Ανθρώπινος Παράγοντας στο αεροπορικό ατύχημα του αεροσκάφους τύπου Β-737 Γραμματικό Αττικής, 14/8/2005

Transcript

1 Ανθρώπινος Παράγοντας στο αεροπορικό ατύχημα του αεροσκάφους τύπου Β-737 Γραμματικό Αττικής, 14/8/2005 Λουκία Λουκοπούλου, Ph.D. Ομάδα Διερεύνησης της Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων ΓΕΣ Ημερίδα Ασφάλειας Μοντέλο SHELL CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED S E L H Ο χώρος εργασίας ορίζεται από: S (software): Διαδικασίες (κανονισμοί, εγχειρίδια) H (hardware): Εξοπλισμός, τεχνικά μέσα E (environment): Συνθήκες (καιρικές, εργασιακές) L (liveware): Άνθρωπος Βασισμένο σε Edwards,

2 Τοπική Διοίκηση Ανώτατη Διοίκηση Δραστηριότητες Προϋποθέσεις Υποκείμενες Αστοχίες Ενεργά Σφάλματα Swiss Cheese Model, Reason, 1990 Ανθρώπινος Παράγοντας στο ατύχημα της Μετά-ανάλυση των ευρημάτων από το Τελικό Πόρισμα με βάση, το Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS) Σημ.: 14 μήνες σε 30 λεπτά... 2

3 ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 1. Οργανισμός Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας ΕΠΙΒΛΕΨΗ 2. Επίβλεψη Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 3. Προϋποθέσεις Περιβαλλοντικοί Κατάσταση Προσωπικού Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Φυσικό Τεχνολογικό Φυσικοί/Νοητικοί Πνευματικές Περιορισμοί Φυσιολογίας Αισθητηριακοί Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπική Ετοιμότητα 4. Πράξεις (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης (Shappell & Wiegmann, 1997) Ιστορικό της Πτήσης (όλοι οι χρόνοι είναι τοπικοί) Helios Airways, πτήση 522 Boeing μέλη πληρώματος επιβάτες Προγραμματισμένη πτήση Λάρνακα-Αθήνα-Πράγα Tο αεροσκάφος Απογειώθηκε από LCA στις 09:07:13 Προσέκρουσε σε λόφο στο Γραμματικό στις 12:03:32 3

4 Πτήση 522 Γραμματικό Αθήνα KEA VOR (hold) EVENO (enter Athens FIR) LARNACA T 09:07:13 Απογείωση Στοιχεία από DFDR και CVR T+4 (09:11:21 09:11:54) / ft Επικοινωνία με Nicosia ACC T+5 09:12:38 / ft Προειδοπoιητικό Σήμα Ύψους Θαλάμου (Cabin Altitude Warning Horn) 09:12:46 / ft Αυτόματος πιλότος OFF 09:12:51 / ft Αυτόματος πιλότος ON 09:12:59 / ft Auto Throttle OFF 09:13:08 / ft Auto Throttle ON 4

5 T+7 09:14:11 / ft Επικοινωνία σε Eταιρική Συχνότητα Στοιχεία από DFDR και CVR T+7 09:14:30 / ft Master Caution ON (+23 ) 09:14:53 / ft Πτώση μασκών οξυγόνου (+30 ) 09:15:23 / ft Master Caution OFF T+13 09:20:21 / ft Τελευταία επικοινωνία στην Εταιρική συχνότητα T+16 09:23:32 Οριζοντίωση στο FL340 Πτήση στο FL340 T+1:22 10:29:00 Πάνω από LGAV 1:30 πτήσης 10:37:39 Α/φ στο hold pattern στο KEA VOR T+2:16 11:23:51 Προσέγγιση από F-16 T+2:25 11:32:26 Χειριστής F-16 αναφέρει κάποιον πεσμένο πάνω στα χειριστήρια στη θέση Κ2 5

6 T+2:47 11:54:18 / ft / CVR Mayday Mayday Mayday, Helios Airways Flight 522 Athens T+2:41 11:48:05 / FL340 Χειριστής F-16 αναφέρει άνθρωπο στον θάλαμο διακυβέρνησης T+2:43 11:49:50 / FL340 Σβήνει ο αριστερός κινητήρας 11:50:19 / FL340 To α/φ εξέρχεται του hold (μετά από 10 Δ κύκλους), στρίβει αριστερά σε πορεία καθόδου 11:55:05 / ft / Mayday Mayday 2:52 πτήσης 11:59:03 / 8500 ft Προειδοπoιητικό Σήμα Ύψους Θαλάμου σταματά T+2:50 11:56:57 / ft Αυτόματος πιλότος OFF 11:59:47 / 7084 ft Σβήνει ο δεξιός κινητήρας T+2:52 11:59:45 / 7120 ft Ο άνθρωπος από το θάλαmo διακυβέρνησης κάνει νόημα στον χειριστή του F-16 T+2:56 12:03:32 Πρόσκρουση με το έδαφος, στα1420 ft 6

7 Πόρισμα 3.1 Διαπιστώσεις Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης (20) Πλήρωμα Θαλάμου Επιβατών (6) Αεροσκάφος (13) Κατασκευαστής (6) Έλεγχος Εναέριας Κυκλοφορίας (5) ICAO, EASA, JAA (1) Πτήση (7) Εκμεταλλευόμενος (4) ΤΠΑ Κύπρου (1) 3.2 Αίτια Ενεργά (3) Λανθάνοντα (4) Συμβάλλοντες (3) ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 1. Oργανισμός Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Ηγεσίας Διαδικασίες Λειτουργίας ΕΠΙΒΛΕΨΗ 2. Επίβλεψη Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης Κρίσης/ Απόφασης ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 3. Προϋποθέσεις Περιβαλλοντικοί Κατάσταση Προσωπικού Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Φυσικό Τεχνολογικό Φυσικοί/Νοητικοί Πνευματικές Περιορισμοί Φυσιολογίας Αισθητηριακοί Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπική Ετοιμότητα 4. Πράξεις (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης 7

8 ΕΥΡΗΜΑΤΑ Προετοιμασία - Απογείωση Η θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης ήταν στο MAN(ual) αντί για το ΑUTO Από την εκκίνηση των κινητήρων, έως την πρόσκρουση Το Σύστημα Συμπίεσης δεν λειτούργησε στην ενδεδειγμένη, αυτόματη (AUTO) ρύθμιση της συμπίεσης του α/φ Κ1 Κ2 8

9 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ #1. Προ-Πτήσης Διαδικασία (Preflight Procedure) (K2) Cabin pressurization panel... Set Verify that the AUTO FAIL light is extinguished. Verify that the OFF SCHED DESCENT light is extinguished. FLIGHT ALTITUDE indicator Cruise altitude LANDING ALTITUDE indicator Destination field elevation CABIN Rate selector (as installed) Index CABIN ALTITUDE indicator (as installed) 200 feet below destination field elevation FLT/GRD switch (as installed) GRD Pressurization mode selector AUTO #2. Προ-Εκκίνησης Κατάλογος Ελέγχου (Before Start Checklist) (K1 & K2) [12 από 25] AIR COND & PRESS.. _PACK(S), BLEEDS ON, SET #3. Μετά την Απογείωση Κατάλογος Ελέγχου (After Takeoff Checklist) (K1 & K2) [1 από 4] AIR COND & PRESS.. _ SET Επίπεδο ΠΡΑΞΕΩΝ Το πλήρωμα, δεν αναγνώρισε και δεν διόρθωσε την εσφαλμένη θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης (ΜΑΝ αντί σε θέση AUTO). Διαδικασίες: εξάσκηση, επανάληψη Εφησυχασμός (αυτοματοποίηση πράξεων) Προσδοκίες ( look without seeing ) «Χαλαρή» πειθαρχία εκτέλεσης διαδικασιών (ρουτίνα, εξαίρεση); 9

10 4 Κρίσης/ Απόφασης ΕΥΡΗΜΑΤΑ Άνοδος Προειδοποιητική Σειρήνα 1. Ύψος Θαλάμου (έλλειψη συμπίεσης) στον αέρα (>10,000 ft) - διακεκομμένη στο έδαφος (δεν υφίσταται) 2. Διαμόρφωση Απογείωσης στον αέρα - συνεχής στο έδαφος - διακεκομμένη 10

11 Επίπεδο ΠΡΑΞΕΩΝ Οι αρχικές ενέργειες του πληρώματος να αποσυνδέσει τον αυτόματο πιλότο και να κινήσει τους μοχλούς ισχύος, έδειξαν ότι ερμήνευσε την Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου σαν Προειδοποίηση Διαμόρφωσης Απογείωσης... Το πλήρωμα δεν αντελήφθη την ελλιπή συμπίεση του α/φ. Αυτόματη αντίληψη (συνήθως: σειρήνα στο έδαφος) Αυτόματη αντίδραση (motor memory) 4 Κρίσης/ Απόφασης 11

12 ΕΥΡΗΜΑΤΑ Άνοδος Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης (Master Caution) Ψύξη Εξοπλισμού (Equipment Cooling) Μάσκες Οξυγόνου Επικοινωνία με Επιμελητή Πτήσεων: αναφορά μόνο στην Ψύξη Εξοπλισμού Μη-διακοπή Ανόδου Μη απενεργοποίηση Σειρήνας Κ1 Κ2 12

13 Επίπεδο ΠΡΑΞΕΩΝ Το πλήρωμα, πιθανώς αντελήφθη μόνο την αιτία της ελλιπούς ψύξης του Ηλεκτρονικού Εξοπλισμού και δεν αντελήφθη την πτώση των μασκών. Πολλαπλές απαιτήσεις στο περιβάλλον Διάσπαση/Απορρόφηση Προσοχής 4 Κρίσης/ Απόφασης 13

14 Επίπεδο ΠΡΑΞΕΩΝ Προ της πτήσης: Μη-προγραμματισμένη τεχνική εργασία Μετά τον έλεγχο συμπίεσης, ο επιλογέας τρόπου συμπίεσης, δεν τοποθετήθηκε στην θέση AUTO. Ανεπαρκείς γνώσεις - Ανεπαρκής επίγνωση Εφησυχασμός Η καταγραφή των εργασιών συντήρησης στο Τεχνικό Ημερολόγιο του α/φ, ήταν ελλιπής. Συνήθης παράβαση 4 Κρίσης/ Απόφασης 14

15 15 Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί Πνευματικές ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 4. Πράξεις Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Αισθητηριακοί Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Ηγεσίας Διαδικασίες Λειτουργίας Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί Πνευματικές ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 1: Οργανισμός 2: Επίβλεψη 3: Προϋποθέσεις 4: Πράξεις Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Αισθητηριακοί ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Προϋποθέσεις) Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Πνευματικές Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί 3

16 Επίπεδο ΠΡΟŸΠΟΘΕΣΕΩΝ Το πλήρωμα δεν αναγνώρισε και δεν διόρθωσε την εσφαλμένη θέση, του επιλογέα τρόπου συμπίεσης Συνθήκες Φωτισμού Με χαμηλό φωτισμό Με υψηλό φωτισμό Επίπεδο ΠΡΟŸΠΟΘΕΣΕΩΝ Το πλήρωμα δεν αναγνώρισε και δεν διόρθωσε, την εσφαλμένη θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης Συνθήκες Φωτισμού Ασαφείς Διαδικασίες Προ-Εκκίνησης Κατάλογος Ελέγχου (Before Start Checklist) (K1 & K2) [12 από 25] AIR COND & PRESS.. _PACK(S), BLEEDS ON, SET 16

17 Επίπεδο ΠΡΟŸΠΟΘΕΣΕΩΝ Λανθασμένη ερμηνεία Προειδοποιητικής Σειρήνας Μη αντίληψη πτώσης μασκών οξυγόνου Σχεδιασμός σειρήνας (2 σε 1) Stress (απρόβλεπτη κατάσταση, θόρυβος) Υποξία Ανεπαρκές CRM Επίπεδο ΠΡΟŸΠΟΘΕΣΕΩΝ Μετά τον έλεγχο συμπίεσης (τεχνική εργασία προ της πτήσης), ο επιλογέας τρόπου συμπίεσης δεν τοποθετήθηκε στην θέση AUTO. Ασαφής Διαδικασία «Επαναφέρατε το α/φ στην αρχική του κατάσταση» 17

18 18 ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Προϋποθέσεις) Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Πνευματικές Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί 3 Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Ηγεσίας Διαδικασίες Λειτουργίας Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί Πνευματικές ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 1: Οργανισμός 2: Επίβλεψη 3: Προϋποθέσεις 4: Πράξεις Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Αισθητηριακοί Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ 2

19 Επίπεδο ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ Το πλήρωμα δεν αναγνώρισε και δεν διόρθωσε την εσφαλμένη θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης Πρότυπα για την εκτέλεση διαδικασιών; Ελλιπής καταγραφή εργασιών συντήρησης στο Τεχνικό Ημερολόγιο του α/φ Πρότυπα για την ενημέρωση των εγγράφων/αναφορών; Επίπεδο ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ Καταγεγραμμένες παρατηρήσεις στον φάκελο εκπαίδευσης του χειριστή αναφορικά σε δυσκολίες στην εκτέλεση των checklist και των SOP. Ανεπαρκής επιτήρηση Μη-αντιμετώπιση γνωστών προβλημάτων επιτήρησης 19

20 Επίπεδο ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ Έλλειψη εφαρμοσμένης εκπαίδευσης στην υποξία, για χειριστές πολιτικής αεροπορίας Λανθασμένη σχεδίαση επιχειρήσεων Επίπεδο ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ Πολυάριθμα συμβάντα στο παρελθόν Σύγχυση Προειδοποιητικής Σειρήνας Ύψος Θαλάμου ή Διαμόρφωση Απογείωσης; Προβλήματα στην Συμπίεση Σφάλμα χειριστή (παράλειψη, απροσεξία) Μη-αντιμετώπιση γνωστών προβλημάτων, διεθνώς 20

21 Επίπεδο ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ Αξιολογήσεις Ρυθμιστικής Αρχής από διεθνείς οργανισμούς Ανάδειξη ελλείψεων Σχέδια για λήψη μέτρων Μη επιβολή ή υλοποίηση υποβληθέντων μέτρων, ώστε να εκπληρωθούν οι διεθνείς υποχρεώσεις του κράτους επιτήρησης ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας ΕΠΙΒΛΕΨΗ 2. Επίβλεψη Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Κατάσταση Προσωπικού Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Φυσικό Τεχνολογικό Φυσικοί/Νοητικοί Πνευματικές Περιορισμοί Φυσιολογίας Αισθητηριακοί Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπική Ετοιμότητα (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης 21

22 ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 1 1. Οργανισμός Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ 2. Επίβλεψη Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης Διαχείριση Προσωπικού/ Μέσων Νοοτροπία ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Διαδικασίες Λειτουργίας 3. Προϋποθέσεις Περιβαλλοντικοί Κατάσταση Προσωπικού Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί Φυσικό Τεχνολογικό Φυσικοί/Νοητικοί Πνευματικές Περιορισμοί Φυσιολογίας Αισθητηριακοί Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπική Ετοιμότητα 4. Πράξεις (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης Επίπεδο ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Ατυχήματα στο παρελθόν Διαχείριση Μέσων (συμβιβασμοί) Μη επιβολή ή υλοποίηση υποβληθέντων μέτρων, ώστε να εκπληρωθούν οι διεθνείς υποχρεώσεις του κράτους Διαδικασίες Λειτουργίας 22

23 Επίπεδο ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Οργανωτικές αδυναμίες στην Εταιρία, π.χ., Ανεπαρκές σύστημα Ποιοτικού Ελέγχου Ανεπαρκής ενημέρωση εγχειριδίων, παρακολούθηση πτυχίων και εκπαίδευσης χειριστών, τήρηση φακέλων Ανεπαρκής οργάνωση, διοίκηση, εποπτεία, στελέχωση Ανεπαρκείς διορθωτικές ενέργειες επί των διαπιστώσεων της σειράς αξιολογήσεων Αναποτελεσματική νοοτροπία ασφάλειας πτήσεων Οργανωτικές ελλείψεις αναφορικά με την ασφάλεια πτήσεων στην Ρυθμιστική Αρχή, π.χ., Έλλειψη πόρων και προσωπικού, επαρκούς εκπαίδευσης, τεχνογνωσίας Εξάρτηση από άλλον Φορέα Ανεπάρκεια δομής για να στηρίξει την επίβλεψη Μη-ύπαρξη προγράμματος Risk Management Έλλειψη αποτελεσματικής εφαρμογής διορθωτικών σχεδίων 1 ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ Διαχείριση Προσωπικού/ Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας 23

24 24 Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης (Shappell & Wiegmann, 1997) Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί Πνευματικές ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Αισθητηριακοί 1. Οργανισμός Διαχείριση Προσωπικού/Μέσων Νοοτροπία Διαδικασίες Λειτουργίας Ανεπαρκής Επιτήρηση Λανθασμένη Αποτυχία Επίλυσης Γνωστών Προβλημάτων Επίβλεψης ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί Τεχνολογικό Φυσικό Προσωπική Ετοιμότητα Συντονισμός/ Επικοινωνία/ Προσωπικοί/ Διαπροσωπικοί (χωρίς πρόθεση) Κρίσης/Απόφασης Κατάσταση Προσωπικού Φυσιολογίας Φυσικοί/Νοητικοί Περιορισμοί Πνευματικές ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ Ψυχολογίας/ Συμπεριφοράς Αισθητηριακοί 1. Οργανισμός 2. Επίβλεψη 3. Προϋποθέσεις 4. Πράξεις

25 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Πορίσματος 3.1 Διαπιστώσεις Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης (20) Πλήρωμα Θαλάμου Επιβατών (6) Αεροσκάφος (13) Κατασκευαστής (6) Έλεγχος Εναέριας Κυκλοφορίας (5) ICAO, EASA, JAA (1) Πτήση 522 (7) Εκμεταλλευόμενος (4) ΤΠΑ Κύπρου (1) 3.2 Αίτια Ενεργά (3) Λανθάνοντα (4) Συμβάλλοντες (3) ΑΙΤΙΑ Ενεργά Αίτια 1. Μη αναγνώριση, ότι ο επιλογέας τρόπου λειτουργίας του συστήματος συμπίεσης, ήταν στην θέση ΜΑΝ (χειροκίνητο) κατά την εκτέλεση: α. Της Προ Πτήσης Διαδικασίας, β. Του Προ Εκκίνησης καταλόγου ελέγχου και γ. Του Μετά την Απογείωση καταλόγου ελέγχου. 2. Αδυναμία αναγνώρισης, των προειδοποιήσεων και της ερμηνείας των αιτιών ενεργοποίησης αυτών (Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου, φωτεινή ένδειξη πτώσης μασκών οξυγόνου επιβατών, Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης) και συνέχιση της ανόδου. 3. Αδυναμία χειρισμού του α/φ από το ΠΘΔ λόγω υποξίας, με αποτέλεσμα, την συνέχιση της πτήσης δια του υπολογιστή και του αυτόματου πιλότου, την εξάντληση του καυσίμου, την κράτηση των κινητήρων και την πρόσκρουση του α/φ στο έδαφος. 25

26 ΑΙΤΙΑ Λανθάνοντα Αίτια 1. Ελλείψεις του εκμεταλλευόμενου στην οργάνωση, διαχείριση ποιότητας (quality management) και στη νοοτροπία της ασφάλειας πτήσεων (safety culture), όπως κατεγράφησαν διαχρονικά σε πολυάριθμες αξιολογήσεις. 2. Διαχρονική αδυναμία, εκτέλεσης από πλευράς της Ρυθμιστικής Αρχής των υποχρεώσεων επίβλεψης, ώστε να εξασφαλίζεται το ασφαλές επιχειρησιακό έργο των υπό την δικαιοδοσία της αεροπορικών εταιριών και η ανεπαρκής ανταπόκριση στις παραλείψεις που είχαν καταγραφεί σε πολυάριθμες αξιολογήσεις. 3. Μη επαρκής εφαρμογή από το πλήρωμα, των αρχών του CRM. 4. Αναποτελεσματικότητα και ανεπάρκεια των μέτρων που ελήφθησαν από την κατασκευάστρια εταιρία, εξαιτίας προγενέστερων συμβάντων σχετιζομένων με την συμπίεση στον συγκεκριμένο τύπο α/φ, τόσο όσον αφορά σε τροποποιήσεις στα συστήματα του α/φ, όσο και σε οδηγίες στα πληρώματα. ΑΙΤΙΑ Συμβάλλοντες 1. Παράλειψη επανατοποθέτησης του επιλογέα τρόπου λειτουργίας του συστήματος συμπίεσης στην θέση AUTO, μετά από μη προγραμματισμένη συντήρηση του α/φ. 2. Έλλειψη συγκεκριμένων διαδικασιών ΠΘΕ (σε διεθνές επίπεδο), για την αντιμετώπιση της περίπτωσης απώλειας συμπίεσης θαλάμου και συνέχισης της ανόδου του α/φ, παρά την πτώση των μασκών οξυγόνου επιβατών. 3. Αναποτελεσματικότητα των διεθνών αεροπορικών Αρχών, για επιβολή της εφαρμογής των σχεδίων λήψης διορθωτικών μέτρων (corrective action plans), μετά από σχετικές αξιολογήσεις. 26

27 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας! Ερωτήσεις / Σχόλια ; 27