Ερευνητική Διατριβή. «Εκτίμηση Πρώτης Εκδήλωσης Παιδικής Παχυσαρκίας σε παιδιά μέχρι 12 ετών».

Transcript

1 Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας - Διατροφής Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Ερευνητική Διατριβή «Εκτίμηση Πρώτης Εκδήλωσης Παιδικής Παχυσαρκίας σε παιδιά μέχρι 12 ετών». Επιτροπή επίβλεψης: Α. Ζαμπέλας Α. Ματάλα Φ. Σκοπούλη Επιμέλεια: Ε.Χρηστοπάνου Αθήνα,

2 Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή μου κύριο Α. Ζαμπέλα, για την καθοδήγηση και την πολύτιμη βοήθεια που μου προσέφερε καθ όλη τη διάρκεια της διαμόρφωσης και ολοκλήρωσης της παρούσας πτυχιακής μελέτης. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω τις καθηγήτριες κυρίες A. Ματάλα και Φ. Σκοπούλη για την υποστήριξή τους, καθώς και για τις πολύτιμες συμβουλές τους στο σχεδιασμό της έρευνας και στη σωστή διεξαγωγή της. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κύριο Α. Παπαδημητρίου, επιμελητή Α, του Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης και την κυρία Μ. Κωνσταντινίδου, διαιτολόγο για τη φιλοξενία τους, την άψογη συνεργασία τους και την πολύτιμη βοήθειά τους στο Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο του νοσοκομείου. Ευχαριστώ ακόμη την κυρία Κ. Καράτζη για τις συμβουλές της και την ανεκτίμητη βοήθειά που μου προσέφερε. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον κύριο Δ. Παναγιωτάκο για την πολύτιμη βοήθειά του, την ανεκτίμητη καθοδήγησή του και τη μεγάλη προθυμία που επέδειξε για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων της έρευνας. 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...6 Παράγοντες.8 Ενεργειακή πρόσληψη.10 Φυσική δραστηριότητα.11 Τηλεόραση και παχυσαρκία.12 Βάρος γέννησης.13 Θηλασμός 14 Παχυσαρκία γονέων..15 Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση & μορφωτικό επίπεδο.16 Επιπτώσεις παιδικής παχυσαρκίας 18 Παχυσαρκία και εικόνα σώματος.20 Ικανότητα των γονέων να αντιληφθούν το αυξημένο σωματικό βάρος...20 Η πρώιμη εναπόθεση λίπους και ο κίνδυνος για την παχυσαρκία των ενηλίκων..21 Η παιδική παχυσαρκία επηρεάζει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ενηλίκων..22 Προσδιορισμός παιδικής παχυσαρκίας- Λιποκύτταρα 23 Αξιολόγηση παιδικής παχυσαρκίας...25 Μέθοδοι αξιολόγησης της παχυσαρκίας..25 Δείκτες μέτρησης.25 Δείκτης Μάζας Σώματος.26 Έναρξη παιδικής παχυσαρκίας..27 Κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξη της παχυσαρκίας.27 Προγεννητική περίοδος-βρεφική ηλικία 28 Παθοφυσιολογία.29 Περίοδος ανάκτησης λίπους (adiposity rebound)...29 Εφηβεία.31 3

4 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ.33 Δείγμα 33 Ερευνητικό πρωτόκολλο 33 Στατιστική ανάλυση..34 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ..35 ΣΥΖΗΤΗΣΗ..46 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..54 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ.64 4

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα έρευνα έχει ως σκοπό να διερευνήσει την ηλικία πρώτης εκδήλωσης της παχυσαρκίας σε παχύσαρκα παιδιά και να προσδιορίσει τους παράγοντες, διαιτητικούς και μη που πιθανόν συνέβαλαν στην εμφάνισή της. Παράλληλα θα συγκρίνει την αντιληπτική ικανότητα των γονέων στον προσδιορισμό πρώτης εκδήλωσης της παχυσαρκίας του παιδιού με την πραγματική ηλικία έναρξης της παχυσαρκίας. Παρά το γεγονός ότι τα τελευταία 30 χρόνια υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον και έχει καταγραφεί μεγάλος αριθμός επιδημιολογικών μελετών που αφορούν την παιδική παχυσαρκία και συσχετίζουν διάφορους παράγοντες που εμπλέκονται στην εμφάνισή της, ωστόσο η παιδική παχυσαρκία παραμένει η πιο διαδεδομένη πολυπαραγοντική ασθένεια σε παγκόσμιο επίπεδο, όπου εμπλέκονται γενετικοί, κοινωνικοί, πολιτισμικοί, περιβαλλοντικοί και συμπεριφοριστικοί παράγοντες που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Στη μελέτη θα χρησιμοποιηθούν οι αναδρομικές μετρήσεις 100 παχύσαρκων παιδιών από τη γέννησή τους έως σήμερα, οι οποίες θα χρησιμοποιηθούν για τον υπολογισμό του ΔΜΣ και τον προσδιορισμό της ηλικίας έναρξης της παχυσαρκίας των παιδιών. Από τα αποτελέσματα αναμένεται να προκύψουν συμπεράσματα για την ηλικία έναρξης της παχυσαρκίας ώστε να βοηθηθεί η εφαρμογή κατάλληλων προληπτικών μέτρων με στόχο την πρόληψη της προοδευτικής ανάπτυξής της στην ενήλικη ζωή, έτσι ώστε να βοηθήσουν στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή της αλλά και στην καθυστέρηση της έναρξης ή ακόμη καλύτερα στην πρόληψή της, η οποία πρέπει να αποτελεί τη σημαντικότερη προτεραιότητα και πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν πιο νωρίς. 5

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιστορικά, ένα παχύ παιδί σήμαινε ένα υγιές παιδί, το οποίο είχε μεγαλύτερη πιθανότητα να επιβιώσει από τον υποσιτισμό και τις λοιμώξεις. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, όμως το υπερβολικό πάχος έγινε το πρώτο πρόβλημα υγείας της παιδικής ηλικίας στις ανεπτυγμένες χώρες και κατά κάποιο βαθμό σε πολλά μέρη του κόσμου (1). Από το 1970 παρατηρείται μία αύξηση του αριθμού των μελετών που αφορούν την παιδική παχυσαρκία, η οποία κορυφώνεται το 1997 ( σχήμα 1) δίνοντας έμφαση ξανά στη βάση μιας επιδημιολογικής μελέτης που δείχνει καθαρή παγκόσμια ανοδική τάση στο σωματικό βάρος των παιδιών που ισοδυναμεί με μία αύξηση σωματικού βάρους κατά 0.2 Κg για κάθε χρόνο(2). Σχήμα 1.Αριθμός δημοσιευμένων μελετών ετησίως από το 1970 που αφορούν την παιδική παχυσαρκία M. Goran 2001 O αριθμός των υπέρβαρων παιδιών και των εφήβων αυξήθηκε δραματικά από το 1980 έως το 1994 και τα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο αριθμός είναι ακόμη υψηλότερος σήμερα (3). Εκτιμάται ότι το 10% των παιδιών σχολικής ηλικίας παγκόσμια έχουν υπερβάλλον βάρος (σχήμα 2), με αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη χρόνιων νοσημάτων(4). H παχυσαρκία αυξάνεται σε όλες τις βιομηχανοποιημένες χώρες καθώς και στις αναπτυσσόμενες και σε αυτές που βρίσκονται σε μεταβατικό στάδιο, φτάνοντας σε επιδημικές διαστάσεις. 6

7 Σχήμα 2. Επικράτηση των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών σχολικής ηλικίας (5-17 ετών). Ο προσδιορισμός αυτών έγινε με κριτήρια του IOTF. Tα στοιχεία βασίζονται σε μελέτες που έγιναν σε διαφορετικές χρονιές μετά το Πηγή IOTF (4) Τα δεδομένα που δημοσιεύτηκαν το 2000 δείχνουν ότι παρόλο που για τα παιδιά προσχολικής ηλικίας των αναπτυσσόμενων χωρών ο υποσιτισμός είναι ένα από τα κυρίαρχα προβλήματα, πρέπει να δοθεί προσοχή στους ανησυχητικούς ρυθμούς αύξησης του σωματικού βάρους καθώς φαίνεται να υπάρχει τάση αύξησης των υπέρβαρων παιδιών στην προσχολική ηλικία(5). Στις ΗΠΑ, ένας στους 3 ενήλικες και 1 στους 5 έφηβους είναι υπέρβαροι. Η επικράτηση της παχυσαρκίας ανάμεσα στα νέα παιδιά αυξάνεται επίσης, και σημειώνεται σε ασυνήθιστο βαθμό (6,7). Οι υψηλότεροι ρυθμοί παχυσαρκίας παρατηρούνται στις χώρες της ανατολικής και νότιας Ευρώπης, αλλά ακόμη και σε αυτές τις χώρες μπορεί να παρατηρούνται διαφορετικοί ρυθμοί εμφάνισης της παχυσαρκίας(8). Δεδομένα από ένα εθνικό αντιπροσωπευτικό δείγμα 2630 παιδιών στη Αγγλία έδειξαν ότι η συχνότητα των υπέρβαρων παιδιών κυμαίνεται από 22% στην ηλικία των 6 ετών στο 31% στην ηλικία των 15 ετών και η συχνότητα των παχύσαρκων παιδιών κυμαινόταν από 10% στα 6 χρόνια στο 17% στα 15 χρόνια (9). Στην Ιένα της Γερμανίας εξετάζοντας την επικράτηση της παχυσαρκίας σε διάστημα 20 ετών ( ) ανάμεσα σε παιδιά σχολικής ηλικίας βρήκαν ότι τα υπέρβαρα αγόρια αυξήθηκαν από 10 στο 16,3% και τα 7

8 υπέρβαρα κορίτσια από 11,7% στο 20,7%. Η επικράτηση της παχυσαρκίας αυξήθηκε από 5,3 στο 8,2 % στα αγόρια και από 4,7 στο 9,9% στα κορίτσια, όμως η κορύφωση της αύξησης παρατηρήθηκε και για τα 2 φύλα μεταξύ του 1985 και 1995 (10). Τα στοιχεία μιας μελέτης που έγινε σε παιδιά δημοτικού (6 & 12 ετών) στην Κρήτη έδειξαν ότι υπήρχε μεγαλύτερη αναλογία υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και στα 2 φύλα συγκριτικά με αντίστοιχης ηλικίας παιδιά στην Αμερική. Αυτές οι παρατηρήσεις αναφέρουν αύξηση επικράτησης της παχυσαρκίας των παιδιών στην Κρήτη (11). Νεότερα δεδομένα που αφορούν τον ελληνικό πληθυσμό δείχνουν ότι η επικράτηση της παιδικής παχυσαρκίας ήταν υψηλότερη στις αστικές περιοχές και τα ιδιωτικά σχολεία συγκριτικά με τις ημιαστικές και τα δημόσια σχολεία. Τα αποτελέσματα του ρυθμού της παχυσαρκίας συμφωνούν με αυτά του Κρασά και συν. από την περιοχή της Θεσσαλονίκης και είναι μικρότερα από τα ποσοστά υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών που παρατηρήθηκαν στα παιδιά των σχολείων της Κρήτης (12). Δυστυχώς τα στοιχεία που είδαν το φως της δημοσιότητας πρόσφατα και αφορούν 13 Ευρωπαϊκές χώρες, Ισραήλ και ΗΠΑ δείχνουν ότι η Ελλάδα έχει τα υψηλότερα ποσοστά υπέρβαρων εφήβων αγοριών (28,7% έναντι του 25,5% των ΗΠΑ), ενώ για τα 15άχρονα αγόρια το ποσοστό φτάνει το 10,8% έναντι 31% των ΗΠΑ (13). Παράγοντες Οι παράγοντες που συνεισφέρουν στην απόκτηση υπερβολικού βάρους στον άνθρωπο είναι πολλοί και κυρίως άγνωστοι. Ο αριθμός των υπέρβαρων παιδιών και εφήβων αυξήθηκε δραματικά από το 1980 έως το 1994 (14) και τα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο αριθμός είναι ακόμη υψηλότερος σήμερα (15). Κατά το χρονικό διάστημα , η επικράτηση της παχυσαρκίας των παιδιών και των εφήβων περίπου διπλασιάστηκε στις ΗΠΑ, ακολουθώντας μια σταθερή αύξηση του πάχους κατά τη διάρκεια των προηγούμενων δεκαετιών. Αυτή η ταχύτατη αύξηση υπονοεί ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες συνεισφέρουν περισσότερο από τους γενετικούς παράγοντες, αν και φαίνεται ότι υπάρχει αλληλεπίδραση των γονιδίων με το περιβάλλον (16). 8

9 Σήμερα υπάρχει ομοφωνία για τη σημαντικότητα των γενετικών παραγόντων στην αύξηση του σωματικού βάρους. Η ανακάλυψη της λεπτίνης έδωσε νέο ενδιαφέρον στην έρευνα το Η ανακάλυψη του γονιδίου οb και του παραγώγου του, της λεπτίνης, είναι ένα καλό παράδειγμα συνεισφοράς της μοριακής βιολογίας στην κατανόηση των μηχανισμών που αρχικά ήταν υποθετικοί. Η λεπτίνη παράγεται στο λιπώδη ιστό, κυκλοφορεί στο αίμα, αλληλεπιδρά με υποδοχείς του ΚΝΣ (17) και δρα στο κεντρικό νευρικό σύστημα για την ομαλοποίηση πολλαπλών νευροκρινών εκκρίσεων. Σε 3 περιπτώσεις ανθρώπων με θνησιγενή παχυσαρκία, η ανακάλυψη των μεταλλάξεων της λεπτίνης και του υποδοχέα της λεπτίνης έδειξε ότι η λεπτίνη παίζει αποφασιστικό ρόλο στον έλεγχο του βάρους και σοβαρών ενδοκρινών λειτουργιών (ιδιαιτέρως στην αναπαραγωγή). Τα τελευταία χρόνια, ενδιαφέρον παρουσιάζει η γκρελίνη, μία ορμόνη που ανακαλύφθηκε το 1999 και παράγεται από τα ενδοκρινή κύτταρα του στομάχου. Θεωρείται ισχυρό διεγερτικό της όρεξης που μειώνει το ρυθμό του μεταβολισμού και τον καταβολισμό των λιπών. Αποτελέσματα από μια μελέτη δείχνουν ότι η ορμόνη αυτή παίζει σημαντικό ρόλο στην όρεξη και στην παχυσαρκία του ανθρώπου (18,19). Με εξαίρεση το σύνδρομο Prader Willi και τις πρόσφατα αποκαλυφθείσες μεταλλάξεις στα γονίδια και στον υποδοχέα της λεπτίνης και την ανακάλυψη της γκρελίνης, η παχυσαρκία δεν θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα μιας μόνο γενετικής ανωμαλίας. Αντί αυτού, πιστεύεται ότι προκαλείται από αλληλεπιδράσεις των παρακάτω: Γενετικοί παράγοντες που διευκολύνουν το ρόλο των περιβαλλοντικών παραγόντων (ευαισθησία γονιδίων) και μπορεί να προσδιορίζονται σε κάποιες περιπτώσεις Περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η φυσική δραστηριότητα και οι διατροφικές συνήθειες Ψυχολογικοί, κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες, όπως το στρες και διάφορες συναισθηματικές διαταραχές (20). O αυξημένος αριθμός των υπέρβαρων παιδιών και εφήβων συχνά αποδίδεται στο μοντέρνο τρόπο ζωής που τείνει να καλλιεργεί μια 9

10 ανισορροπία μεταξύ της ενεργειακής πρόσληψης και της ενεργειακής κατανάλωσης (21). Ενεργειακή πρόσληψη Αρκετές μελέτες απέτυχαν να δείξουν μία συσχέτιση ανάμεσα στην ατομική ενεργειακή πρόσληψη και την παχυσαρκία. Παρόλα αυτά παρατηρείται μεγαλύτερη επικράτηση των υπέρβαρων σε πληθυσμούς με υψηλή ενεργειακή πρόσληψη (22). Στη μελέτη Framingham των παιδιών ερευνώντας την επίδραση των διαιτητικών συνηθειών των γονέων στην ανάπτυξη της παιδικής παχυσαρκίας βρήκαν ότι τα παιδιά των οποίων οι γονείς είχαν υψηλότερα διαιτητικά περιοριστικά σκορ εμφάνισαν μεγαλύτερη αύξηση πάχους σε σχέση με τα παιδιά των οποίων οι γονείς είχαν μικρά επίπεδα περιορισμού. Αυτό μπορεί να συνδέεται άμεσα με το ρόλο πρότυπο του γονέα που αναπτύσσει ανθυγιεινή διαιτητική συμπεριφορά, ή έμμεσα και ίσως υποσυνείδητα, σαν καταστολή της έμφυτης ρύθμισης διαιτητικής πρόσληψης του παιδιού(23). Άλλοι ερευνητές μελέτησαν τα αποτελέσματα της στρατηγικής σίτισης που εφαρμόζονται από τους γονείς όχι μόνο στο ΔΜΣ των παιδιών και το βάρος/ ύψος, αλλά και στην πρόσληψη της τροφής. Τα αποτελέσματα επίδρασης του οικογενειακού περιβάλλοντος ήταν μέτρια αλλά συγκρίσιμα σε μέγεθος με την άμεση σχέση ανάμεσα στο βάρος της μητέρας και του παιδιού, το οποίο δείχνει ότι οι μετρήσιμοι παράγοντες του οικογενειακού περιβάλλοντος μπορούν να βοηθήσουν στην κατανόηση της αιτιολογίας της παιδικής παχυσαρκίας. Συμπεριλαμβάνονται επίσης οι πρακτικές σίτισης που ακολουθούν οι μητέρες για τα παιδιά και οι αντιλήψεις για τον κίνδυνο να γίνουν υπέρβαρες οι κόρες τους, που μπορεί να αντιπροσωπεύουν σημαντικές περιβαλλοντικές επιδράσεις στη διατροφή και στο βάρος των θυγατέρων τους (24). Για παράδειγμα, οι πρακτικές σίτισης των γονέων, ιδιαίτερα των παχύσαρκων γονέων των οποίων τα παιδιά είναι γενετικά πιο πιθανά να γίνουν παχύσαρκα, μπορεί να προάγουν την έκφραση και της πρώιμης παχυσαρκίας και της πρώιμης ανάκτησης λίπους. Στην ηλικία των 3-5 ετών οι Jonson και Birch έδειξαν ότι ο υψηλός βαθμός ελέγχου της μητέρας για αποφυγή υπερσίτισης συνδέεται με μικρότερη ικανότητα αυτών των παιδιών να ομαλοποιήσουν (ελέγξουν) την ενεργειακή πρόσληψη, η οποία, αντίθετα, συνδέεται με υψηλότερο ΔΜΣ στην παιδική ηλικία (25). 10

11 Αντίθετα, στην Ιταλία αξιολογώντας τη σχέση ανάμεσα στη διαιτητική πρόσληψη, διαχωρισμένη πρόσληψη, τους υπέρβαρους γονείς και την εναπόθεση λίπους σε μία ομάδα παιδιών βρήκαν ότι η σύνθεση της δίαιτας δεν μπόρεσε να εξηγήσει την αύξηση βάρους σε παιδιά με υπέρβαρους γονείς. Όμως, η ποσοστιαία κατανομή της ενεργειακής πρόσληψης ανάμεσα στα διάφορα γεύματα, ιδιαίτερα στο βραδινό, συνεισέφερε στην εξήγηση της διαφορετικής εναπόθεσης λίπους στα παιδιά και των 2 φύλων (26). Παιδιά τα οποία παραλείπουν το πρωινό μπορεί να είναι σε αυξημένο κίνδυνο για αύξηση σωματικού βάρους (27). Υπάρχει σαφής απόδειξη πάνω σε αυτό στους ενήλικες, αν και οι ακριβείς μηχανισμοί παραμένουν ασαφείς. Η λήψη πρωινού μπορεί να συνδέεται με μείωση πρόσληψης λίπους και μείωση τσιμπολογήματος αργότερα κατά τη διάρκεια της ημέρας, ή η λήψη πρωινού μπορεί να είναι ένας δείκτης για καλύτερη οργάνωση της οικογένειας που δείχνει σε γενικές γραμμές υγιεινές διατροφικές συνήθειες (28). Φυσική δραστηριότητα Είναι γνωστό ότι η ενέργεια για φυσική δραστηριότητα είναι ένα συστατικό της ολικής ενεργειακής πρόσληψης. Στην πρόσφατη αύξηση στην επικράτηση της παιδικής παχυσαρκίας είναι πιθανό να συνεισφέρει μία μείωση των επιπέδων της φυσικής δραστηριότητας. Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας φαίνεται ότι είναι επιδημική, αφού το 70% περίπου των ενηλίκων Αμερικανών και το 50% των νέων (12-21ετών) κάνουν καθιστική ζωή (δηλαδή <30 μέτριας σε ένταση φυσικής δραστηριότητας την ημέρα) που είναι λιγότερο από τις συστάσεις για φυσική δραστηριότητα. Η καθιστική ζωή είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για 35 τουλάχιστον χρόνιες παθήσεις και αυξάνει τη θνησιμότητα αυτών των παθήσεων. Το σύνδρομο θανάτου καθιστικής ζωής ξεκινά από την παιδική και την εφηβική ηλικία (29). Ο Ball EJ (30) και συν. μελέτησαν την ολική ενεργειακή κατανάλωση, το σωματικό λίπος και τη φυσική δραστηριότητα σε παιδιά ηλικίας 6-9 ετών και βρήκαν ότι η χαμηλή φυσική δραστηριότητα μπορεί να συνεισφέρει στην αύξηση επικράτησης της παιδικής παχυσαρκίας, κυρίως στα αγόρια. Η φυσική δραστηριότητα ήταν ο ένας παράγων που συνεισέφερε στην αύξηση του σωματικού λίπους των αγοριών, αλλά επιπρόσθετοι παράγοντες μπορεί να επηρεάζουν το μέγεθος της αποθήκευσης λίπους των κοριτσιών. 11

12 Το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας και η εκτίμηση των μητέρων για τη φυσική δραστηριότητα των παιδιών τους δείχνουν πολύ χαμηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας στα παχύσαρκα παιδιά που μελετήθηκαν στο Πουέρτο Ρίκο. Επίσης η ενεργειακή πρόσληψη ήταν μεγαλύτερη στα παιδιά της ομάδας ελέγχου γεγονός που υποδηλώνει ότι τα υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Ακόμη, συμφωνώντας και με άλλες μελέτες τα παχύσαρκα παιδιά έβλεπαν σημαντικά περισσότερες ώρες τηλεόραση, γεγονός που μπορεί να επηρεάζει την παχυσαρκία μέσω της μικρότερης φυσικής δραστηριότητας, περισσότερων ευκαιριών για τσιμπολογήματα τροφών πλουσίων σε ενέργεια (31). Τηλεόραση και παχυσαρκία Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι η υπερφαγία είναι η μοναδική αιτία παχυσαρκίας, και το σωματικό βάρος αποτελεί την ισορροπία ανάμεσα στην ενεργειακή πρόσληψη και την ενεργειακή κατανάλωση. Ο συνολικός χρόνος που περνάμε καθιστοί αυξήθηκε δραματικά κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Για παράδειγμα, τα παιδιά τώρα συχνά χρησιμοποιούν λεωφορεία για να πάνε στο σχολείο, δεν έχουν μαθήματα φυσικής αγωγής και παρακολουθούν περίπου 3 με 4 ½ ώρες τηλεόραση την ημέρα (32). Αρκετές μελέτες εξέτασαν τη σχέση τηλεόρασης και κινδύνου εμφάνισης της παιδικής παχυσαρκίας. Αν και κάποιοι βρήκαν μόνο ασθενείς σχέσεις (33,34), μερικοί άλλοι βρήκαν ότι οι ώρες τηλεθέασης συνδέονται στενά με αυξημένα επίπεδα παχυσαρκίας σε διασταυρούμενες και προοπτικές μελέτες, σε παιδιά στις ΗΠΑ (35), στο Μεξικό (36), στην Ελλάδα (37) και σε ομάδες ιθαγενών στον Καναδά (38). Μια πρόσφατη μελέτη σε παιδιά ετών έδειξε ότι το ποσοστό πιθανότητας να γίνουν υπέρβαροι είναι ανάλογο με την παρατεταμένη παρακολούθηση TV (>5 ώρες /ημέρα). Επιπλέον, ο χρόνος που ξοδεύουν για να δουν τηλεόραση συνδέεται σημαντικά με υψηλότερο κίνδυνο και για ΣΔ και για αθηροσκλήρωση. Ο επιπρόσθετος παράγοντας μπορεί να είναι ότι η παρακολούθηση τηλεόρασης συνδέεται με αύξηση του τσιμπολογήματος. Στις ΗΠΑ οι μισές διαφημίσεις που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των παιδικών προγραμμάτων αφορούν τρόφιμα (91% τρόφιμα υψηλά σε λίπος, ζάχαρη ή αλάτι) (29). 12

13 Βάρος γέννησης Μερικές μελέτες αναφέρουν μια σχέση σχήματος J ή U με υψηλότερη επικράτηση της παχυσαρκίας τόσο στο χαμηλότερο όσο και στο υψηλότερο βάρος γέννησης (39, 40) υποθέτοντας μια πιο περίπλοκη σχέση ανάμεσα στην ενδομήτρια ανάπτυξη και την παχυσαρκία. Η σχέση του σχήματος U ανάμεσα στο βάρος γέννησης και στον κίνδυνο για επακόλουθη παχυσαρκία μοιάζει να εφαρμόζεται με τα βαρύτερα και τα ελαφρύτερα βρέφη να είναι σε κίνδυνο για υπερβολική απόκτηση βάρους κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της ενήλικης ζωή. Αυξημένοs κίνδυνος παχυσαρκίας παρατηρήθηκε σε νεαρούς Γερμανούς ενήλικες που γεννήθηκαν από μητέρες που εκτέθηκαν σε λιμό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (41) και διάφορες ανασκοπήσεις έδειξαν μια σύνδεση μεταξύ μιας φτωχής ενδομήτριας ανάπτυξης και της μετέπειτα παχυσαρκίας ( 42 ). Είναι γνωστό ότι υπάρχει μια σχέση ανάμεσα στο βάρος γέννησης και την μετέπειτα ανάπτυξη του παιδιού. Τα παιδιά που έχουν μικρότερο βάρος γέννησης φαίνεται ότι εμφανίζουν μια αναλογικά μεγαλύτερη αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων χρόνων της ζωής τους από αυτά που έχουν μεγαλύτερο βάρος γέννησης, παρόλα αυτά παραμένουν κοντύτερα και ελαφρύτερα. Τα παιδιά με υψηλό βάρος γέννησης εμφανίζονται να είναι σε κίνδυνο για παχυσαρκία όπως ορίζεται από βάρος για ύψος Z score 2.0. Για παράδειγμα σε μια ομάδα ηλικίας μηνών, ο ρυθμός παχυσαρκίας ανάμεσα στα παιδιά που ζύγιζαν γραμ στη γέννηση ήταν 1%, αυξάνοντας γραμμικά σε 8,7% για αυτά με βάρος γέννησης γραμ.(43). Όπως φαίνεται λοιπόν το αυξημένο βάρος γέννησης συνδέεται με σημαντική επικράτηση της παιδικής παχυσαρκίας. Ο Βarker et al μελέτησαν το χαμηλό βάρος γέννησης και την εναπόθεση λίπους, κυρίως κεντρικά, σε μία ομάδα υπέρβαρων εφήβων κοριτσιών και βρήκαν θετική συσχέτιση μεταξύ τους. Φαίνεται λοιπόν ότι η τάση εναπόθεσης λίπους προγραμματίζεται από την εμβρυϊκή ζωή και είναι πιο φανερό στα άτομα που είναι υπέρβαρα (44). Το χαμηλό βάρος γέννησης συνδέεται με περισσότερο διαδοχικό ενδοκοιλιακό λίπος και με μειωμένη άλιπη μάζα σώματος (45). 13

14 ΗΛΙΚΙΑ (μήνες) Διάγραμμα1. Μέση τιμή Υ/ Η Ζ scores κατηγορία βάρους γέννησης και ομάδες από την ηλικία των 3 μηνών για παιδιά <36 μηνών & ομάδες 6 μηνών για παιδιά μηνών βασισμένα στο Tennessee-linked Special Supplemental Food Program για γυναίκες, βρέφη και παιδιά και αρχεία γέννησης, (N J Binkin et al, 1988) Θηλασμός Μερικές μεγάλες μελέτες εξέτασαν εάν ο θηλασμός θα μπορούσε να έχει μια προστατευτική επίδραση στην μετέπειτα παχυσαρκία. Αρκετές μελέτες υπονοούν μια προστατευτική επίδραση του θηλασμού στη εμφάνιση της παχυσαρκίας (46, 47,48) Τα παιδιά που θήλασαν ή αυτά που θήλασαν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα είχαν μικρότερο κίνδυνο να γίνουν υπέρβαρα στην παιδική ή την εφηβική ηλικία συγκριτικά με αυτά που έπιναν υποκατάστατο μητρικού γάλακτος (47). Υπάρχουν αντιφατικές απόψεις για τη συσχέτιση του θηλασμού, της διάρκειας του και του κινδύνου να γίνει υπέρβαρο ένα παιδί. Εάν ο θηλασμός προστατεύει έναντι της αύξησης του βάρους στη πρώιμη παιδική ηλικία, η εξήγηση μπορεί να οφείλεται στις (έμφυτες προληπτικές) ιδιότητες του μητρικού γάλακτος έναντι των έτοιμων που είναι πλούσια σε ενέργεια. Επιπλέον, η υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη /άζωτο του υποκατάστατου γάλακτος συγκρινόμενο με το μητρικό μπορεί να προκαλεί μεταβολική απάντηση της ινσουλίνης και η ινσουλίνη σαν αυξητικός παράγοντας οδηγεί στην αύξηση υπερβολικού βάρους, ή μπορεί να 14

15 προκαλούνται διαφοροποιήσεις στον έλεγχο πρόσληψης του υποκατάστατου συγκριτικά με το μητρικό. Κάθε προστατευτικός μηχανισμός του θηλασμού είναι δύσκολο να αναγνωριστεί επειδή πολλοί από τους παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη του παιδιού και την αύξηση του βάρους, όπως η φυλή /εθνικότητα, η μόρφωση της μητέρας, το βάρος της μητέρας και το βάρος γέννησης, σχετίζονται επίσης με την έναρξη και τη διάρκεια του θηλασμού ή τη χρήση υποκατάστατου γάλακτος (49). Παχυσαρκία γονέων H γονεϊκή παχυσαρκία μπορεί να επηρεάζει σημαντικά την παχυσαρκία των απογόνων, η οποία μπορεί να είναι πιο δυνατή όταν και οι δύο γονείς είναι παχύσαρκοι (50, 51). Από μελέτες επίσης φαίνεται ότι τα παιδιά των υπέρβαρων και των παχύσαρκων γονέων έχουν αυξημένο κίνδυνο να γίνουν παχύσαρκα. Άτομα των οποίων και οι 2 γονείς είναι παχύσαρκοι είναι παχύτερα στην παιδική ηλικία και επίσης φαίνεται μια ισχυρή συσχέτιση της παιδικής παχυσαρκίας με αυτή των ενηλίκων. Η πιθανότητα να γίνει παχύσαρκος ενήλικας είναι 3 φορές υψηλότερη για τα παιδιά με ένα παχύσαρκο γονέα σε σύγκριση με τα παιδιά των μη παχύσαρκων γονιών (50,52). Καθώς η παχυσαρκία των γονέων αυξάνει στο γενικό πληθυσμό ο βαθμός της σχέσης του ΔΜΣ των παιδιών με αυτό των ενηλίκων είναι πολύ πιθανά ισχυρός (50). Ο Salbe και συν. βρήκαν ότι ο ΔΜΣ των γονέων συνδέεται σημαντικά με την εναπόθεση λίπους και το σωματικό βάρος στην ηλικία των 5 και 10 ετών. Η σχέση ήταν πιο ισχυρή με το ΔΜΣ της μητέρας παρά του πατέρα, αν και αυτό βασίστηκε στο γεγονός ότι τα περισσότερα δεδομένα που αφορούσαν τον πατέρα αναφέρθηκαν, ενώ ο ΔΜΣ της μητέρας μετρήθηκε (53). Κάποια δεδομένα υπονοούν ότι η σχέση παχυσαρκίας γονέων-παιδιού μπορεί να είναι πιο ισχυρή με αυτή της μητέρας παρά του πατέρα και αυτή η σχέση γίνεται πιο ισχυρή καθώς το παιδί μεγαλώνει (54). Αυτά τα αποτελέσματα συμφωνούν με τα ευρήματα του Whitaker και συν., ο οποίος ανέφερε ότι η παχυσαρκία των γονέων αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά πιθανότητας ενός παχύσαρκου παιδιού να γίνει παχύσαρκος ενήλικας, ειδικά όταν το παιδί είναι παχύσαρκo πριν την ηλικία των 10 χρόνων (35). Επειδή πολλά παχύσαρκα παιδιά μεγαλώνουν με παχύσαρκους ενήλικες, αρκετοί 15

16 άλλοι παράγοντες όπως οι συνήθειες των γονέων και οι αγοραστικές συνήθειες μπορεί να εμπλέκονται. Για κάποια παιδιά είναι πιθανό ότι τα εμπορικά μηνύματα της τηλεόρασης ακόμη και αν δεν τα καταλαβαίνουν μεταφέρονται σαν αίτημα στους γονείς στα ψώνια στο super market, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει διαμάχη γονέων και παιδιών καθώς τα παιδιά που βλέπουν πολύ τηλεόραση τείνουν να έχουν μεγαλύτερες αγοραστικές απαιτήσεις (55). Κοινωνικό-οικονομική κατάσταση και μορφωτικό επίπεδο Η παιδική παχυσαρκία εξελίσσεται σε παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, αλλά η επικράτηση της παχυσαρκίας ποικίλει αξιοσημείωτα μεταξύ των χωρών με διαφορετικά επίπεδα κοινωνικό-οικονομικής ανάπτυξης. Διαφορετικές κοινωνικό-οικονομικές ομάδες είναι σε διαφορετικό κίνδυνο και η σχέση ανάμεσα στην παχυσαρκία και στην κοινωνικόοικονομική κατάσταση ποικίλει μεταξύ των χωρών (56). Οι παχύσαρκοι είναι περισσότεροι στις φτωχές απ ότι στις πλούσιες χώρες, και στις πλούσιες από τις φτωχότερες χώρες. Στις βιομηχανοποιημένες χώρες τα παιδιά των χαμηλών κοινωνικο-οικονομικών ομάδων είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Αντίθετα, στις αναπτυσσόμενες χώρες φαίνεται ότι η παχυσαρκία επικρατεί περισσότερο στις ομάδες του πληθυσμού με το υψηλότερο εισόδημα, και ανάμεσα στους αστικές περιοχές συγκριτικά με τις αγροτικές (57). Με την επίδραση της κοινωνικό- οικονομικής κατάστασης στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας ασχολήθηκαν και σε μια αναδρομική μελέτη που έγινε σε νήπια (3-5 ετών) στο Βέλγιο και βρήκαν ότι ενώ η πρώιμη εναπόθεση λίπους δεν είναι συχνή στα παιδιά της χαμηλής κοινωνικόοικονομικής ομάδας, η γρήγορη αύξηση βάρους μοιάζει να είναι κοινό χαρακτηριστικό. Η εναπόθεση λίπους πριν τα 5 χρόνια σχετίζεται αντίστροφα με το βάρος στα 3 χρόνια και είναι ανεξάρτητη από το κοινωνικό- οικονομικό επίπεδο. Οι κοινωνικές επιδράσεις στην παχυσαρκία που παρατηρήθηκαν στην εφηβεία δεν μπορούν να ερμηνευτούν από μία υψηλότερη συχνότητα της πρώιμης εναπόθεσης λίπους στα παιδιά του χαμηλού κοινωνικόοικονομικού επιπέδου (58). Οι ίδιοι ερευνητές έδειξαν ότι στο Βέλγιο τα κορίτσια του χαμηλού κοινωνικο- οικονομικού επιπέδου έχουν μεγαλύτερο ρυθμό σοβαρής παχυσαρκίας (12,9% περίπου στην ηλικία των 15 ετών) και 16

17 ένα ξεχωριστό χαμηλό ρυθμό μείωσης της υπάρχουσας παχυσαρκίαςλιγότεροι του 8% των παχύσαρκων εφήβων σε αυτή την ομάδα επέστρεψαν στο φυσιολογικό βάρος στη δεύτερη εξέταση. Οι ανισότητες ήταν ήδη ορατές πριν την εφηβεία για τα κορίτσια και έτσι τα προληπτικά μέτρα θα μπορούσαν να εφαρμοστούν ακόμη νωρίτερα. Σύμφωνα με τους ερευνητές οι κοινωνικές ανισότητες στην αύξηση της παχυσαρκίας κατά τη διάρκεια της πρώιμης εφηβείας και οι στρατηγικές πρόληψης πρέπει να εστιάζουν σε αυτές τις ομάδες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, πρέπει να βρίσκονται σε πρώτη προτεραιότητα (59). Χρησιμοποιώντας το εισόδημα της οικογένειας σαν ένα πρώτο δείκτη της κοινωνικό-οικονομικής κατάστασης η Youfa Wang έδειξε ότι η παιδική και η εφηβική παχυσαρκία σχετίζεται με την κοινωνικό-οικονομική κατάσταση, μολονότι οι σχέσεις διέφεραν μεταξύ των 3 χωρών: ΗΠΑ, Ρωσίας και Κίνας. Στις ΗΠΑ οι ομάδες χαμηλού κοινωνικό-οικονομικού επιπέδου ήταν σε μεγαλύτερο κίνδυνο για παχυσαρκία, αντίθετα με την Κίνα όπου οι υψηλού κοινωνικό-οικονομικού επιπέδου ήταν σε αυξημένο κίνδυνο. Στην Ρωσία, μια παραδοσιακή κοινωνία που έχει οικονομικές δυσκολίες από το 1990, τόσο οι ομάδες υψηλού όσο και χαμηλού κοινωνικό-οικονομικού επιπέδου ήταν σε αυξημένο κίνδυνο για παχυσαρκία συγκριτικά με την ομάδα μέσου κοινωνικόοικονομικού εισοδήματος. Μία πιθανή εξήγηση για τις διαφορετικές σχέσεις κοινωνικό-οικονομικής κατάστασης - παχυσαρκίας στις ανεπτυγμένες χώρες όπως οι ΗΠΑ και στις αναπτυσσόμενες όπως η Κίνα είναι η επίδραση της κοινωνικό-οικονομικής κατάστασης στον τρόπο ζωής των ανθρώπων καθώς η δίαιτα και η φυσική δραστηριότητα των ανθρώπων μπορεί να διαφέρουν. Τα πρότυπα κατανάλωσης τροφής είναι ένα παράδειγμα. Στην Κίνα οι πλουσιότεροι άνθρωποι έχουν καλύτερη πρόσβαση στο κρέας και σε άλλα τρόφιμα υψηλής ενέργειας (που είναι πολύ πιο ακριβά τρόφιμα από τα λαχανικά) από τους φτωχούς. Ενώ στις ΗΠΑ οι ομάδες υψηλής κοινωνικόοικονομικής κατάστασης συνήθως καταναλώνουν περισσότερα λαχανικά και φρούτα, τα οποία έχουν μικρότερη ενεργειακή πυκνότητα, από τις ομάδες χαμηλής κοινωνικό-οικονομικής κατάστασης (56). Τα αποτελέσματα μιας μελέτης στη Δανία έδειξε ότι τα παιδιά που ζουν σε φτωχές περιοχές είχαν τρεις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη 17

18 παχυσαρκίας κατά τη διάρκεια της εφηβείας από εκείνα που ζούσαν σε πλουσιότερες περιοχές, ανεξάρτητα από το αρχικό τους βάρος σώματος (60). Ο Garn και οι συν. (61) στις ΗΠΑ, έδειξαν ότι το μορφωτικό επίπεδο των γονέων των παιδιών που έγιναν παχύσαρκα στην ηλικία των ετών ήταν χαμηλότερο του μέσου, παρόλο ότι ήταν υψηλότερο του μέσου για εκείνα από τα παιδιά που ανέπτυξαν πρώιμη παχυσαρκία. Επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας Η πρόσφατη επιδημική διάσταση της παιδικής παχυσαρκίας παρουσιάζει αυξημένο ενδιαφέρον λόγω των πιθανών επιπτώσεων στη δημόσια υγεία. Παραμένει, ωστόσο, η ευρεία αντίληψη ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας ότι η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ένα μεγάλο αισθητικό πρόβλημα, με ασήμαντες κλινικές εκδηλώσεις. Αποτελέσματα μελετών σε βρέφη και παιδιά ηλικίας 1-18 ετών έδειξαν επιπτώσεις που κατατάσσονται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: επιπτώσεις στην παιδική ηλικία (ψυχολογικές, παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά και άλλα νοσήματα) και επιπτώσεις για τους ενήλικες που ήταν παχύσαρκα παιδιά ή έφηβοι (κοινωνικό-οικονομικές επιπτώσεις, η επιμονή της παχυσαρκίας, παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακών, νοσηρότητα και πρόωρη θνητότητα των ενηλίκων. Στις βραχύχρονες επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας αναφέρονται οι ψυχολογικές επιπτώσεις, καθώς φαίνεται ότι τα παχύσαρκα παιδιά έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να υποφέρουν από ψυχολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα συγκριτικά με τα μη παχύσαρκα παιδιά, ότι τα κορίτσια βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο από τα αγόρια, και ότι ο κίνδυνος αυξάνει με την ηλικία. Χαμηλή αυτοεκτίμηση και προβλήματα συμπεριφοράς συνήθως συνδέονται με την παχυσαρκία. Μεγάλος αριθμός μελετών έδειξε σχέσεις ανάμεσα στην παχυσαρκία και στους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά: αρτηριακή υπέρταση, δισλιπιδαιμία, ανωμαλίες της ενδοθηλιακής λειτουργίας, υπερινσουλιναιμία και αντίσταση στην ινσουλίνη. Έξι μελέτες αναφέρουν σχέση παχυσαρκίας και άσθματος, ενώ άλλοι ερευνητές βρήκαν ότι η παιδική παχυσαρκία συνδέεται με περισσότερο από 2 φορές κίνδυνο για εμφάνιση ΣΔ τύπου 1. 18

19 Στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας αναφέρονται οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις, καθώς φαίνεται από λίγες βέβαια μελέτες, ότι η παχυσαρκία στην εφηβεία και την νεαρή ενήλικη ζωή έχει αντίθετη επίδραση στο εισόδημα, την εκπαίδευση και στα προσόντα. Υπάρχει μικρή απόδειξη ότι αυτά είναι περισσότερο εμφανή στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες. Όσο αφορά την επιμονή της παχυσαρκίας, επτά μελέτες έδειξαν μια τάση επιμονής της παιδικής παχυσαρκίας. Κάποιοι μάλιστα ερευνητές εστίασαν την επιμονή της πρώιμης παιδικής παχυσαρκίας στην εφηβεία, και αυτό ήταν πιο πιθανό για τα παιδιά που είχαν τουλάχιστον τον ένα γονέα παχύσαρκο. Φαίνεται επίσης ότι η παχυσαρκία στην εφηβεία συνδέεται με μεγαλύτερη επιμονή της παχυσαρκίας από την παιδική παχυσαρκία. Λίγες μελέτες αναφέρονται στην επίδραση της παιδικής στην νοσηρότητα και την πρόωρη θνητότητα των ενηλίκων. Αρκετές μελέτες εξέτασαν τις σχέσεις μεταξύ παιδικής παχυσαρκίας και παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών στην ενήλικη ζωή. Οι ερευνητές αναφέρουν σημαντικές σχέσεις ανάμεσα στο αθηρωματικό προφίλ που συνδέεται τόσο με την παιδική παχυσαρκία όσο και με την παχυσαρκία των ενηλίκων. Η παιδική παχυσαρκία είναι πιθανόν να είναι η κύρια αιτία ασθενειών στην ενήλικη ζωή, αλλά επίσης συνεισφέρει ουσιαστικά στη νοσηρότητα της παιδικής ηλικίας (62). Τα αποτελέσματα της Bogalusa Heart Study (63) δείχνουν ότι τα υπέρβαρα παιδιά και οι έφηβοι βρίσκονται σε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα ( αυξημένα τριγλυκερίδια, λιπίδια, κ. α). Σε μία πρόσφατη μελέτη αναφέρεται ότι η επικράτηση του μεταβολικού συνδρόμου είναι αυξημένη στα παιδιά και τους εφήβους που είναι παχύσαρκοι και ότι αυτή αυξάνει με την επιδείνωση της παχυσαρκίας (64 ). Τα αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης διευκρινίζουν ότι κορίτσια με αυξημένο σωματικό βάρος ήταν σε μεγαλύτερο κίνδυνο για πρώιμη έναρξη της εφηβείας στα 9 χρόνια. Ειδικά, κορίτσια με υψηλό ποσοστό λίπους στα 5 χρόνια, και κορίτσια με υψηλό ποσοστό λίπους, υψηλότερο ΔΜΣ και μεγαλύτερη περιφέρεια μέσης στα 7 χρόνια ήταν πολύ πιθανό να εμφανίσουν πρόωρη εφηβική ανάπτυξη στα 9 χρόνια. Επιπλέον, κορίτσια που έδειξαν μεγαλύτερη ποσοστιαία αύξηση του σωματικού λίπους από τα 5-9 χρόνια, ή 19

20 μεγαλύτερη αύξηση στην περιφέρεια μέσης από τα 7-9, ήταν πολύ πιθανό να υπόκεινται σε πρώιμη ανάπτυξη στα 9 χρόνια. Επομένως, υψηλότερο ποσοστό σωματικού λίπους και περισσότερο ενδοκοιλιακό λίπος στα 5-7 χρόνια και μεγαλύτερη αύξηση των παραμέτρων της μέσης παιδικής ηλικίας έχουν συνδεθεί με πρώιμη έναρξη της εφηβείας στα 9 χρόνια (65). Παχυσαρκία και εικόνας σώματος Αν και αρκετοί παχύσαρκοι φαίνεται ότι δεν εμφανίζουν δυσαρέσκεια ακόμη και όταν η παχυσαρκία εμφανίζεται σε πρώιμη ηλικία, πολλοί ερευνητές έχουν δείξει ότι οι παχύσαρκοι ενήλικες που ήταν παχύσαρκα παιδιά είχαν μεγαλύτερα επίπεδα δυσαρέσκειας σώματος από αυτούς που έγιναν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι στην ενήλικη ζωή (66). Ειδικότερα για τις γυναίκες το 1998 ο Hill και συν (67) έδειξαν ότι αυτές που ήταν πολύ παχιές είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαρα παιδιά (πριν την ηλικία των 10 χρόνων) και να έχουν χειρότερη εικόνα σώματος. Δεν εξέτασαν άμεσα τη σχέση ανάμεσα στην ηλικία έναρξης της παχυσαρκίας και τη δυσαρέσκεια του σώματος, ωστόσο τα δεδομένα τους υποστηρίζουν μια σύνδεση ανάμεσα στην πρώιμη έναρξη της παχυσαρκίας και την αυξημένη δυσαρέσκεια σώματος στην ενήλικη ζωή. Ικανότητα των γονέων να αντιληφθούν το αυξημένο σωματικό βάρος των παιδιών τους Μερικοί γονείς μπορεί να ανησυχούν σε μεγάλο βαθμό για την αύξηση του βάρους των παιδιών τους, ενώ κάποιοι άλλοι μπορεί να μην ανησυχούν ή να μην αποδέχονται το πρόβλημα (68). Μελετήθηκε η ικανότητα της μητέρας να αντιληφθεί την κατάσταση του σωματικού βάρους των παιδιών τους σε 5500 παιδιά ηλικίας 2-11 ετών και βρήκαν ότι το 1/3 αυτών ανέφερε τα υπέρβαρα παιδιά τους «ως φυσιολογικού σωματικού βάρους», ενώ το ποσοστό πιθανότητας κατάταξης των παιδιών που ήταν σε κίνδυνο σαν «υπέρβαρα» ήταν σημαντικά μεγαλύτερο για τις κόρες, τα μεγαλύτερα παιδιά, τα παιδιά με υψηλότερο ΔΜΣ και τα παιδιά των οποίων οι μητέρες είχαν μικρότερο ΔΜΣ. Η φυλή / εθνικότητα δεν επηρέασε το ότι οι μητέρες είναι περισσότερο πιθανό να αναγνωρίζουν τις κόρες τους που είναι κίνδυνο να γίνουν «υπέρβαρες» από τους γιους τους (69). 20

21 Η πρώιμη εναπόθεση λίπους και ο κίνδυνος για την παχυσαρκία ενηλίκων Η παιδική παχυσαρκία ανέρχεται ταχέως σαν μια παγκόσμια επιδημία με βαθιά εδραιωμένες επιπτώσεις καθώς τα παχύσαρκα παιδιά κινδυνεύουν να γίνουν παχύσαρκοι ενήλικες (70,71). Ένα παιδί ή ένας έφηβος με ένα υψηλό ΔΜΣ /ηλικία στις καμπύλες ανάπτυξης έχει αυξημένο κίνδυνο να γίνει υπέρβαρος ή παχύσαρκος στα 35 του χρόνια και αυτός ο κίνδυνος αυξάνει με την ηλικία. Ο Guo και συν. για παράδειγμα έδειξαν ότι η πιθανότητα για παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή στην 85 η εκατοστιαία θέση για τους νέους άνδρες ήταν 20% στην ηλικία των 17 χρόνων και 20-59,9% αργότερα, ενώ για τις γυναίκες ήταν 20-39,9% στην ηλικία των 18 χρόνων και 40-59,9% αργότερα (72). Έχει φανεί ότι η παχυσαρκία των ενηλίκων συναντάται συχνότερα σε άτομα που εμφάνισαν πρώιμη εναπόθεση λίπους, πριν τα 5,5 χρόνια. Επιπρόσθετα, ο αυξημένος κίνδυνος για παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή που συνδέεται με την πρώιμη εναπόθεση λίπους είναι ανεξάρτητος από την γονική παχυσαρκία και το ΔΜΣ κατά την ηλικία ανάκτησης λίπους (73). Στη Γαλλική μελέτη καθορίστηκε σαν πρώιμη ηλικία ανάκτησης λίπους η ηλικία 5,5 χρόνια και σύμφωνα με τη Rolland-Cachera και τους συν. η πρώιμη εναπόθεση λίπους αποτελεί ένα δείκτη για γενικευμένη επιτάχυνση της ανάπτυξης και υπερπλασία των κυττάρων. Έδειξαν ότι η πρώιμη ανάκτηση λίπους συνδέεται με προχωρημένη οστική ηλικία και υπέθεσαν ότι αυτή η επιτάχυνση στην σκελετική ωρίμανση, ήταν ίσως ακόμη ένας δείκτης για υπερπλασία των λιποκυττάρων. Καμία όμως μελέτη ακόμη δεν έδειξε ότι ο λιπώδης ιστός των παιδιών με πρώιμη ανάκτηση λίπους είναι περισσότερο υπερπλαστικός από αυτόν των παιδιών με καθυστερημένη ανάκτηση λίπους. Ανεξάρτητα από αυτό, από όλες τις μελέτες φαίνεται ότι η πρώιμη ανάκτηση λίπους συνδέεται με το ΔΜΣ αργότερα (περιορισμός βεβαίως υπάρχει, διότι ο ΔΜΣ απεικονίζει και τον λιπώδη ιστό και την άλιπη μάζα)(74). Δεν υπάρχουν μελέτες που να μετρούν τη σύσταση του σώματος άμεσα στην ηλικία ανάκτησης λίπους και ξανά στην εφηβεία ή την ενήλικη ζωή. Ακόμη και αν στην υπόθεση που διατυπώθηκε από τη Rolland-Cachera 21

22 και τους συν και υποστηρίχτηκε από νέα δεδομένα υπάρχει ασύμβατη απόδειξη, βλέποντας τη θεωρία ότι η πρώιμη υπερπλασία των λιποκυττάρων στην παιδική ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση παχυσαρκίας αργότερα. Η Adiposity rebound πιθανά να είναι γενετικά προγραμματισμένη, σχετικά δύσκολο να αλλάξει, και μερικά (κατά κάποιον τρόπο) αντανάκλαση μιας κληρονομικής ευαισθησίας για παχυσαρκία. Εναλλακτικά, η Adiposity rebound επίσης μπορεί να αντανακλά σημαντικές περιβαλλοντικές επιδράσεις, οι οποίες όμως είναι τροποποιήσιμες (73). Η παιδική παχυσαρκία επηρεάζει την νοσηρότητα και τη θνητότητα των ενηλίκων Από νωρίς, σε μελέτη που έγινε το 1976, οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η σοβαρή παχυσαρκία των ενηλίκων σχετίζεται αναμφίβολα με την παιδική παχυσαρκία. Συμπέραναν ότι η νεανική παχυσαρκία συνδέεται με τη σοβαρή παχυσαρκία των ενηλίκων εξετάζοντας με τη χρήση ενός ερωτηματολογίου ενδιαφερόμενες παχύσαρκες γυναίκες. Η παχυσαρκία προσδιορίστηκε από το βάρος/ ύψος. Με την ερώτηση «αν θεωρούσαν τον εαυτό τους παχύσαρκο παιδί» προσδιόρισαν την κατάσταση βάρους της παιδικής ηλικίας. Η ανάλυση των δεδομένων ανέφερε ότι οι γυναίκες με σοβαρή παχυσαρκία, ανεξάρτητα με την ηλικία, ήταν 2.4 φορές πιθανές από αυτές με το φυσιολογικό βάρος να ήταν παχουλά παιδιά. Τα δεδομένα επίσης υπονοούν ότι ο κίνδυνος ενός παχουλού παιδιού για την ανάπτυξη σοβαρής παχυσαρκίας είναι ουσιαστικά μεγαλύτερος από ένα μη παχύσαρκο παιδί. Επειδή η παχυσαρκία των ενηλίκων συνδέεται με ένα αριθμό ασθενειών, είναι κατανοητή η σημαντικότητα του ελέγχου του βάρους του παιδιού (75). Είναι γνωστό ότι τα άτομα που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα είναι σε αυξημένο κίνδυνο για υψηλή αρτηριακή πίεση, διαβήτη τύπου 2, καρδιαγγειακές παθήσεις, καρδιακή προσβολή, παθήσεις χοληδόχου κύστεως, οστεοαρθρίτιδα, άπνοια, αναπνευστικά προβλήματα και μερικούς τύπους καρκίνου (76). Λίγες μελέτες έχουν εξετάσει τα αποτελέσματα της παιδικής ή της εφηβικής έναρξης της παχυσαρκίας στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ενηλίκων. Πολλές μακροχρόνιες μελέτες (63) έδειξαν ότι η παιδική παχυσαρκία συνδέεται με μεγαλύτερη επικράτηση της υπέρτασης, 22

23 δυσλιπιδαιμίας, αντίστασης της ινσουλίνης, στεατοηπατίτιδα και άσθμα συγκριτικά με τα αδύνατα παιδιά και εφήβους (77). Προσδιορισμός της παιδικής παχυσαρκίας-λιποκύτταρα Στην παιδική ηλικία η διάκριση μεταξύ υπερβολικού και φυσιολογικού λίπους γίνεται ακόμη πιο δύσκολη λόγω των φυσικών, φυσιολογικών και εξαρτώμενων από την ηλικία μεταβολών. Η υπόθεση του αριθμού των λιποκυττάρων προέρχεται από πειραματικές μελέτες σε αρουραίους. Οι παρατηρήσεις σε ανθρώπους έδειξαν ότι ένα νεογέννητο έχει περίπου το ¼ των λιποκυττάρων ενός ενήλικα. Ο αριθμός αυτός αυξάνει ταχέως στο διάστημα μεταξύ της γέννησης και των 2 ετών, ενώ στη συνέχεια επιβραδύνεται η αύξηση μέχρι τα 13 περίπου χρόνια. Όμως, σε κάποιες ομάδες βρεφών, η αύξηση του αριθμού είναι ασήμαντη κατά τον 1 ο χρόνο της ζωής οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι η μεγαλύτερη αύξηση του λιπώδους ιστού στο διάστημα αυτό είναι εξαιτίας της μεγέθυνσης των λιποκυττάρων. Σύμφωνα με τον Brook όλα τα παχύσαρκα παιδιά παρουσίαζαν αύξηση και στο μέγεθος και στον αριθμό των λιποκυττάρων και ο αυξημένος αριθμός λιποκυττάρων σχετίζεται με την ηλικία έναρξης της παχυσαρκίας. Τα παιδιά με αυξημένη κυτταρικότητα ήταν αυτά που απέκτησαν υπερβολικό βάρος κατά τον 1 ο χρόνο της ζωής τους, ενώ στους ενήλικες αυξημένος αριθμός λιποκυττάρων παρατηρήθηκε σε αυτούς που είχαν ιστορικό παιδικής παχυσαρκίας. Ο ρυθμός ανάπτυξης των επιπλέον λιποκυττάρων, και κατά συνέπεια του αριθμού των, είναι ευαίσθητος σε διατροφικούς παράγοντες μόνο από την 13 η εβδομάδα της εγκυμοσύνης έως τον 1 ο χρόνο (η εφηβεία είναι επίσης μία ευαίσθητη περίοδος) (78). Κάποιοι ερευνητές αναφέρουν ότι η αύξηση των λιποκυττάρων παρατηρείται κατά τον 1 ο χρόνο, άλλοι αναφέρουν μεγέθυνση των λιποκυττάρων μέχρι τα 4 χρόνια, ενώ κάποιοι άλλοι μιλούν για σταδιακή αύξηση του μεγέθους από τη γέννηση μέχρι τα 13 χρόνια. Εκεί που συμφωνούν όμως, είναι ότι ο παχύσαρκος έχει αριθμό λιποκυττάρων και ότι η μείωση του σωματικού βάρους συνδέεται με μείωση του μεγέθους και όχι του αριθμού τους. Ακόμη, υπάρχει ο ισχυρισμός ότι η καθυστερημένη έναρξη της 23

24 παχυσαρκίας συνδέεται περισσότερο με αύξηση του μεγέθους των υπαρχόντων λιποκυττάρων παρά με σχηματισμό επιπρόσθετων, και ότι το αντίθετο συμβαίνει στην παχυσαρκία που ξεκινά νωρίς. Βεβαίως υπάρχουν αντίθετα αποτελέσματα μελετών που δείχνουν ότι το μέγεθος και όχι ο αριθμός σχετίζεται με την πρώιμη έναρξη της παχυσαρκίας και ότι ο κύριος καθοριστικός παράγων του αριθμού των λιποκυττάρων είναι η ποσότητα του λιπώδους ιστού (79). Οι αλλαγές του πάχους με την ηλικία παραλληλίζονται με τις αλλαγές στο μέγεθος ή και στον αριθμό των λιποκυττάρων. Στο νεογέννητο, τα λιποκύτταρα είναι μικρά αλλά αυξάνουν σε μέγεθος κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής τους με την αποθήκευση του λίπους. Τα βρέφη καταναλώνουν δίαιτες με περισσότερο από το 50% της ενέργειας σαν λίπος και η αποθήκευση του λίπους γίνεται με υψηλό ρυθμό. Αυτό το πάχος στη βρεφική ηλικία δρα σαν σημαντικό, φυσιολογικό και προστατευτικό ενάντια στο διατροφικό και μεταδοτικό στρες της περιόδου του απογαλακτισμού. Ο αριθμός των λιποκυττάρων αυξάνει βαθμιαία με γραμμική ανάπτυξη στα φυσιολογικά παιδιά. Όταν, όμως, η αποθήκευση του λίπους είναι υπερβολική, τα λιποκύτταρα αυξάνουν μέχρι να φτάσουν ένα ορισμένο μέγεθος. Η εναπόθεση του λίπους πριν την εφηβεία στα αγόρια έχει φυσιολογική σημασία σαν αποθήκη ενέργειας για την υποστήριξη της ανάπτυξης στην εφηβεία. Η εναπόθεση λίπους πριν και κατά τη διάρκεια της εφηβείας στα κορίτσια φτιάχνει αποθήκες καυσίμων των διατροφικών απαιτήσεων κατά την εγκυμοσύνη και το θηλασμό. Η υπερβολική όμως εναπόθεση λίπους σε κάθε ηλικία μπορεί να οδηγήσει στη στρατολόγηση των λιποκυττάρων και στον υπερβολικό αριθμό τους. Η εναπόθεση λίπους στα προεφηβικά χρόνια συνδέεται με εντατική εναπόθεση λίπους. Εάν όμως, η εναπόθεση ξεκινήσει νωρίς (πριν τα 6 χρόνια), το παρατεταμένο πάχος μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικό αριθμό λιποκυττάρων και αυτό εξηγεί γιατί η πρώιμη εναπόθεση συνδέεται με τον κίνδυνο επίμονης παχυσαρκίας (80). 24

25 Αξιολόγηση της παιδικής παχυσαρκίας Μέθοδοι αξιολόγησης της παχυσαρκίας Υπάρχουν πολλές πιθανές μέθοδοι μέτρησης του σωματικού λίπους, καμία όμως δεν είναι πλήρως ικανοποιητική, για τους παρακάτω λόγους: 1. Οι ακριβείς μέθοδοι μέτρησης του σωματικού λίπους τείνουν να είναι δύσκολοι, χρονοβόροι, ακριβοί και χωρίς ακριβή εξήγηση. 2. Αρκετοί παιδίατροι όταν προσπαθούν να αξιολογήσουν την παχυσαρκία, αναφέρονται στα κριτήρια ανάπτυξης ύψους- βάρους και εκτιμούν με το «μάτι» όταν τα παιδιά είναι υπερβολικά υπέρβαρα και συνεπάγεται παχύσαρκα. Αυτό είναι κλινικά πολύ πρακτικό αλλά δεν επιτρέπει την αριθμητική αξιολόγηση της παχυσαρκίας. 3. Οι μετρήσεις των δερματοπτυχών φαίνονται να είναι καλύτερες ανθρωπομετρικές αξιολογήσεις λίπους καθώς μετρούν ένα στρώμα λίπους απευθείας, μόνο του υποδόριου λίπους και όχι του εσωτερικού. Μερικά παιδιά όμως είναι τόσο παχύσαρκα, ώστε οι δερματοπτυχές δεν μπορούν να μετρηθούν ή είναι πολύ παχιές για το άνοιγμα του οργάνου. 4. Πολλοί επιδημιολόγοι και κλινικοί καταφεύγουν στη χρήση κάποιων ερμηνειών βάρος προς ύψος ή και ηλικία για τον προσδιορισμό και την ποσοτικοποίηση της παχυσαρκίας (80). Ένα λοιπόν από τα κυρίαρχα θέματα είναι η προσπάθεια καθιέρωσης ενός δείκτη αξιολόγησης του υπερβάλλοντος βάρους στα παιδιά και στους έφηβους παγκόσμια ( 81). Δείκτες μέτρησης Το πάχος είναι η ποσότητα του λίπους που υπάρχει στο σώμα, εκφρασμένο είτε σαν ολική λιπώδης μάζα (σε κιλά) ή σαν κλάσμα (ποσοστό) του ολικού λίπους του σώματος. Οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι έχουν υπερβάλλον βάρος σώματος. Το σωματικό βάρος φυσιολογικά συσχετίζεται με το σωματικό λίπος, αλλά επίσης συσχετίζεται με το ύψος, το οποίο έχει μικρή συσχέτιση με το σωματικό λίπος. Επομένως, το βάρος ρυθμιζόμενο από το ύψος είναι πολύ πιο χρήσιμος δείκτης αξιολόγησης της παχυσαρκίας και είναι ένας λογικός δείκτης του λίπους(πάχους). Το πηλίκο του βάρους δια 25

26 το τετράγωνο του ύψους { Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ: Κg/m²)} χρησιμοποιείται τώρα ευρέως για τον καθορισμό της παχυσαρκίας των ενηλίκων (5). Δείκτης Μάζας Σώματος Ο ΔΜΣ θεωρείται δημοφιλής για την αξιολόγηση της παχυσαρκίας των ενηλίκων για πολλά χρόνια, αλλά η χρήση του στα παιδιά ξεκίνησε στη δεκαετία του 90. Τα κύρια πλεονεκτήματα του ΔΜΣ είναι ότι είναι πρακτικός, αντικειμενικός, εξασφαλίζει ως ένα βαθμό τη συνάφεια με τις πρακτικές των ενηλίκων και είναι βιολογικά σημαντικός. Ο ΔΜΣ είναι χαμηλότερος στα παιδιά και στους εφήβους από τους ενήλικες (82). Σχετίζεται με το βάρος/ ύψος και είναι ο καλύτερος δείκτης του σχήματος του παιδιού από το βάρος μόνο. Ο ΔΜΣ συνδέεται σε σημαντικό βαθμό με το σχετικό πάχος των παιδιών και των εφήβων, και είναι ο πιο εύκολος τρόπος μέτρησης της σχετικής παχυσαρκίας. Ο ΔΜΣ ποικίλει με την ηλικία και το φύλο. Αυξάνει τυπικά κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών μετά τη γέννηση, πέφτει μετά τον πρώτο χρόνο και αυξάνει πάλι γύρω στον έκτο χρόνο της ζωής. Διαφορετικές χώρες, όπως η Γαλλία, η Μ. Βρετανία, η Σιγκαπούρη, η Σουηδία, η Δανία και η Ολλανδία έχουν αναπτύξει καμπύλες ανάπτυξης ΔΜΣ/ ηλικία χρησιμοποιώντας τοπικά δεδομένα (70). Στις ΗΠΑ οι καμπύλες ανάπτυξης αναπτύχθηκαν από τον Must και συν και προήλθαν από δεδομένα της δεκαετίας του 1970 (83) ενώ πρόσφατα δημιουργήθηκαν καμπύλες που βασίστηκαν σε δεδομένα από 5 εθνικές μελέτες υγείας από το (84). Αν και υπάρχουν αναφορές για τη χρήση του ΔΜΣ στα παιδιά, αυτό παραμένει προβληματικό ειδικά στους έφηβους όπου εμφανίζονται διαφορές στην έναρξη της εφηβείας καθώς επίσης και στην συγκέντρωση του λίπους στο σώμα. Δεν υπάρχει ομοφωνία για τη χρήση του ΔΜΣ στην αξιολόγηση της παχυσαρκίας των παιδιών και των εφήβων, ενώ θεωρείται ιδανικός δείκτης για την πρόγνωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας και επειδή η παιδική παχυσαρκία συνδέεται με νοσηρότητα και θνησιμότητα μπορεί να θεωρηθεί χρήσιμος (85). Παρά το γεγονός ότι ο ΔΜΣ δεν απεικονίζει την ακριβή σύνθεση της μάζας σώματος (λιπώδη και άλιπη μάζα) σε αντίθεση με τη ΒΙΑ (ανάλυση σύνθετης βιοηλεκτρικής αντίστασης) οι ερευνητές 26

27 συμπεραίνουν ότι ο ΔΜΣ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί με προφύλαξη σαν δείκτης για τον προσδιορισμό της παιδικής παχυσαρκίας, και κυρίως για τον έλεγχο (screening) των παχύσαρκων παιδιών, αφού θεωρείται ένας λογικός δείκτης του πάχους (86). Η 85 η και η 90 η εκατοστιαία θέση ή βάρος>120% του μέσου για την ηλικία βάρους χρησιμοποιείται στον προσδιορισμό της παχυσαρκίας (85, 86). Ο Goran και άλλοι προσδιόρισαν τον ενδοκοιλιακό λιπώδη ιστό σε παιδιά χρησιμοποιώντας τομογραφία μέσω υπολογιστή (87). Έναρξη της παιδικής παχυσαρκίας Το 1980 διατυπώθηκαν 2 τουλάχιστον διαφορετικές και ανόμοιες υποθέσεις που αφορούσαν την έναρξη της παχυσαρκίας στον άνθρωπο. Η πρώτη είναι ότι η παχυσαρκία ξεκινά νωρίς (στη βρεφική ηλικία) και συνεχίζεται σε μέγεθος με κατεύθυνση μέχρι το τέλος της ζωής. Η τάση αύξησης των λιποκυττάρων σε αριθμό και μέγεθος και η υπόθεση ότι η παχυσαρκία είναι μια μεταβολική νόσος γενετικής προέλευσης θα μπορούσε να είναι συμβατή με την πρώιμη έναρξη της παχυσαρκίας στη βρεφική ηλικία. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία η έναρξη της παχυσαρκίας μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής. Η απόδειξη για την ποικίλη έναρξη της παχυσαρκίας, αντίθετα μπορεί να είναι συμβατή με ξεχωριστές ερμηνείες. Μπορεί να υποτεθεί ότι το γονίδιο ή τα γονίδια που είναι υπεύθυνα διαφοροποιούνται σε έκφραση σε διάφορες οικογένειες και συνδυασμούς γονότυπων. Η διακύμανση στην έναρξη της παχυσαρκίας μπορεί να έχει μια σχετική βάση, με κρίσεις στον κύκλο της ζωής προκαλώντας υπερτροφία των λιποκυττάρων ή απορύθμιση του μηχανισμού ελέγχου της όρεξης (88). Κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξη της παχυσαρκίας Οι κρίσιμοι περίοδοι της ανάπτυξης έχουν αναγνωριστεί πλήρως για πολλές συμπεριφοριστικές και αναπτυξιακές διαδικασίες. Σύμφωνα με πολλές παρατηρήσεις υπάρχουν 2 και πιθανόν 3 κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξη της παχυσαρκίας και των επιπλοκών της (Dietz 1994) (89). Οι 3 φάσεις 27

28 ανάπτυξης είναι η εμβρυϊκή / βρεφική φάση η οποία αρχικά περιορίζεται από τη διαθεσιμότητα θρεπτικών συστατικών από τη μητέρα, μέσω πλακούντα ή στο βρέφος, η φάση ανάπτυξης στην παιδική ηλικία η οποία ομαλοποιείται από την αυξητική ορμόνη και την ινσουλίνη σαν αυξητικούς παράγοντες και επίσης μπορεί να περιοριστεί από την διαθεσιμότητα των θρεπτικών συστατικών και η εφηβεία ή φάση ανάπτυξης της εφηβείας η οποία ομαλοποιείται αρχικά από τις ορμόνες του φύλου (85). Έτσι λοιπόν, η προγεννητική περίοδος /η βρεφική ηλικία, η περίοδος ανάκτησης λίπους (adiposity rebound) και η εφηβεία φαίνεται να αντιπροσωπεύουν τις 3 κρίσιμες περιόδους για την ανάπτυξη της παχυσαρκίας. Κάθε μία από τις οποίες έχει μελετηθεί διαδοχικά. Προγεννητική περίοδος-βρεφική ηλικία Μελέτες σε βρέφη που εκτέθηκαν σε λιμό προγεννητικά ή στην βρεφική ηλικία και στα παιδιά των διαβητικών μητέρων υποδηλώνουν έντονα ότι προγεννητικά, περιγεννητικά ο υπέρ ή υποσιτισμός επιδρά στην ανάπτυξη του πάχους στην μετέπειτα ζωή. Η επικράτηση της παχυσαρκίας φαίνεται να είναι μικρότερη στους άνδρες που εκτέθηκαν σε λιμό στο 3 ο τρίμηνο της κύησης ή στην άμεση περίοδο μετά τη γέννηση. Αντίθετα, η επικράτηση της παχυσαρκίας αυξάνει ανάμεσα σε νέους άνδρες που εκτέθηκαν σε λιμό στην ενδομήτρια ζωή κατά τα 2 πρώτα τρίμηνα της κύησης. Μελέτες σε βρέφη διαβητικών γυναικών συνηγορούν επιπρόσθετα στον υπαινιγμό ότι το 3 ο τρίμηνο της κύησης μπορεί να αντιπροσωπεύει μια κρίσιμη περίοδο για την έναρξη της παχυσαρκίας. Τα βρέφη που γεννήθηκαν από διαβητικές γυναίκες είχαν μεγαλύτερο βάρος γέννησης από τα βρέφη των μη διαβητικών. Ακόμη, η επικράτηση της παχυσαρκίας στα παιδιά των διαβητικών γυναικών στις ηλικίες 5-9, 10-14, και ετών ήταν σημαντικά υψηλότερη από την επικράτηση της παχυσαρκίας σε παιδιά ίδιας ηλικίας μη διαβητικών γυναικών (89). Η επικράτηση της παχυσαρκίας στα παιδιά των διαβητικών γυναικών επίσης φαίνεται να εξαρτάται από την κατάσταση της παχυσαρκίας της μητέρας κατά τη γέννηση του παιδιού (90). Στην Ιαπωνία οι ερευνητές βρήκαν ότι τα βρέφη των οποίων το βάρος γέννησης ήταν >3500 Κg είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο για παχυσαρκία (ΔΜΣ>18 28

29 Κg /m 2 ) στην ηλικία των 3 ετών (91). Στην μελέτη των Rolland-Cachera και συν.(74) βρήκαν ότι τα παιδιά που ήταν παχύσαρκα κατά τον 1 ο χρόνο της ζωής τους με μια πρόωρη ανάκτηση λίπους θα παρέμεναν παχύσαρκα και αργότερα, αναμένοντας να έχουν υπερπλαστική παχυσαρκία δηλαδή και αυξημένο μέγεθος και αριθμό λιποκυττάρων. Παθοφυσιολογία Η πιο απλή αντίληψη των αποτελεσμάτων της διατροφικής έκθεσης κατά την εμβρυϊκή ζωή είναι ότι κατά την περίοδο αυτή αρχίζει η ρύθμιση της όρεξης και του αριθμού των λιποκυττάρων. Η πρώιμη έκθεση σε υπέρ ή υποσιτισμό μπορεί να επηρεάσει την διαφοροποίηση των κέντρων του υποθαλάμου που είναι υπεύθυνα για τον έλεγχο της πρόσληψης τροφής. Η καθυστερημένη έκθεση σε υποσιτισμό στην εμβρυϊκή ζωή μπορεί να μειώσει την εκτεταμένη ανταπάντηση των λιποκυττάρων που συμβαίνει κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης, δεδομένου ότι η καθυστερημένη έκθεση στον υπερσιτισμό μπορεί να προκαλέσει υπερπλασία των λιποκυττάρων. Επομένως, ο πρώιμος υποσιτισμός μπορεί να επηρεάσει τη ρύθμιση της διαιτητικής πρόσληψης, και προδιαθέτει στην μετέπειτα παχυσαρκία. Εξάλλου, στο 3 ο τρίμηνο και μετά τον τοκετό ο υπέρ ή ο υποσιτισμός μπορεί να επηρεάσει την κυτταρικότητα του λιπώδους ιστού και να προστατεύσει ενάντια ή να προάγει την μετέπειτα παχυσαρκία. Περίοδος ανάκτησης λίπους (adiposity rebound) Πηγές δεδομένων υπονοούν ότι η περίοδος ανάκτησης λίπους μπορεί να αντιπροσωπεύει άλλη μία κρίσιμη περίοδο για την ανάπτυξη του επακόλουθου λίπους. Ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ ) αυξάνει κατά τον 1 ο χρόνο της ζωής, και διαδοχικά μειώνεται. Στα 5 περίπου χρόνια, όμως αρχίζει να αυξάνει πάλι. Το χρονικό διάστημα κατά το οποίο συμβαίνει αυτή η δεύτερη αύξηση ονομάζεται περίοδος ανάκτησης λίπους. Οι αλλαγές στο πάχος μετρούνται με τα δερματοπτυχόμετρα. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι όταν η ανάκτηση λίπους συμβαίνει νωρίς είναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος για παχυσαρκία στη συνέχεια (92), αν και αυτό που καθορίζει το χρόνο της ανάκτησης λίπους παραμένει άγνωστο. Μια μελέτη υπονοεί ότι η πρώιμη ανάκτηση λίπους επηρεάζεται από την ισχνότητα γύρω στην ηλικία των