ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Συγκριτική μελέτη εφαρμογής διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών για αποκάλυψη οδοντικών εμφυτευμάτων Πιλοτική μελέτη ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ ΒΑΣΩ Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων Οδοντιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Επιβλέπων Kαθηγητής: Eπίκουρος Kαθ. Ι. ΒΟΥΡΟΣ Διευθυντής Eργαστηρίου: Kαθηγητής Α. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ 2

3 στον Απόστολο, 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...7 SUMMARY...9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Χαρακτηριστικά μαλακών περιοδοντικών ιστών Βιότυπος ούλων και φυσικός φραγμός Εύρος προσπεφυκότων ούλων Συσχέτιση της αύξησης των προσπεφυκότων ούλων με την διατήρηση της περιοδοντικής υγείας Βιολογικό εύρος πρόσφυσης ούλων Συσχέτιση εύρους, πάχους κερατινοποιημένων ιστών, βιότυπο ούλων με την συχνότητα εμφάνισης υφιζήσεων...22 Β. Χαρακτηριστικά μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών Ιστομορφομετρικά χαρακτηριστικά Η σύνδεση εμφυτεύματος και κολοβώματος ως βιολογικός παράγοντας υγείας των περιεμφυτευματικών ιστών Παράγοντες που επηρεάζουν την τοπογραφική οριοθέτηση του περιεμφυτευματικού βλεννογόνου (υφίζηση) Υφίζηση μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών Αποτελέσματα κλινικών μελετών.39 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Χειρουργική αποκάλυψη εμφυτευμάτων - υφίζηση περιεμφυτευματικών ιστών...43 ΣΚΟΠΟΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΜΕΛΕΤΗΣ...45 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ...46 Εισαγωγή...46 Επιλογή δείγματος...46 Πειραματικό πρωτόκολλο...48 Πρώτη συνεδρία...49 Δεύτερη συνεδρία...51 Τρίτη συνεδρία...51 Τέταρτη συνεδρία...52 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΛΥΨΗΣ...54 Τομή στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας

5 Εκτομή υπερκείμενων μαλακών ιστών (soft tissue punch)...55 Ημισεληνοειδής τομή σχήματος C (C-shaped incision)...56 Τεχνική μεταφοράς μαλακών ιστών με δημιουργία μισχωτού κρημνού...57 Επαναληψιμότητα μετρήσεων...60 Στατιστική ανάλυση...60 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...62 Συσχέτιση βιότυπου με υφίζηση...63 Μέσοι όροι υφίζησης...66 Συσχέτιση συνδυασμού βιότυπου και τεχνικής με την παρουσία υφίζησης...67 Συσχέτιση τεχνικών με εμφάνιση υφίζησης σε διαφορετικές χρονικές στιγμές...69 Εξέταση εύρους κερατινοποιημένων ιστών ανά τεχνική σε συνδυασμό με τον βιότυπο71 Διακύμανση Μ.Ο. τιμών εύρους ανά τεχνική σε συνδυασμό με τον βιότυπο...74 Έλεγχος διακύμανσης εύρους ανά τεχνική σε σχέση με τον βιότυπο...74 Συσχέτιση τεχνικής με υφίζηση...77 Εξέταση του πάχους των μαλακών ιστών παρειακά του εμφυτεύματος ανάλογα με την τεχνική σε συνδυασμό με τον βιότυπο...78 Έλεγχος διακύμανσης πάχους παρειακά του εμφυτεύματος ανά τεχνική σε σχέση με τον βιότυπο...82 Ιστογράμματα πάχους παρειακά για την τεχνική "Τομή στην κορυφή της ακρολοφίας" 84 Ιστογράμματα πάχους παρειακά για την τεχνική "Εκτομή υπερκείμενων μαλακών ιστών (soft tissue punch)"...85 Ιστογράμματα πάχους παρειακά για την τεχνική "Ημισεληνοειδής τομή σχήματος C (cshaped incision)"...86 Ιστογράμματα πάχους παρειακά για την τεχνική "Τεχνική μεταφοράς μαλακών ιστών με δημιουργία μισχωτού κρημνού (Palacci)"...87 Συσχέτιση θέσης εμφυτεύματος με υφίζηση Συσχέτιση φύλλου με υφίζηση Συσχέτιση καπνίσματος με υφίζηση...91 Συσχέτιση ηλικίας με υφίζηση...93 ΣΥΖΗΤΗΣΗ...95 Υφίζηση...96 Συσχέτιση υφίζησης με βιότυπο ούλων...98 Συσχέτιση υφίζησης με χειρουργική τεχνική αποκάλυψης ΕΥΡΟΣ ΠΑΧΟΣ ΠΕΡΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ Εύρος ιστών, συσχέτιση με βιότυπο και τεχνική Πάχος ιστών, συσχέτιση με βιότυπο και τεχνική Κάπνισμα

6 Συσχέτιση υφίζησης με φύλλο, ηλικία και θέση εμφυτεύματος στον φραγμό ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Τα οδοντικά εμφυτεύματα είναι πλέον ευρέως διαδεδομένα για την αντικατάσταση ελλειπόντων δοντιών. Έχει διαπιστωθεί πως ο κατάλληλος χειρισμός των μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών κατά το στάδιο της αποκάλυψης των εμφυτευμάτων μπορεί να λειτουργήσει ευνοϊκά τόσο για την αύξηση του εύρους και πάχους των ιστών όσο και για την αποφυγή εμφάνισης υφίζησης, βελτιώνοντας έτσι το αισθητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να συγκριθούν διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές αποκάλυψης σε εμφυτεύματα δυο τεμαχίων, ως προς το αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, με βάση τον περιοδοντικό βιότυπο του ατόμου. Υλικά και μέθοδοι Σε 57 μερικώς νωδούς ασθενείς, ηλικίας από 20 έως 62 ετών που συμμετείχαν στην μελέτη, τοποθετήθηκαν συνολικά 86 εμφυτεύματα (Biomet 3i). Η τελική προσθετική αποκατάσταση έγινε περίπου 1 μήνα μετά την χειρουργική αποκάλυψη. Τα άτομα που συμμετείχαν στην μελέτη κατηγοριοποιήθηκαν σε δυο ομάδες περιοδοντικού βιότυπου (λεπτός, παχύς). Συνολικά εφαρμόστηκαν 4 διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές αποκάλυψης. Κλινικές μετρήσεις και αξιολόγηση της διαμόρφωσης των μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών πραγματοποιήθηκαν κατά την σύνδεση του εμφυτεύματος με την βίδα επούλωσης, κατά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης και 4 μήνες μετά την λειτουργική φόρτιση του εμφυτεύματος. Οι μέσοι όροι και ο βαθμός διακύμανσης των τιμών κάθε μεταβλητής που εξετάστηκε, πραγματοποιήθηκε λαμβάνοντας υπόψη το εμφύτευμα ως μονάδα της στατιστικής μελέτης. Αποτελέσματα Η αξιολόγηση για την διαμόρφωση των μαλακών ιστών γύρω από το εμφύτευμα πραγματοποιήθηκε κατά την χρονική στιγμή της αποκάλυψης, κατά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης και 4 μήνες μετά την λειτουργική φόρτιση του εμφυτεύματος. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα παρακολούθησης διαπιστώθηκε συνολικά υφίζηση των μαλακών ιστών παρειακά του εμφυτεύματος κατά μέσο όρο 0,7 χιλιοστά. Από τις περιπτώσεις αυτές στα άτομα με λεπτό βιότυπο παρατηρήθηκε υφίζηση σε ποσοστό 27,3% ενώ το αντίστοιχο ποσοστό υφίζησης για τον παχύ βιότυπο ήταν 7,1%. Μεταξύ των διαφόρων χειρουργικών 7

8 τεχνικών που εφαρμόστηκαν για την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων, διαπιστώθηκε ότι η απλή τεχνική της "τομής στην κορυφή της ακρολοφίας" είχε τα πιο ικανοποιητικά αποτελέσματα όσο αφορά στην αύξηση του εύρους των κερατινοποιημένων ιστών και στην υφίζηση αυτών και στις δύο ομάδες περιοδοντικού βιότυπου. Επιπλέον το κάπνισμα σχετίστηκε στατιστικά με την εμφάνιση υφίζησης των μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών. Συμπέρασμα Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι κατά το δεύτερο στάδιο της αποκάλυψης των εμφυτευμάτων οι μαλακοί περιεμφυτευματικοί ιστοί υφίστανται μια προσαρμογή και ωρίμανση για την εδραίωση του βιολογικού εύρους πρόσφυσης. Η μεταβολές των διαστάσεων των μαλακών ιστών που παρατηρούνται μπορεί να επηρεάσουν το αισθητικό αποτέλεσμα της θεραπευτικής αποκατάστασης με την εμφάνιση υφίζησης των μαλακών ιστών παρειακά του εμφυτεύματος. Για τον λόγο αυτό και για να έχουμε ένα σταθερό προβλέψιμο αποτέλεσμα θα πρέπει ο βιότυπος των ούλων του κάθε ατόμου να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη και να αποτελεί κριτήριο επιλογής της κατάλληλης, για την κάθε περίπτωση, χειρουργικής τεχνικής αποκάλυψης. 8

9 SUMMARY Background Dental implants are widely used to replace tooth loss. It was suggested that surgical manipulation of peri-implant soft tissues at the second stage surgery may be beneficial to increase the width/thickness of keratinized tissue (KT), to eliminate recession of the soft tissue margin and to enhance aesthetic outcomes of implant therapy. The aim of this study was to investigate the effect of surgical techniques that are used at second stage surgery, on the soft tissues around implant sites as adjusted by the periodontal biotype. Material and Methods 57 patients, aged years, partially edentulous, subjected to restoration with implant-supported fixed constructions (Biomet 3i) were included in the study (total 86 implants). The implant installation was performed as a two-stage procedure. The prosthetic restoration was placed approximately 1 month after abutment connection surgery. Participants were allocated into two groups according to their periodontal biotype. Four different surgical techniques were utilized for abutment connection. Clinical examinations were performed at abutment connection, at crown placement and 4 months post-loading. Assessment of dimension of the soft tissues at the implant site was performed before and during abutment connection, after crown placement and at the 4-month follow-up examination. Mean values and standard deviations were calculated for each variable and interval, using the implant as the statistical unit. Results During the corresponding interval, a mean apical displacement of the labial soft tissue margin of 0.7mm was observed. Soft tissue recession at the labial implant site was recorded in the thin biotype group at a frequency of 27.3%. In the thick biotype group the corresponding value was 7.1%. Among the different surgical techniques that were utilized for abutment connection, the simple "crestal incision technique" presented the most satisfying results, in both biotype groups, as far as recession and increase of keratinized mucosa are concerned. Smoking was strongly correlated with soft tissue recession. Conclusions 9

10 The results demonstrated that at second stage surgery, following abutment connection, remodelling and adjustment of soft tissues around the implants takes place for the establishment of the periimplant biologic width. The observed soft tissue alterations after crown placement may affect the aesthetics of the restorative therapy by causing recession of the soft tissue margin at the facial aspect of the implant. Therefore the periodontal biotype of the patient should be taken into account in choosing the proper surgical abutment connection technique. 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αντικατάσταση ενός ή περισσοτέρων ελλειπόντων δοντιών με την μέθοδο των οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων είναι μια διαδικασία υψηλών απαιτήσεων, κυρίως για την αισθητική ζώνη, που πολλές φορές οδηγεί τον επεμβαίνοντα στα όρια της αληθινής πρόκλησης. Αυτό συμβαίνει διότι θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν οι παράγοντες που διασφαλίζουν την άρτια λειτουργική αλλά και αισθητική αποκατάσταση η οποία να μπορεί να διατηρηθεί σε βάθος χρόνου. Πιο συγκεκριμένα, το χρώμα, η υφή και το σχήμα της προσθετικής αποκατάστασης θα πρέπει να βρίσκεται σε πλήρη αρμονία και συμμετρία με τα παρακείμενα φυσικά δόντια ή και τα αντίστοιχα δόντια των άλλων ημιμορίων, προσδίδοντας ένα ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. Η χειρουργική αποκάλυψη των εμφυτευμάτων δεν αποσκοπεί μόνο στην τοποθέτηση του κολοβώματος επούλωσης αλλά και στην κατάλληλη διευθέτηση των μαλακών ιστών γύρω από αυτό προκειμένου να έχουμε ένα ικανοποιητικό εύρος κερατινοποιημένων ιστών που θα περιβάλλει το εμφύτευμα και θα συμβάλει στην διατήρηση της υγείας των περιεμφυτευματικών ιστών. Η εφαρμογή μιας συγκεκριμένης τεχνικής αποκάλυψης εμφυτεύματος δύο τεμαχίων αποσκοπεί κυρίως στην διατήρηση ή και στην αύξηση μη επαρκούς ποσότητας μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών, προκειμένου το αποτέλεσμα να είναι βιολογικά και αισθητικά αποδεκτό σε βάθος χρόνου. Η οριοθέτηση των περιεμφυτευματικών μαλακών ιστών μετά την χειρουργική αποκάλυψη σχετίζεται με την δημιουργία ενός ικανοποιητικού εύρους πρόσφυσης το οποίο διασφαλίζει την λειτουργικότητα και την αισθητική του συμπλέγματος οδοντικό εμφύτευμα περιβάλλοντες μαλακοί ιστοί. Αυτή περιλαμβάνει ως επί το πλείστον (і) την θέση του επιπέδου απόληξης των μαλακών ιστών του εμφυτεύματος και (іі) τις διαστάσεις της μεσοδόντιας θηλής σε σχέση με τα παρακείμενα είτε πρόκειται για φυσικά δόντια είτε για εμφυτεύματα. Ο προσδιορισμός του βιότυπου των ούλων (μορφολογία, πάχος) είναι ένα σημαντικό στοιχείο αξιολόγησης τόσο στην κλασσική περιοδοντική θεραπεία, όσο και στην εμφυτευματολογία, αφού η διαφορετική αντίδραση του κάθε βιότυπου (λεπτός, παχύς) στην φλεγμονή και το χειρουργικό τραύμα μπορεί να διαφοροποιήσει ουσιαστικά το σχέδιο θεραπείας. Το ερώτημα που τίθεται είναι εάν 11

12 ο βιότυπος των ούλων επηρεάζει τους περιεμφυτευματικούς ιστούς με τον ίδιο τρόπο και στον ίδιο βαθμό, όπως επηρεάζει στον φυσικό φραγμό. Το δεύτερο ερώτημα που τίθεται είναι κατά πόσο η τεχνική αποκάλυψης εμφυτεύματος που εφαρμόζεται επηρεάζει το εύρος και το πάχος των κερατινοποιημένων περιεμφυτευματικών ιστών, καθώς επίσης και την συμπεριφορά αυτών μετά την φόρτιση του εμφυτεύματος. Στην παρούσα κλινική πιλοτική μελέτη εξεταστήκαν τέσσερις διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές αποκάλυψης εμφυτευμάτων δύο φάσεων, σε άτομα με διαφορετικό βιότυπο ούλων και αξιολογήθηκαν οι διακυμάνσεις των διαστάσεων των μαλακών ιστών που περιβάλλουν το εμφύτευμα σε εύρος και πάχος, ανάλογα με την τεχνική, καθώς επίσης και το ενδεχόμενο εμφάνισης υφίζησης έως και 4 μήνες μετά την λειτουργική φόρτιση του εμφυτεύματος. Τα άτομα που συμμετείχαν στην πιλοτική κλινική μελέτη επιλέχθηκαν από τους ασθενείς που προσήλθαν στο Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων του Οδοντιατρικού τμήματος του Α.Π.Θ. κατά το χρονικό διάστημα Η εκπόνηση της μελέτης πραγματοποιήθηκε στην κλινική του παραπάνω εργαστηρίου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η τεχνική της απλής τομής των μαλακών ιστών στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας είχε τα καλυτέρα αποτελέσματα είτε στον λεπτό είτε στον παχύ βιότυπο των ούλων. Όσο αφορά στις υπόλοιπες τεχνικές αποκάλυψης τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχαν παρατηρήσεις υφίζησης των μαλακών ιστών παρειακά του εμφυτεύματος της τάξεως των 0,7 χιλιοστών κατά μέσο όρο ακόμα και τέσσερις μήνες μετά την λειτουργική τους φόρτιση. Οι παρατηρήσεις αυτές καταγράφηκαν ως επί το πλείστον σε άτομα που παρουσίαζαν λεπτό βιότυπο των ούλων. Έτσι με τον προσδιορισμό του βιότυπου καθορίζεται η κλινική συμπεριφορά των μαλακών και σκληρών περιοδοντικών ιστών και επιλέγεται το κατάλληλο για την κάθε περίπτωση χειρουργικό πρωτόκολλο για την βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος. Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όλους όσους συνέβαλαν στην υλοποίηση της μελέτης αυτής. Ευχαριστώ τον καθηγητή μου και διευθυντή του Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και βιολογίας Εμφυτευμάτων του Οδοντιατρικού τμήματος του Α.Π.Θ., Καθηγητή κ. Αντώνη Κωνσταντινίδη μέσω του έργου του οποίου αγάπησα το γνωστικό αντικείμενο της περιοδοντολογίας. Επίσης τον ευχαριστώ θερμά για την εμπιστοσύνη που μου 12

13 έδειξε σε όλη την διάρκεια των μεταπτυχιακών μου σπουδών και για την ανάθεση της συγκεκριμένης διπλωματικής διατριβής. Ευχαριστώ τον κ. Ιωάννη Βούρο, Επίκουρο Καθηγητή του Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων για την τιμή που μου έκανε να είναι επιβλέπων καθηγητής της διπλωματικής μου διατριβής, για τις εποικοδομητικές συμβουλές του και για την πολύτιμη επιστημονική βοήθεια του για την εκπόνηση της μελέτης αυτής. Ακόμα ευχαριστώ τον στατιστικολόγο κ. Καραγιάννη Βασίλη, για το ενδιαφέρον και την καθοδήγηση της στατιστικής ανάλυσης. Τέλος, ευχαριστώ την οικογένεια μου για την συνεχή ενθάρρυνση και τον σύζυγό μου για την υποστήριξη και υπομονή που έδειξε κατά την διάρκεια όλων των χρόνων που χρειάστηκαν για την ολοκλήρωση των μεταπτυχιακών μου σπουδών. 13

14 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Χαρακτηριστικά μαλακών περιοδοντικών ιστών 1. Βιότυπος ούλων και φυσικός φραγμός Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των ούλων καθορίζονται από τοπογραφικές ιδιαιτερότητες μεταξύ δοντιών και φατνιακής ακρολοφίας και από τον γενετικώς προκαθορισμένο βιότυπο ούλων. Ερευνητές επισημαίνουν ότι ο βιότυπος των ούλων φαίνεται να επηρεάζει τις διαστάσεις των περιοδοντικών ιστών (Kois και συν. 2001, Müller και συν. 2000, Sanavi και συν.1998). Φυσιολογικά, υπάρχει ποικιλία στο εύρος και το πάχος των ούλων τόσο μεταξύ των ατόμων όσο και σε διαφορετικές θέσεις στο φραγμό στο ίδιο άτομο. Το πάχος που παρουσιάζουν οι μαλακοί ιστοί σε κάθε άτομο είναι γενετικώς προκαθορισμένο (Seibert και Lindhe 1989, Olsson και Lindhe 1991). Από τις αρχές της δεκαετίας του '90 οι μελέτες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη δύο τύπων περιοδοντίου, δηλαδή κυματοειδής με λεπτά ούλα ή επίπεδος με παχιά ούλα (Olsson και συν. 1993). Οι Seibert και Lindhe (1989) χρησιμοποίησαν τον όρο βιότυπο, διακρίνοντάς τον στον παχύ - επίπεδο και στον λεπτό - έντονα κυματοειδή βιότυπο. Ο λεπτός βιότυπος χαρακτηρίζεται από έντονη κυματοειδή πορεία των μαλακών και σκληρών ιστών, επιμήκεις μεσοδόντιες θηλές, στενή ζώνη προσπεφυκότων ούλων, λεπτούς και ευαίσθητους μαλακούς ιστούς, λεπτό προστομιακό οστικό πέταλο οπού συχνά συναντάμε σχισμές ή οπές και τριγωνικά δόντια με μικρά σημεία επαφής (Olsson και συν. 1993, Olsson και Lindhe 1991, Sclar και συν. 2004). Τα λεπτά - κυματοειδή ούλα, με μικρότερο εύρος προσπεφυκότων ιστών αντιδρούν στον ερεθισμό από φλεγμονή, μηχανικό τραυματισμό ή χειρουργική παρέμβαση με υφίζηση στην προστομιακή και τις όμορες επιφάνειες, καθώς επίσης και ακρορριζική μετατόπιση της ουλοδοντικής σχισμής (Olsson και Lindhe 1991). Σε αντίθεση ο παχύς βιότυπος χαρακτηρίζεται από πιο επιπεδωμένη μορφολογία του οστού και των μαλακών ιστών, ευρεία ζώνη προσπεφυκότων ούλων, ινώδεις μαλακούς ιστούς, παχύ προστομιακό οστικό πέταλο και περισσότερο τετραγωνισμένα δόντια με επιμήκη σημεία επαφής (Olsson και συν. 1993, Olsson και Lindhe 1991, Sclar και συν. 2004). Τα παχιά ούλα με υποτυπώδη κυματοειδή οριοθέτηση και μεγαλύτερο εύρος προσπεφυκότων ιστών αν δεχτούν μηχανικό ή μικροβιακό ερεθισμό, αντιδρούν 14

15 συνήθως με φλεγμονή, ακρορριζική μετανάστευση της επιθηλιακής πρόσφυσης ή οστική απορρόφηση, με αποτέλεσμα το σχηματισμό θυλάκου ή και υπερπλασίας. Βέβαια ο παχύς βιότυπος θεωρείται γενικά πιο ανθεκτικός στους χειρουργικούς χειρισμούς, αν και μπορεί να χαρακτηρίζεται από μια τάση σχηματισμού ουλώδους ιστού κατά την διάρκεια της μετεγχειρητικής επούλωσης (Sclar και συν. 2004). Όμως θα πρέπει να επισημανθεί ότι ο καθορισμός του περιοδοντικού βιότυπου είναι πολλές φορές δύσκολος αφού η χαρακτηριστική τυπική μορφολογία των βιότυπων εντοπίζεται σε σχετικά μικρό ποσοστό ατόμων, ενώ η πλειοψηφία του πληθυσμού παρουσιάζει ενδιάμεση κλινική εικόνα (Olsson και Lindhe 1991). Οι Müller και συνεργάτες θέλησαν να αντικαταστήσουν τον όρο περιοδοντικό βιότυπο με τον όρο φαινότυπο. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πού προέκυψαν από την επιδημιολογική τους μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε πληθυσμό νεαρών καυκάσιων ανδρών, υπάρχουν τρεις φαινότυποι ούλων οι οποίοι καθορίζονται από: α) το πάχος, β) το εύρος των κερατινοποιημένων ιστών, γ)τον λόγο εύρος προς ύψος της κλινικής μύλης (Müller και Eger 1997). Άτομα που ανήκουν στο φυσιολογικό φαινότυπο Α (λεπτός), έχουν : πάχος ούλων κατά μέσο όρο 1χιλ. εύρος ούλων κατά μέσο όρο 4χιλ. σχετίζονται με τριγωνικού σχήματος δόντια εμφανίζουν μεγαλύτερο επιπολασμό υφιζήσεων Άτομα που ανήκουν στο φαινότυπο Β (παχύς), έχουν: πάχος ούλων κατά μέσο όρο 1,24-1,79χιλ. εύρος ούλων κατά μέσο όρο >6χιλ. σχετίζονται με τετράγωνου σχήματος δόντια. Άτομα που ανήκουν στον φαινότυπο C έχουν: το πάχος και το εύρος των ούλων είναι ανάλογο με αυτό της Α ομάδας και κυμαίνεται από 0,75 1,25 χιλ. και 2,75 3,5 χιλ. αντίστοιχα. τα δόντια είναι πιο τετράγωνα και από αυτά της Β ομάδας. Μερικά χρόνια αργότερα οι Müller και συνεργάτες (2000) κατέγραψαν πάλι τις διαφοροποιήσεις του φαινότυποι των ούλων σε μικτό πληθυσμό και διαπίστωσαν ότι η ομάδα φαινότυπος Α μπορεί να διαχωριστεί σε δυο επιμέρους ομάδες με βάσει τα επιδημιολογικά τους δεδομένα στις εξής: 15

16 Φαινότυπος Α1 Χαρακτηρίζεται ως λεπτός βιότυπος με το πάχος των ιστών να κυμαίνεται κατά μέσο όρο 1,70 ± 0,25 χιλιοστά και το εύρος των κερατινοποιημένων κατά μέσο όρο 3,5 ± 0,65 χιλιοστά (Olsson και Lindhe 1991, Müller και Eger 1997, Κois και συν. 2001, Müller και συν. 2000, Sanavi και συν. 1998). Φαινότυπος Α2 Χαρακτηρίζεται από πάχος ιστών κατά μέσο όρο 1,78 ± 0,24 χιλιοστά, αλλά έχει μεγαλύτερο εύρος κερατινοποιημένων που κυμαίνεται από 3,90 ± 0,80 έως 5,13 ± 0,65 χιλιοστά. (Olsson και Lindhe 1991, Müller και Eger 1997, Kois και συν. 2001, Müller και συν. 2000, Sanavi και συν. 1998). Σήμερα, ο όρος «περιοδοντικός βιότυπος» είναι εξίσου δόκιμος με τον όρο «φαινότυπο» και είναι αυτός που χρησιμοποιείται ως επί το πλείστον στην διεθνή βιβλιογραφία. Εξάλλου, ο Müller χρησιμοποίησε τον όρο «φαινότυπο» για να εισάγει στην έννοια αυτή και τους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες που πιθανόν να επηρεάζουν την κλινική απεικόνιση των μαλακών ιστών, χωρίς όμως να τους προσδιορίζει με σαφήνεια. Σε ότι αφορά στον ελληνικό πληθυσμό, μια πρόσφατη κλινική μελέτη του εργαστηρίου της Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων του Οδοντιατρικού τμήματος του Α.Π.Θ., έδειξε ότι ο ελληνικός πληθυσμός παρουσιάζει βιότυπο τύπου «C», όπως περιγράφηκε από τους Müller και συνεργάτες (2000), σε ποσοστό που αγγίζει το 48% (Bosna και συν. 2009). Η πιο πρόσφατη βιβλιογραφική αναφορά για τους τύπους βιότυπου που υπάρχουν, υποδεικνύει τρεις κατηγορίες αυτών (De Rouck και συν. 2009). Η πρώτη κατηγορία χαρακτηρίζεται ως "λεπτός βιότυπος" (cluster A1) με όλα τα κλινικά χαρακτηρίστηκα που τον συνοδεύουν (εικόνα 1) και έχουν περιγραφεί από τους Müller και Eger (1997, 2000). Η δεύτερη κατηγορία χαρακτηρίζεται ως "παχύς βιότυπος" (cluster B), (εικόνα 2) όπως επίσης έχει περιγράφει από τους Müller και Eger (1997, 2000). Η τρίτη κατηγορία περιλαμβάνει άτομα που παρουσιάζουν μια ενδιάμεση κλινική εικόνα (εικόνα 3) με κυματοειδή παχιά ούλα, στενή ζώνη κερατινοποιημένων ιστών, και λεπτό σχήμα δοντιών (cluster A2), όπως παρομοίως έχει περιγραφεί από τους Müller και συνεργάτες (2000). 16

17 Εικόνα 1. Λεπτός βιότυπος. Χαρακτηρίζεται από κυματοειδή πορεία των μαλακών και σκληρών ιστών, επιμήκεις μεσοδόντιες θηλές και στενή ζώνη προσπεφυκότων ούλων Εικόνα 2. Παχύς βιότυπος. Χαρακτηρίζεται από επιπεδωμένη μορφολογία μαλακών/σκληρών ιστών, ευρεία ζώνη προσπεφυκότων ούλων, ινώδεις μαλακούς ιστούς, τετραγωνισμένα δόντια Εικόνα 3. Ενδιάμεσος βιότυπος. Χαρακτηρίζεται από κυματοειδή παχιά ούλα, στενή ζώνη κερατινοποιημένων ιστών λεπτό σχήμα δοντιών 17

18 2. Εύρος προσπεφυκότων ούλων Τα προσπεφυκότα ούλα ορίζονται ως το τμήμα των ούλων που εκτείνεται από την αύλακα των ελεύθερων ούλων (τον πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής) έως την ουλοβλεννογόνια ένωση. Προστομιακά συνεχίζει στον βλεννογόνο του στόματος ενώ γλωσσικά στο έδαφος του στόματος. Υπερώια δεν υπάρχει σαφής διαχωρισμός. Τα προσπεφυκότα ούλα προσφύονται σταθερά στο περιόστεο και το οστό. Το εύρος τους ποικίλλει από 1 έως 10 χιλιοστά, τόσο μεταξύ των ατόμων όσο και μεταξύ των δοντιών στο ίδιο το άτομο. Το εύρος των προσπεφυκότων αυξάνεται από την νεογιλή στην μόνιμη οδοντοφυΐα, ενώ παράλληλα αυξάνεται και με την πάροδο της ηλικίας, με μεγαλύτερο ρυθμό από ηλικία 23 έως 43 ετών. Αντίθετα, από 43 έως 65 ετών ο ρυθμός μειώνεται σημαντικά (Ainamo και συν. 1981). Η συνεχόμενη αυτή αύξηση αποδίδεται, σύμφωνα με τον παραπάνω ερευνητή, σε μυλική μετατόπιση της παρυφής των ούλων και όχι σε ακρορριζική μετατόπιση της ουλοβλεννογόνιας ένωσης, καθώς έχει αποδειχθεί πως η θέση της τελευταίας είναι γενετικώς προκαθορισμένη σε κάθε άτομο (Ainamo και συν. 1978, 1992). Προστομιακά τα προσπεφυκότα ούλα της κάτω γνάθου είναι μικρότερα σε εύρος από αυτά της άνω γνάθου. Το μεγαλύτερο εύρος των προσπεφυκότων βρίσκεται στην πρόσθια άνω περιοχή των δοντιών, ενώ το μικρότερο βρίσκεται στην περιοχή των κάτω κυνοδόντων και πρώτων κάτω γομφίων. Εικόνα 4. Τυπική κλινική εικόνα προσπεφυκότων ούλων υγιούς περιοδοντίου Το πάχος των προσπεφυκότων έχει διαπιστωθεί ότι ποικίλει μεταξύ 0,5 και 3 χιλιοστών και είναι αντιστρόφως ανάλογο προς το εύρος αυτών, δηλαδή μικρότερα σε εύρος προσπεφυκότα ούλα εμφανίζονται πιο παχιά. Το πάχος αυξάνεται από τις πρόσθιες στις οπίσθιες περιοχές. Ο Müller (2000), ύστερα από διεξοδική μελέτη και καταγραφή πολλών φαινοτύπων ούλων, καταλήγει στο 18

19 συμπέρασμα ότι το πάχος των προσπεφυκότων ούλων είναι αντιστρόφως ανάλογο του εύρους σε αναλογία περίπου 1/1,5 αντίστοιχα. Τα προσπεφυκότα ούλα έχουν πρωταρχικό ρόλο την διατήρηση της υγείας των ιστών του περιοδοντίου καθώς προστατεύουν τους υποκείμενους περιοδοντικούς ιστούς τόσο από τραυματικά αίτια όσο και από φλεγμονές, αποτελώντας έναν πολύ σημαντικό φυσικό φραγμό. Τα προσπεφυκότα ούλα μαζί με τα ελεύθερα ούλα που συνεχίζουν μυλικότερα, απαρτίζουν συνολικά τα κερατινοποιημένα ούλα. 3. Συσχέτιση της αύξησης των προσπεφυκότων ούλων με την διατήρηση της περιοδοντικής υγείας Η τάση που υπήρχε παλαιότερα, έως και τις αρχές της δεκαετίας του '80, για την αύξηση του εύρους της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων στηρίχτηκε στην άποψη ότι ένα συγκεκριμένο εύρος κερατινοποιημένων ιστών είναι απαραίτητο για την διατήρηση της υγείας των περιοδοντικών ιστών, εφόσον θα μπορούσε να αντέξει τις μασητικές πιέσεις και τις τάσεις που ασκούνται από τις καταφύσεις χαλινών και μυών (Carranza και συν. 1963, Hall και συν. 1981). Παρά το γεγονός ότι υπήρχε πολυφωνία απόψεων σχετικά με τις απαραίτητες διαστάσεις της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων, οι ερευνητές υποστήριζαν ομόφωνα ότι το επαρκές εύρος των προσπεφυκότων ούλων ευνοούσε την διατήρηση της περιοδοντικής υγείας, εφόσον θα εμπόδιζε τη συσσώρευση υποουλικής πλάκας, το σχηματισμό υποουλικής τρυγίας και την απώλεια πρόσφυσης (Corn και συν. 1962, Bowers και συν. 1963, Friedman και συν. 1962, Ruden και συν. 1980). O συνδυασμός μάλιστα στενής ζώνης κερατινοποιημένων ιστών με την συνύπαρξη αβαθούς προστομίου θεωρήθηκε ότι εμποδίζει την εφαρμογή σωστής στοματικής υγιεινής, με επακόλουθο την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης υφιζήσεων (Corn και συν. 1962). Μία κλινική μελέτη συσχέτισης της υγείας των ούλων με τα εύρος των κερατινοποιημένων ιστών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ύπαρξη τουλάχιστον 2 χιλιοστών κερατινοποιημένων ιστών αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την διατήρηση της περιοδοντικής υγείας (Lang και συν. 1972). Στο συμπέρασμα αυτό οδηγούν και τα αποτελέσματα από μία ακόμη κλινική διασταυρούμενη μελέτη η οποία έδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση 19

20 ανάμεσα στο μικρό εύρος της ζώνης των προσπεφυκότων ούλων και την συχνότητα εμφάνισης υφίζησης (Tenenbaum και συν. 1982). Τα παραπάνω συμπεράσματα αποτέλεσαν το έναυσμα για την εφαρμογή διάφορων χειρουργικών τεχνικών που αποσκοπούσαν στην αύξηση του εύρους των προσπεφυκότων ούλων. Η φιλοσοφία των τεχνικών αυτών βασιζόταν στην ιδέα ότι λόγω των δυνάμεων της τριβής που αναπτύσσονται κατά την διαδικασία της μάσησης, προάγεται και η κερατινοποίηση των μαλακών ιστών. Σήμερα γνωρίζουμε ότι τα χαρακτηριστικά των ούλων είναι γενετικώς προκαθορισμένα και ότι η κερατινοποίηση του επιθηλίου καθορίζεται μόνο από τον υποκείμενο συνδετικό ιστό. 4. Βιολογικό εύρος πρόσφυσης ούλων Ως βιολογικό εύρος πρόσφυσης χαρακτηρίζεται το σύνολο των μαλακών ιστών γύρω από το δόντι σε μία περιοχή που αφορίζεται ακρορριζικώς από την κορυφή του φατνιακού οστού και μυλικώς από την παρυφή των ελεύθερων ούλων. Αυτή η σύνθετη "συσκευή πρόσφυσης" που μελετήθηκε από τις αρχές της δεκαετίας του '60, έχει εύρος μεταξύ 2,5-3 χιλιοστών και απαρτίζεται από το καταδυόμενο επιθήλιο, την επιθηλιακή πρόσφυση, ενώ ακρορριζικά συναντάμε πυκνές δεσμίδες ινών κολλαγόνου οι οποίες προσφύονται με εξειδικευμένους μηχανισμούς, κάθετα στην οστεΐνη της ρίζας του δοντιού (ίνες Sharpey). Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση συσκευής πρόσφυσης μαλακών ιστών γύρω από το δόντι 20

21 Την πρόσφυση αυτή την ονομάζουμε "υπεροστική συνδετικογενή" (Gargiulo και συν. 1961). Μυλικώς συναντάμε την επιθηλιακή πρόσφυση και το καταδυόμενο επιθήλιο της ουλοδοντικής σχισμής. Ουσιαστικά ο χώρος οριοθετείται από την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας έως την παρυφή των ελεύθερων ούλων. Οι διαστάσεις των επιμέρους στοιχείων του βιολογικού εύρους πρόσφυσης είναι σχετικά σταθερές και κυμαίνονται σε 0,69 χιλιοστά ουλοδοντικής σχισμής, 0,97 χιλιοστά προσπεφυκότος επιθηλίου και 1,07 χιλιοστά συνδετικογενούς πρόσφυσης (Gargiulo και συν. 1961, Ingber και συν. 1977). Το βιολογικό εύρος πρόσφυσης αποτελεί τον σημαντικότερο φυσιολογικό φραγμό, προστατεύοντας τους υποκείμενους στηρικτικούς ιστούς (περιρρίζιο και οστό) από την μικροβιακή διείσδυση και την ανάπτυξη της φλεγμονής, αποτρέποντας έτσι την κατάρρευση όλου του στηρικτικού μηχανισμού των δοντιών. Το μέγεθος του βιολογικού εύρους πρόσφυσης επηρεάζεται από τον βιότυπο των ούλων που είναι γενετικώς προκαθορισμένος για κάθε άτομο ξεχωριστά. Τα παραπάνω ισχύουν όταν επικρατεί περιοδοντική υγεία. Η πρόσφυση των ιστών γύρω από την ρίζα του δοντιού μπορεί να παρομοιαστεί με ένα εργοστάσιο παραγωγής και διακίνησης διάφορων ουσιών και πρωτεϊνών. Συναντάμε επίσης έντονη αγγειοβρίθεια με ένα σύνθετο αγγειακό πλέγμα, έντονη την παρουσία ινοβλαστών, ενώ σε άμεση επαφή του συνδετικού ιστού με την οστεΐνη βρίσκουμε πληθώρα αμυντικών στοιχείων και εξειδικευμένων μηχανισμών αγκύρωσης και πρόσφυσης των ινών. Το βιολογικό εύρος ποικίλει από δόντι σε δόντι και αναδιαμορφώνεται ή ανασχηματίζεται όπως για παράδειγμα μετά από μια χειρουργική επέμβαση (πχ. επιμήκυνση μύλης), ή μετά την τοποθέτηση μιας προσθετικής αποκατάστασης με υποουλικά όρια. Η διατήρηση των παραπάνω μεγεθών του βιολογικού εύρους πρόσφυσης αποτέλεσε βασικό παράγοντα επιτυχίας κάθε επανορθωτικής εργασίας και οδήγησε στην επινόηση χειρουργικών τεχνικών για την δημιουργία των μεγεθών αυτών σε περίπτωση απώλειας τους. Αρκετά χρόνια αργότερα οι Dellο-Ruso και συνεργάτες (1993), αμφισβητούν τα ευρήματα των Gargiulo και συνεργατών που αναφέρθηκαν προηγουμένως, υποστηρίζοντας ότι τα μεγέθη του βιολογικού εύρους πρόσφυσης δεν είναι σταθερά και ότι μπορεί να υπάρχει ένα κλινικά υγιές περιοδόντιο με πολύ μικρότερο εύρος. Σήμερα είναι πλέον ξεκάθαρο ότι οι διαστάσεις του βιολογικού εύρους πρόσφυσης εμφανίζουν διαφορές μεταξύ των ατόμων και η ακριβής κλινική οριοθέτηση των επιμέρους συστατικών του 21

22 ουλοδοντικού συμπλέγματος αποτελεί ιδιαιτερότητα του κάθε ατόμου. Επιπλέον το μέγεθος του βιολογικού εύρους πρόσφυσης επηρεάζεται από τον βιότυπο των ούλων που είναι γενετικώς προκαθορισμένος για κάθε άτομο ξεχωριστά (Κωνσταντινίδης 2003). Το βιολογικό εύρος διατηρεί πάντα ακέραιες τις διαστάσεις του ακόμα και εις βάρος του υποκείμενου οστού και όταν τυχόν γίνεται προσπάθεια παραβίασής του προκύπτουν τα εξής: ακρορριζική μετατόπιση του προσπεφυκότος επιθηλίου, φλεγμονή ούλων, σχηματισμός θυλάκων ή υφιζήσεων ανάλογα με τον βιότυπο και οστική απώλεια. Ως αποτέλεσμα δημιουργείται τραύμα στην επιθηλιακή και συνδετικογενή πρόσφυση, διαταράσσεται η προστατευτική βιολογική ασπίδα και διευκολύνεται η μικροβιακή διείσδυση (Ingber και συν. 1977, Smukler και Chaibi 1997, Κωνσταντινίδης 2003). 5. Συσχέτιση εύρους, πάχους κερατινοποιημένων ιστών, βιότυπο ούλων με την συχνότητα εμφάνισης υφιζήσεων Πολλοί ερευνητές ασχολήθηκαν με τις διαστάσεις των ούλων πιστεύοντας ότι σχετίζονται με διαφορετική αντίδρασή τους σε τραυματικά ή φλεγμονώδη ερεθίσματα (Seibert και Lindhe 1989). Οι Müller και Kononen (2005) υποστηρίζουν ότι το πάχος των ούλων σχετίζεται με μεταβλητές που αφορούν το δόντι και ελάχιστα το άτομο, ενώ βρήκαν ότι τα λεπτά ούλα έχουν αυξημένη τάση να αιμορραγούν. Οι Trombelli και συνεργάτες σε μια μελέτη τους (2004) διαπίστωσαν ότι τα στενά και μακρά δόντια που συνοδεύονται από λεπτό βιότυπο ούλων έχουν μεγαλύτερο ποσοστό αιμορραγίας κατά την ανίχνευση σε σύγκριση με τα κοντά και πλατιά δόντια που συνοδεύονται από παχύ βιότυπο. Αντίθετη με το παραπάνω συμπέρασμα έρχεται μία μελέτη των Müller και Heinecke (2002), στην οποία διατυπώνουν πως λεπτά ούλα με ανεπαρκές εύρος δεν αιμορραγούν περισσότερο από ότι τα παχιά ούλα. Έχει αποδειχθεί σε πειραματικό επίπεδο ότι απουσία στοματικής υγιεινής σε περιοχές με μικρού εύρους ζώνη προσπεφυκότων ούλων, τα κλινικά σημεία φλεγμονής, όπως είναι η ύπαρξη ερυθρότητας ή οιδήματος, εμφανίζονται σε εντονότερο βαθμό. Ιστολογικά όμως, η κλινική εικόνα που παρουσιάζουν δεν συνοδεύεται και από αντίστοιχη έντονη παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων. Η 22

23 ύπαρξη αυτής της κλινικής εικόνας εξηγείται από το γεγονός, ότι στις περιοχές αυτές με μικρό εύρος προσπεφυκότων ούλων, το πάχος του επιθηλίου είναι μικρότερο με αποτέλεσμα το υποκείμενο αγγειακό πλέγμα να είναι περισσότερο ορατό, άρα και τα ούλα να εμφανίζονται περισσότερο ερυθρά (Dorfman και συν. 1982, Kennedy και συν. 1985). Έχει ακόμη αποδειχθεί, ότι περιοχές με στενή ζώνη προσπεφυκότων ούλων εμφανίζουν παρόμοια αντίσταση στην απώλεια πρόσφυσης ακόμη και σε βάθος χρόνου, σε σχέση με περιοχές ούλων που παρουσιάζουν ευρύτερη ζώνη κερατινοποιημένων ιστών (Dorfman και συν. 1982, Kennedy και συν. 1985). Επιπλέον έρευνες έδειξαν ότι η απουσία προσπεφυκότων ούλων δεν συσχετίζεται άμεσα με την δημιουργία υφίζησης, εφόσον ακολουθείται συστηματικά αποτελεσματική στοματική υγιεινή (Lindhe και συν. 1980, Wennstrom και συν. 1987, Freedman και συν. 1992). Αυτό που έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον είναι ότι η πρόκληση της υφίζησης εξαρτάται κυρίως από το πάχος των ιστών της περιοχής και όχι τόσο από το εύρος των προσπεφυκότων ούλων (Lindhe και συν. 1980, Wennstrom και συν. 1987, Freedman και συν. 1992). Για τον λόγο αυτόν θεωρείται ότι ο λεπτός βιότυπος των ούλων είναι περισσότερο επιρρεπής στην απώλεια πρόσφυσης των περιοδοντικών ιστών (υφίζηση) σε σύγκριση με τον παχύ βιότυπο όταν υπάρχουν ταυτόχρονα στοιχεία φλεγμονής (Ericsson και συν. 1984, Stetler και συν. 1987). Βέβαια και στον παχύ βιότυπο, όπου το πάχος των ιστών είναι μεγαλύτερο, σε περιπτώσεις έντονης συσσώρευσης μικροβιακής πλάκας, είναι πολύ πιθανό να δημιουργηθεί περιοδοντικός θύλακος. Τα παχιά ούλα με υποτυπώδη κυματοειδή πορεία και μεγαλύτερο εύρος προσπεφυκότων ούλων αν δεχτούν μηχανικό ή μικροβιακό ερεθισμό, αντιδρούν συνήθως με φλεγμονή ή και ακρορριζική μετανάστευση της επιθηλιακής πρόσφυσης και οστική απορρόφηση, με αποτέλεσμα το σχηματισμό θυλάκου ή και υπερπλασίας. Τα λεπτά και κυματοειδή ούλα με μικρό εύρος προσπεφυκότων ούλων αντιδρούν στον ερεθισμό με άμεση υφίζηση στην προστομιακή και τις όμορες επιφάνειες και ακρορριζική μετατόπιση της ουλοδοντικής σχισμής (Olsson και Lindhe 1991). Ο Wennstrom (1994) υποστήριξε ότι ο λεπτός βιότυπος ούλων αποτελεί θέση μειωμένης αντίστασης και εύκολης δημιουργίας υφιζήσεων, η οποία σχετίζεται με την αυχενομασητική διάσταση των ούλων, δηλαδή το εύρος αυτών, γεγονός που για ακόμη μια φορά επιβεβαιώνει τις απόψεις και άλλων ερευνητών που έχουν αναφερθεί παραπάνω. Άρα λοιπόν υπάρχουν ενδείξεις που μας επιτρέπουν να 23

24 καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι ο λεπτός βιότυπος των ούλων δυνητικά μπορεί να συσχετιστεί με την δημιουργία υφίζησης στην περιοχή είτε λόγω τραύματος είτε λόγω φλεγμονής, χωρίς όμως το εύρος των κερατινοποιημένων ιστών να αποτελεί τον αιτιολογικό παράγοντα, ενώ αντίθετα, το πάχος των ιστών να διαδραματίζει πολύ πιο σημαντικό ρόλο. 24

25 Β. Χαρακτηριστικά μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών 1. Ιστομορφομετρικά χαρακτηριστικά Όσο σημαντική είναι η επαφή της επιφάνειας του εμφυτεύματος με το οστό, εξίσου σημαντική είναι και η σχέση του με τους μαλακούς ιστούς που περιβάλουν το κολόβωμα. Το εμφύτευμα που ακολουθεί το πρωτόκολλο των δυο φάσεων, κατά το στάδιο της αποκάλυψης και ενώ έχει ήδη ολοκληρωθεί η οστεοενσωμάτωση, είναι καλυμμένο από βλεννογόνο. Μετά την εφαρμογή οποιασδήποτε χειρουργικής τεχνικής αποκάλυψης, ξεκινά ουσιαστικά ο σχηματισμός της επιθηλιακής σύνδεσης και της διαμόρφωσης του συνδετικού ιστού ενώ στα μονοφασικά εμφυτεύματα η παραπάνω διεργασία ξεκινάει αμέσως μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Η πρόσφυση αυτή θα αποκαταστήσει μια περιεμφυτευματική απόφραξη που αποτελεί απαραίτητη προστασία της υπάρχουσας οστεοενσωμάτωσης (Hermann και συν. 1997). Στα μονοφασικά εμφυτεύματα ενός ή δύο τεμαχίων η πρόσφυση των μαλακών ιστών γίνεται νωρίτερα από την οστεοενσωμάτωση, η οποία ολοκληρώνεται μερικές εβδομάδες αργότερα (Hermann και συν. 1997). Παρακάτω αναλύεται η δομή και η σύσταση της συσκευής πρόσφυσης των περιεμφυτευματικών μαλακών ιστών. Ο περιεμφυτευματικός βλεννογόνος προσφύεται σαν κολάρο γύρω από την επιφάνεια του διαβλεννογόνιου τμήματος και είναι παρόμοιος με αυτόν του φυσικού δοντιού καθώς αποτελείται από κερατινοποιημένους ή μη ιστούς οι όποιοι καταλήγουν στο καταδυόμενο επιθήλιο της περιεμφυτευματικής σχισμής και στη συνέχεια στο προσπεφυκός επιθήλιο (Ten Cate και συν. 1985). Το επιθήλιο που περιβάλλει το εμφύτευμα δεν διαφέρει σημαντικά από αυτό του φυσικού δοντιού. Αναδύεται από την παρυφή των ούλων, αποτελώντας συνέχεια του στοματικού επιθήλιου και μικροσκοπικά εμφανίζεται σαν μη κερατινοποιημένο καταδυόμενο επιθήλιο που αποτελείται από 5 έως 15 σειρές μη κερατινοποιημένων επιθηλιακών κυττάρων, σχηματίζοντας έτσι την περιεμφυτευματική σχισμή. Όπως έχει αποδειχθεί με την βοήθεια ηλεκτρονικού μικροσκοπίου, το επιθήλιο συνδέεται με την επιφάνεια του εμφυτεύματος μέσω βασικού υμένα και ημιδεσμοσωματίων (Could και συν. 1984). Η σύνδεση αυτή είναι παρόμοια με αυτή των φυσικών δοντιών. Στα μονοφασικά εμφυτεύματα ο σχηματισμός των ημιδεσμοσωματίων και της βασικής μεμβράνης σχηματίζεται τις πρώτες εβδομάδες μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος (Listgarten και συν. 1975), ενώ στα εμφυτεύματα δύο φάσεων 25

26 τα ημιδεσμοσωμάτια σχηματίζονται μετά την πρώτη εβδομάδα από την αποκάλυψή τους (Van Drie και συν. 1988). Το φυσιολογικό βάθος της περιεμφυτευματικής σχισμής δεν φαίνεται να έχει κάποια σταθερή τιμή και ποικίλει ανάλογα με το πάχος του βλεννογόνου που περιβάλλει το εμφύτευμα. Οι ενδείξεις από την βιβλιογραφία γύρω από το θέμα αυτό αναφέρουν ότι το βάθος της περιεμφυτευματικής σχισμής κυμαίνεται από 3 έως 6 χιλιοστά (Lekholm και συν. 1986, Buser και συν. 1990). Εικόνα 6. Σχηματική απεικόνιση της συσκευής πρόσφυσης των μαλακών ιστών γύρω από το φυσικό δόντι και το εμφύτευμα. GM: σημείο απόληξης των ούλων, BC: κορυφή οστικής ακρολοφίας, ajε: καταδυόμενο επιθήλιο, CTC: συνδετικός ιστός Στο ακρορριζικό τμήμα του επιθηλίου της περιεμφυτευματικής σχισμής αρχίζει το προσπεφυκός επιθήλιο το οποίο παρουσιάζει παρόμοια δομή με αυτή των φυσικών δοντιών και διαχωρίζεται από το υποκείμενο οστούν με μια ζώνη συνδετικού ιστού. Όπως και στην φυσική οδοντοφυΐα το προσπεφυκός επιθήλιο συνδέεται με την επιφάνεια του εμφυτεύματος μέσω βασικού υμένα και ημιδεσμοσωματίων (Listgarten και συν. 1975). Η δομή της μεσόφασης μεταξύ επιθηλίου και επιφάνειας εμφυτεύματος έχει ήδη μελετηθεί και έχουν διαπιστωθεί ομοιότητες με το προσπεφυκός επιθήλιο της φυσικής οδοντοφυΐας (Gould και συν. 1981,1984). Ορισμένοι ερευνητές την χαρακτηρίζουν ως μια τροποποιημένη μορφή επιθηλιακής πρόσφυσης οπού η επαφή με το εμφύτευμα είναι έμμεση καθώς μεταξύ κυτταρικού τοιχώματος και επιφάνεια εμφυτεύματος φαίνεται να παρεμβάλλεται ένα στρώμα άμορφης ουσίας (>200nm) που αποτελείται από γλυκοζαμινογλυκάνες, γλυκοπρωτεΐνες και λαμίνη (Kawahara και συν. 1998). Ισομετρικές αναλύσεις σε πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι το μήκος του προσπεφυκότος επιθηλίου γύρω από τα εμφυτεύματα είναι περίπου 2 χιλιοστά 26

27 (Lindhe και συν. 1998). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι δεν παρατηρείται μετανάστευση του επιθηλίου ακρορριζικότερα κατά την επούλωση μετά τη τοποθέτηση του εμφυτεύματος μιας φάσης ή του διαβλεννογόνιου τμήματος. Ο ρόλος του συνδετικού ιστού στο φαινόμενο αυτό είναι καθοριστικός και συζητείται παρακάτω (Lindhe και συν. 1998). Μεταξύ προσπεφυκότος επιθηλίου και οστικής παρυφής παρεμβάλλεται μια ζώνη συνδετικού ιστού με πολλές ομοιότητες αλλά και αρκετές διαφορές από τη φυσική οδοντοφυΐα. Ο συνδετικός ιστός αποτελείται από ίνες κολλαγόνου τύπου I, II, III, IV, V και VII. Οι κολλαγόνες ίνες στα εμφυτεύματα ξεκινούν από την επιφάνεια του περιοστέου του παρακείμενου οστικού χείλους και ακολουθούν πορεία κυκλοτερώς και παράλληλα με το εμφύτευμα σχηματίζοντας ένα κολάρο πυκνού δικτύου κολλαγόνων ινών με ελάχιστα αγγεία. Στο ακρορριζικό τμήμα αυτής της συνδετικογενούς ζώνης παρατηρείται ένας δακτύλιος κολλαγόνων ινών πάχους μm, χαρακτηριστικό του οποίου είναι η έλλειψη αγγείων με αποτέλεσμα να παρουσιάζει την εικόνα ουλώδους ιστού (Buser και συν. 1992). Η παράλληλη διάταξη των κολλαγόνων ινών γύρω από το εμφυτεύματα σχετίζεται με την απουσία στρώματος οστεΐνης που υπάρχει στα φυσικά δόντια (Listgarten και συν. 1980,1991). Αυτό συμβαίνει κατά πολύ περισσότερο όταν η επιφάνεια του εμφυτεύματος είναι λεία (Listgarten και συν.1991,βούρος και συν. 2000). Ωστόσο υπάρχουν αναφορές, σύμφωνα με τις οποίες σε αδρές επιφάνειες εμφυτευμάτων, που έχουν υποστεί επεξεργασία με πλάσμα τιτανίου, παρατηρήθηκαν ίνες κολλαγόνου με λειτουργικό προσανατολισμό (Inoue και συν. 1987, Schroeder και συν. 1988). Οι Buser και συνεργάτες (1992) σε μια πειραματική μελέτη παρατήρησαν ότι ο προσανατολισμός των συνδετικών ινών σχετίζεται με την ποιότητα του υπερκείμενου βλεννογόνου που περιβάλει το εμφύτευμα. Σε παρουσία κινητού μη κερατινοποιημένου βλεννογόνου οι κολλαγόνες ίνες κατευθύνονται παράλληλα με την επιφάνεια του εμφυτεύματος, ενώ ο κερατινοποιημένος βλεννογόνος σχετίζεται με έναν κάθετο προσανατολισμό ινών κολλαγόνου. Όσον αφορά στο μήκος του υποεπιθηλιακού συνδετικού ιστού βρέθηκε ότι κυμαίνεται περίπου στα 2 χιλιοστά (Berglundh και συν. 1991) Κατά γενική ομολογία ο υπεροστικός συνδετικός ιστός παίζει καθοριστικό ρολό στην διατήρηση της πρόσφυσης των μαλακών ιστών στην επιφάνεια του εμφυτεύματος και την διαχρονική διασφάλιση της οστεοενσωμάτωσης (Listgarten και συν.1991, Βούρος 2000). Στην ύπαρξη της συνδετικογενούς πρόσφυσης 27

28 βασίζεται όλος ο μηχανισμός της οστεοενσωμάτωσης. Κατά το στάδιο της επούλωσης των ιστών, μετά την τοποθέτηση του διαβλεννογόνιου τμήματος, θα περίμενε κανείς ότι το επιθήλιο θα έφτανε μέχρι τη φατνιακή ακρολοφία, εφόσον δεν υπάρχει στα εμφυτεύματα οστεΐνη με εισερχόμενες ίνες περιρριζίου, στην περιοχή της οποίας σταματάει η επιθηλιακή πρόσφυση στα φυσικά δόντια. Ο λόγος για τον οποίο δεν συμβαίνει αυτό, πιθανόν να σχετίζεται με κάποια αντίδραση ανάμεσα στην επιφάνεια του εμφυτεύματος και του συνδετικού ιστού. Η αντίδραση αυτή αναφέρεται ως «προσαρμογή του συνδετικού ιστού» και δεν αναγνωρίζεται ως τραύμα με αποτέλεσμα η μετανάστευση του επιθηλίου να σταματά εκεί (Lindhe και Berglundh 1991, 1998, Βούρος 2000). Σε πιο πρόσφατες μελέτες διατυπώθηκε ότι η επιθηλιακή διαφοροποίηση προσδιορίζεται από παράγοντες που ανευρίσκονται στον υποκείμενο συνδετικό ιστό. Έτσι η απουσία τέτοιων παραγόντων σε βαθύτερα στρώματα του υπεροστικού συνδετικού ιστού οδηγεί στην αδυναμία του επιθηλίου να μεταναστεύει και στη μετάπτωση του στοματικού επιθηλίου σε προσπεφυκός επιθήλιο (Mackenzie και Tonetti 1995, Βούρος και συν. 2000). Υπάρχει και μία άλλη άποψη κατά την οποία η αναχαίτιση της ακρορριζικής μετανάστευσης του επιθηλίου στη μεσόφαση βλεννογόνου εμφυτεύματος οφείλεται σε αμοιβαίες αντιδράσεις μεταξύ επιθηλίου και μεσεγχύματος, οι οποίες επηρεάζουν τον φαινότυπο του επιθηλίου. Έτσι, όταν το επιθήλιο συναντά τον συνδετικό ιστό αποκτά ένα νέο μοντέλο διαφοροποίησης. Αυτή η αλληλεπίδραση μπορεί να εξηγήσει εν μέρει την ανάπτυξη στο στοματικό επιθήλιο, κατά την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος, ενός φαινότυπου ανάλογο με αυτόν του προσπεφυκότος επιθηλίου (Mackenzie και συν. 1984, Βούρος 2000). Όπως συμπεραίνουμε από τα παραπάνω, η δομή των μαλακών ιστών γύρω από το εμφύτευμα παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με τους μαλακούς ιστούς που περιβάλουν το φυσικό δόντι. Υπάρχουν όμως και κάποιες αξιοσημείωτες διαφορές οι οποίες προσδίδουν στους περιεμφυτευματικούς ιστούς μια μοναδικότητα. Αναλυτικότερα, ιστολογικές μελέτες που έγιναν από τις αρχές της δεκαετίας του '90 έως και το 2000 τόσο σε πειραματικό όσο και σε κλινικό επίπεδο (Berglund και Lindhe 1991,1994, Listgarten και συν. 1991, Buser και συν. 1992, Romanos και συν. 1995, Abrahamsson και συν. 1997,1998, Moon και συν. 1999), διαπίστωσαν τις εξής διαφορές: 28

29 Το οδοντικό εμφύτευμα περιβάλλεται από βλεννογόνο, κερατινοποιημένο ή μη και όχι από ούλα, εφόσον αυτά δεν υφίστανται μετά την απώλεια του δοντιού (Berglund και Lindhe 1991). Στη φυσική οδοντοφυΐα το προσπεφυκός επιθήλιο προέρχεται από το λεπτυθέν επιθήλιο της αδαμαντίνης, ενώ στα εμφυτεύματα από το καλυπτικό επιθήλιο, χωρίς όμως να εμφανίζει καμία διαφορά από αυτό των φυσικών δοντιών (Berglund και Lindhe 1991). Στα οδοντικά εμφυτεύματα απουσιάζει η οστεΐνη του περιρρριζίου. Οι ενδείξεις από την βιβλιογραφία γύρω από το θέμα αυτό αναφέρουν, ότι τα πρόδρομα κύτταρα της οστεΐνης αναπτύσσονται από τα μεσεγχυματικά κύτταρα στο οδοντοθυλάκιο και παραμένουν ως ανενεργός κυτταρικός πληθυσμός στο περιρρίζιο. Κατά συνέπεια δεν είναι δυνατόν να υπάρξει στρώμα οστεΐνης γύρω από τα εμφυτεύματα, καθώς μετά την απώλεια του φυσικού δοντιού το περιρρίζιο παύει να υφίσταται (Listgarten και συν. 1991). Οι κολλαγόνες ίνες του συνδετικού ιστού στα εμφυτεύματα διατάσσονται παράλληλα με την επιφάνεια του τιτανίου, ενώ στην περίπτωση των δοντιών εισέρχονται κάθετα στην οστεΐνη. Από τους τύπους του κολλαγόνου που απαρτίζουν τις ίνες, μόνο το κολλαγόνο τύπου "V" βρέθηκε σε μεγαλύτερη ποσότητα στους περιεμφυτευματικούς ιστούς (Berglund και Lindhe 1991, Listgarten και συν. 1991, Buser και συν. 1992). Ο συνδετικός ιστός που βρίσκεται σε άμεση επαφή με την επιφάνεια του εμφυτεύματος (0-40 μm) εμφανίζει αρκετά φτωχότερη αγγείωση σε σχέση με τον περιοδοντικό και έχει χαρακτηριστεί ως ουλώδης ιστός ελεύθερος φλεγμονής (Buser και συν. 1992). Υπάρχει όμως αφθονία ινοβλαστών (32%) σε σχέση με τον αντίστοιχο συνδετικό ιστό του περιοδοντίου, που προφανώς εμφανίζει υψηλότερο ρυθμό μεταβολισμού και από ότι φαίνεται, παίζει σημαντικό ρόλο στην σταθερή πρόσφυση των μαλακών ιστών γύρω από το εμφύτευμα. Επίσης αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας του υποκείμενου οστού με το στοματικό περιβάλλον (Moon και συν. 1999). Σε απόσταση μεγαλύτερη των 40 μm από την επιφάνεια του εμφυτεύματος η δομή του συνδετικού ιστού διαφοροποιείται αφού παρατηρούνται λιγότεροι ινοβλάστες αλλά περισσότερες ίνες κολλαγόνου και αιμοφόρα αγγεία. Δηλαδή όσο απομακρυνόμαστε από την επιφάνεια του εμφυτεύματος ο συνδετικός 29

30 ιστός είναι πιο φτωχός σε κυτταρικά στοιχεία αλλά πιο πλούσιος σε πυκνότητα κολλαγόνου (Romanos και συν. 1995, Abrahamsson και συν. 1997,1998). Η αιμάτωση του περιεμφυτευματικού συνδετικού ιστού είναι ελαττωμένη σε σύγκριση με την αιμάτωση του συνδετικού ιστού περιφερειακά της ρίζας του δοντιού, λόγω της έλλειψης του περιοδοντικού συνδέσμου. Η βασική αιμάτωση προέρχεται από κλάδους μεγαλύτερων αγγείων που προέρχονται από το περιόστεο του οστού που περιβάλλει το εμφύτευμα (Berglund και Lindhe 1994). Εκτός από τις μορφολογικές ομοιότητες, οι περιεμφυτευματικοί ιστοί, παρουσιάζουν και λειτουργικές ομοιότητες με τους περιοδοντικούς ιστούς. Όσον αφορά στην ανθεκτικότητα της πρόσφυσης των περιεμφυτευματικών ιστών σε μικροβιακά ερεθίσματα και την σύγκρισή της με αυτή των ούλων των φυσικών δοντιών, οι Berglundh και Lindhe (1991) κατέληξαν στο εξής: ακολουθώντας ένα σχολαστικό έλεγχο μικροβιακής πλάκας στα εμφυτεύματα και τα αντίστοιχα φυσικά δόντια που μελετούσαν σε σκύλους, στις ιστολογικές αναλύσεις βρεθήκαν τα ιδία στοιχεία φλεγμονώδους διήθησης σε ούλα και περιεμφυτευματικούς ιστούς. Οι δυο τύποι πρόσφυσης παρουσίασαν την ιδία συμπεριφορά - αντοχή στο συγκεκριμένο μικροβιακό φορτίο. Την ιδία διαπίστωση επιβεβαιώνει και η μελέτη των Adell και συνεργατών (1996). Οι Sanz και συνεργάτες (1991) παρατήρησαν ότι και στους περιεμφυτευματικούς μαλακούς ιστούς τα πολυμορφοπύρηνα έχουν την δυνατότητα να διαπερνούν το προσπεφυκός επιθήλιο και να συμβάλλουν στην αντιμικροβιακή άμυνα, ενώ οι Adonogiannaki και συνεργάτες (1995) κατέγραψαν την ύπαρξη περιεμφυτευματικού εξιδρώματος παρόμοιο σε όγκο και σύνθεση με το ουλικό υγρό των περιοδοντικών ιστών. Λίγο αργότερα, ιστολογική μελέτη επιβεβαιώνει όχι μόνο την ύπαρξη αμυντικών κυττάρων στην περιεμφυτευματική σχισμή αλλά και την παρόμοια διάταξη αυτών σε βαθύτερες στοιβάδες όπως και στην φυσική οδοντοφυΐα (Schupbach και συν. 2007). Άρα, υπάρχουν ενδείξεις που μας επιτρέπουν να υποστηρίξουμε ότι η ανοσολογική αντίδραση των περιεμφυτευματικών ιστών είναι παρόμοια με αυτή των περιοδοντικών και εξίσου ικανή να αντιδράσει σε οποιοδήποτε μικροβιακό ερέθισμα (Seymour και συν. 1989, Schupbach και συν. 2007). Η παραπάνω παραδοχή αποτελεί ένδειξη και όχι απόδειξη διότι δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά η ανθεκτικότητα των περιεμφυτευματικών ιστών σε μικροβιακό ερέθισμα σε βάθος χρόνου. Τα ευρήματα πάντως μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι τα οδοντικά εμφυτεύματα 30

31 τιτάνιου είναι δυνατόν να λειτουργούν με επιτυχία για μεγάλο χρονικό διάστημα και παράλληλα η χλωρίδα να παραμένει σε σταθερά επίπεδα χωρίς να ανιχνεύονται περιοπαθογόνοι οργανισμοί (Mombelli και συν. 1990). Πολυάριθμες μελέτες σε ανθρώπους και πειραματόζωα έδειξαν ότι ανεξάρτητα από τον τύπο των εμφυτευμάτων (μονοφασικά, διφασικά) και την αδρότητα της επιφάνειας τους, απαραίτητη για την διατήρηση της υγιούς πρόσφυσης βλεννογόνου και εμφυτεύματος είναι η παρουσία μαλακών ιστών πάχους 3 χιλιοστών τουλάχιστον κατά μήκος του διαβλεννογόνιου τμήματος του εμφυτεύματος, πάνω από το φατνιακό οστούν (Abrahamsson και συν Ericsson και συν. 1996, Hermann και συν. 1997, Βούρος 2000). Τα παραπάνω επιβεβαιώνονται από μελέτη του Πανεπιστήμιου του Göteborg στο γνωστό πειραματικό μοντέλο σε σκυλιά, όπου μετά την αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση εμφυτευμάτων διαπίστωσαν ότι οι μαλακοί ιστοί που προσφύονται γύρω από το εμφύτευμα δημιουργούν συνδετικογενή πρόσφυση εύρους 1,3 χιλιοστών, ενώ περίπου 2 χιλιοστά αποτελούν την επιθηλιακή πρόσφυση. Επίσης στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι όταν οι μαλακοί περιεμφυτευματικοί ιστοί δεν είχαν αρκετό πάχος ( 2χιλ.), μετά το στάδιο της χειρουργικής αποκάλυψης, δημιουργούσαν τον απαραίτητο χώρο για την επιθηλιακή και συνδετικογενή πρόσφυση, οπού κυμαίνονταν σε εύρος πάνω από 2,5 χιλιοστά. Η εξομοίωση αυτή οδήγησε σε απορρόφηση του φατνιακού οστού στην περιοχή του βλεννογόνου μειωμένου πάχους κατά την διάρκεια της επούλωσης, έτσι ώστε να αποκατασταθεί η πρόσφυση βλεννογόνου εμφυτεύματος ύψους 3 χιλιοστών (Berglundh και Lindhe 1996). Αυτή η περιεμφυτευματική συσκευή από μαλακούς ιστούς που καταλαμβάνει χώρο περίπου 3 χιλιοστά αποτελεί και το βιολογικό εύρος πρόσφυσης των εμφυτευμάτων. Όπως συμβαίνει και στα φυσικά δόντια έτσι και εδώ, το βιολογικό εύρος των ιστών των εμφυτευμάτων προσαρμόζεται και καταλαμβάνει τις διαστάσεις που του αναλογούν ακόμη και εις βάρος του υποκείμενου οστού (Berglundh και Lindhe 1996, Hermann και συν. 1997, 2000). Το βιολογικό εύρος παρατηρείται είτε σε εμφυτεύματα μιας ή δύο φάσεων, είτε σε λειτουργικά φορτισμένα ή όχι (Abrahamsson και συν Ericsson και συν. 1996, Hermann και συν. 1997, Cochran και συν. 1997). Στα εμφυτεύματα μίας φάσεως το βιολογικό εύρος αποκαθίσταται άμεσα, ενώ στα εμφυτεύματα δύο φάσεων οι διαστάσεις του συμπλέγματος αυτού φαίνεται να διαφοροποιούνται κατά την 31

32 διάρκεια της επούλωσης και να καταλήγουν σε μια σταθερή διάσταση ύστερα περίπου από ένα χρονικό διάστημα. Το βιολογικό εύρος των μαλακών ιστών των εμφυτευμάτων αποτελεί μια ασπίδα προστασίας του υποκείμενου ευαίσθητου οστού και πρέπει να θεωρείται μια βιολογική οντότητα παρόμοιας κλινικής σημασίας με την αντίστοιχη του βιολογικού εύρους των φυσικών δοντιών (Berglundh και Lindhe 1996). Ο ρόλος της ζώνης των κερατινοποιημένων ιστών γύρω από τα εμφυτεύματα δείχνει να είναι αμφιλεγόμενος όσον αφορά στην μακροχρόνια πρόγνωση, καθώς δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Παρόλο που έχει αποδειχθεί σε πειραματικές μελέτες πως το εύρος των μαλακών ιστών γύρω από το εμφύτευμα δεν επηρεάζει την κατακράτηση της μικροβιακής πλάκας και την πρόκληση φλεγμονής, φαίνεται ότι όταν η τελευταία εγκατασταθεί, ο μη κερατινοποιημένος βλεννογόνος είναι περισσότερο ευάλωτος στην απώλεια πρόσφυσης (Wennstrom και συν. 1994, Stryb και συν. 1991, Warrer και συν. 1995). Πρόσφατη μελέτη έδειξε πως τα εμφυτεύματα που εμφανίζουν αυξημένο εύρος κερατινοποιημένων ιστών σχετίζονται με μικρότερη οστική απώλεια και βελτιωμένους κλινικούς δείκτες υγείας των μαλακών ιστών (Bouri και συν. 2008). Στον αντίποδα αυτών βρίσκεται και η άλλη άποψη ότι υπάρχουν κλινικά δεδομένα που δείχνουν ότι σε βάθος χρόνου πέντε ετών, ανεξαρτήτως από την ύπαρξη ή όχι κερατινοποιημένου βλεννογόνου, οι κλινικές περιοδοντικές παράμετροι που ορίζονται ως δείκτες περιοδοντικής υγείας όπως το βάθος σχισμής, ο δείκτης αιμορραγίας και η απώλεια πρόσφυσης, δεν διέφεραν σημαντικά όταν συγκριθήκαν μεταξύ τους (Mericske Stern και συν. 1994). Δεν υπάρχει όμως σαφής απάντηση στο ερώτημα κατά ποσό η συνεχής συγκέντρωση μικροβιακής πλάκας σε ούλα με μειωμένο εύρος κερατινοποιημένων ιστών μπορεί να έχει ένα διαφορετικό αποτέλεσμα στην εξέλιξη της φλεγμονής στους περιεμφυτευματικούς ιστούς στον άνθρωπο και όχι σε πειραματόζωα, καθώς ο σχεδιασμός ενός τέτοιου πειραματικού πρωτοκόλλου δεν είναι εφικτός καθώς έρχεται σε αντίθεση με την ηθική και δεοντολογία. Στην αισθητική ζώνη οι απαιτήσεις πολλές φορές αποτελούν μονόδρομο για την επιλογή του σχεδίου θεραπείας. Αφενός πολλές φορές επιβάλλεται η βαθύτερη τοποθέτηση του εμφυτεύματος στο οστό με κίνδυνο την μεγαλύτερη απορρόφηση του (Hermann και συν , Kinsel και συν. 2005), αφετέρου το ικανοποιητικό εύρος κερατινοποιημένων μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών είναι απαραίτητο προκειμένου να έχουμε ένα φυσικό 32