Διπλωματική διατριβή

Transcript

1 Διπλωματική διατριβή Συγκριτική αξιολόγηση της επίδρασης του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού και του τροποποιημένου κρημνού Widman σε κλινικές και ακτινογραφικές παραμέτρους ασθενών με χρόνια περιοδοντίτιδα Κυριαζής Θωμάς Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων Θεσσαλονίκη

2 Επιβλέπων μέλος Δ.Ε.Π.: Λάζαρος Τσαλίκης, Επίκουρος Καθηγητής Α.Π.Θ. Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων Διευθυντής: Α.Β. Κωνσταντινίδης 2

3 Στη μνήμη του πατέρα μου 3

4 4

5 Περιεχόμενα 1. Περίληψη σελ Εισαγωγή σελ. 9 Α. Θεραπευτική προσέγγιση χρόνιας περιοδοντίτιδας Β. Απορρόφηση φατνιακής ακρολοφίας μετά από χειρουργική περιοδοντική θεραπεία Γ. Εφαρμογή ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας στην Περιοδοντολογία 3. Σκοπός σελ Υλικά και μέθοδοι σελ Αποτελέσματα σελ Συζήτηση σελ Βιβλιογραφία σελ Ευχαριστίες-αναγνωρίσεις βοήθειας σελ Παράρτημα Ι (Πίνακες) σελ Παράρτημα ΙΙ (Εικόνες) σελ. 79 5

6 6

7 Περίληψη Σκοπός: Η συγκριτική αξιολόγηση της απορρόφησης της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εφαρμογή δύο χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπιση του περιοδοντικού θυλάκου. Υλικά και μέθοδος: Τριάντα ασθενείς με χρόνια προχωρημένη περιοδοντίτιδα συμμετείχαν σε αυτή την τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη με ομάδα ελέγχου, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου εφαρμόσθηκε ο τροποποιημένος κρημνός Widman, ενώ στην πειραματική ομάδα ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός, χωρίς παρέμβαση στο οστό. Οι κλινικές μετρήσεις που περιελάμβαναν το βάθος των θυλάκων, την απώλεια πρόσφυσης, το δείκτη πλάκας και το δείκτη αιμορραγίας των ούλων, πραγματοποιήθηκαν κατά την αρχική εξέταση, 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες μετά. Ψηφιακές ακτινογραφίες ελήφθησαν κατά την αρχική εξέταση, 1, 3, 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες μετά και αφαιρέθηκαν ανά ζεύγη από την αρχική. Αποτελέσματα: Και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση των κλινικών παραμέτρων. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων σε καμία χρονική στιγμή (p>0.05), με εξαίρεση το δείκτη πλάκας στις 6 εβδομάδες και τους 3 μήνες (p<0.05) και την απώλεια πρόσφυσης στις 6 εβδομάδες και τους 6 μήνες (p<0.05), που εμφανίστηκαν μεγαλύτεροι στον ακρορριζικά μετατοπιζόμενο κρημνό. Η απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας βρέθηκε περίπου η ίδια μετά την εφαρμογή και των δύο χειρουργικών τεχνικών. Συμπεράσματα: Και οι δύο μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας είναι αποτελεσματικές για την αντιμετώπιση και την αναστολή της εξέλιξης της περιοδοντικής νόσου. Η απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται ως επακόλουθο της χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας, χωρίς αξιόλογες διαφορές μεταξύ των δύο τεχνικών. 7

8 8

9 Εισαγωγή Α. Θεραπευτική προσέγγιση χρόνιας περιοδοντίτιδας Η περιοδοντική νόσος αποτελεί μια λοίμωξη που οφείλεται στην αποίκιση της ριζικής επιφάνειας από παθογόνους μικροοργανισμούς. Η λοίμωξη αυτή έχει ως αποτέλεσμα τη φλεγμονώδη αντίδραση των στηρικτικών περιοδοντικών ιστών, με συνέπεια την προοδευτική απώλεια πρόσφυσης, την απώλεια φατνιακού οστού και ως επακόλουθο αυτών, τον σχηματισμό θυλάκων ή/και υφίζησης των ούλων. Η βαρύτητα και ο ρυθμός εξέλιξης της νόσου, εκτός από τη λοιμογόνο δύναμη της μικροβιακής πλάκας εξαρτάται και από την αντίδραση του ξενιστή, διάφορους περιβαλλοντικούς, γενετικούς, αλλά και τοπικούς παράγοντες (ΑΑP 1999). Προσβάλλει ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού, με μεγαλύτερο βέβαια, επιπολασμό στις ηλικίες άνω των 35 ετών, ενώ και η βαρύτητα της νόσου αυξάνει με την ηλικία (Albandar & Rams 2002). Η έρευνα τεκμηρίωσε με απόλυτο τρόπο, ότι οι φλεγμονώδεις νόσοι του περιοδοντίου μπορούν να προληφθούν και να θεραπευτούν, υπό την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς δέχονται την κατάλληλη θεραπεία, εφαρμόζουν έναν αποδεκτό έλεγχο της μικροβιακής πλάκας και ακολουθούν πιστά το πρόγραμμα διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Σύμφωνα με τα παραπάνω προδιαγράφονται και οι στόχοι της περιοδοντικής θεραπείας που καθορίστηκαν από την Αμερικανική Ακαδημία Περιοδοντολογίας (A.A.P.) και συνοψίζονται ως «η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας σε κατάσταση υγείας, άνετης λειτουργίας και αποδεκτής αισθητικής για όσο το δυνατόν περισσότερο χρόνο, αλλά και η τοποθέτηση και η διατήρηση σε κατάσταση υγείας στηρικτικών υποκατάστατων των δοντιών (εμφυτευμάτων) εκεί όπου ενδείκνυται» (ΑΑP 1998). Πιο αναλυτικά, σκοπός της περιοδοντικής θεραπείας είναι, πρωτίστως, η εξάλειψη της φλεγμονής, μέσω της απομάκρυνσης της μικροβιακής πλάκας και με τον τρόπο αυτό η αναστολή της εξέλιξης της περιοδοντικής καταστροφής. Επιπλέον, η ανάπλαση, όπου αυτό καθίσταται δυνατό, με συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση των απολεσθέντων περιοδοντικών ιστών και η διατήρηση ή και η βελτίωση της αισθητικής. Τέλος, στόχος αποτελεί και η αποκατάσταση των δοντιών που χάθηκαν ή έχουν κακή πρόγνωση με στηρικτικά υποκατάστατα 9

10 δοντιών (εμφυτεύματα), έτσι ώστε να δημιουργείται ένα στοματικό περιβάλλον συμβατό με την υγεία και τη φυσιολογική λειτουργία (Κωνσταντινίδης 2007). Η αρχική φάση της περιοδοντικής θεραπείας περιλαμβάνει την αιτιολογική ή συντηρητική θεραπεία, που έχει ως στόχο τον έλεγχο της φλεγμονής. Ξεκινάει με την ενημέρωση του ασθενούς για το σχέδιο θεραπείας, τη διδασκαλία των μεθόδων της στοματικής υγιεινής και ολοκληρώνεται με τη συστηματική αποτρύγωση και ριζική απόξεση, έτσι ώστε να απομακρυνθούν οι βιοϋμένες και να ελεγχθούν οι τοπικοί παράγοντες που υποβοηθούν την κατακράτησή τους (AAP 2001). Στην περίπτωση κατά την οποία η συντηρητική θεραπεία δεν αποδώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα σχετικά με την απομάκρυνση των τοπικών εναποθέσεων, την μείωση του βάθους των θυλάκων και κυρίως την εξάλειψη της φλεγμονής, μετά βέβαια, την πάροδο του απαραίτητου χρόνου επούλωσης των περιοδοντικών ιστών, οδηγούμαστε στη χειρουργική θεραπεία. Ευρήματα μελετών τονίζουν ότι όσο αυξάνεται το βάθος των θυλάκων, τόσο μεγαλύτερα είναι τα ποσοστά παραμονής υπολειμμάτων πλάκας και τρυγίας. Οι Andriaens και Andriaens (Andriaens & Andriaens 2004) στη συστηματική τους ανασκόπηση αναφέρουν ότι σε θυλάκους 4-6mm τα ποσοστά παραμονής υπολειμματικής πλάκας και τρυγίας κυμαίνονταν από 15 ως 38 %, και σε θυλάκους μεγαλύτερους των 6mm από 19 ως 66%. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και ο Waerhaug (Waerhaug 1978) στη δική του μελέτη. Επιπρόσθετα, οι Badersten και συνεργάτες (Badersten και συν. 1984) διαπίστωσαν την τάση για αύξηση της αιμορραγικής διάθεσης των ιστών με την αύξηση του βάθους των υπολειμματικών θυλάκων, στοιχείο που υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονής στις περιοχές αυτές. Για τους παραπάνω λόγους, η A.A.P., στο συμπόσιο του 1996, διατύπωσε την άποψη ότι υπολειμματικοί θύλακοι άνω των 5 mm καλό είναι να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, γιατί αποτελούν δείκτη επικινδυνότητας για την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου (Armitage 1996). Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται στην περιοδοντολογία διακρίνονται στις αφαιρετικές και σε αυτές που χρησιμοποιούνται για πρόσβαση και καλύτερη ορατότητα των περιοδοντικών βλαβών. Οι τεχνικές αυτές αναπτύχθηκαν ήδη από τις αρχές του 19 ου αιώνα με πρωτοπόρους τους 10

11 Cieszynski (1914), Widman (1918), Zentler (1918) και Neuman (1920). Ο κρημνός που χρησιμοποιείται πιο συχνά, από τις αφαιρετικές τεχνικές, είναι ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός (Α.Μ.Κ., apically repositioned flap), με ή χωρίς παρέμβαση στο οστό. Ο κρημνός αυτός περιγράφτηκε από τον Friedman το 1962 και τροποποιήθηκε λίγο αργότερα από τους Friedman και Levine (Friedman 1962, Friedman & Levine 1964). Ξεκινάει με τομή ανάστροφης λοξοτομής που επιτρέπει την πρόσβαση στο οστό και ταυτόχρονα αφαιρεί το επιθήλιο του θυλάκου. Στη συνέχεια ο κρημνός αποκολλάται πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση και αφού ολοκληρωθεί η ανοιχτή αποτρύγωση και η ριζική απόξεση, τοποθετείται και συρράπτεται ακρορριζικότερα, με προσπάθεια να καλυφθεί πλήρως το φατνιακό οστό. Ο κρημνός αυτός ενδείκνυται σε περιοχές χωρίς αυξημένες αισθητικές απαιτήσεις, όπου απαιτείται σημαντική μείωση του βάθους των θυλάκων, με διατήρηση ή και αύξηση του εύρους των κερατινοποιημένων ούλων. Από την άλλη πλευρά, ο κρημνός που εφαρμόζεται για την προσπέλαση και την καλύτερη ορατότητα των ριζών και των οστικών βλαβών είναι ο τροποποιημένος κρημνός Widman (Τ.Κ.W., modified Widman flap), ο οποίος περιγράφτηκε από τους Ramfjord και Nissle (Ramfjord & Nissle 1974). Σύμφωνα με την τεχνική αυτή, μετά από τομή ανάστροφης λοξοτομής και αφαίρεσης του επιθηλίου του θυλάκου, γίνεται αναπέταση του κρημνού, όχι, όμως, πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση. Ακολουθεί απομάκρυνση των τοπικών αιτιολογικών εναποθέσεων και του φλεγμαίνοντος κοκκιώδους ιστού και τοποθέτηση και συρραφή του κρημνού στην αρχική του θέση. Σκοπός της τεχνικής αυτής δεν είναι η εξάλειψη των θυλάκων, αλλά η αφαίρεση των ενασβεστιωμένων ή μη εναποθέσεων από τις ριζικές επιφάνειες, καθώς και του κοκκιώδους ιστού από τις περιοχές των οστικών βλαβών. Ενδείκνυται σε περιοχές με αυξημένες αισθητικές απαιτήσεις, αφού η απώλεια των περιοδοντικών ιστών εξαιτίας της επέμβασης είναι ελάχιστη. Πολλές είναι οι κλινικές μελέτες που ασχολήθηκαν με τα αποτελέσματα της περιοδοντικής θεραπείας σε βάθος χρόνου και συνέκριναν την συντηρητική θεραπεία με διάφορες χειρουργικές τεχνικές, μεταξύ των οποίων του τροποποιημένου κρημνού Widman και του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου 11

12 κρημνού με ταυτόχρονη οστεοπλαστική και οστεκτομή (Pihlstrom και συν. 1983, Lindhe και συν. 1984, Isidor & Karring 1986, Ramfjord και συν. 1987, Kaldahl και συν. 1996, Becker και συν. 2001). Η αξιολόγηση των ευρημάτων των παραπάνω μελετών συγκλείνουν στο συμπέρασμα ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα μετά από τη μη χειρουργική θεραπεία είναι το ίδιο ικανοποιητικό όσο και αυτό που προκύπτει από τη χειρουργική θεραπεία, μέσα σε βάθος χρόνου. Παρόλα αυτά, υπάρχουν και αναφορές σύμφωνα με τις οποίες η χειρουργική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση του βάθους των θυλάκων (Lindhe και συν. 1984, Westfelt και συν. 1985, Ramfjord και συν. 1987). Παρατηρείται, όμως, μετά την πάροδο πέντε περίπου ετών μια τάση των θυλάκων για επανάκαμψη στην αρχική, προ της χειρουργικής θεραπείας τους κατάσταση, στοιχείο που υποδηλώνει ότι η συντηρητική θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χειρουργική (Pihlstrom και συν. 1983, Becker και συν. 2001). Κοινό σημείο όλων αυτών των ερευνών είναι ότι σε όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν προηγήθηκε η αποτρύγωση και η ριζική απόξεση. Το στοιχείο, όμως που πρέπει να τονιστεί με έμφαση, είναι το αυστηρό πρόγραμμα επανελέγχων που ακολούθησαν (Lindhe και συν. 1984, Isidor & Karring 1986). Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια τάση από τους ερευνητές για θεραπεία της περιοδοντίτιδας βασισμένη στην επιστημονική τεκμηρίωση (evidence-based therapy). Με βάση τη λογική αυτή, πραγματοποιήθηκε μια σειρά ανασκοπήσεων υπό τη μορφή μετα-αναλύσεων, που είχαν ως στόχο τη σύγκριση της συντηρητικής θεραπείας με τη χειρουργική (Αntczak-Bouckoms και συν. 1993, Berkey και συν. 1995, Heitz-Mayfield και συν. 2002). Τα αποτελέσματα αυτών έδειξαν ότι για βάθη θυλάκων ως και 3mm η χειρουργική θεραπεία οδηγεί σε μεγαλύτερη απώλεια πρόσφυσης και για το λόγο αυτό αντενδείκνυται. Για βάθη θυλάκων από 4mm ως και 6mm οδηγεί σε μεγαλύτερη μείωση του βάθους των θυλάκων, παράλληλα όμως, σε μικρότερο κέρδος πρόσφυσης. Τέλος, στους θυλάκους που υπερβαίνουν τα 6mm, η χειρουργική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική στη μείωσή τους, οδηγώντας ταυτόχρονα και σε μεγαλύτερο κέρδος κλινικής πρόσφυσης (Αntczak-Bouckoms και συν. 1993, Berkey και συν. 1995, Heitz-Mayfield και συν. 2002). 12

13 Με κριτήριο τις παραπάνω μελέτες είναι φανερό ότι η χειρουργική θεραπεία έπεται της αρχικής-αιτιολογικής στις περιπτώσεις στις οποίες, η τελευταία δεν επαρκεί για την επαναφορά των περιοδοντικών ιστών σε κατάσταση υγείας, καλής λειτουργίας και αισθητικής. Αξίζει στο σημείο αυτό να τονιστεί, σύμφωνα πάντα και με όλα τα ερευνητικά δεδομένα, ότι το γεγονός που παίζει μείζονα ρόλο στην επιτυχή ή μη έκβαση της περιοδοντικής θεραπείας, δεν είναι τόσο η εφαρμοζόμενη τεχνική, όσο η διατήρηση μακροπρόθεσμα της ριζικής επιφάνειας ελεύθερης από μικροβιακή πλάκα, με τη συνδυασμένη προσπάθεια τόσο του θεράποντος κλινικού, όσο και του ασθενούς (Lindhe & Nyman 1975, Rosling και συν. 1976, Nyman και συν. 1977, Lindhe & Nyman 1984, Isidor & Karring 1986). Β. Απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία Το ενδιαφέρον των μελετών στράφηκε από πολύ νωρίς στην παρακολούθηση της επούλωσης των περιοδοντικών ιστών μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία. Οι Caffesse και συνεργάτες (Caffesse και συν. 1968) διαπίστωσαν ότι η πλήρης οργάνωση της επιθηλιακής πρόσφυσης χρειάζεται τέσσερις εβδομάδες, ενώ η επαναπρόσφυση του συνδετικού ιστού απαιτεί έξι με οχτώ εβδομάδες. Το οστό, από την άλλη πλευρά, απαιτεί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για την πλήρη επούλωσή του. Αρχικά παρατηρείται μια μικρή απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας, που διαρκεί μέχρι και 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Στη συνέχεια, από την δεύτερη μετεγχειρητική εβδομάδα και έπειτα, εμφανίζονται οι οστεοβλάστες, οι οποίοι εναποθέτουν οστό στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας και ανατάσσεται, σχεδόν εξ ολοκλήρου, η απορρόφηση μέχρι και τη δέκατη εβδομάδα (Caffesse και συν. 1968). Η πλήρης ή μη ανάταξη της απορρόφησης της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά την περιοδοντική χειρουργική θεραπεία αποτέλεσε αντικείμενο έντονης μελέτης. Οι Kohler και Ramfjord εξέτασαν την αντίδραση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά από αναπέταση κρημνών ολικού πάχους, σε δόντια τα οποία είχαν προγραμματιστεί να εξαχθούν. Παρατήρησαν περιοχές με κέρδος οστού της τάξης των 0,4mm και περιοχές με απώλεια της τάξης των 13

14 0,8mm (Kohler & Ramfjord 1960). Ο μέσος όρος της απώλειας του οστού ήταν 0,23mm. Αντίθετα, οι Donnenfeld και συνεργάτες βρήκαν μετά από εφαρμογή του Α.Μ.Κ. και ιστολογική εξέταση σε ανθρώπινο υλικό, μεγαλύτερη απορρόφηση, της τάξης των 0,63mm, η οποία έφτανε σε κάποιους ασθενείς ακόμη και τα 1,2mm (Donnenfeld και συν. 1964). Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν ακόμη δυο μελέτες, που η απώλεια, όμως έφτασε σε κάποιους ασθενείς μέχρι και τα 2,3mm (Tavtigian 1970, Froum και συν. 1981). Τέλος, υπάρχουν και ερευνητές οι οποίοι αφού μελέτησαν ιστολογικά την επούλωση μετά από τον Τ.Κ.W. σε πιθήκους, δεν παρατήρησαν απορρόφηση ή εναπόθεση οστού στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, με την προϋπόθεση ότι το οστό δεν έχει υποστεί τραύμα (Caton & Nyman 1980). Την ίδια περίοδο πραγματοποιήθηκαν και μελέτες με σκοπό την καταγραφή της οστικής απορρόφησης μετά από οστεοπλαστική και οστεκτομή, προσπαθώντας να την αποδώσουν στον τραυματισμό του οστού από τις παραπάνω διεργασίες. Έτσι, οι Pennel και συνεργάτες σε εξέταση είκοσι ασθενών, κατά τη διάρκεια της δεύτερης χειρουργικής επέμβασης για την εξαγωγή των δοντιών, παρατήρησαν απορρόφηση του οστού κατά 0,54 mm (Pennel και συν. 1967). Η ιστολογική εξέταση που ακολούθησε, σε μικρό δείγμα δοντιών των παραπάνω ασθενών, έδειξε νέκρωση του οστού, που είχε υποστεί οστεοπλαστική, η οποία ακολουθήθηκε από εναπόθεση οστού μέχρι και έξι μήνες μετεγχειρητικά. Ο μέσος όρος απορρόφησης του οστού βρέθηκε τελικά 0,8mm (Wilderman και συν. 1970). Σε παρόμοιο αποτέλεσμα κατέληξε και η μελέτη των Moghaddas και Stahl (Moghaddas & Stahl 1980), ενώ οι Friedman και Levine παρατήρησαν μικρότερη οστική απορρόφηση (Friedman & Levine 1964). Ο Staffileno ήταν ο πρώτος που προσπάθησε να αποδείξει ότι η απορρόφηση του οστού είναι μηδαμινή, εφόσον αυτό προστατεύεται από τον συνδετικό ιστό και το περιόστεο (Staffileno και συν. 1962). Τα ευρήματα, όμως, από τη μελέτη της επούλωσης των ιστών μετά από κρημνό μερικού πάχους στον άνθρωπο οδηγούν σε αντικρουόμενες απόψεις. Έτσι, υπάρχει η άποψη της μεγαλύτερης οστικής απώλειας μετά από εφαρμογή κρημνού μερικού πάχους, σε σχέση με τον αντίστοιχο κρημνό ολικού πάχους (Wood και συν. 1972), καθώς και η άποψη ότι η απορρόφηση μετά τον κρημνό μερικού πάχους είναι μικρότερη (Costich & 14

15 Ramfjord 1968). Η παράμετρος, πάντως, που φαίνεται ότι επηρεάζει το αποτέλεσμα της απορρόφησης μετά την εφαρμογή του κρημνού μερικού πάχους είναι το πάχος του περιοστέου που παραμένει προσκολλημένο στο οστό, καθώς και του υπερκείμενου συνδετικού ιστού. Επομένως, η απορρόφηση του οστού μετά από κρημνό μερικού πάχους είναι ελάχιστη, μόνο όταν υπάρχει παχύς βιότυπος των ούλων (Wilderman 1960, 1963). Συμπερασματικά και με γνώμονα πάντα όλες τις παραπάνω μελέτες, προκύπτει ότι η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας στον άνθρωπο, που οφείλεται στη χειρουργική επέμβαση, εξαρτάται από την προσαρμογή του κρημνού και την προστασία του οστού από αυτόν (Wilderman 1960, 1963). Ένας ακόμη παράγοντας που διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο είναι και ο βιότυπος του οστού, με τον λεπτό βιότυπο να εμφανίζει μεγαλύτερη απορρόφηση, εξαιτίας της έλλειψης σπογγώδους οστού και επομένως μυελού των οστών, που προσφέρει κύτταρα με αναγεννητική ικανότητα (Donnenfeld και συν. 1964, Wilderman 1964, Tavtigian 1970). Για τον ίδιο ακριβώς λόγο, οι προστομιακές επιφάνειες εμφανίζουν μεγαλύτερη απορρόφηση από τις μεσοδόντιες και από αυτές των διχασμών των ριζών. Δεδομένο είναι επίσης, το γεγονός ότι η οστεοπλαστική και η οστεκτομή προκαλεί μεγαλύτερη απορρόφηση του οστού, εξαιτίας του τραύματος που δημιουργείται σε αυτό (Moghaddas & Stahl 1980). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί και το αποτέλεσμα μιας πρόσφατης μελέτης των Binderman και συνεργατών, οι οποίοι κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας οφείλεται όχι τόσο στην αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου, κατά την παρασκευή του κρημνού ολικού πάχους, αλλά στη ρήξη και στο τραύμα του αυχενικού ουλικού συνδετικού ιστού (Binderman και συν. 2001) και του υποκείμενου αγγειακού δικτύου (Nobuto και συν. 2005). Γ. Εφαρμογή της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας στην Περιοδοντολογία Η ακτινογραφική απεικόνιση αποτελεί μια μη επεμβατική μέθοδο παρακολούθησης της εξέλιξης των περιοδοντικών οστικών βλαβών. Στην περιοδοντολογία παρέχει πληροφορίες για την έκταση της οστικής απώλειας, την 15

16 κατάσταση του περιρριζικού και ακρορριζικού χώρου, καθώς επίσης και την αξιολόγηση της παρουσίας υπερουλικής, υποουλικής τρυγίας και των τοπικών παραγόντων κατακράτησης της μικροβιακής πλάκας (Mol 2004). Συμβάλλει σημαντικά, δηλαδή, στη διάγνωση των νόσων του περιοδοντίου και στον καθορισμό της πρόγνωσης, ενώ παράλληλα είναι αναπόσπαστο κομμάτι για την κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας, την αξιολόγηση της εξέλιξης των νόσων του περιοδοντίου και της παρακολούθησης της επούλωσης των οστικών βλαβών (Hausmann 2000, Mol 2004). Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες μέθοδοι επεξεργασίας της ακτινογραφικής εικόνας, με σκοπό να βοηθήσουν τον κλινικό οδοντίατρο στην έγκαιρη διάγνωση πολύ μικρών αλλαγών, που συντελούνται στους οδοντικούς και περιοδοντικούς ιστούς και οι οποίες δεν γινόταν διακριτές με το συμβατικό περιακρορριζικό ακτινογράφημα. Μια από τις μεθόδους αυτές είναι η ψηφιακή ακτινογραφία, στην ανάπτυξη της οποίας συνέβαλε ουσιαστικά η εξέλιξη των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Έτσι, η χρήση των ψηφιακών ενδοστοματικών ακτινογραφικών απεικονιστικών τεχνικών αποσκοπεί στη μετατροπή του συμβατικού ενδοστοματικού περιακρορριζικού ακτινογραφήματος, που είναι μια συνεχής ακολουθία διαφόρων επιπέδων φωτεινότητας, σε ψηφιακή ακτινογραφική εικόνα, η οποία προβάλλεται στην οθόνη ενός προσωπικού υπολογιστή και η οποία ουσιαστικά αποτελεί ένα δισδιάστατο πλέγμα στοιχειωδών εικονοκυψελίδων, που λέγονται pixels. Η λέξη pixel, που προέρχεται από τη σύντμηση των λέξεων picture element, σημαίνει εικονοστοιχείο και αναφέρεται στη μικρότερη στοιχειώδη μονάδα της μήτρας μιας ψηφιακής εικόνας (Ando και συν. 1969, Frederiksen 1994). Eπoμένως, η τελικά αποδιδόμενη ψηφιακή ακτινογραφική εικόνα, έχει τη μορφή ενός πίνακα δύο διαστάσεων, του οποίου οι γραμμές αποτελούνται από εικονοστοιχεία (pixel), το ένα τοποθετημένο δίπλα στο άλλο. Μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί δύο βασικές τεχνικές για τη λήψη ψηφιακών ενδοστοματικών ακτινογραφημάτων. Η έμμεση και η άμεση. Στην έμμεση γίνεται λήψη της περιακρορριζικής ακτινογραφίας, εμφάνιση και στερέωση του ακτινογραφικού πλακιδίου με τη γνωστή διαδικασία και επακόλουθα η συμβατική ακτινογραφική εικόνα μετατρέπεται σε ψηφιακή με τη βοήθεια, είτε μιας 16

17 βιντεοκάμερας, είτε ενός σαρωτή (scanner), που είναι συνδεδεμένα με έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή. Στην άμεση ψηφιακή ενδοστοματική ακτινογραφική απεικόνιση το ρόλο του ακτινογραφικού πλακιδίου παίζει ειδικός επαναχρησιμοποιούμενος αισθητήρας (sensor), που λειτουργεί ως ανιχνευτήςαποδέκτης των εκπεμπόμενων ακτίνων-χ, και ο οποίος είναι συνδεδεμένος με έναν υπολογιστή. Ο ευαίσθητος αυτός ανιχνευτής συλλέγει το ποσό των ακτίνων- Χ που δεν απορροφήθηκαν από τους σκληρούς και μαλακούς ιστούς της προς εξέταση ανατομικής περιοχής του στοματογναθικού συστήματος του ασθενή και το αντίστοιχο ακτινογραφικό είδωλο σχηματίζεται απ'ευθείας στην οθόνη του υπολογιστή και είναι ψηφιακό (Mol 2004). Η τεχνική της άμεσης ψηφιακής ακτινογραφίας, ανάλογα με τον τύπο του αισθητήρα που χρησιμοποιεί, διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες. Στην πρώτη χρησιμοποιείται μια ειδική επαναχρησιμοποιούμενη φωσφορική ακτινογραφική πλάκα (Storage Phosphor image Plate, SPP). Η φωσφορική αυτή ακτινογραφική πλάκα εκτίθεται στην ακτινοβολία-χ, όπως ακριβώς και το συμβατικό περιακρορριζικό ακτινογραφικό πλακίδιο, και στη συνέχεια σαρώνεται με ακτινοβολία laser σε ειδικό σαρωτή (scanner) που είναι συνδεδεμένος με τον υπολογιστή, δίνοντας άμεσα την ψηφιακή ακτινογραφική εικόνα στην οθόνη του. Στη δεύτερη κατηγορία υπάγεται ο φωτοηλεκτρικός ανιχνευτής (Charged-Coupled Device, CCD) και είναι ειδικά σχεδιασμένος και εξελιγμένος, ώστε να μετατρέπει απ'ευθείας την προσπίπτουσα ακτινοβολία-χ σε ηλεκτρικό, αναλογικό σήμα, το οποίο στη συνέχεια μετατρέπεται σε ψηφιακό, μέσω ενός μετατροπέα. Τέλος, υπάρχουν και οι αισθητήρες οι οποίοι αποτελούνται από φωτοανιχνευτή σύνθετων ημιαγωγών οξειδίου μετάλλου (Complimentary Metal Oxide Semiconductors, CMOS), οι οποίοι αποτελούν ένα ηλεκτρονικό ολοκληρωμένο κύκλωμα με ενσωματωμένο μετατροπέα του αναλογικού σήματος σε ψηφιακό, που αποδίδει άμεσα το ψηφιακό σήμα στην οθόνη του υπολογιστή (Mol 2004). Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της άμεσης ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας αποτελούν η κατάργηση της διαδικασίας εμφάνισης και στερέωσης των συμβατικών ακτινογραφικών πλακιδίων, η δραστική μείωση του χρόνου ακτινοβόλησης του ασθενούς, καθώς και η άμεση αρχειοθέτηση, η ψηφιακή επεξεργασία και ανάλυση της ακτινογραφικής εικόνας στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Η δυνατότητα, όμως, της βελτίωσης της ποιότητας της ψηφιακής 17

18 ακτινογραφικής εικόνας (αντίθεση-φωτεινότητα), αλλά και της τέλεσης αριθμητικών και γεωμετρικών υπολογισμών των δεδομένων της, που παρέχεται με την εφαρμογή και αξιοποίηση των τεχνικών ψηφιακής επεξεργασίας και ανάλυσης εικόνας, αποτελεί την σημαντικότερη προσφορά των συστημάτων ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης (Reddy & Jeffcoat 1999, van der Stelt 2000, Hausmann 2000, Mol 2004). Παρόλα αυτά, τα συστήματα της άμεσης ψηφιακής ενδοστοματικής ακτινογραφικής απεικόνισης εξακολουθούν να έχουν και κάποια μειονεκτήματα. Ακόμη και ο εξελιγμένου τύπου αισθητήρας είναι άκαμπτος, δύσχρηστος και με μικρή ενεργό περιοχή. Αρνητικό, επίσης, στοιχείο αποτελεί και το υψηλό κόστος του εξοπλισμού που απαιτείται για την ψηφιακή ακτινογραφία. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι η ανάλυση της ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας είναι χαμηλότερη ή περίπου η ίδια με αυτήν της συμβατικής (van der Stelt 2000, Hausmann 2000, Mol 2004). Η είσοδος της ψηφιακής απεικόνισης στο χώρο της οδοντιατρικής οδήγησε τους ερευνητές στην εύρεση νέων τεχνικών, με στόχο την αύξηση της ακρίβειας και της αξιοπιστίας της ακτινογραφικής διάγνωσης των παθολογικών αλλοιώσεων. Κάτω από το πρίσμα αυτό, επινοήθηκε η τεχνική της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας (Digital Subtraction Radiography, DSR),αν και αξίζει να σημειωθεί ότι ο πρώτος που συνέλαβε την ιδέα της αφαίρεσης των εικόνων ήταν ο Ziedses des Plantes και μάλιστα πολύ πριν την εφεύρεση των ηλεκτρονικών υπολογιστών, η οποία και εφαρμόστηκε αρχικά στην αγγειογραφία (Ziedses des Plantes 1935). Η ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία αποβλέπει στην εξάλειψη των ακτινογραφικών ειδώλων των κοινών ανατομικών στοιχείων, από μια σειρά ψηφιακών ενδοστοματικών περιακρορριζικών ακτινογραφημάτων, τα οποία απεικονίζουν ακτινογραφικά την ίδια ανατομική περιοχή του στοματογναθικού συστήματος ενός ασθενή και έχουν ληφθεί σε διαφορετικούς χρόνους. Έτσι, το προϊόν της αφαίρεσης δύο ψηφιακών περιακρορριζικών ακτινογραφικών εικόνων, θα είναι μια ψηφιακή εικόνα, δηλαδή ένας δισδιάστατος πίνακας εικονοστοιχείων (pixels), στον οποίο η φωτεινότητα κάθε συγκεκριμένου pixel θα έχει τιμή ίση με τη διαφορά των τιμών της φωτεινότητας που είχε το αντίστοιχο pixel στις δύο αφαιρούμενες ψηφιακές ακτινογραφικές εικόνες. Εφόσον υπάρχει κάποια αλλαγή στην ακτινογραφία του επανελέγχου, σε σχέση με το αρχικό ακτινογράφημα, αυτή θα απεικονιστεί στην αφαιρετική εικόνα ως μια πιο φωτεινή (λευκή) περιοχή, αν η 18

19 αλλαγή αυτή αντιπροσωπεύει κέρδος, ενώ ως μια πιο σκοτεινή (μαύρη) περιοχή, αν η αλλαγή αυτή αντιπροσωπεύει απώλεια. Η διαγνωστική δύναμη που έχει η ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία έγκειται στο γεγονός ότι ακυρώνει το πολύπλοκο και συμπαγούς δομής αναλλοίωτο ανατομικό υπόβαθρο, πάνω στο οποίο συντελείται η αλλαγή, εμφανίζοντας στην αφαιρετικού τύπου εικόνα μόνο την αλλαγή αυτή (Reddy & Jeffcoat 1993, 1999, Mol 2004). Πρέπει στο σημείο αυτό να επισημανθεί ότι σε κάθε περίπτωση η επιτυχία της μεθόδου DSR είναι άμεσα συνδεδεμένη με τη δυνατότητα λήψης σειράς περιακρορριζικών ακτινογραφημάτων τα οποία έχουν παρόμοιες τιμές των χαρακτηριστικών ακτινομετρικών τους παραμέτρων, και άρα παρόμοια ποιότητα, και παράλληλα να απεικονίζουν την ίδια ακριβώς ανατομική περιοχή του στοματογναθικού συστήματος του ασθενή, χωρίς γεωμετρικές παραμορφώσεις. Απαραίτητη, λοιπόν, προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή της τεχνικής DSR είναι, κατά τη λήψη των περιακρορριζικών ακτινογραφιών, οι οποίες στη συνέχεια θα αφαιρεθούν ψηφιακά μεταξύ τους, να χρησιμοποιηθεί ο ίδιος αισθητήρας, να τηρηθούν πιστά οι ενδεδειγμένοι κανόνες που αφορούν το χρόνο ακτινοβόλησης και κυρίως να εξασφαλιστεί ο ίδιος, σωστός προσανατολισμός της δέσμης των ακτίνων-χ, της ακτινογραφούμενης ανατομικής περιοχής και του σένσορα του συστήματος της άμεσης ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης (Grondahl 1987, Bragger και συν. 1988, Reddy & Jeffcoat 1993). Αναφέρεται μάλιστα ότι ο βαθμός στον οποίο πρέπει η γεωμετρία της ακτινογραφικής εικόνας να είναι σταθερή και αναπαραγώγιμη, εξαρτάται άμεσα και από το μέγεθος των δομικών αλλοιώσεων των ιστών οι οποίες μελετούνται διαγνωστικά με την τεχνική DSR. Έτσι, όσο μικρότερη είναι η βλάβη που πρόκειται να διαγνωστεί με τη βοήθεια της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας, τόσο αυξάνεται η απαίτηση για λήψη απόλυτα συγκρίσιμων ακτινογραφημάτων που θα αφαιρεθούν ψηφιακά μεταξύ τους (Fourmousis και συν. 1994). Τα τυχόν προβλήματα που αφορούν την εναρμόνιση της ανάλυσης, της ευκρίνειας, της αντίθεσης, του θορύβου και των γεωμετρικών παραμορφώσεων, που εμφανίζουν οι ακτινογραφικές εικόνες, ως συνέπεια μικρών αλλαγών στον προσανατολισμό του σένσορα, σε σχέση με την ακτινογραφούμενη περιοχή, είναι δυνατόν να διορθωθούν στο πλαίσιο της ψηφιακής τους επεξεργασίας. Οι γεωμετρικές παραμορφώσεις που εμφανίζουν οι ακτινογραφικές 19

20 εικόνες, ως συνέπεια, όμως, σφάλματος στον προσανατολισμό της δέσμης των ακτίνων-χ σε σχέση με την προς ακτινογράφηση ανατομική περιοχή, δεν είναι δυνατόν ακόμη να αποκατασταθούν μέσω ψηφιακής επεξεργασίας (Fourmousis και συν. 1994, Hildebolt και συν. 1996). Γι αυτό το λόγο, ο σωστός και αναπαραγώγιμος προσανατολισμός του κώνου του ακτινογραφικού μηχανήματος σε σχέση με την ακτινογραφούμενη περιοχή και τον αισθητήρα, παραμένει ο μεγαλύτερος περιορισμός για την επιτυχή και αποδοτική κλινική εφαρμογή της τεχνικής DSR (Grondahl 1987, Bragger και συν. 1988, Reddy & Jeffcoat 1993, Hausmann 1999). Προκειμένου να ξεπεραστεί το παραπάνω εμπόδιο προτάθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν ποικίλες μηχανικές συσκευές και εφευρήματα. Μία από αυτές είναι η κεφαλομετρική μέθοδος σταθεροποίησης της κεφαλής του ασθενή με τον κεφαλοστάτη, που προτάθηκε από την Jeffcoat και συνεργάτες και καταδείχθηκε ερευνητικά αξιοσημείωτος περιορισμός της γεωμετρικής παραμόρφωσης. Η τεχνική πάντως αποδείχθηκε εξαιρετικά πολύπλοκη και χρονοβόρα για να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη (Jeffcoat και συν. 1987). Περισσότερο εύχρηστη και λειτουργική για τις συνθήκες της κλινικής πράξης, με μικρότερο κόστος και μεγάλη αποδοτικότητα στον ακριβή και αναπαραγώγιμο προσανατολισμό της πηγής των ακτίνων-χ, της ακτινογραφούμενης ανατομικής περιοχής και του αισθητήρα, φαίνεται να είναι η χρησιμοποίηση των διαθέσιμων στο εμπόριο οδηγών ευθυγράμμισης για την εφαρμογή της τεχνικής της παραλλήλου στη λήψη ενδοστοματικών περιακρορριζικών ακτινογραφιών, κατάλληλα, όμως, εξατομικευμένων και προσαρμοσμένων στον τύπο σύγκλεισης κάθε ασθενή, με την τοποθέτηση αποτυπωτικού υλικού στο τμήμα δήξης των οδηγών ευθυγράμμισης (Janssen και συν. 1989, Shrout και συν. 1993, Eickholz και συν. 1994). Παρόλα αυτά, αξίζει να τονιστεί ότι ακόμη και μια απόκλιση της γωνίωσης του ακτινογραφικού κώνου της τάξης των 6 είναι αποδεκτή (Mol & Dunn 2003). Επιπροσθέτως, στην εποχή μας τα εξελιγμένα προγράμματα ψηφιακής επεξεργασίας και ανάλυσης εικόνας, που συνοδεύουν τα συστήματα αφαιρετικής ακτινογραφίας τρίτης γενιάς (παρόμοιο χρησιμοποιήθηκε και στη δική μας μελέτη), μπορούν να διορθώσουν τις γεωμετρικές παραμορφώσεις των ακτινογραφικών εικόνων, που τυχόν παρουσιάζουν, εξασφαλίζοντας την ακριβή 20

21 ευθυγράμμιση και υπέρθεσή τους, πριν τελεστεί η ψηφιακή τους αφαίρεση (Lehmann και συν. 2000). Η τεχνική DSR χρησιμοποιήθηκε αρχικά στο χώρο της Περιοδοντολογίας και τα αποτελέσματα της ερευνητικής εφαρμογής της κατέδειξαν ότι η εξάλειψη των κοινών ανατομικών στοιχείων από μια σειρά ακτινογραφικών εικόνων, που επιτυγχάνεται χάρη σε αυτή, αυξάνει θεαματικά τη δυνατότητα για αντικειμενική ακτινογραφική διάγνωση, ακόμη και πολύ μικρών σε έκταση αλλοιώσεων του φατνιακού οστού του περιοδοντίου. Έτσι, ενώ θα πρέπει να έχει απωλεστεί το 30% έως 50% των ανόργανων στοιχείων του φατνιακού οστού, πριν αυτές οι δομικές αλλοιώσεις γίνουν ακτινογραφικά αντιληπτές στο συμβατικό περιακρορριζικό ακτινογράφημα, οι Ortman και συνεργάτες το 1985 έδειξαν χαρακτηριστικά ότι με εφαρμογή της τεχνικής DSR είναι δυνατή η ακτινογραφική διάγνωση των δομικών παθολογικών αλλαγών του φατνιακού οστού, ακόμη και όταν έχει χαθεί μόνο το 1% έως 5% των ανόργανων στοιχείων του (Ortman και συν. 1985). Επιπλέον, αναφέρεται ότι ακόμη και όταν μια οστική βλάβη απεικονίζεται στη συμβατική περιακρορριζική ακτινογραφία, τα πραγματικά όρια της είναι δύσκολο να καθοριστούν, ενώ αντίθετα στην ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία αυτά γίνονται εύκολα διακριτά (Putnins και συν. 1988). Ακόμη, καταδείχθηκε ότι με τη χρήση της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας αυξάνεται η ακρίβεια και η αντικειμενικότητα της διάγνωσης των περιοδοντικών βλαβών (Rethman και συν. 1985, van der Stelt και συν. 1985). Η τεχνική της DSR χρησιμοποιήθηκε στον χώρο της Περιοδοντολογίας, αρχικά, για τη μελέτη της εξέλιξης των νόσων του περιοδοντίου, και της αποτελεσματικότητας διαφόρων θεραπευτικών μοντέλων (Dubrez και συν. 1990, Jeffcoat και συν. 1991, Reddy & Jeffcoat 1999, Nummikoski και συν. 2000, Hwang και συν. 2008). Εκεί όμως, που χρησιμοποιήθηκε εκτενώς, ως μια μη επεμβατική μέθοδος, είναι για την εκτίμηση της οστικής πλήρωσης, μετά από την εφαρμογή της κατευθυνόμενης ιστικής αναγέννησης (ΚΙΑ, guided-tissue regeneration) με διάφορα είδη μοσχευμάτων (Iversen και συν. 1996, Toback και συν. 1999, Reddy & Jeffcoat 1999, Christgau και συν. 2006, Eickholz και συν. 2007). Επιπλέον, βρήκε εφαρμογή και στο χώρο της εμφυτευματολογίας (Bragger και συν.1991, Jeffcoat 1992, Jeffcoat 1993) καταγράφοντας τις μεταβολές που υφίσταται το οστό γύρω 21

22 από τα εμφυτεύματα. Τα αποτελέσματα που δίνει η DSR, κυρίως για τις μεταβολές που υφίσταται το οστό και ενδιαφέρουν την περιοδοντολογία, μπορούν να εκφραστούν είτε ποιοτικά, είτε ποσοτικά. Η ποιοτική ανάλυση απαντάει απλά στο ερώτημα αν κατά τη διάρκεια της επούλωσης παρατηρείται επιδείνωση, σταθερότητα ή βελτίωση της οστικής βλάβης. Αντίθετα, η ποσοτική ανάλυση δίνει και αριθμητικά δεδομένα, τα οποία εκφράζονται κυρίως, σε εικονοστοιχεία (pixels), σε χιλιοστα (mm) και σε μεταβολές του επιπέδου του γκρι (grey levels) (Hausmann 2000). Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι οι μελέτες που μετρούν, μέσω της DSR, την απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας, που επέρχεται μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, είναι λίγες και συνήθως την καταγράφουν ως μια παράμετρο κάποιας άλλης μορφής θεραπείας που μελετούν. Σε μια από τις πρώτες έρευνες των Brägger και συνεργατών, παρατηρήθηκε οστική απορρόφηση στο 69% των εξετασθέντων περιοχών, που δέχθηκαν χειρουργική θεραπεία, ενώ στο 29% δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή. Τα αντίστοιχα ποσοστά στην ομάδα ελέγχου ήταν 34% και 36% αντίστοιχα (Brägger και συν. 1988). Σε μια ακόμη μελέτη, βρέθηκε ότι η απορρόφηση αυτή ήταν 1,7mm σε ασθενείς που δέχθηκαν οστεοπλαστική και 1,5mm σε αυτούς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε κάποιο οστικό μόσχευμα (Persson και συν. 2000). Επίσης, η απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας πλησίασε το 21% περίπου, ένα χρόνο μετά την εφαρμογή της ΚΙA (Parashis & Tsiklakis 2000). Τέλος, έρευνα των Brägger και συνεργατών έδειξε ότι η πλήρης επούλωση του οστού μετά την ΚΙΑ επέρχεται ένα χρόνο μετά τη θεραπεία (Brägger και συν. 1992). Από όλα τα παραπάνω, εύκολα γίνεται αντιληπτό, ότι οι μελέτες που ερευνούν την απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, μέσω της DSR, είναι λίγες. Παρά όμως το γεγονός ότι πλέον η τεχνική της DSR έχει γίνει αποδεκτή ως μέθοδος στην οδοντιατρική έρευνα, δε χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη τόσο συχνά (Vandre & Webber 1995, Duncan & Ayache 2000). Οι πολύπλοκες, χρονοβόρες και υψηλού κόστους διεργασίες που ακόμη απαιτούνται για την τέλεσή της, καθώς και η απουσία μελετών συγκριτικής αξιολόγησης της 22

23 αποδοτικότητας και ευχρηστίας των υπαρχόντων συστημάτων εφαρμογής της, φαίνεται να αποτελούν τις σημαντικότερες αιτίες που εμποδίζουν την ευρεία κλινική αποδοχή της (Lehmann και συν. 2000). 23

24 24

25 Σκοπός Οι μελέτες που ερευνούν την αντίδραση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας, μέσω της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας, μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, είναι περιορισμένες. Σκοπός της μελέτης αυτής αποτελεί η σύγκριση της απορρόφησης της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εφαρμογή δύο διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών, του τροποποιημένου κρημνού Widman και του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού, χωρίς παρέμβαση στο οστό, για την αντιμετώπιση των περιοδοντικών βλαβών. Η μηδενική υπόθεση της μελέτης είναι ότι δεν παρατηρούνται διαφορές στην απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μεταξύ του τροποποιημένου κρημνού Widman και του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο p<0.05. Υλικά και Μέθοδος Η εργασία σχεδιάστηκε ως μια τυχαιοποιημένη, προοπτική κλινική μελέτη με ομάδα ελέγχου, διάρκειας έξι μηνών, σύμφωνα με τα κριτήρια του CONSORT (Altman και συν. 2001). Οι ασθενείς που συμμετείχαν επιλέχθηκαν από το σύνολο των ασθενών που προσήλθαν για περιοδοντική θεραπεία στη μεταπτυχιακή κλινική του Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από τον Οκτώβριο του 2007, μέχρι τον Σεπτέμβριο του Η Επιτροπή Δεοντολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ενέκρινε το πρωτόκολλο της μελέτης και όλοι οι συμμετέχοντες ασθενείς υπέγραψαν δελτίο συγκατάθεσης πριν την έναρξή της. Καθορισμός του μεγέθους του δείγματος Η μέτρηση της οστικής απορρόφησης ή εναπόθεσης σε χιλιοστά, μέσω της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας (DSR), ορίστηκε ως η κύρια μεταβλητή. Το βάθος των θυλάκων (Pocket Depth, PD), το κλινικό επίπεδο πρόσφυσης (Clinical Attachment Level, CAL) ο δείκτης αιμορραγίας των ούλων (Gingival Bleeding 25

26 Index, GBI), ο δείκτης πλάκας (Plaque Index, PLI) και η απόσταση ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση των δοντιών (Cementoenamel Junction, CEJ) και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (Bone Crest, BC), όπως αυτή μετράται στις ψηφιακές ακτινογραφίες θεωρήθηκαν οι δευτερεύουσες μεταβλητές. Ο προσδιορισμός του μεγέθους του δείγματος έγινε με βάση την ανάλυση σε επίπεδο θέσης. Μια μέση διαφορά της τάξης του 1mm με τυπική απόκλιση 1mm θα απαιτούσε 56 θέσεις σε κάθε γκρουπ για να ανιχνευθεί στατιστικά σημαντική διαφορά της τάξης του 5% (two-tailed) με δύναμη 80% (GraphPad StatMate TM v2.0, GraphPad Software Inc.). Η διαφορά του 1mm μεταξύ των ομάδων επιλέχθηκε γιατί θεωρήθηκε σημαντική. Η διαφορά αυτή, για τον προσδιορισμό του μεγέθους του δείγματος, προέκυψε από την ανάλυση των ιστολογικών μετρήσεων σε παρόμοιες εργασίες (Kohler & Ramfjord 1960, Donnenfeld και συν. 1964). Τελικά επιλέχθηκαν συνολικά 32 ασθενείς (16 ανά γκρουπ) για να προβλεφθούν τυχόν απώλειες. Δείγμα ασθενών Τριάντα δύο ενήλικες ασθενείς, με χρόνια γενικευμένη προχωρημένη περιοδοντίτιδα (Armitage 1999) επιλέχθηκαν τελικά, μετά από μια πρώτη κλινική εξέταση (screening examination) 45 ασθενών, από έναν εξεταστή. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ήδη υποβληθεί σε μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, που περιελάμβανε οδηγίες στοματικής υγιεινής (ψήκτριση των δοντιών δύο φορές ημερήσια με την τεχνική Bass και τη χρήση μεσοδόντιων βουρτσών μια φορά την ημέρα), αποτρύγωση, ριζική απόξεση και διευθέτηση γενικότερα των τοπικών προδιαθεσικών παραγόντων κατακράτησης της μικροβιακής πλάκας και βρίσκονται στη φάση αξιολόγησης του θεραπευτικού αποτελέσματος της συντηρητικής θεραπείας. Η θεραπευτική αγωγή έγινε ανά τεταρτημόριο σε όλα τα υπάρχοντα δόντια από τους δύο εξεταστές (Θ.Κ., Σ.Γ.). Τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη ήταν: α) ενήλικες ασθενείς ηλικίας 30 έως 70 ετών, β) παρουσία τουλάχιστον 20 δοντιών στο φραγμό γ) παρουσία τουλάχιστον τριών παρακείμενων οπισθίων δοντιών σε ένα τεταρτημόριο με βάθος θυλάκου 6 mm, μετά το πέρας της συντηρητικής, μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας, δ) να μην έχει προηγηθεί άλλη χειρουργική επέμβαση στην υπό εξέταση περιοχή, ε) απουσία ενδοπεριοδοντικής βλάβης των υπό εξέταση δοντιών, στ) δείκτης 26

27 πλάκας και δείκτης αιμορραγίας <20%. Τα κριτήρια αποκλεισμού συμπεριελάμβαναν: α) ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό γενικής υγείας, β) τη συστηματική λήψη αντιμικροβιακών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή τους τελευταίους έξι μήνες, γ) τη λήψη φαρμάκων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την περιοδοντική θεραπεία, δ) την ανάγκη για χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης στον ασθενή, ε) την κατάσταση εγκυμοσύνης ή γαλουχίας για τις γυναίκες, στ) το κάπνισμα, ζ) παρουσία υφίζησης των ούλων τάξη ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV κατά Miller (Miller 1985), η) κινητικότητα δοντιών 2 ου και 3 ου βαθμού. Οι συμμετέχοντες που πληρούσαν τα κριτήρια χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες των 16 ατόμων η κάθε μια. Ομάδα Ι: Ομάδα ελέγχου (Τροποποιημένος κρημνός Widman, modified Widman flap) και Ομάδα ΙΙ: Πειραματική ομάδα (Ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός χωρίς οστεκτομή και οστεοπλαστική, apically repositioned flap). Η ομάδα που δέχτηκε χειρουργική θεραπεία με τροποποιημένο κρημνό Widman χαρακτηρίστηκε ως θετική ομάδα ελέγχου.ο τροποποιημένος κρημνός Widman ανήκει στις χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης και θεωρείται ως μία ελάχιστα παρεμβατική τεχνική. Γενικότερα, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως το χρυσό στάνταρντ (gold standard) στη χειρουργική θεραπεία του περιοδοντίου και έπειτα και από την τελευταία τροποποίηση της διακήρυξης του Ελσίνκι (2007), για την δυνατότητα ή μη θεραπευτικής παρέμβασης στην ομάδα ελέγχου, δεν απαγορεύεται η παρεμβατική θεραπεία στην ομάδα ελέγχου (Normile 2008). Τυχαιοποίηση (Randomization) Οι τριάντα δύο ασθενείς, που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη, χωρίστηκαν με τυχαίο τρόπο στις δύο πειραματικές ομάδες. Κάθε ασθενής έπαιρνε έναν αύξοντα αριθμό, με βάση τη χρονολογική σειρά ένταξής του στη μελέτη και με τη χρήση ειδικού λογισμικού (computer generated-code και πινάκων τυχαιοποίησης, πραγματοποιήθηκε η ένταξή του σε μια από τις δύο ομάδες. 27

28 Η διαδικασία της κατανομής σε ομάδες έγινε από άλλον εξεταστή, ο οποίος δε συμμετείχε στο θεραπευτικό-χειρουργικό μέρος της μελέτης (Λ.Τ.). Την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης ο κλινικός παραλάμβανε ένα σφραγισμένο φάκελο, που περιείχε μια καρτέλα με πληροφορίες όσον αφορά την χειρουργική τεχνική που θα εφαρμοζόταν, τον οποίο άνοιγε λίγο πριν ξεκινήσει και αφού προηγουμένως είχαν καταγραφεί οι κλινικές μετρήσεις. Σε κάθε χρονική στιγμή επεξεργασίας τους τα δεδομένα ήταν κωδικοποιημένα και έτσι τα αποτελέσματα της θεραπείας θεωρούνταν τυφλά, καθώς ο εξεταστής αγνοούσε το είδος της θεραπείας που κάθε ασθενής λάμβανε. Πειραματικός σχεδιασμός Κατά την πρώτη εξέταση (screening examination), για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της συντηρητικής θεραπείας (6-8 εβδομάδες από το πέρας αυτής), καταγράφηκαν όλες οι κλινικές παράμετροι, πραγματοποιήθηκε υπερουλική αποτρύγωση με εργαλεία χειρός και υπερήχους καθώς και στίλβωση με πάστα στίλβωσης και ελαστικά κυπελλοειδή στίλβωσης και δόθηκαν οδηγίες στοματικής υγιεινής. Η στοματική υγιεινή περιελάμβανε ψήκτριση των δοντιών δύο φορές ημερήσια με την τεχνική Bass και τη χρήση μεσοδόντιων βουρτσών μια φορά την ημέρα. Στη συνεδρία αυτή επιλέχθηκε το τεταρτημόριο που έχριζε χειρουργικής θεραπείας, το οποίο περιελάμβανε τρία παρακείμενα οπίσθια δόντια με τουλάχιστον τρεις υπολειμματικούς θυλάκους 6 mm και το οποίο ορίστηκε ως περιοχή μελέτης (περιοχή ενδιαφέροντος). Στην επόμενη συνεδρία, η οποία ορίστηκε ως η αρχική εξέταση (baseline examination) δύο εβδομάδες μετά, ξεκίνησε η θεραπευτική παρέμβαση (χειρουργική θεραπεία), αφού προηγήθηκε λήψη ενδοστοματικής ψηφιακής περιακρορριζικής ακτινογραφίας της υπό εξέταση περιοχής, από τους δύο ερευνητές (Θ.Κ., Σ.Γ.). Οι κλινικές μετρήσεις επαναλήφθηκαν 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες μετά την αρχική εξέταση, ενώ οι ψηφιακές ακτινογραφίες 1, 3, 6 εβδομάδες, καθώς και 3 και 6 μήνες μετά. Στους επανελέγχους των 6 εβδομάδων, των 3 και 6 μηνών πραγματοποιήθηκε ξανά υπερουλική αποτρύγωση με εργαλεία χειρός και υπερήχους, στίλβωση με πάστα στίλβωσης και ελαστικά κυπελλοειδή στίλβωσης και επαναλήφθηκαν οι οδηγίες στοματικής υγιεινής. 28

29 Χειρουργικές Τεχνικές Στους ασθενείς που συμμετείχαν στην ομάδα ελέγχου η χειρουργική τεχνική ήταν αυτή του τροποποιημένου κρημνού Widman (ΤΚW, Modified Widman Flap). Γινόταν αναισθησία, με χρήση αγγειοσυσπαστικού 1:80000 και ακολουθούσε τομή με ανάστροφη λοξοτομή, με νυστέρι νο 15, έτσι ώστε να αφαιρεθεί ουλικό κολλάρο ενός χιλιοστού τόσο παρειακά όσο και γλωσσικά/υπερώια. Στη συνέχεια, γινόταν αποκόλληση του κρημνού ολικού πάχους με τον αποκολλητήρα βλεννογονοπεριοστέου, όχι όμως πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση και σε τέτοια έκταση που να επιτρέπεται η πρόσβαση και η εκτίμηση της οστικής μορφολογίας των βλαβών. Στη συνέχεια, με κοχλιάρια χειρουργικά και εργαλεία χειρός (Hu-Friedy κοχλιάρια Gracey Standard SG 3/4, 11/12, 13/14, Hu- Friedy, Chicago, IL, USA) γινόταν αφαίρεση του κοκκιωματώδους ιστού από τις ριζικές επιφάνειες και από το οστό καθώς και ριζική απόξεση, τόσο με τα εργαλεία χειρός, όσο και με μια πιεζοηλεκτρική συσκευή υπερήχων (EMS Piezon, EMS, Nyon, Switzerland) με ξέστρα τύπου A και P (Swiss Instruments PM, EMS, Nyon, Switzerland) και ταυτόχρονο καταιονισμό ύδατος. Ακολούθως, γινόταν επαναφορά του παρειακού και του γλωσσικού/υπερώιου κρημνού, στη θέση που βρισκόταν πριν την επέμβαση και συρραφή αυτού με απλές διακεκομμένες ραφές, με μετάξινα μη απορροφήσιμα ράμματα 4-0 (Medipac, Greece). Δινόταν στον ασθενή μετεγχειρητικές οδηγίες που περιελάμβαναν την αποφυγή του βουρτσίσματος στην περιοχή για 1 εβδομάδα και την εφαρμογή στοματόπλυσης με χλωρεξιδίνη 0,12% (sol Plak-out 0,12%, Omega Pharma Hellas) μία μέρα μετά την επέμβαση, τρεις φορές ημερησίως και για 14 μέρες. Η αφαίρεση των ραμμάτων γινόταν μετά από 7 μέρες, και καταγραφόταν η επούλωση των ιστών και πιθανές επιπλοκές κατά τη διάρκεια αυτής. Στους ασθενείς που συμμετείχαν στην πειραματική ομάδα η χειρουργική τεχνική που εφαρμόστηκε ήταν αυτή του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού (ΑΜΚ, Apically repositioned Flap). Γινόταν αναισθησία, με χρήση αγγειοσυσπαστικού 1: Κατόπιν ακολουθούσε τομή με ανάστροφη λοξοτομή, με νυστέρι νο 15, έτσι ώστε να αφαιρεθεί ουλικό κολλάρο ενός χιλιοστού, παρειακά και γλωσσικά/υπερώια. Κάθετες απελευθερωτικές τομές δεν πραγματοποιήθηκαν και 29

30 η αποκόλληση του κρημνού ολικού πάχους γινόταν με τον αποκολλητήρα βλεννογονοπεριοστέου, πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση και σε τέτοια έκταση, ώστε να επιτρέπεται η πρόσβαση και η εκτίμηση της οστικής μορφολογίας των βλαβών, αλλά και η ακρορριζική μετατόπιση του κρημνού. Στη συνέχεια με κοχλιάρια χειρουργικά και εργαλεία χειρός (Hu-Friedy κοχλιάρια Gracey Standard SG 3/4, 11/12, 13/14, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) γινόταν αφαίρεση του κοκκιωματώδους ιστού από τις ριζικές επιφάνειες και από το οστό καθώς και ριζική απόξεση, τόσο με τα εργαλεία χειρός, όσο και με μια πιεζοηλεκτρική συσκευή υπερήχων (EMS Piezon, EMS, Nyon, Switzerland) με ξέστρα τύπου A και P (Swiss Instruments PM, EMS, Nyon, Switzerland) και ταυτόχρονο καταιονισμό ύδατος. Οστεοπλαστική και οστεκτομή δεν πραγματοποιήθηκε σε καμία από τις επεμβάσεις. Στη συνέχεια, γινόταν επαναφορά του παρειακού και του γλωσσικού/υπερώιου κρημνού επί της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας σε ακρορριζικότερη, όμως, θέση, σε σχέση με αυτήν που είχαν πριν το χειρουργείο, με τρόπο που να καλύπτεται πλήρως η φατνιακή ακρολοφία και συρραφή του κρημνού με συνεχόμενη ραφή ανάρτησης, με μετάξινα μη απορροφήσιμα ράμματα 4-0 (Medipac, Greece). Δινόταν στον ασθενή μετεγχειρητικές οδηγίες που περιελάμβαναν την αποφυγή του βουρτσίσματος στην περιοχή για 1 εβδομάδα και την εφαρμογή στοματόπλυσης με χλωρεξιδίνη 0,12% (sol Plak-out 0,12%, Omega Pharma Hellas) μία μέρα μετά την επέμβαση, τρεις φορές ημερησίως και για 14 μέρες. Η αφαίρεση των ραμμάτων γινόταν μετά από 7 μέρες, και καταγραφόταν η επούλωση των ιστών και πιθανές επιπλοκές κατά τη διάρκεια αυτής. Καταγραφή του χρόνου που χρειάστηκε για να γίνουν οι επεμβάσεις δεν πραγματοποιήθηκε. Κλινικές Μετρήσεις 1. Βάθος θυλάκου (PD): η απόσταση από την παρυφή των ούλων μέχρι τον πυθμένα του θυλάκου. 2. Κλινικό επίπεδο πρόσφυσης (CAL): η απόσταση από την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση έως το βαθύτερο σημείο του θυλάκου. 3. Δείκτης πλάκας (PLI) (O Leary και συν. 1972): παρουσία/απουσία πλάκας μετρούμενη με μια περιοδοντική μύλη που σύρεται κατά μήκος του κλινικού αυχένα. 30

31 4. Δείκτης αιμορραγίας των ούλων (GBI) (Carter & Barnes 1974). παρουσία/απουσία αιμορραγίας μετρούμενη με μια περιοδοντική μύλη που σύρεται κατά μήκος του κλινικού αυχένα. Η μέτρηση των παραπάνω κλινικών παραμέτρων γίνεται σε 6 συνολικά επιφάνειες ανά δόντι ( εγγύς, μέση και άπω παρειακή και αντίστοιχα εγγύς, μέση και άπω υπερώια/γλωσσική επιφάνεια) στα υπό έλεγχο δόντια, στα οποία πραγματοποιούνται οι χειρουργικές επεμβάσεις. Όλες οι μετρήσεις έγιναν από τους δύο εξεταστές (Θ.Κ., Σ.Γ.), οι οποίοι δε γνώριζαν το είδος της χειρουργικής επέμβασης που επρόκειτο να γίνει. Στους επανελέγχους οι κλινικές μετρήσεις έγιναν από κάθε εξεταστή (Θ.Κ., Σ.Γ.) στους ασθενείς εκείνους στους οποίους δεν πραγματοποίησε ο ίδιος τη χειρουργική επέμβαση, αλλά ο άλλος εξεταστής (Blindness). Για τη διασφάλιση της αναπαραγωγιμότητας των μετρήσεων πραγματοποιήθηκαν σε κάθε ασθενή και κάθε φορά δύο μετρήσεις των κλινικών παραμέτρων σε διάστημα 30 λεπτών η μία από την άλλη. Αν υπήρχε διαφορά μεγαλύτερη των 2 mm μεταξύ των 2 μετρήσεων γινόταν και 3 η μέτρηση. Η τελική τιμή υπολογίστηκε από τον μέσο όρο των δύο εκ των τριών εγγύτερων μετρήσεων. Ελέγχθηκε, επίσης, η αναπαραγωγιμότητα των μετρήσεων τόσο του ίδιου εξεταστή (intraexaminer variability test), όσο και μεταξύ των δύο εξεταστών (interexaminer variability test). Όλες οι κλινικές μετρήσεις έγιναν με μετρητή βάθους θυλάκων χειρός (Hu Friedy PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), στο πλησιέστερο χιλιοστό. Η δύναμη που εφαρμόσθηκε κατά τις μετρήσεις δεν ήταν τυποποιημένη. Οι κλινικές μετρήσεις έγιναν τις εξής χρονικές στιγμές: 1. στην πρώτη εξέταση πριν τη χειρουργική επέμβαση (baseline) 2. 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση 3. 3 μήνες μετά την επέμβαση 4. 6 μήνες μετά την επέμβαση 31

32 Ακτινογραφικός έλεγχος Σε όλα τα περιστατικά οι ακτινογραφίες ελήφθησαν με χρήση του συστήματος άμεσης ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης RadioVisioGraphy (RVG) της Trophy Radiology (Trophy Radiology S.A., Paris, France) και του ακτινογραφικού μηχανήματος Oralix AC Densomat της Gendex (Gendex Dental System, Milano, Italy). Τα χαρακτηριστικά λειτουργίας του συγκεκριμένου ακτινογραφικού μηχανήματος είναι 65kV peak και 7.5mA mean. Για κάθε περιστατικό όλες οι ακτινογραφίες λαμβάνονταν χρησιμοποιώντας σταθερά τον ίδιο χρόνο ακτινοβόλησης του αισθητήρα, ο οποίος καθοριζόταν από την κατασκευάστρια εταιρεία για κάθε περιοχή του στοματογναθικού συστήματος που ακτινοβολήθηκε. Η αναπαραγωγή της ακτινογραφικής γεωμετρίας σε όλες τις ακτινογραφίες κάθε περιστατικού εξασφαλίστηκε με τη χρήση οδηγών ευθυγράμμισης, για την εφαρμογή της τεχνικής της παραλλήλου, κατάλληλα εξατομικευμένων και προσαρμοσμένων στον τύπο σύγκλεισης κάθε ασθενή. Οι συσκευές αυτές αποτελούνται από ειδικούς πλαστικούς συγκρατητήρες του αισθητήρα (Hawe Super-Bite, Hawe-Neos Dental, Bioggio, Switzerland), που τον διατηρούν σε παράλληλη σχέση με τον επιμήκη άξονα των υπό εξέταση δοντιών, συνέχεια των οποίων αποτελεί ένα τμήμα το οποίο δαγκώνει ο ασθενής και έτσι συγκρατεί όλη τη συσκευή σε σταθερή θέση κατά τη διάρκεια της ακτινογραφικής λήψης. Αυτό το τμήμα δήξης συνδέεται σταθερά με το ένα άκρο ειδικού μεταλλικού βραχίονα, το άλλο άκρο του οποίου, προβάλλοντας εξωστοματικά, φέρει πλαστικό δακτύλιο στον οποίο προσαρμόζεται, εφαρμόζοντας πλήρως, ο κατευθυντήρας του ακτινογραφικού μηχανήματος. Με την τοποθέτηση ζυμώδους, παχύρρευστου αποτυπωτικού υλικού πολυβινυλσιλοξάνης (Express της 3M, 3M Dental Products, St Paul, U.S.A.), στο τμήμα δήξης της συσκευής-οδηγού ευθυγράμμισης, εξατομικεύτηκε πλήρως αυτή και προσαρμόστηκε στις ιδιαίτερες συγκλεισιακές συνθήκες του κάθε ασθενή. Το αποτύπωμα αυτό μαζί με το τμήμα δήξης αποθηκεύτηκε σε πλαστικό σακουλάκι σε θερμοκρασία δωματίου. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίστηκε μια σχεδόν πανομοιότυπη παράταξη και προσανατολισμός της δέσμης των ακτίνων-χ, των ακτινογραφούμενων ανατομικών στοιχείων και του ακτινογραφικού πλακιδίου κάθε φορά που 32

33 ακτινογραφείται η ίδια περιοχή του στοματογναθικού συστήματος ενός ασθενή, συνθήκη που έχει ως αποτέλεσμα να αποδίδεται σε ακτινογραφήματα που ελήφθησαν σε διαφορετικούς χρόνους, η ίδια σχεδόν ακτινογραφική εικόνα των υπό εξέταση ανατομικών στοιχείων, χωρίς ανεπιθύμητες γεωμετρικές παραμορφώσεις, ως συνέπεια λαθών στην τεχνική λήψης Επίσης, η απόσταση του κώνου του ακτινογραφικού μηχανήματος από την προς ακτινοβόληση περιοχή καθορίστηκε στα 150cm (Jeffcoat και συν. 1987) με σημείο που χαράχτηκε με ανεξίτηλο μαρκαδόρο στο μεταλλικό βραχίονα της συσκευής ευθυγράμμισης (Albandar 1989, Janssen και συν. 1989, Eickholz και συν. 1994). Σε κάθε περιστατικό η αρχική και οι ακτινογραφίες επανελέγχου αφαιρέθηκαν μεταξύ τους ψηφιακά ανά ζεύγη, ώστε να εκτιμηθεί με ακρίβεια και αξιοπιστία η εξέλιξη της επούλωσης της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία με την πάροδο του χρόνου ( Εικόνες 1-3). Σε κάθε ζεύγος αφαιρούνταν ψηφιακά η μεταγενέστερη από την προγενέστερη ακτινογραφία. Οι ακτινογραφικές αφαιρετικές εικόνες που προέκυψαν ήταν οι εξής: α) D1, από την αφαίρεση της ακτινογραφίας της πρώτης εβδομάδας από την αρχική, β) D2, των τριών εβδομάδων από την αρχική, γ) D3, των έξι εβδομάδων από την αρχική, δ) D4, των τριών μηνών από την αρχική, ε) D5, των έξι μηνών από την αρχική και στ) D6, των έξι μηνών από των τριών εβδομάδων. Η ψηφιακή αφαίρεση επιτεύχθηκε με χρήση του λογισμικού EIKONA REGISTRATION for WINDOWS, που αναπτύχθηκε και εξελίχθηκε για το σκοπό αυτό στο Εργαστήριο Τεχνητής Νοημοσύνης και Ανάλυσης Πληροφοριών, του Τμήματος Πληροφορικής του Α.Π.Θ. Το λογισμικό παρέχει τη δυνατότητα στο χρήστη να επιλέξει στις ακτινογραφικές εικόνες που πρόκειται να αφαιρεθούν ψηφιακά, τα οδηγά σημεία αναφοράς, τα οποία αποτελούν τα ακτινογραφικά είδωλα των ίδιων ακριβώς ανατομικών σημείων της εξεταζόμενης ακτινογραφικά στοματογναθικής περιοχής του ασθενή. Η επιλογή τους γίνεται ανά αντίστοιχα ζεύγη μεταξύ των δύο ψηφιακών ακτινογραφιών, με τη βοήθεια του αριστερού πλήκτρου του ποντικιού (mouse). Ένα παράθυρο μεγέθυνσης (magnification window) βοηθάει το χρήστη στη διαδικασία επιλογής πανομοιότυπων οδηγών σημείων στις δύο ψηφιακές ακτινογραφικές εικόνες. Τα σημεία που χρησιμοποιήθηκαν συνήθως ήταν η αδαμαντινοοστεϊνική ένωση, το ακρορρίζιο 33

34 και τα όρια μεταλλικών αποκαταστάσεων που πιθανόν να είχαν τα δόντια. Στη συνέχεια το λογισμικό αφού εναρμονίσει αυτόματα τις δύο ψηφιακά αφαιρούμενες εικόνες ως προς τη φωτεινότητα και την αντίθεσή τους, υπερθέτει τη μια πάνω στην άλλη, στρέφοντας και μετακινώντας αυτές κατάλληλα, έτσι ώστε, να συμπέσουν ακριβώς το ένα πάνω στο άλλο, τα αντίστοιχα ζεύγη των σημείων αναφοράς που έχει επιλέξει ο χρήστης. Στη διάρκεια της διεργασίας αυτής ο χρησιμοποιούμενος αλγόριθμος έχει τη δυνατότητα και για διορθώσεις των γεωμετρικών παραμορφώσεων, που μπορεί να παρουσιάζουν οι δύο εικόνες - παρά την προσπάθεια που περιγράφηκε παραπάνω για αναπαραγωγή της ακτινογραφικής γεωμετρίας - προκειμένου να τις κανονικοποιήσει. Επίσης, η επιλογή ομολόγων σημείων αναφοράς έγινε στην ακρορριζική, και στη μυλική περιοχή των υπό αφαίρεση ψηφιακών ακτινογραφικών εικόνων των υπό μελέτη δοντιών, έτσι ώστε να βελτιωθεί η ακρίβεια με την οποία έγινε η υπέρθεσή τους. Παρόλα αυτά, η κατάλληλη εναρμόνιση και κανονικοποίηση των δύο ψηφιακών εικόνων, όπως και η ακριβής υπέρθεσή τους εξασφαλίζεται και από τη διεργασία επαναπροσδιορισμού και διόρθωσης (refinement procedure) των επιλεγμένων οδηγών σημείων αναφοράς, που επιτελείται αυτόματα από τον χρησιμοποιούμενο αλγόριθμο. Ακολούθως, με τη βοήθεια του κατάλληλου αλγόριθμου, οι δύο εικόνες αυτομάτως αφαιρούνται ψηφιακά μεταξύ τους. Το προϊόν της αφαίρεσης DSR δύο ψηφιακών περιακρορριζικών ακτινογραφικών εικόνων, είναι μια ψηφιακή εικόνα, δηλαδή ένας δισδιάστατος πίνακας εικονοστοιχείων (pixels) μεγέθους 512Χ512 pixels, στον οποίο η φωτεινότητα κάθε συγκεκριμένου pixel έχει τιμή ίση με τη διαφορά των τιμών της φωτεινότητας που είχε το αντίστοιχο pixel στις δύο αρχικές ψηφιακές ακτινογραφικές εικόνες. Κάθε pixel μιας ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας μπορεί να έχει μια τιμή από 0 έως 255, όπου το 0 αναπαριστά το απόλυτα μαύρο και το 255 το απόλυτα λευκό. Έτσι, επειδή αν η φωτεινότητα ενός pixel της μεταγενέστερης ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας είναι μικρότερη από αυτή που έχει το αντίστοιχο pixel στην προγενέστερη, όπως συμβαίνει για παράδειγμα σε περιπτώσεις επέκτασης μιας οστικής βλάβης, μετά την ψηφιακή αφαίρεση στο pixel αυτό θα αντιστοιχεί αρνητική τιμή, ο χρησιμοποιούμενος αλγόριθμος προσθέτει στο αποτέλεσμα της ψηφιακής αφαίρεσης για κάθε pixel την τιμή 128, που εκφράζει το απόλυτα γκρι. Έτσι, τα 34

35 ανατομικά στοιχεία των οποίων η ακτινογραφική εικόνα παρέμεινε αμετάβλητη στις δυο ακτινογραφίες, δηλαδή δεν αυξομειώθηκε η φωτεινότητά τους, και δίνουν αποτέλεσμα ψηφιακής αφαίρεσης που προσεγγίζει την τιμή 0, απεικονίζονται στην ψηφιακή αφαιρετική εικόνα σαν γκρι περιοχές, με φωτεινότητα που προσεγγίζει το 128 στην κλίμακα του γκρι (gray scale). Τα στοιχεία των οποίων η ακτινογραφική εικόνα έγινε φωτεινότερη στην μεταγενέστερη ακτινογραφία σε σχέση με την εικόνα τους στην προγενέστερη ακτινογραφία, οπότε δίνουν θετική διαφορά φωτεινοτήτων, απεικονίζονται ως λευκωπές περιοχές στην εικόνα που προκύπτει από την ψηφιακή αφαίρεση, δηλαδή σαν περιοχές που η φωτεινότητά τους προσεγγίζει την τιμή 255. Όσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση της φωτεινότητας του ειδώλου ενός ανατομικού στοιχείου μεταξύ των δύο ακτινογραφιών, τόσο πιο λευκό εμφανίζεται στην ψηφιακή αφαιρετική εικόνα. Λευκή περιοχή στην ψηφιακή αφαιρετική εικόνα παρατηρούμε στην εναπόθεση οστού σε μια οστική βλάβη. Αντίθετα, τα ανατομικά στοιχεία των οποίων η ακτινογραφική εικόνα έγινε πιο σκοτεινή στο χρόνο που μεσολάβησε μεταξύ των δύο αφαιρούμενων ακτινογραφιών, απεικονίζονται στην αφαιρετική εικόνα σαν μαύρες περιοχές, δηλαδή σαν περιοχές που η φωτεινότητά τους προσεγγίζει το 0. Τόσο πιο κοντά στο 0 είναι η φωτεινότητά τους στην ψηφιακή αφαιρετική εικόνα, όσο μεγαλύτερη είναι η μείωση της φωτεινότητας της ακτινογραφικής εικόνας τους στην μεταγενέστερη ακτινογραφία. Μαύρη περιοχή στην ψηφιακή αφαιρετική εικόνα παρατηρούμε στις περιπτώσεις εκείνες που συμβαίνει απορρόφηση του οστού (Εικόνα 3). Ο ακτινογραφικός έλεγχος έγινε τις εξής χρονικές στιγμές: 1. προεγχειρητικά την ημέρα της επέμβασης (baseline) 2. 1 εβδομάδα μετά την επέμβαση 3. 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση 4. 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση 5. 3 μήνες μετά την επέμβαση 6. 6 μήνες μετά την επέμβαση 35

36 Στις ψηφιακές ακτινογραφίες κάθε περιστατικού και αφού προηγήθηκε μεγέθυνσή τους κατά 2 φορές, πραγματοποιήθηκαν γραμμικές μετρήσεις (linear measurements), μέσω ειδικού προγράμματος που υπάρχει στο σύστημα της άμεσης ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης (RadioVisioGraphy, RVG) το οποίο χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη μας. Η γραμμική αυτή μέτρηση αφορούσε την καταγραφή της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση των δοντιών (CEJ) και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (BC), όπως αυτές ορίστηκαν από προηγούμενους ερευνητές (Schei και συν. 1959, Björn και συν. 1969), σε κάθε χρονική στιγμή (από T0 στο baseline ως Τ5 στους 6 μήνες). Στις περιπτώσεις εκείνες που υπήρχαν εμφράξεις ή προσθετικές αποκαταστάσεις το αυχενικό όριο αυτών χρησιμοποιήθηκε ως σημείο αναφοράς για την εκτέλεση των γραμμικών μετρήσεων. Επίσης, στις ακτινογραφίες στις οποίες κάποιο από τα παραπάνω σημεία δεν ήταν ευδιάκριτα, αυτές αποκλείστηκαν από τη στατιστική ανάλυση. Οι μετρήσεις σε κάθε δόντι αφορούσαν τις εγγύς και άπω επιφάνειες αυτού. Τα αποτελέσματα των γραμμικών μετρήσεων καταγράφηκαν σε χιλιοστά (mm) (Εικόνες 4 και 5). Στη συνέχεια η αρχική ψηφιακή ακτινογραφία, που ελήφθη προεγχειρητικά την ημέρα της επέμβασης (baseline), αφαιρέθηκε ψηφιακά, μέσω του λογισμικού EIKONA REGISTRATION for WINDOWS και με τη διαδικασία που αναλύθηκε παραπάνω, από τις ψηφιακές ακτινογραφίες της πρώτης, τρίτης, έκτης εβδομάδας, των τριών και των έξι μηνών. Επιπλέον, έγινε και αφαίρεση της ακτινογραφίας των τριών εβδομάδων από αυτήν των έξι μηνών, γιατί σύμφωνα με τις ιστολογικές μελέτες της επούλωσης του οστού σε αυτές τις χρονικές στιγμές ολοκληρώνεται η απορρόφηση και η εναπόθεση του οστού μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία (Caffesse και συν. 1968). Προέκυψαν, με τον τρόπο, αυτό έξι ψηφιακές αφαιρετικές εικόνες για κάθε ασθενή. Οι απεικονίσεις αυτές ήταν εικόνες σε φόντο γκρι, με άσπρη την περιοχή της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας, εκεί όπου υπήρχε εναπόθεση οστού και μαύρη την αντίστοιχη περιοχή όπου παρατηρήθηκε απορρόφηση οστού. Στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες δεν υπήρχε μεταβολή στο οστό η περιοχή της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας απεικονιζόταν ως γκρι. Στη συνέχεια στις αφαιρετικού τύπου εικόνες που προέκυψαν πραγματοποιήθηκαν γραμμικές μετρήσεις (linear measurements) των άσπρων και μαύρων περιοχών της κορυφής της φατνιακής 36

37 ακρολοφίας, μέσω του ειδικού προγράμματος που υπάρχει στο σύστημα της άμεσης ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης (RadioVisioGraphy, RVG). Τα αποτελέσματα των γραμμικών αυτών μετρήσεων καταγράφηκαν σε χιλιοστά (mm) (Εικόνα 6). Η αξιολόγηση των ακτινολογικών παραμέτρων έγινε από έναν εξεταστή (Θ.Κ.), ο οποίος αγνοούσε το είδος της θεραπείας που κάθε ασθενής λάμβανε, κατά την επεξεργασία των δεδομένων (οι ακτινογραφίες κωδικοποιήθηκαν) και έτσι τα αποτελέσματα της θεραπείας θεωρούνταν τυφλά (Blindness). Προκειμένου να διασφαλιστεί η αναπαραγωγιμότητα των μετρήσεων, πραγματοποιήθηκαν σε κάθε ακτινογραφία κάθε χρονικού διαστήματος, δύο μετρήσεις που απείχαν χρονικά μεταξύ τους δύο εβδομάδες. Αν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δύο μετρήσεων της τάξης του ενός χιλιοστού, γινόταν και τρίτη μέτρηση. Η τελική τιμή υπολογίστηκε από τον μέσο όρο των δύο εκ των τριών εγγύτερων μετρήσεων. Για να διασφαλιστεί η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του εξεταστή, πραγματοποιήθηκε το τεστ μεταβλητότητάς του (intraexaminer variability test). Στατιστική ανάλυση Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με μονάδα παρατήρησης τη θέση. Η συγκεκριμένη επιλογή έγινε επειδή ο καθορισμός του μεγέθους του δείγματος της μελέτης πραγματοποιήθηκε με βάση τις μετρήσεις στις ψηφιακές αφαιρετικού τύπου απεικονίσεις, οι οποίες παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες κυρίως για τη θέση (Persson 2005). Η κύρια ανάλυση έγινε per protocol (Altman και συν. 2001) και περιελάμβανε όλους τους ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν στατιστικά μεγέθη της περιγραφικής στατιστικής, όπως η μέση τιμή, η διάμεσος και η τυπική απόκλιση. Η αποτίμηση της διαφοροποίησης μεταξύ των ομάδων κατά τη διαχρονική εξέλιξη πραγματοποιήθηκε με το General Linear Model-Repeated Measures, αφού ελέγχθηκε η ομοιογένεια των παραμέτρων βάσει του Levene's Test. Η ανάλυση για το δείκτη πλάκας, το δείκτη αιμορραγίας των ούλων, το βάθος των θυλάκων, την απώλεια πρόσφυσης, τις ακτινογραφικές μετρήσεις τόσο των ψηφιακών ακτινογραφιών, όσο και των αφαιρετικών εικόνων, πραγματοποιήθηκε για τα υπό εξέταση δόντια. Η μη-παραμετρική δοκιμασία Mann-Whitney Test 37

38 χρησιμοποιήθηκε για την διερεύνηση της διαφοροποίησης μεταξύ των δύο ομάδων σε κάθε χρονική στιγμή. Η αξιολόγηση της διαφοροποίησης ανάμεσα στις χρονικές στιγμές σε κάθε ομάδα έγινε με την επίσης μη-παραμετρική δοκιμασία Wilcoxon Signed Ranks Test. Επιπρόσθετα, πραγματοποιήθηκαν με το Spearman rank test οι εξής συσχετίσεις των μέσων όρων: α) του βάθους των θυλάκων και του κλινικού επιπέδου πρόσφυσης, με την ακτινογραφική μέτρηση της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, β) της μεταβολής του βάθους των θυλάκων και της απώλειας πρόσφυσης μεταξύ των χρονικών στιγμών, με τις γραμμικές μετρήσεις των αφαιρετικών εικόνων, γ) της μεταβολής του βάθους των θυλάκων και της απώλειας πρόσφυσης μεταξύ των χρονικών στιγμών, με τη διαφορά των μετρήσεων της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας των ίδιων χρονικών στιγμών και δ) των γραμμικών μετρήσεων των αφαιρετικών εικόνων, με τη διαφορά των μετρήσεων της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας των ίδιων χρονικών στιγμών. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο p<0.05. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν με τη χρήση ενός στατιστικού πακέτου (SPSS έκδοση 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 38

39 Αποτελέσματα Στην αρχική εξέταση συμμετείχαν 32 ασθενείς (16 στην ομάδα ελέγχου, 16 στην πειραματική ομάδα), από τους οποίους οι 30 ολοκλήρωσαν τη μελέτη (16 στην ομάδα ελέγχου, 14 στην πειραματική ομάδα, μέση ηλικία 51.01, διακύμανση έτη). Ένας ασθενής στην ομάδα ΙI αρνήθηκε την προτεινόμενη θεραπεία για προσωπικούς λόγους, ενώ ο δεύτερος εξαιρέθηκε όταν του διαγνώσθηκε ασθένεια που ενέπιπτε στα κριτήρια αποκλεισμού. Το διάγραμμα ροής των ασθενών απεικονίζεται στο Σχήμα 1, ενώ τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών που ολοκλήρωσαν τη μελέτη συνοψίζονται στον Πίνακα Ι. Η αρχική στατιστική ανάλυση δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά την αρχική εξέταση. Ο έλεγχος της αναπαραγωγιμότητας των κλινικών μετρήσεων του ενός εξεταστή (Σ.Γ.) βρέθηκε ίσο με r=0.931 και του δεύτερου εξεταστή (Θ.Κ.) ίσο με r=0.920 (intraexaminer variability test, Pearson's correlation test), ενώ μεταξύ των δύο εξεταστών ίσο με r=0.910 (interexaminer variability test, Pearson's correlation test). Η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του εξεταστή (Θ.Κ.) στις ακτινογραφικές μετρήσεις της απόστασης CEJ-BC, πραγματοποιήθηκε με το τεστ μεταβλητότητάς του (intraexaminer variability test, Pearson's correlation) και βρέθηκε ίσο με r= Η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του ίδιου εξεταστή στις αφαιρετικού τύπου εικόνες (DSR) πραγματοποιήθηκε με το ίδιο τεστ (intraexaminer variability test, Pearson's correlation) και βρέθηκε ίσο με r= Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι σε κανέναν ασθενή δεν παρατηρήθηκαν διαταραχές κατά τη διάρκεια της επούλωσης, μετά τη χειρουργική θεραπεία. Κλινικές παράμετροι Η θέση και όχι ο ασθενής επιλέχθηκε ως μονάδα στατιστικής ανάλυσης. Για το λόγο αυτό η μελέτη περιλαμβάνει 252 και 288 μετρήσεις ανά ομάδα αντίστοιχα σε κάθε χρονική στιγμή, στην περιοχή ενδιαφέροντος, σε ένα σύνολο 2160 κλινικών καταγραφών. 39

40 Στην αρχική εξέταση ο δείκτης πλάκας (Πίνακας ΙΙ, Σχήμα 2), στην υπό εξέταση περιοχή, ήταν 24% για τον Τ.Κ.W και 17,5% για τον Α.Μ.Κ. Μείωση παρατηρήθηκε στις τιμές αυτές και στις δύο ομάδες στην εξέταση των έξι εβδομάδων, η οποία ήταν στατιστικά σημαντική (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Η μείωση αυτή συνεχίστηκε καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης, με εξαίρεση μια μικρή άνοδο για τον Α.Μ.Κ. στους 6 μήνες, άνευ στατιστικής σημασίας. Σε όλα τα υπόλοιπα χρονικά διαστήματα και για τις δυο ομάδες οι μεταβολές στο δείκτη πλάκας ήταν στατιστικά σημαντικές, σε σχέση με την αρχική μέτρηση (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Σε ότι αφορά την ανακατανομή των θέσεων, σε σχέση με την παρουσία ή μη της πλάκας, στην αρχή και στο τέλος της μελέτης στις δύο ομάδες, τα ποσοστά έχουν ως εξής: για τον Τ.Κ.W. το 71,5% των θέσεων παρουσίασε σταθερότητα και απουσία πλάκας και στις δύο χρονικές στιγμές, το 5,1% σταθερότητα και παρουσία πλάκας, το 18,6% βελτίωση και το 4,7% υποτροπή. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τον Α.Μ.Κ. είναι 77,8%, 2,4%, 15,1% και 4,8%. Ο έλεγχος μεταξύ των ομάδων έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στις 6 εβδομάδες, όπου ο δείκτης πλάκας για τον Α.Μ.Κ. έφτασε στο μισό του αντίστοιχου ποσοστού της ομάδας ελέγχου (6% για τον Α.Μ.Κ., 12,2% για τον Τ.Κ.W., Mann-Whittney test p<0,05). Η διαφορά διατηρήθηκε σε στατιστικώς σημαντικά επίπεδα και στους 3 μήνες (5,2% Α.Μ.Κ., 12,8% Τ.Κ.W., Mann-Whittney test p<0,05) και μόνο στους 6 μήνες φάνηκε να εξομοιώνεται (Mann-Whittney test p>0,05). Μία στατιστικά σημαντική μείωση στο δείκτη αιμορραγίας (Πίνακας ΙΙ, Σχήμα 3), στην υπό εξέταση περιοχή, παρατηρήθηκε και για τις δύο ομάδες μετά την θεραπεία. Στον Τ.Κ.W. μειώθηκε από 23,6% στην αρχική εξέταση σε 12,5% στις πρώτες έξι εβδομάδες. Η μείωση συνεχίστηκε καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης (11,5% στους 3 μήνες και 10,3% στου 6 μήνες) και φάνηκε να είναι στατιστικά σημαντική σε κάθε χρονική στιγμή (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Στον Α.Μ.Κ. ο δείκτης μειώθηκε από 19,4% σε 8,3% στις 6 πρώτες εβδομάδες. Η μείωση συνεχίστηκε σε επίπεδα στατιστικώς σημαντικά στους 3 μήνες (7,1%) και κυμάνθηκε στους 6 μήνες στα ίδια περίπου επίπεδα με αυτά των έξι εβδομάδων (8,7%) (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση της ανακατανομής του ποσοστού των θέσεων, σε ότι αφορά την 40

41 παρουσία ή μη της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση, στην αρχική εξέταση και στους 6 μήνες. Έτσι λοιπόν και σε ότι αφορά τον Τ.Κ.W., το 70,8% των θυλάκων παρουσίασε σταθερότητα και απουσία αιμορραγίας και στις δυο χρονικές στιγμές, το 4,3% σταθερά αιμορραγία και στις δύο στιγμές, το 19% βελτίωση, δηλαδή αιμορραγία στην αρχική εξέταση και απουσία αυτής στους 6 μήνες και τέλος, το 5,9% υποτροπή. Αντίστοιχα, τα ποσοστά για τον Α.Μ.Κ. είναι τα εξής: 75,4% σταθερότητα και απουσία αιμορραγίας, 3,6% σταθερότητα και παρουσία αιμορραγίας, 16% βελτίωση και 6% υποτροπή. Ο έλεγχος μεταξύ των ομάδων δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία χρονική στιγμή (Mann- Whittney test p>0,05). Όσον αφορά το βάθος των θυλάκων (Πίνακας III, Σχήμα 4), στην υπό εξέταση περιοχή, στον Τ.Κ.W η μέση τιμή του στην υπό εξέταση περιοχή κατά το baseline ήταν 4,81±2,03mm. Στον επανέλεγχο των 6 εβδομάδων παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική μείωση ίση με 1,67mm (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Η μείωση αυτή συνεχίστηκε καθ όλη τη διάρκεια του χρόνου παρατήρησης και έτσι στους 3 μήνες βρέθηκε PD ίσο με 3,05±1,2mm και στους 6 μήνες ίσο με 2,96±1,25. Η διαφορά αυτή βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική μεταξύ κάθε χρονικής στιγμής, με εξαίρεση το διάστημα μεταξύ 3 και 6 μηνών (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Από την άλλη πλευρά, στον Α.Μ.Κ. η μέση τιμή του βάθους των θυλάκων της υπό εξέτασης περιοχής κατά την αρχική εξέταση ήταν 4,98±1,81mm. Στον επανέλεγχο των 6 εβδομάδων παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική μείωση ίση με 2mm (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Στους 3 μήνες το PD ήταν ίσο με 2,92mm και στους 6 μήνες είχε σχεδόν υποδιπλασιαστεί (2,85±1,22mm). Η μεταβολή αυτή στο PD στις παραπάνω χρονικές στιγμές, σε σχέση με την αρχική μέτρηση, βρέθηκε στατιστικά σημαντική (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,001). Σε ότι αφορά τον έλεγχο μεταξύ των δύο ομάδων, σε καμία χρονική στιγμή η διαφορά στο PD δεν βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική (Mann-Whittney test p>0,05). Η μέση απώλεια πρόσφυσης (Πίνακας III, Σχήμα 5) στην αρχική εξέταση, στην υπό εξέταση περιοχή, ήταν 6,14±2,32mm για τον T.K.W. και 6,38±2,54mm για τον Α.Μ.Κ. Στον επανέλεγχο των 6 εβδομάδων παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική μείωση ίση με 0,51mm και 0,38mm αντίστοιχα (Wilcoxon signed 41

42 Ranks Test, p<0,05). Η μείωση αυτή εξακολούθησε στους 3 και 6 μήνες, και έφτασε σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας, συγκρινόμενη με την αρχική εξέταση (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Επιπλέον, για τον T.K.W. η διαφορά στη μέση απώλεια πρόσφυσης φάνηκε να είναι στατιστικά σημαντική και μεταξύ 6 μηνών και 6 εβδομάδων, ενώ για τον Α.Μ.Κ. τόσο μεταξύ των 6 και των 3 μηνών, όσο και μεταξύ των 6 μηνών και των 6 εβδομάδων (Wilcoxon signed Ranks Test, p<0,05). Ο έλεγχος μεταξύ των δύο ομάδων έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στις 6 εβδομάδες (CAL1=6mm στον Α.Μ.Κ. και CAL1=5,63mm στον Τ.Κ.W.) και στους 6 μήνες (CAL3=5,75mm στον Α.Μ.Κ. και CAL3=5,28mm στον Τ.Κ.W.) (Mann-Whittney test p<0,05). Ακτινογραφικές παράμετροι Ο αρχικός αριθμός των περιοχών (εγγύς-άπω) των δοντιών που καταγράφηκε ήταν 124 (62 δόντια). Η τελική ακτινογραφική ανάλυση περιελάμβανε 116 θέσεις (εγγύς-άπω, 58 δόντια). Από τη μελέτη αποκλείστηκαν 8 θέσεις (ακτινογραφίες δύο ασθενών), λόγω αδυναμίας καταγραφής των μετρήσεων, εξαιτίας, είτε μη ευκρινούς εμφάνισης των ανατομικών σημείων για την υπέρθεση των ακτινογραφιών για την ψηφιακή τους αφαίρεση, είτε έλλειψης της γεωμετρικής αναπαραγωγής μεταξύ των ακτινογραφιών κάθε χρονικής στιγμής. Η παρακολούθηση της εξέλιξης της επούλωσης του οστού καταγράφηκε με τη γραμμική μέτρηση της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση (CEJ) των δοντιών και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (BC), στις προκαθορισμένες χρονικές στιγμές (Τ0-Τ5). Στη συνέχεια οι τιμές που προέκυψαν, σε κάθε χρονική στιγμή, αφαιρέθηκαν από τη μέτρηση της αρχικής ακτινογραφίας, έτσι ώστε να καταγραφεί η απορρόφηση ή η εναπόθεση του οστού (Πίνακας IV, Σχήμα 6). Στην ομάδα του Α.Μ.Κ., κατά την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, παρατηρήθηκε απορρόφηση του οστού κατά μέσο όρο 2,6mm, η οποία συνεχίστηκε στα ίδια περίπου επίπεδα σε όλη τη διάρκεια παρατήρησης της μελέτης και έφτασε τα 2,5mm στους έξι μήνες. Αντίστοιχα, στην ομάδα του Τ.Κ.W. την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα καταγράφηκε μέσο όρο απορρόφηση 2,6mm, η οποία στους έξι μήνες πλησίασε τα 2mm. Επιπρόσθετα, από την τρίτη εβδομάδα ως και τον έκτο μήνα παρατηρήθηκε 42

43 εναπόθεση οστού στην ομάδα του Α.Μ.Κ. κατά μέσο όρο 0,2mm, ενώ σε αυτήν του Τ.Κ.W. 1,3mm. Σε καμία χρονική στιγμή δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων (Mann-Whitney test, p>0.05), αν και στον Α.Μ.Κ. παρατηρήθηκε μεγαλύτερη απορρόφηση του οστού στους έξι μήνες κατά μέσο όρο 0,5mm και ταυτόχρονα μικρότερη εναπόθεση οστού (0,2mm) από τις τρεις εβδομάδες ως τους έξι μήνες, σε σχέση με τον Τ.Κ.W. (1,3mm). Επιπλέον, με το Wilcoxon Signed Ranks Test, μελετήθηκαν οι διαφορές μεταξύ των χρονικών στιγμών για κάθε ομάδα. Στον Α.Μ.Κ. παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ όλων των χρονικών στιγμών (p<0.05), εκτός από τις χρονικές στιγμές της πρώτης με την τρίτη εβδομάδα, της έκτης εβδομάδας με τους τρεις και τους έξι μήνες και ανάμεσα στους τρεις και τους έξι μήνες (p>0.05). Παρόμοιο φαινόμενο παρατηρήθηκε και στην ομάδα του Τ.Κ.W., με εξαίρεση τη χρονική στιγμή ανάμεσα στους τρεις και τους έξι μήνες (p>0.05). Τέλος, όλες οι μετρήσεις σε κάθε χρονική στιγμή σε κάθε ομάδα είναι πάρα πολύ ισχυρά συσχετισμένες (Spearman rank test, για rho=0,90 και p<0.001), στοιχείο που φανερώνει τον ισχυρό ρόλο που διαδραματίζει ο χρόνος στο φαινόμενο που μελετάμε. Την εξέλιξη της επούλωσης του οστού την παρακολουθήσαμε και με τις γραμμικές μετρήσεις που έγιναν στις αφαιρετικού τύπου εικόνες (D1-D6, Πίνακας V, Σχήμα 7). Έτσι, στην ομάδα του Α.Μ.Κ., κατά την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, παρατηρήθηκε απορρόφηση του οστού κατά μέσο όρο 2,7mm, την τρίτη εβδομάδα 2,9mm και την έκτη 2,1mm. Στους τρεις μήνες η απορρόφηση ήταν 2,1mm, ενώ στους έξι μήνες έφτασε τα 1,6mm. Αντίστοιχα, στην ομάδα του Τ.Κ.W. την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα καταγράφηκε μέσο όρο απορρόφηση 2,8mm, την τρίτη 3,1mm και την έκτη 1,7mm. Στους τρεις μήνες η απορρόφηση ήταν 1,0mm, ενώ στους έξι μήνες έφτασε τα 0,9mm. Από την τρίτη εβδομάδα ως και τον έκτο μήνα παρατηρήθηκε εναπόθεση οστού στην ομάδα του Α.Μ.Κ. μέσο όρο 1,5mm, ενώ σε αυτήν του Τ.Κ.W. 2,6mm. Μεταξύ των δύο ομάδων παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στις χρονικές στιγμές μεταξύ των τριών μηνών και του baseline (D4), καθώς επίσης και μεταξύ των έξι μηνών και των τριών εβδομάδων (D6) (Mann-Whitney test, p<0.05). Σε καμία άλλη χρονική στιγμή δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές 43

44 μεταξύ των δύο ομάδων (Mann-Whitney test, p>0.05). Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε και το Spearman rank test για να εξακριβωθεί η συσχέτιση των μετρήσεων που προέκυψαν από τις δύο ακτινογραφικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη μας (η διαφορά των μετρήσεων της απόστασης CEJ-BC στις διάφορες χρονικές στιγμές με τις μετρήσεις της DSR των ίδιων χρονικών στιγμών). Το τεστ αυτό έδειξε συνεχώς μια στατιστικώς σημαντική και ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στις μετρήσεις των δύο μεθόδων σε όλες τις χρονικές στιγμές και στις δύο ομάδες (Spearman rank test, p<0.05). Τέλος, καταγράφηκαν και τα ποσοστά των θέσεων στα οποία παρατηρήθηκε απορρόφηση ή εναπόθεση οστού στις διάφορες χρονικές στιγμές, μέσω της DSR. Έτσι, στον Α.Μ.Κ. στο 89,5% των θέσεων παρατηρήθηκε απορρόφηση οστού, ενώ στον Τ.Κ.W. το 98% στην πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Τα ποσοστά στην τρίτη εβδομάδα ήταν 75,4% και 91,8% αντίστοιχα. Στις έξι εβδομάδες στο 70,2% για τον Α.Μ.Κ. και στο 71,45% των περιοχών για τον Τ.Κ.W. παρατηρήθηκε απώλεια οστού, ενώ στους τρεις μήνες τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 73,7% και 67,3%. Στους έξι μήνες απορρόφηση καταγράφηκε στο 65,3% των θέσεων για τον Α.Μ.Κ. και στο 46,3% για τον Τ.Κ.W. Τέλος, ανάμεσα στις τρεις εβδομάδες και τους έξι μήνες το ποσοστό των περιοχών με εναπόθεση οστού ήταν 65,3% για τον Α.Μ.Κ. και 84,4% για τον Τ.Κ.W. Στατιστικώς σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν υπήρχαν σε καμία χρονική στιγμή (Chi-Square Test, p>0.05). Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε το Spearman rank test για να εξακριβωθεί η συσχέτιση ανάμεσα στο βάθος του θυλάκου και του επιπέδου της κλινικής πρόσφυσης με τις ακτινογραφικές μετρήσεις της απόστασης CEJ-BC σε κάθε χρονική στιγμή. Το τεστ έδειξε ότι υπάρχει μέτρια συσχέτιση, στατιστικά, όμως, σημαντική (p<0,05), ανάμεσα στις μετρήσεις Τ0-CAL0 (baseline), T3-CAL1 (6 εβδομάδες), Τ4-CAL2 (3 μήνες) για την ομάδα του Α.Μ.Κ. και Τ0-PD0 (baseline), T4-PD2 (3 μήνες) και T4-CAL2 (3 μήνες) για την ομάδα του Τ.Κ.W. Επιπλέον, δεν υπάρχει συσχέτιση, τόσο μεταξύ των μεταβολών των παραπάνω κλινικών παραμέτρων με τη διαφορά των μετρήσεων της απόστασης CEJ-BC στις ίδιες χρονικές στιγμές, όσο και με τις γραμμικές μετρήσεις των αφαιρετικών εικόνων των ίδιων χρονικών στιγμών (Spearman rank test, p>0.05, Πίνακας VI-XIII). 44

45 Συζήτηση Τα ευρήματα της μελέτης αυτής αποκαλύπτουν ότι η περιοδοντική χειρουργική θεραπεία είναι μια αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης και περαιτέρω αναστολής της εξέλιξης της περιοδοντικής νόσου. Αυτό προκύπτει από τα κλινικά ευρήματα της έρευνας αυτής, αν και πρέπει να τονιστεί ότι οι έξι μήνες είναι μια μικρή περίοδος παρατήρησης για να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα. Πάντως, παρόλο το χρονικό περιορισμό της συγκεκριμένης μελέτης και λαμβάνοντας υπόψιν τον ενδελεχή πειραματικό σχεδιασμό, που βασίστηκε στην τυχαιοποίηση, την τύφλωση των εξεταστών και την αυστηρή παρακολούθηση των ασθενών, τα κλινικά δεδομένα συγκλείνουν προς αυτή την κατεύθυνση. Επιπρόσθετα, στη μελέτη αυτή φάνηκε ότι τόσο ο τροποποιημένος κρημνός Widman (Ramfjord & Nissle 1974), όσο και ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός (Friedman1962, Friedman & Levine 1964), χωρίς όμως, παρέμβαση στο οστό, οδηγούν σε συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα. Η ανάλυση των κλινικών παραμέτρων αποκαλύπτει ότι και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκε μια στατιστικώς σημαντική μείωση στο δείκτη πλάκας σε όλες τις χρονικές στιγμές σε σχέση με την αρχική μέτρηση. Το ίδιο φαινόμενο παρατηρήθηκε και στο δείκτη αιμορραγίας. Το στοιχείο αυτό είναι σημαντικό, γιατί ο σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνηθεί η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία και να αποδοθεί στη χειρουργική τεχνική που εφαρμόστηκε και όχι στη φλεγμονή εξαιτίας του μικροβιακού παράγοντα. Για τον ίδιο ακριβώς λόγο και τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν αυστηρά (δείκτης πλάκας και αιμορραγίας μικρότερος από 20%). Μεταξύ των δύο ομάδων διαφορά παρουσιάστηκε μόνο στο δείκτη πλάκας, με τον Α.Μ.Κ. να εμφανίζει μικρότερο ποσοστό στις έξι εβδομάδες και στους τρεις μήνες. Αντίθετα, στους έξι μήνες η διαφορά αυτή εξομαλύνθηκε. Το ίδιο παρατηρείται και σε άλλες έρευνες (Becker και συν. 1988, Becker και συν. 2001) και οφείλεται αφενός μεν στο γεγονός ότι ο Α.Μ.Κ. είναι μια πιο επίπονη χειρουργική επέμβαση και ως εκ τούτου οι ασθενείς γίνονται πιο συνεπείς στην εφαρμογή της στοματικής τους υγιεινής και αφετέρου λόγω της μεγαλύτερης υφίζησης και της μεταβολής της αρχιτεκτονικής των μαλακών ιστών, γίνεται ευκολότερη η πρόσβαση των μεσοδόντιων μέσων στοματικής υγιεινής. 45

46 Μια αξιοσημείωτη βελτίωση διαπιστώθηκε και στις δύο ομάδες της παρούσας μελέτης, όσον αφορά το βάθος των θυλάκων και το κλινικό επίπεδο πρόσφυσης. Στην ομάδα ελέγχου βρέθηκε μια στατιστικά σημαντική μέση μείωση στο βάθος θυλάκων της τάξης των 1,67mm και ένα μέσο κέρδος πρόσφυσης της τάξης των 0.51mm στις έξι εβδομάδες. Η στατιστικά σημαντική αυτή μείωση συνεχίστηκε καθ όλη τη διάρκεια του χρόνου παρατήρησης και έτσι στους 6 μήνες βρέθηκε PD ίσο με 2,96±1,25 mm, με ένα μέσο κέρδος πρόσφυσης της τάξης των 0.86mm. Παρόμοια εξέλιξη παρατηρήθηκε και στην πειραματική ομάδα με το μέσο βάθος θυλάκου να φτάνει στους έξι μήνες τα 2,85mm εμφανίζοντας μείωση κατά 2,13mm και παράλληλα ένα μέσο κέρδος κλινικής πρόσφυσης 0,63mm. Μεταξύ των δύο ομάδων στη μελέτη μας βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μόνο στο μέσο κέρδος κλινικής πρόσφυσης στις έξι εβδομάδες και στους έξι μήνες, με τον Τ.Κ.W. να εμφανίζει μεγαλύτερο κέρδος κατά 0,37mm και 0,47mm αντίστοιχα. Το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται πιθανότατα στη μεγαλύτερη υφίζηση που προκαλείται από τον Α.Μ.Κ., λόγω της ακρορριζικότερης τοποθέτησης του κρημνού. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν και με τις πιο μακροχρόνιες και κλασσικές μελέτες (Pihlstrom και συν. 1983, Lindhe και συν. 1984, Westfelt και συν. 1985, Olsen και συν. 1985, Isidor & Karring 1986, Ramfjord και συν. 1987, Kaldahl και συν. 1996, Becker και συν. 2001). Έτσι, οι Pilhstrom και συνεργάτες βρήκαν μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία μείωση του βάθους των θυλάκων κατά 2,18mm, με κέρδος κλινικής πρόσφυσης 0,91mm στους έξι μήνες (Pihlstrom και συν. 1983). Στο ίδιο αποτέλεσμα κατέληξε και μια πιο πρόσφατη έρευνα στην οποία μετά από τον Τ.Κ.W. παρατηρήθηκε μείωση στο PPD κατά 2mm, με κέρδος πρόσφυσης 0,73 mm, ενώ μετά από τον Α.Μ.Κ με παρέμβαση, όμως, στο οστό, τα αντίστοιχα μεγέθη ήταν 2,6mm για το PD και 0,77mm για το κέρδος πρόσφυσης (Becker και συν. 2001). Η εξέλιξη της επούλωσης της φατνιακής ακρολοφίας παρατηρήθηκε μέσω της μεταβολής των γραμμικών μετρήσεων της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, στις χρονικές στιγμές που καθορίστηκαν, μέσω του προγράμματος της ψηφιακής ακτινογραφίας (RadioVisioGraphy, Trophy Radiology S.A., Paris, France). Η 46

47 ανάλυση των μετρήσεων έδειξε και για τις δύο χειρουργικές τεχνικές μια συνεχή τάση για απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μέχρι και την τρίτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Από εκείνη τη χρονική στιγμή μέχρι και τους έξι μήνες ακολούθησε εναπόθεση οστού. Το τελικό ποσό της απορρόφησης μετά από τον Τ.Κ.W. έφτασε στα 2,0mm, ενώ μετά από τον Α.Μ.Κ. τα 2,5mm στους έξι μήνες. Το ποσό αυτό, αν και είναι μεγαλύτερο στον Α.Μ.Κ., δεν αποδείχθηκε στατιστικά σημαντικό. Επιπλέον, από την τρίτη εβδομάδα μέχρι και τον έκτο μήνα η εναπόθεση οστού έφτασε στην ομάδα του Α.Μ.Κ. κατά μέσο όρο τα 0,2mm, ενώ σε αυτήν του Τ.Κ.W. τα 1,3mm, διαφορά που επίσης δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική. Τέλος, σημαντικό εύρημα ήταν η ισχυρή συσχέτιση των μετρήσεων μεταξύ τους, στοιχείο που φανερώνει τον ισχυρό ρόλο που διαδραματίζει ο χρόνος στην επούλωση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας μετά από τη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία. Η εξέλιξη της επούλωσης μελετήθηκε και μέσω γραμμικών μετρήσεων που έγιναν στις ψηφιακές αφαιρετικού τύπου εικόνες, που προέκυψαν από την αφαίρεση των ψηφιακών ακτινογραφιών των προκαθορισμένων χρονικών στιγμών. Έτσι, η εξέλιξη της επούλωσης ακολουθεί την ίδια πορεία που έδειξαν και οι παραπάνω μετρήσεις της απόστασης CEJ-BC. Η τελική απορρόφηση στους έξι μήνες (D5) μετά από τον Τ.Κ.W. έφτασε στα 0,9mm, ενώ μετά από τον Α.Μ.Κ. τα 1,6mm, διαφορά στατιστικώς μη σημαντική. Επιπρόσθετα, από την τρίτη εβδομάδα μέχρι και τον έκτο μήνα (D6) η εναπόθεση οστού έφτασε στην ομάδα του Α.Μ.Κ. κατά μέσο όρο τα 1,5mm, ενώ σε αυτήν του Τ.Κ.W. τα 2,6mm, διαφορά που βρέθηκε στατιστικά σημαντική. Μεταξύ των δύο ομάδων στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε μόνο σε μια ακόμη αφαιρετική εικόνα, την D4 (baseline-3 μήνες), όπου ο Α.Μ.Κ. παρουσίασε μεγαλύτερη απορρόφηση κατά 1,1mm. Αυτό οφείλεται πιθανότατα στο γεγονός ότι η επούλωση μετά από την εφαρμογή του Α.Μ.Κ. χρειάζεται περισσότερο χρόνο, αφού τελικά στους έξι μήνες η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν είναι στατιστικά σημαντική. Επίσης, η συσχέτιση των μετρήσεων που προέκυψαν από τις δύο ακτινογραφικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη μας (η διαφορά των μετρήσεων της απόστασης CEJ-BC στις διάφορες χρονικές στιγμές με τις μετρήσεις της DSR των ίδιων χρονικών στιγμών) είναι στατιστικώς σημαντική και 47

48 ισχυρή σε όλες τις χρονικές στιγμές και στις δύο ομάδες. Παρόλα αυτά, αξίζει να σημειωθεί ότι η DSR είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος, μιας και αποκάλυψε διαφορές μεταξύ των ομάδων στις αφαιρετικές εικόνες D4 και D6, διαφορές που δεν θα αποκαλύπτονταν διαφορετικά. Οι μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν στις ψηφιακές αφαιρετικές ακτινογραφίες μπορούν να θεωρηθούν ακριβείς, εξαιτίας της μεθόδου που χρησιμοποιήθηκε για την αναπαραγωγή της ακτινογραφικής γεωμετρίας των ακτινογραφιών σε κάθε χρονική στιγμή. Έτσι, χρησιμοποιήθηκαν εξατομικευμένοι και προσαρμοσμένοι στον τύπο σύγκλεισης κάθε ασθενή οδηγοί ευθυγράμμισης, για την εφαρμογή της τεχνικής της παραλλήλου, με την τοποθέτηση ζυμώδους, παχύρρευστου αποτυπωτικού υλικού πολυβινυλσιλοξάνης, στο τμήμα δήξης της συσκευήςοδηγού ευθυγράμμισης. Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε και σε άλλες μελέτες και θεωρείται κατάλληλη για τον αναπαραγώγιμο προσανατολισμό της πηγής των ακτίνων-χ, της ακτινογραφούμενης ανατομικής περιοχής και του αισθητήρα, ώστε να περιορίζεται η γεωμετρική παραμόρφωση (Albandar 1989, Janssen και συν. 1989, Shrout και συν. 1993, Eickholz και συν. 1994). Το στοιχείο αυτό είναι πολύ σημαντικό, αφού σύμφωνα με τους Fourmousis και συνεργάτες, όσο μικρότερη είναι η βλάβη που πρόκειται να διαγνωστεί με τη βοήθεια της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας, όπως συμβαίνει στη δική μας μελέτη, τόσο αυξάνεται η απαίτηση για λήψη απόλυτα συγκρίσιμων ακτινογραφημάτων, που θα αφαιρεθούν ψηφιακά μεταξύ τους (Fourmousis και συν. 1994). Παρόμοιες μελέτες δεν υπάρχουν πολλές και συνήθως την απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας την καταγράφουν ως δευτερεύουσα παράμετρο, έρευνες που μελετούν την κατευθυνόμενη ιστική αναγέννηση (ΚΙΑ). Έτσι, οι Persson και συνεργάτες, μέσω γραμμικών μετρήσεων σε ψηφιακές ακτινογραφίες, βρήκαν απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας κατά μέσο όρο 1,7mm μετά από τον Α.Μ.Κ. και κατά 1,5mm μετά από την αναγεννητική τεχνική, μετρήσεις που προσεγγίζουν το αποτέλεσμα της δικής μας έρευνας (Persson και συν. 2000). Μικρότερη απορρόφηση 0,4mm καταγράφηκε από τους Eickholz και συνεργάτες (Eickholz και συν. 1997), ενώ και μια πιο πρόσφατη μελέτη αποκάλυψε, επίσης, μικρότερη απορρόφηση 0,18mm μετά από την αναγεννητική τεχνική και 0,32mm μετά από τον Τ.Κ.W. (Joly και συν. 2002). Άλλες έρευνες που 48

49 χρησιμοποιούν την ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία απαντούν απλά στο ερώτημα αν παρατηρείται ή όχι απορρόφηση του οστού, χωρίς να γίνεται ποσοτική καταγραφή (Schmidt και συν. 1988, Brägger και συν. 1988). Η ποσοτική μέτρηση στις αφαιρετικές εικόνες μπορεί να γίνει με μετρήσεις των εικονοστοιχείων (pixels), των επιπέδων του γκρι, μέσα από το πρόγραμμα της ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας, ή με καταγραφή του ποσοστού επί % της μεταβολής των μετρήσεων κάθε χρονικής στιγμής (Brägger και συν. 1992, Iversen και συν. 1996, Parashis & Tsiklakis 2000, Christgau και συν. 2006). Στη δική μας μελέτη χρησιμοποιήσαμε το πρόγραμμα της ψηφιακής ακτινογραφίας προκειμένου να πραγματοποιήσουμε τις ποσοτικές μετρήσεις (γραμμικές) στις αφαιρετικού τύπου εικόνες με πιο αντικειμενικό τρόπο και βρήκαμε απορρόφηση μέσο όρο 1,6mm στην ομάδα του Α.Μ.Κ. και 0,9mm στον Τ.Κ.W., μεγέθη συγκρίσιμα με τις έρευνες που αναλύθηκαν παραπάνω. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι οι Tonetti και Toback και συνεργάτες βρήκαν ότι οι γραμμικές μετρήσεις στις ακτινογραφίες υποτιμούν περίπου 1mm την οστική πλήρωση μετά από την ΚΙΑ (Tonetti και συν. 1993, Toback και συν. 1999). Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα των γραμμικών μετρήσεων, τόσο των ψηφιακών ακτινογραφιών (CEJ-BC), όσο και των αφαιρετικών εικόνων στη μελέτη μας συμφωνούν με αυτά των ιστολογικών ερευνών που πραγματοποιήθηκαν τη δεκαετία του εβδομήντα. Έτσι, οι ιστολογικές μελέτες μετά από τον Τ.Κ.W. έδειξαν απορρόφηση οστού που κυμαινόταν από 0,23mm (Kohler & Ramfjord 1960) μέχρι και τα 0,8mm (Froum και συν. 1982). Αντίθετα, οι Donnenfeld και συνεργάτες βρήκαν μετά από εφαρμογή του Α.Μ.Κ. και ιστολογική εξέταση σε ανθρώπινο υλικό, απορρόφηση, της τάξης των 0,63mm, η οποία έφτανε σε κάποιους ασθενείς ακόμη και τα 1,2mm (Donnenfeld και συν. 1964). Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξε ακόμη μια έρευνα, που η απώλεια, όμως έφτασε σε κάποιους ασθενείς μέχρι και τα 2,3mm (Tavtigian 1970). Τα αποτελέσματα αυτά προσεγγίζουν περισσότερο αυτά που προέκυψαν από την DSR και λιγότερο αυτά των μετρήσεων CEJ-BC. Το γεγονός αυτό φανερώνει ότι η DSR είναι πιο ευαίσθητη και πιο αντικειμενική μέθοδος στην ανίχνευση, έστω και μικρών αλλαγών στο οστό, αφού έδωσε παρόμοια αποτελέσματα με τις ιστολογικές 49

50 μελέτες, που αποτελούν την πιο αξιόπιστη μέθοδο παρακολούθησης της επούλωσης του οστού. Το τεστ των συσχετίσεων ανάμεσα στο βάθος του θυλάκου και του επιπέδου της κλινικής πρόσφυσης με τις ακτινογραφικές μετρήσεις της απόστασης CEJ-BC σε κάθε χρονική στιγμή έδειξε μέτρια συσχέτιση για το επίπεδο της κλινικής πρόσφυσης και των ακτινογραφικών μετρήσεων. Περίπου στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και άλλη μελέτη (Hämmerle και συν. 1990). Από την άλλη πλευρά, δε βρέθηκε συσχέτιση, τόσο μεταξύ των μεταβολών των παραπάνω κλινικών παραμέτρων με τη διαφορά των μετρήσεων της απόστασης CEJ-BC στις ίδιες χρονικές στιγμές, όσο και με τις γραμμικές μετρήσεις των αφαιρετικών εικόνων των ίδιων χρονικών στιγμών. Πάντως, αξίζει να τονιστεί ότι η συσχέτιση των κλινικών και των ακτινογραφικών μετρήσεων εξακολουθεί να είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα, με τις περισσότερες απόψεις να συγκλείνουν σε ασθενείς συσχετίσεις (Hausmann 1999), ενώ υπάρχουν και ερευνητές που αναφέρουν ότι η DSR παρουσιάζει μεγαλύτερη συσχέτιση, σε σύγκριση με τη συμβατική ακτινογραφία, με τις κλινικές παραμέτρους (Wenzel και συν. 1992). Συμπερασματικά, τα ευρήματα από την παρούσα μελέτη συγκλείνουν στο γεγονός ότι η απορρόφηση της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται ως επακόλουθο της χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας. Η απορρόφηση αυτή είναι περίπου η ίδια, τόσο μετά από την εφαρμογή του τροποποιημένου κρημνού Widman, όσο και μετά τον ακρορριζικά μετατοπιζόμενο κρημνό. Το στοιχείο αυτό δείχνει ότι το είδος του κρημνού δεν επηρεάζει σημαντικά την επούλωση του οστού. Καταλυτικό ρόλο παίζει η πλήρης κάλυψη του οστού από τον κρημνό, οι ατραυματικοί χειρισμοί του οστού, καθώς επίσης και ο παχύς βιότυπός του, αφού η μελέτη μας περιελάμβανε μόνο τις οπίσθιες περιοχές της άνω και κάτω γνάθου στις οποίες κυριαρχεί ο βιότυπος αυτός. Τέλος, ένα ακόμη σημαντικό εύρημα της μελέτης αυτής είναι ότι η ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία είναι μια αξιόπιστη, μη επεμβατική μέθοδος ανίχνευσης έστω και πολύ μικρών αλλαγών στη δομή του οστού. Παρόλα αυτά, οι πολύπλοκες, χρονοβόρες και υψηλού κόστους διεργασίες που ακόμη απαιτούνται για την τέλεσή της, καθώς και η απουσία μελετών συγκριτικής αξιολόγησης της αποδοτικότητας και ευχρηστίας των υπαρχόντων συστημάτων 50

51 εφαρμογής της, φαίνεται να αποτελούν τις σημαντικότερες αιτίες που εμποδίζουν την ευρεία κλινική αποδοχή της. 51

52 52

53 Βιβλιογραφία Adriaens, P.A., Adriaens, L.M. (2004). Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues. Periodontology , Albandar, J. M., (1989). Validity and reliability of alveolar bone level measurements made on dry skulls. Journal of Clinical Periodontology 23, Albandar, J.M., Rams, T.E. (2002). Glogal epidemiology of periodontal diseases. Periodontology , Altman, D.G., Schulz, K.F., Moher, D., Egger, M., Davidoff, F., Elbourne, D., Gotzsche, P.C., Lang, N.T. (2001). The revised CONSORT statement for reporting randomised trials: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine 134, American Academy of Periodontology (AAP) (1998). Guidelines for periodontal therapy. Journal of Periodontology 69, American Academy of Periodontology (1999). Annals of Periodontology 4, American Academy of Periodontology (2001). Treatment of plaque-induced gingivitis, chronic periodontitis and other clinical conditions. Journal of Periodontology 74, Ando, S., Nishioka, T., Ozawa, M., Yamano, H., Shinoda, K. (1968). Computer analysis of radiographic images. Journal of Nihon University of Sch Dentistry 10(2), Αntczak-Bouckoms, A., Joshipura, K., Burdick, E., Tulloch, J.F.C. (1993). Metaanalysis of surgical versus non-surgical methods of treatment of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 20, Armitage, G.C. (1996). Consesus report on periodontal diseases: Epidimiology and diagnodis. In: Proceedings of the 1996 world workshop in periodontics. Chicago, IL, USA, The American Academy of Periodontology, 1 st edition,

54 Badersten, A., Nilveus, R. & Egelberg, J. (1984) Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 11, Becker, W., Becker, B.E., Caffesse, R., Kerry, G., Ochsenbein, C., Morrison, E., Prichard, J. (2001). A longitudinal study comparing scaling, osseous surgery and modified Widman flap procedures: results after 5 years. Journal of Periodontology 72, Berkey, C.S., Αntczak-Bouckoms, A., Hoaglin, D.C., Mosteller, F., Pihlstrom, B.L. (1995). Multiple-outcomes meta-analysis of treatments of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 74, Binderman, I., Zohar, R., Bahar, H., Faibish, D., Yaffe, A. (2001). Alveolar bone resorption following coronal versus apical approach in a mucoperiosteal flap surgery procedure in the rat mandible. Journal of Periodontology 72, Björn, H., Halling, A., Thyberg, H. (1969). Radiographic assessment of marginal bone loss. Odontologica Revy 20, Brägger, U., Pasquali, L., Rylander, H., Carnes, D., Kornman, K.S. (1988). Computer-assisted densitometric image analysis in periodontal radiography. A methodological study. Journal of Clinical Periodontology 15(1), Βrägger, U., Burgin, W., Lang, N.P., Buser, D. (1991). Digital subtraction radiography for the assessment of changes in peri-implant bone density. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 6(2), Brägger, U., Hammerle, C.H., Mombelli, A., Burgin, W., Lang, N.P. (1992). Remodelling of periodontal tissues adjacent to sites treated according to the principles of guided tissue regeneration (GTR). Journal of Clinical Periodontology 19(9 Pt 1), Caffesse, R.G., Ramfjord, S.P., Nasjleti, C.E. (1968). Reverse bevel periodontal flaps in monkeys. Journal of Periodontology 39, Carter, H.G. & Barnes, G.P. (1974) The Gingival Bleeding Index. Journal of Periodontology 45,

55 Caton, J., Nyman, S. (1980). Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman flap procedure. Journal of Clinical Periodontology 7, Christgau, M., Moder, D, Wagner, J., Gläβl, M., Hiller, K-A, Wnzel, A., Schmalz, G. (2006). Influence of autologous platelet concentrate on healing in intrabony defects following guided tissue regeneration therapy: a randomized prospective clinical split-mouth study. Journal of Clinical Periodontology Cieszynski, A. (1914). Bermekungen zur radikal chirurgischen Behandlung der soggenante, Pyorrhea Alveolaris. Deutsche Monatszeitschr. Zahnheilk. 32, 575. Costich, E.R., Ramfjord, S.P. (1968). Healing after partial denudation of the alveolar process. Journal of Periodontology 39, Donnenfeld, O.W., Marks, R.M., Glickman, I. (1964). The epically repositioned flap a clinical study. Journal of Periodontology 35, Dubrez, B, Graf, J.M., Vuagnat, P., Cimasoni, G. (1990). Increase of interproximal bone density after subgingival instrumentation: a quantitative radiographical study. Journal of Periodontology Duncan, J.S., Ayache, N. (2000). Medical image analysis: progress over two decades and the challenges ahead. IEEE Trans Pattern Analysis and Machine Intelligence 22, Eickholz, P., Dorfer, C., Staehle, H.J. (1994). Reproduzierbarkeit standartisierter Bibflugelaufnahmen bei Patienten mit fortgeschrittener Parodontitis. Deutsche Zahnarztliche Zeitung 49, Eickholz, P., Krigar, D.M., Kim, T.S., Reitmeir, P, Rawlinson, A. (2007). Stability of clinical and radiographic results after guided tissue regeneration in infrabony defects. Journal of Periodontology

56 Eiekholz, P., Kim, T-S., Holle, F. (1997). Guided tissue regeneration with nonresorhable and biodegradable barriers: 6 months results. Journal of Clinical Periodontology 24, Fourmousis, I., Bragger, U., Burgin, W., Tonneti, M., Lang, N.P. (1994). Digital image processing. I. Evaluation of grey level correction methods in vitro. Clinical Oral Implants Research 5(1), Frederiksen, N.L. (1994). Specialized Radiographic Techniques. In: Goaz, P.W., White, S.C. Oral Radiology, 3rd edition. London: Mosby Friedman, N. (1962). Mucogingival surgery: The apically repositioned flap. Journal of Periodontology 33, Friedman, N., Levine, H.L. (1964). Mucogingival surgery: current status. Journal of Periodontology 35. Froum, S.J, Coran, M., Thaller, B., Kurshner, L., Scopp, I.W., Stahl, S.S. (1982). Periodontal healing following open debridement flap procedures. I. Clinical assessment of soft tissue and osseous repair. Journal of Periodontology 53, Grondahl, K. (1987). Computer-assisted subtraction radiography in periodontal diagnosis. Swedish Dental Journal Suppl 50, Hausmann, E. (1999). Digital subtraction radiography: then (1983) and now (1998). Journal of Dental Research 78(1), Hausmann, E (2000). Radiographic and digital imaging in periodontal practice. Journal of Periodontology 71, Heitz-Mayfield, L.J.A., Trombelli, L., Heitz, F., Needleman, I., Moles, D. (2002). A systematic review of the effect of surgical debridement vs. non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 29(suppl. 3),

57 Hildebolt, C.F., Walkup, R.K., Conover, G.L., Yokoyama-Crothers, N., Bartlett T.Q., Vannier M.W., Shrout, M.K., Camp, J.J. (1996). Histogram-matching and histogram-flattening contrast correction methods: a comparison. Dentomaxillofacial Radiology 25(1), Hwang, Y-J., Fien, M.J., Lee, S-S., Kim, T-I., Seol, Y-J., Lee, Y-M., Ku, Y., Rhyu, I-C., Chung, C-P., Han, S-B. (2008). Effect of scaling and root planning on alveolar bone as measured by subtraction radiography. Journal of Periodontology Isidor, F., Karring, T. (1986). Long -term effect of surgical and non-surgical periodontal treatment. A 5-year clinical study. Journal of Periodontal Research 21, Iversen, B, Albandar, J.M., Oydna, J., Gjermo, P. (1996). Bone density changes after 1 year in periodontal lesions treated surgically with or without eptfe membrane placement. Journal of Clinical Periodontology Janssen, P.T., Van Palenstein Helderman, W.H., Van Aken, J. (1989). The effect of in-vivo-occurring errors in the reproducibility of radiographs on the use of the subtraction technique. Journal of Clinical Periodontology 16(1), Jeffcoat, MK, Page, R., Reddy, M.S., Wannawisute, A., Waite, P., Palcanis K., Cogen, R., Williams, R.C., Basch, C. (1991). Use of digital radiography to demonstrate the potential of naproxen as an adjunct in the treatment of rapidly progressive periodontitis. Journal of Periodontal Research 26(5), Jeffcoat, M.K. (1992). Digital radiology for implant treatment planning and evaluation. Dentomaxillofacial Radiology 21(4), Jeffcoat, M.K. (1993). Application of digital radiography to implantology. Journal of Dental Symposium 1,

58 Joly, J.C., Palioto, D.B., Martorelli de Lima, A.F., Mota, L.F., Caffesse, R. (2002). Clinical and radiographic evaluation of periodontal intrabony defects treated with guided tissue regeneration. A pilot study. Journal of Periodontology 73, Kaldahl, W.B., Kalkwarf, K.L., Patil, K.D., Molvar, M.P., Dyer, J.K. (1996). Longterm evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4 therapeutic modalities. Journal of Periodontology 67, Kohler, C.A., Ramfjord, S.P. (1960). Healing of gingival mucoperiosteal flaps. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 13, Lehmann, T.M., Grondhal, H.G., Benn, D.K. (2000). Computer-based registration for digital subtraction in dental radiology. Dentomaxillofacial Radiology 29(6), Lindhe, J., Nyman, S. (1975). The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. Journal of Clinical Periodontology 2, Lindhe, J., Westfelt, E., Nyman, S., Socransky, S.S, Haffajee, A.D. (1984). Longterm effect of surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 11, Lindhe, J., Nyman, S. (1984). Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 11, Miller, P.D. (1985). A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5(2), Moghaddas, H., Stahl, S.S. (1980). Alveolar bone remodelling following osseous surgery. A clinical study. Journal of Periodontology 51, Mol, A., Dunn, S. (2003). The performance of projective standardization for digital subtraction radiology. Dentomaxillofacial Radiology 96,

59 Mol, A. (2004). Imaging methods in periodontology. Periodontology , Neuman, R. (1920). Atlas der radical chirurgischen Behandlung der parodontosen. Hermann Meusser. Berlin. Nobuto, T., Suwa, F., Kono, T., Taguchi, Y., Takahashi, T., Kanemura, N., Terada, S., Imai, H. (2005). Microvascular response in the periosteum following mucoperiosteal flap surgery in dogs: angiogenesis and bone resorption and formation. Journal of Periodontology 76, Normile, D. (2008). Clinical trials guidelines at odds with U.S. policy. Science 322, 516. Nummikoski, P.V., Steffensen, B., Hamilton, K., Dove, S.B. (2000). Clinical validation of a new subtraction radiography technique for periodontal bone loss detection. Journal of Periodontology Nyman, S., Lindhe, J., Rosling, B. (1977). Periodontal surgery in plaque infected dentitions. Journal of Clinical Periodontology 4, O'Leary, T.J., Drake, R.B. & Naylor, J.E. (1972) The plaque control record. Journal of Periodontology 43, 38. Olsen, C.T., Ammons, W.F., van Belle, G. (1985). A longitudinal study comparing apically repositioned flaps with and without osseous surgery. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 4, Ortman, L.F., Dunford, R., McHenry, K., Hausmann, E. (1985). Subtraction radiography and computer - assisted densitometric analyses of standardized radiographs. A comparison study with 125 I absorptiometry. Journal of Periodontal Research 20, Parashis, A., Tsiklakis, K. (2000). Clinical and radiographic findings following application of enamel matrix derivative in the treatment of intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology

60 Pennel, B.M., King, K.O., Wilderman M.N., Barron, J.M. (1967). Repair of the alveolar process following osseous surgery. Journal of Periodontology 38, Persson, G.R., Falk, H., Laurell, L. (2000). A retrospective radiographic outcome assessment study of intra-bony defects by osseouw surgery or by bone graft procedures. Journal of Clinical Periodontology Persson, G.R. (2005). Site-based versus subject-based periodontal diagnosis. Periodontology , Pihlstrom, B.L., Mc Hugh R., Oliphant, T.H., Ortiz-Campos, C. (1983). Comparison of surgical and nonsurgical treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after 6 1/2 years. Journal of Clinical Periodontology 10, Putnins, E., Lavelle, C.L., Holthuis, A. (1988). Detection of three-walled infrabony defects by subtraction radiography. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 65(1), Ramfjord, S.P., Nissle, R.R. (1974). The modified Widman flap procedure. Journal of Periodontology 45, Ramfjord, S.P., Caffesse, R.G., Morrison, E.C., Hill, R.W., Kerry, G.J., Appleberry E.A., Nissle, R.R., Stults, D.L. (1987). 4 modalities of periodontal treatment compared over 5 years. Journal of Clinical Periodontology 14, Reddy, M.S., Jeffcoat, M.K., Webber, R.L., Williams, R.C., Ruttiman, U.E. (1987). Extraoral control of geometry for digital subtraction radiography. Journal of Periodontal Research Reddy, M.S., Jeffcoat, M.K. (1993). Digital subtraction radiography. Dental Clinics of North America 37(4),

61 Reddy, M.S., Jeffcoat, M.K. (1999). Methods of assessing periodontal regeneration. Periodontology , Rethman, M., Ruttiman, U., O'neal, R., Webber, R., Davis, A., Greenstein, G., Woodyard, S. (1985. Diagnosis of bone lesions by subtraction radiography. Journal of Periodontology 56(6), Rosling, B., Nyman, S., Lindhe, J., Jern, B. (1976). The healing potential of periodontal tissues following different techniques of periodontal surgery in plaque-free dentitions. A 2-year clinical study. Journal of Clinical Periodontology 3, Schei, O., Waerhaug, J., Lovdal, I.A., Arno, A. (1959). Alveolar bone loss as related to oral hygiene and age. Journal of Periodontology 30, Schmidt, E.F., Webber, R.L., Ruttimann, U.E., Loesche, W.J. (1988). Efect of periodontal therapy on alveolar bone as measured by subtraction radiography. Journal of Periodontology 59, Shrout, M.K., Hildelbolt, C.F., Vannier, M.W. (1993). Alignment errors in bitewing radiographs using uncoupled positioning devices. Dentomaxillofacial Radiology 22(1), Staffileno, H., Wentz, F.M., Orban, B.J. (1962). Histologic study of healing of split thickness flap surgery in dogs. Journal of Periodontology 33, Tavtigian, R. (1970). The height of the facial radicular alveolar crest following apically positioned flap operations. Journal of Periodontology 41, Toback, G.A., Brunsvold, M.A., Nummikoski P.V., Masters, L.B., Melloning, J.T., Cochran, D.L. (1999). The accuracy of radiographic methods in assessing the outcome of periodontal regenerative therapy. Journal of Periodontology

62 Tonetti, M., Pini Prato, G.P., Williams, R., Cortellini, P. (1993). Periodontal regeneration of human intrabony defects. III. Diagnostic strategies to detect bone gain. Journal of Periodontology 64, Van der Stelt, P.F., Van Der Linden, L.W., Geraets, W.G., Alons, C.L. (1985) Digitized pattern recognition in the diagnosis of periodontal bone defects. Journal of Clinical Periodontology 12(10), Van der Stelt, P.F. (2000). Principles of digital imaging. Dental Clinics of North America 44(2), Vandre, R.H., Webber, R.L. (1995). Future trends in dental radiology. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 80(4), Waerhaug, J. (1978). Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. II: As observed on extracted teeth. Journal of Periodontology 49, Wenzel, A., Warrer, K., Karring, T. (1992). Digital subtraction radiography in assessing bone changes in periodontal defects following guided tissue regeneration. Journal of Clinical Periodontology 19, Westfelt, E., Bragd, L., Socransky, S.S., Haffajee, A.D., Nyman, S., Lindhe, J. (1985). Improved periodontal conditions following therapy. Journal of Clinical Periodontology 12, Widman, L. (1918). The operative treatment of pyorrhea alveolaris. A new surgical method. Svensk. Tandlakar. Tidsk. (special issue, December). Wilderman, M.N., Wentz, F.M., Orban, B.J. (1960). Histogenesis of repair after mucogingival surgery. Journal of Periodontology 31, Wilderman, M.N. (1963). Repair after a periosteal retention procedure. Journal of Periodontology 34,

63 Wilderman, M.N. (1964). Exposure of bone in periodontal surgery. Dental Clinics of North America 8, Wilderman, M.N., Pennel B.M., King, K.O., Barron, J.M. (1970). Histogenesis of repair following osseous surgery. Journal of Periodontology 41, Wood, D.I., Hoag, P.M., Donnenfeld, O.W., Rosenfeld, L.D. (1972). Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. Journal of Periodontology 43, Zentler, A. (1918). Suppurative gingivitis with alveolar involvement. A new surgical procedure. Journal of the American Medical Association 71, Ziedses des Plantes (1935). Subtraktion: Eine roentgenographische methode zur separaten abbildung bestimmter teile des objekts. Fortschr Roentgenstrahlen 52, Κωνσταντινίδης (2007). Θεραπευτική σχεδίαση των νόσων του περιοδοντίου. Σε: Κωνσταντινίδης Α.Β. Περιοδοντολογία, Δεύτερος τόμος, Μέρος Α, Θεσσαλονίκη. 63

64 64

65 Ευχαριστίες-αναγνωρίσεις βοήθειας Στη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω τη συνάδελφο και συμφοιτήτρια Γκριζιώτη Σοφία για την συνεργασία που είχαμε για την εκπόνηση της συγκεκριμένης μελέτης. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Μικρογεώργη Γεώργιο, για το χρόνο που αφιέρωσε για την τέλεση των ψηφιακών ακτινογραφικών αφαιρέσεων, καθώς επίσης και την κ. Λυρούδια Κλεονίκη για την παροχή του απαραίτητου λογισμικού για την πραγματοποίηση αυτών. Τις θερμές ευχαριστίες μου θα ήθελα να εκφράσω στους Επίκουρους Καθηγητές κκ. Τσαλίκη Λάζαρο και Σακελλάρη Δήμητρα, καθώς και στον Λέκτορα κ. Δάγκαλη Παναγιώτη, για την καθοδήγηση και επιστημονική υποστήριξη στην πραγματοποίηση της παρούσας μελέτης. Ιδιαίτερα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Κωνσταντινίδη Αντώνη, διευθυντή του εργαστηρίου Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ., για την οργάνωση και το συντονισμό της μελέτης και γενικότερα για τα ερεθίσματα και τις γνώσεις που μας προσέφερε κατά τη διάρκεια των σπουδών. Τέλος, ευχαριστώ την οικογένειά μου και τη Βέφα για τη συμπαράσταση που μου προσέφεραν σε όλη τη διάρκεια των σπουδών μου. 65

66 66

67 Παράρτημα Ι (Πίνακες) Α.Μ.Κ. WIDMAN Ν Ηλικία Φύλο (άντρες/γυναίκες) 6/8 7/9 Αρχικό βάθος θυλάκου (mm) 3.57± ±1.58 Αρχική απώλεια πρόσφυσης (mm) 5.21± ±1.79 Δείκτης πλάκας 14.50% 17.20% Δείκτης αιμορραγίας 12.80% 14.30% Πίνακας I: Δημογραφικά στοιχεία πληθυσμιακού δείγματος. Αριθμός ασθενών που εξετάσθηκαν αρχικά (n=45 ) Εξαιρέθηκαν (n=13) -Δεν πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής (n=8) Τυχαιοποιήθηκαν (n=32) Ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός (n= 16) Έλαβαν θεραπευτική αγωγή (n=14) Δεν έλαβαν θεραπευτική παρέμβαση (n= 2) (1 για προσωπικούς λόγους και 1 για λόγους υγείας) Τροποποιημένος κρημνός Widman (n= 16) Έλαβαν θεραπευτική παρέμβαση (n= 16) Δεν έλαβαν την θεραπευτική 67 παρέμβαση (n= 0)

68 Απώλειες στην επανεξέταση (n= 0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n= 0) Επανεξέταση 6 εβδομάδων Απώλειες στην επανεξέταση (n=0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n=0) Απώλειες στην επανεξέταση (n= 0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n= 0) Επανεξέταση 12 εβδομάδων Απώλειες στην επανεξέταση (n=0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n=0) Απώλειες στην επανεξέταση (n= 0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n= 0) Επανεξέταση 24 εβδομάδων Απώλειες στην επανεξέταση (n=0) Σταμάτησαν τη θεραπευτική αγωγή (n=0) Αναλύθηκαν δεδομένα τους (n= 14) Ανάλυση Αναλύθηκαν δεδομένα τους (n=16) Σχήμα 1. Διάγραμμα ροής κλινικών μελετών σύμφωνα με το CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). 68

69 Πίνακας II: Δείκτης αιμορραγίας (GI) και πλάκας (PLI) στην αρχική εξέταση, 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες μετά και για τις δύο ομάδες. Σχήμα 2: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης του δείκτη πλάκας (PLI) για τις δύο ομάδες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. 69

70 Σχήμα 3: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης του δείκτη αιμορραγίας (GI) για τις δύο ομάδες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. Πίνακας III: Βάθος θυλάκου (PD), κλινικό επίπεδο πρόσφυσης (CAL), στην αρχική εξέταση, 6 εβδομάδες, 3 και 6 μήνες μετά και για τις δύο ομάδες. 70

71 Σχήμα 4: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης του βάθους θυλάκου (PD) για τις δύο ομάδες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. 71

72 Σχήμα 5: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης του κλινικού επιπέδου πρόσφυσης (CAL) για τις δύο ομάδες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. 72

73 T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 TO-T5 T2-T5 A.M.K. -2,6* -2,7* -1,6* -1,7* -2,5* 0,2 T.K.W. -2,6* -3,3* -1,5* -0,7* -2* 1,3 Πίνακας IV: Καταγραφή της επούλωσης του οστού με βάση τις μετρήσεις σε mm στις ψηφιακές ακτινογραφίες κάθε χρονικής στιγμής. Όπου Τ, η απόσταση ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (CEJ-BC) μετρημένη σε mm στην αρχική εξέταση (Τ0),στην 1 (Τ1),στις 3 (T2), στις 6 εβδομάδες (T3), στους 3 (T4) και στους 6 μήνες (T5). *: Στατιστικά σημαντική διαφορά από την αρχική εξέταση (Wilcoxon Signed Ranks test, p<0.05) T.K.W A.M.K. Σχήμα 6: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης της επούλωσης του οστού με 2 βάση τις μετρήσεις στις ψηφιακές ακτινογραφίες κάθε χρονικής στιγμής και για τις δύο 3ομάδες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. 4 T.K.W. A.M.K. Σχήμα 6: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης επούλωσης του οστού με βάση τις μετρήσεις στις ψηφιακές ακτινογραφίες. T.K.W. A.M.K. 73

74 Πίνακας V: Καταγραφή της επούλωσης του οστού με βάση τις μετρήσεις σε mm στις ψηφιακές αφαιρετικού τύπου εικόνες. Όπου D1, η μέτρηση στην αφαιρετικού τύπου εικόνα που προέκυψε από την αφαίρεση της ακτινογραφίας της πρώτης εβδομάδας από την αρχική, D2 των τριών εβδομάδων από την αρχική, D3 των έξι εβδομάδων από την αρχική, D4 των τριών μηνών από την αρχική, D5 των έξι μηνών από την αρχική και D6 των έξι μηνών από των τριών εβδομάδων. Γαλάζιο χρώμα: Στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (Mann- Whitney test, p<0.05) Σχήμα 7: Διαγραμματική απεικόνιση της εξέλιξης της επούλωσης του οστού με βάση τις μετρήσεις στις ψηφιακές αφαιρετικού τύπου εικόνες από την αρχική εξέταση ως τους 6 μήνες. T.K.W. A.M.K. 74

75 Πίνακας VI: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Τ.Κ.W. στην αρχική εξέταση. Πίνακας VΙΙ: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Τ.Κ.W. στις 6 εβδομάδες. Πίνακας VIΙΙ: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Τ.Κ.W. στους 3 μήνες. 75

76 Πίνακας IΧ: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Τ.Κ.W. στους 6 μήνες. Πίνακας Χ: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Α.Μ.Κ. στην αρχική εξέταση. Πίνακας ΧI: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Α.Μ.Κ. στις 6 εβδομάδες. 76

77 Πίνακας ΧΙI: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Α.Μ.Κ. στους 3 μήνες. Πίνακας ΧΙΙI: Συσχέτιση κλινικών-ακτινογραφικών παραμέτρων για τον Α.Μ.Κ. στους 6 μήνες. 77

78 78

79 Παράρτημα IΙ (Εικόνες) Εικόνα 1: Ψηφιακή αρχική ακτινογραφία προεγχειρητικά. Εικόνα 2: Ψηφιακή ακτινογραφία στους 6 μήνες. 79

80 Εικόνα 3: Ψηφιακή αφαιρετική απεικόνιση που προέκυψε από την αφαίρεση της ακτινογραφίας των 6 μηνών από την αρχική. 80

81 Εικόνα 4: Γραμμικές μετρήσεις σε mm (linear measurements) της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση των δοντιών (CEJ) και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (BC) στην αρχική ψηφιακή ακτινογραφία. Εικόνα 5: Γραμμικές μετρήσεις σε mm (linear measurements) της απόστασης ανάμεσα στην αδαμαντινοοστεϊνική ένωση των δοντιών (CEJ) και την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (BC) στην ψηφιακή ακτινογραφία των 6 μηνών. 81

82 Εικόνα 6: Γραμμικές μετρήσεις σε mm (linear measurements) στην αφαιρετικού τύπου εικόνα, που προέκυψε από την αφαίρεση της ακτινογραφίας των 6 μηνών από την αρχική, των λευκών (εναπόθεση οστού) και μαύρων (απορρόφηση οστού) περιοχών της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας. 82