Σημαντική αποτίμηση της εμπειρίας στην υπολογιστική Οδοντιατρική στην Ελλάδα.

Transcript

1 DENTAL 3D: Σημαντική η αποτίμηση της εμπειρίας στην υπολογιστική Οδοντιατρική στην Ελλάδα. Η επιστημονική εκδήλωση DENTAL 3D για την υπολογιστική Οδοντιατρική στην Ελλάδα, που είναι η πρώτη στο είδος της, ολοκληρώθηκε το διήμερο 8-9 Απριλίου στο ξενοδοχείο Civitel στην Αθήνα. Η επιτυχία της ήταν διπλή, τόσο για την αυξημένη συμμετοχή όσο και κυριότερα για την πλούσια εμπειρία που έχει ήδη αποκτηθεί τα τελευταία 15 χρόνια σε σχέση με αυτή την προωθημένη τεχνολογία, που μπορεί να επηρεάζει με ριζικά θετικό τρόπο τις μεθόδους και τα αποτελέσματα της χειρουργικής και της αισθητικής του στόματος. Ειδικότερα στον τομέα των οδοντικών εμφυτευμάτων η εμπειρία είναι ήδη μεγάλη και σημαντική, όχι μόνο γιατί οι περιπτώσεις έχουν ξεπεράσει τις 1,000 και οι υπολογιστικοί νάρθηκες τους 5,000, όπως ανέφερε ο συντονιστής της εκδήλωσης Καθ. Υπολογιστικής Χειρουργικής & Εμβιομηχανικής, Παναγιώτης

2 Διαμαντόπουλος, αλλά και διότι οι ιατροί, που είναι έμπειροι χρήστες αυτής της τεχνολογίας ή νεοεισερχόμενοι σε αυτήν, βρίσκονται πλέον σε πολλές περιοχές της χώρας. Οι διάφορες προσθετικές ή αφαιρετικές τεχνικές τρισδιάστατης εκτύπωσης έχουν αλλάξει τον τρόπο των προσθετικών αποκατάστασεων στα δόντια και όχι μόνο. Κατά τη διάρκεια του διημέρου αυτές οι διαφορετικές μέθοδοι παρουσιάστηκαν μέσω επιδείξεων και οι ομιλητές εξέθεσαν την εμπειρία τους και αντάλλαξαν απόψεις. Το επίπεδο των δυνατότητων της υπολογιστικής διάγνωσης και των σχετικών πρακτικών εφαρμογών που ασκούνται σήμερα στην χώρα είναι εφάμιλλο με ό,τι ισχύει στο εξωτερικό, αν όχι και πρωτοπόρο. Αυτό φάνηκε και στην ομιλία του Καθ. Διαγνωστικής και Ακτινολογίας Στόματος στην Οδοντιατρική Αθηνών, Κώστα Τσιχλάκη, που ήταν ιδιαίτερα διαφωτιστική όσον αφορά τις προόδους στην οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία. Αλλά και στον τομέα της Γναθοπροσωπικής χειρουργικής η εμπειρία στην χώρα μας, παρότι περιορισμένη σε σχέση με την οδοντιατρική εμφυτευματολογία, έχει να επιδείξει σημαντικές στιγμές, όπως για παράδειγμα μια υπολογιστικά καθοδηγούμενη ολική αρθροπλαστική κροταφογναθικής άρθρωσης, που έγινε το Το συμπέρασμα είναι ότι παρά την οικονομική κρίση και την προς το παρόν έλλειψη στήριξης και συλλογικότητας στην προσπάθεια, η χώρα μας διαθέτει το επιστημονικό δυναμικό, την τεχνογνωσία και την εμπειρία σε έναν τομέα που βρίσκεται σήμερα στην αιχμή της ιατρικής τεχνολογίας και σίγουρα σε κάποια χρόνια θα αποτελεί την ρουτίνα της. Φωτό: Παναγιώτης Διαμαντόπουλος (Καθ. Υπολογιστικής Χειρουργικής & Εμβιομηχανικής, University of Sussex, UK), ο οποίος εισήγαγε την ιατρική υπολογιστική τεχνολογία στην χώρα μας από το Σχετική ανάρτηση: DENTAL 3D: Η πρώτη επιστημονική εκδήλωση στην Ελλάδα για την εφαρμογή της 3D τεχνολογίας στην Οδοντιατρική.

3 Δ. Τρικεριώτης, DENTAL 3D: Η πρώτη επιστημονική εκδήλωση στην Ελλάδα για την εφαρμογή της 3D τεχνολογίας στην Οδοντιατρική. Στις 8 και 9 Απριλίου θα διεξαχθεί στην Αθήνα συμπόσιο με αντικείμενο τις τεχνικές διαδικασίες και τις κλινικές εφαρμογές της 3D τεχνολογίας στην Οδοντιατρική. Σκοπός του συμποσίου είναι να παρουσιάσει τις υπολογιστικές τεχνικές και να αναδείξει το κλινικό έργο που έχει γίνει στην Ελλάδα τα τελευταία 15 χρόνια. Δύο ημέρες πρακτικών σεμιναρίων και κλινικών παρουσιάσεων που προσδοκούν

4 να μεταφέρουν την σύγχρονη ψηφιακή τεχνολογία στην χώρα μας και να προβάλλουν τις πραγματικές δυνατότητες, τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς της. Η εκδήλωση διεξάγεται ταυτόχρονα με την 19η Πανελλήνια Οδοντιατρική και Οδοντοτεχνική Έκθεση για να διευκολύνει τους συμμετέχοντες που ενδιαφέρονται στην σχετική τεχνολογία και να δράσει υποστηρικτικά για τις εταιρείες που ενεργοποιούνται στον χώρο. Η πρώτη ημέρα περιλαμβάνει την εισαγωγή στην 3D τεχνολογία, την παρουσίαση κλινικών εφαρμογών (οδοντιατρικό CAD/CAM, χειρουργική προσομοίωση κ.α.) καθώς και πρακτικές επιδείξεις σε υπολογιστή των συμμετεχόντων (επεξεργασία εικόνας, σάρωση εκμαγείου, σύνδεση με CAD/CAM, σχεδιασμός τοποθέτησης εμφυτευμάτων, χειρουργικοί οδηγοί κ.α.). Η δεύτερη ημέρα αναφέρεται στην κλινική εμπειρία της 3D τεχνολογίας με παρουσιάσεις περιπτώσεων οδοντιατρικής και γναθοχειρουργικής. Παρουσιάζονται εφαρμογές προεγχειρητικής απεικόνισης και σχεδίασης, υπολογιστικά καθοδηγούμενης τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων, προσθετικής αποκατάστασης CAD/CAM καθώς και 3D χειρουργικής εκτύπωσης. Ομιλητές είναι οι Γιάννης Αυγέρης, Αλέξανδρος Γκρους, Νίκος Δελένδας, Πάνος Διαμαντόπουλος, Γιώργος Ζωρογιαννίδης, Μάνος Κατσαρός, Γιώργος Κούκος, Γιώργος Λαψάνης, Αλέξανδρος Μανωλάκης, Ανδρέας Παράσχης, Γιώργος Παπαβασιλείου, Νίκος Πέτρου, Μανώλης Τερεζάκης. Δημήτρης Τρικεριώτης, Ανδρέας Τσαγκαράκης και Κώστας Τσιχλάκης. Το συμπόσιο θα περιλαμβάνει στρογγυλά τραπέζια με συζήτηση και συμμετοχή όλων των ομιλητών. Χώρος διεξαγωγής είναι το CIVITEL HOTEL OLYMPIC στο Μαρούσι απέναντι από την HELEXPO. Για περισσότερες πληροφορίες και δήλωση συμμετοχής επισκεφτείτε τον ιστότοπο της εκδήλωσης:

5 Υπολογιστική οδοντική εμφυτευματολογία:περίπτωση #1 Είναι γνωστά τα πλεονεκτήματα από τις εφαρμογές των υπολογιστών στο χειρουργικό και το προσθετικό σχέδιο θεραπείας, που σχετίζονται με τα οδοντικά εμφυτεύματα. Ανάμεσα τους αναφέρουμε την μεγαλύτερη ακρίβεια, την καλύτερη πρόβλεψη του αποτελέσματος, τις ατραυματικές τεχνικές, την προστασία σημαντικών ανατομικών δομών και ενίοτε την αποφυγή εκτεταμένων χειρουργικών επεμβάσεων, που μπορούν να συνεπάγονται περισσότερη ταλαιπωρία, αλλά και κόστος για τον ασθενή. Έτσι, η υπολογιστική οδοντική εμφυτευματολογία μπορεί να αξιοποιηθεί σε περιπτώσεις με ανεπαρκές διαθέσιμο οστούν στις γνάθους(ποσότητα, μορφή), στο οποίο όμως θα μπορούσαν να τοποθετηθούν εμφυτεύματα υπό γωνία, έτσι ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές, π.χ. σχετικές με το γενειακό νεύρο ή την κοιλότητα του ιγμορείου και να επιτευχθεί ένα λειτουργικό προσθετικό αποτέλεσμα. Με αυτό τον τρόπο τεχνικές, όπως η all-in-four στην κάτω γνάθο, μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια χωρίς διεγχειρητική αναγνώριση του γενειακού νεύρου, και η παράκαμψη του ιγμορείου μπορεί να μην βασίζεται απλά στην εμπειρία του επεμβαίνοντος όταν τοποθετούνται εμφυτεύματα με κατεύθυνση προς τη ρινογναθική αντηρίδα ή το γναθιαίο κύρτωμα, με μικρότερη ή μεγαλύτερη επιτυχία(εικόνα 1).

6

7 Εικόνα 1. Περιπτώσεις εμφυτευμάτων υπό γωνία χωρίς την βοήθεια υπολογιστή. Κρίνοντας από την περίπτωση #3, όπου η πανοραμική απεικονίζει εσφαλμένα το εμφύτευμα μέσα στο ιγμόρειο, θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι το ίδιο ισχύει για την περίπτωση#1. Ωστόσο το τυφλό της τεχνικής παραμένει Η περίπτωσή μας αφορά ασθενή, που προσήλθε για ολική αποκατάσταση με εμφυτεύματα στην άνω και κάτω γνάθο. Από την μελέτη της άνω γνάθου, με την βοήθεια του λογισμικού Simplant(Εικόνα 2), προέκυψε σχέδιο για τοποθέτηση πέντε οδοντικών εμφυτευμάτων, εκ των οποίων το ένα με κλίση ώστε να αποφευχθεί η είσοδος στην κοιλότητα του ιγμορείου (θέση #25)(Εικόνα 3). Εικόνα 2. Μελέτη όλων των cross-sections για το ύψος, το εύρος και την κλίση του οστού.

8 Εικόνα 3. Τρισδιάστατη ανασύνθεση(simplant) των θέσεων επιλογής για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Σημειώστε την σχεδίαση του #25 σε σχέση με το ιγμόρειο(βέλος). Από την ανάλογη μελέτη της κάτω γνάθου (Εικόνα 4), προέκυψε σχέδιο για τοποθέτηση τεσσάρων εμφυτευμάτων, εκ των οποίων τα δύο με τέτοια κλίση ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός των γενειακών νεύρων(θέσεις #35 και #45)(Εικόνα 5).

9 Εικόνα 4. Μελέτη όλων των cross-sections για το ύψος, το εύρος, την κλίση του οστού και την σχέση με το κάτω φατνιακό και το γενειακό νεύρο.

10 Εικόνα 5. Τρισδιάστατη ανασύνθεση(simplant) των θέσεων επιλογής για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Σημειώστε την σχεδίαση των #35 και #45 σε σχέση με το γενειακό νεύρο, αλλά και των δύο προσθίων σε σχέση με την οξύαιχμη γναθική ακρολοφία. Με βάση το τελικό σχέδιο θεραπείας, κατασκευάστηκαν υπολογιστικοί χειρουργικοί νάρθηκες(surgiguides) για την άνω και την κάτω γνάθο, οι οποίοι σχεδιάστηκαν να εδράζονται επί οδόντων κατά τον τρυπανισμό σε ένα σετ τριών κλικακωτών διαμέτρων για την διέλευση των εγγλυφίδων(εικόνα 6).

11 Εικόνα 6. Τα δύο σετ των υπολογιστικών χειρουργικών ναρθήκων (surgiguides) για την άνω(a) και την κάτω γνάθο(b). Οι νάρθηκες θα μετέφεραν στο χειρουργικό πεδίο την φορά τρυπανισμού που είχε προσχεδιαστεί στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Αυτό ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο και στην περίπτωση του άνω αριστερού υπό γωνία εμφυτεύματος, αφού ο τρυπανισμός θα διερχόταν από το μετεξεκτικό φατνίο των #25 και θα κατέληγε ακριβώς υπέρθεν του ακρορριζίου του επίσης προς εξαγωγή #24. Στο video που συνοδεύει το παρόν κείμενο, περιέχεται περιληπτικά και η χειρουργική διαδικασία, η οποία στην περίπτωσή μας έγινε με γενική ρινοτραχειακή αναισθησία. Τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα XIVE DENTSPLY. Κατά την διάρκεια του χειρουργείου έγινε μεταφορά της θέσης του #16 στην θέση #15, λόγω μη επίτευξης αρχικής σταθερότητας στην προσχεδιασμένη θέση. Η μετεγχειρτική πορεία ήταν καλή και χωρίς επιπλοκές. Μετά από πέντε μήνες, ο ασθενής προχώρησε στην προσθετική αποκατάσταση. Για τις θέσεις των εμφυτευμάτων που τοποθετήθηκαν υπό γωνία χρησιμοποήθηκε το σύστημα SMARTFIX (30 angled XiVE MP). Μικρή οστική απορρόφηση

12 σημειώθηκε στις θέσεις #45 και #33 ενδεχομένως λόγω της πίεσης που δεχόταν η περιοχή από την προσωρινή οδοντοστοιχία. Στην άνω γνάθο δεν υπήρχαν προβλήματα(εικόνες 7, 8 και 9). Εικόνα 7. Πανοραμική ακτινογραφία, 5 μήνες μετά την τοποθέτηση των οδοντικών εμφυτευμάτων

13 Εικόνα 8. (a).μετά τις αποκαλύψεις στην άνω γνάθο. Σημειώστε την κλίση του άνω αριστερού εμφυτεύματος(ένθετη φωτογραφία), (b). Παρατηρείστε τις κλίσεις των δύο οπισθίων εμφυτευμάτων στην κάτω γνάθο.

14 Εικόνα 9. Μετά την προσθετική αποκατάσταση. Παρακολουθήστε το παρακάτω video των 2.46 που συνοψίζει την περίπτωση, περιέχοντας και το χειρουργικό στάδιο: Δ. Τρικεριώτης, Αυξημένος κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής από τα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα.

15 Μελέτη που μόλις δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Rheumatology αναφέρει ότι τα ευρείας χρήσης μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα(μ.σ.α.φ) σχετίζονται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής(vte), η οποία περιλαμβάνει την εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα και την πνευμονική εμβολή. Στην μελέτη έγινε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μετα-ανάλυση εργασιών όπου εξετάστηκε ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής ανάμεσα στους λαμβάνοντες αγωγή με μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα και τους μη λαμβάνοντες. Συμπεριλήφθηκαν έξι μελέτες με περιπτώσεις φλεβικής θρομβοεμβολής, από τις οποίες προέκυψε στατιστικά σημαντικά αυξημένος κίνδυνος για αυτούς που ελάμβαναν μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα(1,80χ) σε σχέση με εκείνους που δεν ελάμβαναν. Ο επικεφαλής της μελέτης Patompong Ungprasert δήλωσε: «Πρόκειται για την πρώτη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για την διερεύνηση του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής μεταξύ των χρηστών μη στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων. Υπάρχουν μερικοί περιορισμοί στην μελέτη, όπως το γεγονός ότι τα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη αξιολογήθηκαν ως ομάδα παρότι δεν μπορούν όλα να προκαλέσουν φλεβική θρομβοεμβολή.» «Τα ευρήματά μας δείχνουν στατιστικά αυξημένο κίνδυνο για τους χρήστες. Ο λόγος δεν έχει διευκρινιστεί. Πιθανά σχετίζεται με την αναστολή του COX-2 που οδηγεί σε διαταραχή της ισορροπίας θρομβοξάνης-προστακυκλίνης. Οι γιατροί θα πρέπει να είναι ενήμεροι για αυτή τη σχέση και να συνταγογραφούν με προσοχή, ειδικά σε ασθενείς που διατρέχουν ήδη υψηλότερο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής.» Εργασία: P. Ungprasert, N. Srivali, K. Wijarnpreecha, P. Charoenpong, E.L. Knight. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology, 2014, First published online: September 24, 2014

16 Πηγή εργασίας: Πηγή άρθρου: Γνάθιον-Mag Προπαγάνδα Ελληνικών μέσων ενημέρωσης υπέρ της Σκοπιανής οδοντιατρικής; Εντάσσεται στο δικαίωμα για ενημέρωση, αποτελώντας ενδεχομένως και μια θεμιτή εμπορική δραστηριότητα, κάποια ιδιωτικά ΜΜΕ να λειτουργούν και σαν διαφημιστές ιατρικών υπηρεσιών μιας γείτονας χώρας. Όταν όμως οι πληροφορίες είναι αποσπασματικές ή ολότελα λάθος και μπορούν να προκαλούν ζημία σε Έλληνες πολίτες, τότε το τελικό αποτέλεσμα ισοδυναμεί με προπαγάνδα, είτε αυτή οφείλεται σε αφέλεια και προχειρότητα, είτε σε πρόθεση. Το πρόσφατο video του Mega, που περιέργως έχει εξαφανιστεί, αλλά και παλαιότερες παρόμοιες αναφορές, όπως στο Πρώτο Θέμα και άλλα μέσα ευρείας επιρροής, όσον αφορά τις τιμές των οδοντιατρικών υπηρεσιών είναι ανακριβείς. Και είναι ανακριβείς σε δύο επίπεδα: πρώτον για αυτό καθ εαυτό το ύψος των τιμών και δεύτερον σε σύγκριση με τις μέσες τιμές που πλέον τείνουν να ισχύουν στην δική μας χώρα. Αν επισκεφτούμε Σκοπιανές ιστοσελίδες στο διαδίκτυο, είτε που διαφημίζουν πολλά οδοντιατρεία, είτε τυχαία μεμονωμένων ιατρείων, διαπιστώνουμε ότι οι τιμές σε μερικές υπηρεσίες κυμαίνονται λίγο κάτω από τον μέσο όρο των τρεχουσών τιμών στην Ελλάδα και σε κάποιες άλλες ταυτίζονται ή και ξεπερνούν

17 τις Ελληνικές. Για παράδειγμα δεν είναι αντικειμενική ενημέρωση ότι το σφράγισμα είναι 10 ευρώ στα Σκόπια, όταν πχ στην πραγματικότητα πρόκειται για «τιμή εκκίνησης» που φτάνει τουλάχιστον τα 30 ευρώ και μάλιστα με αστεράκι ότι «οι τιμές του καταλόγου μπορούν να αναπροσαρμόζονται». Ούτε είναι αντικειμενική ενημέρωση ότι το οδοντικό εμφύτευμα είναι μόνον 500 ευρώ στα Σκόπια, όταν στην πραγματικότητα αυτή η τιμή αφορά μόνον την χειρουργική φάση της τοποθέτησης, χωρίς δηλαδή την στεφάνη, όταν μάλιστα ανάλογες προσφορές βρίσκει κάποιος σήμερα και στην Ελλάδα. Αλλά ακόμα και την στεφάνη, πχ πορσελάνης, δύσκολα θα την βρεις στα Σκόπια κάτω από τα 100 ευρώ, όταν στην Ελλάδα κοντεύει πλέον να υποχωρήσει σε επίπεδα κάτω και από τα 150 ευρώ, λυγίζοντας κάτω από την υπερπροσπάθεια του Έλληνα οδοντιάτρου να ανταποκριθεί στην απάνθρωπη υπερφορολόγηση και στα λειτουργικά και ασφαλιστικά έξοδα, που παραμένουν σχεδόν ίδια, αν όχι αυξημένα, στα επίπεδα προ κρίσης, όπως άλλωστε συμβαίνει για όλους τους ελεύθερους επαγγελματίες. Ναι! Υπάρχουν στην Ελλάδα και υψηλές τιμές, υψηλότερες από τις αντίστοιχες υψηλές τιμές στα Σκόπια. Αλλά αυτές δεν είναι πλέον ο κανόνας και κυρίως δεν αφορούν τον Έλληνα που καταφεύγει να βρει την στοματική του υγεία στα Σκόπια. Αυτός ο Ελληνας μπορεί να βρει σήμερα και στην Ελλάδα προσιτές τιμές σε οδοντιατρεία, που παρά το σφυροκόπημα της κρίσης συνεχίζουν να λειτουργούν. Όπως θα βρει Έλληνες οδοντίατρους που θα του παρέχουν και δωρεάν κάποιες εργασίες, τις οποίες θα πλήρωνε «πάμφθηνα» στα Σκόπια ή κάποια άλλη γείτονα χώρα. Και όπως είναι γνωστό, σε μια μεγάλη εργασία οι τιμές γίνονται πολύ καλύτερες για τις επιμέρους εργασίες που περιλαμβάνονται, είτε αυτό συμβαίνει στα Σκόπια, είτε στην Ελλάδα, ή οπουδήποτε. Και εντέλει η όποια μικρή διαφορά στο κόστος αντισταθμίζεται με την αποφυγή του κόστους μιας πιθανής αστοχίας και επανάληψης μιας εργασίας. Με αυτό δεν υπονοείται ότι οι Σκοπιανοί γιατροί και οδοντίατροι είναι αναγκαστικά υποδεέστεροι των Ελλήνων συναδέλφων τους ή ότι τα μέσα και το περιβάλλον εργασίας είναι επικίνδυνα για τους Έλληνες ασθενείς. Το θέμα της αξιολόγησης είναι τεράστιο και στις σημερινές συνθήκες της

18 παγκοσμιότητας στην εκπαίδευση και την εξειδίκευση δεν μπορεί να εξαντληθεί σε επίπεδο ατομικής εμπειρίας ή γνώμης. Εκτός από τα πρότυπα ISO, οι πιστοποιητές ιατρικού τουρισμού είναι μια άλλη προσέγγιση στο ζήτημα. Αλλά το θέμα μετακίνησης Ελλήνων ασθενών στα Σκόπια ή αλλού, είναι θέμα πρωτίστως οικονομικό και η λύση του έχει να κάνει με την χρυσή τομή ανάμεσα στο κόστος και την ποιότητα. Δυστυχώς ο αγώνας για τον επαγγελματία είναι προς το παρόν μοναχικός και διεξάγεται σε ένα εχθρικό περιβάλλον κρατικοδίαιτης οικονομικής πολιτικής που τον αμφισβητεί σαν ανεξάρτητη παραγωγική και ανταγωνιστική επαγγελματική μονάδα, που θα μπορεί να καθορίζει το επίπεδο, το περιβάλλον και τους όρους της εργασίας του. Σε αυτό το εχθρικό περιβάλλον έρχεται να προστεθεί η αβάσταχτη ελαφρότητα κάποιων ΜΜΕ αδιάφορο αν γίνεται σκόπιμα ή απλά απερίσκεπτα που συσκοτίζει την πραγματικότητα σε βάρος της επαγγελματικής ζωής Ελλήνων φορολογουμένων πολιτών και ενδεχομένως σε βάρος της στοματικής υγείας Ελλήνων ασθενών. Μια καλοπροαίρετη παραίνεση σε μελλοντικούς δημιουργούς και συντάκτες ανάλογων video και άρθρων θα ήταν πριν προχωρήσουν στην επόμενη δημοσίευση ας επισκεφτούν κάποιες Σκοπιανές ιστοσελίδες στο διαδίκτυο (ενδεικτικά: « « iana-dental-1347», « και ακόμα καλύτερα ας επισκεφτούν κάποια μέσα Ελληνικά οδοντιατρεία για να συζητήσουν με Έλληνες γιατρούς και ασθενείς. Έτσι ώστε να είναι πράγματι αντικειμενικοί και κανείς να μην μπορεί να τους κατηγορήσει για προπαγάνδα ή οτιδήποτε άλλο. Δ. Τρικεριώτης (Follow on Twitter)

19 Ευρείας χρήσης αντικαταθλιπτικά σχετίζονται με την αποτυχία οδοντικών εμφυτευμάτων. Η Διεθνής και η Αμερικανική Ένωση για την Οδοντιατρική Έρευνα (IADR / AADR) δημοσίευσαν χθες on line στο Journal of Dental Research μελέτη με τίτλο «Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης της Σεροτονίνης (SSRIs) και κίνδυνος αποτυχίας των οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων». Είναι γνωστό ότι τα SSRIs, που είναι και τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για την θεραπεία της κατάθλιψης, μειώνουν τον σχηματισμό οστού και αυξάνουν τον κίνδυνο καταγμάτων. Με δεδομένο το γεγονός ότι η οστεοενσωμάτωση επηρεάζεται από το μεταβολισμό των οστών, η μελέτη διερεύνησε την σχέση ανάμεσα στην χρήση SSRIs και τον κίνδυνο αποτυχίας στα οστεοενσωματούμενα οδοντικά εμφυτεύματα. Η μελέτη διεξήχθη σε ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν οδοντικά εμφυτεύματα από τον Ιανουάριο 2007 μέχρι τον Ιανουάριο του Για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος της αποτυχίας που συνδέεται με τη λήψη SSRIs, χρησιμοποιήθηκε ένα σύνολο από 916 οδοντικά εμφυτεύματα σε 490 ασθενείς (τα 94 εμφυτεύματα σε 51 ασθενείς που ελάμβαναν SSRIs). Η ανάλυση των δεδομένων περιλάμβανε το μοντέλο αναλογικών κινδύνων του Cox, γενικευμένα υπολογιστικά μοντέλα και ανάλυση Kaplan-Meier. Μετά από παρακολούθηση 3-67 μηνών, στην ομάδα που δεν ελάμβανε SSRIs απέτυχαν 38 οδοντικά εμφυτεύματα έναντι 784 που είχαν επιτυχία, ενώ στην ομάδα που λάμβανε SSRIs απέτυχαν 10 οδοντικά εμφυτεύματα έναντι 84 που είχαν επιτυχία.

20 Το βασικό αποτέλεσμα ήταν ότι σε σύγκριση με τους μη λαμβάνοντες SSRIs, η λήψη SSRIs συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο απώλειας των οδοντικών εμφυτευμάτων (HR=2 31, P <0 01). Τα ποσοστά αποτυχίας ήταν 4,6% για τους μη λαμβάνοντες και 10,6% για τους λαμβάνοντες SSRIs, αντίστοιχα. Επίσης παρατηρήθηκε ότι τα εμφυτεύματα μικρής διαμέτρου ( 4mm) (P = 0 01), η επαύξηση του οστού (P = 0 04) και το κάπνισμα (P <0 01) συνδέονταν, ως παράγοντες, με υψηλότερο κίνδυνο αποτυχίας του εμφυτεύματος. Ο κύριος περιορισμός αυτής της αναδρομικής μελέτης ήταν ότι δεν μπόρεσε να ανακτηθούν από τα αρχεία των ασθενών η ακριβής δοσολογία και η διάρκεια της θεραπείας. Εντός των ορίων της μελέτης, αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι η θεραπεία για την κατάθλιψη με SSRIs σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων. Η εργασία: X. Wu, K. Al-Abedalla, E. Rastikerdar, S. Abi Nader, N.G. Daniel, B. Nikolau, F. Tamimi. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and the Risk of Osseointegrated Implant Failure: A Cohort Study. Πανελλήνια καμπάνια ενημέρωσης για τον καρκίνο του στόματος

21 Ξεκίνησε το πρόγραμμα της Ελληνικής Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας «Βγάλε γλώσσα στον καρκίνο του στόματος» ή αλλιώς «Δράσεις Επιμόρφωσης Οδοντιάτρων και Ιατρών και ενημέρωσης γενικού πληθυσμού για την έγκαιρη διάγνωση του Καρκίνου της Στοματικής Κοιλότητας», το οποίο εντάσσεται στο επιχειρησιακό πρόγραμμα ανάπτυξης ανθρώπινου δυναμικού του ΕΣΠΑ. Επιστημονικός Υπεύθυνος του έργου είναι ο κος Παπαδογεωργάκης Νικόλαος, Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής χειρουργικής στο ΕΚΠΑ. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει ενέργειες που έχουν ως σκοπό: Α. την επιμόρφωση των Οδοντιάτρων αλλά και των Ιατρών σχετικά με την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας Β. την ενημέρωση του γενικού κοινού σχετικά με την πρόληψη, τη διάγνωση αλλά και τη θεραπεία του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας. Το πρόγραμμα υλοποιείται με τη συνεργασία του Υπουργείου Υγείας αλλά και των τοπικών Οδοντιατρικών Συλλόγων, που έχουν ενεργό ρόλο στη διάδοση των μηνυμάτων και των πληροφοριών σχετικά με την έγκαιρη διάγνωση, αλλά και την πρόληψη. Στο πλαίσιο του έργου, θα υλοποιηθούν οι εξής ενέργειες: 13 Ημερίδες σε όλη τη χώρα με σκοπό την επιμόρφωση και την ενημέρωση. Ενέργειες δημοσιότητας στον τοπικό τύπο. Συγγραφή, παραγωγή, αναπαραγωγή & διανομή επιστημονικού εγχειριδίου οδηγιών & ενημερωτικού φυλλαδίου. Διάχυση των ενεργειών και του υλικού μέσα από ιστοσελίδα και τα social media. Για οποιαδήποτε πληροφορία μπορείτε να επικοινωνείτε με το Γραφείο Συντονισμού & Υποστήριξης στα εξής στοιχεία:

22 Τηλ.: , Φαξ.: Συνήθεις βλάβες στα μαλακά μόρια του στόματος. Στον βλεννογόνο που επενδύει τις επιφάνειες του στόματος παρουσιάζονται βλάβες οι οποίες είτε οφείλονται σε τοπικές αιτίες, όπως οι οδοντικές φλεγμονές και οι μηχανικοί ερεθισμοί, είτε είναι εκδηλώσεις γενικών νοσημάτων και νεοπλασιών. Σε αυτήν την παρουσίαση θα ασχοληθούμε με την εικόνα μερικών ενδεικτικών περιπτώσεων της πρώτης κατηγορίας. Όπως συμβαίνει στο δέρμα, υπάρχουν και στο στόμα βλάβες από ερεθισμό, οι οποίες δεν έχουν πάντοτε ανάγκη θεραπευτικής παρέμβασης (Εικόνα 1). Εικόνα 1. α. Ερεθισμός στην υπερώα (βέλος), β. Αυτόματη επούλωση μετά από μία εβδομάδα.

23 Ωστόσο, σαν γενική αρχή, αν μια βλάβη παραμένει στο στόμα περισσότερο από μία εβδομάδα χωρίς σημεία ύφεσης, ακόμη κι αν είναι ανώδυνη, θα πρέπει να εξετάζεται από ειδικό γιατρό (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Εμμένουσα ερυθρή βλάβη στην υπερώα (βέλος) Οι πιο συχνές βλάβες στο στόμα είναι τα αποστήματα, τα οποία όταν οφείλονται σε μικροβιακές λοιμώξεις δοντιών της άνω γνάθου μπορούν να εκδηλώνονται και στην υπερώα (Εικόνα 3). Η θεραπεία τους προϋποθέτει την θεραπεία του υπεύθυνου δοντιού. Εικόνα 3. α. Απόστημα που οφείλεται σε γομφίο οδόντα (βέλος), β. Απόστημα που οφείλεται σε τομέα οδόντα (βέλος). Οι πιο συχνές βλάβες από ερεθισμό στο στόμα είναι τα αντιδραστικά ινώματα (Εικόνες 4 και 5).

24 Εικόνα 4. α. Ίνωμα της υπερώας από χρόνιο ερεθισμό ολικής οδοντοστοιχίας (βέλος), β. Μετά την χειρουργική του αφαίρεση. Εικόνα 4. α. Ίνωμα της υπερώας από χρόνιο ερεθισμό ολικής οδοντοστοιχίας (βέλος), β. Μετά την χειρουργική του αφαίρεση. Ο βλεννογόνος του χείλους γίνεται επίσης αντικείμενο μηχανικού τραυματισμού. Μια ανατομική δομή που συνήθως τραυματίζεται στην περιοχή του χείλους είναι οι μικροί σιαλογόνοι αδένες. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η λεγόμενη βλεννοκήλη (Εικόνα 6). Εικόνα 6. α. Βλεννοκήλη κάτω χείλους (βέλος), β. Αμέσως μετά την χειρουργική της αφαίρεση.

25 Στα χείλη και τις συγχειλίες μπορούν να εμφανιστούν και άλλης μορφής αντιδραστικές βλάβες (Εικόνα 7). Εικόνα 7. α. Αγγειακή αντιδραστική βλάβη στην αριστερή συγχειλία (βέλος), β. Αμέσως μετά την χειρουργική της αφαίρεση. Μια άλλη περιοχή του στόματος που μπορεί να δέχεται μακροχρόνιο ερεθισμό είναι ο βλεννογόνος των φατνιακών αποφύσεων, δηλαδή τα νωδά ούλα που στηρίζουν τις ολικές οδοντοστοιχίες. Η αντιδραστική βλάβη που μπορεί έτσι να εκδηλωθεί ονομάζεται ινώδης πτυχωτή υπερπλασία (Εικόνα 8). Εικόνα 8. α. Περίπτωση κάτω δεξιάς αντιδραστικής υπερπλασίας (βέλος) στο ένθετο η βλάβη παρασκευασμένη πριν την αφαίρεση, β. Άλλη περίπτωση κάτω αριστερής αντιδραστικής υπερπλασίας.

26 Τα στόμια των εκφορητικών πόρων των μεγάλων σιαλογόνων αδένων ιδιαίτερα του υπογναθίου που διοχετεύουν το σάλιο στο στόμα μπορούν επίσης να γίνουν αντικείμενα τραυματισμού (Εικόνα 9). Εικόνα 9. α. Τραυματισμός στο στόμιο του εκφορητικού πόρου του αριστερού υπογναθίου αδένα (βέλος), β. Καθετηριασμός στο τραυματισμένο στόμιο του εκφορητικού πόρου της δεξιάς παρωτίδας (βέλος). Οι περιπτώσεις της κατηγορίας που αναφέραμε συνήθως αντιμετωπίζονται ριζικά με περιορισμένης έκτασης χειρουργικές μεθόδους. Σε επόμενες παρουσιάσεις θα αναφερθούμε σε βλάβες του βλεννογόνου του στόματος που οφείλονται σε γενικά νοσήματα και νεοπλάσματα. Πηγή: Γνάθιον-Mag Μια περίπτωση αποτυχίας

27 οδοντικών εμφυτευμάτων μετά από την διακοπή λήψης δενοσουμάμπης(prolia) Η δενοσουμάμπη(denosumab, Prolia) είναι ένα νέο αντιοστεολυτικό φάρμακο που χορηγείται σε ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, όπως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και άνδρες με καρκίνο του προστάτη για την αντιμετώπιση της οστικής απώλειας. Μετά την λήψη δενοσουμάμπης μπορεί να εμφανιστεί οστεονέκρωση στα οστά των γνάθων, όπως συμβαίνει και με τα διφωσφονικά(1). Ωστόσο ενώ η επίδραση των διφωσφονικών στα οστά μπορεί να είναι μακροχρόνια(2-4), στην περίπτωση της δενοσουμάμπης, λόγω διαφορετικής φαρμακοκινητικής, αναφέρεται ότι 6 μήνες μετά τη χορήγηση της δόσης στο 53% των ασθενών δεν ανιχνεύονται επίπεδα του φαρμάκου και γενικά, μετά από 9 μήνες, οι δείκτες οστικής εναλλαγής επανέρχονται στα επίπεδα προ θεραπείας(1). Η σχετική βιβλιογραφία για την δενοσουμάμπη στην χειρουργική των γνάθων είναι ακόμα περιορισμένη(5-11) ενώ δεν υπάρχουν μελέτες για την επίδρασή της στην οστεοενσωμάτωση των οδοντικών εμφυτευμάτων(12). Παρουσιάζουμε μια περίπτωση αποτυχίας δύο οδοντικών εμφυτευμάτων, που τοποθετήθηκαν 12 μήνες μετά την χορήγηση μιας και μοναδικής εξαμηνιαίας δόσης δενοσουμάμπης. Αναφορά περίπτωσης Γυναίκα, 64 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε για τοποθέτηση δύο οδοντικών εμφυτευμάτων στην κάτω γνάθο, δεξιά. Στην ασθενή είχε χορηγηθεί, 12 μήνες πριν την προσέλευση, μια δόση δενοσουμάμπης (Prolia),(60 mg ΥΔ,

28 συνοδευόμενη από λήψη ασβεστίου) για θεραπεία οστεοπόρωσης. Η ασθενής, πριν την έναρξη της θεραπείας με Prolia, είχε υποβληθεί με επιτυχία σε τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων στην άνω γνάθο, αριστερά(εικόνα 1). Δεν είχε λάβει την δεύτερη δόση και 10 μήνες μετά την λήψη της πρώτης δόσης είχε υποβληθεί σε δύο εξαγωγές(#46, #37) χωρίς να εμφανίσει επιπλοκές. Εικόνα 1. Πανοραμική Α/Α με τα οστεοενσωματωμένα οδοντικά εμφυτεύματα άνω αριστερά(βέλη), από την πρώτη προσέλευση της ασθενούς. Από την 15η περίπου Μ.Η η ασθενής ανέφερε ήπιο αλλά συνεχές άλγος στην περιοχή και κατά την κλινική εξέταση, την 20η Μ.Η, διαπιστώθηκε φλεγμονή και κινητικότητα του εμφυτεύματος στη θέση #45, το οποίο αφαιρέθηκε. Το άλγος συνεχίστηκε και μετά από μία εβδομάδα διαπιστώθηκε ανάλογη βλάβη και στο εμφύτευμα της θέσης #47, το οποίο επίσης αφαιρέθηκε. Κατά την απόξεση, από την θέση #45, αφαιρέθηκε μικρό οστικό απόλυμμα.τοποθετήθηκαν δύο οδοντικά εμφυτεύματα, ένα άμεσα στην θέση #45(4.5/13 Xive, Dentsply) μετά από την εξαγωγή του αντίστοιχου δοντιού και ένα στην θέση #47(3.8/13 Xive, Dentsply). Η ασθενής, υπό αντιβίωση και χρήση χλωρεξιδίνης, παρουσίασε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και τα ράμματα αφαιρέθηκαν την 8η Μ.Η. Στην ασθενή χορηγήθηκαν αντιβίωση και στοματοπλύσεις με χλωρεξιδίνη. Στην πανοραμική ακτινογραφία παρατηρήθηκε εκτεταμένη οστεολυσία στις θέσεις όπου αφαιρέθηκαν τα δύο οδοντικά εμφυτεύματα, αλλά και αυξημένη οστική πυκνότητα στον ενδιάμεσο χώρο(εικόνα 2). Κλινικά δεν εμφανίστηκε απογυμνωμένο οστούν και η επούλωση των μαλακών μορίων της περιοχής ολοκληρώθηκε πλήρως μετά από ένα μήνα.

29 Εικόνα 2. Πανοραμική Α/Α με τις θέσεις απώλειας των οδοντικών εμφυτευμάτων(κίτρινα βέλη) και την αυξημένη οστική πυκνότητα(κόκκινα βέλη). Η ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματική και μετά από 8 μήνες, σε νέα πανοραμική ακτινογραφία, παρατηρήθηκε, στην ίδια περιοχή, η αποκατάσταση της φυσιολογικής δοκίδωσης του οστού της κάτω γνάθου(εικόνα 3). Η ασθενής με δική της επιλογή είχε πλέον διακόψει την δενοσουμάμπη συνολικά για περίπου ένα χρόνο και αποφάσισε να προχωρήσει σε επανατοποθέτηση των οδοντικών εμφυτευμάτων. Εικόνα 3. Πανοραμική Α/Α με την απεικόνιση της ομαλής οστικής υφής στην περιοχή της κάτω γνάθου δεξιά (κόκκινη ωοειδής γραμμή) Τοποθετήθηκαν δύο εμφυτεύματα (3,8/13 και 4.5/13 Xive, Dentsply)(Εικόνα 4).

30 Εικόνα 4. Πανοραμική Α/Α με την απεικόνιση των δύο νέων εμφυτευμάτων (κίτρινα βέλη) Δυόμιση μήνες μετά, κατά την διάρκεια της χειρουργικής αποκάλυψης, αφαιρέθηκε ο #44. Η όλη διαδικασία ήταν επιτυχής και ολοκληρώθηκε με την προσθετική αποκατάσταση της περιοχής(εικόνα 5). Εικόνα 5. Κλινική εικόνα των οστεοενσωματωμένων εμφυτευμάτων και της κοχλιούμενης αποκατάστασης πριν τις τελικές εμφράξεις (για την Προσθετική: Dr. Α. Ρήγα). Συζήτηση Το μόριο RANKL (Receptor Activator of nuclear factor kappa-b ligand/συνδέτης του ενεργοποιητή του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα κάππα-β) παράγεται

31 από τους οστεοβλάστες και συνδεόμενο με τον υποδοχέα RANK, που βρίσκεται στην επιφάνεια των προδρόμων μορφών των οστεοκλαστών συμβάλλει στην διαφοροποίηση, την ωρίμανση και την ενεργοποίηση τους(5). Οι οστεοβλάστες παράγουν και ένα άλλο μόριο, το OPG (osteoprotegerinοστεοπροτεγερίνη), το οποίο δρα ανταγωνιστικά στην οστική απορρόφηση, ελέγχοντας την ποσότητα του RANKL, που είναι διαθέσιμο για δέσμευση και ενεργοποίηση του RANK(5). Η δενοσουμάμπη(denosumab) είναι μια ανοσοσφαρίνη(igg2), που μιμούμενη την δράση της οστεοπροτεγερίνης, συνδέεται, και μάλιστα με υψηλότερη συγγένεια με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του RANK, μειώνοντας έτσι τον αριθμό και την λειτουργία των οστεοκλαστών και εντέλει την απορρόφηση στα συμπαγή και τα σπογγώδη οστά, όπως και την αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα που χαρακτηρίζει την μεταστατική οστική νόσο και το πολλαπλό μυέλωμα(1,5). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του American Dental Association Council on Scientific Affairs, όλα τα αντιοστεολυτικά φάρμακα, όπως τα διφωσφονικά, οι αναστολείς του RANKL και οι αναστολείς της καθεψίνης Κ, μπορούν να συσχετιστούν με την εκδήλωση οστεονέκρωσης των γνάθων και από αυτήν την άποψη περιγράφονται σε μια ενιαία κατηγορία, όσον αφορά την πρόληψη και την αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης, που μπορεί να προκληθεί(13). Έχει βρεθεί ότι στις γυναίκες που λαμβάνουν per os διφωσφονικά, η αποτυχία στα οστεοενσωματούμενα οδοντικά εμφυτεύματα είναι σχεδόν τριπλάσια(14), αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν μελέτες για την επίδραση της δενοσουμάμπης στην οστεοενσωμάτωση(12). Ωστόσο σε σχέση με τα διφωσφονικά και με βάση την φαρμακοκινητική της, η δενοσουμάμπη, θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ασφάλεια στα χρονικά διαστήματα διακοπής, τόσο για τις προγραμματιζόμενες επεμβάσεις, όσο και για την αντιμετώπιση μιας ήδη αναπτυγμένης οστεονέκρωσης(2-4). Η περίπτωση που δημοσιεύουμε δείχνει ότι αυτή η μεγαλύτερη ασφάλεια είναι σχετική. Χρειάστηκε περισσότερο από ένας χρόνος από την διακοπή της δόσης ώστε να τοποθετηθούν με ασφάλεια τα οδοντικά εμφυτεύματα. Προοπτικές μελέτες που θα διεξαχθούν στο μέλλον θα δώσουν πιθανά πιο ειδικές και ασφαλείς κατευθύνσεις για τους χειρουργούς και τους ασθενείς.

32 Προς το παρόν, στις περιπτώσεις μη καρκινοπαθών ασθενών, ισχύει γενικά και ιδιαίτερα αν η διάρκεια λήψης του αντιοστεολυτικού φαρμάκου(διφωσφονικά) είναι μικρότερη από δύο χρόνια, ότι ο κίνδυνος είναι χαμηλός ακόμη και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο στόμα, όπως εξαγωγές, ακρορριζεκτομές και οδοντικά εμφυτεύματα(13). Ωστόσο, επειδή όπως και στην δική μας περίπτωση, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αποτυχιών και επιπλοκών, για αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και τελικά η απόφαση για την διακοπή της αντιοστεολυτικής θεραπείας να στηρίζεται κυρίως στην πιθανότητα του κινδύνου ανάπτυξης καταγμάτων στον σκελετό και λιγότερο στον υπαρκτό, αλλά μικρότερο κίνδυνο για την μη οστεοενσωμάτωση ή την ανάπτυξη οστεονέκρωσης στις γνάθους(13), ο οποίος, επιπλέον, δεν μπορεί να εξαρτάται απόλυτα από το χρονικό διάστημα της διακοπής. Βιβλιογραφία (1) Prolia, INN-denosumab Europa. (2) Malan J, Ettinger K, Naumann E, Beirne OR. The relationship of denosumab pharmacology and osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Dec;114(6): (3) Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc Sep;83(9): (4) Gordon J Strewler. Long-term bisphosphonates for osteoporosis: An introduction, BoneKEy-Osteovision (2005) 2, 6 9. (5) Epstein MS, Ephros HD, Epstein JB. Review of current literature and implications of RANKL inhibitors for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Dec;116(6):e (6) Aghaloo TL, Felsenfeld AL, Tetradis S. Osteonecrosis of the jaw in a patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg May;68(5): (7) Rachner TD, Platzbecker U, Felsenberg D, Hofbauer LC. Osteonecrosis of the jaw after osteoporosis therapy with denosumab following long-term bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc Apr;88(4):418-9.

33 (8) Aghaloo TL, Cheong S, Bezouglaia O, Kostenuik P, Atti E, Dry SM, Pirih FQ, Tetradis S. RANKL inhibitors induce osteonecrosis of the jaw in mice with periapical disease. J Bone Miner Res Apr;29(4): (9) Diz P, López-Cedrún JL, Arenaz J, Scully C. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. J Am Dent Assoc Sep;143(9): (10)Vyas S, Hameed S, Murugaraj V. Denosumab-associated osteonecrosis of the jaw a case report. Dent Update Jun;41(5): (11) Neuprez A, Coste S, Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY. Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab. Osteoporos Int Jan;25(1): (12) Anastasilakis AD, Toulis KA, Polyzos SA, Anastasilakis CD, Makras P. Longterm treatment of osteoporosis: safety and efficacy appraisal of denosumab. Ther Clin Risk Manag. 2012;8: (13) Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, Migliorati CA, Ristic H; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention andtreatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the AmericanDental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc Nov;142(11): (14) Yip JK, Borrell LN, Cho SC, Francisco H, Tarnow DP. Association between oral bisphosphonate use and dental implant failure among middle-aged women. J Clin Periodontol pr;39(4): Δ. Τρικεριώτης (Follow on Twitter) Πηγή: Γνάθιον-Mag Η θνησιμότητα από καρκίνο

34 στόματος και φάρυγγα Ελλάδα στην Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα μας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόματος(χείλος, στοματική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σημειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση(1). Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα μας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόματος(χείλος, στοματική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σημειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση(1). Τα προϊόντα καπνού και τα οινοπνευματώδη ποτά θεωρούνται, από μόνα τους και κυρίως συνεργικά, οι βασικοί παράγοντες για την εκδήλωση καρκίνου στόματος και φάρυγγα, του οποίου ο συχνότερος τύπος είναι το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα(2). Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, ερευνάται η συμμετοχή στελεχών του ιού HPV στην εκδήλωση της νόσου, ως μάλιστα αυξάνουσα την επίπτωσή της

35 στις πιο νεαρές ηλικίες(2,3). Στην Ελλάδα εμφανίζονται τα χαμηλότερα ποσοστά καρκίνου στόματος και φάρυγγα στην Ευρώπη το 2012, η επίπτωση/θνησιμότητα σε τιμές ASR(κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης /age standardised rate) ήταν για τους άνδρες (3.6)/(1.4) και για τις γυναίκες (1.1)/(0.5), αντίστοιχα(1). Ο καρκίνος στόματος και φάρυγγα παρουσιάζει συγκριτικά χαμηλά ποσοστά επίπτωσης σε σχέση με τις πλέον συνήθεις μορφές καρκίνου στα δύο φύλα (περίπου 15 φορές μικρότερη σε σχέση με τον καρκίνο του πνεύμονα και 30 φορές μικρότερη σε σχέση με τον καρκίνο του μαστού)(1). Στις ΗΠΑ το 2004, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης για όλα τα στάδια της νόσου ήταν 60% και εμφανίζονταν βελτιωμένα κατά 15% σε σχέση με την δεκαετία του 60, αλλά η επιβίωση ελαττωνόταν περισσότερο και από 50% στα προχωρημένα στάδια(4). Στην ανάλυση που ακολουθεί παρουσιάζονται τα δεδομένα της θνησιμότητας από καρκίνο στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα κατά την τελευταία 20ετία, συνολικά για όλες τις ηλικίες, αλλά και με ηλικιακή τομή την ηλικία των 44 ετών. Υλικό-Μέθοδος Τα δεδομένα αντλήθηκαν από την βάση δεδομένων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας(Π.Ο.Υ) για την θνησιμότητα από κακοήθεις νεοπλασίες(5), η οποία είναι ενημερωμένη για την Ελλάδα από το 1962 μέχρι το Από αυτήν αντλήθηκαν τα δεδομένα της 20ετίας , τα οποία αφορούσαν συνολικά τις περιπτώσεις καρκίνου στόματος και φάρυγγα, δηλαδή τους κωδικούς C00-08, C09-10 και C12-14 της ICD-10(6). Στη συνέχεια καταχωρήθηκαν σε διαφορετικούς πίνακες για τους άνδρες και τις γυναίκες και εδικότερα σε σχέση με τον απόλυτο αριθμό των θανάτων, τον αδρό ρυθμό(crude rate) και τον κατ ηλικίαν προτυπωμένο δείκτη(age standardised rate). Με την βοήθεια του excel δημιουργήθηκαν διαγράμματα στα οποία καταγράφηκε η γραμμή τάσης/παλινδρόμησης(trend/regression line) των δεδομένων της περιόδου: (α) για το σύνολο των ηλικιών 0-85+, (β) για τις ηλικίες 0-44 και (γ) για τις ηλικίες 45+. Με βάση τη διακύμανση των δεδομένων επιλέκτηκε o πολυωνυμικός (polynomial) τύπος. Στα διαγράμματα εμφανίζονται η πρώτη και η τελευταία τιμή καθώς και οι αντίστοιχοι R 2 (coefficient of

36 determination). Αποτελέσματα Στον απόλυτο αριθμό θανάτων(πίνακας 1) σημειώθηκε στο σύνολο των ηλικιών μια αύξηση και στα δύο φύλα, που όμως δεν ακολούθησε σταθερή αυξητική στάση, αλλά μια πορεία με συνεχείς διακυμάνσεις, ιδιαίτερα στους άνδρες(εικόνα 1). Πίνακας 1. Απόλυτος αριθμός θανάτων από καρκίνο στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα( ) Ηλικία Άνδρες Αριθμός Γυναίκες Σύνολο Μέση Μέση Μέση Αριθμός Αριθμός τιμή τιμή τιμή , , , ,1 68 3, , , , ,6 Με όλες τους περιορισμούς και τις επιφυλάξεις της στατιστικής μεθόδου, διαφαίνεται μια τάση μείωσης και για τα δύο φύλα, από τα επίπεδα της τελευταίας δεκαετίας και ιδιαίτερα στους άνδρες. Το ίδιο μοντέλο φαίνεται να ακολουθείται και για τις ηλικίες 45 ετών. Για τις ηλικίες 44 ετών η διακύμανση, ιδιαίτερα στους άνδρες ήταν μεγάλη, χωρίς όμως να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων και για τα δύο φύλα(εικόνα 1).

37

38 Εικόνα 1 Ο αδρός ρυθμός(crude rate), ο οποίος προκύπτει διαιρώντας τον αριθμό των περιπτώσεων με τον πληθυσμό και υπολογίζεται ανά 100,000, δείχνει με πιο αντιπροσωπευτικό τρόπο την έκταση της θνησιμότητας στον γενικό πληθυσμό. Οι διακυμάνσεις και οι τάσεις που παρατηρήθηκαν στον απόλυτο αριθμό επιβεβαιώθηκαν με την καταγραφή και την απεικόνιση του αδρού ρυθμού θνησιμότητας(εικόνα 2).

39

40 Εικόνα 2 Ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης(age standardized rate), ο οποίος υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες με βάση πληθυσμιακό πρότυπο τυποποιημένο κατά ηλικιακή ομάδα και συνολικά ανά 100,000, ακολούθησε τις τάσεις που έχουν ήδη αναφερθεί εμφανίζοντας μια πιο ομαλή διακύμανση στις ηλικίες και 45(Εικόνα 3).

41

42 Εικόνα 3 Συζήτηση Το 2012 στην Ευρώπη τον υψηλότερο κατ ηλικίαν προτυπωμένο δείκτη(age standardized rate) επίπτωσης καρκίνου στόματος και φάρυγγα, εμφάνιζαν για τους άνδρες η Ουγγαρία (28.6), η Σλοβακία (21.5) και η Ρουμανία (19.8) και για τις γυναίκες η Ουγγαρία (6.6), η Δανία (5.8) και η Γαλλία (5.4). Την ίδια χρονιά, τον αντίστοιχο υψηλότερο δείκτη θνησιμότητας από την νόσο, εμφάνιζαν για μεν τους άνδρες η Ουγγαρία (26.6), η Σλοβακία (13.8) και η Λευκορωσσία (11.5) για δε τις γυναίκες η Ουγγαρία (2.6), η Δανία (1.7) και η Σλοβακία (1.6). Σε παγκόσμιο επίπεδο τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης/θνησιμότητας καρκίνου στόματος και φάρυγγα εμφανίζονταν στην Παπούα Νέα Γουινέα με αντίστοιχους δείκτες (34.8)/(22.9) στους άνδρες και (21.7)(14) στις γυναίκες(1). Τα δεδομένα του 2012 για την Ελλάδα, κατά φύλο, εντόπιση και ηλικιακή ομάδα, περιέχονται στον Πίνακα 2 για την επίπτωση και στον Πίνακα 3 για την θνησιμότητα(1).

43 Πίνακας 2

44 Πίνακας 3 Επεξηγήσεις για τους Πίνακες 2 και 3:

45 * Οι ανατομικές θέσεις της κακοήθους νεοπλασίας «Χείλος, Στοματική κοιλότητα» και «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα» αντιστοιχούν στους κωδικούς C00-08 και C09-10,C12-14 της ICD-10(Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, 1992). Ειδικότερα: «Χείλος, Στοματική κοιλότητα»: C00: Χείλους (όχι του δέρματος του χείλους), C01: Βάσης της γλώσσας, C02: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών της γλώσσας, C03: Ούλων, C04: Εδάφους στόματος, C05: Εδάφους στόματος, C06: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών του στόματος, C07: Παρωτίδας, C08: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων μειζόνων σιαλογόνων αδένων. «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα»: C09: Αμυγδαλής, C10: Στοματοφάρυγγα, C12: Απιοειδούς κόλπου, C13: Υποφάρυγγα, C14: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών του χείλους, του στόματος και του φάρυγγα. ** Το ποσοστό κατά ηλικιακή ομάδα εκφράζεται με τον ειδικό κατ ηλικίαν δείκτη (age-specific rate), που υπολογίζεται ανά 100,000. *** Ο αδρός ρυθμός(crude rate) επίπτωσης/θνησιμότητας διαιρεί τον αριθμό των περιπτώσεων με τον πληθυσμό και υπολογίζεται ανά 100,000. Ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης(age-standardized rate) επίπτωσης/θνησιμότητας υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες με βάση πληθυσμιακό πρότυπο κατά ηλικιακή ομάδα και συνολικά ανά Ο κίνδυνος προσβολής ή θανάτου(cumulative risk) εκφράζει την πιθανότητα να προσβληθεί ή να πεθάνει ένας άνθρωπος από μια μορφή καρκίνου πριν την ηλικία των 75 ετών. Στους Πίνακες 2 και 3 παρατηρούμε ότι η αναλογία ανάμεσα στα δύο φύλα τόσο στην επίπτωση, όσο και την θνησιμότητα σχεδόν εξισορροπείται στις ηλικίες κάτω των 40 ετών στις μεγαλύτερες ηλικίες οι άνδρες προσβάλλονται και πεθαίνουν σε τουλάχιστον διπλάσια αναλογία σε σχέση με τις γυναίκες. Ωστόσο η πιθανότητα προσβολής ή θανάτου στον γενικό πληθυσμό της χώρας μας από καρκίνο στόματος και φάρυγγα εξακολουθεί να παραμένει εξαιρετικά χαμηλή κυμαινόμενη για τους άνδρες και τις γυναίκες στα επίπεδα του δύο και ένα τοις χιλίοις, αντίστοιχα. Επίσης παρατηρούμε ότι τα δεδομένα της έντονης διακύμανσης στη θνησιμότητα με τάσεις μείωσης, που καταγράφηκαν στα αποτελέσματα της ανάλυσής μας, εμφανίστηκαν και στα αποτελέσματα του 2012 σε σχέση με τα

46 δεδομένα του 2011 στους άνδρες ο απόλυτος αριθμός ήταν 162 από 192, ο αδρός ρυθμός 2,9 από 3,5 και ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης 1,4 από 1,84 στις γυναίκες ο απόλυτος αριθμός ήταν 73 από 86, ο αδρός ρυθμός 1,3 από 1,53 και ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης 0,5 από 0,59. Ενδεχομένως η αύξηση του καπνίσματος από το 26% στο 38% των ενηλίκων Ελληνίδων, από το 1989 μέχρι το 2012, να έχει συμβάλλει στην αύξηση της θνησιμότητας των γυναικών, που σημειώθηκε την τελευταία εικοσαετία από καρκίνο του στόματος και του φάρυγγα όπως μπορεί να έχει επιδράσει η αντίστοιχη ελάττωση του καπνίσματος των ενηλίκων ανδρών από 51% σε 45%, και να έχει συμβάλλει στην πρόσφατη τάση μείωσης της θνησιμότητας που παρατηρείται(7,8). Στις βάσεις δεδομένων του Π.Ο.Υ δεν υπάρχει για την Ελλάδα αναλυτική μακροχρόνια καταχώρηση των στατιστικών της επίπτωσης, όπως συμβαίνει για τη θνησιμότητα. Έτσι, ενώ υπάρχουν αναφορές ότι στελέχη του ιού HPV μπορούν να συμβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου σε περιοχές όπως η βάση γλώσσας, ο στοματοφάρυγγας και οι αμυγδαλές, δεν υπάρχουν για την χώρα μας αναλυτικές στατιστικές μελέτες για την πιθανή αλλαγή της επιδημιολογικής εικόνας τις τελευταίες δεκαετίες, όσον αφορά την επίπτωση στις νεαρότερες ηλικίες. Πάντως από τα δεδομένα για την θνησιμότητα δεν φαίνεται να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων, για τις ηλικίες μέχρι 44 χρονών, κατά την τελευταία εικοσαετία. Το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών(ΕΑΝ)(8), που εντάσσεται στις υπηρεσίες του ΚΕΕΛΠΝΟ του υπουργείου υγείας, δεν έχει παρουσιάσει προς το παρόν επίσημα μακροχρόνια στατιστικά στοιχεία για την επίπτωση και τον επιπολασμό του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου στην χώρα μας. Αν τελικά το ΕΑΝ καταφέρει να εκπληρώσει τον σκοπό του τότε πράγματι θα γίνει ένα ισχυρό εργαλείο για «τον έλεγχο του καρκίνου σε εθνικό επίπεδο και την χάραξη ορθολογικής εθνικής αντικαρκινικής πολιτικής» και οι ερευνητές θα έχουν μια επίσημη επιστημονική εικόνα χωρίς να είναι υποχρεωμένοι να καταφεύγουν μόνο σε ξένες πηγές για να επεξεργάζονται και να ερμηνεύουν την εγχώρια πραγματικότητα. Βιβλιογραφία (1) Globocan 2012 (2) The Oral Cancer Foundation

47 (3) Langerman A, Meyers AD. Head and NeckCarcinoma in the Young Patient (4) Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) Program, National Cancer InstituteSurveillance Research Program (5) WHO Cancer Mortality Database (6) Application of the InternationalClassification of Diseases (7) Graham H. Smoking prevalence among women inthe European Community (8) WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2013(Greece) (9) Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών Oral and pharyngeal cancer mortality in Greece ( ) Δ. Τρικεριώτης (D. Trikeriotis), CV