Επείγων τοκετός. Α. Στάδιο Ι ή της διαστολής

Transcript

1 Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: Επείγων τοκετός Ο τοκετός του εµβρύου είναι η φυσιολογική διαδικασία γέννησης του ανθρώπου, ο οποίος γίνεται µετά την εικοστή όγδοη εβδοµάδα της εγκυµοσύνης και κατά κανόνα δε βάζει σε κίνδυνο τη ζωή και την ακεραιότητα της µητέρας και του νεογέννητου. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο φυσιολογικός τοκετός είναι µια χρονοβόρος διαδικασία, ιδιαίτερα κατά το πρώτο του στάδιο και έτσι υπάρχει αρκετός χρόνος για τη διακοµιδή της εγκύου γυναίκας στην κατάλληλη νοσηλευτική µονάδα και την υποστήριξή της από ειδικό ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Ο φυσιολογικός τοκετός διακρίνεται στα ακόλουθα τρία στάδια: Το στάδιο Ι ή της διαστολής, το οποίο αρχίζει µε την εµφάνιση των ρυθµικών συσπάσεων της µήτρας και διαρκεί µέχρι την πλήρη διαστολή του τραχήλου της. Το στάδιο ΙΙ ή της εξώθησης, το οποίο αρχίζει µετά την πλήρη διαστολή του τραχήλου της µήτρας και διαρκεί µέχρι τη γέννηση του νεογέννητου. Το στάδιο ΙΙΙ ή της υστεροτοκίας, το οποίο αρχίζει µετά τη γέννηση του νεογνού και διαρκεί µέχρι την αποκόλληση και την πλήρη αποµάκρυνση του πλακούντα. Στις επείγουσες περιπτώσεις, στις οποίες έχει αρχίσει ο τοκετός και δεν είναι δυνατή η άµεση εφαρµογή της ειδικής διαδικασίας του τοκετού σε τόπο και χρόνο, είναι δυνατό να εφαρµοσθούν οι ακόλουθες Πρώτες Βοήθειες για την αντιµετώπιση του επείγοντα τοκετού: Α. Στάδιο Ι ή της διαστολής Στο πρώτο στάδιο του τοκετού πρέπει να γίνει η αναγνώριση της έναρξης του τοκετού, ο έλεγχος της πρόπτωσης του οµφαλίου λώρου και η κλήση για βοήθεια ή και η διακοµιδή της εγκυµονούσας.

2 Α.1. Αναγνώριση της έναρξης του τοκετού Η πρώτη ένδειξη της έναρξης του τοκετού είναι η εµφάνιση των συσπάσεων της µήτρας ή ωδίνων του τοκετού, οι οποίες παράγονται κατά τη συστολή της µήτρας, µε αποτέλεσµα να εξωθείται το έµβρυο και η κεφαλή του να διαστέλλει τον τράχηλό της. Οι ωδίνες αυτές εκδηλώνονται ως άλγος που εντοπίζεται στο υπογάστριο της γυναίκας και συχνά συνοδεύεται από χαµηλή οσφυαλγία, διαρκεί λιγότερο από 1 min και επανεµφανίζεται ρυθµικά κάθε 20 min περίπου. Με την πρόοδο του τοκετού οι ωδίνες βαθµιαία αυξάνονται σε ένταση και επανεµφανίζονται σε µικρότερα χρονικά διαστήµατα. Η έναρξη του τοκετού συνοδεύεται και µε την εµφάνιση µικρής ποσότητας έκκρισης από τον κόλπο της γυναίκας, η οποία περιέχει βλέννα που είναι ανάµεικτη µε αίµα. Προς το τέλος του πρώτου σταδίου είναι δυνατό να «σπάσουν τα νερά» της εγκύου, από τη ρήξη του θυλάκου µε το αµνιακό υγρό που περιέχει το κύηµα και να αποβληθούν από τον κόλπο απότοµα ή σταδιακά 0,5-1 λίτρο υγρών. Α.2. Έλεγχος της πρόπτωσης του οµφάλιου λώρου Σε σπάνιες περιπτώσεις και µετά τη ρήξη του θυλάκου µε το αµνιακό υγρό είναι δυνατό να προπίπτει από τον τράχηλο της µήτρας προς τον κόλπο ο οµφάλιος λώρος, ο οποίος διατηρεί τη ζωή του εµβρύου. Στην περίπτωση αυτή η εγκυµονούσα τοποθετείται σε γωνατοαγκωνιαία θέση (Εικόνα 91), ώστε να ελαττωθεί η πίεση στον οµφάλιο λώρο. Εικόνα 91. Η γωνατοαγκωνιαία θέση της εγκυµονούσας. Α.3. Κλήση για βοήθεια ή και διακοµιδή της εγκυµονούσας Επειδή το πρώτο στάδιο µπορεί να διαρκέσει µέχρι και 16 ώρες κατά την πρώτη εγκυµοσύνη της γυναίκας, υπάρχει πολύς χρόνος για να εφαρµοσθεί η κλήση για την ειδική βοήθεια ή και η διακοµιδή της εγκυµονούσας στην πλησιέστερη νοσηλευτική µονάδα. 134

3 Το στάδιο αυτό είναι πολύ συντοµότερο στις πολύτοκες γυναίκες. Β. Στάδιο ΙΙ ή της εξώθησης Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού πρέπει να γίνει η προετοιµασία για τον τοκετό και ο τοκετός του εµβρύου. Β.1. Προετοιµασία για τον τοκετό Η προετοιµασία για τον τοκετό γίνεται µε τον καθησυχασµό και την τοποθέτηση σε κατάλληλη θέση της εγκυµονούσας, την εξασφάλιση υλικών και την πρόληψη των µολύνσεων. α. Καθησυχασµός της εγκυµονούσας Η υπενθύµιση στην εγκυµονούσα ή επίτοκο ότι ο τοκετός είναι ένα φυσιολογικό γεγονός και η διατήρηση της ηρεµίας κατά τη διαδικασία του τοκετού βοηθούν σηµαντικά στην επιτυχή αντιµετώπιση του επείγοντος αυτού περιστατικού. Κατά τη διαδικασία του επείγοντος τοκετού πρέπει να γίνει σεβαστή η ιδιαιτερότητα της γυναίκας, να αποµακρυνθούν τα πολλά άτοµα από κοντά της και να παραµείνει µαζί µε το διασώστη κάποια γυναίκα που µπορεί να προσφέρει βοήθεια ή και ο σύζυγος της εγκυµονούσας. β. Θέση της εγκυµονούσας Εικόνα 92. Η θέση του τοκετού. Επάνω σε µια επίπεδη οριζόντια επιφάνεια, η οποία µπορεί να είναι το κρεβάτι ή ο καναπές του σπιτιού, το κάθισµα του αυτοκινήτου ή και το 135

4 οποιοδήποτε δάπεδο, απλώνεται κάποιο πλαστικό ύφασµα, πετσέτες ή και εφηµερίδες, ανάλογα µε τις υπάρχουσες δυνατότητες. Η εγκυµονούσα τοποθετείται σε ύπτια θέση µε ανύψωση της κεφαλής της, υποστήριξη των ώµων της και διάσταση των κάτω άκρων µε κάµψη των γονάτων της. Αφαιρούνται όλα τα ενδύµατά της από τη µέση και κάτω που εµποδίζουν τον τοκετό και η περιοχή των έξω γεννητικών οργάνων καλύπτεται µε ένα διπλωµένο ρούχο ή πετσέτα, ώστε η γυναίκα να διατηρείται ζεστή, να διασφαλίζεται η αξιοπρέπειά της και να είναι δυνατός ο έλεγχος της προόδου του τοκετού (Εικόνα 92). Στη θέση αυτή η γυναίκα προτρέπεται να ουρήσει µέσα σε ουροδοχείο και διατηρείται σε άνετη κατάσταση όσο περισσότερο είναι δυνατό. γ. Εξασφάλιση υλικών Ο τοκετός του εµβρύου υποβοηθείται σηµαντικά µε τη χρησιµοποίηση κάποιων διαθέσιµων υλικών, όπως είναι σεντόνια, κλινοσκεπάσµατα, κουβέρτες ή πετσέτες, ποσότητα ζεστού νερού και αποστειρωµένα ράµµατα, ψαλίδι και υδρόφιλες γάζες. δ. Πρόληψη των µολύνσεων Η σχολαστική εφαρµογή των κανόνων ασηψίας κατά τη διάρκεια του τοκετού αποτρέπουν την ανάπτυξη των µολύνσεων, οι οποίες είναι δυνατό να βάλουν σε κίνδυνο τη ζωή της µητέρας και του νεογέννητου παιδιού. Όλα τα άτοµα που ασχολούνται µε τον τοκετό δεν επιτρέπεται να έχουν κοινό κρυολόγηµα (συνάχι), βήχα ή µολυσµένα χέρια και θα πρέπει να φορούν κάποια προσωπίδα, όπως γίνεται µε την επίδεση ενός καθαρού µαντηλιού γύρω από το πρόσωπο, η οποία θα καλύπτει το στόµα και τη µύτη τους. Τα χέρια πρέπει να σαπουνιστούν προσεκτικά για 4-5 min και, εάν είναι δυνατό, να απολυµανθούν µε κάποιο αντισηπτικό διάλυµα. Τα ράµµατα και το ψαλίδι µπορούν να χρησιµοποιηθούν εφόσον βράσουν µέσα σε νερό ή τοποθετηθούν µέσα σε καθαρό οινόπνευµα για διάστηµα 20 min περίπου. Εφόσον δεν υπάρχουν οι δυνατότητες καθαρισµού και απολύµανσης των χεριών, η άµεση επαφή τους µε το γεννητικό σωλήνα της γυναίκας ή το νεογέννητο πρέπει να περιορίζεται στο τελείως ελάχιστο απαραίτητο. Β.2. Ο τοκετός του εµβρύου Κατά την έναρξη του τοκετού οι ωδίνες εµφανίζονται κάθε 1-2 min περίπου ή και συχνότερα και η επίτοκος αναφέρει έντονη τάση για αφόδευση. Στη διάρκεια της σύσπασης της µήτρας ζητείται από τη γυναίκα, η οποία έχει στηρίξει τα πόδια της στο µηρό του διασώστη και του βοηθού του, να πιάνει σφιχτά τα γόνατά της, να πάρει µια βαθιά εισπνοή και να την κρατήσει, να κάµπτει το κεφάλι της προς τα εµπρός και να συσπάει έντονα τους µυς της 136

5 κοιλιά της όπως όταν «σπρώχνει κατά την αφόδευση». Μετά από κάθε ωδίνη η γυναίκα πρέπει να χαλαρώνει και να ξεκουράζεται. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η µέγιστη εκούσια προσπάθεια για την εξώθηση του εµβρύου από τη µήτρα της γυναίκας. Το περίναιο διατείνεται και εµφανίζεται µια διόγκωση, η οποία είναι το κεφάλι του εµβρύου που προβάλει στην είσοδο του γεννητικού σωλήνα και η οποία σταδιακά µεγαλώνει µε κάθε νέα σύσπαση. Κατά τη διάρκεια του τοκετού τοποθετείται ένα καθαρό ύφασµα εµπρός από τον πρωκτό της γυναίκας για να µη µολυνθεί ο γεννητικός σωλήνας και το νεογνό από εκροή εντερικού περιεχοµένου. Καθώς προχωρεί ο τοκετός και αναδύεται η κεφαλή του εµβρύου, αυτή θα πρέπει να συγκρατείται ελαφρά, ώστε να αποφευχθεί η απότοµη έξοδός της και να αποτραπεί η αιφνίδια αλλαγή της πίεσής της που θα µπορούσε να προκαλέσει αιµορραγία στον εγκέφαλο του νεογνού (Εικόνα 93). Εικόνα 93. Η συγκράτηση της κεφαλής του εµβρύου. Η συγκράτηση της κεφαλής του εµβρύου επιτυγχάνεται µε το δεξί χέρι του διασώστη, το οποίο τοποθετείται επάνω στην ηβική σύµφυση της επιτόκου και µε την παλάµη του συγκρατεί από επάνω την κεφαλή που προβάλει, ενώ η παλάµη του αριστερού του χεριού υποστηρίζει το περίναιο της γυναίκας και σπρώχνει ελαφρά προς τα πίσω και επάνω την κεφαλή του εµβρύου, ώστε να διευκολύνεται η έξοδός του από τη σχισµή του αιδοίου. Αµέσως µετά την έξοδο της κεφαλής του εµβρύου ελέγχονται µε προσοχή το πρόσωπο και ο οµφάλιος λώρος του. Εάν δεν έχουν σπάσει τα νερά της γυναίκας πριν από την έναρξη του τοκετού ή και το πρόσωπο του εµβρύου καλύπτεται µε τη µεµβράνη του θυλάκου που 137

6 περιέχει το αµνιακό υγρό, αυτή σχίζεται µε τα δάκτυλα για να φύγουν τα υγρά και αποµακρύνεται, ώστε να µην προκληθεί ασφυξία στο νεογνό. Εάν ο οµφάλιος λώρος του εµβρύου είναι τυλιγµένος γύρω από το λαιµό του απελευθερώνεται αµέσως µε προσοχή, περνώντας τον επάνω από την κεφαλή του και χωρίς να εφαρµόζεται έλξη. Μετά την πλήρη έξοδό της, η κεφαλή του εµβρύου υποστηρίζεται απαλά µε το ένα χέρι του διασώστη και αφήνεται να περιστρέφεται για λίγο από µόνη της κατά την ανάδυση των ώµων του. Αρχικά η κεφαλή κατέρχεται προς τα κάτω, ώστε να προβάλει από τα γεννητικά όργανα της επιτόκου ο πρόσθιος ώµος, στη συνέχεια µε την αντίθετη κίνηση εξέρχεται και ο άλλος ώµος και τελικά ακολουθεί σχετικά ευκολότερα η έξοδος και του υπόλοιπου σώµατος του νεογνού (Εικόνα 94). Εικόνα 94. Η υποστήριξη της κεφαλής και του σώµατος του εµβρύου. Αµέσως µετά τη γέννηση του νεογνού ελέγχονται εάν είναι ανοικτοί οι αεροφόροι οδοί του και εάν έχει αρχίσει η αναπνοή του. Ο διασώστης µπορεί να καθαρίζει το στόµα και τη µύτη του νεογνού από τη βλέννη και το αίµα µε τη βοήθεια µιας γάζας που είναι περιτυλιγµένη γύρω στο µικρό δάκτυλο του χεριού του και µε ήρεµες κινήσεις. Το νεογνό αµέσως αρχίζει να αναπνέει και η έναρξη αυτή συχνά υποδηλώνεται µε την εµφάνιση του περιοδικού κλάµατός του. Η έναρξη της αναπνοής µπορεί να διευκολυνθεί µε την εφαρµογή ελαφρών πλήξεων στα πέλµατα ή τους γλουτούς του νεογνού, ενώ σε κάθε περίπτωσης καθυστέρησης της έναρξής της εφαρµόζεται και η τεχνητή αναπνοή µε εµφύσηση µε τη µέθοδο «στόµα µε στόµα-µύτη». 138

7 Τελικά, ολόκληρο το νεογνό, επειδή γλιστράει εύκολα, συγκρατείται προσεκτικά και περιτυλίγεται µε µια πετσέτα ή ένα σεντόνι και τοποθετείται επάνω στην κοιλιά της µητέρας, µε την κεφαλή του σε χαµηλότερο επίπεδο από το σώµα του, ώστε να διατηρούνται ανοικτοί οι αεροφόροι οδοί του. Γ. Στάδιο ΙΙΙ ή της υστεροτοκίας Μετά τη γέννηση του νεογνού υπάρχει ένα χρονικό διάστηµα min µέσα στο οποίο θα πρέπει να αποκολληθεί και να αποβληθεί ο πλακούντας από τη µήτρα της γυναίκας. Όταν αρχίζει αυτή η αποβολή εµφανίζονται ελαφρές συσπάσεις στη µήτρα, οι οποίες ονοµάζονται και ωδίνες της υστεροτοκίας και ακολουθείται µια διαδικασία που είναι παρόµοια µε αυτήν του τοκετού. Η αποβολή του πλακούντα γίνεται χωρίς να έλκεται ο οµφάλιος λώρος του νεογνού και υποβοηθείται µε την εφαρµογή ήπιων χειροµαλάξεων στο υπογάστριο της γυναίκας. Μετά την πλήρη αποβολή του, ο πλακούντας διατηρείται ανέπαφος, ελέγχεται για την ακεραιότητά του και τοποθετείται µέσα σε ένα πλαστικό σάκο, για να ελεγχθεί λεπτοµερώς από το ειδικό προσωπικό σε δεύτερο χρόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο πλακούντας µπορεί να παραµένει σε σύνδεση µε τον οµφάλιο λώρο µέχρι να παρασχεθεί η ειδική ιατρική βοήθεια. Εικόνα 95. Η διατοµή του οµφαλίου λώρου του νεογνού. Η διατοµή του οµφαλίου λώρου γίνεται όταν αυτός είναι πολύ κοντός ή εάν η διακοµιδή πρόκειται να καθυστερήσει για µεγάλο χρονικό διάστηµα. 139

8 Η διατοµή του γίνεται µε ασφάλεια όταν σταµατήσουν οι σφίξεις του ή παρέλθουν τουλάχιστον 10 min από τον τοκετό (Εικόνα 95). Για το σκοπό αυτό τοποθετούνται εγκάρσια τρία ράµµατα και δένονται γερά γύρω από τον οµφάλιο λώρο σε τρεις θέσεις που απέχουν 10, 15 και 20 cm από το σώµα του νεογνού. Ο λώρος διατέµνεται µε ένα αποστειρωµένο τέµνον όργανο (ψαλίδι) µεταξύ των δύο αποµακρυσµένων περιδέσεών του, δηλαδή µεταξύ της δεύτερης (στα 15 cm) και της τρίτης (στα 20 cm). Το κεντρικό κολόβωµα του λώρου, το οποίο δεν πρέπει να αιµορραγεί, µπορεί να απολυµανθεί µε την τοπική εφαρµογή κάποιου αντισηπτικού διαλύµατος και η επιφάνεια της διατοµής του προστατεύεται µε την τοποθέτηση επιθεµάτων αποστειρωµένης γάζας. Μετά την ολοκλήρωση του τοκετού και την αποβολή του πλακούντα, καθαρίζονται τα έξω γεννητικά όργανα της γυναίκας µε τη συνεχή ροή χλιαρού νερού, τοποθετείται ένα καθαρό απορροφητικό ύφασµα ή σερβιέτα στην είσοδο του κόλπου της και ενθαρρύνεται η γυναίκα να χαλαρώσει και να ξεκουραστεί. Συνήθως διαπιστώνεται η εκροή από τον κόλπο της γυναίκας και µιας µικρής σκουρόχρωµης αιµορραγίας, η οποία µπορεί να φθάσει µέχρι τα 600 ml. Η αιµορραγία που συνεχίζεται ή και εµφανίζει ανοικτόχρωµο αίµα είναι δυνατό να οφείλεται σε ατελή σύσπαση της µήτρας ή σε κάκωση του γεννητικού σωλήνα της γυναίκας. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να εφαρµόζονται ήπιες χειροµαλάξεις στο υπογάστριο της µητέρας, ώστε να επιταχυνθεί η σύσπαση της µήτρας, να αντιµετωπισθεί η πιθανή αιµορραγία πριν εξελιχθεί σε οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια και να διακοµισθούν η µητέρα και το νεογνό στην πλησιέστερη νοσηλευτική µονάδα το συντοµότερο δυνατό. 140

9 Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής στο θέµα: «Επείγων τοκετός» ΕΡΩΤΗΣΗ 1 : Ο φυσιολογικός τοκετός περιλαµβάνει το στάδιο της (Α) συστολής * (Β) διαστολής (Γ) άνωσης * ( ) υστεροτοκίας ΕΡΩΤΗΣΗ 2 : Στο πρώτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού γίνεται * (Α) αναγνώριση της έναρξής του (Β) ο τοκετός του εµβρύου * (Γ) έλεγχος της πρόπτωσης του οµφαλίου λώρου ( ) η αποµάκρυνση του πλακούντα ΕΡΩΤΗΣΗ 3 : Η αναγνώριση της έναρξης του τοκετού γίνεται µε την * (Α) εµφάνιση των ωδίνων του (Β) έξοδο της κεφαλής του εµβρύου (Γ) αποβολή του πλακούντα * ( ) έκκριση βλέννας από τον κόλπο ΕΡΩΤΗΣΗ 4 : Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού (Α) διαστέλλεται βαθµιαία ο τράχηλος της µήτρας (Β) οι ωδίνες εµφανίζονται κάθε 20 min * (Γ) η θέση της εγκυµονούσας είναι ύπτια * ( ) γίνεται ο τοκετός του εµβρύου ΕΡΩΤΗΣΗ 5 : Κατά την προετοιµασία για τον τοκετό * (Α) καθησυχάζεται η εγκυµονούσα (Β) χρησιµοποιούνται τα αποστειρωµένα ράµµατα * (Γ) προτρέπεται η κένωση της ουροδόχου κύστης ( ) αποστειρώνονται τα χέρια του διασώστη ΕΡΩΤΗΣΗ 6 : (Α) Κατά τον τοκετό του εµβρύου η εξώθησή του γίνεται παθητικά 141

10 * (Β) αποµονώνεται ο πρωκτός της επιτόκου (Γ) η κεφαλή του εξέρχεται απότοµα * ( ) η κεφαλή του περιστρέφεται από µόνη της ΕΡΩΤΗΣΗ 7 : Κατά τον τοκετό και µετά την έξοδο της κεφαλής του εµβρύου ελέγχεται (Α) η αναπνοή του (Β) η κυκλοφορία του * (Γ) το πρόσωπό του * ( ) ο οµφάλιος λώρος του ΕΡΩΤΗΣΗ 8 : Αµέσως µετά τη γέννηση του νεογνού * (Α) ελέγχεται η αναπνοή του (Β) διατέµνεται ο οµφάλιος λώρος του (Γ) εφαρµόζεται πάντοτε τεχνητή αναπνοή * ( ) η αναπνοή του διευκολύνεται µε την εφαρµογή πλήξεων στα πέλµατά του ΕΡΩΤΗΣΗ 9 : Στο τρίτο στάδιο του τοκετού * (Α) αποβάλλεται ο πλακούντας (Β) διατέµνεται ο πλακούντας (Γ) διαπιστώνεται συνήθως ανοικτόχρωµη αιµορραγία * ( ) εφαρµόζονται χειροµαλάξεις στο υπογάστριο της µητέρας ΕΡΩΤΗΣΗ 10 : Κατά τη διατοµή του οµφαλίου λώρου (Α) τοποθετείται ένα ράµµα * (Β) η διατοµή γίνεται στη θέση µεταξύ 15 και 20 cm * (Γ) το κεντρικό κολόβωµα δεν αιµορραγεί ( ) διατηρούνται οι σφίξεις του 142