Επινοηθείσα ονοµασία/ Ονοµασία. Οδός χορήγησης Περιγραφή Συσκευασία. Φαρµακοτεχνική. Κράτος µέλος Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας.

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΜΕ ΤΙΣ ΟΝΟΜΑΣΙΕΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ, ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ, ΤΙΣ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΕΣ, THΝ Ο Ο ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΤΟΥΣ ΚΑΤΟΧΟΥΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ, ΤΗΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΤΙΣ ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΕΣ ΣΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ 1

2 Κράτος µέλος Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας Επινοηθείσα ονοµασία/ Ονοµασία Περιεκτικότητα Φαρµακοτεχνική µορφή Αυστρία Merck Sharp & Dohme G.m.b.H. RENITEC 5 mg Tabletten 5 mg ισκία Από στόµατος Donau Citystr. 6 RENITEC 10 mg Tabletten 10 mg ισκία Από στόµατος A-1220 Wien RENITEC 20 mg Tabletten 20 mg ισκία Από στόµατος Kwizda MEPRIL 5 mg ισκία Από στόµατος Effingergasse 21 MEPRIL 10 mg ισκία Από στόµατος A-1160 Wien MEPRIL 20 mg ισκία Από στόµατος Οδός χορήγησης Περιγραφή Συσκευασία 28, 98 δισκία Βέλγιο Merck Sharp & Dohme BV RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Chaussée de waterloo 1135 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 1180 Bruxelles - Belgium RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος ανία Merck Sharp & Dohme B.V. RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Waarderweg 39 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 2031 BN H aarlem, Nederland RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος Φιλανδία Merck Sharp & Dohme B.V. RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Waarderweg 39 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 14 δισκία 14, 28 x 1 (µία δόσης) 28, 56 δισκία 28, 56, 98 δισκία 28 x 1 (µία δόσης) 49 δισκία 28, 98 δισκία 28, 98 δισκία 28, 98 δισκία 49 δισκία 28, 98 δισκία 2

3 2031 BN Haarlem, Nederland Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος 28, 98 δισκία Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος 28, 98 δισκία Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία Oy Leiras Finland Ab ENALOC 5 mg ισκία Από στόµατος Φιάλη (γυάλινη) 30, 100 δισκία Yliopistonkatu 34 A, PO Box 102 ENALOC 10 mg ισκία Από στόµατος Φιάλη (γυάλινη) 30, 100 δισκία FIN Turku ENALOC 20 mg ισκία Από στόµατος Φιάλη (γυάλινη) 30, 100 δισκία Γαλλία MSD-Chibret - 3 avenue Hoche RENITEC cp sécable 2.5 mg ισκία Από στόµατος Paris cedex 08 RENITEC cp sécable 5 mg ισκία Από στόµατος RENITEC cp sécable 20 mg ισκία Από στόµατος MSD-Chibret - 3 avenue Hoche Enalapril MSD 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος Paris cedex 08 Enalapril MSD 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος Enalapril Chibret 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος Enalapril Chibret 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος 11 δισκία 14, 28, 50 δισκία 14, 28, 50 δισκία 14, 28, 50 δισκία 14, 28, 50 δισκία 14, 28, 50 δισκία 14, 28, 50 δισκία Γερµανία MSD SHARP & DOHME GMBH XANEF Cor 2.5 mg 2.5 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία Lindenplatz 1, Haar XANEF 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία XANEF 10 mg 10 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία XANEF 20mg 20 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία RACEN Cor 2.5 mg 2,5 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία 3

4 RACEN 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος RACEN 10mg 10 mg ισκία Από στόµατος RACEN 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος Boehringer Ingelheim Pharma KG PRES 2.5 mg 2,5 mg ισκία Από στόµατος Binger Str., Ingelheim PRES 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος PRES 10 mg 10 mg ισκία Από στόµατος PRES 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος Ελλάδα Vianex S.A, Tatoiou str., RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος 18th Km Athens-Lamia National RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος Road, N. Erithrea-Greece RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος VITOBEL 2.5 mg ισκία Από στόµατος VITOBEL 5 mg ισκία Από στόµατος VITOBEL 20 mg ισκία Από στόµατος 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 30, 50, 100, 300 δισκία 20, 30, 40 δισκία 30 δισκία 10 δισκία 20, 30, 40 δισκία 30 δισκία 10 δισκία Ιρλανδία Merck Sharp & Dohme Limited INNOVACE Tablets 2.5 mg 2.5 mg ισκία Από στόµατος 2, 11, Hertford Road, Hoddesdon INNOVACE Tablets 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος 2, 14, Herts, EN11 9BU, UK INNOVACE Tablets 10 mg 10 mg ισκία Από στόµατος INNOVACE Tablets 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος INNOVACE Tablets 40 mg 40 mg ισκία Από στόµατος 4

5 Ιταλία Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. ENAPREN 5 mg ισκία Από στόµατος Via G. Fabbroni, Roma ENAPREN 20 mg ισκία Από στόµατος Istituto Gentili S.p.A. Via Mazzini, CONVERTEN 5 mg ισκία Από στόµατος Pisa CONVERTEN 20 mg ισκία Από στόµατος Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche NAPRILENE 5 mg ισκία Από στόµατος Riunite S.p.A. V.le Shakespeare, Roma NAPRILENE 20 mg ισκία Από στόµατος 14 δισκία 14 δισκία 14 δισκία Λουξεµβούργο Merck Sharp & Dohme BV RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Chaussée de waterloo 1135 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 1180 Bruxelles - Belgium RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος Ολλανδία Merck Sharp & Dohme B.V., RENITEC 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος P.O. Box 581, 2003 PC Haarlem RENITEC 10 mg 10 mg ισκία Από στόµατος Nederland RENITEC 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 40 mg 40 mg ισκία Από στόµατος 14 δισκία 14, 28 x 1 (µία δόσης) 28, 56 δισκία 28, 56, 98 δισκία 28 x 1 (µία δόσης) 30, 50 δισκία 30, 50 δισκία 30, 50 δισκία 30, 50 δισκία Πορτογαλία Merck Sharp & Dohme, Lda RENITEC mg ισκία Από στόµατος 20, 60 δισκία Quinta da Fonte 19 Porto Salvo RENITEC 5 5 mg ισκία Από στόµατος 20, 60 δισκία Paço de Arcos RENITEC mg ισκία Από στόµατος 10, 60 δισκία 5

6 RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος 30, 60 δισκία Ισπανία MERCK SHARP & DOHME DE ESPAÑA, S.A. RENITEC 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος Josefa Valcarcel, 38, Madrid RENITEC 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος LABORATORIOS ABELLÓ, S.A. ENALAPRIL ABELLÓ 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος Josefa Valcarel, 38, Madrid ENALAPRIL ABELLÓ mg ισκία Από στόµατος mg IQUINOSA, Alpedrete, 24, PRESITAN 5 5 mg ισκία Από στόµατος Madrid PRESITAN mg ισκία Από στόµατος SIGMA-TAU, S.A. NAPRILENE 5 5 mg ισκία Από στόµατος Poligono Industrial Azque, Bolivia 15, Alcala de Henares - NAPRILENE mg ισκία Από στόµατος Madrid URIACH, Dega Bahi, 59 CRINOREN 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος Barcelona CRINOREN 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος 10, 60 δισκία 28, 500 δισκία 10, 60 δισκία 10, 60 δισκία 10, 60 δισκία 10, 60 δισκία Σουηδία Merck Sharp & Dohme B.V. RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος 49 δισκία Waarderweg 39 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 28, 49, 98 δισκία 2031 BN Haarlem, Nederland Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος 28, 49, 98 δισκία Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος 28, 49, 98 δισκία Φιάλη (γυάλινη) 100 δισκία 6

7 Ηνωµένο Βασίλειο Merck Sharp & Dohme Limited Hertford Road, Hoddesdon INNOVACE Tablets 2.5 mg 2.5 mg ισκία Από στόµατος Herts, EN11 9BU, UK INNOVACE Tablets 5 mg 5 mg ισκία Από στόµατος INNOVACE Tablets 10 mg 10 mg ισκία Από στόµατος INNOVAVE Tablets 20 mg 20 mg ισκία Από στόµατος 2, 11, 2, 14, 7

8 Ισλανδία Merck Sharp & Dohme B.V. RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Waarderweg 39 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 2031 BN Haarlem, Nederland RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος Νορβηγία Merck Sharp & Dohme B.V. RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος Waarderweg 39 RENITEC 5 mg ισκία Από στόµατος 2031 BN Haarlem, Nederland RENITEC 10 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 20 mg ισκία Από στόµατος RENITEC 2.5 mg ισκία Από στόµατος + 10 mg 49 δισκία 28, 98 δισκία 28, 98 δισκία 28, 98 δισκία 11, 49 δισκία 28, 49, 98 δισκία 28, 49, 98 δισκία 28, 49, 98 δισκία 11 x (2.5 mg) + 14 x (10 mg) δισκία 8

9 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟ 19 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2002 ΓΝΩΜΗΣ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΜΕΑ 9

10 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ Γενική περίληψη της επιστηµονικής αξιολόγησης του Renitec και των συναφών ονοµασιών. Οι περιλήψεις των χαρακτηριστικών του προϊόντος (ΠΧΠ) σχετικά µε το αρχικό προϊόν Renitec και τις συναφείς ονοµασίες παρουσιάζουν αποκλίσεις στα διάφορα κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης λόγω διαφορετικών εθνικών αποφάσεων, και, ως εκ τούτου, δυνάµει του άρθρου 30 της οδηγίας 2001/83 (που αντιστοιχεί στο άρθρο 11 της οδηγίας 75/319/ΕΟΚ, όπως τροποποιήθηκε, για τα παραπεµπτικά που υποβλήθηκαν πριν από τη 18 η εκεµβρίου 2001), η Γαλλία κίνησε διαδικασία παραποµπής στις 31 Οκτωβρίου 2000, προκειµένου οι ΠΧΠ για το Renitec και τις συναφείς ονοµασίες να εναρµονιστούν σε ολόκληρη την Ευρώπη. Η CPMP ενέκρινε µια γνώµη στις 19 Σεπτεµβρίου 2002 (βλ. προσάρτηµα 1). Το εγκεκριµένο τµήµα «Θεραπευτικές ενδείξεις» της ΠΧΠ ήταν το εξής: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία της υπέρτασης Θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας Πρόληψη της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξώθησης 35%) (βλ. τµήµα 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες) Επιστηµονικό πόρισµα της προσφυγής Η γνώµη της CPMP της 19 ης Σεπτεµβρίου 2002 προσβλήθηκε από τους κατόχους της άδειας κυκλοφορίας (ΚΑΚ) στις 15 Νοεµβρίου Σε επιστολή τους, µε ηµεροµηνία 15 Νοεµβρίου 2002, οι ΚΑΚ παρουσίασαν το αιτιολογικό της προσφυγής κατά της γνώµης της 19 ης Σεπτεµβρίου 2002 (βλ. προσάρτηµα 2 της γνώµης της CPMP της 18 ης εκεµβρίου 2002) δυνάµει του άρθρου 32 παράγραφος 4 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ. Οι ΚΑΚ κλήθηκαν να παράσχουν προφορικές εξηγήσεις στη συνεδρίαση της CPMP για τον µήνα εκέµβριο, αλλά ειδοποίησαν τον EMEA ότι δεν επιθυµούν να παρευρεθούν στην ακροαµατική διαδικασία. Οι ΚΑΚ υποστήριξαν ότι η γνώµη της 19 ης Σεπτεµβρίου 2002 πρέπει να αναθεωρηθεί και ότι το κείµενο της ΠΧΠ για το τµήµα θεραπευτικών ενδείξεων πρέπει να διατυπωθεί ως εξής: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία της υπέρτασης Θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας για τον περιορισµό του κινδύνου θνησιµότητας και νοσηρότητας, συµπεριλαµβανοµένης της µείωσης του χρόνου νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά και για την επιβράδυνση της εξέλιξης της καρδιακής ανεπάρκειας. Ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξώθησης 35%) για την πρόληψη της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας. (βλ. τµήµα 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες) Σύµφωνα µε τους ΚΑΚ, το τµήµα 4.1 πρέπει να περιλαµβάνει πληροφορίες σχετικά µε τους στόχους/αποτελέσµατα της συγκεκριµένης θεραπείας όσον αφορά τη συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια (βλ. υπογραµµισµένο κείµενο ανωτέρω). Τα αποτελέσµατα της συγκεκριµένης θεραπείας που παρουσιάζονται στο τµήµα 4.1 της ΠΧΠ είχαν εγκριθεί παλαιότερα σε διάφορα κράτη µέλη της 10

11 ΕΕ. Οι ΚΑΚ επεσήµαναν ότι η πολιτική της CPMP όσον αφορά τις πληροφορίες που παρέχονται στο τµήµα 4.1 χαρακτηρίζεται από ασυνέπεια, και ότι η νοµική και κανονιστική βάση για τις προτεινόµενες αλλαγές στη διατύπωση παραµένει ασαφής. Οι ΚΑΚ διαφώνησαν µε την τελική έκθεση αξιολόγησης της CPMP όπως αυτή προσαρτήθηκε στη γνώµη της CPMP της 19 ης Σεπτεµβρίου Οι ΚΑΚ, ωστόσο, συµφώνησαν µε τη διατύπωση των ενδείξεων σχετικά µε την υπέρταση και την πρόληψη της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Έπειτα από εξέταση του αιτιολογικού της προσφυγής που υπέβαλαν οι ΚΑΚ µε την από 15 Νοεµβρίου 2002 επιστολή τους και µετά τη συζήτηση που πραγµατοποιήθηκε στο πλαίσιο της επιτροπής, η CPMP κατέληξε στα εξής συµπεράσµατα: Το παραπεµπτικό υποβλήθηκε στον EMEA από τη Γαλλία δυνάµει του άρθρου 30 της οδηγίας 2001/83/ΕΟΚ, µε το «σαφές αίτηµα» της εναρµόνισης των εθνικών ΠΧΠ για το φαρµακευτικό προϊόν Renitec και τις συναφείς ονοµασίες και ειδικότερα όσον αφορά τα τµήµατα ενδείξεων, δοσολογίας και αντενδείξεων. Κατά την παραπεµπτική διαδικασία, δεν αφαιρέθηκε καµία σηµαντική κλινική ή επιστηµονική πληροφορία από την ΠΧΠ. Στο πλαίσιο της διαδικασίας εναρµόνισης, ορισµένες πληροφορίες τοποθετήθηκαν σε άλλο σηµείο, π.χ. από το τµήµα 4.1 στο τµήµα 5.1. Κύριος σκοπός αυτής της διαδικασίας είναι η ενίσχυση της ασφάλειας και της αποτελεσµατικότητας της ς των φαρµακευτικών προϊόντων εντός της ΕΕ µε την εναρµόνιση της ΠΧΠ. Σύµφωνα µε την κατευθυντήρια γραµµή της CPMP για την περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος (1999), η εν λόγω ΠΧΠ αποτελεί τη βάση της πληροφόρησης για το ιατρικό προσωπικό σχετικά µε την ασφαλή και αποτελεσµατική του προϊόντος. Η παροχή γενικών συµβουλών για τη θεραπεία συγκεκριµένων καταστάσεων δεν αποτελεί στόχο της ΠΧΠ. Παρ όλα αυτά, πρέπει να αναφέρονται οι ειδικές πτυχές της θεραπείας που σχετίζονται µε το φαρµακευτικό προϊόν ή τις επιδράσεις του. Ωστόσο, η κατευθυντήρια γραµµή δεν αναφέρει σε ποιο τµήµα της ΠΧΠ πρέπει να αναφέρονται οι ειδικές πτυχές της θεραπείας, συµπεριλαµβανοµένων των αποτελεσµάτων της. Επιπλέον, η κατευθυντήρια γραµµή επιτρέπει τις παραποµπές µεταξύ των τµηµάτων της ΠΧΠ. Για το τµήµα 4.1 «Θεραπευτικές ενδείξεις», η κατευθυντήρια γραµµή της CPMP για την περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος αναφέρει: «4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Η(Οι) ένδειξη(-εις) πρέπει να προσδιορίζουν την ασθένεια-στόχο κάνοντας σαφή διαχωρισµό µεταξύ θεραπείας, πρωτογενούς πρόληψης, δευτερογενούς πρόληψης και διαγνωστικών ενδείξεων. Όπου συντρέχει περίπτωση, θα πρέπει να καθορίζεται και ο πληθυσµός-στόχος.» Σύµφωνα µε την κατευθυντήρια γραµµή, η CPMP θεωρεί ότι το τµήµα 4.1 της ΠΧΠ πρέπει να αναφέρει την ασθένεια και/ή τα συµπτώµατα για τα οποία προορίζεται το φαρµακευτικό προϊόν. Στο τµήµα 5.1 πρέπει να περιλαµβάνονται τα αποτελέσµατα κλινικών µελετών, όπως προκαθορισµένα τελικά σηµεία που είναι σηµαντικά από κλινικής άποψης. H κατευθυντήρια γραµµή για την ΠΧΠ ουδέποτε αποσκοπούσε στην ένταξη όλων των σχετικών κλινικών πληροφοριών, που αναφέρονται στις ενδείξεις του φαρµακευτικού προϊόντος, στο τµήµα 4.1 της ΠΧΠ, όπως υποστήριξαν οι ΚΑΚ. Παρ όλο που δεν απαγορεύεται ρητά η προσθήκη των στόχων/αποτελεσµάτων στο τµήµα 4.1, η επιτροπή είναι της άποψης ότι το ενδεχόµενο τέτοιας προσθήκης πρέπει να εξετάζεται µόνο σε εξαιρετικές περιστάσεις, οπότε και πρέπει να παρέχονται τεκµηριωµένα δικαιολογητικά στοιχεία. Η CPMP θεωρεί ότι δεν συντρέχουν τέτοιες εξαιρετικές περιστάσεις στην περίπτωση του Renitec (εναλαπρίλη). Οι ΚΑΚ επεσήµαναν ότι οι θεράποντες ιατροί πρέπει να µπορούν να πληροφορούνται όλες τις ενδείξεις ενός συγκεκριµένου φαρµακευτικού προϊόντος ανατρέχοντας στο τµήµα 4.1 της ΠΧΠ. Η CPMP θεωρεί ότι στο τµήµα 4.1 πρέπει να περιλαµβάνεται η γενική διατύπωση των ενδείξεων και να γίνεται ο διαχωρισµός µεταξύ θεραπείας, πρόληψης και/ή διαγνωστικών ενδείξεων. Περισσότερο ενδελεχείς πληροφορίες πρέπει να παρέχονται στο τµήµα 5.1 της ΠΧΠ. Οι πληροφορίες του τµήµατος 5.1 της ΠΧΠ απευθύνονται στο ιατρικό προσωπικό που πρέπει να γνωρίζει ότι εάν επιθυµεί 11

12 περισσότερες λεπτοµέρειες για τη συνταγογράφηση του προϊόντος, πρέπει να ανατρέχει στο εν λόγω τµήµα της ΠΧΠ για περαιτέρω κλινικές πληροφορίες. Πρέπει να σηµειωθεί ότι οι ΚΑΚ δεν έχουν κάνει λόγο για ανεπάρκεια των πληροφοριών του τµήµατος 5.1. Κατά τη CPMP, η προσθήκη ή η αφαίρεση µιας πρότασης του τµήµατος 4.1 σχετικά µε τα αποτελέσµατα του προϊόντος δεν θα έχει σηµαντική επίδραση στην κλινική του Renitec (εναλαπρίλη) σε ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, τα επιστηµονικά πορίσµατα της CPMP σχετικά µε τα παραπεµπτικά και µε όλα τα φαρµακευτικά προϊόντα που εγκρίνονται µε τη συγκεντρωτική διαδικασία αποτελούν αντικείµενα δηµοσίευσης. Με τη διαδικασία αυτή διασφαλίζεται ότι οι γενικές πληροφορίες και τα δεδοµένα στα οποία βασίζεται η απόφαση της CPMP είναι διαθέσιµα για το κοινό. Επιπλέον, εάν οι ΚΑΚ επιθυµούν να παρέχουν περισσότερες πληροφορίες στους συνταγογράφους (π.χ. για λόγους διαφήµισης) µπορούν ελεύθερα να αναφέρονται τόσο στο τµήµα 4.1 όσο και στο τµήµα 5.1 της ΠΧΠ. Οι ΚΑΚ αναφέρθηκαν στις κατευθυντήριες γραµµές και σε προηγούµενες αποφάσεις της CPMP για άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και τόνισαν ότι οι λεπτοµέρειες που δίδονται στο τµήµα 4.1 είναι ασυνεπείς. Για παράδειγµα, για τα φαρµακευτικά προϊόντα που εγκρίθηκαν πρόσφατα και προορίζονται για την ένδειξη οστεοπόρωση, στο τµήµα 4.1 αναφέρεται η αποδεδειγµένη αποτελεσµατικότητα σε (περιφερικά) κατάγµατα στους σπονδύλους και στο ισχίο. Ωστόσο, σκοπός της εν λόγω αναφοράς ήταν να επισηµανθεί ότι κανένα αποτέλεσµα δεν έχει διαπιστωθεί για άλλες µορφές καταγµάτων. Το παράδειγµα αυτό είναι ενδεικτικό τού ότι, σε ορισµένες περιπτώσεις, στο τµήµα 4.1 µπορούν να περιλαµβάνονται πληροφορίες σχετικά µε τις επιδράσεις της θεραπείας ώστε οι περιορισµοί ως προς τα κλινικά αποτελέσµατα και/ή τον πληθυσµό-στόχο να καθίστανται σαφείς για τον συνταγογράφο. Οι περιορισµοί ως προς τον πληθυσµό-στόχο δεν διευκρινίζονται επαρκώς µόνο µε την αναφορά της ασθένειας-στόχου. Επιπλέον, σε ορισµένες περιπτώσεις, ενδέχεται να απαιτείται στο τµήµα 4.1 να περιλαµβάνονται οι στόχοι ώστε να επισηµαίνεται η περιορισµένη αποτελεσµατικότητα της ς του φαρµακευτικού προϊόντος. Οι ειδικές αυτές συνθήκες δεν συντρέχουν στην περίπτωση του Renitec (εναλαπρίλη) που τυγχάνει ευρείας ς για την καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κατευθυντήριες γραµµές της CPMP που καθορίζουν τις απαιτήσεις για τις κλινικές µελέτες σχετικά µε φαρµακευτικά προϊόντα για χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και µε τα αντιαρρυθµικά φαρµακευτικά προϊόντα αναφέρουν ότι οι κλινικές µελέτες δεν πρέπει να διερευνούν µόνο τη βελτίωση των συµπτωµάτων αλλά και την επίδραση στη θνησιµότητα και τη νοσηρότητα. Στόχος της κατευθυντήριας γραµµής είναι η περιγραφή των κλινικών µελετών που απαιτούνται για την ορθή αξιολόγηση της επίδρασης ενός συγκεκριµένου προϊόντος και όχι η επικέντρωση στην προσθήκη ενδεχόµενων ισχυρισµών στο τµήµα ενδείξεων. Για παράδειγµα, παρά το γεγονός ότι διαπιστώθηκε βελτίωση των κλινικών συµπτωµάτων από τη ιβοπαµίνης για την καρδιακή ανεπάρκεια και αντιαρρυθµικών της τάξης III, τα δεδοµένα µεταγενέστερων µελετών για τη θνησιµότητα/νοσηρότητα κατέδειξαν γενικότερα ανεπιθύµητα αποτελέσµατα. Συνεπώς, είναι ενδεχοµένως απαραίτητο ορισµένες ενδείξεις να περιορίζονται ανάλογα µε τη φύση των συνολικών θεραπευτικών οφελών, π.χ. όταν παρατηρείται βελτίωση µόνο σε συµπτώµατα, αλλά δεν έχει αποδειχτεί ευεργετική επίδραση σε ό,τι αφορά τη θνησιµότητα/νοσηρότητα. Τέτοιου είδους περιορισµός δεν κρίνεται απαραίτητος στην περίπτωση του Renitec (εναλαπρίλη). Επιπλέον, οι ΚΑΚ υπογράµµισαν την εµφανή ασυνέπεια όσον αφορά τα φαρµακευτικά προϊόντα της ίδιας θεραπευτικής τάξης. Στο πλαίσιο της διαδικασίας παραποµπής για το Renitec (εναλαπρίλη), οι ΚΑΚ υπέδειξαν αποκλίσεις µεταξύ των κειµένων που έχουν εγκριθεί για τις ενδείξεις σε σχέση µε άλλα εγκεκριµένα σε εθνικό επίπεδο προϊόντα που περιέχουν εναλαπρίλη. Κατά κανόνα, πρέπει να υπάρχει συνέπεια στα κείµενα της ΠΧΠ για φαρµακευτικά προϊόντα που έχουν ίδια ποσότητα ενεργών συστατικών. Εντούτοις, κατά το παρελθόν οι εθνικές αρχές έχουν λάβει αντιφατικές αποφάσεις, συχνά εσκεµµένα και µε σαφή επιστηµονική αιτιολογία. Συνέπεια τούτου είναι ότι εξακολουθούν ενδεχοµένως να υφίστανται µικρές ή µεγάλες αποκλίσεις στις πληροφορίες των προϊόντων στα διάφορα κράτη µέλη. Η διαδικασία παραποµπής που κινήθηκε για το Renitec (εναλαπρίλη) αποσκοπούσε στην εξεύρεση συµφωνίας για µια κοινή ΠΧΠ στην ΕΕ. Αυτή η διαδικασία εναρµόνισης θα είναι ευεργετική για τους ασθενείς, καθώς από µια ενιαία ΠΧΠ θα προκύψει ένα πιο οµοιόµορφο φύλλο οδηγιών για τους ασθενείς εντός της ΕΕ. Στόχος του έργου της 12

13 εναρµόνισης είναι η διαµόρφωση µιας οµοιόµορφης ΠΧΠ και, συνεπώς, δεν είναι δυνατόν η συζήτηση να περιορίζεται σε συγκεκριµένα τµήµατα του κειµένου της ΠΧΠ. Κατά την εν λόγω διαδικασία, η CPMP δεν απέβλεπε στη διαγραφή καµίας σχετικής πληροφορίας από την ΠΧΠ και οι ΚΑΚ δεν έφεραν αντίρρηση σε προτάσεις για τη διαγραφή λιγότερο σχετικών πληροφοριών. Ωστόσο, σύµφωνα µε όσα προαναφέρθηκαν, κατέστη αναγκαία η µετάθεση πληροφοριών για τα κλινικά αποτελέσµατα σε άλλα, πιο συναφή τµήµατα της ΠΧΠ. Επιπλέον, παρόµοια ήταν η προσέγγιση που ακολουθήθηκε σε µια πρόσφατη παραποµπή δυνάµει του άρθρου 30 για ένα προϊόν της ίδιας τάξης. Επιπλέον, για άλλα φαρµακευτικά προϊόντα κατά της υπέρτασης, οι στόχοι της θεραπείας δεν αναφέρονται στο τµήµα 4.1 της ΠΧΠ. Σε συνέχεια του αποτελέσµατος του παραπεµπτικού για το Renitec (εναλαπρίλη), στόχος είναι η εναρµόνιση και των κειµένων της ΠΧΠ άλλων προϊόντων που περιέχουν εναλαπρίλη µε αυτά της ΠΧΠ για το Renitec (εναλαπρίλη). Σε ό,τι αφορά τα εγκεκριµένα σε εθνικό επίπεδο προϊόντα που περιέχουν την ίδια δραστική ουσία, τα κράτη µέλη µπορούν να προβούν στις δέουσες ενέργειες για την εναρµόνιση των ΠΧΠ ή, διαφορετικά, τα κράτη µέλη ή η Ευρωπαϊκή Επιτροπή µπορούν να εξετάσουν το ενδεχόµενο ακόµη µιας παραπεµπτικής διαδικασίας ώστε να επιβάλουν τη διαδικασία εναρµόνισης. Η CPMP και οι ΚΑΚ θεωρούν ότι η ένδειξη «συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια» είναι επαρκώς τεκµηριωµένη από επιστηµονικής άποψης, δεδοµένων των αποτελεσµάτων της µελέτης SOLVD (µελέτη για τη δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας), και σύµφωνη µε τις απαιτήσεις της κατευθυντήριας γραµµής για την έρευνα σχετικά µε την καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, οι ΚΑΚ διαφώνησαν µε την έκθεση αξιολόγησης της CPMP όπου αναφέρεται ότι τα αποδεδειγµένα οφέλη του Renitec απαντώνται συχνά στην κατηγορία των αναστολέων ΜΕΑ (ACE), παρ όλο που συγκεκριµένα προϊόντα µπορεί να έχουν τεκµηριωθεί σε διαφορετικούς πληθυσµούς και υπό διαφορετικές συνθήκες. Εντούτοις, η ένδειξη για καρδιακή ανεπάρκεια έχει εγκριθεί µόνο για τους αναστολείς ΜΕΑ των οποίων τα ευεργετικά οφέλη έχουν διαπιστωθεί µε κλινικές δοκιµές. Οι ενδελεχείς και τεκµηριωµένες πληροφορίες και οι ισχυρισµοί που αφορούν τα οφέλη του Renitec (εναλαπρίλη) ως προς τη θνησιµότητα/νοσηρότητα σε σχέση µε άλλους αναστολείς ΜΕΑ για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως έχουν προκύψει από τα αποτελέσµατα κλινικών µελετών, πρέπει να περιγράφονται στο τµήµα 5.1 της ΠΧΠ και να διευκρινίζεται ο(οι) πληθυσµός(-οί)-στόχος(- οι). Η CPMP δεν θεωρεί ότι η µετάθεση ορισµένων ισχυρισµών σχετικά µε τα αποτελέσµατα από το τµήµα 4.1 στο τµήµα 5.1 µπορεί να υπονοµεύσει τη διεξαγωγή ευρέων κλινικών δοκιµών για τη διαπίστωση επιπρόσθετων οφελών σε σχέση µε ένα φαρµακευτικό προϊόν, όπως ισχυρίζονται οι ΚΑΚ. Επιπλέον, οι ΚΑΚ υποστήριξαν ότι η µετάθεση των δεδοµένων σχετικά µε τα αποτελέσµατα από το τµήµα 4.1 στο τµήµα 5.1 θα ήταν επιζήµια για τους ασθενείς. Κατά την άποψή τους, η διαγραφή της πληροφορίας αυτής από το ενηµερωτικό φύλλο οδηγιών για τους ασθενείς θα µπορούσε να προκαλέσει την εσφαλµένη εντύπωση ότι δεν υπάρχουν πλέον οφέλη από τη εναλαπρίλης και, ως εκ τούτου, να κλονίσει την εµπιστοσύνη στην εν λόγω φαρµακευτική αγωγή. Η CPMP δεν συµφωνεί µε τους ΚΑΚ, εφόσον η ένδειξη καθεαυτή δεν έχει διαγραφεί. Σε ορισµένα, αλλά όχι σε όλα τα κράτη µέλη ο στόχος της θεραπείας αναγράφεται στο ενηµερωτικό φύλλο οδηγιών για τους ασθενείς, ενίοτε χωρίς να γίνεται διαχωρισµός ανάµεσα στη συµπτωµατική και την ασυµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια. Εκφράστηκε η άποψη ότι εάν δεν αναφέρονται τα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα ενός φαρµακευτικού προϊόντος, ο ασθενής µπορεί να διακόψει τη φαρµακευτική αγωγή εφόσον σηµειωθεί βελτίωση στα συµπτώµατα της ασθένειας. Κάτι τέτοιο, όµως, δεν έχει αποδειχτεί και µπορεί να υποθέσει κανείς ότι ο συνταγογράφος έχει ενηµερώσει τον ασθενή για τη µακροχρόνια διάρκεια της θεραπείας για την ένδειξη «καρδιακή ανεπάρκεια». Η CPMP αναγνωρίζει ότι το θέµα της ενηµέρωσης των ασθενών είναι εξέχουσας σηµασίας, αλλά συµφωνεί µε τον άποψη ότι πρέπει να γίνει διάλογος σε επίπεδο κράτους µέλους. Επισηµάνθηκε ότι το ενηµερωτικό φύλλο οδηγιών για τους ασθενείς δεν εµπίπτει στο πεδίο της παραπεµπτικής διαδικασίας για το Renitec (εναλαπρίλη) και ότι είναι καθήκον των αρµόδιων εθνικών αρχών να συµπεριλαµβάνουν στο εν λόγω έντυπο οποιαδήποτε σχετική πληροφορία από την ΠΧΠ. Σύµφωνα µε τις συστάσεις της οµάδας εξέτασης της ποιότητας των εγγράφων (ΕΠΕ), στο ενηµερωτικό φύλλο οδηγιών για τους ασθενείς µπορούν να αναφέρονται γενικές πληροφορίες σχετικά µε την υγεία/ασθένεια. Οι πληροφορίες που αφορούν την ασθένεια πρέπει κανονικά να περιορίζονται 13

14 σε µια εύληπτη για τους ασθενείς περιγραφή των τµηµάτων «θεραπευτικές ενδείξεις» και «φαρµακοθεραπευτική οµάδα» της ΠΧΠ. Οι επιπρόσθετες συνοπτικές πληροφορίες σχετικά µε την ασθένεια, όπως συµπτώµατα, διαγνωστικά σηµεία, γενικές προφυλάξεις και κατάλληλη θεραπεία ή άλλα µέτρα, πρέπει να περιλαµβάνονται µόνο στο τέλος του ενηµερωτικού φύλλου οδηγιών για τους ασθενείς. Συµπερασµατικά, όλες οι πληροφορίες που οι ΚΑΚ ζήτησαν να περιλαµβάνονται στο τµήµα 4.1 παρέχονται ήδη σε άλλα τµήµατα της ΠΧΠ. Η CPMP θεωρεί ότι οι συγκεκριµένες πτυχές της θεραπείας που σχετίζονται µε την επίδραση των φαρµακευτικών προϊόντων πρέπει πάντα να αναγράφονται στο τµήµα 5.1, εκτός εάν συντρέχουν ειδικοί λόγοι που επιβάλλουν την τροποποίηση, τη µετρίαση ή τον περιορισµό των ενδείξεων βάσει των στόχων της θεραπείας και των αποτελεσµάτων των κλινικών µελετών που έχουν διενεργηθεί. Για παράδειγµα, πρέπει να τεκµηριώνεται το γεγονός ότι η αναφορά των στόχων/αποτελεσµάτων στο τµήµα 4.1 θα έχει ως αποτέλεσµα τον περιορισµό της ένδειξης ή του πληθυσµού-στόχου κατά τρόπο που δεν θα καθιστά προφανές το σηµείο στο οποίο πρέπει να περιλαµβάνεται η ασθένεια-στόχος, ή, ότι είναι απαραίτητο οι εν λόγω πληροφορίες να αναφέρονται προκειµένου να τονίζονται ειδικές χρήσεις του φαρµακευτικού προϊόντος. Κατά την άποψη της CPMP, τα επιχειρήµατα των ΚΑΚ δεν επαρκούν ώστε να κριθεί αποδεκτό το αιτιολογικό της προσφυγής. Συνεπώς, δεν συντρέχουν λόγοι για σηµαντικές αλλαγές στην αρχική γνώµη σχετικά µε το Renitec (εναλαπρίλη) που εγκρίθηκε στις 19 Σεπτεµβρίου Ωστόσο, κατά τις συζητήσεις στο πλαίσιο της CPMP, κατέστη σαφές ότι πρέπει να γίνει µια ελάσσονος σηµασίας τροποποίηση στην αρχική διατύπωση, η οποία συµφωνήθηκε κατά την παραπεµπτική διαδικασία για το Renitec (εναλαπρίλη) και συνίσταται στην προσθήκη της λέξης «θεραπεία» στην ασθένεια-στόχο/στον πληθυσµό-στόχο ώστε να περιλαµβάνεται το στοιχείο του στόχου της θεραπείας. Ως εκ τούτου, αποφασίστηκε ότι το τµήµα 4.1 πρέπει να αναθεωρηθεί ελαφρώς ώστε να περιληφθεί η διατύπωση «Θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας» και «Θεραπεία της υπέρτασης» και ότι η γνώµη της CPMP της 19 ης Σεπτεµβρίου 2002 πρέπει να αναθεωρηθεί ανάλογα. Συµπερασµατικά, η γνώµη της CPMP είναι ότι οι συνιστώµενες διατυπώσεις των ενδείξεων για το Renitec είναι επιστηµονικά τεκµηριωµένες και σύµφωνες µε την κατευθυντήρια γραµµή της CPMP για την περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος. Η παράλειψη των στόχων/αποτελεσµάτων της θεραπείας από το κείµενο των ενδείξεων και η ένταξη των πληροφοριών αυτών στο τµήµα 5.1 της ΠΧΠ δεν µειώνουν την ενηµερωτική αξία για τον συνταγογράφο. Εποµένως, το εγκριθέν κείµενο των θεραπευτικών ενδείξεων του Renitec (εναλαπρίλη) έχει ως εξής: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία της υπέρτασης. Θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας. Πρόληψη της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξώθησης 35%) (βλ. τµήµα 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες) ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΕΩΝ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 14

15 Εκτιµώντας τα ακόλουθα: σκοπός του παραπεµπτικού ήταν η εναρµόνιση των περιλήψεων των χαρακτηριστικών του προϊόντος, η περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος που πρότειναν οι κάτοχοι της άδειας κυκλοφορίας αξιολογήθηκε βάσει των εγγράφων τεκµηρίωσης που υποβλήθηκαν, των πληροφοριών που παρείχαν οι ΚΑΚ κατά τις προφορικές εξηγήσεις της 18 ης Σεπτεµβρίου 2002 και των επιστηµονικών συζητήσεων στους κόλπους της επιτροπής, η CPMP ενέκρινε τη γνώµη της στις 19 Σεπτεµβρίου 2002, οι ΚΑΚ προσέβαλαν τη γνώµη της CPMP της 19 ης Σεπτεµβρίου 2002, η CPMP αξιολόγησε το αιτιολογικό της προσφυγής που υπέβαλαν οι ΚΑΚ στις 15 Νοεµβρίου 2002, η CPMP εισηγείται την αναθεώρηση της γνώµης που εξέδωσε στις 19 Σεπτεµβρίου 2002 προκειµένου να συµπεριληφθούν οι αλλαγές που εκτέθηκαν λεπτοµερώς ανωτέρω, σύµφωνα µε την αναθεωρηµένη περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος που παρατίθεται στο παράρτηµα ΙΙΙ της παρούσας γνώµης. 15

16 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙII ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 16

17 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ <Renitec και τα συσχετιζόµενα ονόµατα (βλέπε Παράρτηµα Ι)>, <περιεκτικότητα>, δισκία. Θα εφαρµοστεί τοπικά 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΕ ΡΑΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Κάθε δισκίο πριέχει <περιεκτικότητα> mg enalapril maleate. Θα εφαρµοστεί τοπικά Για τα έκδοχα, βλ ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία της Υπέρτασης Θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας Πρόληψη της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξώθησης 35 %). (Βλ.λήµµα 5.1 Φαρµοκοδυναµικές ιδιότητες) 4.2 οσολογία και Τρόπος χορήγησης Η απορρόφηση των δισκίων < Renitec > δεν επηρεάζεται από την τροφή. H δόση θα πρέπει να εξατοµικεύεται ανάλογα µε το προφίλ του ασθενούς (βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ) και την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης. Υπέρταση Η αρχική δόση είναι 5 έως ως το ανώτατο 20 mg, εξαρτώµενη από το βαθµό της υπέρτασης και την κατάσταση του ασθενούς (βλ.παρακάτω). To <Renitec> λαµβάνεται µία φορά ηµερησίως. Σε ήπιου βαθµού υπέρταση, η συνιστώµενη αρχική δοσολογία είναι 5 mg ως 10 mg. Ασθενείς µε πολύ έντονα ενεργοποιηµένο σύστηµα ρενίνης αγγειοτασίνης αλδοστερόνης (π.χ. νεφραγγειακή υπέρταση, µειωµένο όγκο υγρών και/ή άλατος, καρδιακή αντιρρόπηση, ή σοβαρή υπέρταση) µπορεί να παρουσιάσουν υπερβολική πτώση της αρτηριακής πίεσης µετά την έναρξη της χορήγησης. Συνιστάται η αρχική δόση των 5 mg ή χαµηλότερη σε τέτοιους ασθενείς και η έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να γινεται κάτω από ιατρική παρακολούθηση. Προηγούµενη θεραπεία µε µεγάλες δόσεις διουρητικών µπορεί να οδηγήσει σε µείωση του όγκου και σε κίνδυνο για υπόταση µε την έναρξη της θεραπείας µε εναλαπρίλη.σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται αρχική δοσολογία 5 mg ή µικρότερη. Αν είναι δυνατόν, η θεραπεία µε τα διουρητικά θα πρέπει να διακοπεί για 2-3 ηµέρες πριν την έναρξη της θεραπείας µε <Renitec>.Θα πρέπει να παρακολουθούνται η νεφρική λειτουργία και το κάλιο του ορού. 17

18 H συνήθης δόση συντήρησης είναι 20 mg ηµερησίως. Η µέγιστη δόση συντήρησης είναι 40 mg ηµερησίως. Καρδιακή ανεπάρκεια/ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας Κατά την θεραπεία της συµπτωµατικής καρδιακής ανεπάρκειας το <Renitec> χορηγείται επιπρόσθετα µε διουρητικά και όπου είναι αναγκαίο δακτυλίτιδα ή β-αναστολείς. Η αρχική δόση του <Renitec> σε ασθενείς µε συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια ή ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας είναι 2.5 mg και θα πρέπει να χορηγούνται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση για να προσδιορισθεί η αρχική επίδραση στην αρτηριακή πίεση. Κατά την απουσία ή µετά την αποτελεσµατική θεραπεία συµπτωµατικής υπότασης, µετά την έναρξη θεραπείας µε <Renitec> σε καρδιακή ανεπάρκεια, η δόση θα πρέπει σταδιακά να αυξηθεί στη συνήθη δόση συντήρησης των 20 mg χορηγούµενα είτε εφάπαξ, είτε σε δύο διαιρεµένες δόσεις ανάλογα µε την ανεκτικότητα του ασθενούς.αυτή η τιτλοποίηση συνιστάται να διεξάγεται µέσα σε περίοδο 2-4 εβδοµάδων Η µέγιστη δόση είναι 40 mg ηµερησίως,χορηγούµενη σε δύο διηρεµένες δόσεις. Συνιστώµενη τιτλοποίηση δοσολογίας του <Renitec> σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια/ασυµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας Εβδοµάδα Eβδοµάδα 1 Εβδοµάδα 2 Εβδοµάδες 3 και 4 οσολογία mg/ηµέρα Ηµέρες 1 ως 3 :2.5 mg/ηµέρα* σε εφάπαξ δόση Ηµέρες 4 ως 7: 5 mg/ηµέρα σε δύο διαιρεµένες δόσεις 10 mg/ηµέρα σε εφάπαξ δόση ή σε δύο διαιρεµένες δόσεις 20 mg/ηµέραα σε εφάπαξ δόση ή σε δύο διαιρεµένες δόσεις *Iδιαίτερες προφυλάξεις θα πρέπει να ληφθούν σε ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια ή σε αυτούς που λαµβάνουν διουρητικά (βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ) Η αρτηριακή πίεση και η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά πριν και µετά την έναρξη της θεραπείας µε <Renitec> (βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις & ιδαίτερες προφυλάξεις κατά τη ) επειδή έχει αναφερθεί υπόταση και (πιό σπάνια) ακόλουθη νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς που λαµβάνουν διουρητικά, η δόση θα πρέπει να µειώνεται, κατά το δυνατόν, πριν την έναρξη της θεραπείας µε <Renitec>. H εµφάνιση υπότασης µετά την αρχική δόση του <Renitec> δεν υποδηλώνει ότι η υπόταση θα επανεµφανισθεί κατά τη χρόνια θεραπεία µε <Renitec> και δεν αποκλείει τη συνεχή χορήγηση του φαρµάκου. Θα πρέπει επίσης να ελέγχεται το κάλιο του ορού και η νεφρική λειτουργία. οσολογία σε νεφρική δυσλειτουργία Γενικά, τα διαστήµατα µεταξύ των δόσεων της εναλαπρίλης θα πρέπει να παρατείνονται και/ή να µειώνεται η δοσολογία 18

19 Κάθαρση κρεατινίνης ml/min 30 < CrCL < 80 ml/min 10 < CrCL 30 ml /min CrCL 10ml/min Aρχική δόση mg/day 5 10 mg 2.5 -mg 2.5 mg κατά τις ηµέρες της αιµοκάθαρσης * * Βλέπε 4.4. Ειδικές προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη. Ασθενείς σε αιµοδιύλυση. Το άλας της εναλαπρίλης αποµακρύνεται κατά την αιµοκάθαρση. Τις ηµέρες που οι ασθενείς δεν είναι σε αιµοκάθαρση, η δόση πρέπει να προσαρµόζεται ανάλογα µε την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης. Χρήση στους ηλικιωµένους Η δόση θα πρέπει να είναι ανάλογη µε τη νεφρική λειτουργία των ηλικιωµένων ασθενών (βλ.4.4. Ειδικές προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη Νεφρική ανεπάρκεια). Χρήση σε παιδιατρικούς ασθενείς Υπάρχει περιορισµένη εµπειρία κλινικών µελετών για τη του <Renitec> σε υπερτασικούς παιδιατρικούς ασθενείς (βλ. 4.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη, 5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες και 5.2 Φαρµακοκινητικές ιδιότητες). Για τους ασθενείς που µπορούν να µασήσουν δισκία, η δόση θα πρέπει να εξατοµικεύεται ως προς το προφίλ του ασθενούς και την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης.η συνιστώµενη αρχική δόση είναι 2,5 mg σε ασθενείς 20 ως < 50 kg και 5 mg σε ασθενείς > 50 kg. To <Renitec> χορηγείται µια φορά την ηµέρα.η δοσολογία θα πρέπει να προσαρµόζεται σύµφωνα µε τις ανάγκες του ασθενούς ως το µέγιστο των 20 mg σε ασθενείς 20 ως < 50 kg και 40 mg σε ασθενείς > 50 kg (βλ. 4.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ). Το <Renitec> δεν συνιστάται σε βρέφη και σε παιδιατρικούς ασθενείς µε ρυθµό σπειραµατικής διήθυσης < 30 ml/min/1,73 m 2, επειδή δεν υπάρχουν διαθέσιµα στοιχεία. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στην εναλαπρίλη, σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα ή οποιοδήποτε άλλο αναστολέα ΜΕΑ. Ιστορικό αγγειοοιδήµατος σχετιζόµενο µε προηγούµενη θεραπεία µε αναστολείς ΜΕΑ Ιδιοπαθές ή κληρονοµικό αγγειοοίδηµα. εύτερο και τρίτο τρίµηνο κύησης (βλ.4.6. Κύηση και γαλουχία) 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη Συµπτωµατική υπόταση Συµπτωµατική υπόταση εµφανίζεται σπάνια σε ανεπίπλεκτους υπερτασικούς ασθενείς. Σε υπερτασικούς ασθενείς που λαµβάνουν <Renitec>,συµπτωµατική υπόταση είναι περισσότερο πιθανό να συµβεί εάν ο ασθενής, έχει µειωµένο όγκο υγρών, που οφείλεται για παράδειγµα στη διουρητική αγωγή ή στο διαιτητικό περιορισµό του άλατος ή στην αιµοδιύλιση, διάρροια ή έµετο (βλέπε 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης και 4.8 Ανεπιθύµητες Ενέργειες). Σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια µε ή χωρίς σχετιζόµενη νεφρική ανεπάρκεια έχει αναφερθεί συµπτωµατική υπόταση. 19

20 Αυτό είναι πιο πιθανό να συµβεί σε ασθενείς µε µεγάλου βαθµού καρδιακή ανεπάρκεια περισσότερο σοβαρού βαθµού, όπως συµβαίνει σε ασθενείς που λαµβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης ή µε υπονατριαιµία ή λειτουργική νεφρική βλάβη. Σε αυτούς τους ασθενείς η αγωγή θα πρέπει να αρχίζει κάτω από πολύ στενή ιατρική παρακολούθηση ακόµη και αν η δόση του <Renitec> και/ή του διουρητικού αναπροσαρµόζεται. Παρόµοιες προφυλάξεις θα πρέπει να εφαρµόζονται επίσης σε ασθενείς µε στηθάγχη ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο στους οποίους η υπερβολική υπόταση θα µπορούσε να έχει ως αποτέλεσµα έµφραγµα του µυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εάν αναπτυχθεί υπόταση, ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση και εάν είναι αναγκαίο, θα πρέπει να λάβει ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού. Παροδική υποτασική ανταπόκριση δεν αποτελεί αντένδειξη για περαιτέρω δοσολογία, η οποία θα µπορεί να χορηγηθεί συνήθως χωρίς δυσκολία, µόλις η αρτηριακή πίεση αυξηθεί κατόπιν αύξησης του όγκου. Σε ορισµένους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια που έχουν φυσιολογική ή χαµηλή αρτηριακή πίεση, µπορεί να εµφανισθεί επιπλέον µείωση της συστηµατικής αρτηριακής πίεσης µε <Renitec>. Aυτή η ενέργεια αναµένεται και συνήθως δεν απαιτείται διακοπή της θεραπείας. Εάν η υπόταση γίνεται συµπτωµατική, µπορεί να απαιτηθεί ελάττωση και/ή διακοπή του διουρητικού και/ή του <Renitec>. Aορτική στένωση ή στένωση της Μητροειδούς βαλβίδος/ Υπερτροφική καρδιοµυοπάθεια Οπως όλοι οι αγγειοδιαστολείς, οι αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε ασθενείς µε απόφραξη του αριστερού κοιλιακού βαλβιδικού συστήµατος εξώθησης και να αποφεύγεται σε περιπτώσεις καρδιογενούς σόκ και αιµοδυναµικά σηµαντικής απόφραξης. Βλαβη Νεφρικής λειτουργίας Σε περιπτώσεις νεφρικής βλάβης (κάθαρση κρεατινίνης < 80 ml/min) η αρχική δόση της εναλαπρίλης θα πρέπει να προσαρµόζεται, σύµφωνα µε την κάθαρση της κρεατινίνης του ασθενούς. (βλ. 4.2 οσολογία και Τρόπος χορήγησης) και κατόπιν σύµφωνα µε την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία. Η τακτική παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης είναι µέρος της δέουσας ιατρικής πρακτικής γι αυτούς τους ασθενείς. Εχει αναφερθεί νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται µε την εναλαπρίλη, κυρίως σε ασθενείς µε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή µε την παρούσα νεφρική νόσο, συµπεριλαµβανοµένης της στένωσης νεφρικής αρτηρίας. Αν διαγνωσθεί έγκαιρα και θεραπευτεί κατάλληλα η νεφρική ανεπάρκεια, όταν σχετίζεται µε θεραπεία µε εναλαπρίλη, είναι συνήθως αναστρέψιµη. Ορισµένοι υπερτασικοί ασθενείς µε µη εµφανή προϋπάρχουσα νεφρική νόσο ανέπτυξαν αυξήσεις της ουρίας του αίµατος και της κρεατινίνης, όταν τους χορηγήθηκε εναλαπρίλη ταυτόχρονα µε ένα διουρητικό. Πρέπει να απαιτηθεί µείωση της δοσολογίας της εναλαπρίλης και/ή διακοπή του διουρητικού. Αυτή η κατάσταση θα πρέπει να προκαλεί την πιθανότητα ύπαρξης της παρούσας στένωσης της νεφρικής αρτηρίας (βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη,νεφραγγειακή υπέρταση) Νεφραγγειακή υπέρταση Υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος για υπόταση και νεφρική ανεπάρκεια όταν ασθενείς µε προυπάρχουσα αµφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας µονήρους νεφρού λάβουν αγωγή µε αναστολείς ΜΕΑ. Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας µπορεί να παρουσιαστεί και µε ήπιες µεταβολές της κρεατινίνης του πλάσµατος. Στους ασθενείς αυτούς η θεραπεία πρέπει να αρχίζει κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση µε χαµηλές δόσεις και προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης και παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Μεταµόσχευση νεφρού εν υπάρχει εµπειρία σχετικά µε τη χορήγηση του <Renitec> σε ασθενείς µε πρόσφατη µεταµόσχευση νεφρού.γι αυτό δεν συνιστάται η θεραπεία µε <Renitec>. 20

21 Ηπατική ανεπάρκεια Σπάνια, οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν συσχετισθεί µε ένα σύνδροµο που αρχίζει µε χολοστατικό ίκτερο και εξελίσσεται σε επιθετική ηπατική νόσο και (µερικές φορές) σε θάνατο. Ο µηχανισµός αυτού του συνδρόµου δεν είναι κατανοητός.οι ασθενείς που λαµβάνουν αναστολείς ΜΕΑ που ανέπτυξαν ίκτερο ή σηµαντικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύµων θα πρέπει να διακόψουν τον αναστολέα ΜΕΑ και να έχουν την κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση. Ουδετεροπενία/Ακοκκιοκυτάρωση Εχουν αναφερθεί ουδετεροπενία / ακοκκιοκυτάρωση,θροµβοκυτοπενία και αναιµία σε ασθενείς που λαµβάνουν αναστολείς ΜΕΑ.Σε ασθενείς µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία και χωρίς άλλους παράγοντες επιπλοκών, σπάνια εµφανίζεται ουδετεροπενία.η εναλαπρίλη θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί µε ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς µε αγγειακή νόσο του κολλαγόνου, ανοσοκατασταλτική θεραπεία, θεραπεία µε αλλοπουρινόλη ή προκαϊναµίδη ή ένα συνδυασµό αυτών των παραγόντων επιπλοκών, ιδιαίτερα όταν προϋπάρχει βλάβη της νεφρικής λειτουργίας. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς ανέπτυξαν σοβαρές λοιµώξεις από τις οποίες σε µερικές περιπτώσεις, δεν ανταποκρίθηκαν στην εντατική θεραπεία µε αντιβιοτικά. Εάν χορηγείται εναλαπρίλη σε τέτοιους ασθενείς, ενδείκνυται περιοδικός έλεγχος των λευκών αιµοσφαιρίων και οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να αναφέρουν οποιοδήποτε σηµείο λοίµωξης. Υπερευαισθησία/Αγγειονευρωτικό οίδηµα Αγγειονευρωτικό οίδηµα του προσώπου, των άκρων, των χειλέων, της γλώσσας, της γλωττίδας και/ή του λάρυγγα έχει αναφερθεί σπάνια σε ασθενείς που βρίσκονται σε αγωγή µε αναστολείς του ΜΕΑ, συµπεριλαµβανοµένου του <Renitec>. Αυτό µπορεί να συµβεί καθ'όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις το <Renitec> πρέπει να διακόπτεται αµέσως και να γίνεται απαραίτητος έλεγχος για να εξασφαλισθεί πλήρης εξάλειψη των συµπτωµάτων πριν τη διακοπή της θεραπείας. Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου το οίδηµα περιορίζεται στο πρόσωπο και στα χείλη, το πρόβληµα επιλύθηκε γενικά χωρίς θεραπεία, αν και τα αντιϊσταµινικά ήταν χρήσιµα στην ανακούφιση των συµπτωµάτων. Αγγειονευρωτικό οίδηµα που σχετίζεται µε το λάρυγγα, µπορεί να είναι θανατηφόρο.οπου συµµετέχει η γλώσσα, η γλωττίδα ή ο λάρυγγας, ώστε να προκαλείται απόφραξη των αεροφόρων οδών κατάλληλη θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί αµέσως, η οποία µπορεί να περιλαµβάνει, άµεση υποδόρια χορήγηση διαλύµατος επινεφρίνης σε αναλογία 1 : 1000 (0.3 ml έως 0.5 ml) και/ή µετρήσεις ώστε να εξασφαλισθεί ανοικτός αεραγωγός. Εχει αναφερθεί ότι οι µαύροι ασθενείς που λαµβάνουνν αναστολείς ΜΕΑ παρουσιάζουν µεγαλύτερη συχνότητα εµφάνισης αγγειοοιδήµατος σε σύγκριση µε τους µη µαύρους. Οι ασθενείς µε ιστορικό αγγειοοιδήµατος µη σχετιζόµενο µε θεραπεία µε αναστολείς ΜΕΑ, µπορεί να βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο αγγειοοιδήµατος, ενώ λαµβάνουν θεραπεία µε α-μεα (βλ.επίσης 4.3. Αντενδείξεις). Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης έναντι υµενοπτέρων Σπάνια, ασθενείς που ελάµβαναν αναστολείς του ΜΕΑ, ανέφεραν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις απειλητικές για τη ζωή κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης από δηλητήριο υµενοπτέρων. Αυτές οι αντιδράσεις αποφεύχθηκαν µε την προσωρινή διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ πριν από κάθε διαδικασία απευαισθητοποίησης. Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά τη διάρκεια LDL αφαίρεσης Σπάνια ασθενείς που ελάµβαναν αναστολείς ΜΕΑ κατά τη διάρκεια αφαίρεσης της χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνης (LDL) µε θειϊκή δεξτράνη εµφάνισαν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις απειλητικές για τη ζωή. Αυτές οι αντιδράσεις αποφεύχθησαν µε την προσωρινή διακοπή της θεραπείας α-μεα πριν από κάθε διαδικασία αφαίρεσης. 21

22 Ασθενείς σε αιµοδιύλυση Εχουν αναφερθεί αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε ασθενείς που υπόκεινται σε αιµοδιύλιση µε υψηλής ροής µεµβράνες (π.χ ΑΝ 69 ) και ταυτόχρονα βρίσκονται σε αγωγή µε αναστολείς ΜΕΑ. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται να χρησιµοποιείται µία εναλλακτική µεµβράνη ή ένα αντιϋπερτασικό φάρµακο άλλης κατηγορίας. ιαβητικοί ασθενείς Στους διαβητικούς ασθενείς που λαµβάνουν από το στόµα χορηγούµενα αντιδιαβητικά σκευάσµατα ή ινσουλίνη, θα πρέπει να γίνεται συχνά γλυκαιµικός έλεγχος κατά τη διάρκεια του πρώτου µηνός της θεραπείας µε αναστολέα ΜΕΑ (βλ. 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης,αντιδιαβητικά). Βήχας Εχει αναφερθεί βήχας µε τη αναστολέων ΜΕΑ. Χαρακτηριστικά, ο βήχας είναι µη παραγωγικός βήχας, επίµονος και εξαφανίζεται µετά τη διακοπή της αγωγής. Ο βήχας που σχετίζεται µε αναστολέα του ΜΕΑ πρέπει να λαµβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση του βήχα. Χειρουργική επέµβαση/αναισθησία Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε µεγάλη χειρουργική επέµβαση ή κατά τη διάρκεια αναισθησίας µε παράγοντες που προκαλούν υπόταση, η εναλαπρίλη αναστέλλει την παραγωγή της αγγειοτενσίνης ΙΙ, απότοκο της αντιρροπιστικής απελευθέρωσης ρενίνης. Εάν εµφανισθεί υπόταση και θεωρηθεί ότι οφείλεται στο µηχανισµό αυτό, µπορεί να διορθωθεί µε την αύξηση του όγκου υγρών. Υπερκαλαιµία Αυξήσεις στο κάλιο του ορού παρατηρήθηκαν σε µερικούς ασθενείς που έλαβαν θεραπεία µε αναστολέα ΜΕΑ, συµπεριλαµβανοµένης της εναλαπρίλης. Ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν υπερκαλαιµία, περιλαµβανοµένων και εκείνων µε νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη ή αυτών που λαµβάνουν ταυτόχρονα καλιοσυντηρητικά διουρητικά υποκατάστατα καλίου ή υποκατάστατα αλάτων, που περιέχουν κάλιο, ή εκείνων των ασθενών που λαµβάνουν άλλα φάρµακα που σχετίζονται µε αυξήσεις στο κάλιο το ορού (π.χ. ηπαρίνη).αν θεωρηθεί απαραίτητη η ταυτόχρονη χορήγηση των παραπάνω αναφερθέντων σκευασµάτων, συνιστάται τακτικός έλεγχος του καλίου του ορού. Λίθιο Ο συνδυασµός λιθίου και εναλαπρίλης γενικά δε συνιστάται (βλ. 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης). Λακτόζη Το <Renitec> περιέχει λιγότερο από 200 mg λακτόζης σε κάθε δισκίο. Παιδιατρική Υπάρχει περιορισµένη αποτελεσµατικότητα και εµπειρια ως προς την ασφάλεια σε υπερτασικά παιδιά ηλικίας > 6 ετών, αλλά δεν υπάρχει εµπειρία για άλλες ενδείξεις. Είναι διαθέσιµα περιορισµένα στοιχεία φαρµακοκινητικής σε παιδιά πάνω από 2 µηνών (βλ. Επίσης 4.2 οσολογία και Τρόπος χορήγησης,5.1 Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες και 5.2 Φαρµακοκινητικές ιδιότητες ). Το <Renitec> δε συνιστάται σε παιδιά για άλλες εδείξεις από ότι για υπέρταση. To <Renitec> δεν συνιστάται για νεογέννητα και παιδιατρικούς ασθενείς µε ρυθµό σπειραµατικής διήθησης < 30 ΜL/min/1.73 m 2 επειδή δεν υπάρχουν διαθέσιµα στοιχεία.( βλ. 4.2 οσολογία και Τρόπος χορήγησης). Κύηση και γαλουχία Η εναλαπρίλη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριµήνου της κύησης Το <Renitec> αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριµήνου της κύησης(βλ Αντενδείξεις). Αν διαπιστωθεί εγκυµοσύνη, η θεραπεία µε εναλαπρίλη θα πρέπει να διακοπεί το δυνατόν συντοµότερα. (βλ Κύηση και γαλουχία). 22

23 Η χορήγηση της εναλαπρίλης δεν συνιστάται κατά την γαλουχία. ιαφορές λόγω εθνικότητας Οπως µε άλλους αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου αγγειοτασίνης η εναλαπρίλη είναι προφανώς λιγότερο αποτελεσµατική στη µείωση της αρτηριακής πίεσης στους µαύρους από ότι στους µη µαύρους,πιθανόν λόγω του µεγαλύτερου επιπολασµού χαµηλής ρενίνης στους µαύρους υπερτασικούς ασθενείς. 4.5 Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φαρµακευτικά προϊόντα και άλλες µορφές αλληλεπίδρασης Καλιοσυντηρητικά διουρητικά, ή συµπληρώµατα καλίου. Οι αναστολείς ΜΕΑ µετριάζουν την προκαλούµενη από τα διουρητικά απώλεια καλίου. Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά (π.χ σπιρονολακτόνη, τριαµτερένη, ή αµιλορίδη), τα συµπληρώµατα καλίου, ή τα υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο µπορεί να οδηγήσουν σε σηµαντική αύξηση του καλίου του ορού. Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση ενδείκνυται λόγω αποδεδειγµένης υποκαλαιµίας, πρέπει να χρησιµοποιούνται µε προσοχή και συχνή παρακολούθηση του καλίου του ορού ( βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ). ιουρητικά (θειαζιδικά ή διουρητικά της αγκύλης) Προυπάρχουσα θεραπεία µε µεγάλες δόσεις διουρητικών µπορεί να οδηγήσει σε µειωµένο όγκο υγρών και σε κίνδυνο για υπόταση,εάν αρχίσει η θεραπεία µε εναλαπρίλη(βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ). Τα υποτασικά αποτελέσµατα µπορεί να µειωθούν µε την διακοπή του διουρητικού,µε την αύξηση του όγκου υγρών ή την λήψη άλατος ή µε την έναρξη θεραπείας µε χαµηλές δόσεις της εναλαπρίλης. Αλλοι αντιυπερτασικοί παράγοντες Η ταυτόχρονη χορήγηση αυτών των σκευασµάτων µπορεί να αυξήσουν το αντιυπερτασικό αποτέλεσµα της εναλαπρίλης.η ταυτόχρονη χορήγηση µε νιτρογλυκερίνη ή αλλες νιτρικές ενώσεις,ή άλλους αγγειοδιαστολείς,µπορεί να µειώσουν περαιτέρω την αρτηριακή πίεση. Λίθιο Αναστρέψιµες αυξήσεις του λιθίου του ορού και της τοξικότητας έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης χορήγησης του λιθίου µε αναστολείς ΜΕΑ. Η ταυτόχρονη χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών, µπορεί να αυξήσει περαιτέρω τα επίπεδα του λιθίου και να αυξήσει τον κίνδυνο της τοξικότητας του λιθίου µε αναστολείς ΜΕΑ. Η χορήγηση της εναλαπρίλης µε λίθιο δεν συνιστάται, αλλά εάν ο συνδυασµός κριθεί απαραίτητος, θα πρέπει να γίνεται προσεκτικός έλεγχος των επιπέδων λιθίου στο πλάσµα. (βλ Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ). Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά/αντιψυχωσικά/αναισθητικά/ναρκωτικά Η ταυτόχρονη χορήγηση ορισµένων αναισθητικών φαρµακευτικών προϊόντων τρικυκλικών αντικαταθληπτικών και αντιψυχωσικών, µε αναστολείς ΜΕΑ µπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω µείωση της αρτηριακής πίεσης. (βλ. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη ). Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (ΜΣΑΦ) Η χρόνια χορήγηση µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών φαρµάκων ΜΣΑΦ, µπορεί να µειώσει την αντιϋπερτασική δράση ενός αναστολέα ΜΕΑ. Τα στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα και οι αναστολείς ΜΕΑ ασκούν ένα επιπρόσθετο αποτέλεσµα στην αύξηση του καλίου του ορού,και µπορεί να οδηγήσουν στην επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτές οι επιδράσεις ήταν συνήθως αναστρέψιµες.σπάνια,µπορεί να παρουσιασθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια,ιδιαίτερα σε ασθενείς µε νεφρική λειτουργία,όπως οι ηλικιωµένοι ή αφυδατωµένοι. Συµπαθοµιµητικά Τα συµπαθοµιµητικά µπορεί να µειώνουν το αντιυπερτασικό αποτέλεσµα των αναστολέων ΜΕΑ. 23

24 Αντιδιαβητικά Επιδηµιολογικές µελέτες υποστηρίζουν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ και αντιδιαβητικών φαρµακευτικών σκευασµάτων (ινσουλινών,από το στόµα χορηγούµενων υπογλυκαιµικών σκευασµάτων), µπορεί να προκαλέσουν αυξηµένη αποτελεσµατικότητα στη µείωση της γλυκόζης του αίµατος µε κίνδυνο υπογλυκαιµίας. Αυτό το γεγονός, φαίνεται ότι είναι πιθανότερο να συµβεί κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδοµάδων της συνδυασµένης θεραπείας και σε ασθενείς µε νεφρική βλάβη. Αλκοόλη Η αλκοόλη αυξάνει το υποτασικό αποτέλεσµα των αναστολέων ΜΕΑ Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, θροµβωλυτικά και β-αναστολείς Η εναλαπρίλη µπορεί να χορηγηθεί µε ασφάλεια ταυτόχρονα µε ακετυλοσαλικυλικό οξύ (σε καρδιολογική δοσολογία), θροµβωλυτικά και β-αναστολείς). 4.6 Κύηση και γαλουχία Χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης Η εναλαπρίλη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριµήνου της εγκυµοσύνης. Αν προγραµµατίζεται εγκυµοσύνη ή διαπιστώθηκε, η αλλαγή σε κάποια εναλλακτική θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Ελεγχόµενες µελέτες µε αναστολείς ΜΕΑ διεξήχθησαν σε ανθρώπους αλλά ένας περιορισµένος αριθµός περιπτώσεων µε έκθεση του πρώτου τριµήνου, δεν παρουσίασαν ανάπτυξη δυσµορφιών, σύµφωνα µε την ανθρώπινη εµβρυοτοξικότητα όπως περιγράφεται παρακάτω. Η εναλαπρίλη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριµήνου της εγκυµοσύνης. Παρατεταµένη έκθεση στην εναλαπρίλη κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριµήνου της εγκυµοσύνης, είναι γνωστό ότι προκαλεί εµβρυοτοξικότητα στον άνθρωπο (µειωµένη νεφρική λειτουργία, ολιγουδράµνιο, καθυστέρηση της οστεοποίησης του κρανίου) και νεογνική τοξικότητα (νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση, υπερκαλαιµία) (βλ. Επίσης 5.3 Προκλινικά δεδοµένα για την ασφάλεια). Αν υπάρχει έκθεση στην εναλαπρίλη από το δεύτερο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, συνιστάται έλεγχος µε υπερηχογράφηµα της νεφρικής λειτουργίας και του κρανίου. Τα βρέφη ων οποίων οι µητέρες έλαβαν <Renitec>, θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για υπόταση, ολιγουρία και υπερκαλαιµία. Η εναλαπρίλη που διαπερνά το φραγµό του πλακούντα, έχει αποµακρυνθεί από την κυκλοφορία των νεογνών µε περιτοναϊκή διύλυση, µε κάποια κλινική βελτίωση και θεωρητικά µπορεί να αποµακρυνθεί µε αφαιµαξοµετάγγιση. Γαλουχία Η εναλαπρίλη και το άλας της εναλαπρίλης εκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα,αλλά η επίδρασή τους στα θηλάζοντα βρέφη δεν έχει εξακριβωθεί. Συνεπώς,δεν συνιστάται η της εναλαπρίλης εάν θηλάζετε Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανών Θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη ότι κατά την οδήγηση οχηµάτων ή το χειρισµό µηχανηµάτων µπορεί να εµφανισθεί περιστασιακά ζαλάδα ή κόπωση Ανεπιθύµητες ενέργειες Ανεπιθύµητες ενέργειες που αναφέρθηκαν µε την εναλαπρίλη περιλαµβάνουν: ιαταραχές του αίµατος και του λεµφικού συστήµατος: Οχι συχνές: αναιµία (συµπεριλαµβανοµένης απλαστικής και της αιµολυτικής). 24