Παιδιατρική Ι. Ενότητα 13: Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας στα παιδιά. Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Ενότητα 13: Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας στα παιδιά. Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού. Δέσποινα Τράμμα- Ζάρβαλη Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδονεφρολογίας Α.Π.Θ.

2 Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς. 2

3 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους. 3

4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Μέρος Α. Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας στα παιδιά

5 Νεφροί - όργανο με υψηλή αιμάτωση - περνά το 25%του όγκου παλμού -νεφρώνας : (σε οποιαδήποτε στιγμή) λειτουργική μονάδα σε κάθε νεφρό αναπτύσσονται μέχρι 35W κύησης σπείραμα : διήθηση αίματος σωληνάριο: επαναρρόφηση διηθ.ουσιών-νερού απέκκριση οργανικών-ανόργανων ιόντων

6 Σπείραμα σπειραματικό τριχοειδές (σπειραματικός φραγμός) ενδοθηλιακά κύτταρα:μεταξύ τους πόροι Ǻ βασική μεμβράνη:εκλεκτικά διαπερατή μεμβράνη (λειτουργικοί πόροι) επιθηλιακά κύτταρα (ποδοειδ.εκβλαστήσεις) μεταξύ τους πόροι αρνητικό φορτίο ΒΜ

7

8 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ στην καθημερινή πράξη -γενική ούρων -ουρία αίματος -κρεατινίνη ορού λεπτομερέστερος έλεγχος

9 Εργαστηριακά tests για την εκτίμηση των λειτουργιών του νεφρού στα παιδιά σπειραματική σωληναριακή ορμονικές λειτουργία λειτουργία λειτουργίες -ουρία αιμ. -μεταβολισμός νεφρού -ερυθροποιητίνη -κρεατινίνη ορ. ΕΒ ούρων Ht -clearance κρεατ. ΩΠ ούρων ΔΕΚ -clearance ινουλ. μέγιστη συμπ.ικαν. - βιταμίνη D -ραδιοϊσοτοπική -έλεγχος ΟΒΙ 1,25(ΗΟ) 2 D 3 μέθ.μέτρησης ΡΗ ούρων Ca αίματος GFR ( 51 Cr EDTA) τιτλοπ.οξύτητας αμμωνιουρία pco 2 ούρων-αίματος κλασματική απέκκρ. διττανθρακικών

10 ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ κρεατινίνη ορού - προέλευση από σκελετικούς μυς (κυρίως) (από μεταβολισμό κρεατινίνης-φωσφοκρεατίνης) από ήπαρ,σπλήνα,νεφρό(μικρή ποσότητα) -απέκκριση από νεφρούς (αποκλειστικά) με σπειραματική διήθηση (κυρίως) σωληναριακή απέκκριση (<15%)

11 Ρυθμός σύνθεσης κρεατινίνης: σταθερός (συνήθως) άρα: κρεατινίνης ορού GFR εξαιρέσεις: κρεατινίνης ορού με φυσιολογικό GFR μαζική καταστροφή μυών (τραύμα) ραβδομυόλυση πρόσληψη μαγειρ.κόκκινου κρέατος φάρμακα(τριμεθοπρίμη): σωλην. απέκκρισης κρεατινίνης ορού ελαττωμένη μυϊκή μάζα (πλημμελής θρέψη) προχωρημένη μυοπάθεια

12 Κρεατινίνη ορού: Φυσιολογικές τιμές είναι μετά το 1º μήνα ζωής και προοδευτικά καθώς αυξάνει η μυϊκή μάζα. απαραίτητες για τη σωστή αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας.

13

14 Φυσιολογικές τιμές κρεατινίνης πλάσματος(mg%) σε παιδιά ηλικίας από 1-20 ετών

15 Φυσιολογικές τιμές κρεατινίνης πλάσματος(mg%) κατά τον 1º μήνα της ζωής σε νεογνά ποικίλης ηλικίας κύησης

16 Εκτίμηση του GFR από την τιμή της κρεατινίνης του ορού

17 Εκτίμηση του GFR από την τιμή της κρεατινίνης του ορού Νομόγραμμα

18 Εκτίμηση του GFR από την τιμή της ουρίας του αίματος φυσιολογική ουρία = φυσιολογικός GFR όταν το παιδί: καλά ενυδατωμένο σιτίζεται καλά ουρία λιγότερο αξιόπιστος δείκτης από κρεατινίνη

19 Εξωνεφρικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ουρία του αίματος αύξηση αιμορραγία γαστ/κού αφυδάτωση πρόσληψη πρωτεϊνών καταβολισμός πρωτεϊνών -συστηματική λοίμωξη -εγκαύματα -θεραπεία με κορτιζόνη -ασιτία (αρχή) ελάττωση πρόσληψη πρωτεϊνών νοσήματα ήπατος ασιτία(προχωρημένη)

20 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ GFR ΜΕ CLEARANCE ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ απαιτεί: ακριβή συλλογή ούρων 24ώρου μέτρηση όγκου ούρων 24ώρου κρεατινίνη ούρων 24ώρου (mg%) κρεατινίνη ορού(mg%)στο ίδιο 24ωρο με την συλλογή ούρων βάρος σώματος,ύψος (ΕΣ) Cr u (mg%) x V u (ml) x 1,73 τύπος GFR(ml/min/1,73) Cr p (mg%) x 1440 x ΕΣ (m 2 )

21 Φυσιολογικές τιμές GFR στα παιδιά

22 Φυσιολογικές τιμές GFR σε νεογνά (τελειόμηνα-πρόωρα)

23 ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ -σωληναριακές λειτουργίες επαναρρόφηση νερού(από το αρχικό διήθημα) απέκκριση: τοξικών οργανικών ιόντων ιόντων υδρογόνου αποτέλεσμα:διατήρηση ομοιόστασης -νερού -ηλεκτρολυτών -ιόντων υδρογόνου

24 ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ συνήθης: Ε.Β ούρων (συμπύκνωση?) pη ούρων (οξινοποίηση?) λεπτομερής: (σε σπάνιες περιπτώσεις) -Ω.Π ούρων (συμπύκνωση) -test μέγιστης συμπυκνωτικής ικανότητας (συμπύκνωση) -ειδικά test σε υποψία σωληναριακής οξέωσης

25 Συμπυκνωτική ικανότητα των ούρων έλεγχος: Ε.Β ούρων Ω.Π ούρων (ακριβέστερη από το Ε.Β) test μέγιστη συμπυκνωτικής ικανότητας ούρων στέρηση υγρών 12 h - μέτρηση Ω.Π ούρων

26 Ε.Β ούρων Μπορεί να επηρεασθεί ( ) από: -πρωτεΐνη -γλυκόζη -ακτινοσκιερή ουσία διόρθωση: αφαίρεση από το μετρηθέν Ε.Β 0,003 για κάθε g/dl γλυκόζη στα ούρα 0,004 για κάθε g/dl λευκώματος στα ούρα ισοσθενουρία : Ε.Β = 1010 υποσθενουρία : Ε.Β 1007

27 Ω.Π. ούρων ( mosmol /L νερού) πιο ακριβής από το Ε.Β όταν στα ούρα δεν υπάρχει: γλυκόζη-λεύκωμα-ακτινοσκιερή ουσία συσχέτιση Ε.Β-Ω.Π

28

29 Μέτρηση Ω.Π.ούρων ωσμόμετρο τύπος : Ω.Π= ( Ε.Β ) Χ 40

30 Test μέγιστης συμπυκνωτικής ικανότητας των ούρων ένδειξη: αδυναμία συμπύκνωσηςπολυουρία επανειλημμένες εξετάσεις ούρων: Ε.Β 1010 test: 12ωρη στέρηση υγρών (προσοχή ΒΣ) μη απάντηση vasopressin δ.δ.άποιου διαβήτη

31 Μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα (στέρηση 12ωρη) φυσιολογικά παιδιά 2-16 ετών mosmol/l φυσιολογ.νεογνά 12h 291 mosmol/l 24h h 600 (1/2 ενηλίκων) σε ηλικία 2 ετών : συμπυκν.ικανότητα ενηλίκων

32

33 ΟΒΙ- Ιδιαιτερότητες στα παιδιά Νεφρός: συμβάλλει ουσιαστικά στη ρύθμιση της ΟΒΙ σωληνάριο επαναρρόφηση διηθούμενου HCO3 αποβολή Η+ (ΝΗ+4, Η 2ΡΟ+4 ) επαναρρόφηση διηθούμενου HCO-3 85% εγγύς 15% άπω

34 απέκκριση HCO 3 : 0% εκτός αν HCO - 3 > meq/l (ενήλικες) ουδός απέκκρισης HCO - 3 ουδός απέκκρισης HCO - 3 νεογνό 1 έτος ζωής ( 21,5 22,5 meq/l)

35

36

37 Base excess

38 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Μέρος Β. Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού

39 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - σχετίζονται με : διαταραχή φυσιολ. ανάπτυξης λειτουργίας νεφρών προδιάθεση σε ουρολοίμωξη ( μόνιμη βλάβη) αποφρακτική ουροπάθεια ( μόνιμη βλάβη) - έγκαιρη διάγνωση αντιμετώπιση πρόληψη ή περιορισμός νεφρ. βλάβης

40 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΜΕ ECHO) ΤΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. μειονέκτημα ~ 65% των αποκαλυπτομένων ανωμαλιών μη σημαντικές δεν χρειάζονται θεραπεία - τα βρέφη υποβάλλονται σε μη αναγκαίο έλεγχο - ανησυχία γονέων

41 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΜΕ ECHO) ΤΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. συχνότητα : σ. ανωμαλίες γενικά..~ 1 % σ. ανωμαλίες ουροποιητικού σ. ~ 0,5 %

42 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΜΕ ECHO) ΤΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. υδρονέφρωση : κύριο εύρημα στο προγεννητικό ECHO που σχετίζεται με τις ανωμαλίες του ουροποιητικού σ. ορισμός υδρονέφρωσης: προσθιοπισθία διάμετρος πυέλου (ΠΔΠ) > 5 mm

43 Αίτια προγεννητικής υδρονέφρωσης αίτιο συχνότητα (%) παροδική υδρονέφρωση φυσιολογική υδρονέφρωση 15 - επιμένουσα χωρίς απόφραξη - εξωνεφρική πύελος απόφραξη στην πυελοουρητηρική συμβολή (Π.ΟΥ.Σ).11 κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ). 9 μεγαουρητήρας...4 ουρητηροκήλη...2 πλειοκυστικός δυσπλαστικός νεφρός...2 βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας (Β.Ο.ΟΥ) άλλα..8

44 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ.

45 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΝΕΟΓΝΟΥ ΜΕ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. κλινική εξέταση χημειοπροφύλαξη απεικονιστικός έλεγχος ουροπ.σ. ECHO ΚΟΥΓΡ MAG 3 DMSA IVP ή MR urography

46 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΝΕΟΓΝΟΥ ΜΕ ΠΡΟΓΕΝΝ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Σ. ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. Χημειοπροφύλαξη -ECHO σε 1 και 6 εβδομάδες φυσιολογικό υδρονέφρωση (ΔΝΠ > 5 mm) διακοπή προφύλαξης Κ.ΟΥ. ΓΡ ΕCHO σε 1 χρόνο ΚΟΠ χωρίς ΚΟΠ DMSA (ΔΝΠ > 1 0 mm) ΔNΠ >10mm ΔΝΠ<10mm MAG 3 MAG 3 παρακολούθηση ECHO σε 1 χρόνο

47 ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 1ου ECHO ΜΕΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ (ΝΕΟΓΝΟΥ ΜΕ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. ) 3 η 7 η Η. ένδειξη άμεσου ελέγχου (1 η -2 η Η) αμφοτερόπλευρη β υδρονέφρωση μονήρης νεφρός με β υδρονέφρωση παθολογικά ευρήματα από κύστη (διάταση κλπ)

48 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ 1ο ECHO ΠΟΥ ΣΗΜΑΙΝΟΥΝ ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ διάμετρος ν. πυέλου > 20mm διάταση καλύκων διάταση ουρητήρων, ουρήθρας ουρητηροκήλη παθολογική ηχογένεια νεφρών, φλοιικές κύστεις

49 ΣΥΓΓ.ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σ. ΤΩΝ ΟΠΟΙΩΝ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΞΕΚΙΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΓΕΝΝ. ECHO απόφραξη Π.ΟΥ.Σ. ΚΟΠ μεγαουρητήρας (απόφραξη Κ.ΟΥ.Σ) ουρητηροκήλη διπλό σύστημα πλειοκυστικός δυσπλαστικός ν. Β.Ο.ΟΥ ανώμαλη θέση (π. χ. πυελικός ν.) δυσπλαστικός ν. σ. Prune-belly νεφρική αγενεσία ετερόπλ., αμφοτεροπλ. (σ. Potter)

50 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΥΕΛΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ (Π.ΟΥ.Σ) διάγνωση : -προγεννητικά ( πιθανή) : υδρονέφρωση (ΔΝΠ>15χιλ.) (ουρητήρες, κύστη, αμνιακό υγρό : κ.φ.) - μετά τη γέννηση ECHO : υδρονέφρωση ΚΟΥΓΡ: κφ MAG 3 : καμπύλη αποφρακτικού τύπου

51 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΥΕΛΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ (Π.ΟΥ.Σ.)? επιλογή ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση (ενδείξεις?) ετερόπλευρη υδρονέφρωση υδρονέφρωση β νεφρογραφ. καμπύλη αποφρακτικού τύπου <40% χειρουργική αντιμετώπιση νεφρ.λειτουργ. >40% παρακολούθηση επιδείνωση χειρουργ. αντιμετώπιση αμφοτερόπλευρη μονήρης ν. β υδρονέφρωση β υδρονέφρωση (ΔΝΠ > 30mm)

52

53 ΜΕΓΑΟΥΡΗΤΗΡΑΣ (Μ.ΟΥ.) ταξινόμηση : - ΚΟΠ ( β ) πρωτοπαθής μη αποφρακτικός αποφρακτικός διάγνωση προγεννητική - (πιθανή) ECHO : υδροουρητηρονέφρωση κύστη κ.φ. διάγνωση μετά τη γέννηση δ.δ. αποφρακτικού μη αποφρακτικού Μ.ΟΥ. ECHO, K.ΟΥ.ΓΡ, MAG 3, IVP

54

55 ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ (ΚΟΥΠ) διάγνωση μετά τη γέννηση : Κ.ΟΥ. ΓΡ κλινικά χαρακτηριστικά ΚΟΥΠ - συχνότερη στα αγόρια - συνήθως > ΙΙΙ ου β - αντιμετώπιση: συντηρητική - 65% υποχωρεί σε 2 χρ.

56

57 ΟΥΡΗΤΗΡΟΚΗΛΗ κυστική διάταση του ενδοκυστικού ουρητήρα διπλασιασμός ουρητήρα : στο 80-95% διάγνωση (εκτίμηση) ECHO, IVP, ΚΟΥΓΡ, ΜAG 3

58 ΟΥΡΗΤΗΡΟΚΗΛΗ συνέπειες απόφραξη - συστ. ουρητήρα υδρονέφρωση άνω σ. - ετερόπλ. ουρητήρα - αυχένα κύστης υδρονέφρωση άμφω άμεση χειρ. αντιμετώπιση μεγάλη ουρητηροκήλη

59

60 ΠΛΕΙΟΚΥΣΤΙΚΟΣ ΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΣ νεφρός : αντικαθίσταται από κύστεις χωρίς επικοινωνία και χωρίς να περιβάλλονται από λειτουργ. παρέγχυμα δεν επικοινωνεί με την κύστη (ουρητήρας άτρητος) διάγνωση (εκτίμηση): ECHO, DMSA, ΚΟΥΓΡ, MAG 3 εξέλιξη : υποστροφή? αντιμετώπιση : χειρουργική αφαίρεση?

61

62 ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ (Β.Ο.ΟΥ) διάγνωση προγεννητική (πιθανή) : ECHO: υδροουρητηρονέφρωση - κύστη : παχύ τοίχωμα, φτωχό άδειασμα - ολιγοϋδράμνιο? (βαριές περιπτώσεις) διάγνωση μετά τη γέννηση : ECHO, Κ.ΟΥ.ΓΡ (1ο 24ωρο) αντιμετώπιση : άμεση τοποθέτηση καθετήρα στην κύστη χειρουργική εκτομή βαλβίδων εξέλιξη : ~ 30% ΧΝΑ

63

64 ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ (Β.Ο.ΟΥ) έλλειψη εμβρυϊκών ούρων ολιγοϋδράμνιο συμπίεση εμβρύου - πνευμονική υποπλασία - ανωμαλίες προσώπου-ποδιών εξέλιξη - νεογνό θνησιγενές - θάνατος από αναπν. ανεπάρκεια

65 ΣΥΝΔΡΟΜΟ Prune-belly χαρακτηριστικά - αγόρια - απουσία κοιλ.μυών (κοιλιά ρυτιδωμένη) - μεγακύστη, μεγαουρητήρας - κρυψορχία

66

67 Στα παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού σ. για τη σωστή αντιμετώπισή τους μετά τη γέννηση σημαντική βοήθεια προσφέρει ο απεικονιστικός έλεγχος που πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμένο προσωπικό και στον κατάλληλο χρόνο.

68 Σημείωμα Αναφοράς Copyright, Δέσποινα Τράμμα- Ζάρβαλη. «. Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας στα παιδιά. Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού». Έκδοση: 1.0. Θεσσαλονίκη Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

69 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά - Παρόμοια Διανομή [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί. [1]

70 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Τέλος ενότητας Θεσσαλονίκη, Σεπτέμβριος 2015

71 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Σημειώματα

72 Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.