ΤΕΧΝΟΛΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΗΠΕΙΡΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΗΠΕΙΡΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Ο ρόλος του νοσηλευτή στη διαχείριση του πόνου και η χρήση της ομοιοπαθητικής ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΠΟΚΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ (Α.Μ: 12951) Εισηγήτρια: Δρ. Ίρις Ζαμπίρα ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2016

2 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ευχαριστίες... σελ.4 Περίληψη... σελ.5 Abstract... p. 6 Πρόλογος... σελ.7 Συντομογραφίες... σελ.8 Κεφάλαιο 1 ο :Περίληψη των κεφαλαίων... σελ. 9 Κεφάλαιο 2 ο :Σκοποί και στόχοι της εργασίας... σελ. 10 Κεφάλαιο 3 ο : Βιβλιογραφική ανασκόπηση Ο Πόνος 3.1 Γενικά περί πόνου... σελ Ο ορισμός του πόνου... σελ Η παθοφυσιολογία... σελ Η θεωρία πύλης εισόδου του πόνου... σελ Ταξινόμηση και είδη πόνου... σελ Τα είδη του πόνου... σελ Εκτίμηση και Μέτρηση του πόνου... σελ Μέθοδοι αντιμετώπισης του πόνου- ο ρόλος του νοσηλευτή... σελ Συντηρητικοί τρόποι αντιμετώπισης του πόνου... σελ Χειρουργική αντιμετώπιση του πόνου... σελ Εναλλακτική αντιμετώπιση του πόνου... σελ Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση του πόνου... σελ.33 Ομοιοπαθητική 3.6 Τι είναι ομοιοπαθητική... σελ Ιστορική αναδρομή... σελ Αρχές-Θεμελιώδεις νόμοι της Ομοιοπαθητικής... σελ Ταξινόμηση και είδη... σελ Κλασική Ομοιοπαθητική Μοντέρνα Ομοιοπαθητική... σελ Νομικό πλαίσιο... σελ Ομοιοπαθητική και ο ρόλος του Νοσηλευτή... σελ.50 Κεφάλαιο 4 ο : Έρευνα Βιβλιογραφική ανασκόπηση... σελ.51 Κεφάλαιο 5 ο : Αποτελέσματα... σελ. 52

3 3 Κεφάλαιο 6 ο : Συζήτηση... σελ.74 Κεφάλαιο 7 ο : Συμπεράσματα... σελ. 78 Βιβλιογραφία... σελ.79

4 4 Ευχαριστίες Ευχαριστώ την οικογένειά μου, για την ηθική στήριξη κατά τη διάρκεια των σπουδών μου, αλλά και σε κάθε μου προσπάθεια. Ευχαριστώ, επίσης την επιβλέπουσα καθηγήτρια μου, Ίρις Ζαμπίρα για τις πολύτιμες επιστημονικές συμβουλές της όπως επίσης για την καθοδήγησή της, για την εκπόνηση της παρούσας εργασίας.

5 5 Περίληψη Εισαγωγή: Εν γένει το ζήτημα του πόνου έχει απασχολήσει επί σειρά ετών ένα ευρύ φάσμα των επιστημών. Η έννοια του πόνου αν και είναι ευρέως γνωστή, ωστόσο για το τι επακριβώς είναι ο πόνος είναι δύσκολό να προσδιοριστεί. Ο λόγος είναι ότι ο πόνος κατ ουσία συνιστά μια προσωπική εμπειρία και όχι ένα απλό σύμπτωμα μιας νόσου. Ακόμα και σήμερα ο πόνος συνιστά δυσεπίλυτο κλινικό πρόβλημα που οι νοσηλευτές έρχονται αντιμέτωποι ανεξαρτήτως χώρου ή χρόνου. Αναγκαία ώστε να υπάρξει ανακούφιση του πόνου θεωρείται η εκπαίδευση των επιστημόνων υγείας. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας πτυχιακής είναι να διερευνηθούν οι γνώσεις των νοσηλευτών σε θέματα που σχετίζονται με την διαχείριση του πόνου και η χρήση της ομοιοπαθητικής σε παιδιά και ενηλίκους, καθώς και να εξετάσει στρατηγικές για την αλλαγή των πρακτικών διαχείρισης του πόνου και να αναδείξει τον ρόλο και τη θέση που κατέχουν οι νοσηλευτές σε αυτό, διότι διαμέσου της προσεκτικής ακρόασης των αρρώστων λαμβάνουν τις πρώτες ενδείξεις και στοιχεία που αφορούν τον πόνο και τις αιτίες του. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση της ξένης αλλά και της ελληνικής βιβλιογραφίας, όπου εκτός από τα συγγράμματα χρησιμοποιήθηκαν οι μηχανές αναζήτησης Google Scholar, PubMed και Science Direct καθώς και συγκεκριμένες λέξεις κλειδιά. Αποτελέσματα: Οι νοσηλευτές με ικανοποιητικές γνώσεις αξιολόγησης αλλά και δραστικής παρέμβασης στην αντιμετώπιση του πόνου παρέχουν πολύτιμη βοήθεια στην θεραπευτική ομάδα. Επιπρόσθετα, κατέχουν σημαντικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα της ανακούφισης του πόνου, με την χρήση της ομοιοπαθητικής, αλλά και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Συμπεράσματα: Αν και ο πόνος αντιμετωπίζεται επαρκώς από τους νοσηλευτές με τη χρήση φαρμάκων, εντούτοις οι νέες επιστημονικές έρευνες αναδεικνύουν νέους τρόπους αντιμετώπισης του, όπως είναι η χρήση της ομοιοπαθητικής αλλά και γενικά των συμπληρωματικών και εναλλακτικών θεραπειών τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά, οι οποίες όμως χρήζουν ακόμη περαιτέρω έρευνας. Λέξεις κλειδιά Πόνος, Ομοιοπαθητική, νοσηλευτές, παιδιά

6 6 Summary Introduction: In general the issue of pain has been addressed over the years a wide range of disciplines. The concept of pain although it is widely known, however, what exactly is the pain is difficult to determine. The reason is that pain essentially constitutes a personal experience and not just a symptom of a disease. Even today the pain constitutes intractable clinical problem that nurses face regardless of space or time. Necessary to provide pain relief is considered the education of health professionals. Purpose: The purpose of this project is to investigate the knowledge of nurses on issues related to pain management and the use of homeopathy in children and adults, and to examine strategies for changing pain management practices and to highlight the role and the position of nurses in this because through careful listening of patients receiving the first indications and data on pain and its causes. Methodology: Carried out a review of foreign and Greek literature, where apart from the writings used by the search engines Google Scholar, PubMed and Science Direct and specific keywords. Results: Nurses with sufficient knowledge assessment and active intervention in the treatment of pain provide valuable help in the treatment group. In addition, they play an important role in the efficacy of pain relief with the use of homeopathy, but also to improve patient quality of life. Conclusions: Although the pain is adequately treated by nurses using drugs, however new scientific studies reveal new ways of addressing, such as the use of homeopathy and generally of complementary and alternative therapies in both adults and children, but these still require further investigation. Keywords Pain, Homeopathy, nurses, children

7 7 Πρόλογος Ο πόνος ως σύμπτωμα έχει αναγνωριστεί σε παγκόσμια κλίμακα και εντάσσεται στη υγειονομική περίθαλψη του ατόμου. Άλλωστε η αντιμετώπιση του σχετιζόμενη με την διαγνωστική, την χειρουργική και την εμπειρική μορφή διαχείρισής του είναι κοινή. Από τα πρώτα κιόλας χρόνια της εμφάνισης του ανθρώπινου γένους η αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί θεμελιώδες ζήτημα, αν και αρχικά η επίλυσή του ήταν τυχαία και έπειτα εμπειρική. Χάρη στην ανάπτυξη της επιστήμης οδήγησε σε περισσότερες μελέτες του πόνου αλλά και σε απαντήσεις που αφορούν την φύση του, την ένταση του, την εμφάνιση του κ.α. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση του πόνου του ασθενούς κατέχει σημαίνοντα ρόλο. Την τελευταία δεκαετία υπάρχει ένα ενδιαφέρον για τις εναλλακτικές θεραπείες στην ιατρική, που ουσιωδώς συμπληρώνουν την θεραπεία που ασκεί η δυτική ιατρική. Με τις κατάλληλες γνώσεις αξιολόγησης αλλά και με την άμεση παρέμβαση στην αντιμετώπιση του πόνου, οι νοσηλευτές προσφέρουν πολύτιμη βοήθεια στην θεραπευτική ομάδα, καθώς κατέχουν σημαντικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα της ανακούφισης του πόνου αλλά και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

8 8 Συντομογραφίες Ακρωνύμια ΑΝΣ: Αυτόνομο νευρικό σύστημα GABA: Gamma-aminobutyric acid (γ-αµινοβουτυρικό οξύ) ECCH: European Central Council of Homeopaths (Ευρωπαϊκού Κεντρικού Συμβουλίου Ομοιοπαθητικής) ECHAMP: European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products (Ευρωπαϊκή Συμμαχία για τα Ομοιοπαθητικά και τα Ανθρωποσοφικά φαρμακευτικά προϊόντα) E.E.O.I. : Ελληνική Εταιρεία Ομοιοπαθητικής Ιατρικής Ε.Ε.Ο.Φ.: Ελληνική Εταιρεία Ομοιοπαθητικών Φαρμακοποιών IASP: International Association for the Study of Pain, (Διεθνής Οργανισμός Μελέτης του Πόνου) ΙΚΚΟ: Ιπποκράτειο Κέντρο Κλασσικής Ομοιοπαθητικής ΚΝΣ: Κεντρικό νευρικό σύστημα MMPI: Minnesota Multiphysic Personality Inventory (Πολυφασικό Ερωτηματολόγιο της Μινεσότα για την Προσωπικότητα) MPQ: The Mc Gill Pain Questionnaire (Eρωτηματολόγιο πόνου του McGill) ΝΜ: NMDA: ΠΝΣ: Π.Ο.Υ.: RF: ΣΕΙ : ΣΟΕ : Νωτιαίος Μυελός N-methyl-D-aspartate (νικοτινοαμινουποδοχείς) Περιφερειακό νευρικό σύστημα Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Radio Frequency (Εφαρμογή Ραδιοσυχνότητας) Συμπληρωματική -Εναλλακτική Ιατρική Σύλλογος Ομοιοπαθητικών Ελλάδος

9 9 Κεφάλαιο 1 ο : Περίληψη κεφαλαίων Η ομοιοπαθητική και οι τεχνικές γύρω από αυτή γενικότερα, αποτελούν ένα ζήτημα που απασχολεί έντονα την ιατρική και νοσηλευτική κοινότητα. Η παρούσα πτυχιακή εργασία προσεγγίζει αναλυτικά το συγκεκριμένο θέμα και όλα τα επακόλουθα που τυχόν επιφέρει. Συγκεκριμένα, στο κεφάλαιο δύο, γίνεται εκτενής περιγραφή των στόχων και των σκοπών της εργασίας, οι οποίοι αφορούν στην χρήση της ομοιοπαθητικής και στην αντιμετώπιση του πόνου τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά. Ακολουθεί το κεφάλαιο τρία, όπου περιλαμβάνει τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, στην οποία περιλαμβάνεται ο ορισμός του πόνου, η ιστορική αναδρομή του πόνου, η παθοφυσιολογία του, τα είδη του αλλά και ο τρόπος εκτίμησης και μέτρησής του. Επίσης, γίνεται αναφορά στον ρόλο που έχει ο νοσηλευτής σε όλη τη διαδικασία προσέγγισης του πόνου. Επιπρόσθετα, το συγκεκριμένο κεφάλαιο δίνει έμφαση στην επιστήμη της ομοιοπαθητικής, στις αρχές και τους θεμελιώδεις νόμους της, τα είδη ομοιοπαθητικής που υπάρχουν αλλά και το νομικό πλαίσιο που την καλύπτει σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Στη συνέχεια, τονίζεται η δράση των επαγγελματιών υγείας και ιδιαίτερα των νοσηλευτών σχετικά με την εφαρμογή της ομοιοπαθητικής επιστήμης. Συνεχίζοντας με το κεφάλαιο τέσσερα, η εργασία περιλαμβάνει τη μεθοδολογία της δευτερογενούς έρευνας με την χρήση της ομοιοπαθητικής για την αντιμετώπιση του πόνου στα παιδιά. Τέλος, στα κεφάλαια έξι και επτά στα οποία περιλαμβάνονται τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα αντίστοιχα, όπου παρατίθενται πληροφορίες αναφορικά με την πρόοδο και την εξέλιξη της ομοιοπαθητικής επιστήμης τα τελευταία χρόνια, είτε ως συμπληρωματική- εναλλακτική θεραπεία, είτε ως μεμονωμένη θεραπεία για την αντιμετώπιση του πόνου σε παιδικές νόσους και τα θετικά της αποτελέσματα.

10 10 Κεφάλαιο 2 ο : Σκοποί και στόχοι Η παρούσα πτυχιακή εργασία έχει ως σκοπό να αναλύσει και να παραθέσει την πληροφόρηση των νοσηλευτών πάνω σε θέματα που σχετίζονται με τον πόνο, τη διαχείρισή του, αλλά και την ορθή χρήση της ομοιοπαθητικής και την αντιμετώπιση του πόνου τόσο στους ενήλικές, όσο και στα παιδιά. Το νοσηλευτικό προσωπικό μέσω της άμεσης επαφής με τους ασθενείς, λαμβάνει τις πρώτες ενδείξεις και τα στοιχεία που είναι απαραίτητα, ώστε να αξιολογήσει τον πόνο, αλλά και τις αιτίες που τον προκαλούν. Επιπροσθέτως, στόχος της πτυχιακής εργασίας είναι να αναδειχθεί ο σημαντικός ρόλος του νοσηλευτή στη διαχείριση του πόνου και πως αυτό μπορεί να επιτευχθεί διαμέσου της χρήσης της ομοιοπαθητικής. Τέλος, η παρούσα πτυχιακή εργασία στοχεύει και στην επιπλέον ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας αλλά και του ευρύ κοινού, για τα θετικά αποτελέσματα που μπορεί να επιφέρει η χρήση της ομοιοπαθητικής θεραπείας καθώς οι νοσηλευτές συμβάλουν σημαντικά στη θεραπευτική διαδικασία του πόνου και έρευνες έχουν δείξει πως οι επαγγελματίες υγείας που έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα, είναι σε θέση να συνδυάσουν τις τεχνικές της κλασικής θεραπείας με αυτές της ομοιοπαθητικής.

11 11 Κεφάλαιο 3 ο : Βιβλιογραφική ανασκόπηση Ο Πόνος 3.1 Γενικά περί πόνου Ο πόνος συνιστά μια εμπειρία που έχουν βιώσει σχεδόν όλοι οι άνθρωποι σε διάφορες περιόδους της ζωής τους (Cailliet, 1993). Η έννοια του πόνου σχετίζεται άμεσα με την ανθρώπινη ύπαρξη. Στην σημερινή ιατρική ο πόνος δεν είναι κάτι επιθυμητό. Μολοταύτα είναι κοινή αποδοχή πως ο πόνος αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους μηχανισμούς άμυνας που έχουν τα έμβια όντα. Ως υποκειμενικό αίσθημα, ο πόνος, δε δύναται να αξιολογηθεί επακριβώς και με σαφήνεια σε κάθε άνθρωπο (Cailliet, 1993). Στην αρχαία Ελλάδα ο πόνος συνιστούσε αμιγώς γυναικείο θέμα, ενώ οι άνδρες ως προβολή της αξίας τους και της υπεροχής τους όφειλαν και είχαν καθήκον να αγνοούν τον πόνο. Την εποχή του Ηροδότου αποτύπωνε την δυσφορία, ενώ την εποχή του Ιπποκράτη συνδέθηκε με τη νόσο και τον τραυματισμό (Παπαβασιλείου & Ρόζος, 1979). Συνακόλουθα στην αρχαία Ελλάδα οτιδήποτε φάνταζε παράδοξο και μη κατανοητό θεοποιούνταν. Έτσι, ο Πόνος μετουσιώνεται σε γιό της Έριδας, την κόρη της Νύχτας, με χαρακτηριστικά ενός σκοτεινού μυστηριώδους όντος που βρίσκεται υπό την επιτήρηση των θεών και στέλνεται ως απότοκο της παράβασης των ηθικών νόμων και συνιστά την τιμωρία αλλά και την εξιλέωση του ανθρώπου. Κατ ουσία αποστέλλονταν ως τιμωρία στους ανθρώπους για το ότι αποδέχτηκαν την κλοπή της φωτιάς από τον Προμηθέα (Monro & Allen, 1978). Κατά τον Αριστοτέλη ο πόνος συνιστά ποιοτική ιδιότητα, μία αίσθηση που αποκτάται δια της εμπειρικής οδού και την τοποθετεί ως αντίποδα της ευχαρίστησης. Σύμφωνα με τον Σταγειρίτη φιλόσοφο, ο πόνος και ευχαρίστηση συνιστούν βασικές φυσιολογικές δυνάμεις που προσανατολίζουν την ανθρώπινη δράση. Η θεώρηση του Αριστοτέλη περί πόνου κυριαρχούσε έως και το 19 ο αιώνα. Η επιστημονική κοινότητα από τα μέσα του αιώνα και έπειτα όρισε τον πόνο ως ιδιαίτερη μορφή αίσθησης (Παρλαπάνης, 1999). Με το πέρασμα των αιώνων, ο πόνος, μεταβάλλεται σε γνώρισμα των κατώτερων τάξεων και λειτουργεί ως το στοιχείο που διαχωρίζει την κοινωνία σε δυο μέρη. Στην μια πλευρά οι φτωχοί, σκλάβοι, χωρικοί, τα παιδιά και τις γυναίκες που ήταν επιβεβλημένο να λάβουν το πόνο από τους θεούς και στην άλλη πλευρά οι ευγενείς. (Bouillet, 1884). Το Μεσαίωνα ο πόνος θεωρήθηκε θεϊκή δοκιμασία οπότε ο

12 12 καλός Χριστιανός καθίσταται απαραίτητο να τον υπομείνει ως απόδειξη της πίστης του (Carter, 1996). 3.2 Ο ορισμός του πόνου Η έμφυτη ιδιαίτερη ικανότητα του ανθρώπου να βιώνει τον πόνο είναι καθοριστικής σημασίας για λόγους επιβίωσης, αφού η αίσθηση του πόνου αποτελεί σημάδι ώστε το άτομο να πράξει τα δέοντα για να προστατευτεί. Ο επίσημος ορισμός για τον πόνο δόθηκε από τον Διεθνή Οργανισμό Μελέτης του Πόνου το 1986 και ορίζει τον πόνο ως τη «δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης». Επιπλέον «ο πόνος είναι πάντα υποκειμενικός, κάθε άτομο μαθαίνει τη χρήση της λέξης μέσω εμπειριών που σχετίζονται με τραυματισμούς στην διάρκεια των πρώτων ετών της ζωής του. Είναι αναμφισβήτητα μια αίσθηση που αναφέρεται σε κάποιο ή σε κάποια σημεία του σώματος αλλά είναι πάντα δυσάρεστη και ως εκ τούτου αποτελεί συναισθηματική εμπειρία» (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 1989). Ως «πόνος» ορίζεται η δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με εγκατεστημένη ή επαπειλούμενη ιστική βλάβη. Για τον άνθρωπο ο πόνος συνιστά ένα δυσάρεστο οδυνηρό αίσθημα. Είναι ένα υποκειμενικό αίσθημα όπου μαθαίνει κανείς βάσει των προσωπικών του εμπειριών από την αρχή της ζωής του. Εντούτοις, ο πόνος, για τον γιατρό δεν υπάρχει παρά μόνο όταν του το πει ο ασθενής (Price & Pierre, 2006) Ο πόνος συντίθεται από δύο συνιστώσες, την φυσική αντικειμενική συνιστώσα (αισθητική) και την ψυχολογική-υποκειμενική συνιστώσα (συναισθηματική). Η δυναμική που ενώνει τις δύο συνιστώσες ουσιαστικά καθορίζει και τις αντιδράσεις του ασθενή. Επί παραδείγματι στον οξύ πόνο υπερισχύει η συνιστώσα της αισθητικής και στον χρόνιο πόνο η συνιστώσα της συναισθηματικής (Παπαδόπουλος, 2004). Ο ορισμός του πόνου επικεντρώνεται στην ψυχολογική αλλά και υποκειμενική διάσπαση του πόνου ανεξάρτητα από το είδος της φύσης του. Συγχρόνως φανερώνει τo νόημα των ατομικών διαφορών στην αντιμετώπιση του πόνου, την αίσθηση όπως και την προσαρμογή. Κύριο χαρακτηριστικό του πόνου είναι η υποκειμενικότητα, η

13 13 οποία αποτελεί και το εμπόδιο να μετρηθεί ο πόνος μέσω οποιασδήποτε εξέτασης. Επακόλουθο της διεπίδρασης των σωματικών και ψυχολογικών παραγόντων συνιστά για τον ασθενή η εμπειρία του πόνου. Σε χρόνια κλίμακα, ο πόνος, δεν συνιστά απλώς ένα σύμπτωμα αλλά διαμορφώνεται ο ίδιος σε νόσο. Προϋπόθεση επιλογής μιας κατάλληλης στρατηγική αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου συνιστά μια πολύπαραγοντική προσέγγιση με ψυχολογικές, σωματικές και φαρμακολογικές θεραπείες. Σημαντικός παράγοντας όμως είναι και ο άνθρωπος ασθενής μιας και είναι μοναδικός, επομένως η ανταπόκρισή του στην θεραπεία δεν μπορεί να προβλεφθεί παρά μόνο σε γενικά. Απαραίτητο είναι να υπάρχουν δοκιμές σε εναλλακτικές θεραπείες ώστε να έχουμε το καλύτερο και σωστότερο θεραπευτικό πλάνο. Έχουν παρατηρηθεί και ανθεκτικά είδη πόνου που ίσως καμία θεραπεία από τις υπάρχουσες να μην μπορεί να ανταποκριθεί (Marshall et al, 1996). 3.3 Η παθοφυσιολογία Η παθοφυσιολογία του αλγεινού ερεθίσματος συνιστά μείζον ζήτημα. Ο κλινικός πόνος αποτελεί θέμα διχογνωμίας στον κλάδο της ιατρικής. Η συνεχής έρευνα στο μηχανισμό συστήματος του πόνου φανερώνει νέα δεδομένα και γνώσεις. Μια γενικά αποδεκτή κατάταξη του πόνου είναι ο διαχωρισμός σε αλγαισθητικός, νευροπαθητικός και ψυχογενής. Αλγαισθητικός ονομάζεται όταν από το σημείο αρχής της πρόκλησης ιστικής βλάβης έως την επεξεργασία του αλγεινού ερεθίσματος, συντελούνται διαδοχικά ηλεκτρομηχανικά φαινόμενα. Σε αυτή την κατηγορία εντάσσεται μια αλληλεπίδραση σε όλα τα επίπεδα των δομών του περιφερειακού νευρικού συστήματος (ΠΝΣ) και του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), εκτεινόμενο από το δέρμα, τα σπλάχνα έως τον εγκεφαλικό φλοιό (Borsook et al, 1998). Ο νευροπαθητικός πόνος πρoέρχεται μετά από οργανική βλάβη στο περιφερικό ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Το άλγος εμφανίζεται λόγω της δυσλειτουργίας των νευρικών κυττάρων. Διαχωρίζεται σε περιφερειακό και κεντρικό νευροπαθητικό πόνο. Ο περιφερειακός δημιουργείται από πρωτογενή βλάβη ή μη σωστή λειτουργία του περιφερικού νευρικού συστήματος ενώ ο κεντρικός προέρχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η κλινική εικόνα του νευροπαθητικού πόνου είναι χαρακτηριστική και αποτελείται από δικούς του παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που του προσδίδουν μια ιδιαίτερη νοσολογική μορφή

14 14 (Sinatra,2009: Raja, 1999). O ψυχογενής ή λειτουργικός πόνος είναι ένας πόνος που προέρχεται μόνο από ψυχολογικά αίτια. Στην ουσία δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει νευροφυσιολογία του ιδιοπαθή αυτού πόνου. Δεν έχουν καταγραφεί αιτιώδεις οργανικές βλάβες αλλά είναι υπερβολικός για την υπάρχουσα ιστική βλάβη. Σύμφωνα και με τον ορισμό του, ο πόνος δεν δύναται να διαχωριστεί σε συνιστώσες, τη σωματική και ψυχολογική λόγω του ότι συνιστούν ενιαία δραστηριότητα του νευρικού συστήματος (Sinatra, 2009 : Raja, 1999) Η αφετηρία του πόνου βρίσκεται στην διέγερση ειδικών περιφερικών υποδοχέων, των αλγοϋποδοχέων που εν αντιθέσει με άλλους υποδοχείς δεν φανερώνουν εξοικείωση στα ερεθίσματα. Στους αλγοϋποδοχείς όταν επενεργήσει ένα αλγεινό ερέθισμα με μεγάλη διάρκεια τότε εμφανίζεται υπεραλγησία (Mαϊδάτση, 1999). Εν συνεχεία οι νευρικές ώσεις (ωθήσεις) προσάγονται με τους πρωτογενείς αισθητικούς νευρώνες στο νωτιαίο μυελό ή στους πυρήνες νεύρων του εγκεφάλου. Ο νωτιαίος μυελός λειτουργεί ως επεξεργαστής και κατανεμητής των αισθητικών πληροφοριών-εγκεφάλου προτού περιέλθει στις υπερνωτιαίες δομές που στην συνέχεια παρουσιάζεται στο φλοιό ως συνειδητή αντίληψη του πόνου (Borsook et al, 1998). Η πολύπλοκη διαδρομή του πόνου ξεκινά από τους περιφερικούς υποδοχείς, διέρχεται από τους νευράξονες των περιφερικών νεύρων και απολήγει στο νωτιαίο μυελό. Η πορεία συνεχίζεται μέσα στον νωτιαίο μυελό και δια μέσου του έσχατου και του μέσου εγκεφάλου φτάνει στο θάλαμο. Εν ακολουθία μέσω των θαλαμοφλοιωδών συνδέσεων, το αναλυμένο κινούν αίτιο, φτάνει στο φλοιό σε ζώνες σχετιζόμενες με τη συνείδηση και την αντίληψη του πόνου (Εικόνα 1). Το διακριτικό γνώρισμα που προέρχεται από το αρχικό αλγεινό ερέθισμα δύναται σε κάθε σημείο της διαδρομής να ερμηνευτεί ως πόνος (Ιατρού, 2003).

15 15. Εικόνα 1:Η Διαδρομή του πόνου ( Ιατρού, 2003). Στην αλγαισθησία υπάρχουν τέσσερις διεργασίες: α) η μετατροπή, β) η μεταβίβαση, γ) η τροποποίηση και δ) η αντίληψη. Οι επιμέρους αυτές διεργασίες καθίσταται απαραίτητο να αναλυθούν ώστε να υπάρξει μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα του μηχανισμού του πόνου (Ιατρού, 2003). Α)Μετατροπή Η μετατροπή συνιστά τη διαδικασία όπου μετασχηματίζονται τα επώδυνα ερεθίσματα σε ηλεκτρική δραστηριότητα. Ο μετασχηματισμός αυτός γίνεται στους αλγοϋποδοχείς -τελικές απολήξεις αδ και C ινών-, ενώ εν συνεχεία το παραγόμενο δυναμικό μεταβιβάζεται προς τις συναπτικές απολήξεις που εντοπίζονται στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και εμφαίνεται η απελευθέρωση χημικών νευροδιαβιβαστών. Από εκεί, μεταβιβάζεται η πληροφορία στον εγκέφαλο για πρόσθετη επεξεργασία. Η παρουσία ενός βλαπτικού ερεθίσματος και η διέγερση των αλγοϋποδοχέων ενδέχεται να παράγει μια παρόμοια εικόνα που ονομάζεται νευρογενής φλεγμονή. Οι αλγοϋποδοχείς διαφαίνονται σε δύο τύπους, του υποδοχείς

16 16 υψηλού ουδού ή μηχανοϋποδοχείς και τους πολυπαραγοντικούς υποδοχείς (Μαϊδάτση, 1999). Συγκεκριμένα οι υποδοχείς υψηλού ουδού ή μηχανοϋποδοχείς είναι οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις των Αδ νευρικών ινών και ευρίσκονται κατά βάση στο δέρμα με παρεπόμενο να ανταποκρίνονται σε κάθε ισχυρό ερέθισμα. Εξαιτίας του υψηλού ουδού ευαισθητοποίησης τους πήραν και το όνομα τους. Ο πόνος που παράγεται από την γρήγορη νευρική διέγερση συνιστά τον αµυντικό µηχανισµό ταχείας ανάληψης δράσης για αποφυγή της αιτίας του πόνου.(ιατρού, 2003). Από την άλλη, οι πολυπαραγοντικοί υποδοχείς είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις των ινών C και εντοπίζονται σε διάφορους ιστούς όπως το δέρμα, τα οστά, οι μύες και ανταποκρίνονται στα θερμικά, στα χημικά και στα χημικά ερεθίσματα. Ο πόνος (κλινικός) που παράγεται από την αργή νευρική διέγερση συνιστά το μηχανισμό που ετοιμάζει την άμυνα με σκοπό την αποκατάσταση της βλάβης (Ιατρού, 2003). Τέλος, οι Αβ-ίνες είναι ίνες με χαμηλό ουδό διέγερσης, ενώ το χαρακτηριστικό τους είναι ότι παρότι διεγείρονται από μη βλαπτικά ερεθίσματα, για παράδειγμα την αφή, την πίεση εισέρχονται στη διαδικασία τροποποίησης και αντίληψης του πόνου με δύο τρόπους: α) η διέγερσή τους μπορεί να ανακουφίσει καταστείλει τα επώδυνα ερεθίσματα και β) παρεμβάλλονται στη διαδικασία πρόκλησης υπεραλγησίας και αλλοδυνίας,(παπαδόπουλος και συν, 2004). β) Μεταβίβαση Η δεύτερη αυτή διεργασία όπως φανερώνει και η ονομασία της αναφέρεται στην μετάβαση διαβίβαση των ώσεων μέσου του αισθητικού νευρικού συστήματος, από την περιφέρεια, αρχικά στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και έπειτα στα ανώτερα κέντρα του εγκεφάλου. Η μετάβαση του ερεθίσματος πραγματώνεται διαμέσου των πρωτογενών αισθητικών νευρώνων, των ανούσιων οδών και των θαλαμοφλοιώδών προβολέων (Ιατρού, 2003).

17 17 Πρωτογενείς αισθητικοί νευρώνες Οι πρωτογενείς αισθητικοί νευρώνες είναι ουσιαστικά για τις αδ και C αισθητικές νευρικές ίνες που εμφανίζουν στον νωτιαίο μυελό τις προερχόμενες από τους αλγοϋποδοχείς ώσεις (Ιατρού, 2003). Ανιούσες οδοί Οι ανιούσοι οδοί είναι νευρώνες που προβάλλουν από το νωτιαίο μυελό στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο θάλαµο. Οι ανιούσες οδοί του πόνου διαχωρίζονται σε τέσσερις επιμέρους δομές και οδούς, την νωτιοθαλαμική, την νωτιοϋποθαλαμική την νωτιοδικτυωτή και την νωτιομεσεγκεφαλική, οι οποίες προβάλλουν από τα οπίσθια κέρατα στο στέλεχος του εγκεφάλου και στο θάλαμο (Ιατρού, 2003). Η νωτιοθαλαμική οδός συνιστά την ουσιαστικότερη ανιούσα οδό που εκτός του πόνου μεταφέρει και το αίσθημα του θερμού-ψυχρού και της αδρής αφής. Όταν η νωτιοθαλαμική οδός (δεμάτιο) διέρχεται από τον νωτιαίο μυελό και πλησιάζει στον υποθάλαμο διαχωρίζεται σε δύο διακριτές οδούς, το πλάγιο νωτιοθαλαμικό ή νεονωτιοθαλαμικό δεμάτιο και μέσο νωτιοθαλαμικό ή παλαιονωτιοθαλαμικό δεμάτιο (Ιατρού, 2003). Η νωτιοϋποθαλαμική οδός συνιστά την ανίουσα οδό που είναι υπεύθυνη για λειτουργίες του οργανισμού όπως η όρεξη, ο ύπνος και η ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος (Ιατρού, 2003). Η νωτιοδικτυωτή οδός συνιστά την ανίουσα οδό που προβάλει στο δικτυωτό σχηματισμό και η νωτιομεσεγκεφαλική στον μεσεγκέφαλο. Οι δύο αυτές ανιούσες οδοί έχουν κοινή λειτουργία και είναι υπεύθυνες για τις συναισθηματικές απαντήσεις στον πόνο, αλλά και για την εγρήγορση και την κινητοποίηση όπως και για τις απαντήσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (Ιατρού, 2003). Θαλαμοφλοιώδεις προβολές Οι θαλαμοφλοιώδεις προβολές είναι νευρώνες που λειτουργούν ως σταθμός αναµετάδοσης των εισερχόμενων επώδυνων ερεθισμάτων προς το φλοιό. Είναι υπεύθυνες για την μετάβαση του πόνου σε όλο το σώμα εκτός του κρανίου που γι αυτό είναι υπεύθυνα τα εγκεφαλικά νεύρα. (Παπαδόπουλος και συν, 2004 : Ιατρού 2003).

18 18 γ) Τροποποίηση Η τροποποίηση συνιστά την διαδικασία με την οποία πραγματοποιείται η μεταφορά των αλγαισθητικών ώσεων μέσω των νευρωνικών επιδράσεων. Τα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού είναι αυτά που μεταφέρουν τις πληροφορίες στα ανώτερα κέντρα και στους νευρώνες του νευρικού συστήματος. Υπάρχει ένα δίκτυο κατιούσων οδών, που προβάλει από τις εγκεφαλικές δομές στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού διαδραματίζοντας ένα πολύπλοκο και σημαίνοντα ρόλο καθώς μπορούν είτε να δυναμώσουν είτε να καταστέλλουν τη δίοδο των επώδυνων ερεθισμάτων κατά την πορεία στον εγκέφαλο. Τα σημαντικότερα των συστημάτων αυτών είναι οι νικοτινοαμινουποδοχείς (NMDA) και οι οπιοειδοί υποδοχείς. Με αυτούς τους υποδοχείς συνδέονται ορισμένες χημικές ουσίες, οι νευροδιαβιβαστές του πόνου, οι οποίες συνιστούν τους διεκπεραιωτές για τη διαδικασία αγωγής ή αναστολής του επώδυνου ερεθίσματος (Mαϊδάτση, 1999 : Ιατρού, 2003). Νευροδιαβιβαστές Οι νευροδιαβιβαστές είναι χημικές ουσίες, δηλαδή φορείς σηµάτων που διαπορθμεύουν την ώση προς τη µετασυναπτική µεµβράνη. Αυτές οι χημικές ουσίες βρίσκονται στο οπίσθιο κέρας και προέρχονται από τρεις πηγές: τους πρωτογενείς αισθητικούς νευρώνες, τους διάµεσους νευρώνες (διανευρώνες) και τα κατιόντα συστήµατα νευρικών ινών. Οι νευροδιαβιβαστές διαχωρίζονται σε διεγερτικούς και ανασταλτικούς. Οι διεγερτικοί είναι πεπτίδια, πουρίνες και αμινοξέα και η έκλυση τους πραγματώνεται από τον ερεθισμό των Αδ και C-ινών με αποτέλεσμα την ενδυνάμωση των βλαπτικών ερεθισμάτων. Οι ανασταλτικοί είναι ουσίες που ενδυναμώνουν τις κατιούσες ανασταλτικές οδούς του πόνου. Ορισμένες από αυτές είναι η σεροτονίνη, η νορεπινεφρίνη, τα ενδογενή οπιοειδή και το GABA (γαµινοβουτυρικό οξύ) (Τσολάκης, 1994 : Ιατρού, 2003). Στην βιβλιογραφία έχουν καταγραφεί ποικίλοι ενδογενείς μηχανισμοί (τμηματικοί, νωτιαίοι και υπερνωτιαίοι) όσο αφορά την αναστολή της μεταβίβασης των αλγαισθητικών σηµάτων, που πραγματώνονται δια της μεσολάβησης ενδογενών νευροδιαβιβαστών συστηµάτων (το οπιοειδές σύστημα, το σεροτονινεργικό σύστημα, το αδρενεργικό σύστημα, το χολινεργικό σύστημα), οι οποίοι δεν περιορίζονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα και διεγείρουν ενδογενή αναλγησία. (Τσολάκης, 1994 : Ιατρού, 2003).

19 19 δ)αντίληψη Η αντίληψη συνιστά το τέταρτο και τελικό στάδιο της διαδρομής που ακολουθεί ο πόνος. Η μετατροπή, η μεταβίβαση και η τροποποίηση αλληλεπιδρούν διαμέσου της ψυχολογίας στον άνθρωπο και παράγουν μία τελική, μοναδική, υποκειμενική και συναισθηματική εμπειρία διαμέσου της οποίας το άτομο το αντιλαμβάνεται ως πόνο. Η εμπειρία αυτή ακολουθείται πάντοτε από το αίσθημα της δυσφορίας και της δυσαρέσκειας και μιας επιθυμίας αποφυγής της αιτίας από την οποία προκαλείται. Το αίσθημα του πόνου δεν συνιστά απλά μια διαδικασία ανάλυσης μιας νευρικής ώσης που προέρχεται από στιγμιαίο ερέθισμα, αλλά αποτελεί μια δυναμική και διάχυτη διαδικασία που δύναται να μεταβληθεί και να τροποποιηθεί από πολλούς παράγοντες, ενώ επηρεάζεται σε μεγάλο ποσοστό από προϋπάρχουσες εμπειρίες του κάθε ανθρώπου (Millan, 2002) Η θεωρία πύλης εισόδου του πόνου Η θεωρία της πύλης εισόδου του πόνου σχετίζεται με τη μετατροπή του επώδυνου ερεθίσματος. Η θεωρία των Melzack και Wall αποτελεί, σε αυτόν τον τομέα, μια από τις σημαντικότερες ανακαλύψεις του περασμένου αιώνα (Μelzack & Wall, 1965). Οι Melzack και Wall θεώρησαν πως το επώδυνο ερέθισμα για να φτάσει στον εγκέφαλο είναι απαραίτητο να περάσει διαμέσου μιας «πύλης» την οποία τοποθέτησαν στην πηκτωματώδη ουσία του οπισθίου κέρατος του νωτιαίου μυελού (McCaffery, 1999). Η θεωρία στηρίζεται στα νευροανατομικά δεδομένα, δηλαδή στις διαφορετικές ιδιότητες των Αδ και C νευρικών ινών. Στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού βρίσκονται οι διαβιβαστικοί νευρώνες ή κύτταρα «Τ» και οι ανασταλτικοί ενδονευρώνες ή κύτταρα «Ι». Τα κύτταρα «Ι» διεγείρονται από τις Αβ ίνες (παχιές, εμμύελες και ταχείες ίνες) και αναστέλλονται από τις Αδ και C ίνες (λεπτές και βραδείες ίνες). Η διέγερση των κυττάρων «Τ» μεταφέρει τον πόνο σε ανώτερα επίπεδα, εν αντιθέσει με τα κύτταρα «Ι» που διεγειρόμενα αναστέλλουν τα κύτταρα «Τ». Η πύλη είναι μισανοιγμένη λόγω της συνεχούς αν και μικρής δραστηριότητας των ινών C. Όταν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες C η πύλη τότε θα ανοίξει εντελώς. Το αντίθετο αποτέλεσμα θα υπάρξει αν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες Αδ. Ως εκ τούτου με τον ερχομό του ερεθίσματος θα αυξηθεί η κίνηση τόσο στις ίνες C όσο και στις Αδ. Όμως, λόγω του ότι το ερέθισμα μεταδίδεται ταχύτερα στις ίνες Αδ, η πύλη κλείνει

20 20 και άρα το ερέθισμα δεν μεταδίδεται. Κατά αυτόν τον τρόπο αποδίδεται η ανακούφιση του μετα-τραυματικού πόνου ενός μέλους με τη θωπεία του μέλους, αλλά και του πόνου από έγκαυμα με την τοποθέτηση κρύου νερού στο μέλος. Από την άλλη εξαιτίας του ότι οι ίνες Αδ. ερεθίζονται γρήγορα, η δράση τους μειώνεται και υπερισχύει η δράση των μικρών ινών C, με απότοκο να ανοίξει η πύλη και να μεταδίδεται το επώδυνο ερέθισμα. Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα είναι αυτό του μαρτυρίου της σταγόνας. Οι σταγόνες στην αρχή που περνούν το αντιβράχιο, διεγείρουν τις ίνες Αδ με αποτέλεσμα να κλείσει η πύλη και το ερέθισμα να μην είναι αντιληπτό. Όμως, καθώς περνά η ώρα οι Αδ ίνες εθίζονται και η δράση τους μειώνεται, ενώ αυξάνεται η δράση των C ινών, με αποτέλεσμα η πύλη να ανοίξει και το ερέθισμα να γίνει αντιληπτό-ενοχλητικό-επώδυνο-μαρτύριο. (McCaffery, 1999) Το κεντρικό νευρικό σύστημα, έχοντας όλες τις απαραίτητες πληροφορίες πληροφορούμενο κατευθείαν από τις ίνες Αδ. τις μεταβολές στην πύλη, ασκεί περαιτέρω έλεγχο, ως εκ τούτου μειώνεται η δραστηριότητα των ινών C και κλείνει η πύλη (Εικόνα 2). (McCaffery, 1999). Κατά αυτόν τον τρόπο εξηγείται η παροδική αναλγησία στο πεδίο της μάχης. Ο τραυματίας - ασθενής έχοντας κατανοήσει πλήρως πως σώθηκε δεν πονά, ενώ αργότερα στα μετόπισθεν σφαδάζει από πόνο (McCaffery, 1999). Εικόνα 2: Απεικόνιση της λειτουργίας της πύλης του πόνου (Μelzack & Wall, 1965).

21 21 Η θεώρηση αυτή, δηλαδή η τοποθέτηση της πύλης στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, σχηματίζει το αξίωμα ώστε να υπάρξει ικανοποιητική μετεγχειρητική ή οποιανδήποτε άλλη μορφή αναλγησίας. Ο καλύτερος τρόπος είναι να κλειστεί η «πύλη» με φαρμακολογικούς ή άλλους τρόπους (MacPherson, 2000). Συνακόλουθα η θεωρία της πύλης εισόδου του πόνου εξηγεί την αναλγητική δράση του δια-δερμικού νευροερεθισμού και του βελονισμού με συνέπεια την αντιμετώπιση του οξέος περιεγχειρητικού αλλά και του χρόνιου πόνου. Η θεωρία λοιπόν λέει ότι κάθε νευρώνας με τις συνάψεις του αποτελεί και ένα σταθμό, μια πύλη διόδου του ερεθίσματος από την οποία μπορεί να διέλθει ή να μη διέλθει το μήνυμα, εάν διάφοροι παράγοντες παρεμποδίσουν την διέλευσή του. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί πως κατά την απώλεια μεγάλης ποσότητας των Αδ και C ινών δεν έχουμε πάντοτε αντίστοιχα πόνο/αναλγησία και αυτό υπήρξε η αιτία να τεθούν ερωτηματικά αλλά και να αμφισβητηθεί η αξιοπιστία της θεωρίας (McCaffery, 1999). 3.4 Ταξινόμηση και είδη πόνου Ο πόνος ταξινομείται σε φυσιολογικό και παθολογικό πόνο. Ο πόνος μπορεί να διακριθεί σε κατηγορίες αναλόγως του εμπλεκόμενου μηχανισμού και ανάλογα του σημείου του σώματος που επηρεάζεται από αυτόν. Ακόμη, κατηγοριοποιείται από τους γιατρούς με τέτοιο τρόπο που τους επιτρέπει να επιλέξουν την καταλληλότερη αγωγή ώστε να τον διαχειριστούν σωστότερα. Τα είδη του πόνου είναι ο σωματικός, ο σπλαχνικός και ο νευροπαθητικός πόνος. (Παρλαπάνης, 1999). Φυσιολογικός πόνος Με τον όρο φυσιολογικό πόνο εννοούμε μια σειρά αισθήσεων που αντιλαμβάνονται ένα ερέθισμα και η ένταση του δεν δύναται να προκαλέσει εκτεταμένη φλεγμονή και βλάβη του νευρικού συστήματος αλλά είναι αρκετή για να προξενήσει βλάβη στους ιστούς (τραύμα μικρής έκτασης) (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009). O φυσιολογικός πόνος μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενός ερεθίσματος μηχανικού, χημικού ή θερμικού. Τα αβλαβή ερεθίσματα προκαλούν μια δυσάρεστη αίσθηση, ωστόσο είναι απαραίτητο να διακρίνονται από τον φυσιολογικό πόνο. Στην περίπτωση των αβλαβών ερεθισμάτων σημαντικό ρόλο κατέχουν ψυχολογικοί παράγοντες, όπως το άγχος και η υποβολή, και ο πόνος φανερώνεται με αντιδράσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (Παρλαπάνης, 1999).

22 22 Με την έννοια του φυσιολογικού πόνου εκφράζονται οι λειτουργίες των φυσιολογικών αισθήσεων. Υπό το πρίσμα της τελεολογίας, ο τύπος αυτού του πόνου συνιστά ένα φυσιολογικό προστατευτικό μηχανισμό, μιας και εξοβελίζει τους βλαπτικούς παράγοντες. Η αντίληψη για το τι είναι φυσιολογικός πόνος και η εκτίμηση για την δυνατότητα της ανοχής του ανθρώπου σε αυτόν είναι απλή μιας και καθημερινά το άτομο έρχεται σε επαφή με ζεστά και κρύα αντικείμενα, τσιμπήματα ή πίεση από έντονα ερεθίσματα (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009). Παθολογικός πόνος Ο παθολογικός πόνος διαχωρίζεται σε φλεγμονώδη (προκαλείται από φλεγμονώδη αντίδραση που συνοδεύει ιστικό τραύμα) και νευρολογικό (προκαλείται από βλάβη του νευρικού συστήματος). Αν και οι διαφορές του φλεγμονώδους και του νευρολογικού πόνου είναι αρκετές, εντούτοις τα κοινά χαρακτηριστικά που τους διαφοροποιούν από τον φυσιολογικό πόνο είναι άξια προσοχής. Τα κοινά χαρακτηριστικά είναι τα εξής (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009): Η εμφάνιση του πόνου μπορεί να γίνει και με την μη ύπαρξη εμφανούς ερεθίσματος. Η αντίδραση στο ερέθισμα μεγαλύτερου ουδού ενδέχεται να είναι υπερβολική όσο αφορά το μέγεθος και τη διάρκεια του ερεθίσματος. Ο ουδός που αφορά την πρόκληση του πόνου μειώνεται σε επίπεδα με αποτέλεσμα ένα μη βλαβερό ερέθισμα ενδέχεται να προκαλέσει πόνο, δηλαδή να χρειαστεί η ελάχιστη ένταση που απαιτείται έτσι ώστε το ερέθισμα να γίνει αντιληπτό από τον οργανισμό. Η αίσθηση του πόνου δύναται να εξαπλωθεί από την περιοχή του τραύματος σε ατραυμάτιστη περιοχή. Ενδέχεται να παρουσιαστούν παθολογικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στο συμπαθητικό και το σωματοαισθητικό σύστημα. Κατά την διάρκεια του παθολογικού πόνου σταματάει η εκλεκτικότητα ή η εξειδίκευση του σωματοαισθητικού συστήματος και σημειώνεται η δυσαρμονία μεταξύ ερεθίσματος και απάντησης.

23 Τα είδη του πόνου Ο σωματικός πόνος χαρακτηριστικά του οποίου είναι ότι είναι πόνος οξύς, σαφής και εντοπισμένος. Ο σωματικός πόνος από τα οστά, τον υποδόριο ιστό, τους μυς, το περιτόναιο και το δέρμα μεταφέρεται με τις Αδ κα C ίνες. Στην συνέχεια χωρίζεται και εγκαθίσταται στο αντίστοιχο δερμοτόμιο της ρίζας όπου διεγείρεται (Παρλαπάνης, 1999). Ο σπλαχνικός πόνος συνιστά πόνο αμβλύ και δεν εντοπίζεται. Ο σπλαχνικός πόνος όπως ορίζει και ο όρος ξεκινάει από τα σπλάχνα και άγεται με ίνες C και με λίγες Αδ. Στην συνέχεια κατανέμεται στα αντίστοιχα στοιχεία του ΑΝΣ (Αυτόνομο νευρικό σύστημα) (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009). Ο νευροπαθητικός πόνος διαιρείται σε α) αλλοδυνία: είναι ο πόνος που εμφανίζεται σε μη βλαπτικά ερεθίσματα και β) υπεραλγησία: είναι η υπερβολική απόκριση των υποδοχέων στα βλαπτικά ερεθίσματα. Έπειτα από την διακοπή της περιφερικής αισθητικής οδού αναπτύσσεται ο πόνος. Ο πόνος υπεραλγησίας προκαλείται από τις αυτόματες πυροδοτήσεις του ΝΜ (Νωτιαίου Μυελού) και του θαλάμου. Τα ερεθίσματα που πυροδοτούν το ΝΜ και το θάλαμο προέρχονται από την περιφέρεια λόγω ανώμαλων εκβλαστήσεων των νεύρων, όπως και διακοπής των ανασταλτικών ώσεων, ενδογενή διεγερσιμότητα των κομμένων νωτιαίων νευρώνων, τροποποίησης των νευρομεταβιβαστών και υποδοχέων, αλλά και από τη φυσιολογική λειτουργία του ΑΝΣ (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009). Ύστερα από την ιστική βλάβη, έλκεται η ουσία Ρ στις τελικές απολήξεις και συναθροίζονται αλγογόνες ουσίες (π.χ. βραδυκινίνη, ιόντα Η + και Κ +, λευκοτριένια, ακετυλοχολίνη και προσταγλαδίνες). Οι ουσίες αυτές προκαλούν την πρωτοπαθή υπεραλγησία. Συγκεκριμένα η Ρ ουσία προξενεί αγγειοδιαστολή, επιδρά στα μαστοκύτταρα που εκκρίνουν ισταμίνη όπως και στα αιμοπετάλια που εκκρίνουν την σεροτονίνη. Στη συνέχεια, οι ουσίες ευαισθητοποιούν διπλανούς υποδοχείς του πόνου προκαλώντας τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπεραλγησία συνιστούν την περιφερική ευαισθητοποίηση. Αποτέλεσμα αυτού είναι ένας καταιγισμός ερεθισμάτων στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ, η ευαισθητοποίηση των νευρώνων των οπίσθιων κεράτων, και η επέκταση των δεκτικών πεδίων (Παρλαπάνης, 1999 : Γκιάλα, 2009).

24 Εκτίμηση και Μέτρηση του πόνου Η εκτίμηση του πόνου είναι αναγκαία για τον προσδιορισμό του μεγέθους του πόνου και της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής Η εκτίμηση του πόνου δύναται να συγκεντρωθεί με τους παρακάτω τρόπους (Γκιάλα, 2009). Ιστορικό. Το πλήρες και λεπτομερές ιστορικό του πόνου είναι απαραίτητο για να διερευνηθεί η ένταση, η προέλευση και η παθοφυσιολογία του πόνου. Οι απαντήσεις των ερωτημάτων πότε πονά ο ασθενής, που πονά, την ένταση του πόνου, ποιοι παράγοντες ενισχύουν ή αμβλύνουν τον πόνο, καθώς και πιθανοί μηχανισμοί πρόκλησής του, είναι πληροφορίες που συλλέγονται ανάλογα με την περίπτωση από τον ασθενή και τους συγγενείς ή το γιατρό στο ιατρείο του πόνου. Στην περίπτωση που το περιστατικό είναι ασθενής με χρόνιο πόνο τότε συνάδει να ερωτηθεί ο άρρωστος για θέματα που αφορούν τομείς όπως ο επαγγελματικός, ο κοινωνικός, ο οικονομικός και ο ψυχολογικός (Γκιάλα, 2009). Φυσική εξέταση. Σκοπός της φυσικής εξέτασης είναι η σύνδεση της επώδυνης σημειολογίας που αναφέρει ο άρρωστος, όπως ενοχλήματα-παράπονα, με την ανατομική οδό του πόνου. Ουσιαστικά συμβάλλει στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά την επανεξέταση του ασθενή (Γκιάλα, 2009). Εργαστηριακές εξετάσεις. Καθίσταται απαραίτητο να γίνουν εξετάσεις μόνο όσες απαιτούνται για τη συνέχιση ή τροποποίηση ή/και διακοπή της θεραπευτικής αγωγής, στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει ήδη κάποια αγωγή (Γκιάλα, 2009). Μέθοδοι μέτρησης και εκτίμησης του πόνου. Η υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου από τον ασθενή αφαιρεί την δυνατότητα αντικειμενικής εκτίμηση του πόνου. Σύμφωνα με την Γκιάλα, ο Lassagna από το 1960 πίστευε πως «ο γιατρός που ασχολείται με τον πόνο είναι στο έλεος του αρρώστου. Σχετίζεται με την ικανότητα και προθυμία του αρρώστου να επικοινωνήσει μαζί του» (Γκιάλα, 2009). Ο πόνος συνιστά υποκειμενικό φαινόμενο, άρα και μετρήσιμο και συγκρίσιμο έμμεσα και όχι αντικειμενικά. Άμεσα δύναται να μετρηθούν τα δυναμικά ενέργειας των νευρικών ινών, οι μεταβολές της εγκεφαλικής λειτουργίας μέσω μέτρησης εγκεφαλικών δυναμικών (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα), η ισχύς των αντανακλαστικών φυγής και ο καθορισμός μεταβολικών δραστηριοτήτων εντός του εγκεφάλου. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα, διαμέσου των αλλαγών φυσιολογικών παραμέτρων, να βγουν συμπεράσματα για την ύπαρξη πόνου, έτσι ώστε να καθοριστεί ημιποσοτικά. Σε αυτό το κομμάτι περιλαμβάνονται, οι μετρήσεις συμπεριφοράς, όπως για παράδειγμα οι εκφράσεις προσώπου και σώματος, ανησυχία, οι λεκτικές ή μη λεκτικές καθώς και

25 25 παραλλακτικές παράμετροι επικοινωνίας, οι μετρήσεις της υποκειμενικής αντίληψης του πόνου διαμέσου εκτίμησης από παρατηρητή (Luban & Plazza, 1998). Οι κλίμακες που μας δίνουν πληροφορίες για την ένταση και τη διάρκεια του πόνου είναι οι εξής: 1. Κλίμακα λέξεων. Κατά γενικό κανόνα πέντε λέξεις: μέτριος, ενοχλητικός, βασανιστικός, φοβερός, αβάστακτος πόνος. Δεν είναι αξιόπιστη, ενώ έχει παρατηρηθεί πως οι ασθενείς ως επί το πλείστον διαλέγουν τις μεσαίες λέξεις. (Γκιαλά, 2015). 2. Κλίμακα αριθμών. Κλίμακα οπτικού ανάλογου. Αριθμητική κλίμακα από 0 έως 10, όπου μηδέν ισοδυναμεί με καθόλου πόνο και το 10 με το χειρότερο πόνο. Είναι απλή και εύχρηστη μέθοδος μέτρησης του πόνου. (Γκιαλά, 2015). 3. Πίνακας με σχήματα προσώπου με χαμόγελο έως κλάμα. Οι κλίμακες προσώπων είναι μία σειρά διαδοχικών εικόνων, όπου απεικονίζονται διαφορετικές εκφράσεις προσώπου για τα διαφορετικά επίπεδα της έντασης της επιθυμητής διάστασης. Είναι μια πενταβάθμια κλίμακα αυτοαξιολόγησης και είναι χρήσιμη σε ασθενείς με μειωμένη αντίληψη ή προβλήματα κατανόησης. Ο εξεταζόμενος καλείται να διαλέξει την έκφραση που αντιπροσωπεύει την ένταση του πόνου που βιώνει. Είναι η κλίμακα μέτρησης που χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά (Bieri et al, 1990). 4. Ερωτηματολόγιο MPQ (The Mc Gill Pain Questionnaire). Είναι ένα έντυπο ερωτηματολόγιο περιγραφής των στοιχείων του πόνου και αφορά διάφορες ενότητες, ανάλογα με την πάθηση που προκαλεί τον πόνο (Shigaki, 2011: Lovejoy et al., 2012). 5. Ημερολόγιο πόνου. Το ημερολόγιο του πόνου συνιστά ένα σαφές και εύκολο στη χρήση εργαλείο για άτομα με πόνο. Καταγράφεται λεπτομερώς και καθημερινά η κατάσταση του ασθενούς, με ή χωρίς την παρουσία του αλγεινού ερεθίσματος, και έτσι μπορεί να παρακολουθείται η πρόοδος του πόνου. Ακόμη το ημερολόγιο του πόνου μπορεί μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου να δοθεί έτσι ώστε να παρακολουθείτε από τον ιατρό (Γκιαλά, 2015). 6. Πολυφασική περιγραφή της προσωπικότητας. Σε αυτή την κλίμακα περιλαμβάνονται και ερωτήσεις που αφορούν την ψυχική, την κοινωνική, επαγγελματική και οικονομική υπόσταση του ασθενούς. Κατά γενική ομολογία θεωρείται η αντικειμενικότερη, αλλά απαραίτητη καθίσταται η εμπειρία, ο χρόνος και ικανότητα επικοινωνίας με τον ασθενή. (Γκιαλά, 2015). 7. Προσπάθεια εκτίμησης του μεγέθους του πόνου μπορεί να γίνει με ακουστικά και σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά, πονόμετρο ή αλγόμετρο πίεσης (Γκιαλά, 2015).

26 Μέθοδοι αντιμετώπισης του πόνου και ο ρόλος του νοσηλευτή Ο νοσηλευτής αποτελεί το μέσο για την θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Η βοήθεια του είναι καταλυτικής σημασίας αφού είναι το άτομο που πληροφορεί, εξηγεί και απαντά στις όποιες απορίες του ασθενή ή απλά να βρίσκεται μαζί του αρωγός και συμπαραστάτης του. Χωρίς καμιά αμφιβολία ο νοσηλευτής συνιστά αναπόσπαστο κομμάτι στης διεπιστημονικής ομάδας προσέγγισης και αντιμετώπισης του πόνου των ασθενών. Ο ρόλος του νοσηλευτή αναπτύσσεται αυτοτελώς εντός της ομάδας μέσα από δραστηριότητες όπως: η περιγραφή του πόνου, ο καθορισμός παραγόντων που τον επιδεινώνουν ή τον ανακουφίζουν, ο καθορισμός των αιτιών πρόκλησης του πόνου, η αναζήτηση και παραγωγή νοσηλευτικών διαγνώσεων και άλλα (Ροβίθης, 2002). Ο νοσηλευτής κατέχει το ρόλο να δημιουργήσει ένα κλίμα εμπιστοσύνης, να ενθαρρύνει τον άρρωστο να εκφραστεί, να κατανοήσει και να αποδεχθεί τις εμπειρίες που βιώνει. Ο ασθενής πολλές φορές δεν μπορεί να κατανοήσει πού οφείλεται ο πόνος. Ο νοσηλευτής είναι απαραίτητο να δώσει το περιθώριο στον ασθενή, να τον στηρίξει ψυχολογικά και του παράσχει πληροφορίες σχετικά με τον πόνο. Επίσης θα ενημερώσει, θα προτείνει στον ασθενή και την οικογένεια του, τους τρόπους αντιμετώπισης τόσο του πόνου όσο και τυχόν ψυχολογικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν. Η σωστή επικοινωνία ανάμεσα στον νοσηλευτή και τον άρρωστο είναι σημαντική και χωρίς αυτή η νοσηλευτική δεν θα είχε εξελιχθεί όπως είναι σήμερα (Παπαδαντωνάκη, 2006). Η Slevin (1999) αναφέρει, ότι «Οι νοσηλευτές είναι εκείνοι που βρίσκονται σε συνεχή άμεση επαφή με τον ασθενή, σε σχέση με άλλους επαγγελματίες υγείας, όπου η επαφή τους είναι περιστασιακή και για ορισμένες χρονικές περιόδους». Η επαφή αυτή δίδει την δυνατότητα στον νοσηλευτή να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή, να εντοπίζει και να καταγράφει τις σημαντικές αλλαγές της κατάστασης του ασθενή πολύ πριν η κλινική κατάσταση του φανερωθεί πλήρως. Ο νοσηλευτής υποχρεούται να επιστρατεύσει τις κατάλληλες θεραπευτικές και διαγνωστικές διαδικασίες, ακόμη και στην περίπτωση που ενδέχεται να μην αιτιολογείται ο πόνος. Έτσι, διασφαλίζεται ο χρόνος που είναι απαραίτητος ώστε να κριθεί η σοβαρότητα ή μη της κατάστασης του ασθενή. Το παραπάνω χαρακτηρίζεται ως «γκρίζα ζώνη», δηλαδή είναι η περίοδος που οι αλλαγές της κλινικής εικόνας του ατόμου είναι ανεπαίσθητες αλλά σημαντικές για την ασφάλειά του (Παπαθανάσογλου, 2002).

27 27 Ο ασθενής έχει ανάγκη στήριξης και σε κοινωνικό επίπεδο μιας και υπάρχουν περιπτώσεις που νοιώθει κοινωνικά απομονωμένος. Αυτό συμβαίνει από την έλλειψη επικοινωνίας ή ενδιαφέροντος για την υγεία του ασθενή από το από το συγγενικό περιβάλλον του ή από το προσωπικό υγείας. Το άγχος που δημιουργείται από την κατάσταση του αρρώστου, βάζει του συγγενείς αλλά και τους νοσηλευτές σε κατάσταση άμυνας με αποτέλεσμα να αποσύρονται, ώστε να προστατέψουν την ψυχολογία τους. Ο νοσηλευτής μέσω της ακρόασης και της εμβάθυνσης βοηθά τον ασθενή, να εκφράσει, να αποδεχθεί τους φόβους και τις αγωνίες του, προκειμένου να μπορέσει να τους ελέγξει αποτελεσματικότερα (Κατσιμίγκας, 2007). Οι νοσηλευτές κατέχουν τον πλέον σημαίνοντα ρόλο στην ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο, διότι περνούν περισσότερο χρόνο από οποιαδήποτε άλλη ομάδα επιστημών υγείας δίπλα στον ασθενή. Ένα μεγάλο ποσοστό των ατόμων που έχει χρόνιο πόνο προέρχεται από ένα οξύ πόνο διαφόρου αιτιολογίας, που όμως δεν αντιμετωπίστηκε με αποτελεσματικό τρόπο. Στην βιβλιογραφία έχουν καταγραφεί δύο συνήθη λάθη όσο αφορά την ανακούφιση του οξύ πόνου τα οποία συντελούν στην δημιουργία χρόνιων και επώδυνων συνδρόμων (Λεμονίδου, 2002). 1) Η αναλγησία που κατά γενικό κανόνα δίδεται στη διάρκεια του οξύ πόνου δεν είναι επαρκής σε διάρκεια και ένταση με επακόλουθο ένας μεγάλος αριθμός άρρωστων να αποκτούν τραυματικές εμπειρίες (Λεμονίδου, 2002). 2) Αν και πρόκειται για συνεχή οξύ πόνο, εντούτοις τα αναλγητικά δεν χορηγούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα σύμφωνα με την διάρκεια της δόσης τους ή αναγράφονται με την οδηγία «επί ανάγκης ή επί πόνου». Απότοκο αυτού είναι όταν ο πόνος επανέλθει ο άρρωστος προσπαθεί να πείσει την νοσηλεύτρια ότι υποφέρει. Κάθε φορά που πονά ο άρρωστος συμπεριφέρεται με ορισμένο τρόπο και αυτό περιγράφεται ως συμπεριφορά πόνου έτσι ώστε να επιτύχει την ανακούφιση. Ο ασθενής αποκτά αρκετές τραυματικές εμπειρίες, αλλά και ένα σύνολο αντιδράσεων πόνου διαμέσου των οποίων μαθαίνει να αναζητά δευτερογενή οφέλη. Για παράδειγμα επιζητά το ενδιαφέρον, την περιποίηση από τον περίγυρο του ή την αποφυγή δυσάρεστων καθηκόντων και εργασίας. Κατά αυτόν τον τρόπο σταθεροποιείται και μετατρέπεται σε χρόνιο επίμονο σύνδρομο. Ο καταλληλότερος τρόπος ανακούφισης του ασθενή από τον οξύ πόνο και την πρόληψη του χρόνιου πόνου συνιστά, αφού βεβαίως οριστεί η δόση και η διάρκεια του αναλγητικού φαρμάκου, να χορηγείται σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα, όπως για παράδειγμα ανά 12ωρο ή ανά 24ωρο, ώστε η αναλγησία να είναι αυτή που καθίσταται απαραίτητη για τον ασθενή. Όταν

28 28 περάσουν τα πρώτα επώδυνα 24ωρα, αντικαθίστανται τα ισχυρά αναλγητικά με ηπιότερα αναλγητικά, ωστόσο χορηγούνται σε δόση επαρκή και σε τακτά χρονικά διαστήματα (Xαντζής & Αθανασιάδης, 1987) Συντηρητικοί τρόποι αντιμετώπισης του πόνου Η θεραπεία του πόνου σε πρώτο στάδιο αντιμετωπίζεται με φαρμακολογική θεραπεία. Η ωφελιμότητα των φαρμάκων περιορίζεται από παράγοντες όπως η σωματική εξάρτηση που μπορούν να επιφέρουν, η τοξικότητα, οι παρενέργειες, η πιθανότητα εθισμού στέρησης και η αναποτελεσματικότητα. Δύο είναι οι τάξεις πρωτοπαθών αναλγητικών γενικής χρήσης, τα οπιούχα και τα μη στεροειδή (Brown, 2003). Μια θετική προσέγγιση για την αντιμετώπιση του πόνου συνιστά η επικουρική θεραπεία με αντικαταθλιπτικά ή αντισπασμωδικά, με τα οποία ενισχύεται η αποτελεσματικότητα των πρωτοπαθών αναλγητικών, περιορίζονται οι παρενέργειες και θεραπεύουν τα συνυπάρχοντα συμπτώματα που μπορούν να αυξήσουν το άλγος. Δύναται να χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα ως θεραπεία ή συνδυαστικά με τα πρωτοπαθή αναλγητικά. Ορισμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται κατά την επικουρική θεραπεία έχουν κατασταλτικές ή αγχολυτικές παρενέργειες και δύναται να αποδειχθούν ωφέλιμες στην αντιμετώπιση της αϋπνίας και του άγχους των ασθενών. Είναι απαραίτητο η επικουρική θεραπεία να ξεκινήσει σε μικρές δόσεις και έπειτα η δοσολογία να προσαρμόζεται κατά στάδια ώστε να περιοριστούν στο ελάχιστο οι παρενέργειες και να μεγιστοποιηθεί το όφελος. Η αναλγητική δράση στο μέγιστο βαθμό δύναται να επιτευχθεί σε 4 έως 6 εβδομάδες έπειτα από την επίτευξη του θεραπευτικού επιπέδου. Είναι απαραίτητο οι ασθενείς να ενημερωθούν για τυχόν καθυστέρηση της δράσης των φαρμάκων (Brown, 2003). Ο νοσηλευτής με την φυσική του παρουσία, την διάθεση του να πληροφορήσει, να εξηγήσει και να απαντήσει στις ερωτήσεις του ασθενούς δημιουργεί το κατάλληλο θεραπευτικό κλίμα. Βασικό στοιχείο συνιστά, η δημιουργία ενός κλίματος ενδιαφέροντος και εμπιστοσύνης, ως επίκεντρο του ρόλου του νοσηλευτή καθώς και της φροντίδας που παρέχει. Ο νοσηλευτής διακριτικά, ενθαρρύνει τον ασθενή να εκφραστεί, να κατανοήσει, να αποδεχθεί τις εμπειρίες που βιώνει λόγο του πόνου και να αξιοποιήσει τις δυνατότητές του. Ο νοσηλευτής υποστηρίζει ψυχολογικά τον ασθενή και την οικογένειά του. Πληροφορεί σχετικά με τον πόνο και προτείνει τρόπους αντιμετώπισης των πρακτικών και των ψυχολογικών

29 29 προβλημάτων που αυτός επιφέρει. Η Νοσηλευτική άλλωστε είναι διαπροσωπική επικοινωνία (Παπαδαντωνάκη, 2006). Κατά την φαρμακευτική θεραπεία χρησιμοποιούνται είδη φαρμάκων όπως μη στεροειδή αναλγητικά, οπιούχα, αντικαταθλιπτικά και αντισπασμωδικά. Τα μη στεροειδή αναλγητικά φάρμακα είναι ωφέλιμα για θεραπεία μέτριου φλεγμονώδους άλγους, μετεγχειρητικού, τραυματικού, καρκινικού άλγους και του άλγους της αρθρίτιδας. Ο συνδυασμός των μη στεροειδών αναλγητικών φαρμάκων με άλλη επικουρική θεραπεία ή οπιούχα φάρμακα ενδυναμώνει την αποτελεσματικότητα τους. Η διαφοροποίηση τους από τα οπιούχα φάρμακα έγκειται στο ότι υπάρχει ένα κατώφλι αναλγησίας που μπορούν να προκαλέσουν (Πατηράκη, 1995). Τα μη στεροειδή αναλγητικά δεν προξενούν σωματική ή ψυχολογική εξάρτηση αν και είναι δυνατόν να υπάρξει τοξικότητα στα τελικά όργανα του ασθενή και ο πρωτοπαθής μηχανισμός δράσης είναι η αναστολή της κυκλοοξυγενάσης μη επιτρέποντας έτσι το σχηματισμό των προσταγλανδινών που ευαισθητοποιούν τα περιφερικά νεύρα αλλά και τους κεντρικούς αισθητικούς νευρώνες στα επώδυνα ερεθίσματα. Οι ειδικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης II, οι οποίοι θεωρητικά περιορίζουν τον κίνδυνο της γαστρεντερικής αιμορραγίας και δεν αναστέλλουν την συσσώρευση των αιμοπεταλίων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το άλγος (Πατηράκη, 1995). Τα οπιούχα φάρμακα, χρησιμοποιούνται αφού διαπιστωθεί ότι δεν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με μη οπιούχα. Τα οπιούχα φάρμακα έχουν μια περιφερική και μια κεντρική εστία δράσης. Για την θεραπεία του καθημερινού άλγους, επιλέγονται φάρμακα ή θεραπευτικά σχήματα με μακρύ χρόνο δράσης. Η υποθεραπεία του άλγους δημιουργεί την λανθασμένη αντίληψη πως η θεραπεία με οπιούχα θα προκαλέσει με απόλυτη βεβαιότητα μη ελέγξιμη ανοχή, σωματική και ψυχολογική εξάρτηση. Υπάρχουν αρκετές πιθανότητες να παρουσιαστεί ανοχή, αλλά δεν συνιστά άμεσα και την αιτία για την αύξηση της επιθυμίας του αρρώστου για ναρκωτικές ουσίες. Πριν βγουν οποιαδήποτε συμπεράσματα επ αυτού είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί η περίπτωση της επιδείνωσης της νόσου ή η παρουσία κάποιου νέου συνδρόμου άλγους. Η πρόληψη ώστε να μην υπάρξει σωματική εξάρτηση αλλά και συμπτώματα στέρησης μπορεί να γίνει δια μέσου της προσεκτικής παρακολούθησης και της σταδιακής μείωσης και έπειτα διακοπής της ουσίας (Ανισόγλου & Αναστασιάδου, 1994).

30 30 Η ψυχολογική εξάρτηση του ασθενή εμφανίζεται σπάνια εφόσον γίνεται η σωστή χορήγηση των οπιούχων φαρμάκων. Είναι φυσικά δυνατόν να υπάρξει και ψευδο-εθισμός, ο οποίος αποτελεί ένα είδος συμπεριφοράς όπου ο ασθενής επιζητά το φάρμακο ώστε να ανακουφιστεί από το πόνο. Αυτή η τάση του ασθενή είναι πιθανόν να εκληφθεί ως ένας κανονικός εθισμός και είναι αποτέλεσμα του ανεξέλεγκτου πόνου που είναι αποτέλεσμα σε ανεπαρκή θεραπεία. Όταν επέλθει η ανακούφιση του ασθενή από τον πόνο τότε και η συμπεριφορά της ψυχολογικής εξάρτησης του ασθενή θα εκλείψει. Η χρήση σε μεγάλα διαστήματα των οπιούχων αναλγητικών συνιστάται ως την καταλληλότερη θεραπεία για τον έλεγχο του ανθεκτικού άλγους, αλλά χρειάζεται ο ασθενής να παρακολουθείται από το γιατρό σε τακτά χρονικά διαστήματα (Παπαδάτου, 1995). Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά σε καταστάσεις νευροπαθητικών διαταραχών άλγους καθώς επιφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα σε χρόνια άλγη και χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των διαταραχών του ύπνου. Ορισμένα από αυτά, όπως τα άτυπα αντικαταθλιπτικά, οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και οι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης δύναται να κατέχουν ένα σημαντικό ρόλο, αν και τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα τους ως αναλγητικά φάρμακα δεν έχουν κριθεί ακόμα με σιγουριά (Παπαδάτου, 1995). Τέλος, τα αντισπασμωδικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για να ανακουφίσουν το διαξιφιστικό άλγος που προέρχεται από τα σύνδρομα περιφερικών νεύρων, όπως για παράδειγμα η νευραλγία του τριδύμου, η μεθερπητική νευραλγία, η διαβητική νευροπάθεια, το καρκινικό άλγος και η μετα-τραυματική νευραλγία. Επιπλέον, τα αντισπασμωδικά φάρμακα δρουν με πολύ καλά αποτελέσματα ως σταθεροποιητικά της διάθεσης αλλά και για την προφύλαξη του ασθενή από ημικρανίες (Lipman,1996).

31 Χειρουργική αντιμετώπιση του πόνου Η χειρουργική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου γίνεται με βάση θεραπευτικούς αλγόριθμους και τεχνικών που περιλαμβάνονται στην Νευροχειρουργική. Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται έπειτα από την αποτυχία των λιγότερο επεμβατικών μεθόδων όπως για παράδειγμα η φαρμακευτική αγωγή, οι τοπικές εγχύσεις και η φυσικοθεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση του πόνου περιλαμβάνει τεχνικές μεθόδους αντιμετώπισης οι οποίες είναι : Εφαρμογή διαλείπουσας Ραδιοσυχνότητας (RF- Radio Frequency) Είναι η τεχνική κατά την οποία αλλάζει η μετάδοση των επώδυνων σημάτων από το νωτιαίο μυελό προς τον εγκέφαλο με σκοπό την μεταβολή της αντίληψης του επώδυνου ερεθίσματος. Η τεχνική χρησιμοποιείται σε ασθενείς που έχουν χρόνια οσφυοϊσχιαλγία ή αυχενοβραχιαλγία αλλά και σε άλλες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και περιφερικές νευροπάθειες. Παρόλα αυτά η εφαρμογή διαλείπουσας Ραδιοσυχνότητας έχει εφαρμοστεί και σε αρρώστους με φαρμακοανθεκτικές ημικρανίες έχοντας πολύ καλά αποτελέσματα. Η διάρκεια των αποτελεσμάτων της τεχνικής διαρκούν από μερικούς μήνες έως και δύο έτη, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί επαναληπτικά χωρίς να επιφέρει επιβαρύνσεις στον ασθενή, επειδή δεν προκαλεί μόνιμες ανατομικές βλάβες (Σταφόρου, 2013). Εφαρμογή Ραδιοσυχνότητας RF δια βελόνης Είναι η τεχνική που χρησιμοποιείται στην απονεύρωση του τρίδυμου νεύρου, με σκοπό να αντιμετωπιστεί η φαρμακο-ανθεκτική νευραλγία τριδύμου ή για την απονεύρωση επώδυνων σπλαγχνικών οργάνων της κοιλιάς και της πυέλου, ώστε να αντιμετωπιστεί ο καρκινικός πόνος (Σταφόρου, 2013). Διέγερση του Νωτιαίου Μυελού Είναι η τεχνική που τοποθετείται επισκληρίδιο ηλεκτρόδιο και επικοινωνεί με εμφυτεύσιμη συσκευή παραγωγής ηλεκτρικού πεδίου (Σταφόρου, 2013). Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση Είναι η τεχνική που τοποθετούνται ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο και συνδέεται με εμφυτεύσιμη συσκευή παραγωγής ηλεκτρικού πεδίου. Διέγερση του Νωτιαίου Μυελού και η Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις έντονου, μη διαχωρίσιμου νευροπαθητικού πόνου, με εμφύτευση μόνιμων ηλεκτροδίων, είτε επισκληρίδια είτε ενδοεγκεφαλικά, τη συνεχή διέγερση του κεντρικού νευρικού

32 32 συστήματος με συσκευή παραγωγής ηλεκτρικού πεδίου, που λειτουργεί ως ένας βηματοδότης του νευρικού συστήματος (Σταφόρου, 2013). Τοποθέτηση υποδόριας εμφυτεύσιμης αντλίας: Είναι η τεχνική κατά την οποία γίνεται συνεχή υπαραχνοειδή έγχυση φαρμάκων (π.χ μορφίνη). Η εμφύτευση αντλίας συνεχούς υπαραχνοειδούς έγχυσης φαρμάκου προτείνεται για την αντιμετώπιση του καρκινικού πόνου και ιδιαιτέρως σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις που έχουν ένα καλό προσδόκιμο επιβίωσης. Με την τοποθέτηση υποδόριας εμφυτεύσιμης αντλίας ο ασθενής ανακουφίζεται σωματικά και ψυχικά, με αποτέλεσμα να βελτιώνεται η ποιότητα ζωής του (Σταφόρου, 2013). Ο νοσηλευτής κατέχει ένα σημαντικό ρόλο τόσο στην προ-εγχειρητική ετοιμασία του αρρώστου όσο και στην μετεγχειρητική φροντίδα του. Στην προεγχειρητική ετοιμασία συγκαταλέγονται η ψυχολογική ετοιμασία του ασθενούς, η φυσική προετοιμασία (θρέψη και ενυδάτωση) και οι διαγνωστικές εξετάσεις. Η μετεγχειρητική φροντίδα του αρρώστου ξεκινά με το τέλος της εγχείρησης και φτάνει έως την πλήρη αποκατάσταση του αρρώστου. Ο ρόλος του νοσηλευτή είναι να φροντίσει τον άρρωστο ώστε να ανακουφιστεί από τον πόνο, να προλάβει τις τυχόν μετεγχειρητικές επιπλοκές και να βοηθήσει στην αποκατάσταση (Ευαγγελισμός, 2009) Εναλλακτική αντιμετώπιση του πόνου Η εναλλακτική θεραπεία για την αντιμετώπιση του πόνου έχει τις ρίζες τις στα βάθη των αιώνων της ανθρωπότητας. Σε πολλές περιπτώσεις αποτελούσαν παραδοσιακές ιατρικές αρχαίων πολιτισμών όπου με την εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης παραγκωνιστήκαν. Στις μέρες μας η εναλλακτική θεραπεία δύναται να μην αντικαθιστά την συμβατική ιατρική αλλά λειτουργεί συμπληρωματικά. Η εναλλακτική θεραπεία στην αρχή της αναβίωσης της αντιμετωπίστηκε με επιφυλακτικότητα από την ιατρική κοινότητα και όχι άδικα αφού συχνά οι θεραπευτικές μέθοδοι ασκήθηκαν από άτομα με όχι και τόσο καλές και προθέσεις ή με όχι ικανοποιητική επιστημονική επάρκεια (Fugh & Berman, 1998). Η εναλλακτική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με την συμβατική ιατρική πρακτική σε νοσήματα όπου η συμβατική φαρμακολογική αντιμετώπιση χρειάζεται υψηλές δόσεις χημικών φαρμάκων και συμβάλει στην

33 33 μείωση της δοσολογίας τους. Επιπροσθέτως, μπορεί να εφαρμοστεί σε νοσήματα, που οι παρενέργειες από τη μακρόχρονη χρήση του χημικού φαρμάκου υπερβαίνουν το όφελος. (Cailliet, 1993). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο όρος συμπληρωματική ιατρική ή εναλλακτική ιατρική αφορά ένα ευρύ σύνολο πρακτικών υγειονομικής περίθαλψης. Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές μέθοδοι, όπου είναι διαφορετικές σε θεωρητικό και σε πρακτικό επίπεδο από αυτό της κλασικής ιατρικής σκέψης περιλαμβάνονται στην εναλλακτική ή συμπληρωματική ιατρική. Εναλλακτικές θεραπείες είναι η ομοιοπαθητική, ο βελονισμός, η ιριδολογία, η αρωματοθεραπεία, η κινέζικη βοτανοθεραπεία, η γιόγκα, ο διαλογισμός, η εσωτερική θεραπευτική, η φωτοθεραπεία, η χειροπρακτική κ. α. (Fisher, 1994). Η εναλλακτική ή συμπληρωματική ιατρική δημιούργησε την ανάγκη για ουσιαστικότερη επιστημονική μελέτη της χρήσης εκτός από τους ιατρούς και από τους νοσηλευτές. Η εναλλακτική θεραπεία αποτελεί τα τελευταία χρόνια και πεδίο ειδίκευσης των νοσηλευτών (Fisher, 1994) Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση του πόνου Ο νοσηλευτής αποτελεί το μέσο για την θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Η βοήθεια του είναι καταλυτικής σημασίας αφού είναι το άτομο που πληροφορεί, εξηγεί και απαντά στις όποιες απορίες του ασθενή ή απλά να βρίσκεται μαζί του αρωγός και συμπαραστάτης του. Χωρίς καμιά αμφιβολία ο νοσηλευτής συνιστά αναπόσπαστο κομμάτι στης διεπιστημονικής ομάδας προσέγγισης και αντιμετώπισης του πόνου των ασθενών. Ο ρόλος του νοσηλευτή αναπτύσσεται αυτοτελώς εντός της ομάδας μέσα από δραστηριότητες όπως: η περιγραφή του πόνου, ο καθορισμός παραγόντων που τον επιδεινώνουν ή τον ανακουφίζουν, ο καθορισμός των αιτιών πρόκλησης του πόνου, η αναζήτηση και παραγωγή νοσηλευτικών διαγνώσεων και άλλα (Ροβίθης, 2002). Ο νοσηλευτής κατέχει το ρόλο να δημιουργήσει ένα κλίμα εμπιστοσύνης, να ενθαρρύνει τον άρρωστο να εκφραστεί, να κατανοήσει και να αποδεχθεί τις εμπειρίες που βιώνει. Ο ασθενής πολλές φορές δεν μπορεί να κατανοήσει πού οφείλεται ο πόνος. Ο νοσηλευτής είναι απαραίτητο να δώσει το περιθώριο στον ασθενή, να τον στηρίξει ψυχολογικά και να του παράσχει πληροφορίες σχετικά με τον πόνο. Επίσης

34 34 θα ενημερώσει, θα προτείνει στον ασθενή και την οικογένεια του, τους τρόπους αντιμετώπισης τόσο του πόνου όσο και τυχόν ψυχολογικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν. Η σωστή επικοινωνία ανάμεσα στον νοσηλευτή και τον άρρωστο είναι σημαντική και χωρίς αυτή η νοσηλευτική δεν θα είχε εξελιχθεί όπως είναι σήμερα (Παπαδαντωνάκη, 2006). Η χορήγηση των φαρμάκων αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι στην φροντίδα του ασθενούς. Βασικό μέλημά του νοσηλευτή είναι να προλαμβάνει, να φροντίζει τυχόν επιπλοκές καθώς και να εκπαιδεύει σωστά τον ασθενή ώστε να είναι σε θέση ο ίδιος να μπορεί να λαμβάνει την φαρμακευτική του αγωγή όταν αυτός απομακρυνθεί από τον χώρο του νοσοκομείου (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). Η επιστήμη της νοσηλευτικής, όσον αφορά την συντηρητική θεραπεία του ασθενούς, βασίζεται σε έξι σημαντικούς κανόνες, τους οποίους πρέπει να λαμβάνει υπόψη του ο νοσηλευτής που πρόκειται να χορηγήσει το φάρμακο. Αυτοί αποτελούν «το σωστό φάρμακο- στον σωστό ασθενή- με την σωστή δόση-από την σωστή οδό χορήγησης-την σωστή χρονική στιγμή -με την σωστή καταγραφή όλων αυτών». Αυτό, βέβαια δεν εγγυάται πως η θεραπεία θα είναι περισσότερο ωφέλιμη και οι επιπλοκές λιγότερες, γι αυτό ο νοσηλευτής είναι απαραίτητο να κατέχει τις κατάλληλες γνώσεις για τυχόν συνέπειες που θα υπάρξουν από την επίδραση του φαρμάκου στον οργανισμό, καθώς επίσης να βρίσκεται σε ετοιμότητα έτσι ώστε να μπορεί να τις αντιμετωπίσει. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να γνωρίζει ποιες φαρμακευτικές ουσίες ενδείκνυνται για τον ασθενή και ποιες όχι. Επιπλέον, οι νοσηλευτές εκτός από αυτούς τους έξι κανόνες που είναι υποχρεωμένοι να ακολουθούν, θα πρέπει να αποκτήσουν και μια βάση με φαρμακολογικές γνώσεις, η οποία θα τους επιφέρει ένα επιθυμητό αποτέλεσμα. (Lehne et al., 2013) Στις μέρες μας έχει αναπτυχθεί ένα θεραπευτικό σύστημα, το οποίο περιλαμβάνει την συνεργασία των νοσηλευτών με γιατρούς και φαρμακοποιούς και έχει ως στόχο την προώθηση των θετικών αποτελεσμάτων της φαρμακευτικής αγωγής και την μείωση της εμφάνισης των επιπλοκών της. Η θέση του νοσηλευτή σε αυτή την υγειονομική ομάδα είναι μείζονος σημασίας, καθώς βρίσκεται πιο κοντά στον ασθενή, έχοντας το προνόμιο να παρατηρεί και να αξιολογεί την κατάσταση του και να παρεμβαίνει όταν αυτό είναι απαραίτητο. (Lehne et al., 2013). Είναι ευρέως γνωστό ότι η νοσηλευτική αποτελεί έναν συνδυασμό τέχνης και επιστήμης. Χρησιμοποιεί ένα συγκεκριμένο μοντέλο προσέγγισης για τον εντοπισμό και την προσέγγιση των προβλημάτων, που πιθανόν να αντιμετωπίζει ο ασθενής, ενώ παράλληλα τον βοηθά να

35 35 ανεξαρτητοποιηθεί και να καλύπτει ο ίδιος τις ανάγκες του. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της νοσηλευτικής διαδικασίας, με την οποία οι νοσηλευτές μπορούν να κρίνουν τα αποτελέσματα που θα έχει η θεραπεία. (Clayton & Willihnganz, 2013). Παρακάτω αναφέρονται ορισμένες πληροφορίες για την εκπόνηση της νοσηλευτικής διεργασίας στη φροντίδα των ασθενών που λαμβάνουν κάποια φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση του πόνου (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). 1. Νοσηλευτική Εκτίμηση Η Νοσηλευτική εκτίμηση αφορά τα αντικειμενικά και υποκειμενικά δεδομένα. Τα αντικειμενικά σχετίζονται με τις αισθήσεις και αφορούν την επισκόπηση, την ψηλάφηση και την ακρόαση, όπου συγκρίνονται με το νοσηλευτικό διάγραμμα και με τις εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις. Επιπλέον συμπεριλαμβάνονται η ηλικία, το ύψος, το βάρος, οι αλλεργίες και το ιστορικό της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς. Τα υποκειμενικά δεδομένα αναφέρονται σε προφορικές πληροφορίες, που δίνει ο ασθενής στον νοσηλευτή και σε αυτές ανήκουν οι ανάγκες και τα προβλήματα που προκύπτουν εξαιτίας του αλγεινού ερεθίσματος (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). 2. Νοσηλευτική διάγνωση Διαμέσου της νοσηλευτικής διάγνωσης ο νοσηλευτής θα συγκεντρώσει πληροφορίες για την συμπεριφορά του ασθενούς και την εμφάνιση του πόνου, καθώς επίσης θα ανακαλύψει την αιτία πρόκλησης του. Επιπρόσθετα θα ακολουθήσει οδηγίες από συγκεκριμένα μέλη της υγειονομικής ομάδας για την καταπολέμηση των προβλημάτων αυτών (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). 3. Νοσηλευτικό πλάνο Σε αυτό το στάδιο ο νοσηλευτής καθίσταται απαραίτητο να ταξινομήσει τα προβλήματα του ασθενούς. Πρώτα θα αντιμετωπισθούν αυτά που απειλούν τη ζωή και ύστερα τα λιγότερο σοβαρά. Θα θέσει σε εφαρμογή ένα σχέδιο για την δημιουργία βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων στόχων για την φροντίδα του ασθενούς και την ανακούφισή του από τον πόνο, καθώς επίσης θα διερευνήσει για τυχόν επιπλοκές, είτε της θεραπείας είτε της νόσου. Τέλος, θα συμπεριλάβει έναν σχεδιασμό για τις φαρμακολογικές ανάγκες που προκύπτουν, με λεπτομερή γραπτή αναφορά των

36 36 φαρμάκων και με ατομικό πλάνο διδασκαλίας του ασθενούς (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). 4. Εφαρμογή Η παρούσα φάση περιλαμβάνει την νοσηλευτική παρέμβαση που αφορά την μείωση της έντασης του αλγεινού ερεθίσματος και την εξάλειψη των προβλημάτων του ασθενούς μέσω της κάλυψης των αναγκών του και την παροχή ασφάλειας του. Ταυτόχρονα ο νοσηλευτής ελέγχει την ανταπόκρισή του στην θεραπεία και παρακολουθεί την εμφάνιση τυχόν επιπλοκών. Σε αυτό το στάδιο καλούνται να βοηθήσουν η οικογένεια και κοντινά πρόσωπα του ασθενούς. Μεταξύ των άλλων συμπεριλαμβάνονται και οι φαρμακολογικές ανάγκες του ασθενούς. Για να υπάρξει σωστή χορήγηση των φαρμακευτικών ουσιών ο νοσηλευτής, εκτός από τους έξι κανονισμούς που αναφέρονται παραπάνω, είναι υποχρεωμένος να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή για την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Καθώς, επίσης να τον ενημερώνει για το είδος του φαρμάκου, την δόση του, την οδό χορήγησής του, την θεραπευτική του δράση, ποιες συνέπειες ενδέχεται να υπάρξουν και τι πρέπει να γίνει στην περίπτωση παράλειψης μιας δόσης. Επίσης, ο νοσηλευτής πριν προχωρήσει στη χορήγηση ορισμένων φαρμακευτικών ουσιών θα πρέπει να εξετάσει την φυσική κατάσταση του ασθενούς. Επί παραδείγματι, στη λήψη ενός φαρμακευτικού σκευάσματος που δρα στο κυκλοφορικό σύστημα, πρέπει πρώτα να ελεγχθούν ο παλμός και η αρτηριακή πίεση του ασθενούς (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ). 5. Επανεκτίμηση Η Επανεκτίμηση συνιστά το τελευταίο κομμάτι της νοσηλευτικής διαδικασίας στην ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Περιλαμβάνει την σύγκριση μεταξύ των νοσηλευτικών διεργασιών και των αποτελεσμάτων τους, καθώς ελέγχονται και οι ανεπιθύμητες ενέργειες ή η τοξικότητα των φαρμάκων. Εν ολίγοις, ο νοσηλευτής αξιολογεί την πρόοδο της κατάστασης του ασθενούς. Αναλόγως με τα αποτελέσματα είναι πιθανόν ο νοσηλευτής να οδηγηθεί σε νέες νοσηλευτικές διαγνώσεις και παρεμβάσεις και αυτό να τον κάνει να αναθεωρήσει το πλάνο που διαμόρφωσε για την φροντίδα του ασθενούς (Lilley et al., 2014 : Clayton & Willihnganz, 2013 ).

37 37 Κατά την χορήγηση των φαρμάκων, λάθη πιθανόν να παρουσιαστούν και να επιδεινώσουν την κατάσταση της υγείας των ασθενών, προκαλώντας επιπλοκές ή ακόμα και σε ακραίες περιπτώσεις θάνατο. Ο νοσηλευτής έχοντας τις κατάλληλες φαρμακολογικές γνώσεις, θα επισημάνει αυτά τα λάθη ή ακόμα δύναται να προλάβει τυχόν συμβάντα, έτσι ώστε αυτά να μην συμβούν. Ένα λάθος λόγω φαρμάκου δεν οφείλεται απαραίτητα στον νοσηλευτή, αλλά φέρει αυτός την ευθύνη μιας και είναι το τελευταίο πρόσωπο που ελέγχει το φάρμακο πριν το χορηγήσει στον ασθενή. Για παράδειγμα ο θεράπων ιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο, αλλά να έχει δώσει εσφαλμένη εντολή για την ποσότητα ή την οδό χορήγησης του. Ο νοσηλευτής θα είναι αυτός που θα διακρίνει τα λάθη αυτά. Ορισμένα από τα λάθη που μπορούν να εμφανισθούν κατά την χορήγηση των φαρμάκων μπορεί να είναι «η χορήγηση φαρμάκου σε λάθος ασθενή, η χορήγηση του λάθους φαρμάκου, η χορήγηση του φαρμάκου από την λάθος οδό ή την λάθος χρονική στιγμή, η λάθος δόση φαρμάκου (π.χ. υπερβολική δόση, ελάχιστη δόση, επιπλέον δόση), ο λάθος τύπος δόσης, η χρήση του λάθους διαλύτη του φαρμάκου, ο λάθος ρυθμός έγχυσης της ουσίας, η λάθος τεχνική (π.χ. να γίνει σύνθλιψη των δισκίων με ανθυγιεινό τρόπο), η χορήγηση ενός ληγμένου φαρμάκου και τέλος η μη σωστή διάρκεια της θεραπείας, δηλαδή να συνεχιστεί για περισσότερο απ όσο πρέπει ή να διακοπεί πολύ νωρίς».(lehne et al., 2013). Η λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προληφθεί από τους νοσηλευτές έγκαιρα πριν αυτή οδηγήσει τον οργανισμό σε κάποια βλάβη. Τα μέτρα πρόληψης που πρέπει να ληφθούν αφορούν την αξιολόγηση του ασθενούς, την παραγγελία και την προετοιμασία των φαρμάκων. Καταρχάς πρέπει να είναι γνωστό αν ο ασθενής έχει αλλεργία σε συγκεκριμένη φαρμακευτική ουσία, να αξιολογούνται τα ζωτικά σημεία καθώς και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Για τον λόγο αυτό αν ο ασθενής υποψιάζεται ότι ένα φάρμακο που του έχει χορηγηθεί του προκαλεί αλλεργική αντίδραση ή αναφέρει ότι του χορηγείται ένα φάρμακο, το οποίο δεν συνήθιζε να λαμβάνει, τότε διακόπτεται η χορήγησή του, ο νοσηλευτής ακούει αυτά που έχει να του πει ο ασθενής και ερευνά την κατάσταση. Στην περίπτωση που η παραγγελία του σκευάσματος δεν γίνει ηλεκτρονικά αλλά τηλεφωνικώς, το άτομο που την κάνει θα πρέπει να μιλά αργά, καθαρά και αν είναι απαραίτητο να συλλαβίσει το όνομα του φαρμάκου. Ακόμη, είναι απαραίτητο να επιβεβαιώνεται η προσθήκη μιας καινούργιας φαρμακευτικής αγωγής στην καρτέλα του ασθενούς, ακόμα και αν αυτή

38 38 έχει ξαναγραφτεί. Αν υπάρχει κάποια αμφιβολία που μπορεί να αφορά μια από τις εντολές της φαρμακευτικής αγωγής, όπως για παράδειγμα τη δόση ή το είδος του φαρμάκου, τότε ο νοσηλευτής θα πρέπει να επικοινωνήσει με τον θεράποντα ιατρό και να ελέγξουν την παραγγελία από κοινού, πριν αυτός προχωρήσει στην χορήγησή του. Για πληροφορίες σχετικά με τη δοσολογία, δηλαδή αν ένα φάρμακο δύναται ή όχι να συνθλιβεί ή να ανοιχτεί, όπως είναι η κάψουλα, καλό θα είναι ο νοσηλευτής να στραφεί σε έρευνες που έχουν γίνει πρόσφατα πάνω σε αυτό. Παράλληλα, για την εξασφάλιση της σωστής δόσης πριν προχωρήσει στην χορήγηση του φαρμάκου, ελέγχει για το βάρος του ασθενούς. Κάθε φορά που ο ασθενής λαμβάνει ένα φάρμακο, ο νοσηλευτής είναι υποχρεωμένος να δικαιολογεί τον λόγο που το κάνει και πρέπει να ελέγχει την ετικέτα που αναγράφεται πάνω σε αυτό, την ημερομηνία λήξης καθώς και τον τρόπο αραίωσής του. Κατά την εισαγωγή ή την διακομιδή του ασθενούς σε άλλη κλινική, συγκεντρώνονται τα φάρμακα που λαμβάνει για να αποφευχθεί το ενδεχόμενο κάποια επιπλέον δόση να γίνει κατά λάθος. Ο νοσηλευτής ζητά την βοήθεια ενός μεταφραστή, σε περίπτωση που ο ασθενής δεν μιλά την ίδια γλώσσα με αυτόν, ούτως ώστε να υπάρξει μια σωστή επικοινωνία. Επιπρόσθετα, ο ασθενής εκπαιδεύεται από τον νοσηλευτή για να είναι σε θέση να προλαμβάνει ένα λάθος στην φαρμακευτική του αγωγή, κατά την διάρκεια της νοσηλείας του αλλά και όταν αυτός επιστρέψει σπίτι. Τέλος, ο νοσηλευτής ποτέ δεν θα χορηγήσει στον ασθενή ένα φάρμακο, του οποίου η προετοιμασία δεν έχει πραγματοποιηθεί από τον ίδιο. (Lilley et al., 2014). Με την ολοκλήρωση της αξιολόγησης του ασθενούς δημιουργείται από τον νοσηλευτή ένα πλάνο φροντίδας που αφορά την εκμάθηση της φαρμακευτικής αγωγής, όπου εκτός από τον ασθενή συμπεριλαμβάνει την οικογένειά του ή το άτομο που τον φροντίζει και πρέπει να είναι απλή και σαφής. Η εκπαίδευση μπορεί να γίνει προφορικώς, γραπτώς, με την χρήση ενημερωτικών φυλλαδίων, εικόνων, βίντεο ή με οποιονδήποτε άλλον τρόπο που θα βοηθήσει τον ασθενή, ενώ ταυτόχρονα πρέπει να του παρέχει ένα ασφαλές περιβάλλον, που να μην του αποσπά την προσοχή και ο νοσηλευτής να είναι ανοιχτός και δεκτικός στις όποιες απορίες αυτός έχει. Επίσης, η ηλικία μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο διδασκαλίας και για αυτό πιθανόν ο νοσηλευτής να καταφύγει σε πολλαπλές στρατηγικές, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς, για να πετύχει τον στόχο του. Για την αποφυγή της υπερδοσολογίας ή την παράλειψη κάποιας δόσης, ο νοσηλευτής έχει την δυνατότητα να προτείνει στον ασθενή ορισμένες μεθόδους, όπως είναι για παράδειγμα η χρήση ενός ημερολογίου

39 39 όπου καταγράφει ανά ημέρα ή ώρα τη λήψη του φαρμάκου, αυτοκόλλητα ή ειδικούς συναγερμούς υπενθύμισης καθώς επίσης δοχεία με χωρίσματα ανάμεσά τους, όπου ταξινομούνται τα δισκία σύμφωνα με την ημέρα ή ώρα που αυτά λαμβάνονται. Πιθανά προβλήματα που ίσως να αντιμετωπίσει ο νοσηλευτής κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης του ασθενούς, να σχετίζονται με την επικοινωνία, δηλαδή ο ασθενής να μην μιλά την ίδια γλώσσα με τον νοσηλευτή ή να αντιμετωπίζει κάποιο πρόβλημα με την ακοή ή την ομιλία. Στην προκειμένη περίπτωση ο νοσηλευτής μπορεί να ζητήσει την βοήθεια ενός μεταφραστή, ο οποίος μπορεί να είναι ένας συνάδελφός ή κάποιος άλλος επαγγελματίας υγείας ακόμα και ένας φίλος ή συγγενής του ίδιου του ασθενούς, όμως χάρη στο νοσηλευτικό απόρρητο που καλύπτει τον ασθενή, καλό θα ήταν οι φίλοι και οι συγγενείς να μην κατέχουν αυτό τον ρόλο.(lilley et al., 2014). Τέλος, το λεξιλόγιο που θα χρησιμοποιήσει καθώς και τις πληροφορίες που θα δώσει, θα πρέπει να γίνονται κατανοητά από τον ασθενή, διότι το επίπεδο γνώσεων διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Επί παραδείγματι, ένα άτομο μπορεί να είναι αναλφάβητο ή να έχει τελειώσει το δημοτικό ή κάποιο πανεπιστήμιο. Για τον λόγο αυτό η εκπαίδευση θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με το επίπεδο γνώσεων του ασθενούς, ούτως ώστε να μην υπάρξουν λάθη αλλά και ο ασθενής να νιώθει οικεία και εμπιστοσύνη απέναντι στον νοσηλευτή. (Clayton & Willihnganz, 2013).

40 40 Η Slevin αναφέρει, ότι «Οι νοσηλευτές είναι εκείνοι που βρίσκονται σε συνεχή άμεση επαφή με τον ασθενή, σε σχέση με άλλους επαγγελματίες υγείας, όπου η επαφή τους είναι περιστασιακή και για ορισμένες χρονικές περιόδους» (Slevin, 1999). Η επαφή αυτή δίδει την δυνατότητα στον νοσηλευτή να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή, να εντοπίζει και να καταγράφει τις σημαντικές αλλαγές της κατάστασης του ασθενή πολύ πριν η κλινική κατάσταση του φανερωθεί πλήρως. Ο νοσηλευτής υποχρεούται να επιστρατεύσει τις κατάλληλες θεραπευτικές και διαγνωστικές διαδικασίες, ακόμη και στην περίπτωση που ενδέχεται να μην αιτιολογείται ο πόνος. Έτσι, διασφαλίζεται ο χρόνος που είναι απαραίτητος ώστε να κριθεί η σοβαρότητα ή μη της κατάστασης του ασθενή. Το παραπάνω χαρακτηρίζεται ως «γκρίζα ζώνη», δηλαδή είναι η περίοδος που οι αλλαγές της κλινικής εικόνας του ατόμου είναι ανεπαίσθητες αλλά σημαντικές για την ασφάλειά του (Παπαθανάσογλου, 2002). Ο ασθενής έχει ανάγκη στήριξης και σε κοινωνικό επίπεδο μιας και υπάρχουν περιπτώσεις που νοιώθει κοινωνικά απομονωμένος. Αυτό συμβαίνει από την έλλειψη επικοινωνίας ή ενδιαφέροντος για την υγεία του ασθενή από το από το συγγενικό περιβάλλον του ή από το προσωπικό υγείας. Το άγχος που δημιουργείται από την κατάσταση του αρρώστου, βάζει του συγγενείς αλλά και τους νοσηλευτές σε κατάσταση άμυνας με αποτέλεσμα να αποσύρονται, ώστε να προστατέψουν την ψυχολογία τους. Ο νοσηλευτής μέσω της ακρόασης και της εμβάθυνσης βοηθά τον ασθενή, να εκφράσει, να αποδεχθεί τους φόβους και τις αγωνίες του, προκειμένου να μπορέσει να τους ελέγξει αποτελεσματικότερα (Κατσιμίγκας, 2007).

41 41 Ομοιοπαθητική 3.6 Τι είναι ομοιοπαθητική Σύμφωνα με τον Βυθούλκα (1990) η ομοιοπαθητική συνιστά ένα θεραπευτικό σύστημα, το οποίο βασίζεται σε νόμους και αρχές της φύσης, στοχεύει στη διέγερση και κινητοποίηση άμυνας του οργανισμού, ώστε να επανέλθει η υγεία. Στην επιστήμη της ομοιοπαθητικής υπάρχει μια ιεραρχική δομή τριών επιπέδων στην οποία διακρίνεται ο άνθρωπος και αυτά είναι το Διανοητικό Πνευματικό, το Συγκινησιακό Ψυχικό και το Σωματικό ή φυσικό. Στην ομοιοπαθητική η ασθένεια δεν αναγνωρίζεται κατ ουσία, αλλά την αντιλαμβάνεται ως μια συνολική βλάβη του ανθρώπου. Ο πόνος αποτελεί ένα σύμπτωμα της βλάβης του ανθρώπινου οργανισμού, ενώ στην ομοιοπαθητική το σημείο του ενδιαφέροντος είναι η συνολική εικόνα της ασθένειας του ανθρώπου. Μόνο όταν ο οργανισμός του ανθρώπου βρίσκεται σε αρμονική ισορροπία και στα τρία επίπεδα (Διανοητικό Πνευματικό, Συγκινησιακό Ψυχικό και Σωματικό ή φυσικό) μπορεί να θεωρηθεί υγιής (Βυθούλκας, 2001). Σύμφωνα με τον Marks (1997). απώτερος σκοπός της θεραπείας με ομοιοπαθητική είναι να επανέλθει η ισορροπία αυτή με χρήση των ομοιοπαθητικών φαρμάκων. Το φάσμα των παθήσεων που δύναται να θεραπευτεί δια μέσου της ομοιοπαθητικής έχει μεγάλο εύρος, εξαιρουμένου βέβαια όλων των παθήσεων που χρήσουν μιας επεμβατικής αντιμετώπισης.

42 Ιστορική αναδρομή Η Ομοιοπαθητική αν και θεμελιώθηκε κατά τον 19 ο αιώνα ωστόσο διατυπώθηκε ως έννοια πρώτα από τον Ιπποκράτη και αποτελεί τη βασική αρχή της Επιστήμης «τα όμοια θεραπεύονται με τα όμοια». Θεμελιωτής της Ομοιοπαθητικής Ιατρικής θεωρείται ο Γερμανός ιατρός Σαμουήλ Χάνεμαν (Samuel Hahnemann ) που με το έργο «Όργανον της Θεραπευτικής Τέχνης» (Organon of the art of healing) το 1810 θεμελίωσε τις βασικές αρχές (Βυθούλκας, 2001). Η λέξη «Organon» Εικόνα 3: Σαμουήλ Χάνεμαν ( ) (Office of Science & Society, 2012) είναι ελληνικής προέλευσης και σημαίνει το «μέσον». Ο πατέρας της ομοιοπαθητικής Σαμουήλ Χάνεμαν (Εικόνα 3) υπήρξε μια ανήσυχη προσωπικότητα που μη ικανοποιημένος τις δυνατότητες της ιατρικής της εποχής του, μέσω της παρατήρησης, ονόμασε τη νέα αυτή μορφή ιατρικής «Ομοιοπαθητική», χρησιμοποιώντας τις λέξεις από το ελληνικό λεξιλόγιο «όμοιος» και «πάθηση». Στο έργο του αυτό, ο Χάνεμαν, περιγράφει τους νόμους και τις βασικές αρχές της ομοιοπαθητικής. Συνοπτικά, κατέδειξε ότι η θεραπεία επιτυγχάνεται σύμφωνα με σταθερούς θεραπευτικούς νόμους που ισχύουν στη φύση, κανένας δεν γίνεται να θεραπεύσει πραγματικά αν παραβιάζει αυτούς τους νόμους, δεν υπάρχουν ασθένειες παρά μόνο ασθενείς και η ασθένεια πάντοτε είναι από τη φύση της αρχικώς υπόθεση ενεργειακή, όπως και η ανάρρωση. Για να υπάρξει θεραπεία είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται μια κατάσταση ισορροπίας σε δυναμικό επίπεδο και τέλος ο ασθενής έχει ανάγκη ένα και μόνο φάρμακο, σε κάθε στάδιο της ανάρρωσης του, που όμως χωρίς αυτό δε θα θεραπευτεί, απλά θα ανακουφιστεί για ένα μικρό χρονικό διάστημα (Βυθούλκας, 2001). Μετά τον Χάνεμαν υπήρξαν αρκετοί επιστήμονες που συνέβαλαν στην εξέλιξη της Ομοιοπαθητικής Ιατρικής όπως ο Κεντ (Kent) έως τον Έλληνα Γεώργιο Βυθούλκα (Εναλλακτικό Βραβείο Nobel για την υγεία) όπου με το έργο του αναμορφώθηκε η Ομοιοπαθητική όπως την γνωρίζουμε στις μέρες μας (Hayfield, 1998). Οι Ομοιοπαθητικοί διατείνονται πως «αν η ασθένεια παριστά την προσπάθεια της φύσης να αμυνθεί (απέναντι στο νοσογόνο παράγοντα), τότε το μόνο καθήκον του γιατρού συνίσταται, στην υποβοήθηση της φύσης, ενισχύοντας τους φυσικούς αμυντικούς μηχανισμούς, με όποιον τρόπο διαθέτει» (Schmidt, 1996).