ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΕΟΠΥΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΕΟΠΥΥ"

Λευκοθέα Αλιβιζάτος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΕΟΠΥΥ Η μ /νία :.../.../ Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο: Διεύθυνση: Τ.Κ. - Πόλη: Τηλέφωνο: Ηλικία: Βάρος : Επιφάνεια Σώματος (m2) : Ασφαλ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφαλ: ΑΜΚΑ: Ο/Η υπογεγραμμένος ιατρός Νεφρολόγος με AM ΤΣΑΥ εξέτασα τον/την ανωτέρω ασθενής στην κάτωθι υγειονομική δομή Κρατικό νοσοκομείο Ιδιωτική Κλινική Ιδιωτικό Ιατρείο Ο ανωτέρω ασθενής πάσχει από ICD-10 Οι εξετάσεις έδειξαν Α. Κλασσική Αιμοκάθαρση Β. Παραλλαγές της Κλασσικής αιμοκάθαρσης Β!. Αίμοδίήθηση (HEMOFILTRATION) Β2. Αίμοδίαδίήθηση (HEMODIAFILTRATION) Β3. Αίμοδίαδίήθηση (HEMODIAFILTRATION) με on line παραγωγή υγρού υποκατάστασης. Β4. Βίοδίήθηση, ελεύθερη οξείκών (Acetate free biofitration) ΕΙΔΟΣ ΑΙΜ Ο ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΕΒΔΟ Μ Α Δ ΙΑ ΙΟ Σ Α ΡΙΘ Μ Ο Σ ΑΙΜ ΟΚΑΘ ΑΡΣΕΩΝ

2 Ημ/νία:... /.../ Επώνυμο ασθ.: Όνομα ασθ.: ΑΜΚΑ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΝΤΑΞΗΣ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ ΠΑΡΑΛΛΑΓΗ ΤΗΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ..(παραπάνω περίπτωση Β) ΚΡΙΤΗ ΡΙΑ ΕΝΔΕΙΞΗ (*) ΣΧΟΛΙΑ Ασταθείς ασθενείς με υψηλό καρδιακό κίνδυνο Ασθενής με χρόνια υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση η οποία προκαλεί δυσκολία στην εφαρμογή της κλασσικής Αιμοκάθαρσης) Ασθενής με εξεσιμασμένη νευροπάθεια με σύνδρομο ανήσυχων άκρων και διαταραχές της αγωγιμότητας στα κάτω άκρα Ασθενής με επιμένουσα υπερφωσφαταιμια, παρά τη σωστή δίαιτα τη χρήση μεγίστων δόσεων δεσμευτικών του φωσφόρου και παράταση τού χρόνου συνεδρίας κλασσικής Αιμοκάθαρσης Ασθενής μεγαλόσωμος που απαιτεί υψηλή δόση κάθαρσης η οποία δεν επιτυγχάνεται με τη χρήση κλασσικής Αιμοκάθαρσης Ασθενής με υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ των δύο συνεδριών Ασθενής πού εκτιμάται ότι θα βρίσκεται για μικρό χρονικό διάστημα σε θεραπεία υποκατάστασης Υπερκαταβολικός και κακώς σιτιζόμενος ασθενής Ασθενής με αμυλοείδωση της αιμοκάθαρσης εφόσον δεν παρουσιάζει βελτίωση με την χρήση κλασσικής αιμοκάθαρσης με HF μεμβράνη Επισκέπτης ασθενής στον οποίο η μέθοδος αποτελεί συνέχεια της αγωγής του από την μονάδα που προήλθε, σύμφωνα με τις οδηγίες και τις γνωματεύσεις που έχουν εκδοθεί από τους θεράποντες ιατρούς του II I 1 1 * Επιλέγοντας ή μη το σχετικό τετράγωνο δηλώνουμε θετική ή αρνητική απάντηση αντίστοιχα. Η παρούσα Ιατρική Γνωμάτευση συμπληρώθηκε με ευϋύνη του υπογράφοντος γιατρού και προσκομίζεται στη Μονάδα πού ϋα ενταχ&εί ασφαλισμένος από τον ίδιο τον ενδιαφερόμενο. Ο Ιατρός - Σφραγίδα

3 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΕΩΝ ΜΗΝΑΣ: ετοσ: ΕΠΠΝΥΜΙΑ ΜΤΝ -ΜΧΑ ΑφΜ ΚΠΔ.ΗΚΑΤΑΧΤΑΣΗΣ ΚΠΔ.ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΕΦΡΟΠΑΘΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑ *ΣΗ ΑΙ ΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΙ ΔΙΕΘΥΝΣΗ ΤΗΛ ΕΠΙΚΟΙ Μ(ΣΤΑΟΕΡΟ/ ΑΡ. ΤΑΚΤΙΚΩΝ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΕΟΠΥΥ ΑΜΚ/ ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΡ. ΕΚΤΑΚΤΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ α/α ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΦΟΡΕΑΣ Α.ΜΚ.Α. ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΝΟΜΟΣ ΚΙΝΗΤΌ) /ΑΡ.ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΑΜΚ ΑΜΚ/ΜΗΝΑ ΑΜΚ ΑΜΚ ΑΜΚ ΤΙΜΗ ΑΜΚ ΤΙΜΗ ΣΥΝΟΛΟ ΑΜΚ ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΙΚΑ α 173,25 α ΙΚΑ 120,75 0 ΟΠΛΔ α ΣΥΝΟ ΛΟ 0 Μηνιαίες αιμοκαθάρσεις στη ΜΤΝ-ΜΧΑ ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΕΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΙΜ/ΡΣΗ ΑΙΜΟΔ/ΣΗ ON LINE ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΙΜ/ΡΣΗ ΑΙΜΟΔ/ΣΗ ONLINE ΓΙΑ ΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΑΙΜΟΚΑ ΟΑΡ ΣΗΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΟΛΟ: ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

4 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3 ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΜΧΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :.../.../20... ΒΕΒΑΙΩΣΗ Βεβαιώνεται ότι τα... φίλτρα αιμοκάθαρσης τύπου... με κωδικό παρατηρητηρίου:..., οι... αρτηριακές βελόνες φίστουλας τύπου... με κωδικό παρατηρητηρίου:..., οι και ο ι...τύπου...και με κωδικό παρατηρητηρίου:... φλεβικές βελόνες φίστουλας τύπου..., οι...τύπου ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΥΠΟΣ ΚΩΛ.ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΗΡΙΟ ΤΙΜΩΝ ΦΙΛΤΡΑ F 10 HPS ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΒΕΛΟΝΕΣ ΦΙΣΤΟΥΛΑΣ 15 G A ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΒΕΛΟΝΕΣ ΦΙΣΤΟΥΛΑΣ 15 G V G Λ G V χρησιμοποιήθηκαν μόνο για τον ασθενή... όνομα πατρός..., με Α.Μ... και Α.Μ.Κ.Α... ασφαλισμένος/η του ταμείου ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΓΓΥΥ), για τις μήνα... / αιμοκαθάρσεις που πραγματοποίησε τον Ο ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Υπογραφή - Σφραγίδα

5 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 4 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ,.../... /20... Ο/Η υπογεγραμμένος/η..., όνομα πατρός:..., ασφαλισμένος/η του ταμείου ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ) με Α.Μ. :..., ΑΜΚΑ:..., δηλώνω υπεύθυνα και βάση των συνεπειών του νόμου, περί ψευδούς δηλώσεως, ότι κατά τη διάρκεια του μηνός :..., έτους:... υπί.βλήθηκα σε αιμοκάθαρση τις κάτωθι ημερομηνίες: ΠΙΝΑ ΚΑΣ ΤΑΚΤΙΚΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣ ΕΩΝ Α/Α ΗΜΕΡΑ,ημ/μην/έτος Α/Α ΗΜΕΡΑ,ημ/μην/έτος Α/Α ΗΜΕΡΑ,ημ/μην/έτος ΠΙΝΑ ΚΑΣ ΕΚΤΑΚΤΩΝ ΑΙΜΟΚΑΟΑΡΣΕΩΝ Α/Α ΗΜΕΡΑ,ημ/μην/έτος ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Ο/Η Δηλών/ούσα ΒΕΒΑΙΩΣΗ Βεβαιώνεται ότι Ο/Η ανωτέρω ασθενής... όνομα πατρός:..., ασφαλισμένος /η του ταμείου ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ) με Α.Μ. :..., ΑΜΚΑ:...,πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και υποβάλλεται σε εβδομαδιαίο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης τεχνητού νεφρού (... αιμοκαθάρσεις / βδομάδα). Στη μονάδα μας υποβάλλεται σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης από :.../.../... Σύνολο τακτικών συνεδριών κατά το μ ή ν α..., έτο υ ς... :... Σύνολο έκτακτων συνεδριών κατά το μήνα..., έ τ ο υ ς... :...(σύμφωνα με την ανωτέρω αιτιολογία). Ο Υπεύθυνος Νεφρολόγος Ο Διοικητικός Διευθυντής Το εν λόγω σχέδιο σύμβασης έχει ισχύ μέχρι την ολοκλήρωση των ενεργειών της επιτροπής διαπραγμάτευσης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και την έγκριση του νέου Σχεδίου Σύμβασης από τον Υπουργό. Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως. Αθήνα, 26 Ιουλίου 2016 Ο Υπουργός ΑΝΔΡΕΑΣ ΞΑΝΘΟΣ

Σχετικά έγγραφα

ΘΕΜΑ : Έγκριση Σχεδίου Σύμβασης μεταξύ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και των Μονάδων Χρόνιας Αιμοκάθαρσης (Μ.Χ.Α), εκτός νοσοκομείων και κλινικών.

ΘΕΜΑ : Έγκριση Σχεδίου Σύμβασης μεταξύ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και των Μονάδων Χρόνιας Αιμοκάθαρσης (Μ.Χ.Α), εκτός νοσοκομείων και κλινικών. ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥO Αθήνα, 26/07/2016 Αρ. πρωτ. : Γ3β/ΓΠ/οικ.57299 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Δ/ΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ