ΤΟ HFACS ΣΤΗΝ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΠΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ ΕΠΓΟΣ (ΥΙ) ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΡΚΟΥ

Transcript

1 ΤΟ HFACS ΣΤΗΝ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΠΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ ΕΠΓΟΣ (ΥΙ) ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΡΚΟΥ

2

3

4

5 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΕΠΙΒΑΤΙΚΩΝ ΑΕΡΟΣΚΑΦΩΝ JETS All Accidents Hull Loss/Fatal 25 Aircraft Design 20 Airway System FAA Initiatives 15 Technology ( Radar, ILS,GPWS) 10 Qualifications/Certifications Crew Resource Management 5 Year Accident Rate (accidents per million departures)

6 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΧΩΡΗΣΕΩΝ Annual Departures (millions) '70 '75 '80 '85 '90 '95 '99

7 ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΜΕΙΖΟΝΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ PRIMARY CAUSE FACTOR ΕΠΙΒΑΤΙΚΑ ΑΕΡΟΣΚΑΦΗ JET ( ) 67 Flight Crew 11 Airplane Maintenance 6 Weather 7 Airport/ATC 4 MISC/Other 4 0 Η ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΩΣ ΚΥΡΙΟ ΑΙΤΙΟ % of Total Accidents with KNOWN Primary Cause Factor (Boeing, 2000)

8 Πόσο σημαντικός είναι ο Παράγοντας «Συντήρηση» Μελέτες δείχνουν ότι: Η συντήρηση, συνέβαλε στο 15% των ατυχημάτων, επιβατικών αεροσκαφών (Boeing, 1995) Η συντήρηση, αποτελεί τον δεύτερο αιτιολογικό παράγοντα ανθρώπινων απωλειών, μετά τα CFIT (CAA, 1992)

9 The Heinrich Ratio Θανατηφόρο Ατύχημα 1 Μη θανατηφόρα ατυχήματα 10 Αναφερόμενα περιστατικά 30 Επισφαλείς Ενέργειες 600

10 Additional Maintenance/Ramp Error Data 20-30% της παύσης λειτουργίας του κινητήρα κατά την πτήση και 50% των καθυστερήσεων/ματαιώσεων λόγω προβλημάτων μηχανής, οφείλονται σε λάθη συντήρησης (Boeing, 1997) 48,800 αεροσκάφη καθηλώνονται ετησίως, λόγω λάθους συντήρησης (Marx, 1998) Ατυχήματα στην πίστα, κοστίζουν $2-2.5 δισ. ετησίως (Ramp Safety, Vol. 11:3)

11 Maintenance Accident Costs Μέσο κόστος διακοπής της λειτουργίας του κινητήρα κατά την πτήση: $500,000 Μέσο κόστος ματαίωσης πτήσης: $50,000 Μέσο κόστος επιστροφή στην πύλη: $15,000 Μέσο κόστος ζημιών, λόγω συμβάντων εδάφους: $70,000 Εκτιμώμενη απώλεια/εταιρεία: $75-$ /έτος Εκτιμώμενη απώλεια λόγω συμβάντων εδάφους: $ /έτος (Source: hfskyway.faa.gov)

12 ες θή κ υν αλ είς Σ Επ ι σφ Επίβλε ψη/οργ α νισμός Edward s Shell Model ά ρ ςπ ις ε ξ Heinrich s Domino Theory εί λ α μα η φ χ τύ ισ Α π Ε Ζημιά - Τραυματισμός

13 Reason s Swiss Cheese Model Οργανωτικοί Παράγοντες Υποβόσκουσες Συνθήκες Επισφαλής Επίβλεψη Υποβόσκουσες Συνθήκες Επισφαλείς Προϋποθέσεις Υποβόσκουσες Συνθήκες Επισφαλείς Πράξεις Ενεργός Αποτυχία Αποτυχία αμυντικών μηχανισμών Ατύχημα

14 Human Factors Analysis and Classification System Maintenance Extension (Κατηγορίες Λαθών)

15 HFACS - Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Κατάσταση Τεχνικού Συνθήκες Εργασίες Πράξεις Τεχνικού ΑΤΥΧΗΜΑ

16 HFACS - Maintenance Extension Model Διοικητικές Συνθήκες Κατάσταση Τεχνικού Πράξεις Τεχνικού Πράξεις Πληρώματος Συνθήκες Συντήρησης ΑΤΥΧΗΜΑ Συνθήκες Εργασίας

17 HFACS- Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Ιατρική Ιατρική Κατάσταση Τεχνικού Συνεργασία Συνεργασία Ετοιμότητα Ετοιμότητα Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Χώρος Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις ΑΤΥΧΗΜΑ

18 HFACS - Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Ιατρική Ιατρική Κατάσταση Τεχνικού Συνεργασία Συνεργασία Ετοιμότητα Ετοιμότητα Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Χώρος Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις ΑΤΥΧΗΜΑ

19 Διοικητικές Συνθήκες Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Ανεπαρκείς Διαδικασίες Αποτυχία επιβολής κανονισμών Πτωχός προγραμματισμός Ανεπαρκής καθοδήγηση Ανεπαρκή Εγχειρίδια Έλλειψη εγχειριδίων Μη αναβαθμισμένα εγχειρίδια Αντικρουόμενες πληροφορίες Μη κατανοητά εγχειρίδια Ανεπαρκής Σχεδίαση Ανεπαρκείς Πόροι Λάθη σχεδίασης Ανεπίλυτες ατέλειες Λάθη σχεδίασης Λανθασμένη στελέχωση Ελλιπής χρηματοδότηση Έλλειψη ανταλλακτικών Ανεπαρκείς εγκαταστάσεις

20 Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Αποτυχία Καθοδήγησης Αποτυχία Επίβλεψης Αποτυχία Εκπαίδευσης Αποτυχία Επιθεώρησης Μη Αποδεκτές Επιχειρήσεις Ανεπίλυτα Προβλήματα Λανθασμένη Επίβλεψη Ανεπαρκείς Πόροι Ανεπαρκείς Χρόνοι Ενημέρωσης Λανθασμένη Στελέχωση Ανεπαρκής Προγραμματισμός Λανθασμένη Προτεραιοποίηση Ανυπαρξία Διορθωτικών Ενεργειών Μη ενημέρωση Εγχειριδίων Μη αναφορά επικίνδυνων καταστάσεων Λανθασμένη σήμανση εργαλείων Άγνοια κινδύνων Αποτυχία Επιβολής SOPs Χρήση επισφαλούς εξοπλισμού Χρήση μη εκπαιδευμένου προσωπικού

21

22 HFACS - Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Κατάσταση Τεχνικού Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Περιβάλλον Εξοπλισμός Χώρος ΧώροςΕργασίας Εργασίας Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις ΑΤΥΧΗΜΑ

23 Κατάσταση Τεχνικού Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Διανοητική Κατάσταση Συνήθεια Απόσπαση Πνευματική Κόπωση Άγχος Χαμηλό κίνητρο Εστιασμένη Προσοχή Φυσική Κατάσταση Περιορισμοί Υγεία Ασθένειες Σωματική κόπωση Κιρκάδιοι ρυθμοί Ακοή Όραση Χρόνος αντίδρασης Δύναμη Μέγεθος

24 Κατάσταση Τεχνικού Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Επικοινωνία Επιβολή Προσαρμοστικότητα Χρήση μη τυποποιημένης φρασεολογίας Χρήση μη τυποποιημένων σημάτων με τα χέρια Αστοχία εγχειριδίων Βλάβη εξοπλισμού επικοινωνίας Ανεπαρκής ενημέρωση Αποτυχία για διόρθωση διακρίσεων Αποτυχία επιβεβαίωσης μηνυμάτων Πίεση συναδέλφων Emergency Response Αλλαγές μελών ομάδας

25 Ιατρική Ιατρική Maintainer Conditions Συνεργασία Ετοιμότητα Συνεργασία Ετοιμότητα Infringement Εκπαίδευση/Προετοιμασία Ανεπαρκής Εκπαίδευση Ανεπαρκής Γνώση Μη Ρεαλιστική Εκπαίδευση Αναποτελεσματική OJT Ανεπαρκείς Ικανότητες Χρήση Τοξικών Ουσιών Hung Over Ανεπαρκής Ξεκούραση Χρήση φαρμάκων Πιστοποίηση Μη πιστοποίηση για την εργασία Μη πιστοποίηση για τον τύπο

26

27 HFACS - Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Επίβλεψη Οργανωτικές Επίβλεψη Κατάσταση Τεχνικού Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Χώρος Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις ΑΤΥΧΗΜΑ

28 Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Εξοπλισμός Χώρος Φωτισμός Καιρός Νυχτερινή Όραση Φωτισμός Χώρου Εργασίας Ακραίες Θερμοκρασίες Πάγος στον εξοπλισμό Ορατότητα σε χιόνι/βροχή/ ομίχλη Ανεπαρκής ρουχισμός Περιβαλλοντικοί κίνδυνοι Υψηλά επίπεδα θορύβου Τοξικά υλικά

29 Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Εξοπλισμός Χώρος Κατεστραμμένος Μη διαθέσιμος/λανθασμένος Μειωμένη χρήση Αναξιόπιστο Επισφαλές (φρένα, ηλεκτρικά) Χρήση εξοπλισμού σε άλλες περιπτώσεις Άχρηστος Εξοπλισμός Ληγμένος/Μη πιστοποιημένος Ληγμένη βαθμονόμηση

30 Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Εξοπλισμός Χώρος Περιορισμός Παρεμπόδιση Ανεπαρκής χώρος εργασίας Περιορισμένη χρήση εξοπλισμού Ευελιξία Μειωμένη ορατότητα (καπνός) Εμπόδια στην όραση Μη απευθείας ορατότητα Απροσπέλαστος Ανεπαρκής σχεδίαση α/φους Προβλήματα πρόσβασης

31

32 HFACS - Maintenance Extension Διοικητικές Συνθήκες Οργανωτικές Οργανωτικές Επίβλεψη Επίβλεψη Κατάσταση Τεχνικού Ιατρική Συνεργασία Ιατρική Συνεργασία Ετοιμότητα Ετοιμότητα Συνθήκες Εργασίας Περιβάλλον ΧώροςΕργασίας Εργασίας Περιβάλλον Εξοπλισμός Εξοπλισμός Χώρος Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις ΑΤΥΧΗΜΑ

33 Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις Προσοχή/Μνήμη Κακή επικοινωνία Απώλεια Situational Awareness Απόσπαση/Διακοπή Λάθη διαδικασίας Γνώση/Κανονισμοί Ικανότητες/Τεχνική Κρίση/Λήψη αποφάσεων Ανεπαρκής γνώση εργασίας Ανεπαρκής γνώση κανονισμών Ανεπαρκής γνώση αεροσκάφους Καθυστερημένη απάντηση Ανεπαρκείς ικανότητες Πτωχή τεχνική Λανθασμένο Cross-Check Λάθος απόφαση Λάθος αντίληψη/επεξεργασία Λανθασμένη διάγνωση Λάθος διαδικασία

34 Πράξεις Τεχνικού Λάθη Παραβάσεις Λάθη Παραβάσεις Ρουτίνας Αθέτηση Δεν παρακολούθησε την ενημέρωση Χρήση λάθος εξοπλισμού Παράβαση κανόνων εκπαίδευσης Μη χρήση Checklists Μη διασταύρωση κανονισμών Παράβαση για επιτάχυνση αποστολής Εξαιρετικές Κατάφωρη Πλαστογραφία πιστοποιητικών Πλαστογραφία επιθεωρήσεων Παραβάσεις υπό πίεση Πλαστογραφία πιστοποιητικών Πλαστογραφία επιθεωρήσεων

35

36 HFACS βοηθάει να βρεθούν οι «κρυμμένες» αιτίες

37 Τελικά, το HFACS-ME Αναγνωρίζει «γιατί» συνέβησαν οι αιτιολογικοί παράγοντες και τις αιτίες τους. Αναγνωρίζει ατομικά λάθη και σφάλματα του συστήματος. Προωθεί την ανακάλυψη και την εφαρμογή αποτελεσματικών στρατηγικών αντιμετώπισης. Παρέχει ένα πλαίσιο για ανάλυση τάσεων. Είναι χρήσιμο σε μελέτη ατυχημάτων και συμβάντων.

38 HFACS ME Results of NTSB Reports

39 Total 70 Commercial 60 Commercial fatal accidents 50 Commercial non fatal accidents 40 General 30 General fatal accidents 20 General non fatal accidents 10 0 Crew error Maintenance error ATC error

40 Maintenance human error ,5 Skill error Decision Error Routine Violation Inadequate Supervisory Communication Misconduct

41 Maintenance Resource Management

42

43 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ;