/ΝΣΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ & Κ.Ε. ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ :23/2005

Transcript

1 /ΝΣΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ & Κ.Ε. ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ :23/2005 «Αύξηση ηµερήσιου Nοσηλείου - Tροφείου που καταβάλλει το ΙΚΑ για την περίθαλψη των παιδιών µε ειδικές ανάγκες ασφ/νων µας σε συµβεβληµένα και µη ιδρύµατα του άρθρου 6 του Ν. 861/79 και ιαδικασία έγκρισής του στους δικαιούχους, παιδιά ασφαλισµένων µας». Με την διάταξη του άρθρου 6 του Ν. 861/79 (ΦΕΚ 2/ τ. Α ) ορίζεται ότι στην έννοια της παρεχόµενης από τους ασφαλιστικούς οργανισµούς περίθαλψη, περιλαµβάνεται και ειδική εκπαίδευση ή επιµέλεια των αναπήρων ή δυσπροσαρµόστων ατόµων ασφ/νων. Με το άρθρο 22 του Ν. 997/79 (ΦΕΚ 287/ τ. Α) προσδιορίζεται ο τρόπος καθορισµού των καταβαλλοµένων νοσηλείων - τροφείων από τους Ασφαλιστικούς Οργανισµούς. Το.Σ. του ΙΚΑ µε την υπ. αριθ. 8/2/ Απόφαση του, που εγκρίθηκε µε την υπ. αριθ.φ 40021/3342/273 Aπόφαση του Υπουργείου Εργασίας & Κοιν. Ασφαλίσεων ΦΕΚ 266 Τευχος εύτερο αύξησε το ύψος της καταβαλλόµενης από το ΙΚΑ δαπάνης για τα νοσήλεια - τροφεία. Σηµειώνεται ιδιαίτερα ότι εξακολουθούν να ισχύουν : 1. Η υπ. αριθ. 121/Συν.12/ (ΦΕΚ418/ τ. Β ) Απόφαση του.σ. του ΙΚΑ που καθορίζει τη συµµετοχή του ασφ/νου κατά 25% στη δαπάνη της ως άνω περίθαλψης για ποσό πάνω των 11,74 ΕΥΡΩ ανα µήνα και περιορίζει τη συµµετοχή των γονέων µόνο στο πρώτο παιδί, σε περίπτωση που έχουν περισσότερα από ένα παιδί µε ειδικές ανάγκες, που περιθάλπονται σε ειδικά ιδρύµατα 2. Η υπ. αριθ. 136/16/ Απόφαση του.σ. του ΙΚΑ που ορίζει τη καταργηση της συµµετοχήςε του νοσηλείου - τροφείου για τους γονείς µε παιδιά που πάσχουν από βαριές αναπηρίες και περιθάλπονται σε επιδοτούµενα από το Κράτος Ιδρύµατα (Άσυλα). Με βάση τα παραπάνω σας κάνουµε γνωστά τα ακόλουθα : ΝΟΣΗΛΕΙΑ - ΤΡΟΦΕΙΑ - ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Η υπ. αριθ. Φ40021/28667/1824 Απόφαση του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων που αναφέρει την τιµή του ηµερησίου νοσηλείου - τροφείου,έχει ως εξής :

2 - 2 - Α. ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΒΑΡΙΕΣ ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Ασυλικά ) : 1) 14 ΕΥΡΩ την ηµέρα (για επιδοτούµενα από το Κράτος άσυλα ). 2) Για τα µη επιδοτούµενα από το Κράτος Ιδρύµατα - άσυλα ( ιδιωτικές επιχειρήσεις)και εφόσον έχουν τη σχετική άδεια λειτουργίας από τις κατά τόπους αρµόδιες Νοµαρχίες για περίθαλψη ατόµων µε βαριές σωµατικές ή νοητικές αναπηρίες, και τη σχετική γνωµάτευση των αρµοδίων Υγιειονοµικών Επιτροπών ΙΚΑ ( σχετικό το υπ. αριθ. Γ32/19/ Γεν. Εγγραφό µας ) καθορίζεται στο ποσό 27,40 ΕΥΡΩ ηµερησίως. Β. ΑΤΟΜΑ ΕΙ ΙΚΩΝ Ι ΡΥΜΑΤΩΝ ( εκτός από τα άσυλα) : 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ : 9,15 ΕΥΡΩ την ηµέρα 2. ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΜΕ ΤΡΟΦΗ : 6,35 ΕΥΡΩ την ηµέρα 3. ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΧΩΡΙΣ ΤΡΟΦΗ : 5.60 ΕΥΡΩ την ηµέρα Τα παραπάνω ποσά θα προσαυξάνονται µε 1,30 ΕΥΡΩ την ηµέρα κατά περίπτωση, και για όσες εργάσιµες ηµέρες τον µήνα µετακινούνται τα παιδιά, εφόσον το ίδρυµα θα διαθέτει αυτοκίνητο για την µεταφορά των ατόµων από και προς αυτό. Ιδιαίτερα σηµειώνεται, ότι για την καταβολή των εξόδων µεταφοράς της παραπάνω παραγράφου, δεν υφίσταται θέµα συµµετοχής των ασφ/νων µας. Η εν λόγω δαπάνη επιβαρύνει εξολοκλήρου το ΙΚΑ. Για την καταβολή της δαπάνης του νοσηλείου - τροφείου διευκρινίζουµε τα εξής : 1 ) Στα άτοµα, παιδιά ασφ/νων µε κινητικές Μόνο αναπηρίες ή ψυχονοητικές Μόνο αναπηρίες,που τους παρέχεται η αγωγή µε ειδική εκπαίδευση - περίθαλψη (νοσήλειο - τροφείο ), δεν υφίσταται δικαίωµα χορήγησης και Πράξεων Θεραπείας, διότι ή έννοια του νοσηλείου - τροφείου περιλαµβάνει την ειδική αγωγή, εκπαίδευση, δηλαδή Πρόγραµµα Πράξεων Θεραπείας (π.χ. λογοθεραπείας, ειδική διαπαιδαγώγηση, εργοθεραπείας, ψυχοθεραπεία, ειδική συµπεριφορά - κοινωνικοποίηση ). Σχετική : Η 249/93 Γνωµοδότηση του Νοµικού Συµβουλίου του Κράτους και η 1966/94 αντίστοιχη ερµηνεία του Νοµικού Συµβούλου ΙΚΑ. Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η χορήγηση του νοσηλείου - τροφείου µε τυχόν ταυτόχρονη χορήγηση Πράξεων Θεραπείας για την ίδια πάθηση θεωρείται διπλή παροχή σε είδος και δεν δύναται να χορηγηθεί. 2 ) Αντίθετα µε την παράγραφο 1, πρόσθετη περίθαλψη µε χορήγηση Πράξεων Θεραπείας και Νοσηλείου - Τροφείου ταυτόχρονα για το ίδιο χρονικό διάστηµα στα παιδιά µε µικτή πάθηση ( κινητικές και νοητικές αναπηρίες ) δύναται να χορηγηθεί.

3 - 3 - Παράδειγµα : Εάν το ειδικό παιδί πάσχει από µικτή πάθηση, δηλαδή συνυπάρχουν κινητικές αναπηρίες και νοητικά προβλήµατα και περιθάλπεται σε ειδικό ίδρυµα (συµβεβληµένο ή µη ) για το νοητικό του πρόβληµα, και του χορηγείται νοσήλειο - τροφείο, τότε δύναται να του χορηγηθούν και Πράξεις Θεραπείας επιπλέον, που θα αποβλέπουν στην αποκατάσταση αποκλειστικά και µόνο των κινητικών του αναπηριών, δηλαδή φυσικοθεραπείες. Τότε η παροχή των φυσικοθεραπειών για την αποθεραπεία και αποκατάσταση των κινητικών αναπηριών είναι άλλου είδους παροχής σε είδος από αυτή του νοσηλείου - τροφείου που του παρέχεται για την περίθαλψη του νοητικού του προβλήµατος, και εποµένως δεν θεωρείται διπλή παροχή σε είδος. Ευνόητο είναι ότι, οι παραπάνω φυσικοθεραπείες πρέπει να εκτελούνται εκτός ωραρίου λειτουργίας του ειδικού ιδρύµατος που παρέχει την ειδική αγωγήεκπαίδευση. 3 ) Ειδικό παιδί, που περιθάλπεται στη Ελληνική Εταιρία Προστασίας Αποκατάστασης Αναπήρων Παίδων ( ΕΛΕΠΑΠ ) ( είναι συµβεβληµένο ίδρυµα µε το ΙΚΑ ) και του χορηγείται το νοσήλειο - τροφείο, δεν δικαιούται επί πλέον Πράξεις Θεραπείας, διότι από την σύµβαση µας το συγκεκριµένο Ίδρυµα καλύπτει και τις δύο παροχές σε είδος ( νοητικό και κινητικό του πρόβληµα ). 4 ) Αναλυτικότερα σας διευκρινίζουµε,ότι διπλή παροχή σε είδος για ειδικό παιδί µε ψυχονοητικά ΜΟΝΟ προβλήµατα,θεωρείται η χορήγηση νοσηλείου - τροφείου µε παράλληλη χορήγηση τουλάχιστον µίας ή περισσοτέρων εκ των Πράξεων Θεραπείας: ψυχοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση, λογοθεραπείες, ειδική συµπεριφορά - κοινωνικοποίηση και ειδικών ψυχολογικών εξετάσεων και εποµένως δεν καλύπτεται από το ΙΚΑ. 5) Επίσης, διπλή παροχή σε είδος για ειδικό παιδί µε προβλήµατα ακοής, θεωρείται η παροχή νοσηλείου - τροφείου ( για αγωγή σε ίδρυµα κωφών) µε παράλληλη χορήγηση Πράξης θεραπείας - λογοθεραπείας διότι η ειδική εκπαίδευση, που παρέχεται σ αυτά τα ιδρύµατα πρέπει απαραιτήτως να περιλαµβάνει και λογοθεραπεία ( αναφέρεται στο Καταστατικό τους και στην Άδεια λειτουργίας τους ). 6) Το ίδιο ισχύει και για τα ιδρύµατα τυφλών. ηλαδή δεν καλύπτονται από το ΙΚΑ Πράξεις Θεραπείας ( φυσικοθεραπείες, ειδική συµπεριφορά - κοινωνικοποίηση, λογοθεραπείες, ειδική διαπαιδαγώγηση, και ειδικές ψυχολογικές εξετάσεις ) µε παράλληλη παροχή νοσηλείου - τροφείου. 7) Οδοιπορικά έξοδα για νοσήλειο - τροφείο προβλέπεται ως ανωτέρω (σελ. 2 παράγραφο Β4 ) µόνο όταν το Ίδρυµα διαθέτει δικό του µεταφορικό µέσον. Το ΙΚΑ δεν καλύπτει άλλη δαπάνη(ταξί) µετακίνησης για το νοσήλειο - τροφείο. ΙΚΑΙΟΥΧΟΙ : 1. ικαιούχοι της δαπάνης του νοσηλείου - τροφείου είναι έµµεσα ασφ/να στο ΙΚΑ άτοµα µε ειδικές ανάγκες, παιδιά ασφ/νων µας ( Ν.861/79, άρθρο 6 ) και επίσης, όσα παιδιά γίνονται συνταξιούχοι λόγω θανάτου.

4 - 4 - Αρµόδια Υγειονοµικά Όργανα για την κρίση των παραπάνω περιστατικών είναι : α) Το Κέντρο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ, Αθήνας, οδός Αραχώβης 17 & Ιπποκράτους τηλ & β) Το Κέντρο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ Θεσ/νίκης οδός Πολυτεχνείου 1, τηλ γ) Το Ιατρείο Παιδοψυχικής Υγιεινής ΙΚΑ Πάτρας, οδός Κορίνθού 331, τηλ δ) Για τα υπόλοιπα περιστατικά που δεν εµπίπτουν στην αρµοδιότητα των παραπάνω κέντρων, αρµόδιες ορίζονται : Οι κατά τόπους Υγειονοµικές Επιτροπές ανικανότητας της οικείας Μονάδας Υγείας ΙΚΑ, κατόπιν παραποµπής των περιστατικών από ιατρό ΙΚΑ της αντίστοιχης µε την πάθηση ειδικότητας. Ευνόητο είναι ότι, για τα Ιδρύµατα µε τα οποία είναι συµβεβληµένο το ΙΚΑ, αρµόδια Υγειονοµική Επιτροπή για την έγκριση του Νοσηλείου - Τροφείου είναι εκείνη της Μονάδας Υγείας ΙΚΑ που έχει υπογράψει την σχετική σύµβαση (επισυνάπτεται σχετικός πίνακας των συµβεβληµένων µε το ΙΚΑ ιδρυµάτων ). Όλες οι γνωµατεύσεις των Υγειονοµικών Επιτροπών να είναι πλήρεις και επιστηµονικά αιτιολογηµένες και να αναφέρεται η διάρκεια της ειδικής αγωγής, η οποία συνήθως ορίζεται για ένα χρόνο,όπως καθορίζεται από το πρόγραµµα της λειτουργίας των ειδικών ιδρυµάτων. Για τα περιστατικά που επανακρίνονται, να ελέγχεται η εξέλιξη και να αξιολογείται η µέχρι τότε επίδραση της ειδικής αγωγής. Για το σκοπό αυτό πρέπει να ζητείται από την Γραµµατεία των Υγειονοµικών Επιτροπών η ατοµική αξιολόγηση του περιστατικού από το αντίστοιχο Ειδικό Ίδρυµα ή Κέντρο που παρείχε την Ειδική Αγωγή, προκειµένου η Υγειονοµική Επιτροπή να σχηµατίσει γνώµη για την επανέκριση ή µη του περιστατικού για το νοσήλειο - τροφείο. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί η κρίση των µικτών περιστατικών ( κινητικές αναπηρίες και ψυχονοητικά προβλήµατα ) για την αποφυγή της διπλής παροχής σε είδος 2. ικαιούχοι της δαπάνης σε ιδρύµατα ( επιδοτούµενα ή µη από το Κράτος ), που έχουν άδεια λειτουργίας για βαριές κινητικές και ψυχονοητικές αναπηρίας (άσυλα),είναι άτοµα µε ειδικές ανάγκες, παιδιά ασφ/νων µας. Επισηµαίνοµε ότι,εάν στα παραπάνω άτοµα µεταβληθεί η ασφαλιστική ιδιότητα του εµµέσου µέλους ως παιδί ασφ/νου µας,που είναι ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία,και χαρακτηρισθούν τα ίδια ως «συνταξιούχοι λόγω θανάτου» εξακολουθούν να εµπίπτουν στις διατάξεις του Ν.861/ 79,άρθρο 6 και εποµένως καλύπτονται και µε το νοσήλειο - τροφείο.

5 - 5 - Αναλυτικά η δαπάνη διαµορφώνετε ως εξής : Α. Ι ΡΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΕ ΒΑΡΙΕΣ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ & ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ (Άσυλα) 1) Για τα Επιδοτούµενα από το Κράτος Ιδρύµατα 14 ΕΥΡΩ Χ 30 ηµέρες τον µήνα (ή 31 ανάλογα µε το µήνα)=420 ευρω -11,74 (σταθερό πόσο )= 408,26 ΕΥΡΩ. Το ΙΚΑ θα αποδίδει στον ασφ/νο µηνιαίως 408,26 ευρώ (Σύµφωνα µε την υπ. αριθ. 136/16/ Απόφαση του.σ. του ΙΚΑ το ποσοστό συµµετοχής για τα ασυλικά άτοµα που περιθάλπονται σε ειδικά ιδρύµατα για βαριές σωµατικές και νοητικές αναπηρίές (κρατικά ασυλα) καταργήται, ενώ για τις υπόλοιπές περιπτώσεις άτοµων µε ειδικές ανάγκες που περιθαλπονται σε λοιπά ιδρύµατα ανέρχεται στο 25% ). 2) Για τα Μη Επιδοτούµενα από το Κράτος Ιδιωτικά ιδρύµατα για βαριές σωµατικές ή νοητικές αναπηρίες ( Άσυλα ), εφόσον βέβαια αυτά τα ιδρύµατα έχουν άδεια λειτουργίας από την αρµόδια Νοµαρχία, για να περιθάλπουν παιδιά χαρακτηρισµένα µε «βαριά σωµατική ή νοητική αναπηρία» και γνωµάτευση από τα ΚΕΠΨΥ ( Ιατροπαιδαγωγικοί Σταθµοί ) ΙΚΑ Αθηνών & Θεσ/νίκης Πάτρας για κάτω των 18 χρόνων και από τις ΑΥΕ των Υποκ/των ( σχετικό το υπ. αριθ. Γ32/19/ Γενικό Έγγραφό µας ) για άνω των 18 χρόνων, ισχύει το ποσό 27,43 ΕΥΡΩ ηµερησίως Χωρίς συµµετοχή του ασφ/νου. Για τα άτοµα της παραγράφου 1 & 2 δεν χορηγούνται και Πράξεις Θεραπείας. Β. Α Τ Ο Μ Α Ε Ι Ι Κ Ω Ν Ι Ρ Υ Μ Α Τ Ω Ν. 1. Εσωτερικά : 9,15 ευρώ Χ 30 ηµέρες(ή 31 αναλογά τον µήνα)= 274,5 ευρώ -11,74 (σταθερό) = 262,75 ευρώ Χ 25% συµµετοχή ασφ/νου = 65,68 ΕΥΡΩ η συµµετοχή του ασφ/νου. Το ΙΚΑ αποδίδει στον ασφ/νο µηνιαίως : 262,75 ευρώ 65,68-= 197,07 ΕΥΡΩ. 2. Εξωτερικά µε τροφή :. 6,35 ευρώ Χ 30 ηµέρες(ή 31αναλόγα τον µήνα) = 190,05 ευρώ -11,74 ευρώ(σταθερό) = 178,31 ευρώ Χ 25%= 44,57 ΕΥΡΩ η συµµετοχή του ασφ/νου. Το ΙΚΑ αποδίδει στον ασφ/νο µηνιαίως : 178,31 ευρώ 44,57 ευρώ (συµµετοχή) = 133,74 ΕΥΡΩ µηνιαίως 3. Εξωτερικά χωρίς τροφή :

6 - 6-5,60 ευρώ ηµερησίως Χ 30 ηµέρες (ή 31 αναλογα τον µήνα) = 168 ευρώ - 11,74(σταθερό) = 156,26 ευρώ Χ 25%(συµµετοχή) = 39,065 ΕΥΡΩ Το ΙΚΑ θα αποδίδει στον ασφ/νο µηνιαίως : 156,26-39,065 = 117,19 ευρώ Στις περιπτώσεις αποδόσεων δαπάνης του ποσού της συµµετοχής αυτό απλώς θα παρακρατείται από το ΙΚΑ όπως γίνεται συνήθως. Επισηµαίνονται επίσης, αναφορικά µε το ύψος των νοσηλείων - τροφείων και τη διευκόλυνση του υπολογισµού τους,τα εξής : α. Κατά την περίοδο των θερινών διακοπών, των εορτών ( Χριστουγέννων & Πάσχα ) καθώς και των απουσιών πέρα των 5 ηµερών, τα νοσήλεια - τροφεία θα περικόπτονται κατά 50% προκειµένου για εσωτερικά ΑΜΕΑ τέκνα ασφ/νων, ενώ όσον αφορά εξωτερικά ΑΜΕΑ τέκνα ασφ/νων θα περικόπτονται εντελώς και επίσης θα γίνεται περικοπή και των ποσών που αντιστοιχούν ηµερησίως στα έξοδα µεταφοράς και την τροφή, όπου βέβαια αυτά αποδίδονται. ηλαδή για τα εξωτερικά παιδιά, το νοσήλειο - τροφείο και τα οδοιπορικά θα περικόπτονται κατά την περίοδο των θερινών διακοπών και εορτών Χριστουγέννων & Πάσχα(µετα από εγγραφή βεβαίωση των ιδρυµατων για τις ηµέρες των διακοπών τους), διότι δεν παρέχεται καµία περίθαλψη από τα Ιδρύµατα αυτό το χρονικό διάστηµα. β. Στην περίπτωση των ατόµων µε βαριές νοητικές και σωµατικές αναπηρίες (ασυλικά) τα νοσήλεια - τροφεία θα αποδίδονται καθόλο το έτος. γ. Στην περίπτωση απόδοσης των εξόδων µεταφοράς µε µεταφορικό µέσον του Ιδρύµατος σηµειώνεται ότι αυτά θα υπολογίζονται, για όσες ηµέρες το µήνα πραγµατοποιούνται. Η ηµεροµηνία αναπροσαρµογής των νοσηλείων - τροφείων ισχύει από Έτσι : Η αναθεώρηση των συµβάσεων που έχει συνάψει το ΙΚΑ µε σχετικά ιδρύµατα, όσον αφορά το ύψος των νοσηλείων - τροφείων θα αρχίζει από που υπεγράφη η σχετική Υπουργική Απόφαση. Από την ίδια ηµεροµηνία το αποδοτέο ποσό στους ασφ/νους θα υπολογίζεται από τα αρµόδια Υποκ/τα ( Υπηρεσίες Παροχών Ασθένειας ) µε βάση τις κοινοποιηµένες διατάξεις. Αιτήσεις ασφ/νων µας που εκκρεµούν, θα κριθούν από την παραπάνω ηµεροµηνία,δηλαδή από Επισυνάπτεται πίνακας συµβεβληµένων ειδικών εκπαιδευτηρίων - ιδρυµάτων µε το ΙΚΑ, στα οποία οι ασφ/νοι δεν καταβάλλουν επιπλέον δαπάνη περίθαλψης από αυτή που ανωτέρω ορίζεται.

7 - 7 - Στα µη συµβεβληµένα ιδρύµατα, το ΙΚΑ θα αποδίδει στους ασφ/νους τις τιµές που ορίζει η Υπουργική Απόφαση,ανεξάρτητα από το ποσό της δαπάνης που αποδίδει σε αυτά ο ασφ/νος µας. Με την εφαρµογή της παρούσης παύει να ισχύει η Εγκύκλιος 40/2000.

8

9

10