Η θέση της ακτινοθεραπείας μετά ριζική προστατεκτομή.

Transcript

1 Η θέση της ακτινοθεραπείας μετά ριζική προστατεκτομή. Μ.Χαραλαμπίδου, Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος Διευθύντρια Ακτινοθεραπευτικό Ογκολογικό τμήμα ΑΝΘ «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»

2 Ø Κλινικές μελέτες; Λίγες Ø Τοξικότητα; Χαμηλή Ø Πότε; Αμέσως μετά;,ταν το PSA ανεβεί σε ανιχνεύσιμα επίπεδα;

3

4 Σε 25% των ασθενών με εντοπισμένο Ca προστάτου η νόσος είναι υψηλού κινδύνου η τοπικά προχωρημένη. Υψηλού κινδύνου Τ3a Gleaso 8-10 PSA>20 g/ml Τοπικά προχωρημένη T3b-T4 NCCN

5 Παρακολούθηση μετά ΡΠ Μόνο PSA Φυσιολογικά PSA<0,1 g/ml Ορια βιοχημικής υποτροπής (BF): PSA>0,2 0,4 g/ml

6 Μετεγχειρητική Α/Θ 50-75% των ασθενών με pt3 νόσο θα εμφανίσουν βιοχημική υποτροπή μετά την ριζική προστατεκτομή. Στο υψηλού κινδύνου η τοπικά προχωρημένο Ca προστάτου, είναι πιο πιθανό να έχουμε θετικά χείλη εκτομής η συστηματική μικρομεταστατική νόσο μετά την επέμβαση.

7 Τοπική υποτροπή η μετάσταση; Η μετάσταση μπορεί να είναι απότοκος υπάρχουσας υποκλινικής νόσου τη στιγμή της διάγνωσης η αποτυχίας ελέγχου του πρωτοπαθούς όγκου και τοπικής υποτροπής της νόσου. Ακόμα και όγκοι Τ2 με PSA>10 g/ml μπορεί να έχουν σοβαρό κίνδυνο διήθησης της προστατικής κάψας,των σπερματοδόχων κύστεων και θετικά όρια εκτομής.

8

9 Στατιστικά 15-40% θα υποτροπιάσουν μετά ΡΠ. Στους ασθενείς με βιοχημική υποτροπή : Ø 60% πιθανότητα για μετάσταση Ø 20% κίνδυνος θανάτου στα 10 έτη (χωρίς θεραπεία) Μέσος χρόνος για «Μ»: 8 έτη (αλλά μόνο 3 έτη αν GS>8 η PSADT < 3 μήνες)

10 Μετεγχειρητική Α/Θ H υποτροπή της νόσου είναι διαφορετική στο pt3a απ ότι στο pt3b. Στο pt3a το κύριο πρόβλημα είναι ο τοπικός έλεγχος της νόσου,ειδικά αν υπάρχουν θετικά χείλη εκτομής. Τα θετικά χείλη εκτομής είναι δυσμενής προγνωστικός παράγων ιδιαίτερα εάν είναι >10 mm η >3 θέσεις η συνδυάζονται με μη πτώση του PSA. Οι ασθενείς με pt3b έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για απομακρυσμένη νόσο άσχετα από την κατάσταση των χειλέων εκτομής.

11 3 Tυχαιοποιημένες μελέτες III EORTC 22911,SWOG 8794,ARO Bελτίωση PFS Bελτίωση metastasis free survival Eπιμήκυνση του διαστήματος έως την έναρξη της ορμονοθεραπείας. Βελτίωση της επιβίωσης.

12 Μετεγχειρητική Α/Θ έναντι παρακολούθησης 1. TD=60 Gy/6 εβδομάδες (2-D RT) 2. ΤD=60-64 Gy 3. TD=60 Gy/6 εβδομάδες (3-D RT)

13

14 EORTC 22911: 10ετές follow up Eλάττωση της βιοχημικής και της τοπικής υποτροπής 5χι διαφορά σε: απομακρυσμένες μεταστάσεις και συνολική επιβίωση

15 Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες Και στις 3 μελέτες: η ECE,η SVI και τα θετικά όρια εκτομής. Στην EORTC μετά κεντρικό έλεγχο ο κύριος παράγοντας : τα θετικά όρια εκτομής NCCN:Τα θετικά όρια εκτομής είναι δυσμενής προγνωστικός παράγων ιδιαίτερα εάν είναι >10 mm η >3 θέσεις

16 Ø Ø EORTC 22911,SWOG 8794 Η αποτυχία της θεραπείας ( μόνο με εγχείρηση) ήταν κυρίως τοπική. 15,4% στην 5ετία 24% στη 10ετία APA: Δεν έχουν όλοι οι ασθενείς απομακρυσμένες υποκλινικές μεταστάσεις την ώρα της επέμβασης. Οι στρατηγικές που σχεδιάζουν τον τοπικό έλεγχο βελτιώνουν και την επιβίωση.

17 CTV Ο ανεπαρκής σχεδιασμός του CTV είναι ό σημαντικότερος παράγοντας υποτροπής παρά την μετεγχειρητική Α/ Θ. Η προεγχειρητική MRI μπορεί να βοηθήσει στον ακριβέστερο ορισμό του CTV και στην αύξηση της επιβίωσης στους ασθενείς με υψηλού κινδύνου Ca προστάτου.

18 CTV 4 cosesus guidelies ορίζουν το μετεγχειρητικό CTV στο Ca προστάτου. CT MRI image fusio: delieatio of the cliical target volume (CTV) ad critical orgas. Red lie, CT CTV; yellow lie, MRI CTV; blue lie, rectum (CT); gree lie, bladder (CT).

19 ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Με την ταυτόχρονη αύξηση των γνώσεών μας στην ακτινοφυσική, τη ραδιοβιολογία και τη χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών στον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας, έγινε εφικτή η αύξηση της δόσης στον όγκο με την όσο κατά το δυνατό μείωση των δόσεων στους γύρω φυσιολογικούς ιστούς.

20 ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΥΜΜΟΡΦΗ Α/Θ-3D CONFORMAL RT Εφαρμογή μετά την απεικόνιση του όγκου στις 3 διαστάσεις Σχεδιασμός δέσμης που συμμορφώνει το περίγραμμα του όγκου Κατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων (MLC) Αποτέλεσμα : όφελος 10% στον τοπικό έλεγχο αύξηση δόσης 10-15%

21 Σχεδιασμός Α/Θ 3-D

22 ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΥΜΜΟΡΦΗ Α/Θ-3D CONFORMAL RT Που χρησιμεύει ο κατευθυντήρας πολλαπλών φύλλων (Multi Leaf Collimator); Ο Γραμμικός Επιταχυντής είναι εφοδιασμένος με Κατευθυντήρα Πολλαπλών Φύλλων (Multi Leaf Collimator). Χρησιμοποιείται για την δημιουργία πεδίων ακτινοβολίας ακανόνιστου σχήματος ώστε να ακτινοβολείται μόνο η πάσχουσα περιοχή και να μην επιβαρύνονται υγιείς ιστοί. Ο Κατευθυντήρας Πολλαπλών Φύλλων είναι από τα πλέον σύγχρονα επιτεύγματα της τεχνολογίας στον τομέα της ακτινοθεραπείας. Με την ηλεκτρονική του σύνδεση με τον υπόλοιπο εξοπλισμό του τμήματος, μας παρέχει την ευχέρεια να κάνουμε ακριβέστατη και υψηλών προδιαγραφών θεραπεία

23 ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Α/Θ με διαμορφούμενης έντασης δέσμες IMRT Εφαρμογή μετά την 3D-RT Σχεδιασμός δέσμης που σμιλεύει την τρισδιάστατη κατανομή δόσης Για κάθε δέσμη η δόση δίνεται από μεγάλο αριθμό υποπεδίων

24 IMRT Mεταβλητή ένταση πεδίων Βελτιωμένη σύμμορφη Α/Θ (σμίλευση) Αύξηση δόσης όγκου Μείωση δόσης φυσιολογικών ιστών

25

26 IMRT Μία μελέτη, 772 ασθενείς 3ετής παρακολούθηση (όψιμη τοξικότητα Grade II RTOG) 4% ορθό 15% ουροδόχο κύστη Memorial Sloa Ketterig Cacer- Ceter, New York,Zelefsky et al,ijrobp 2002

27 ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Α/Θ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗΣ IGRT 4D Το επόμενο σκαλοπάτι μετά 3D, IMRT Μικρές κινήσεις ασθενούς, μείωση, µείωση διαστάσεων διαστάσεων όγκου, εσωτερικές όγκου κινήσεις, εσωτερικές κινήσεις H παράμετρος του χρόνου αποτελεί την τέταρτη διάσταση. Αυτόματη διόρθωση. Λυχνίες ακτίνων Χ

28 Μετεγχειρητική Α/Θ Οι μελέτες EORTC 22911,SWOG 8794 άρχισαν πριν την ευρεία χρήση ευαίσθητων τεχνικών ανίχνευσης PSA. Οι ασθενείς σε παρακολούθηση δεν είχαν καμμία θεραπεία έως την κλινική υποτροπή. Η σημερινή πρακτική είναι salvage Α/Θ στην πρώτη ένδειξη βιοχημικής υποτροπής.

29 Αμεσα μετεγχειρητική Α/Θ η Α/ Θ διάσωσης;

30 Ορισμοί Ø Αμεσα μετεγχειρητική (adjuvat) Μη ανιχνεύσιμο PSA μετεγχειρητικά Α/Θ σε 3-6 μήνες (αφού βελτιωθεί η ακράτεια) Ø Ακτινοθεραπεία διάσωσης (salvage) Aνιχνεύσιμο PSA μετεγχειρητικά Aνοδος του PSA αφού πρώτα μηδενιστεί.

31 Μετεγχειρητική Α/Θ Δεν έχει αποδειχθεί ότι η μετεγχειρητική Α/Θ έχει καλύτερα αποτελέσματα από την στενή παρακολούθηση και την Α/Θ διάσωσης (salvage). H μετεγχειρητική Α/Θ ελαττώνει τον κίνδυνο της βιοχημικής υποτροπής,όμως υπάρχει ο κίνδυνος υπερθεραπείας. 50% των ασθενών δεν θα παρουσιάσουν βιοχημική υποτροπή και δεν θα χρειαστούν Α/Θ. Ο χρόνος από το χειρουργείο θα είναι μεγαλύτερος με αποτέλεσμα λιγότερη τοξικότητα. Η κλινική σημασία της ανόδου FFBP (επιβίωσης χωρίς βιοχημική υποτροπή) δεν είναι ξεκάθαρη.

32 O αντίλογος Η στενή παρακολούθηση και Α/Θ διάσωσης ενέχει τον κίνδυνο της απομακρυσμένης μετάστασης σε ασθενείς που πιθανόν να ήταν ελεύθεροι νόσου με άμεση μετεγχειρητική Α/Θ. Mελέτη φάσης ΙΙΙ σε εξέλιξη( RTOG 0534).

33

34

35

36

37

38

39 Σύγχρονος ανδρογονικός αποκλεισμός; Ελλειψη στοιχείων 2 μελέτες σε εξέλιξη (RTOG 9601, RTOG 0534) Mόνο στα πλαίσια κλινικών μελετών Ισως σε ασθενείς με νόσο pτ3 που αρνούνται η είναι ακατάλληλοι για μια κλινική μελέτη και κατανοούν και αποδέχονται τους κινδύνους της μακροχρόνιας χορήγησης ανδρογονικού αποκλεισμού.

40

41 Eυχαριστώ πολύ!