Μια περίπτωση αποτυχίας οδοντικών εμφυτευμάτων μετά από την διακοπή λήψης δενοσουμάμπης(prolia)

Transcript

1 Μια περίπτωση αποτυχίας οδοντικών εμφυτευμάτων μετά από την διακοπή λήψης δενοσουμάμπης(prolia) Η δενοσουμάμπη(denosumab, Prolia) είναι ένα νέο αντιοστεολυτικό φάρμακο που χορηγείται σε ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, όπως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και άνδρες με καρκίνο του προστάτη για την αντιμετώπιση της οστικής απώλειας. Μετά την λήψη δενοσουμάμπης μπορεί να εμφανιστεί οστεονέκρωση στα οστά των γνάθων, όπως συμβαίνει και με τα διφωσφονικά(1). Ωστόσο ενώ η επίδραση των διφωσφονικών στα οστά μπορεί να είναι μακροχρόνια(2-4), στην περίπτωση της δενοσουμάμπης, λόγω διαφορετικής φαρμακοκινητικής, αναφέρεται ότι 6 μήνες μετά τη χορήγηση της δόσης στο 53% των ασθενών δεν ανιχνεύονται επίπεδα του φαρμάκου και γενικά, μετά από 9 μήνες, οι δείκτες οστικής εναλλαγής επανέρχονται στα επίπεδα προ θεραπείας(1). Η σχετική βιβλιογραφία για την δενοσουμάμπη στην χειρουργική των γνάθων είναι ακόμα περιορισμένη(5-11) ενώ δεν υπάρχουν μελέτες για την επίδρασή της στην οστεοενσωμάτωση των οδοντικών εμφυτευμάτων(12). Παρουσιάζουμε μια περίπτωση αποτυχίας δύο οδοντικών εμφυτευμάτων, που τοποθετήθηκαν 12 μήνες μετά την χορήγηση μιας και μοναδικής εξαμηνιαίας δόσης δενοσουμάμπης. Αναφορά περίπτωσης Γυναίκα, 64 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε για τοποθέτηση δύο

2 οδοντικών εμφυτευμάτων στην κάτω γνάθο, δεξιά. Στην ασθενή είχε χορηγηθεί, 12 μήνες πριν την προσέλευση, μια δόση δενοσουμάμπης (Prolia),(60 mg ΥΔ, συνοδευόμενη από λήψη ασβεστίου) για θεραπεία οστεοπόρωσης. Η ασθενής, πριν την έναρξη της θεραπείας με Prolia, είχε υποβληθεί με επιτυχία σε τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων στην άνω γνάθο, αριστερά(εικόνα 1). Δεν είχε λάβει την δεύτερη δόση και 10 μήνες μετά την λήψη της πρώτης δόσης είχε υποβληθεί σε δύο εξαγωγές(#46, #37) χωρίς να εμφανίσει επιπλοκές. Εικόνα 1. Πανοραμική Α/Α με τα οστεοενσωματωμένα οδοντικά εμφυτεύματα άνω αριστερά(βέλη), από την πρώτη προσέλευση της ασθενούς. Από την 15η περίπου Μ.Η η ασθενής ανέφερε ήπιο αλλά συνεχές άλγος στην περιοχή και κατά την κλινική εξέταση, την 20η Μ.Η, διαπιστώθηκε φλεγμονή και κινητικότητα του εμφυτεύματος στη θέση #45, το οποίο αφαιρέθηκε. Το άλγος συνεχίστηκε και μετά από μία εβδομάδα διαπιστώθηκε ανάλογη βλάβη και στο εμφύτευμα της θέσης #47, το οποίο επίσης αφαιρέθηκε. Κατά την απόξεση, από την θέση #45, αφαιρέθηκε μικρό οστικό απόλυμμα.τοποθετήθηκαν δύο οδοντικά εμφυτεύματα, ένα άμεσα στην θέση #45(4.5/13 Xive, Dentsply) μετά από την εξαγωγή του αντίστοιχου δοντιού και ένα στην θέση #47(3.8/13 Xive, Dentsply). Η ασθενής, υπό αντιβίωση και χρήση χλωρεξιδίνης, παρουσίασε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και τα ράμματα αφαιρέθηκαν την 8η Μ.Η. Στην ασθενή χορηγήθηκαν αντιβίωση και στοματοπλύσεις με χλωρεξιδίνη. Στην πανοραμική ακτινογραφία παρατηρήθηκε εκτεταμένη οστεολυσία στις θέσεις όπου αφαιρέθηκαν τα δύο οδοντικά εμφυτεύματα, αλλά και αυξημένη οστική πυκνότητα στον ενδιάμεσο χώρο(εικόνα 2). Κλινικά δεν εμφανίστηκε απογυμνωμένο οστούν

3 και η επούλωση των μαλακών μορίων της περιοχής ολοκληρώθηκε πλήρως μετά από ένα μήνα. Εικόνα 2. Πανοραμική Α/Α με τις θέσεις απώλειας των οδοντικών εμφυτευμάτων(κίτρινα βέλη) και την αυξημένη οστική πυκνότητα(κόκκινα βέλη). Η ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματική και μετά από 8 μήνες, σε νέα πανοραμική ακτινογραφία, παρατηρήθηκε, στην ίδια περιοχή, η αποκατάσταση της φυσιολογικής δοκίδωσης του οστού της κάτω γνάθου(εικόνα 3). Η ασθενής με δική της επιλογή είχε πλέον διακόψει την δενοσουμάμπη συνολικά για περίπου ένα χρόνο και αποφάσισε να προχωρήσει σε επανατοποθέτηση των οδοντικών εμφυτευμάτων. Εικόνα 3. Πανοραμική Α/Α με την απεικόνιση της ομαλής οστικής υφής στην περιοχή της κάτω γνάθου δεξιά (κόκκινη ωοειδής γραμμή) Τοποθετήθηκαν δύο εμφυτεύματα (3,8/13 και 4.5/13 Xive, Dentsply)(Εικόνα 4).

4 Εικόνα 4. Πανοραμική Α/Α με την απεικόνιση των δύο νέων εμφυτευμάτων (κίτρινα βέλη) Δυόμιση μήνες μετά, κατά την διάρκεια της χειρουργικής αποκάλυψης, αφαιρέθηκε ο #44. Η όλη διαδικασία ήταν επιτυχής και ολοκληρώθηκε με την προσθετική αποκατάσταση της περιοχής(εικόνα 5). Εικόνα 5. Κλινική εικόνα των οστεοενσωματωμένων εμφυτευμάτων και της κοχλιούμενης αποκατάστασης πριν τις τελικές εμφράξεις (για την Προσθετική: Dr. Α. Ρήγα). Συζήτηση Το μόριο RANKL (Receptor Activator of nuclear factor kappa-b ligand/συνδέτης του ενεργοποιητή του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα κάππα-β) παράγεται

5 από τους οστεοβλάστες και συνδεόμενο με τον υποδοχέα RANK, που βρίσκεται στην επιφάνεια των προδρόμων μορφών των οστεοκλαστών συμβάλλει στην διαφοροποίηση, την ωρίμανση και την ενεργοποίηση τους(5). Οι οστεοβλάστες παράγουν και ένα άλλο μόριο, το OPG (osteoprotegerinοστεοπροτεγερίνη), το οποίο δρα ανταγωνιστικά στην οστική απορρόφηση, ελέγχοντας την ποσότητα του RANKL, που είναι διαθέσιμο για δέσμευση και ενεργοποίηση του RANK(5). Η δενοσουμάμπη(denosumab) είναι μια ανοσοσφαρίνη(igg2), που μιμούμενη την δράση της οστεοπροτεγερίνης, συνδέεται, και μάλιστα με υψηλότερη συγγένεια με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του RANK, μειώνοντας έτσι τον αριθμό και την λειτουργία των οστεοκλαστών και εντέλει την απορρόφηση στα συμπαγή και τα σπογγώδη οστά, όπως και την αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα που χαρακτηρίζει την μεταστατική οστική νόσο και το πολλαπλό μυέλωμα(1,5). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του American Dental Association Council on Scientific Affairs, όλα τα αντιοστεολυτικά φάρμακα, όπως τα διφωσφονικά, οι αναστολείς του RANKL και οι αναστολείς της καθεψίνης Κ, μπορούν να συσχετιστούν με την εκδήλωση οστεονέκρωσης των γνάθων και από αυτήν την άποψη περιγράφονται σε μια ενιαία κατηγορία, όσον αφορά την πρόληψη και την αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης, που μπορεί να προκληθεί(13). Έχει βρεθεί ότι στις γυναίκες που λαμβάνουν per os διφωσφονικά, η αποτυχία στα οστεοενσωματούμενα οδοντικά εμφυτεύματα είναι σχεδόν τριπλάσια(14), αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν μελέτες για την επίδραση της δενοσουμάμπης στην οστεοενσωμάτωση(12). Ωστόσο σε σχέση με τα διφωσφονικά και με βάση την φαρμακοκινητική της, η δενοσουμάμπη, θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ασφάλεια στα χρονικά διαστήματα διακοπής, τόσο για τις προγραμματιζόμενες επεμβάσεις, όσο και για την αντιμετώπιση μιας ήδη αναπτυγμένης οστεονέκρωσης(2-4). Η περίπτωση που δημοσιεύουμε δείχνει ότι αυτή η μεγαλύτερη ασφάλεια είναι σχετική. Χρειάστηκε περισσότερο από ένας χρόνος από την διακοπή της δόσης ώστε να τοποθετηθούν με ασφάλεια τα οδοντικά εμφυτεύματα. Προοπτικές μελέτες που θα διεξαχθούν στο μέλλον θα δώσουν πιθανά πιο ειδικές και ασφαλείς κατευθύνσεις για τους χειρουργούς και τους ασθενείς.

6 Προς το παρόν, στις περιπτώσεις μη καρκινοπαθών ασθενών, ισχύει γενικά και ιδιαίτερα αν η διάρκεια λήψης του αντιοστεολυτικού φαρμάκου(διφωσφονικά) είναι μικρότερη από δύο χρόνια, ότι ο κίνδυνος είναι χαμηλός ακόμη και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο στόμα, όπως εξαγωγές, ακρορριζεκτομές και οδοντικά εμφυτεύματα(13). Ωστόσο, επειδή όπως και στην δική μας περίπτωση, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αποτυχιών και επιπλοκών, για αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και τελικά η απόφαση για την διακοπή της αντιοστεολυτικής θεραπείας να στηρίζεται κυρίως στην πιθανότητα του κινδύνου ανάπτυξης καταγμάτων στον σκελετό και λιγότερο στον υπαρκτό, αλλά μικρότερο κίνδυνο για την μη οστεοενσωμάτωση ή την ανάπτυξη οστεονέκρωσης στις γνάθους(13), ο οποίος, επιπλέον, δεν μπορεί να εξαρτάται απόλυτα από το χρονικό διάστημα της διακοπής. Βιβλιογραφία (1) Prolia, INN-denosumab Europa. (2) Malan J, Ettinger K, Naumann E, Beirne OR. The relationship of denosumab pharmacology and osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Dec;114(6): (3) Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc Sep;83(9): (4) Gordon J Strewler. Long-term bisphosphonates for osteoporosis: An introduction, BoneKEy-Osteovision (2005) 2, 6 9. (5) Epstein MS, Ephros HD, Epstein JB. Review of current literature and implications of RANKL inhibitors for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Dec;116(6):e (6) Aghaloo TL, Felsenfeld AL, Tetradis S. Osteonecrosis of the jaw in a patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg May;68(5): (7) Rachner TD, Platzbecker U, Felsenberg D, Hofbauer LC. Osteonecrosis of the jaw after osteoporosis therapy with denosumab following long-term bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc Apr;88(4):418-9.

7 (8) Aghaloo TL, Cheong S, Bezouglaia O, Kostenuik P, Atti E, Dry SM, Pirih FQ, Tetradis S. RANKL inhibitors induce osteonecrosis of the jaw in mice with periapical disease. J Bone Miner Res Apr;29(4): (9) Diz P, López-Cedrún JL, Arenaz J, Scully C. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. J Am Dent Assoc Sep;143(9): (10)Vyas S, Hameed S, Murugaraj V. Denosumab-associated osteonecrosis of the jaw a case report. Dent Update Jun;41(5): (11) Neuprez A, Coste S, Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY. Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab. Osteoporos Int Jan;25(1): (12) Anastasilakis AD, Toulis KA, Polyzos SA, Anastasilakis CD, Makras P. Longterm treatment of osteoporosis: safety and efficacy appraisal of denosumab. Ther Clin Risk Manag. 2012;8: (13) Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, Migliorati CA, Ristic H; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention andtreatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the AmericanDental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc Nov;142(11): (14) Yip JK, Borrell LN, Cho SC, Francisco H, Tarnow DP. Association between oral bisphosphonate use and dental implant failure among middle-aged women. J Clin Periodontol pr;39(4): Δ. Τρικεριώτης (Follow on Twitter) Πηγή: Γνάθιον-Mag Η θνησιμότητα από καρκίνο

8 στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα μας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόματος(χείλος, στοματική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σημειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση(1). Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα μας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόματος(χείλος, στοματική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σημειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση(1). Τα προϊόντα καπνού και τα οινοπνευματώδη ποτά θεωρούνται, από μόνα τους και κυρίως συνεργικά, οι βασικοί παράγοντες για την εκδήλωση καρκίνου στόματος και φάρυγγα, του οποίου ο συχνότερος τύπος είναι το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα(2). Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, ερευνάται η συμμετοχή στελεχών του ιού HPV στην εκδήλωση της νόσου, ως μάλιστα αυξάνουσα την επίπτωσή της

9 στις πιο νεαρές ηλικίες(2,3). Στην Ελλάδα εμφανίζονται τα χαμηλότερα ποσοστά καρκίνου στόματος και φάρυγγα στην Ευρώπη το 2012, η επίπτωση/θνησιμότητα σε τιμές ASR(κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης /age standardised rate) ήταν για τους άνδρες (3.6)/(1.4) και για τις γυναίκες (1.1)/(0.5), αντίστοιχα(1). Ο καρκίνος στόματος και φάρυγγα παρουσιάζει συγκριτικά χαμηλά ποσοστά επίπτωσης σε σχέση με τις πλέον συνήθεις μορφές καρκίνου στα δύο φύλα (περίπου 15 φορές μικρότερη σε σχέση με τον καρκίνο του πνεύμονα και 30 φορές μικρότερη σε σχέση με τον καρκίνο του μαστού)(1). Στις ΗΠΑ το 2004, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης για όλα τα στάδια της νόσου ήταν 60% και εμφανίζονταν βελτιωμένα κατά 15% σε σχέση με την δεκαετία του 60, αλλά η επιβίωση ελαττωνόταν περισσότερο και από 50% στα προχωρημένα στάδια(4). Στην ανάλυση που ακολουθεί παρουσιάζονται τα δεδομένα της θνησιμότητας από καρκίνο στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα κατά την τελευταία 20ετία, συνολικά για όλες τις ηλικίες, αλλά και με ηλικιακή τομή την ηλικία των 44 ετών. Υλικό-Μέθοδος Τα δεδομένα αντλήθηκαν από την βάση δεδομένων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας(Π.Ο.Υ) για την θνησιμότητα από κακοήθεις νεοπλασίες(5), η οποία είναι ενημερωμένη για την Ελλάδα από το 1962 μέχρι το Από αυτήν αντλήθηκαν τα δεδομένα της 20ετίας , τα οποία αφορούσαν συνολικά τις περιπτώσεις καρκίνου στόματος και φάρυγγα, δηλαδή τους κωδικούς C00-08, C09-10 και C12-14 της ICD-10(6). Στη συνέχεια καταχωρήθηκαν σε διαφορετικούς πίνακες για τους άνδρες και τις γυναίκες και εδικότερα σε σχέση με τον απόλυτο αριθμό των θανάτων, τον αδρό ρυθμό(crude rate) και τον κατ ηλικίαν προτυπωμένο δείκτη(age standardised rate). Με την βοήθεια του excel δημιουργήθηκαν διαγράμματα στα οποία καταγράφηκε η γραμμή τάσης/παλινδρόμησης(trend/regression line) των δεδομένων της περιόδου: (α) για το σύνολο των ηλικιών 0-85+, (β) για τις ηλικίες 0-44 και (γ) για τις ηλικίες 45+. Με βάση τη διακύμανση των δεδομένων επιλέκτηκε o πολυωνυμικός (polynomial) τύπος. Στα διαγράμματα εμφανίζονται η πρώτη και η τελευταία τιμή καθώς και οι αντίστοιχοι R 2 (coefficient of

10 determination). Αποτελέσματα Στον απόλυτο αριθμό θανάτων(πίνακας 1) σημειώθηκε στο σύνολο των ηλικιών μια αύξηση και στα δύο φύλα, που όμως δεν ακολούθησε σταθερή αυξητική στάση, αλλά μια πορεία με συνεχείς διακυμάνσεις, ιδιαίτερα στους άνδρες(εικόνα 1). Πίνακας 1. Απόλυτος αριθμός θανάτων από καρκίνο στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα( ) Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Αριθμός Μέση τιμή Αριθμός Μέση τιμή Αριθμός Μέση τιμή , , , ,1 68 3, , , , ,6 Με όλες τους περιορισμούς και τις επιφυλάξεις της στατιστικής μεθόδου, διαφαίνεται μια τάση μείωσης και για τα δύο φύλα, από τα επίπεδα της τελευταίας δεκαετίας και ιδιαίτερα στους άνδρες. Το ίδιο μοντέλο φαίνεται να ακολουθείται και για τις ηλικίες 45 ετών. Για τις ηλικίες 44 ετών η διακύμανση, ιδιαίτερα στους άνδρες ήταν μεγάλη, χωρίς όμως να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων και για τα δύο φύλα(εικόνα 1).

11

12 Εικόνα 1 Ο αδρός ρυθμός(crude rate), ο οποίος προκύπτει διαιρώντας τον αριθμό των περιπτώσεων με τον πληθυσμό και υπολογίζεται ανά 100,000, δείχνει με πιο αντιπροσωπευτικό τρόπο την έκταση της θνησιμότητας στον γενικό πληθυσμό. Οι διακυμάνσεις και οι τάσεις που παρατηρήθηκαν στον απόλυτο αριθμό επιβεβαιώθηκαν με την καταγραφή και την απεικόνιση του αδρού ρυθμού θνησιμότητας(εικόνα 2).

13

14 Εικόνα 2 Ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης(age standardized rate), ο οποίος υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες με βάση πληθυσμιακό πρότυπο τυποποιημένο κατά ηλικιακή ομάδα και συνολικά ανά 100,000, ακολούθησε τις τάσεις που έχουν ήδη αναφερθεί εμφανίζοντας μια πιο ομαλή διακύμανση στις ηλικίες και 45(Εικόνα 3).

15

16 Εικόνα 3 Συζήτηση Το 2012 στην Ευρώπη τον υψηλότερο κατ ηλικίαν προτυπωμένο δείκτη(age standardized rate) επίπτωσης καρκίνου στόματος και φάρυγγα, εμφάνιζαν για τους άνδρες η Ουγγαρία (28.6), η Σλοβακία (21.5) και η Ρουμανία (19.8) και για τις γυναίκες η Ουγγαρία (6.6), η Δανία (5.8) και η Γαλλία (5.4). Την ίδια χρονιά, τον αντίστοιχο υψηλότερο δείκτη θνησιμότητας από την νόσο, εμφάνιζαν για μεν τους άνδρες η Ουγγαρία (26.6), η Σλοβακία (13.8) και η Λευκορωσσία (11.5) για δε τις γυναίκες η Ουγγαρία (2.6), η Δανία (1.7) και η Σλοβακία (1.6). Σε παγκόσμιο επίπεδο τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης/θνησιμότητας καρκίνου στόματος και φάρυγγα εμφανίζονταν στην Παπούα Νέα Γουινέα με αντίστοιχους δείκτες (34.8)/(22.9) στους άνδρες και (21.7)(14) στις γυναίκες(1). Τα δεδομένα του 2012 για την Ελλάδα, κατά φύλο, εντόπιση και ηλικιακή ομάδα, περιέχονται στον Πίνακα 2 για την επίπτωση και στον Πίνακα 3 για την θνησιμότητα(1).

17 Πίνακας 2

18 Πίνακας 3 Επεξηγήσεις για τους Πίνακες 2 και 3:

19 * Οι ανατομικές θέσεις της κακοήθους νεοπλασίας «Χείλος, Στοματική κοιλότητα» και «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα» αντιστοιχούν στους κωδικούς C00-08 και C09-10,C12-14 της ICD-10(Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, 1992). Ειδικότερα: «Χείλος, Στοματική κοιλότητα»: C00: Χείλους (όχι του δέρματος του χείλους), C01: Βάσης της γλώσσας, C02: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών της γλώσσας, C03: Ούλων, C04: Εδάφους στόματος, C05: Εδάφους στόματος, C06: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών του στόματος, C07: Παρωτίδας, C08: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων μειζόνων σιαλογόνων αδένων. «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα»: C09: Αμυγδαλής, C10: Στοματοφάρυγγα, C12: Απιοειδούς κόλπου, C13: Υποφάρυγγα, C14: Υπολοίπων και μη ειδικώς οριζομένων περιοχών του χείλους, του στόματος και του φάρυγγα. ** Το ποσοστό κατά ηλικιακή ομάδα εκφράζεται με τον ειδικό κατ ηλικίαν δείκτη (age-specific rate), που υπολογίζεται ανά 100,000. *** Ο αδρός ρυθμός(crude rate) επίπτωσης/θνησιμότητας διαιρεί τον αριθμό των περιπτώσεων με τον πληθυσμό και υπολογίζεται ανά 100,000. Ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης(age-standardized rate) επίπτωσης/θνησιμότητας υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες με βάση πληθυσμιακό πρότυπο κατά ηλικιακή ομάδα και συνολικά ανά Ο κίνδυνος προσβολής ή θανάτου(cumulative risk) εκφράζει την πιθανότητα να προσβληθεί ή να πεθάνει ένας άνθρωπος από μια μορφή καρκίνου πριν την ηλικία των 75 ετών. Στους Πίνακες 2 και 3 παρατηρούμε ότι η αναλογία ανάμεσα στα δύο φύλα τόσο στην επίπτωση, όσο και την θνησιμότητα σχεδόν εξισορροπείται στις ηλικίες κάτω των 40 ετών στις μεγαλύτερες ηλικίες οι άνδρες προσβάλλονται και πεθαίνουν σε τουλάχιστον διπλάσια αναλογία σε σχέση με τις γυναίκες. Ωστόσο η πιθανότητα προσβολής ή θανάτου στον γενικό πληθυσμό της χώρας μας από καρκίνο στόματος και φάρυγγα εξακολουθεί να παραμένει εξαιρετικά χαμηλή κυμαινόμενη για τους άνδρες και τις γυναίκες στα επίπεδα του δύο και ένα τοις χιλίοις, αντίστοιχα. Επίσης παρατηρούμε ότι τα δεδομένα της έντονης διακύμανσης στη θνησιμότητα με τάσεις μείωσης, που καταγράφηκαν στα αποτελέσματα της ανάλυσής μας, εμφανίστηκαν και στα αποτελέσματα του 2012 σε σχέση με τα

20 δεδομένα του 2011 στους άνδρες ο απόλυτος αριθμός ήταν 162 από 192, ο αδρός ρυθμός 2,9 από 3,5 και ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης 1,4 από 1,84 στις γυναίκες ο απόλυτος αριθμός ήταν 73 από 86, ο αδρός ρυθμός 1,3 από 1,53 και ο κατ ηλικίαν προτυπωμένος δείκτης 0,5 από 0,59. Ενδεχομένως η αύξηση του καπνίσματος από το 26% στο 38% των ενηλίκων Ελληνίδων, από το 1989 μέχρι το 2012, να έχει συμβάλλει στην αύξηση της θνησιμότητας των γυναικών, που σημειώθηκε την τελευταία εικοσαετία από καρκίνο του στόματος και του φάρυγγα όπως μπορεί να έχει επιδράσει η αντίστοιχη ελάττωση του καπνίσματος των ενηλίκων ανδρών από 51% σε 45%, και να έχει συμβάλλει στην πρόσφατη τάση μείωσης της θνησιμότητας που παρατηρείται(7,8). Στις βάσεις δεδομένων του Π.Ο.Υ δεν υπάρχει για την Ελλάδα αναλυτική μακροχρόνια καταχώρηση των στατιστικών της επίπτωσης, όπως συμβαίνει για τη θνησιμότητα. Έτσι, ενώ υπάρχουν αναφορές ότι στελέχη του ιού HPV μπορούν να συμβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου σε περιοχές όπως η βάση γλώσσας, ο στοματοφάρυγγας και οι αμυγδαλές, δεν υπάρχουν για την χώρα μας αναλυτικές στατιστικές μελέτες για την πιθανή αλλαγή της επιδημιολογικής εικόνας τις τελευταίες δεκαετίες, όσον αφορά την επίπτωση στις νεαρότερες ηλικίες. Πάντως από τα δεδομένα για την θνησιμότητα δεν φαίνεται να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων, για τις ηλικίες μέχρι 44 χρονών, κατά την τελευταία εικοσαετία. Το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών(ΕΑΝ)(8), που εντάσσεται στις υπηρεσίες του ΚΕΕΛΠΝΟ του υπουργείου υγείας, δεν έχει παρουσιάσει προς το παρόν επίσημα μακροχρόνια στατιστικά στοιχεία για την επίπτωση και τον επιπολασμό του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου στην χώρα μας. Αν τελικά το ΕΑΝ καταφέρει να εκπληρώσει τον σκοπό του τότε πράγματι θα γίνει ένα ισχυρό εργαλείο για «τον έλεγχο του καρκίνου σε εθνικό επίπεδο και την χάραξη ορθολογικής εθνικής αντικαρκινικής πολιτικής» και οι ερευνητές θα έχουν μια επίσημη επιστημονική εικόνα χωρίς να είναι υποχρεωμένοι να καταφεύγουν μόνο σε ξένες πηγές για να επεξεργάζονται και να ερμηνεύουν την εγχώρια πραγματικότητα. Βιβλιογραφία (1) Globocan 2012 (2) The Oral Cancer Foundation

21 (3) Langerman A, Meyers AD. Head and NeckCarcinoma in the Young Patient (4) Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) Program, National Cancer InstituteSurveillance Research Program (5) WHO Cancer Mortality Database (6) Application of the InternationalClassification of Diseases (7) Graham H. Smoking prevalence among women inthe European Community (8) WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2013(Greece) (9) Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών Oral and pharyngeal cancer mortality in Greece ( ) Δ. Τρικεριώτης (D. Trikeriotis), CV