7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού"

Ναζωραῖος Δελή
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού 1. Οι διαστάσεις του βολβού 2. Ορθοί - λοξοί μύες 3. Σκληρός χιτών 4. Ραγοειδής χιτών 5. Αμφιβληστροειδής χιτών 6. Υαλοειδές σώμα

1. Οι διαστάσεις του βολβού Εικ. 7.1 Διαστάσεις βολβού. Εικ. 7.2 Ο βυθός σχηματικά. Ο βολβός των ενηλίκων έχει αξονικό μήκος 23,5-24,5 mm και διάμετρο κατά τον ισημερινό 23,5 mm.

2 1. Οι διαστάσεις του βολβού Εικ. 7.1 Διαστάσεις βολβού. Εικ. 7.2 Ο βυθός σχηματικά. Ο βολβός των ενηλίκων έχει αξονικό μήκος 23,5-24,5 mm και διάμετρο κατά τον ισημερινό 23,5 mm. Η περίμετρος του βολβού κατά τον ισημερινό είναι mm. Το πρόσθιο εκτημόριο καλύπτεται από τον κερατοειδή, με ακτίνα καμπυλότητας 7,8 mm, ενώ τα οπίσθια πέντε εκτημόρια από τον σκληρό, με ακτίνα καμπυλότητας 12 mm. Ο όγκος του βολβού είναι 5,5-6,5 ml, ενώ του υαλοειδούς, που καταλαμβάνει το 60% του όγκου του βολβού, 3,3-3,9 ml. Τοπογραφικά, ο βολβός θεωρείται σα σφαίρα, με πρόσθιο και οπίσθιο πόλο, από τους οποίους διέρχεται ο οπτικός άξονας, διάφορος του άξονος της οράσεως, που διέρχεται δια της ωχράς. Ιδιαίτερα, όσον αφορά στην τοπογραφία της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, η θηλή, που απέχει πρακτικά ίσες αποστάσεις από την οδοντωτή περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, θεωρείται ως το κέντρο του βυθού, απ όπου διέρχονται άπειροι μεσημβρινοί. Οι μεσημβρινοί χαρακτηρίζονται, σαν άνω, κάτω, ρινικός, κροταφικός ή κατά τις ολόκληρες και τις μισές ώρες του ωρολογίου. Το «γεωγραφικό μήκος» μιας ώρας αντιστοιχεί σε τόξο επίκεντρης γωνίας 30, που κατά τον ισημερινό, μήκους mm, αντιστοιχεί σε 6 mm. Το γεωγραφικό πλάτος στην επιφάνεια του σκληρού θα μπορούσε να μετρηθεί με τόξα, πρόσθιο και οπίσθιο, από τον ισημερινό 12 mm και 20 mm αντίστοιχα. Για πρακτικούς λόγους, καθώς ο ισημερινός δεν υποσημαίνεται στην επιφάνεια του βολβού, οι μετρήσεις γίνονται από το κερατοσκληρικό όριο (limbus), από το οποίο ο ισημερινός απέχει περί τα 12 mm και ο οπίσθιος πόλος περί τα 32mm. Μετράται μάλιστα η χορδή αντί του τόξου, καθώς, ο διαβήτης του Castroviejo που χρησιμοποιείται για επισκληρικές μετρήσεις, μετρά ευθύγραμμα τμήματα. Για επίκεντρες γωνίες α, όπου 0 < α <90, δηλαδή για κυκλικούς τομείς μικρότερους του τεταρτημορίου του κύκλου, όπου C: χορδή σε mm, S: τόξο σε mm, R: ακτίνα σε mm, ισχύουν οι σχέσεις: C = 2R. ημ(α/2) και S = π. R. (α/180) Όταν η μετρούμενη χορδή είναι μικρή, δεν διαφέρει ουσιαστικά από το αντίστοιχο τόξο. Όταν όμως μεγαλώνει, μεγαλώνει σημαντικά και η διαφορά της από το αντίστοιχο τόξο. Οι επισκληρικά μετρούμενες χορδές διαφέρουν ακόμη περισσότερο των αντιστοίχων τόξων, καθώς η εξωτερική διάμετρος του βολβού, κατά τον ισημερινό, είναι 1,2-2,0 mm μεγαλύτερη της εσωτερικής Αντιστοιχία χορδής - τόξου περιφερείας αμφιβληστροειδούς για διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητος 22 mm απόσταση (ώρες) γωνία α ( ) χορδή (mm) τόξο (mm) διαφορά % ,75 1,05 1 1/2 45 8,41 8,63 2, ,00 11,51 4,63 2 1/ ,39 14,39 7, ,55 17,27 11, ,00 34,54 57,00-2 -

2. Ορθοί - λοξοί μύες Εικ. 7.3 Κατάφυση άνω λοξού μυός. ΜR: έσω ορθός, LR: έξω ορθός, SR: άνω ορθός, SO: άνω λοξός (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 4). Εικ. 7.4 Το πάχος του σκληρού.

Ο έσω 5,5 mm, 6,5 mm ο κάτω, 6,9 mm ο έξω και 7,7 mm ο άνω ορθός, έτσι που οι καταφύσεις τους να αφορίζουν έλικα, γνωστή σαν η έλιξ του Tillaux.

3 2. Ορθοί - λοξοί μύες Εικ. 7.3 Κατάφυση άνω λοξού μυός. ΜR: έσω ορθός, LR: έξω ορθός, SR: άνω ορθός, SO: άνω λοξός (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 4). Εικ. 7.4 Το πάχος του σκληρού. Οι ορθοί μύες καταφύονται, με καταφύσεις πλάτους 9,2-10,6 mm, σε διαφορετικές αποστάσεις από το limbus. Ο έσω 5,5 mm, 6,5 mm ο κάτω, 6,9 mm ο έξω και 7,7 mm ο άνω ορθός, έτσι που οι καταφύσεις τους να αφορίζουν έλικα, γνωστή σαν η έλιξ του Tillaux. Οι καταφύσεις των άνω και κάτω ορθών δεν είναι παράλληλες προς το limbus, αφιστάμενες περισσότερο κροταφικά. Ο άνω λοξός μυς καταφύεται κάτω και κροταφικά του άνω ορθού, αρχίζοντας από τα mm από το limbus. Έχει κατάφυση πλάτους 7-18 mm, κάτω από την οποία συχνά εντοπίζονται οι ανώτερες ρωγμές. Ο κάτω λοξός υποσκελίζει τον κάτω ορθό και καταφύεται κροταφικότερα κατά μήκος του οριζοντίου κροταφικού μεσημβρινού, με πλατειά κατάφυση, από 12 μέχρι και 26 mm από το limbus, που φθάνει έως πίσω από την ωχρά. 3. Σκληρός χιτών Το πάχος του σκληρού είναι 0,8 mm κατά το limbus, 0,3 mm κάτω από τις καταφύσεις των ορθών μυών, απ' όπου αρχίζει να αυξάνεται και πάλι προοδευτικά για να φθάσει το mm κατά τον ισημερινό και τα mm κατά την έκφυση του οπτικού νεύρου. Στο σκληρό χιτώνα εισδύουν, κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό και 1-2 mm εκατέρωθεν της έκφυσης του οπτικού νεύρου, οι μακρές ακτινοειδείς αρτηρίες, ενώ κατά τη μεσότητα των 4 σκληρικών τεταρτημορίων αναδύονται οι 4 περιδίνητες φλέβες, σε mm από το limbus οι άνω και σε mm οι κάτω. Ο σκληρός, σε αντίθεση με τον κερατοειδή, είναι αδιαφανής, λόγω της υπερβολικής ενυδάτωσής του. Όταν αφυδατωθεί, όπως μετά μακρά έκθεσή του στον αέρα κατά την επέμβαση της αποκόλλησης και μετά την κρυοπηξία, αφήνει να διαφαίνεται ο μαύρος χοριοειδής. 4. Ραγοειδής χιτών Το ακτινωτό σώμα αρχίζει από τη ρίζα της ίριδος. Η πιο πρόσθια, πτυχωτή μοίρα του (pars plicata) πλάτους 2,5 mm, μεταπίπτει προς τα πίσω στην επίπεδη μοίρα (pars plana), πλάτους 3 mm ρινικά και 4,5 mm κροταφικά. Η επίπεδη μοίρα φέρει, όπως και η ίρις, ακτινοειδώς διατεταγμένη αγγείωση, γεγονός που επιτρέπει την διάτρησή της κατά τη βιτρεκτομή με σχετικά μικρό κίνδυνο αιμορραγίας. Το οπίσθιο τμήμα της, πλάτους 1-2 mm, όπως και τα πρόσθια 2-4 mm της οδοντωτής περιφέρειας (ora serrata), έρχονται σε στενή επαφή με τη βάση του υαλοειδούς. Και για τον πρόσθετο αυτό λόγο η υαλοειδκή κοιλότητα παρακεντάται δια της pars plana, 3,5 mm από το limbus, εμπρός από τη βάση του υαλοειδούς, ώστε αυτό να μην αποκολληθεί βίαια, κάτι που πολλές φορές συμβαίνει κατά την εισαγωγή των εργαλείων για την pars plana βιτρεκτομή

Τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη, οι 2 μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες, καθώς και τα 2 μακρά ακτινοειδή νεύρα διελαύνουν, ανάμεσα στον σκληρό και τον χοριοειδή, κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό του

4 Τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη, οι 2 μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες, καθώς και τα 2 μακρά ακτινοειδή νεύρα διελαύνουν, ανάμεσα στον σκληρό και τον χοριοειδή, κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό του βολβού, ενώ κατά τη μεσότητα των σκληρικών τεταρτημορίων εγκαταλείπουν τον χοριοειδή οι 4 περιδίνητες φλέβες. Έτσι, οι ασφαλέστερες θέσεις για την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου, που δημιουργείται κατά την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, εντοπίζονται, λίγο κάτω ή λίγο πάνω, πίσω από τις καταφύσεις του έσω και έξω ορθού μυός, κατά προτίμηση ρινικά, εάν το επιτρέπουν τα όρια της αποκόλλησης. 5. Αμφιβληστροειδής χιτών Υπαλείφει εσωτερικά το βολβό, μέσης εσωτερικής διαμέτρου 22 mm, του οποίου καλύπτει τα οπίσθια 72% της επιφανείας, 11 mm πίσω και 4,8 mm εμπρός από το κέντρο του βολβού. Άρα, η μέση επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς είναι περίπου 11 cm 2 (0,72 x 4πR 2 ). Αρχίζει με την οδοντωτή περιφέρεια, που απέχει από το limbus 5,7 mm ρινικά, 6,5 mm κροταφικά, Εικ. 7.5 Θέσεις παρακέντησης. 1-4: αρίθμηση κατά σειρά προτίμησης. 6,1 προς τα άνω και 6,2 mm προς τα κάτω. Η οδοντωτή περιφέρεια διίσταται της έλικος του Tillaux, πρακτικά μόνον, κάτω από την κατάφυση του άνω ορθού μυός, που καταφύεται πίσω της (στα 7,7 mm). Έτσι, η διάτρηση του σκληρού κατά την κατάφυση του άνω ορθού διατιτραίνει και τον αμφιβληστροειδή. Οι λοξοί μύες καταφύονται και αυτοί πίσω από την ora serrata. Ο αμφιβληστροειδής χιτών τελειώνει στη θηλή του οπτικού νεύρου, που, όντας 1-2 mm ρινικότερη του οπτικού άξονα, απέχει ίσες αποστάσεις από την ora serrata. Όσον αφορά στη χειρουργική της αποκόλλησης, η θηλή θεωρείται, αντί της ωχράς, ως το κέντρο του βυθού του οφθαλμού, όχι μόνο γιατί απέχει ίσα από την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, αλλά και γιατί στα όριά της συρρέει και τερματίζει η αποκόλλησή του. Εικ. 7.6 Ορόσημα υαλοειδούς. 6. Υαλοειδές σώμα Το υαλοειδές σώμα, ενώ κατά τη γέννηση παρουσιάζεται ομοιογενές και αποτελείται από ίνες κολλαγόνου προσθιοπισθίας διάταξης, στον ενήλικα εμφανίζει βιομικροσκοπικά ομόκεντρη στιβάδωση γύρω από τον κεντρικό δίαυλο του Cloquet, διακρινόμενο σε κεντρικό υαλοειδές και οπίσθιο υαλοειδικό φλοιό. Το κεντρικό υαλοειδές υποδιαιρείται σε στελέχη (tractus) ή δέσμες, την υαλοειδική (t. hyaloideus), που περιβάλλει τον δίαυλο του Cloquet από τον χώρο του Berger και του Erggelet ως τον χώρο του Martegiani, καθώς και τη στεφανιαία (t. coronarius), μέση (t. medianus) και προαμφιβληστροειδική (t. praeretinalis) δέσμη, που αρχίζουν από την pars plicata, pars plana και ora serrata αντίστοιχα και καταλήγουν στον δακτύλιο του Martegiani, γύρω από τη θηλή. Ο οπίσθιος υαλοειδικός φλοιός, πάχους 2-3 mm εκτείνεται ενιαίος από την ora serrata στον οπίσθιο πόλο. Διακόπτεται από οπές, την περιθηλαία, 1,25 mm, και την περιωχρική, διαμέτρου 5 mm, καθώς και από περιαγγειακές σχισμές, ενώ μπορεί να εμφανίσει με την πάροδο του χρόνου και δευτερεύουσες οπές. Η βιομικροσκοπική αυτή στρατηγραφία της δομής σε δέσμες, εκτός της περιφερικής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης δεν επαληθεύεται ιστολογικά. Οι ίνες κολλαγόνου μέσα στις δέσμες, εκτός της προσθιοπισθίας διάταξής τους, δεν φαίνεται να παρουσιάζουν καμιά άλλη οργανωμένη δομή. Λειτουργικά ενδιαφέρον είναι το ότι ένα δίκτυο κολλαγόνων ινών με προσθιοπισθία διάταξη, που υποστηρίζονται δομικά από μόρια υαλουρονικού οξέος, καταλαμβάνει την υαλοειδική κοιλότητα. Τα μόρια υαλουρονικού οξέος κρατούν σε απόσταση τις ίνες κολλαγόνου, με αποτέλεσμα η εξαφάνισή τους να συνεπάγεται και τη σύμπτωση των ινών και την υαλοειδική συναίρεση (βλ. 2 3.). Οι ίνες του κολλαγόνου - 4 -

5 είναι σταθερά προσκολλημένες στον αμφιβληστροειδή, εισερχόμενες με μεγάλη πυκνότητα στη βασική μεμβράνη των κυττάρων του Műller της οδοντωτής περιφέρειας και στην pars plana, 1-2 mm εμπρός και 2-4 mm πίσω από την ora serrata, ζώνη πλάτους 6 mm, ζώνη που ονομάζεται βάση του υαλοειδούς (βλ. 2 3.). Προτεινόμενη Βιβλιογραφία Κεφαλαίου G. Eisner: Biomicrosopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook. Springer, Berlin,1973, pp & H. M. Freeman, F.I. Tolentino: Atlas of Vitreoretinal Surgery. Thieme, Stuttgart, 1990, pp 1-8 R.G. Michels, Ch.P. Wilkinson, T.A. Rice: Retinal detachment. Mosby, St. Louis, 1990, pp 1-27 G. Renard, C. Lemasson, H. Sarraux: Anatomie de l oeil et de ses annexes, Masson, Paris, 1965 Α. Σάββας: Ανατομική του ανθρώπου. Tόμος III. Τριανταφύλλου, Θεσσαλονίκη, 1967, σ J. Sebag, E.A. Balazs: Human vitreous fibers and vitreoretinal disease. Trans Ophthalmol Soc U.K. 104: ,1984. Springer, Berlin,1973, pp & P. Sole, H. Dalens, C. Gentou: Biophtalmologie, Masson, Paris,

Σχετικά έγγραφα

Μετωπιαίο, Σφηνοειδές, Ηθμοειδές, Δακρυϊκό, Άνω γνάθος, Ζυγωματικό, Υπερώιο

Μετωπιαίο, Σφηνοειδές, Ηθμοειδές, Δακρυϊκό, Άνω γνάθος, Ζυγωματικό, Υπερώιο Οφρύς Βλέφαρα Βλεφαρίδες Βλεφαρικοί και Σμηγματογόνοι αδένες των βλεφάρων Ανελκτήρας μυς του άνω βλεφάρου Σφιγκτήρας μυς των