ΚΛ. ΥΓΕΙΑΣ, ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΤΕΑ ΕΕΚΕ-ΟΜΑΔΙΚΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ

Transcript

1 ΚΛ. ΥΓΕΙΑΣ, ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΤΕΑ ΕΕΚΕ-ΟΜΑΔΙΚΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Συνοπτική περιγραφή των καλύψεων του ΤΕΑ ΕΕΚΕ και του Ομαδικού Ασφαλιστηρίου. ΕΙΔΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ TEA-EEKE μέχρι 70 ετών ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦ. Τα ημερήσια έξοδα για δωμάτιο και τροφή στο Νοσοκομείο (ΔΙΑΝΥΚΤΕΡΕΥΣΗ. ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΘΟΥΝ ΑΠΟΔΕΙΞΕΙΣ. ΜΟΝΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ) 1) ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ (Νοσήλια) (εδώ δεν υπάρχει η κάλυψη της Διανυκτέρευσης ) 1)Ελλάδα 95 (από την 1 η ημέρα έως την 30 η ) 2) Εξωτερικό 195 (από την 8 η μέρα έως την 30 η ) Παρατήρηση: Ημερήσιο επίδομα νοσοκομειακής περίθαλψης δεν καταβάλλεται εφόσον προσκομιστούν τιμολόγια προς αποζημίωση Σε περίπτωση νοσοκομειακής και μόνον περίθαλψης από ατύχημα ή ασθένεια το Ταμείο θα καταβάλλει το 100% των αναγνωριζομένων εξόδων περίθαλψης (στην Ελλάδα δίκλινο δωμάτιο, στο εξωτερικό μέχρι 300 για δωμάτιο) /έτος/άτομο (απαλλαγή 4864 ) Αν είναι DREAD DISEASE /έτος/άτομο (δεν υπάρχει απαλλαγή) Και στις 2 περιπτώσεις ισόβιο ποσό ανά μέλος ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΤΗΣΙΟ ΟΡΙΟ Δίκλινο χωρίς όριο στην Ελλάδα (καλύπτεται και αιμοκάθαρση και χημικοθεραπεία και ακτινοθεραπεία) Όριο 400 στην ημεδαπή. Νοσηλεία στην Εντατική, όριο 400 στην Ελλάδα και την ημεδαπή. Περίοδοι Αναμονής 12 μήνες εφόσον γραφτεί εντός 4 μηνών από την στιγμή που αποκτηθεί η ιδιότητα του μέλους (διαφορετικά μετά από 36 μήνες-οι οποίοι με την προσκόμιση Κάλυψη από το πρώτο ευρώ για όλες τις νοσηλείες, συνεπώς στην περίπτωση των Dread Diseases τα πρώτα καλύπτονται από την GROUPAMA και σε περίπτωση άλλων ασθενειών ή ατυχημάτων θα καλυφτεί η διαφορά μεταξύ εκπιπτόμενου και συμμετοχής ταμείου μέχρι του ποσού των αποζημίωσης της ασφαλιστικής. ΑΜΕΣΑ

2 Κάλυψη των ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ 2) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΟΧΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ δικαιολογητικών καλής υγείας γίνονται 18 μήνες) Για την κάλυψη των ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ, η ύπαρξη των οποίων δεν είναι γνωστή στους ασφαλισμένους, εφαρμόζονται 12 μήνες ή 36 αντίστοιχα (οι οποίοι με προσκόμιση αποδεικτικών καλής υγείας γίνονται 18) Αν όμως οι προϋπάρχουσες παθήσεις είναι γνωστές στους ασφαλισμένους κατά την εγγραφή τους στον κλάδο Υγείας, τότε η ανωτέρω μεταβατική περίοδος είναι τριετής, αρχής γενομένης από την ημερομηνία της εγγραφής. Η συμπληρωματική παροχή επιδόματος εγχείρησης καταβάλλεται μόνο στην περίπτωση που δεν υποβληθούν έξοδα προς αποζημίωση, στο πλαίσιο της ΒΑΣΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Ι ως ανωτέρω ΠΟΛΥ ΒΑΡΕΙΑ (103%) 5010 (Στο εξωτερικό +50%) 100% ΠΟΛΥ ΜΕΓΑΛΗ (62%) % ΜΕΓΑΛΗ (41%) & ΜΕΣΑΙΑ (10%) % ΜΙΚΡΗ-ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΗ(0%) Παρατήρηση: 3) ΠΑΡΟΧΗ ΓΙΑ ΚΑΛΥΨΗ ΒΑΡΥΤΑΤΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ (DREAD DISEASE) 0 15% Οι άνω των 70 ετών καλύπτονται με μείωση 25% επί των ανωτέρω καλύψεων. Επιπλέον καταβάλει χρηματικό ποσό ίσο με το 100% του επιδόματος εγχείρησης της παροχής που αντιστοιχεί στις ΠΟΛΥ ΒΑΡΕΙΕΣ δηλαδή ποσό (τύπου προκαταβολής το οποίο εκπίπτει από άμεσα μελλοντικά έξοδα που θα γίνουν στο πλαίσιο της εν λόγο ασθένειας). ΑΜΕΣΑ ΆΜΕΣΑ 6 ΜΗΝΕΣ Μέχρι σε σχέση με τη βαρύτητα της επέμβασης, για όλες τις επεμβάσεις, ακόμα και για την Πολύ Μικρή. Η διαφορά θα καλυφθεί από το Ταμείο. Δεν καταβάλλεται επιπλέον πόσο γιατί καλύπτει τις νοσηλείες, ασχέτως χειρουργικής επέμβασης μέχρι του ποσού των που μέχρι σήμερα επιβαρύνεται το Ταμείο. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ Έως 750 /άτομο/έτος ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΜΕ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ Περιλαμβάνει πχ. Διαγνωστικές Εξετάσεις

3 ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΠΑΘΗΤΙΚΑ Παρατήρηση:DREAD- DISEASES α. Καρδιακή προσβολή β. Στεφανιαία νόσο που απαιτεί χειρουργική επέμβαση γ. Εγκεφαλικό επεισόδιο δ. Καρκίνο ε. Νεφρική ανεπάρκεια στ. Σκλήρυνση κατά πλάκας ζ. Μεταμόσχευση οργάνων η. Ολική τύφλωση Εξαιρέσεις ή μη καλυπτόμενες νοσηλείες ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΕΙ Δεν καλύπτονται οι ψυχιατρικές παθήσεις και θεραπείες, η επιληψία, οι νευροφυτικές ή διανοητικές διαταραχές, η κύηση ο τοκετός ή η αποβολή, οι θεραπείες ή επεμβάσεις για την παχυσαρκία, τα αλλεργικά tests και ανοσοθεραπείες, οι θεραπείες της ακμής, οι φυσικοθεραπείες, -εκτός από εκείνες που είναι επιβεβλημένες κατά τη διάρκεια νοσηλείας σε Νοσοκομείο με παραπεμπτικό του θεράποντος ιατρού-, οι εξετάσεις που έχουν σχέση με Ιατρικές Επισκέψεις Τεστ ΠΑΠ με Παραπεμπτ. Κολονοσκόπιση Γαστροσκόπιση Φυσικοθεραπείες Κλπ Γιατρός Εντός Δικτύου, 10 στο Ιατρείο 20 κατ οίκον Απεριόριστες Επισκέψεις Γιατρός Εκτός Δικτύου Κάλυψη 70% μέχρι 60 ανά επίσκεψη. Απαλλαγή 50 ετησίως με όριο 7 επισκέψεων. Κάλυψη 70% του κόστους έως 750.

4 διαθλαστικές διαταραχές των οφθαλμών, με την ακουστική οξύτητα και με τα δόντια ή τα ούλα, τα έξοδα αγοράς και τοποθέτησης τεχνητών προσθετικών τμημάτων του σώματος και πάσης φύσεως διορθωτικών και υποβοηθητικών μηχανημάτων, (εκτός αν έχει προηγηθεί έγκριση και απόφαση του Δ.Σ κατόπιν γνωματεύσεως ιατρού), η θεραπεία του συνδρόμου κροταφογναθικής αρθρώσεως TMJ οι προληπτικές εξετάσεις (check-up), η αισθητική ή πλαστική χειρουργική (εκτός αν έχει προηγηθεί έγκριση και απόφαση του ΔΣ, κατόπιν γνωματεύσεως ιατρού ως έχει οριστεί από το ΔΣ του Ταμείου ο οποίος βεβαιώνει το επιβεβλημένο της επέμβασης για λόγους υγείας), τα φάρμακα, -εκτός εκείνων που είναι αναγκαία στην ενδονοσοκομειακή παροχή των υπηρεσιών-, και τα χρόνια νοσήματα πέραν των τριάντα (30) η-μερών. Η νοσηλεία εξαιτίας χρόνιου νοσήματος παύει μάλιστα να καλύπτεται και πριν συμπληρωθούν τριάντα (30) ημέρες παραμονής στο Νοσοκομείο εφόσον κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού, η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει επαρκώς στο σπίτι του ασφαλισμένου ή, σε κάθε περίπτωση, δεν μπορεί να προσφερθεί αποτελεσματική νοσοκομειακή θεραπεία. Διευκρινίζεται, ότι η τυχόν διακοπή κάλυψης νοσηλείας για χρόνια νοσήματα δεν συνεπάγεται ότι παύει η κάλυψη άλλων περιστατικών υγείας που προβλέπονται από το Καταστατικό. Σημειώνεται ότι ως χρόνια νοσήματα θεωρούνται οι παθήσεις εκείνες που απαιτούν μακροχρόνια, τακτική και επαναλαμβανόμενη θεραπευτική αγωγή, χωρίς να επιτυγχάνεται η πλήρης και οριστική αποκατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου (ως κλασικά παραδείγματα χρόνιων νοσημάτων αναφέρονται ενδεικτικά: η περιοδική αιμοκάθαρση που οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια,

5 Επείγον Περιστατικό χωρίς νοσηλεία η ασθένεια του Alzheimer, οι διάφορες αλλεργίες που εμφανίζονται περιοδικά κλπ.). Τέλος δεν καλύπτονται ατυχήματα που προ-κλήθηκαν από πρόθεση του ασφαλισμένου Δεν Καλύπτει Καλύπτεται σε συμβεβλημένα Νοσοκομεία. Προσωπικό Ατύχημα Ασφαλισμένοι άνω των 70 ετών. Δεν Καλύπτει Όλα τα ανωτέρω με μείωση 25% επί της παροχής που αναλογεί. Κάλυψη 100% μέχρι 500 για πάσης φύσης έξοδα ανά ατύχημα σε οποιονδήποτε Γιατρό, Νοσηλευτικό Ίδρυμα, φάρμακα, ειδικά υλικά, νάρθηκες κλπ. Εφόσον επιλεγεί η ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ, με κόστος 90 /ατομο ή 150 /ζευγαρι καλύπτονται, Ιατρικές Επισκέψεις Διαγνωστικές Εξετάσεις Εντός Δικτύου (περιλαμβάνει πανελλαδικό δίκτυο) Απεριόριστα με κόστος: 10 στον όμιλο ΥΓΕΙΑ & METROPOLITAN ή στον όμιλο ΙΑΤΡΙΚΟΥ. 20 σε ιδιώτη Ιατρό του δικτύου. Το ομαδικό Ασφ. καλύπτει τους Έμμεσα Ασφ. μέχρι 24 ετών. Μετά από το 24 ο έτος μπορούμε να μετατρέψουμε τους Έμμεσα Ασφ. σε Άμεσα Ασφ. Σε περίπτωση θανάτου του Άμεσα Ασφ. συνεχίζεται η κάλυψη των Εμμ. Ασφ.