Newsletter Oct 2016 Αφιέρωμα στον Καρκίνο του Μαστού

Transcript

1 Newsletter Oct 2016 Αφιέρωμα στον Καρκίνο του Μαστού ΚΡΙΤΣΕΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ w w w. o n c o c a r e. g r 1

2 Oncocare ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Αναγνωρίζοντας τις σύγχρονες ανάγκες των ογκολογικών ασθενών, το Oncocare αποτελεί ένα σύγχρονο διεπιστημονικό Ογκολογικό Ιατρείο το οποίο δημιουργήθηκε για να καλύψει ολοκληρωμένα τις ανάγκες των ογκολογικών ασθενών. Στο Ογκολογικό Ιατρείο Oncocare ο ασθενής καλύπτεται συνολικά ακολουθώντας απόλυτα στοχευμένη και ολοκληρωμένη θεραπεία σχεδιασμένη στις ανάγκες του. Οι υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας που παρέχονται στο ιατρείο έχουν ως στόχο την ίαση και τη βέλτιστη ποιότητα ζωής του καρκινοπαθούς. Δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ανάγκη τακτικής επικοινωνίας των ασθενών. Παρέχεται η ασφάλεια ότι έχει τους κατάλληλους ανθρώπους δίπλα του ανά πάσα στιγμή 24 ώρες το 24ωρο και εμπιστοσύνη ότι όλα θα πάνε καλά. Το ιατρείο προσφέρει ένα οικείο περιβάλλον ηρεμίας και ζεστασιάς στους ασθενείς αλλά και τους συνοδούς τους. Οι χρεώσεις είναι ξεκάθαρες και προσιτές. Ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά για οποιοδήποτε κόστος το οποίο μπορεί να αφορά στη θεραπεία του (όπως κόστος νοσοκομείου, αμοιβή ιατρού ή ότι άλλο χρειάζεται). Λειτουργεί με προγραμματισμένα ραντεβού καθημερινά Φιλοσοφία του ιατρείου είναι ότι πλέον μπορούμε να θεωρούμε τον καρκίνο μια ασθένεια σαν όλες τις άλλες. 2

3 Oncocare ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ; Ακτινοθεραπεία είναι η μέθοδος αποτελεσματικής και ασφαλούς αντιμετώπισης νεοπλασιών, μέσω της εξωτερικής χορήγησης Ιονίζουσας Ακτινοβολίας. Συνίσταται στη χρήση υψηλής ενέργειας Ακτίνων-Χ (φωτονίων), οι οποίες παράγονται από ιατρικά μηχανήματα σύγχρονης τεχνολογίας, που ονομάζονται Γραμμικοί Επιταχυντές. Η ακτινοβολία κατευθύνεται από το γραμμικό επιταχυντή στην πάσχουσα περιοχή καταστρέφοντας τα ακτινοευαίσθητα νεοπλασματικά κύτταρα, προστατεύοντας ταυτόχρονα τους παρακείμενους υγιείς ιστούς. Η Ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται από μία ομάδα ειδικών επιστημόνων, που περιλαμβάνει τον Ιατρό Ογκολόγο Ακτινοθεραπευτή, τον Ακτινοφυσικό και τον Τεχνολόγο Ακτινοθεραπείας. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Προκειμένου η Ακτινοθεραπεία να επιφέρει τα βέλτιστα θεραπευτικά αποτελέσματα θα πρέπει να: 1. Διανεμηθεί η μέγιστη δυνατή δόση στον όγκο στόχο 2. Υπάρξει καλή ανοχή από τον ασθενή 3. Διανεμηθεί η ελάχιστη (κατά το δυνατόν) δόση στους παρακείμενους υγιείς ιστούς 4. Μειωθεί ο χρόνος θεραπείας 5. Κλιμακωθεί η χορηγούμενη δόση, χωρίς να αυξηθούν οι παρενέργειες, ώστε να επιτευχθεί: 1. Η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς 2. Η ακριβέστερη και πιο στοχευμένη θεραπεία 3. Η αύξηση του τοπικού- περιοχικού ελέγχου της νόσου ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ; Η ακτινοθεραπεία γίνεται συνήθως σε πολλαπλές συνεδρίες, τις περισσότερες φορές καθημερινά, μία συνεδρία ανά ημέρα, από Δευτέρα έως και Παρασκευή. Η διάρκεια της κάθε συνεδρίας είναι της τάξεως των λεπτών Η ακτινοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί εφάπαξ ή να κατατμηθεί σε 5 έως 40 συνεδρίες. Είναι σημαντικό ο ασθενής να ολοκληρώσει τη θεραπεία χωρίς ενδιάμεσες διακοπές, σύμφωνα πάντα με τις υποδείξεις του θεράποντος ιατρού. 3

4 NEWSLETTER ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2016 ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΡΘΡΑ: 1. ULTRA-FAST MRI : ΝΕΟ ΟΠΛΟ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΩΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ. 2. ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗΣ ΜΑΣΤΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΕΙ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ABC (ACTIVE BREATHING CONTROL) 4

5 Οκτώβριος Μήνας Ενημέρωσης για τον Καρκίνο του Μαστού 1. ULTRA-FAST MRI: ΝΕΟ ΟΠΛΟ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΩΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΓΕΝΙΚΑ. Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα των γυναικών στον δυτικό πολιτισμό και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Υπολογίζεται, ότι 1 στις 10 γυναίκες θα διαγνωστεί με καρκίνο μαστού σε κάποια φάση της ζωής της. Στην Ελλάδα η συχνότητά του έχει αυξηθεί επίσης σημαντικά και υπολογίζεται σε νέες περιπτώσεις ετησίως. Η διάγνωση της ασθένειας σε πρώιμο στάδιο είναι ιδιαίτερα σημαντική για την έγκαιρη θεραπεία με σκοπό την ίαση. Η μαστογραφία αποτελεί τις τελευταίες δεκαετίες τη βάση του πληθυσμιακού ελέγχου για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού. Μετά από σχεδόν 40 χρόνια εφαρμογής της προληπτικής μαστογραφίας, ο καρκίνος του μαστού παραμένει η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. 5

6 ΓΙΑΤΙ ΣΥΧΝΑ ΠΡΕΠΕΙ Ο ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΑ ΜΗ ΣΤΑΜΑΤΑ ΣΕ ΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ; Παρά τα όποια οφέλη της προληπτικής μαστογραφίας, τα ερωτήματα που τίθενται όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της είναι ολοένα και συχνότερα. Μήπως χάνει ικανό αριθμό βιολογικά σημαντικών καρκίνων στο αρχικό τους στάδιο, όταν είναι πλέον αντιμετωπίσιμοι, ειδικά στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς; Ή αντίθετα, μήπως αναδεικνύει συχνά μη βιολογικά σημαντικές παθολογίες υποβάλλοντας πολλές γυναίκες σε άχρηστες παρεμβάσεις; Ο κυριότερος λόγος για τον οποίο μπορεί να χαθεί ένας πρώιμος καρκίνος στη μαστογραφία είναι ο πυκνός μαστός. Στο φιλμ της μαστογραφίας ο πυκνός μαστός είναι διάχυτα «άσπρος». Ο όγκος είναι επίσης «άσπρος» οπότε είναι δύσκολο να ανιχνευθεί. Απαιτείται λοιπόν μία συμπληρωματική προληπτική εξέταση της μαστογραφίας, τουλάχιστον στα τμήματα του γυναικείου πληθυσμού όπου η ευαισθησία της μαστογραφίας υστερεί. Η ταχεία (ultra-fast) μαγνητική μαστογραφία αποτελεί μια σημαντική εξέλιξη της μαγνητικής τομογραφίας. 6

7 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η 3 min ULTRA-FAST ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ; Η εξέταση διαρκεί μόλις 3 λεπτά. Αυτό την καθιστά εύκολη για την γυναίκα, χωρίς μάλιστα να δημιουργεί τη δυσάρεστη αίσθηση της πίεσης των μαστών όπως στην μαστογραφία. Πρόκειται για μια ασφαλή εξέταση, η οποία δεν έχει ακτινοβολία και ο συνδυασμός της με τη μαστογραφία έχει ως αποτέλεσμα την ανακάλυψη τουλάχιστον διπλάσιων καρκίνων σε σύγκριση με την τρέχουσα πρακτική. Επίσης, η ULTRA-FAST MRI, μπορεί να προσδιορίσει με απόλυτη ακρίβεια τη θέση του μορφώματος προς βιοψία. Δημοσίευση στο Journal of Clinical Oncology έδειξε ότι εάν 1000 γυναίκες με φυσιολογική μαστογραφία και φυσιολογική υπερηχογραφία μαστών υποβληθούν στην Ultra-Fast μαγνητική μαστογραφία θα ανακαλυφθεί αρχόμενος, κλινικά σημαντικός καρκίνος σε 18 γυναίκες. Σ υ μ π ε ρ α σ μ α τ ι κ ά, η Ultra-Fast μαγνητική μαστογραφία αποτελεί το καλύτερο συμπλήρωμα της μαστογραφίας στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς, στις γυναίκες μετρίου και υψηλού κινδύνου, και στις γυναίκες με ενθέματα. *Πηγή: Journal of Clinical Oncology :Elizabeth A. Morris MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER N.Y Δρ. Ν. ΜΠΟΝΤΟΖΟΓΛΟΥ, Διευθ. Τμήματος Μαγνητικού Τομογράφου «Ιατρικού Αθηνών» 7

8 Οκτώβριος Μήνας Ενημέρωσης για τον Καρκίνο του Μαστού 2. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (IMRT, VMAT, IGRT) ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΙΝΟΤOΜΟΥ ΜΕΘΟΔΟΥ ΤΗΣ ΕΝΕΡΓΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ (Active Breathing Control-ABC ). ΓΕΝΙΚΑ Η εφαρμογή νέων και καινοτόμων τεχνικών στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία, έχει σαν αποτέλεσμα την επίτευξη χορήγησης της απαιτούμενης δόσης στον όγκο στόχο με απόλυτη ακρίβεια και ασφάλεια ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα τόσο τις άμεσες όσο και τις απώτερες παρενέργειες από την ακτινοβολία. ΠΟΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ ΕΥΡΕΩΣ? Η πλέον διαδεδομένη τεχνική ακτινοθεραπείας σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού είναι η σύμμορφη τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία (3DCRT) με την χρήση εφαπτόμενων δεσμών με σκοπό α)την ομοιογενή κάλυψη του στόχου (μαστού) καθώς και β)την αποφυγή ακτινοβόλησης των πέριξ υγιών ιστών. (Εικόνα 1). ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ 3DCRT ΤΕΧΝΙΚΗΣ? Πάρα το γεγονός ότι ο σχεδιασμός πραγματοποιείται με βάση μια αξονική τομογραφία σχεδιασμού θεραπείας για τη μείωση των παρενεργειών στους γύρω υγιείς ιστούς, η πιθανή τοξικότητα που ενδέχεται να παρουσιαστεί αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία σαν α)δερματικό ερύθημα 2-3 εβδομάδες μετρά την έναρξη της θεραπείας, β)αλλοιώσεις στο πνευμονικό παρέγχυμα, και γ) -εάν πρόκειται να ακτινοβοληθεί ο αριστερός μαστός- καρδιακές αρρυθμίες οι οποίες ενδέχεται να παρουσιαστούν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Εικόνα 1. Η 3DCRT τεχνική με τη χρήση σφηνοειδών εφαπτόμενων πεδίων) 8

9 ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΛΕΟΝ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (IMRT, VMAT, IGRT, ABC)? Οι νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας φαίνεται να έχουν άμεση κλινική εφαρμογή όταν καλούμαστε να ακτινοβολήσουμε τον αριστερό μαστό και πρέπει να λάβουμε υπόψιν το ζήτημα της δόσης που θα λάβει η καρδία, η οποία βρίσκεται ακριβώς κάτω από το θωρακικό τοίχωμα. Τέτοιες τεχνικές βρίσκουν άμεση εφαρμογή όταν πρέπει να θεραπεύσουμε νεαρές γυναίκες, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε ογκεκτομή ή και μαστεκτομή και έχουν λάβει συμπληρωματική χημειοθεραπεία και ορμονοθεραπεία (θεραπείες και οι οποίες έχουν ήδη επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία), ή σε περιπτώσεις που έχουμε ασθενείς με καλή αναπνευστική λειτουργία ή/και ασθενείς που έχουν πολύ καλό προσδόκιμο επιβίωσης. Για όλους τους παραπάνω λογούς, χρησιμοποιώντας νέες και καινοτόμες τεχνικές όπως η IMRT (Intensity Modulated Radio Therapy) δηλαδή η τεχνική της ακτινοθεραπείας με διαμορφούμενη ένταση, και η τεχνική της ογκομετρικής τοξοειδούς ακτινοθεραπείας διαμορφούμενης δέσμης VMAT (Volumetric Modulated ARC Therapy) μας δίνουν την δυνατότητα να δημιουργήσουμε ακόμα πιο ομοιογενείς κατανομές δόσης στο πλάνο θεραπείας, με ακόμα μεγαλύτερη αποφυγή των πέριξ υγιών ιστών (Εικόνα 2). 9 Εικόνα 2. Εφαρμογή ογκομετρικής τοξοειδούς ακτινοθεραπείας διαμορφούμενης δέσμης VMAT- για βελτιωμένη κάλυψη, περισσότερη ομοιογένεια και απουσία θέρμων σημείων στο μαστό.

10 ΑΚΡΙΒΗΣ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΧΙΛΙΟΣΤΟΥ ΜΕΣΩ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΠΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ IGRT. Επιπλέον, ανεξάρτητα με το ποιά τεχνική θα επιλέξουμε (3DCRT, IMRT, VMAT) η καθημερινή επιβεβαίωση της θέσης θεραπείας είναι εξίσου σημαντική για την σωστή και ασφαλή εφαρμογή μίας απόλυτα στοχευμένης θεραπείας. Έτσι η ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη από απεικόνιση (Image Guided Radiotherapy-IGRT) με έμφαση στην εφαρμογή του Cone Beam CT (CBCT) ΔΗΛΑΔΗ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ Η ΛΗΨΗ ΕΙΚΟΝΩΝ ΑΞΟΝΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ μέσω ειδικού λογισμικού το οποίο είναι ενσωματωμένο στον γραμμικό επιταχυντή, επιτυγχάνει την απόλυτα ακριβή ακτινοβόληση της υπό θεραπείας περιοχής. Πιο αναλυτικά, σε καθημερινή βάση και σε πραγματικό χρόνο συγκρίνεται η αξονική τομογραφία σχεδιασμού θεραπείας με την εικόνα του αξονικού τομογράφου με την ασθενή στη θέση θεραπείας, επιτυγχάνοντας έτσι διορθώσεις σε τυχόν αποκλίσεις επιπέδου χιλιοστού (Εικόνα 3). Γεώργιος Δ. Κριτσέλης, Ογκολόγος Ακτινοθεραπευτής Εικόνα 3. Χρήση IGRT video cbct ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ACTIVE BREATHING CONTROL ΚΑΙ ΠΟΙΑ ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΤΟΥ? Η ακτινοθεραπεία με ελεγχόμενη αναπνοή Active Breathing Control (ABC), χρησιμοποιώντας ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΤΕΧΝΙΚΗ ακτινοθεραπείας (3DCRT, IMRT, VMAT) μας βοηθά σχεδόν- να μηδενίσουμε την επιβάρυνση στο παρακείμενο πνεύμονα και στην καρδιά, ελαχιστοποιώντας τις παρενέργειες, αυξάνοντας την απόσταση ανάμεσα στο θωρακικό τοίχωμα /μαστό και την καρδιά (Εικόνα 4). 10

11 ΠΩΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ; Η μέθοδος του Active breath control βασίζεται στην προετοιμασία στην εκπαίδευση και τη συνεργασία της ασθενούς, καθορίζοντας το χρόνο ελέγχου της αναπνοής. Η ασθενής μένει σε άπνοια για περίπου 25 δευτερόλεπτα, έτσι ώστε όταν βρίσκεται σε βαθιά εισπνοή (οπότε και επιτυγχάνεται η μέγιστη απόσταση ανάμεσα στο μαστό και την καρδιά) ο μαστός να ακτινοβολείται σε αυτά τα 25 δευτερόλεπτα. Όταν ο χρόνος αυτός λήξει και η ασθενής περάσει σε φάση εκπνοής, ο μαστός θα σταματήσει αυτόματα να ακτινοβολείται (ο μαστός και η καρδιά επιστρέφουν στην φυσιολογική τους θέση). ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ABC; Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται κυρίως γυναίκες που πάσχουν από καρκίνο του αριστερού μαστού (αποφυγή της καρδίας), σε νεαρές γυναίκες σε καλή φυσική κατάσταση και σε γυναίκες με καλή αναπνευστική λειτουργία στις οποίες πρέπει να διατηρήσουμε μια φυσιολογική καρδιακή λειτουργία (η οποία ενδεχομένως να έχει επηρεαστεί από προηγηθείσες θεραπείες όπως χημειοθεραπεία και ορμονοθεραπεία). ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ABC ΓΙΑ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΣ(ΑΠΟΣΤΑΣΗ ΜΕ ΒΕΛΟΣ) ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΩΡΙΣ ABC(ΜΕΡΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΣΤΟ ΠΕΔΙΟ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΣΗΣ) Εικόνα 4 Η μέθοδος ABC στην πράξη Παρακολουθήστε τα σχετικά video:

12 ΚΡΙΤΣΕΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ ΛΕΩΦ. ΚΗΦΙΣΙΑΣ ΜΑΡΟΥΣΙ Κ / Γ Τ / F info@oncocare.gr w w w. o n c o c a r e. g r 12