Πρωτογενής εγκλεισμός δοντιών: διαφορική διάγνωση, θεραπευτική προσέγγιση. Primary impaction of teeth: differential diagnosis, treatment approach

Transcript

1 Πρωτογενής εγκλεισμός δοντιών: διαφορική διάγνωση, θεραπευτική προσέγγιση Μαραθιώτης Κωνσταντίνος, 1 Παπαδάκη Σοφία, 2 Παπαδημητρίου Αικατερίνη, 3 Ιωαννίδου Ιουλία 4 1 Μεταπτυχιακός φοιτητής, Εργαστήριο Ορθοδοντικής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. 2 Φοιτήτρια, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. 3 Στρατιωτικός Οδοντίατρος, Τμήμα Οδοντιατρικής, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, Αθήνα. 4 Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Εργαστήριο Ορθοδοντικής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Primary impaction of teeth: differential diagnosis, treatment approach Marathiotis Konstantinos, 1 Papadaki Sofia, 2 Papadimitriou Aikaterini, 3 Ioannidou Ioulia 4 1 Postgraduate student, Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, School of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. 2 Undergraduate student, Faculty of Dentistry, School of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. 3 Military Dentist, Department of Dentistry, 251 Hellenic Air Force General Hospital, Athens, Greece. 4 Associate Professor, Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, School of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο πρωτογενής εγκλεισμός μπορεί να οφείλεται είτε σε κάποιο μηχανικό αίτιο που παρεμβάλλεται και παρεμποδίζει τη φυσιολογική ανατολή του δοντιού ή σε κάποια δυσλειτουργία του ίδιου του μηχανισμού ανατολής των δοντιών. Η γενική κλινική εικόνα και στις 2 περιπτώσεις παρουσιάζει ομοιότητες ενώ αντίθετα η ορθοδοντική θεραπευτική προσέγγιση είναι αποτελεσματική στη μία περίπτωση και μη αποτελεσματική στην άλλη. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η καταγραφή οδηγών στοιχείων κλινικών, ακτινογραφικών και γενετικών που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε κλινικό ABSTRACT Primary impaction may be due either to mechanical interference with normal tooth eruption or to a malfunction of the tooth eruption mechanism itself. The general clinical picture in both cases presents similarities; however an orthodontic treatment approach is effective in one case but ineffective in the other. The aim of this paper is to record clinical, radiographic and genetic indicators useful at a clinical level for early differential diagnosis averting the possible failure of orthodontic intervention. An additional aim is to suggest treatment approaches for the management of this particular clinical situation to best ben- ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1& 2 61

2 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review επίπεδο ώστε να γίνει έγκαιρα η διαφορική διάγνωση και να αποφευχθεί η αποτυχία της ορθοδοντικής παρέμβασης. Επίσης, στόχος είναι η ανάδειξη των θεραπευτικών προσεγγίσεων για την αντιμετώπιση της ιδιαίτερης αυτής κλινικής οντότητας προς όφελος του μικρού ή του έφηβου ασθενούς. Σύμφωνα με τα ευρήματα, στον πρωτογενή εγκλεισμό μηχανικής αιτιολογίας προσβάλλονται συνήθως μεμονωμένα δόντια ενώ το δόντι που βρίσκεται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου δοντιού κατέχει φυσιολογική θέση στο οδοντικό τόξο. Στον πρωτογενή εγκλεισμό από αποτυχία του μηχανισμού ανατολής προσβάλλονται ταυτόχρονα τα οπίσθια δόντια, συχνότερα οι 1οι και 2οι γομφίοι. Τα δόντια που βρίσκονται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου δοντιού προσβάλλονται σε μεγάλο βαθμό και αυτά, και υπάρχει γενετική αλλοίωση τουλάχιστον 1 γονιδίου PTH1R. Συμπερασματικά, η κλινική και ακτινογραφική εικόνα, σε συνδυασμό με τη γενετική αλλοίωση τουλάχιστον 1 γονιδίου PTH1R, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ασφαλείς διαγνωστικές πληροφορίες για την έγκαιρη αναγνώριση του πρωτογενούς εγκλεισμού από αποτυχία του μηχανισμού ανατολής ώστε να μετατεθεί η θεραπευτική στρατηγική στο πέρας της αύξησης του ασθενούς. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Πρωτογενής εγκλεισμός δοντιών, αποτυχία μηχανισμού ανατολής, γενετική Ελλ Ορθοδ Επιθ 2015;18:61-77 Παρελήφθη: Έγινε δεκτή: ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανατολή των δοντιών αποτελεί ένα σημαντικό βήμα στην ανάπτυξη του στοματογναθικού συστήματος. Συμβάλλει καθοριστικά στην ανάπτυξη των φατνιακών αποφύσεων και στην αύξηση και ανάπτυξη του σκελετού του προσώπου. Για τους οδοντιάτρους και τους ορθοδοντικούς, η φυσιολογική ανατολή των δοντιών είναι θεμελιώδους σημασίας καθόσον η πρόληψη, η καταστολή και η αποκατάσταση των συγκλεισιακών ή/και σκελετικών προβλημάτων του ασθενούς προϋποθέτουν την παρουσία των δοντιών στη στοματική κοιλότητα. Η φυσιολογική ανατολή των δοντιών ορίζεται ως μία διαδικασία κατά την οποία το δόντι μετακινείται από την τοποθεσία της ανάπτυξης του στο φατνιακό οστό, στη λειτουργική του θέση στη στοματική κοιλότητα. Περιλαμβάνει μια περίπλοκη καθοδήγηση των δοντιών μέσω των οστών και του επιθηλίου του στόματος, με ακριβή efit the young or the adolescent patient. According to the findings, where the primary impaction is mechanical in origin individual teeth are usually affected with the tooth distal to the most mesial affected tooth occupying a normal position in the dental arch. When primary impaction is due to failure of the eruption mechanism, the posterior teeth are also affected, usually the 1st and 2nd molars. The teeth distal to the most mesial affected tooth are also severely affected, and a genetic alteration of at least one PTH1R gene is present. In conclusion, the clinical and radiographic data, in combination with a genetic alteration of at least one PTH1R gene, comprise safe diagnostic indicators for early detection of primary impaction due to failure of the eruption mechanism, allowing treatment strategy to be postponed until the end of a patient s growth. KEYWORDS: Primary impaction of teeth, failure of eruption mechanism, genetics Hell Orthod Rev 2015;18:61-77 Received: Accepted: INTRODUCTION Tooth eruption is an important step in the development of the stomatognathic system. It contributes decisively to the development of the alveolar processes, and the growth and development of the facial skeleton. For dentists and orthodontists, normal tooth eruption is fundamental because the prevention, suppression and restoration of occlusal and/or skeletal problems in the patient require the presence of teeth in the oral cavity. Normal tooth eruption is defined as a process in which a tooth is moved from its growth location in the alveolar bone to its functional position in the oral cavity. It includes the complex guidance of teeth through bone and oral epithelium, with a precise and coordinated time sequence, symmetrically and bilaterally, which must be coordinated with the growth of the jaws in the three spatial dimensions (Proffit, 2000; Frazier-Bowers et al., 2007). During the path of tooth eruption in the oral cavity, several local mechanical or systematic factors, or a malfunction of the tooth eruption mechanism itself, may interfere with normal eruption, so that the teeth are left in a condition of partial or entire impaction, often 62 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

3 και συντονισμένη χρονική ακολουθία, συμμετρικά και αμφοτερόπλευρα, που πρέπει να συντονίζεται με την αύξηση των γνάθων και στις 3 διαστάσεις του χώρου (Proffit, 2000; Frazier-Bowers και συν., 2007). Κατά την πορεία της ανατολής των δοντιών στη στοματική κοιλότητα, διάφοροι τοπικοί μηχανικοί ή συστηματικοί παράγοντες ή κάποια δυσλειτουργία του ίδιου του μηχανισμού ανατολής των δοντιών είναι δυνατόν να παρεμποδίσουν τη φυσιολογική ανατολή τους με αποτέλεσμα τα δόντια να οδηγηθούν σε μερικό ή πλήρη εγκλεισμό που συχνά αποκαλείται πρωτογενής εγκλεισμός ή και αγκύλωση. Ο πρωτογενής εγκλεισμός των δοντιών που προέρχεται από αποτυχία του ίδιου του μηχανισμού ανατολής (ΠΕΑ) διαφέρει σημαντικά από τον πρωτογενή εγκλεισμό μηχανικής αιτιολογίας (ΜΠΕ). Έχει αποδοθεί σε κληρονομικούς και γενετικούς αιτιολογικούς παράγοντες και σε αντίθεση με τον ΜΠΕ, κάθε προσπάθεια άσκησης ορθοδοντικών δυνάμεων για την έλξη και την μετακίνηση των δοντιών στο ύψος του μασητικού επιπέδου είναι αδύνατη και καταλήγει στην αγκύλωση τους (Proffit και Vig, 1981; Ireland, 1991; Raghoebar και συν., 1991; O Connell και Torske, 1999; Ahmad και συν., 2006; Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). Ο κλινικός γιατρός που καλείται στις περιπτώσεις αποτυχίας ανατολής δοντιών να ανταποκριθεί θεραπευτικά, βρίσκεται αντιμέτωπος με μία πρόκληση τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική. Υπάρχουν κάποια κοινά κλινικά ευρήματα στα αρχικά στάδια και στις δύο περιπτώσεις πρωτογενούς εγκλεισμού αλλά τόσο η διάγνωση όσο και η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρουν ριζικά. Στις περιπτώσεις ΜΠΕ δοντιών υπάρχει δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης του μηχανικού αιτίου και η αντιμετώπιση του προβλήματος είναι αποτελεσματική. Αντίθετα στις περιπτώσεις ΠΕΑ όπου δεν υφίσταται μηχανικό αίτιο και οι γενετικοί ή άλλοι παθολογικοί παράγοντες είναι ασαφείς, η αναποτελεσματική έλξη των δοντιών και η αποτυχία της ορθοδοντικής θεραπείας προσδιορίζει εκ των υστέρων τη διάγνωσή τους. Εστιάζοντας ιδιαίτερα το ενδιαφέρον μας στον ΠΕΑ γίνεται προσπάθεια στην εργασία αυτή (α) συλλογής και καταγραφής οδηγών στοιχείων κλινικών, ακτινογραφικών και γενετικών που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε κλινικό επίπεδο ώστε να αποφευχθεί η αποτυχία της ορθοδοντικής παρέμβασης, και (β) ανάδειξης των θεραπευτικών προσεγγίσεων για την αντιμετώπιση της ιδιαίτερης αυτής κλινικής οντότητας προς όφελος του μικρού ή του εφήβου ασθενούς. ΑΝΑΤΟΛΗ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ Η ανατολή ενός δοντιού ξεκινά με την έναρξη σχηματισμού της ρίζας του καθώς ως εκείνη τη στιγμή το δόντι παραμένει στην ίδια θέση εντός του φατνιακού οστού. Εικ. 1. Εγκλεισμός κυνόδοντα στην άνω γνάθο δεξιά λόγω παρουσίας οδοντογενούς κύστης. (Από: προσωπικό αρχείο ενός εκ των συγγραφέων) Fig 1. Right maxillary canine impaction due to the presence of a dentigerous cyst. (From the personal archive of one of the authors) Εικ. 2. Εγκλεισμός κεντρικού τομέα άνω γνάθου δεξιά λόγω υπεράριθμων δοντιών. (Από: προσωπικό αρχείο ενός εκ των συγγραφέων) Fig. 2. Right maxillary central incisor impaction due to supernumerary teeth. (From the personal archive of one of the authors) called primary impaction or ankylosis. Primary teeth impaction, resulting from a failure of the tooth eruption mechanism itself (PFE) differs considerably from primary impaction of a mechanical etiology (MPI). It has been attributed to hereditary and genetic causative factors and, unlike MPI, every effort to apply orthodontic forces for teeth traction and movement to the occlusal plane is ineffective, resulting in their ankylosis (Proffit and Vig, 1981; Ireland, 1991; Raghoebar et al., 1991; O Connell and Torske, 1999; Ahmad et al., 2006; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1& 2 63

4 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review Για την ανατολή του δοντιού είναι απαραίτητη (α) η απορρόφηση του υπερκείμενου οστού, και (β) η ύπαρξη προωθητικής δύναμης ανατολής που θα μετακινήσει το δόντι μέσα στο χώρο που έχει διανοιχθεί από την απορρόφηση και θα το κατευθύνει στη στοματική κοιλότητα (Proffit και Frazier-Bowers, 2009). Η οστική απορρόφηση ξεκινάει από την εισροή μονοπύρηνων κυττάρων στο οδοντοθυλάκιο και την ταυτόχρονη αύξηση στον αριθμό των οστεοκλαστών στις οστικές κρύπτες. Τα μονοπύρηνα κύτταρα έχουν ιδιότητες πρόδρομων κυττάρων των οστεοκλαστών. Με την εισροή των μονοπύρηνων κυττάρων σχηματίζονται οστεοκλάστες, απορροφάται το οστό και ακολουθεί η ανατολή των δοντιών (Marks και συν., 1983; Cahill και συν., 1988; Wise και Fan, 1989; Cielinski και συν., 1995; Wise και συν., 2002). Οι προωθητικοί μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ώθηση του δοντιού στη στοματική κοιλότητα μετά την οστική απορρόφηση μπορεί να είναι ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός στο ακρορρίζιο του δοντιού καθώς και στην περιοδοντική μεμβράνη. Ωστόσο έχει διαπιστωθεί πως η αποκοπή του ακρορριζίου ενός δοντιού μετά την έναρξη της προωθητικής δύναμης, δεν διακόπτει την ανατολή του. Ακόμη διαπιστώθηκε ότι τα δόντια που δεν έχουν περιοδοντική μεμβράνη, ανατέλλουν επίσης (Proffit και Frazier-Bowers, 2009). Άλλος προωθητικός μηχανισμός μπορεί να είναι η άσκηση πίεσης από τον ίδιο το μηχανισμό ανατολής του δοντιού. Ωστόσο πειράματα σε ζώα (Cahill και Marks, 1980) όπως και μελέτη σε ανθρώπους που είχαν υποστεί κατάγματα γνάθων (Proffit και Frazier-Bowers, 2009) αποδεικνύουν ότι, στις περιπτώσεις όπου προκλήθηκε διακοπή της ανατολής του δοντιού, υπήρξε οστική απορρόφηση και διάνοιξη της οδού ανατολής του δοντιού. Επίσης τα πειράματα σε ζώα απέδειξαν ότι μετά την αφαίρεση του οδοντικού σπέρματος και τη διατήρηση σε μεγάλο βαθμό άθικτου του οδοντοθυλακίου, η εμφύτευση ενός τεχνητού δοντιού οδήγησε στην ανατολή του. Φαίνεται συνεπώς ότι, οι διεργασίες της οστικής απορρόφησης παρότι είναι γνωστές, ο μηχανισμός και οι παράγοντες που ελέγχουν την ανατολή δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Ούτε η εισροή των κυττάρων ούτε ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός αλλά ούτε και ο σχηματισμός της ρίζας διαδραματίζουν αποδεδειγμένα ρόλο στην ανατολή των δοντιών (Marks και Cahill, 1984; Wise και King, 2008; Proffit και Frazier-Bowers, 2009; Stellzig- Eisenhauer και συν., 2010). ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΕΓΚΛΕΙΣΜΟΣ Ο όρος πρωτογενής εγκλεισμός αναφέρεται στην αδυναμία ανατολής ενός ή περισσοτέρων δοντιών στη στοματική κοιλότητα. Τα δόντια δεν μπορούν να αποκτήσουν λειτουργική θέση στο μασητικό επίπεδο και εμφανίζονται The clinician asked to treat cases of failure of tooth eruption is faced with both diagnostic and therapeutic challenges. There are some common clinical findings in the early stages in both cases of primary impaction, but both the diagnosis and the treatment approach are radically different. In cases of MPI, early detection of mechanical cause is possible and treatment of the problem is effective. However, in cases of PFE, where no mechanical cause exists, and the genetic or other pathological factors are not apparent, ineffective tooth traction and the failure of orthodontic treatment determine diagnosis retrospectively With a focus particularly on PFE, an effort is made in this paper (a) to collect and record clinical, radiographic and genetic guide signs that could be used at a clinical level in order to avoid failures in orthodontic intervention, and (b) to highlight treatment approaches for the management of this particular clinical condition for the benefit of the young or adolescent patient. TOOTH ERUPTION The eruption of a tooth begins with root formation since, up to that point, the tooth remains in the same position within the alveolar bone. Tooth eruption has two prerequisites: (a) the resorption of the overlying bone, and (b) the presence of a propulsive eruption force to move the tooth into the space created by the resorption, and direct it to the oral cavity (Proffit and Frazier-Bowers, 2009). Bone resorption is initiated by the inflow of mononuclear cells into the dental follicle and a simultaneous increase in the number of osteoclasts in bone crypts. The mononuclear cells have the properties of precursor cells of osteoclasts. With the inflow of mononuclear cells, osteoclasts are formed, the bone is resorbed and tooth eruption follows (Marks et al., 1983; Cahill et al., 1988; Wise and Fan, 1989; Cielinski et al., 1995; Wise et al., 2002). The propulsive mechanisms that contribute to the propulsion of the tooth into the oral cavity after bone resorption may be the cell proliferation at the apex of the tooth and the periodontal membrane. However, it has been found that cutting off the apex of a tooth after the beginning of eruptive movement does not disrupt eruption, In addition, it was found that teeth lacking a periodontal membrane also erupt (Proffit and Frazier- Bowers, 2009). Another propulsive mechanism may be the exertion of pressure by the tooth eruption mechanism itself. However, animal experiments (Cahill and Marks, 1980) as well as a study on human subjects with jaw fractures (Proffit and Frazier-Bowers, 2009) proved that in cases where tooth eruption is disrupted, both bone resorp- 64 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

5 Εικ. 4. Εγκλεισμός σωφρονιστήρων στην κάτω γνάθο. (Από: προσωπικό αρχείο ενός εκ των συγγραφέων) Εικ. 3. Εγκλεισμός του πλαγίου τομέα της άνω γνάθου δεξιά σε ασθενή με ετερόπλευρη σχιστία. (Από: Αρχείο Κλινικής Μεταπτυχιακού Προγράμματος Ορθοδοντικής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.) Fig. 3. Right maxillary lateral incisor impaction in patient with unilateral cleft. (From the archive of Orthodontic Postgraduate Clinic Program, Faculty of Dentistry, School of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece) The term primary impaction refers to the failure to erupt of one or more teeth in the oral cavity. The teeth cannot move into a functional position on the occlusal plane and appear submerged in the alveolar bone, or they may be totally missing. Primary impaction evolves slowly over time, during the long process of tooth eruption, and it is clinically observed only when dentoalveolar changes inevitably occur in the affected area during the individual s growth (Cahill, 1969; Proffit and Vig, 1981; Ireland, 1991; Raghoebar et al., 1991). It has been reported that primary impaction at clinical level can be suspected when the eruption of a permanent tooth is delayed more than 2 after its scheduled eruption. However, in order to confirm this suspicion, radiographic monitoring should be performed to asβυθισμένα στο φατνιακό οστούν ή μπορεί να απουσιάζουν τελείως. Η εξέλιξη του πρωτογενούς εγκλεισμού πραγματοποιείται με αργούς ρυθμούς σε βάθος χρόνου, κατά τη διάρκεια της μακρόχρονης πορείας ανατολής του δοντιού και παρατηρείται κλινικά μόνον όταν έχουν εκδηλωθεί αναπόφευκτα οδοντοφατνιακές μεταβολές στην προσβεβλημένη περιοχή κατά τη διάρκεια της αύξησης του ατόμου (Cahill, 1969; Proffit και Vig, 1981; Ireland, 1991; Raghoebar και συν., 1991). Έχει αναφερθεί ότι η υποψία πρωτογενούς εγκλεισμού σε κλινικό επίπεδο μπορεί να τεθεί όταν υπάρχει καθυστέρηση ανατολής ενός μόνιμου δοντιού για 2 περίπου χρόνια από την προγραμματισμένη ανατολή του. Ωστόσο για να επιβεβαιωθεί η υποψία αυτή θα πρέπει να γίνεται παρακολούθηση ακτινογραφικά, ώστε να αξιολογηθεί η πορεία της ανατολής ή της διακοπής της ανατολής του δοντιού (Andreasen, 1997; Becker, 1998). Ο πρωτογενής εγκλεισμός μπορεί να οφείλεται σε τοπικούς μηχανικούς παράγοντες, σε συστηματικούς παράγοντες ή σε διαταραχή του ίδιου του μηχανισμού ανατολής των δοντιών. Fig. 4. Mandibular third molars impaction. (From the personal archive of one of the authors) tion and the opening of the tooth eruption path occur. The animal experiments have also shown that, after the removal of the tooth germ with the dental follicle remaining largely intact, the implantation of an artificial tooth led to its eruption. It seems therefore, that although the processes of bone resorption are known, the mechanism and the factors controlling the eruption are not yet fully understood: neither the inflow of cells nor the cell proliferation, nor the root formation play a proven role in teeth eruption (Marks and Cahill, 1984; Wise and King, 2008; Proffit and Frazier-Bowers, 2009; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). PRIMARY IMPACTION ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1& 2 65

6 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review sess the progress, or disruption of tooth eruption (Andreasen, 1997; Becker, 1998). Primary impaction can be due to local mechanical factors, systematic factors or a disturbance of the teeth eruption mechanism itself. Εικ. 5. Παρειακή θέση του κυνόδοντα της άνω γνάθου αριστερά λόγω απώλειας χώρου. (Από: Αρχείο Κλινικής Μεταπτυχιακού Προγράμματος Ορθοδοντικής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.) Fig. 5. Left maxillary canine positioned buccally due to space loss. (From the archive of Orthodontic Postgraduate Clinic Program, Faculty of Dentistry, School of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece) 1. Πρωτογενής εγκλεισμός από τοπικούς μηχανικούς παράγοντες Διάφορα μηχανικά εμπόδια στην οδό ανατολής των δοντιών μπορεί να είναι υπεύθυνα για τον ΜΠΕ. Σε αυτά συγκαταλέγονται οι κύστεις (Εικόνα 1), τα υπεράριθμα δόντια (Εικόνα 2), τα οδοντώματα, η έκτοπη θέση των οδοντικών σπερμάτων, η παραμόρφωση του οδοντικού σπέρματος μετά από τραυματισμό του νεογιλού προκατόχου, η έλλειψη του απαιτούμενου χώρου λόγω συνωστισμού, ή έλλειμμα οστού σε ασθενείς με σχιστίες (Εικόνα 3). Ο ΜΠΕ μπορεί να θεωρηθεί και δευτερογενής εγκλεισμός καθόσον ο μηχανισμός ανατολής του δοντιού είναι φυσιολογικός αλλά το δόντι δεν μπορεί να ανατείλει διότι παρεμποδίζετε από μηχανικά αίτια. Κλινικά, ο ΜΠΕ χαρακτηρίζεται από την προσβολή ενός μόνον δοντιού. Μπορεί να αφορά νεογιλά ή μόνιμα δόντια και ιδιαίτερα, κατά σειρά συχνότητας, τους σωφρονιστήρες της κάτω και άνω γνάθου, τους κυνοδόντες της άνω γνάθου και τους προγόμφιους της κάτω γνάθου (Becker, 1998; Proffit, 2000; Παπαδόπουλος και συν., 2001). Η κλινική εικόνα των δοντιών που παρουσιάζουν ΜΠΕ είναι ανάλογη με το δόντι που έχει προσβληθεί και το αίτιο που είναι υπεύθυνο για τον εγκλεισμό του. Έτσι σε περιπτώσεις ΜΠΕ των σωφρονιστήρων αυτοί μπορεί να παραμείνουν έγκλειστοι ή ημιέγκλειστοι και 1. Primary impaction due to local mechanical factors A variety of mechanical obstructions to the tooth eruption path may be responsible for the MPI. These include cysts (Fig. 1), supernumerary teeth (Fig. 2), odontomas, ectopic position of teeth germs, deformation of the tooth germ after injury to its deciduous predecessor, lack of required space due to crowding or a bone defect in patients with clefts (Fig. 3). MPI can be also considered as secondary impaction since the mechanism of tooth eruption is normal but the tooth is impeded from erupting by mechanical causes. Clinically, MPI is characterized by the involvement of a single tooth. It may involve deciduous or permanent teeth, and particularly, in order of frequency, the upper and lower wisdom teeth, the upper canines and the lower premolars (Becker, 1998; Proffit, 2000; Papadopoulos et al., 2001). The clinical picture of teeth with MPI depends on the affected tooth and the cause responsible for its impaction. Thus, in MPI cases of wisdom teeth, they can remain impacted or semi-impacted and be fully or partially covered by hard and soft tissues respectively (Fig. 4). In MPI cases involving a permanent maxillary canine due to crowded teeth, the canine may be buccally palpated yet remaining in the same position indefinitely, or a part of its crown may erupt in a high position near the vestibule and in various labial axial inclinations of its root (Fig. 5). It may also not be palpated and be palatally positioned in full impaction. This impaction has been attributed to the ectopic tooth position at the beginning of its root formation and is only detectable radiographically (Fig. 6). Finally, in MPI cases of a mandibular premolar, the radiographic image reveals a mechanical cause such as ankylosis of the corresponding deciduous molar (Fig. 7). In these cases, the primary tooth lies in an infra-position relative to the occlusal plane, while the adjacent teeth lie in a normal position and a localized open bite is noticed in the area of the involved tooth (Andreasen, 1997; Proffit, 2000). Radiographic examination based on a panoramic radiograph combined with the clinical picture are considered satisfactory diagnostic data for the determination of mechanical obstruction and its treatment. The potential obstruction preventing tooth eruption is clinically and radiographically revealed, then removed, and the tooth is settled in the dental arch after the application of orthodontic forces. 66 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

7 Εικ. 6. Έγκλειστος κυνόδοντας της άνω γνάθου αριστερά. (Από: προσωπικό αρχείο ενός εκ των συγγραφέων) Fig. 6. Impacted left maxillary canine. (From the personal archive of one of the authors) να καλύπτονται αντίστοιχα πλήρως ή μερικώς από σκληρούς και μαλακούς ιστούς (Εικόνα 4). Σε περιπτώσεις ΜΠΕ ενός μόνιμου κυνόδοντα της άνω γνάθου που οφείλεται σε συνωστισμό δοντιών, ο κυνόδοντας μπορεί να ψηλαφάται παρειακά και να παραμένει στην ίδια θέση για αόριστο χρόνο, ή μπορεί να ανατείλει τμήμα της μύλης του σε υψηλή θέση, πλησίον της ουλοπαρειακής αύλακας και με διάφορες προστομιακές αξονικές αποκλίσεις της ρίζας του (Εικόνα 5). Μπορεί ακόμα να μη ψηλαφάται και να βρίσκετε σε υπερώια θέση σε πλήρη εγκλεισμό. Ο εγκλεισμός αυτός έχει αποδοθεί στην έκτοπη θέση που βρίσκεται το δόντι κατά την έναρξη του σχηματισμού της ρίζας του και εντοπίζεται μόνον ακτινογραφικά (Εικόνα 6). Τέλος, σε περιπτώσεις ΜΠΕ προγομφίου της κάτω γνάθου, η ακτινογραφική εικόνα αποκαλύπτει κάποιο μηχανικό αίτιο όπως την αγκύλωση του αντίστοιχου νεογιλού γομφίου (Εικόνα 7). Στις περιπτώσεις αυτές το νεογιλό δόντι κατέχει χαμηλή θέση σε σχέση με το μασητικό επίπεδο, ενώ τα γειτονικά δόντια κατέχουν φυσιολογική, και παρατηρείται εντοπισμένη χασμοδοντία στην περιοχή του προσβεβλημένου δοντιού (Andreasen, 1997; Proffit, 2000 ). Η ακτινογραφική εξέταση βασιζόμενη στην πανοραμική ακτινογραφία σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα 2. Primary impaction due to systematic factors Several syndromes such as cleidocranial dysostosis, ectodermal dysplasia, Gardner syndrome, Down syndrome, Apert syndrome etc. are considered causative factors of PFE. In these cases, primary impaction is discernible in more than one teeth both in the upper and lower jaw. In cases of syndromes, PFE may coexist with MPI. In syndromes, PFE is attributed to the deficient resorption of osteoclasts accompanying them, such as in cleidocranial dysostosis (Proffit, 2000; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). 3. Primary impaction due to disturbance of the eruption mechanism The term PFE or primary failure of eruption of a tooth [Primary Failure of Eruption] according to Proffit and Vig (1981), describes the non-syndromic failure of eruption of a non-ankylosed tooth due to malfunction of its eruption mechanism. The incidence of PFE in a normal population is very rare; amounting to about 0.06% (Proffit and Vig, 1981) making the evaluation of its characteristics particularly difficult due to difficulty in collecting a large study sample (Johnsen, 1977; Grover and Lorton, 1985; Nagpal et al., ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1 & 2 67

8 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review θεωρούνται ικανοποιητικά διαγνωστικά στοιχεία για τον προσδιορισμό του μηχανικού εμποδίου και την αντιμετώπισή του. Το πιθανό φράγμα που παρεμποδίζει την ανατολή του δοντιού αποκαλύπτεται κλινικά και ακτινογραφικά, στη συνέχεια αφαιρείται, και το δόντι αποκαθίσταται στον οδοντικό φραγμό με την άσκηση ορθοδοντικών δυνάμεων. 2. Πρωτογενής εγκλεισμός από συστηματικούς παράγοντες Διάφορα σύνδρομα όπως η κλειδοκρανιακή δυσόστωση, η εξωδερμική δυσπλασία, το σύνδρομο Gardner, το σύνδρομο Down, το σύνδρομο Apert κ.ά. μπορεί να δημιουργήσουν ΠΕΑ. Στις περιπτώσεις αυτές πρωτογενής εγκλεισμός παρατηρείται σε περισσότερα από ένα δόντια τόσο στην άνω όσο και στην κάτω γνάθο. Επίσης στις περιπτώσεις συνδρόμων ο ΠΕΑ είναι δυνατό να συνυπάρχει με ΜΠΕ. Ο ΠΕΑ σε περιπτώσεις συνδρόμων αποδίδεται στην ελλειμματική απορρόφηση των οστεοκλαστών που φαίνεται να συνοδεύει τα σύνδρομα, όπως στην περίπτωση της κλειδοκρανιακής δυσόστωσης (Proffit, 2000; Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). 3. Πρωτογενής εγκλεισμός από διαταραχή του μηχανισμού ανατολής Ο όρος ΠΕΑ ή πρωτογενής αποτυχία ανατολής ενός δοντιού (Primary Failure of Eruption] σύμφωνα με τους Proffit και Vig (1981), περιγράφει τη μη-συνδρομική αδυναμία ανατολής ενός μη αγκυλωμένου δοντιού λόγω δυσλειτουργίας του μηχανισμού ανατολής του. Η συχνότητα εμφάνισης του ΠΕΑ στον φυσιολογικό πληθυσμό είναι πολύ σπάνια. Ανέρχεται περίπου σε ποσοστό 0,06 % (Proffit και Vig, 1981) καθιστώντας την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών του ιδιαίτερα δύσκολη λόγω αδυναμίας συλλογής μεγάλου δείγματος μελέτης (Johnsen, 1977; Grover και Lorton, 1985; Nagpal και συν., 2005). Εκδηλώνεται είτε ως πλήρης αποτυχία ανατολής των δοντιών είτε ως διακοπή της αρχικής ανατολής τους παρόλο που η οδός ανατολής έχει καθοριστεί από την απορρόφηση του υπερκείμενου οστού και χωρίς να υπάρχει κάποιος εμφανής τοπικός ή συστηματικός παράγοντας (Farman και συν., 1978; Proffit και Vig, 1981; Proffit και Frazier-Bowers, 2009). Ο ΠΕΑ εκδηλώνεται μόνον στα οπίσθια δόντια είναι συνήθως ετερόπλευρος αλλά μπορεί να προσβάλλει περισσότερα ή και όλα τα οπίσθια τεταρτημόρια (Εικόνα 8). Ακόμα ο ΠΕΑ μπορεί να εκδηλωθεί σε συνδυασμό με αγκύλωση δοντιού. Από την αξιολόγηση δείγματος ατόμων προερχόμενο από 44 Πολιτείες των Η.Π.Α. καθώς και της Ιρλανδίας που εμφάνιζαν προβλήματα αποτυχίας ανατολής δοντιών, οι Frazier-Bowers και συν. (2007) διαπίστωσαν σε διαφορετικά τεταρτημόρια στο ίδιο άτομο 2005). It presents as either a complete failure of tooth eruption, or a cessation of initial eruption even though the eruption path has been determined by resorption of the overlying bone and local or systemic factor appears to be present (Farman et al., 1978; Proffit and Vig, 1981; Proffit and Frazier-Bowers, 2009). PFE occurs only with posterior teeth, is usually unilateral, but may affect more or all the posterior quadrants (Fig. 8). PFE may also occur in conjunction with tooth ankylosis. From the evaluation of a sample of individuals originating from 44 states of the US and from Ireland with failure of tooth eruption problems, Frazier-Bowers et al. (2007) found both PFE and tooth ankylosis in different quadrants in the same person. This also confirms other authors who suggest that PFE and ankylosis are probably closely related (Raghoebar et al., 1989; Raghoebar et al., 1991). Histological studies have attributed the malfunction of the eruption mechanism to the substitution of cementoblasts by osteoblasts caused by a local disturbance in the periodontal ligament during the repair process of local physiological resorptions (Raghoebar et al., 1989; Andreasen, 1997). A. Etiology of PFE Although the cause of non-associated with syndromes PFE is not fully understood, it has been reported in numerous research papers that there is a genetic background to this disorder. It is transmitted by autosomal dominant inheritance type and shows great expressivity and high penetrance (Shokeir, 1974; Bosker et al., 1978; Proffit and Vig, 1981; Brady 1990; Ireland, 1991; Raghoebar et al., 1992; DiBiase and Leggat, 2000; Frazier- Bowers et al., 2007; Decker et al., 2008; Frazier-Bowers et al., 2009). Genetic studies have shown that, in many cases of familial PFE, PFE of non-syndromic etiology is caused by mutations of PTH1R gene (Raghoebar et al., 1992; Decker et al., 2008; Frazier-Bowers et al., 2007; Frazier- Bowers et al., 2010; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). The PTH1R gene is located on the short arm of chromosome 3 (3p ) and encodes a G-coupled protein receptor, both for parathormone PTH and for hormone dependent protein PTHrP. The PTH receptor is expressed on bone tissue and lies on the surface of osteoblasts. Upon receptor activation, the osteoclasts are stimulated and bone resorption is induced. Mutations in the PTH1R gene correlate with phenotypes that present various skeletal anomalies. Mutations of recessive type in PTH1R gene were detected in individuals with chondrodysplasia Blomstrand (BOCD), a genetic disorder characterized by advanced endochondral maturation of bones, increased bone density, short stature, 68 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

9 Εικ. 7. Πρωτογενής εγκλεισμός 2ων νεογιλών γομφίων στην κάτω γνάθο και αντίστοιχος εγκλεισμός των 2ων προγομφίων. (Από: προσωπικό αρχείο ενός εκ των συγγραφέων) Fig. 7. Primary impaction of the 2nd mandibular primary molars and corresponding impaction of the 2nd premolars. (From the personal archive of one of the authors) and many impacted teeth (Jobert et al., 1998). Other conditions associated with mutations in the PTH1R gene include Jansen s chondrodysplasia, Eiken syndrome showing malformations in cartilages and bones (Eiken et al., 1984; Hopyan et al., 2002; Duchatelet et al., 2005). The latest research at a molecular level based on studies of families showing PFE, not only confirms but also detects mutations in the PTH1R gene for the expression of PFE. Thus, Frazier-Bowers et al. (2010), from the study of a family of 12 individuals of which five had PFE, found a new mutation of PTH1R, the heterozygous mutation c > A, in all affected individuals. Besides, in a representation of a period of 2 and 3 generations of the pedigree of four families in which at least two individual had PFE, researchers found three heterozygous mutations in the PTH1R gene, the c c> G, c G> A, and c.463g> T while no mutation was found in unaffected individuals (Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). It therefore seems, according to molecular genetic anaτόσο ΠΕΑ όσο και αγκύλωση δοντιού. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνει και άλλους συγγραφείς που υπαινίσσονται ότι ο ΠΕΑ και η αγκύλωση πιθανόν να σχετίζονται στενά μεταξύ τους (Raghoebar και συν., 1989; Raghoebar και συν., 1991). Ιστολογικές μελέτες απέδωσαν τη δυσλειτουργία του μηχανισμού ανατολής στην αντικατάσταση των οστεϊνοβλαστών από οστεοβλάστες εξαιτίας μιας τοπικής διαταραχής στον περιοδοντικό σύνδεσμο κατά τη διαδικασία επιδιόρθωσης των τοπικών φυσιολογικών απορροφήσεων (Raghoebar και συν., 1989; Andreasen, 1997). Α. Αιτιολογία του ΠΕΑ Αν και η αιτία του μη-σχετιζόμενου με σύνδρομα ΠΕΑ δεν είναι πλήρως κατανοητή, έχει αναφερθεί σε πλήθος ερευνητικών εργασιών ότι υπάρχει γενετικό υπόβαθρο στη διαταραχή αυτή. Μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας και εμφανίζει μεγάλη εκφραστικότητα και υψηλή διεισδυτικότητα (Shokeir, 1974; Bosker και συν., 1978; Proffit και Vig, 1981; Brady 1990; Ireland, 1991; Raghoebar και συν., 1992; DiBiase και ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1 & 2 69

10 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review Leggat, 2000; Frazier-Bowers και συν., 2007; Decker και συν., 2008; Frazier-Bowers και συν., 2009). Γενετικές μελέτες κατέδειξαν ότι ο μη-συνδρομικής αιτιολογίας ΠΕΑ σε πολλές περιπτώσεις οικογενούς ΠΕΑ προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου PTH1R (Raghoebar και συν., 1992; Decker και συν., 2008; Frazier-Bowers και συν., 2007; Frazier-Bowers και συν., 2010; Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). Το γονίδιο PTH1R βρίσκεται στο μικρό βραχίονα του χρωμοσώματος 3 (3p ) και κωδικοποιεί έναν G-συζευγμένο (G-coupled) πρωτεϊνικό υποδοχέα, τόσο για την παραθορμόνη PTH όσο και για την ορμονοεξαρτώμενη πρωτεΐνη PTHrP. Ο υποδοχέας ΡΤΗ εκφράζεται στον οστίτη ιστό και βρίσκεται στην επιφάνεια των οστεοβλαστών. Κατά την ενεργοποίηση του υποδοχέα, οι οστεοκλάστες διεγείρονται και προκαλείται απορρόφηση του οστού. Μεταλλάξεις στο γονίδιο PTH1R συσχετίζονται με φαινότυπους που εμφανίζουν διάφορες σκελετικές ανωμαλίες. Μεταλλάξεις υπολειπόμενου χαρακτήρα στο γονίδιο PTH1R ανιχνεύτηκαν σε άτομα με χονδροδυσπλασία του Blomstrand (BOCD), μια γενετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από την προηγμένη ενδοχονδρική ωρίμανση των οστών, αυξημένη οστική πυκνότητα, βραχύ ανάστημα και πολλά έγκλειστα δόντια (Jobert και συν., 1998). Άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με μεταλλάξεις στο γονίδιο PTH1R περιλαμβάνουν τη χονδροδυσπλασία Jansen, το σύνδρομο Eiken, τα οποία εμφανίζουν δυσπλασίες στους χόνδρους και τα οστά (Eiken και συν., 1984; Hopyan και συν., 2002; Duchatelet και συν., 2005). Πιο σύγχρονες έρευνες σε μοριακό επίπεδο βασιζόμενες σε μελέτες οικογενειών που εμφάνιζαν ΠΕΑ, όχι μόνο επιβεβαιώνουν αλλά και ανιχνεύουν μεταλλάξεις του γονιδίου PTH1R στην έκφραση του ΠΕΑ. Έτσι οι Frazier- Bowers και συν. (2010) από τη μελέτη 12 ατόμων μιας οικογένειας εκ των οποίων τα 5 εμφάνιζαν ΠΕΑ, διαπίστωσαν μία νέα μετάλλαξη του PTH1R, την ετεροζυγωτική μετάλλαξη c >a σε όλα τα προσβεβλημένα άτομα. Επίσης σε μία αναπαράσταση σε βάθος χρόνου 2 και 3 γενεών του γενεαλογικού δένδρου 4 οικογενειών στις οποίες τουλάχιστον 2 άτομα εμφάνιζαν ΠΕΑ, οι ερευνητές διαπίστωσαν 3 ετεροζυγωτικές μεταλλάξεις του γονιδίου PTH1R, τις c c>g, c.543+1g>a και c.463g>t ενώ δεν βρέθηκε καμία μετάλλαξη στα μη προσβεβλημένα άτομα (Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). Φαίνεται συνεπώς σύμφωνα με τις μοριακές γενετικές αναλύσεις, ότι έχουν ταυτοποιηθεί μεταλλάξεις του γονιδίου PTH1R υπεύθυνες για την έκφραση του ΠΕΑ. Βέβαια, ο συγκεκριμένος ρόλος του γονιδίου PTH1R στον ΠΕΑ δεν είναι ακόμα γνωστός όπως επίσης δεν είναι γνωστό γιατί προσβάλλει τα οπίσθια δόντια και όχι τα πρόσθια. Ακόμα, είναι δυνατόν να συμμετέχουν και άλλα γονίδια για την έκφραση του ΠΕΑ. Οι μελλοντικές lyzes, that mutations of the PTH1R gene responsible for the expression of PFE have been identified. Of course, the specific role of the PTH1R gene in PFE is as yet unknown, as well as why it affects the posterior teeth and not the anterior ones. Yet other genes may also be involved in the expression of PFE. Future research may provide answers about the precise role of the PTH1R gene or other candidate genes in the failure of the tooth eruption mechanism in families with a hereditary history of PFE. B. Clinical picture of PFE The general clinical picture of teeth with PFE resembles the image of ankylosed teeth and of teeth with MPI, since in both cases full or partial teeth impaction can occur. Also, in both cases, the teeth are located at an infra-position relative to the occlusal plane. However, there are specific guide signs that differentiate the clinical expressions of the two phenotypes of primary teeth impaction. A key differentiating factor is the number of teeth involved. In PFE cases, more than one tooth is usually affected. As a consequence, the alveolar process of the affected side is to a large extent underdeveloped and the involved teeth are submerged in it. The vertical dimension appears clinically deficient with significantly severe posterior open bite (Fig. 9). Another feature of PFE is that the teeth distal to the most mesial affected tooth are also affected, sometimes to a greater and sometimes to a lesser extent (Winter et al., 1997; Proffit and Vig, 1981; Raghoebar et al., 1991; Proffit, 2000; Frazier- Bowers et al., 2007; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010). In contrast, in MPI cases, the teeth distal to the most mesial affected tooth are not affected. In research involving the clinical symptomatology of a total of 38 teeth with PFE, three clinical forms of PFE were described that seem to correlate with the time of tooth eruption (Frazier-Bowers et al., 2007; Decker et al., 2008; Frazier-Bowers et al., 2010): Τype Ι: A simultaneous lack of eruption potential of all affected teeth appears, and an open bite progressively evolves from the anterior to the posterior teeth in a quadrant. It seems that the loss of eruption potential takes place at a certain moment in time and leads to a similar lack of eruption potential in all the affected teeth (Fig. 10). Τype ΙΙ: The expression of failure of eruption varies from tooth to tooth among the affected teeth. The tooth distal to the most mesial affected tooth shows greater eruption, but still insufficient. It seems that the eruption potential differs in time among the affected teeth with the moment of expression being related to the stage of root development of the tooth leading to the 70 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

11 Εικ. 8. Πρωτογενής εγκλεισμός από αποτυχία μηχανισμού ανατολής και η εξέλιξη του από την ηλικία των 6 ετών ως 19 ετών. (Από: Stellzig-Eisenhauer και συν. 2010, κατόπιν αδείας από Springer) Fig. 8. Primary impaction from failure of the eruption mechanism and its evolution from 6 to 19 years of age. (From Stellzig- Eisenhauer et al. 2010, after permission from Springer) ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1 & 2 71

12 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review Εικ. 9. Πρωτογενής εγκλεισμός από αποτυχία μηχανισμού ανατολής στο αριστερό ημιμόριο με εμφανή την οπίσθια χασμοδοντία. (Από: Stellzig-Eisenhauer και συν 2010, κατόπιν αδείας από Springer) Fig. 9. Primary impaction from failure of the eruption mechanism in the left half of the oral cavity and the evident posterior open bite. (From Stellzig-Eisenhauer et al. 2010, after permission from Springer) έρευνες ίσως δώσουν απαντήσεις για τον ακριβή ρόλο του γονιδίου PTH1R ή άλλων υποψηφίων γονιδίων στην αποτυχία του μηχανισμού ανατολής των δοντιών σε οικογένειες με κληρονομικό ιστορικό ΠΕΑ. Β. Κλινική εικόνα του ΠΕΑ Η γενική κλινική εικόνα των δοντιών με ΠΕΑ παρομοιάζει με την εικόνα των αγκυλωμένων δοντιών και των δοντιών με ΜΠΕ καθόσον και στις δύο περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί πλήρης ή μερικός εγκλεισμός των δοντιών. Επίσης και στις δύο περιπτώσεις τα δόντια βρίσκονται σε χαμηλότερη θέση σε σχέση με το μασητικό επίπεδο. Ωστόσο υπάρχουν συγκεκριμένα οδηγά στοιχεία που διαχωρίζουν τις κλινικές εκφράσεις των 2 φαινοτύπων του πρωτογενούς εγκλεισμού δοντιών. Ένα βασικό στοιχείο διαφοροποίησης αποτελεί ο αριθμός των δοντιών που εμπλέκονται. Στις περιπτώσεις ΠΕΑ προσβάλλονται συνήθως περισσότερα από ένα δόντια. Το γεγονός αυτό έχει ως συνέπεια η φατνιακή απόφυση από την προσβεβλημένη πλευρά να είναι υπανάπτυκτη σε μεγάλη έκταση, και τα εμπλεκόμενα δόντια να παρουσιάζονται βυθισμένα μέσα σ αυτή. Η κατακόρυφη διάσταση εμφανίζεται κλινικά ελλειμματική και με ιδιαίτερα σοβαρή οπίσθια χασμοδοντία (Εικόνα 9). Ένα άλλο χαρακτηριστικό γνώρισμα του ΠΕΑ είναι ότι τα δόντια που βρίσκονται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου δοντιού εμφανίζουν και αυτά αδυναμία ανατολής άλλοτε σε μεγαλύτερο και άλλοτε σε μικρότερο βαθμό (Winter και συν., 1997; Proffit και Vig, 1981; Raghoebar και συν., 1991; Proffit, 2000; Frazier-Bowers και συν., 2007; Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). Αντίθετα, στις περιπτώσεις ΜΠΕ τα δόντια που βρίσκονται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου δοντιού δεν επηρεάζονται. Σε έρευνες που αφορούσαν την κλινική συμπτωματολο- varied eruption potential among the affected teeth (Fig. 11). Τype ΙΙΙ: A combination of the two types appears. PFE appears in one quadrant combined with ankylosis of a tooth in a different quadrant. The latter confirms the potential relationship that may exist between PFE and ankylosis, as supported by other studies as well (Raghoebar et al., 1989; Raghoebar et al., 1991). PFE may occur in one or more quadrants. It is particularly characterized by its impact on the posterior teeth, usually the first and second molars and more rarely the premolars and canines. It frequently occurs asymmetrically and may concern deciduous or permanent teeth (Proffit and Vig, 1981; Raghoebar et al., 1992). Radiographically and in combination with the clinical findings, cases of PFE exhibit resorption of the overlying bone. The existence of bone resorption opening the path for teeth eruption, even though they do not erupt, is considered the best proof the existence of PFE (Frazier-Bowers et al., 2007). C. Differential diagnosis Early differential diagnosis between PFE and MPI at a clinical level is particularly important in determining the timing and planning of treatment. This differential diagnosis is based on clinical and radiographic findings; with a panoramic radiograph for this purpose being considered a sufficient diagnostic tool. Guide signs for a safe differential diagnosis may be: (a) The number of teeth involved. In the case of PFE more than one tooth is affected, while with MPI only individual teeth are usually affected. (b) The type of the affected tooth; in the case of PFE the posterior teeth are simultaneously affected, usually the first and second molars and more rarely the premolars 72 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

13 Εικ. 10. Πρωτογενής εγκλεισμός Τύπου Ι σε ασθενή με σχέσεις γομφίων Τάξης ΙΙΙ κατά Angle. Σημειώνεται η αμφοτερόπλευρη οπίσθια χασμοδοντία και η ταυτόχρονη έλλειψη δυναμικού ανατολής όλων των προσβεβλημένων δοντιών. (Από: Frazier- Bowers και συν. 2010, κατόπιν αδείας από Elsevier) Fig. 10. Type I primary impaction in a patient exhibiting Angle s Class III malocclusion. Bilateral posterior open bite is observed and all the affect teeth lack eruption potential (From Frazier-Bowers et al. 2010, after permission from Elsevier) γία συνολικά 38 δοντιών με ΠΕΑ περιγράφηκαν 3 κλινικές μορφές ΠΕΑ που φαίνεται πως σχετίζονται με το χρόνο ανατολής του δοντιού (Frazier-Bowers και συν., 2007; Decker και συν., 2008; Frazier-Bowers και συν., 2010): Τύπος Ι: Εμφανίζεται ταυτόχρονη έλλειψη δυναμικού ανατολής όλων των προσβεβλημένων δοντιών και μία ανεωγμένη δήξη προοδευτικά εξελισσόμενη από τα πρόσθια προς τα οπίσθια δόντια σε ένα τεταρτημόριο. Φαίνεται δηλαδή ότι η απώλεια του δυναμικού ανατολής γίνεται σε μια ορισμένη χρονολογική στιγμή, που οδηγεί σε μια παρόμοια έλλειψη δυναμικού ανατολής όλων των προσβληθέντων δοντιών (Εικόνα 10). Τύπος ΙΙ: Εμφανίζεται μία ποικίλη έκφραση της αποτυχίας ανατολής μεταξύ των προσβληθέντων δοντιών. Το δόντι που υπήρχε άπω του πλέον εγγύς προσβληθέντος δοντιού παρουσίαζε μεγαλύτερη ανατολή αλλά αυτή παρέμενε ανεπαρκής. Φαίνεται δηλαδή ότι το δυναμικό ανατολής διαφέρει χρονικά μεταξύ των προσβληθέντων δοντιών. Θεωρείται ότι η χρονική στιγμή της εκδήλωσης μπορεί να σχετίζεται με το στάδιο της ανάπτυξης της ρίζας του δοντιού που οδηγεί σε ένα ποικίλο δυναμικό ανατολής μεταξύ των επηρεασμένων δοντιών (Εικόνα 11). Τύπος ΙΙΙ: Εμφανίζεται συνδυασμός των 2 τύπων. Εμφανίζεται ΠΕΑ σε ένα τεταρτημόριο σε συνδυασμό με μία αγκύλωση σε κάποιο δόντι σε διαφορετικό τεταρτημόριο. Η τελευταία αυτή μορφή επιβεβαιώνει την πιθανή σχέση που μπορεί να υπάρχει μεταξύ ΠΕΑ και αγκύλωσης όπως υποστηρίχθηκε και σε άλλες μελέτες (Raghoebar και συν., 1989; Raghoebar και συν., 1991). Ο ΠΕΑ μπορεί να προκύψει σε ένα ή περισσότερα τεταρτημόρια. Χαρακτηρίζεται ιδιαίτερα από προσβολή των οπισθίων δοντιών και συχνότερα των 1ων και 2ων γομφίων και σπανιότερα των προγομφίων και κυνοδόντων. Παρουσιάζεται συχνά ασύμμετρα και μπορεί να αφορά νεογιλά ή μόνιμα δόντια (Proffit και Vig, 1981; and canines, while with MPI only a single tooth is usually affected and the first and second molars are not involved. (c) The position of the adjacent teeth. In the case of PFE the teeth distal to the most mesial affected tooth are also largely affected, while with MPI the tooth distal to the most mesial affected tooth occupies a normal position in the dental arch. (d) The findings of panoramic radiography. Where MPI is involved the mechanical obstruction is evident. In the case of PFE no obvious mechanical obstructions exist, but bone resorption is observed in the region corresponding to the crown of the tooth. Bone resorption combined with clinical findings are considered early indicative data to raise suspicions of the existence of PFE in time for treatment planning. However, a definitive diagnosis requires time, after clinical and radiographic follow-up. (e) Genetic identification. When PFE is the causative factor there is genetic alteration of at least one PTH1R gene, which is not the case with MPI. D. Treatment The management of primary tooth impaction depends on the causative factor. This underlines the clinical relevance of distinguishing between failure of tooth eruption due to local or mechanical causes and failure due to a malfunction of the eruption mechanism. This distinction also applies to syndromic cases which may show both MPI and PFE. Where mechanical causes are responsible for the failure of tooth eruption, when the cause is removed, the blocked path is opened, and the tooth usually continues its eruption. In cases where the eruption is not sufficient and the tooth cannot take its proper position ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1 & 2 73

14 Primary Impaction of Teeth hellenic Orthodontic Review Raghoebar και συν., 1992). Ακτινογραφικά και σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα, σε περιπτώσεις ΠΕΑ διαπιστώνεται απορρόφηση υπερκείμενου οστού. Η ύπαρξη της οστικής αυτής απορρόφησης που λαμβάνει χώρα και ανοίγει το δρόμο για την ανατολή των δοντιών χωρίς ωστόσο αυτά να ανατέλλουν, θεωρείται και η καλύτερη απόδειξη ύπαρξης ΠΕΑ (Frazier-Bowers και συν., 2007). Γ. Διαφορική διάγνωση Η έγκαιρη διαφορική διάγνωση μεταξύ ΠΕΑ και ΜΠΕ σε κλινικό επίπεδο είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον καθορισμό του χρόνου της θεραπευτικής προσέγγισης αλλά και του σχεδίου θεραπείας. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από τα κλινικά και τα ακτινογραφικά ευρήματα. Η πανοραμική ακτινογραφία προς το σκοπό αυτό, θεωρείται επαρκές διαγνωστικό εργαλείο. Ασφαλή και οδηγά σημεία για τη διαφορική διάγνωση μπορούν να αποτελέσουν: (α) Ο αριθμός των δοντιών που εμπλέκονται. Στην περίπτωση του ΠΕΑ προσβάλλονται περισσότερα του ενός δόντια ενώ στην περίπτωση του ΜΠΕ προσβάλλονται συνήθως μεμονωμένα δόντια. (β) Ο τύπος του προσβεβλημένου δοντιού. Στην περίπτωση του ΠΕΑ προσβάλλονται ταυτόχρονα τα οπίσθια δόντια, συχνότερα οι 1οι και 2οι γομφίοι και σπανιότερα οι προγόμφιοι και οι κυνόδοντες ενώ στην περίπτωση του ΜΠΕ επηρεάζεται συνήθως ένα μόνο δόντι και δεν αφορά τους 1ους και 2ους γομφίους. (γ) Η θέση των όμορων δοντιών. Στην περίπτωση του ΠΕΑ τα δόντια που βρίσκονται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου δοντιού προσβάλλονται σε μεγάλο βαθμό και αυτά ενώ στην περίπτωση του ΜΠΕ το δόντι που βρίσκεται άπω του πλέον εγγύς προσβεβλημένου κατέχει φυσιολογική θέση στο οδοντικό τόξο. (δ) Τα ευρήματα της πανοραμικής ακτινογραφίας. Στην περίπτωση του ΜΠΕ το μηχανικό εμπόδιο είναι εμφανές. Στην περίπτωση του ΠΕΑ δεν υπάρχουν εμφανή μηχανικά εμπόδια αλλά παρατηρείται απορρόφηση οστού στην περιοχή που αντιστοιχεί στη μύλη του δοντιού. Η απορρόφηση οστού σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα θεωρούνται πρώιμα ενδεικτικά στοιχεία ώστε να τεθεί έγκαιρα η υποψία ύπαρξης ΠΕΑ. Ωστόσο η οριστική διάγνωση τίθεται στο χρόνο, μετά από κλινική και ακτινογραφική παρακολούθηση. (ε) Η γενετική ταυτοποίηση. Στην περίπτωση του ΠΕΑ υπάρχει γενετική αλλοίωση τουλάχιστον 1 γονιδίου PTH1R ενώ δεν υπάρχει στην περίπτωση του ΜΠΕ. Δ. Αντιμετώπιση Η θεραπευτική διαχείριση του πρωτογενούς εγκλεισμού δοντιών εξαρτάται από την αιτία που τον έχει προκαλέσει. Έχει συνεπώς ιδιαίτερη κλινική σημασία ο διαχωρισμός μεταξύ της αποτυχίας ανατολής του δοντιού που οφεί- on the occlusal plane, fixed orthodontic appliances are then placed, orthodontic forces applied, and the tooth is moved to the occlusal plane in its normal and functional position (Andreasen, 1997; Proffit, 2000; Kurol, 2006). In PFE cases, the application of orthodontic traction forces should be avoided since they are not only ineffective but can also result in ankylosis of the affected teeth (Proffit and Vig, 1981; Raghoebar et al., 1989; Raghoebar et al., 1992; Ahmad et al., 2006; Stellzig- Eisenhauer et al., 2010). For the treatment of PFE at the early stages of its manifestation treatment options are limited for the young patient. During the mixed dentition these are mainly based on the monitoring and development of the affected area, while treatment is postponed to the end of the patient s growth. In recent years, however, cases have been reported concerning the monitoring and development of the problem and the strategy of extracting the affected deciduous teeth when they adversely affect the remaining dentition (Mc Cafferty et al., 2010; Milani and Kuijpers, 2014). When the individual s growth is completed various treatment approaches for PFE exist (Ahmad et al., 2006; Frazier-Bowers et al., 2010; Stellzig-Eisenhauer et al., 2010): The most conservative approach includes restoration of the required coronal height of the affected tooth or teeth (build up) with restorative materials to create contact points with the opposing teeth. Another treatment approach may include the extraction or surgical removal of the affected tooth, with the intention of subsequent implant placement, with or without the placement of a bone graft. Alternatively, some fixed prosthetic restoration can be placed after the extraction. Alternatively, the technique of partial osteotomy or distraction osteogenesis can be applied in the corresponding area with the positioning of the affected tooth into occlusion. Finally, if the alveolar ridge defect is large, the construction of a removable prosthetic restoration is the solution of choice, as it allows the partial restoration of the bone defect. These treatment options are based on the participation and cooperation of a multidisciplinary team, and are performed when the individual has finished growing. CONCLUSIONS Early and differential diagnosis between PFE and MPI is of particular importance for the orthodontist to avoid unsuccessful treatment approaches. 74 HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2015 ñ VOLUME 18 ñ ISSUE 1 & 2

15 Εικ. 11. Πρωτογενής εγκλεισμός Τύπου ΙΙ. Σημειώνεται η ετερόπλευρη οπίσθια χασμοδοντία δεξιά και η χρονική διαφορά στο δυναμικό ανατολής των προσβληθέντων δοντιών. (Από: Frazier-Bowers και συν. 2010, κατόπιν αδείας από Elsevier) Fig. 11. Type II primary impaction. Unilateral posterior open bite is observed together with a time difference in the eruption potential of the affected teeth (From Frazier-Bowers et al. 2010, after permission from Elsevier) λεται σε τοπικά ή μηχανικά αίτια και της αποτυχίας λόγω δυσλειτουργίας του μηχανισμού ανατολής. Η διάκριση αυτή αφορά και τις περιπτώσεις ύπαρξης συνδρόμων οι οποίες μπορεί να εμφανίζουν τόσο ΜΠΑ όσο και ΠΕΑ. Στις περιπτώσεις αδυναμίας ανατολής δοντιού από μηχανικά αίτια, το αίτιο αφαιρείται, διανοίγεται η αποφραγμένη οδός και το δόντι συνήθως συνεχίζει την ανατολή του. Σε περιπτώσεις που η ανατολή δεν είναι επαρκής και το δόντι δεν μπορεί να καταλάβει τη σωστή του θέση στο μασητικό επίπεδο, τότε εφαρμόζονται πάγιες ορθοδοντικές συσκευές, ασκούνται ορθοδοντικές δυνάμεις και το δόντι μετακινείται στο ύψος του επιπέδου σύγκλεισης, στη φυσιολογική και λειτουργική του θέση (Andreasen, 1997; Proffit, 2000; Kurol, 2006). Σε περιπτώσεις ΠΕΑ, η εφαρμογή ορθοδοντικών δυνάμεων έλξης πρέπει να αποφεύγεται. Είναι όχι μόνο αναποτελεσματικές, αλλά μπορεί να οδηγήσουν μέχρι και σε αγκύλωση των προσβεβλημένων δοντιών (Proffit και Vig, 1981; Raghoebar και συν.,1989; Raghoebar και συν.,1992; Ahmad και συν., 2006; Stellzig-Eisenhauer και συν., 2010). Για την αντιμετώπιση του ΠΕΑ στα αρχικά στάδια εκδήλωσης του δεν υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές για τον μικρό ασθενή. Στην περίοδο του μικτού φραγμού αυτές βασίζονται κυρίως στην παρακολούθηση και την εξέλιξη της προσβεβλημένης περιοχής ενώ γίνεται μετάθεση της θεραπείας στο πέρας της αύξησης του ασθενούς. Τα τελευταία χρόνια ωστόσο, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις που αφορούν στην παρακολούθηση και την εξέλιξη του προβλήματος και στη στρατηγική των εξαγωγών των προσβεβλημένων νεογιλών δοντιών όταν αυτά επηρεάζουν δυσμενώς την υπόλοιπη οδοντοφυΐα (Mc Cafferty και συν., 2010; Milani και Kuijpers, 2014). Στο πέρας της αύξησης του ατόμου υπάρχουν διάφορες The differential diagnosis between PFE and MPI can be based on the number and type of the teeth involved, the location of the teeth distal to the most mesial affected tooth, the findings of panoramic radiography, and the genetic identification of the PTH1R gene. Today, it has been proved that a genetic alteration of at least one PTH1R gene provides evidence of the existence of PFE, therefore, its identification can be used as safe diagnostic information for the early recognition of PFE of a tooth, the avoidance of a long-lasting but futile orthodontic intervention, and postponing an effective treatment strategy until the patient has completed their growth. References Ahmad S, Bister D, Cobourne MT. The clinical features and aetiological basis of primary eruption failure. Eur J Orthod 2006;28: Andreasen JO. Normal and disturbed tooth eruption in humans. In: Andreasen JO, Kolsen Petersen J, Laskin D, eds. Text book and color atlas of tooth impactions. Diagnosis, treatment, prevention. Copenhagen: Munksgaard, 1997: Andreasen JO, Kurol J. The impacted first and second molar. In: Andreasen JO, Kolsen Petersen J, Laskin D, eds. Text book and color atlas of tooth impactions. Diagnosis, treatment, prevention. Copenhagen: Munksgaard, 1997: Becker A. General principles related to the diagnosis and treatment of impacted teeth. In: The orthodontic treatment of impacted teeth. Becker A, ed. St Louis: Mosby, 1998:1-11. Bosker H, Ten Kate LP, Nijenhuis LE. Familial reinclusion of permanent molars. Clin Genet 1978;13: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ 2015 ñ ΤΟΜΟΣ 18 ñ ΤΕΥΧΟΣ 1 & 2 75