AΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ / ΠΩΛΗΣΗΣ. Ο Οργανισμός διατηρεί την διακριτική ευχέρεια να μην αποδεχθεί την πρόταση ασφάλισης.

Transcript

1 ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ AΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ / ΠΩΛΗΣΗΣ Ο Οργανισμός διατηρεί την διακριτική ευχέρεια να μην αποδεχθεί την πρόταση ασφάλισης. ΑΝΑΔΟΧΟΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ Επωνυμία: Ν. Μορφή: Έτος ίδρυσης: Δ/νση - Έδρα: Οδός/Αριθμός: Πόλη: Τ.Κ.: Α.Φ.Μ.: Fax: Aρ. Καταχώρησης/ Είδος Μητρώου: Ημερομηνία καταχώρησης:.. / / Περιγραφή του αντικειμένου εργασιών του αναδόχου:

2 ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ Επώνυμο: Όνομα: Διεύθυνση: Α.Φ.Μ.: Fax: Κύριος Ανάδοχος Έργου: Συμμετοχή σε κοινοπραξία (Φορείς %): Υπεργολάβος / Εργασία: ΜΕΤΟΧΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

3 ΑΝΑΘΕΤΩΝ ΦΟΡΕΑΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ Επωνυμία: Ν. Μορφή/Xώρα: Δ/νση - Έδρα: Aρ. Καταχώρησης/ Είδος Μητρώου: Ημερομηνία καταχώρησης:.. / / Περιγραφή Φορέα ανάθεσης: ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ Επώνυμο: Όνομα: Διεύθυνση: Οδός/Αριθμός:

4 ΦΟΡΕΑΣ ΑΠΟΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ Επωνυμία: Ν. Μορφή: Έτος ίδρυσης: Xώρα: Οδός/Αριθμός: Διεύθυνση: Fax: ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ/ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΦΟΡΕΑ ΑΠΟΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ Σημειώσατε όλες τις ενεργές και μη, συμβάσεις που έχετε συνάψει με τον φορέα αποπληρωμής του έργου της παρούσας αίτησης Κωδικός Σύμβασης Ημερομηνία Υπογραφής Αξία Σημειώσατε το ύψος των απαιτήσεων που έχετε από τον παραπάνω αγοραστή/φορέα αποπληρωμής του έργου* * δεν περιλαμβάνεται η αξία της εξαγωγικής σύμβασης της παρούσας αίτησης Aξία: Σημειώσατε το ύψος των τυχόν ληξιπρόθεσμων απαιτήσεων που έχετε από τον παραπάνω αγοραστή/φορέα αποπληρωμής του έργου Aξία: ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΜΕ ΤΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

5 ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗ ΤΗΣ ΔΩΡΟΔΟΚΙΑΣ ΣΤΙΣ ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΝΑΛΛΑΓΕΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα ότι: Ούτε η αιτούσα εταιρεία ούτε εγώ ο υπογράφων εξ ονόματός της, ούτε οποιοσδήποτε άλλος ο οποίος έχει ενεργήσει / ή ενεργεί / ή θα ενεργήσει υπό οποιαδήποτε ιδιότητα εξ ονόματος, ή για λογαριασμό, ή σε σχέση με την αιτούσα εταιρεία έχει ποτέ προβεί ή θα προβεί σε πράξεις ή παραλείψεις σχετικές με τις εμπορικές και οικονομικές δραστηριότητες που περιγράφονται στην παρούσα αίτηση και οι οποίες συνιστούν αδίκημα σύμφωνα με την Σύμβαση του ΟΟΣΑ για την Καταπολέμηση της Δωροδοκίας των αλλοδαπών κρατικών λειτουργών στις Διεθνείς Επιχειρηματικές Συναλλαγές, την οποία η Ελλάδα έχει επικυρώσει με το Νόμο 2656/ Επίσης δηλώνω ότι τα παραπάνω πρόσωπα είναι ενήμερα ότι σε περίπτωση όπου αυτοί έχουν εμπλακεί ή θα εμπλακούν σε υπόθεση δωροδοκίας στα πλαίσια της εξαγωγικής συναλλαγής η οποία περιγράφεται στην παρούσα αίτηση, η ασφαλιστική κάλυψη από τον ΟΑΕΠ ακυρώνεται, οι ζημιές δεν αποζημιώνονται και στην περίπτωση όπου έχει ήδη καταβληθεί αποζημίωση το ποσό αυτό πρέπει να επιστραφεί άμεσα στον ΟΑΕΠ. Επιπλέον δηλώνω ότι τα παραπάνω πρόσωπα είναι ενήμερα ότι σε κάθε τέτοια περίπτωση η αιτούσα εταιρεία δεν θα έχει περαιτέρω πρόσβαση στις ασφαλιστικές καλύψεις του ΟΑΕΠ. Για την εταιρεία: Ημερομηνία.. / / Υπογραφή Ονοματεπώνυμο Ιδιότητα Σφραγίδα της εταιρείας

6 AΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Κίνδυνοι που επιθυμούμε να καλυφθούν: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ Χώρα: Διεθνής Διαγωνισμός: ΝΑΙ ΟΧΙ Τόπος Υλοποίησης: Φύση Έργου: Επωνυμία Έργου: Κωδικός Σύμβασης: Αντικείμενο Σύμβασης: Ημερομηνία υπογραφής Σύμβασης: Ημερομηνία έναρξης εργασιών: Ημερομηνία ολοκλήρωσης εργασιών: Διάρκεια εκτέλεσης έργου: Παράταση Συμβατικής προθεσμίας: Αιτιολογία: Project Management Έργου: Φορέας Ποιοτικού Ελέγχου:

7 ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΥ Συμβατική αξία: Επιτρεπόμενο ποσοστό αναθεώρησης συμβατικής αξίας: Εκτίμηση αναλογούντος ποσού συμβατικών τόκων: Τρόπος και χρόνος αποπληρωμής: ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΕΡΓΟΥ Ίδιοι πόροι Ποσό % Τραπεζικός Δανεισμός Ποσό % Διεθνείς Πόροι Πηγή Ποσό % Άλλοι Πηγή Ποσό % Για την εταιρεία: Ημερομηνία.. / / Υπογραφή Ονοματεπώνυμο Ιδιότητα Σφραγίδα της εταιρείας