H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας

Transcript

1 H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας

2 Άσθμα και κάπνισμα. ποιο κοντά στη ΧΑΠ ή άλλη νόσος Μ.Τουμπής Πνευμονολόγος

3 Συμβουλευτικές υπηρεσίες & Honorarium Astra Zeneca Boehringher Ingelheim Chiesi GSK Novartis Nycomed/Takeda Pfizer Vianex MSD UCB

4 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

5 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

6 Παγκόσμια επίπτωση άσθματος To et al. BMC Public Health 2012, 12:204

7 Επίπτωση άσθματος και κάπνισμα To et al. BMC Public Health 2012, 12:204

8 Δευτερογενές (παθητικό) κάπνισμα Αυξημένος κίνδυνος Μείωσης αναπνευστικής λειτουργίας Πνευμονικού καρκίνου Αιφνίδιου βρεφικού θανάτου ΧΑΠ Λοιμώξεων Ανώτερου κ Κατώτερου ΑΣ Βρογχικής υπεραντιδραστικότητας Άσθματος

9

10 Δευτερογενές κάπνισμα και άσθμα Burke H et al Pediatrics. 2012

11

12 Δευτερογενές κάπνισμα και άσθμα Burke H et al Pediatrics. 2012

13 Άσθμα και κάπνισμα Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

14 Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Πρώην Σύνολο Ενεργοί Πρώην >25 ετών Ενεργοί Πρώην <25 ετών Ενεργοί Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

15 Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Πρώην Σύνολο Ενεργοί * Πρώην >25 ετών Ενεργοί * Πρώην <25 ετών Ενεργοί * Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

16 Κάπνισμα και άσθμα σε ενήλικες Eur Respir J 2004; 24:

17 Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Γυναίκες % OXI Πρώην Ενεργοί Eur Respir J 2004; 24:

18 Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Γυναίκες % OXI Πρώην Ενεργοί Eur Respir J 2004; 24:

19 Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) OR % Ατοπία Καπνιστής Πρώην καπνιστής Ατοπία και καπνιστής Ατοπία και πρώην καπνιστής Eur Respir J 2004; 24:

20 Ανάπτυξη άσθματος επί αλλεργικής ρινίτιδας και καπνίσματος Κάπνισμα ΝΑΙ ΟΧΙ Συχνότητα 62% 38% OR (σύνολο) 2.98 ( ) OR (άνδρες) 2.74 ( ) OR (γυναίκες) *p< * ( ) J Allergy Clin Immunol 2008;121:1428

21 Ανάπτυξη άσθματος επί αλλεργικής ρινίτιδας και καπνίσματος Κάπνισμα py OR ( ) ( ) > ( ) J Allergy Clin Immunol 2008;121:1428

22 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

23 Κάπνισμα/άσθμα - Κλινικές εκδηλώσεις Μεγαλύτερη νοσηρότητα Σοβαρότερα και συχνότερα συμπτώματα Συχνότερες και σοβαρότερες εξάρσεις Χειρότερη ποιότητα ζωής Μεγαλύτερη χρήση υπηρεσιών υγείας Μεγαλύτερη θνησιμότητα Κυρίως σε βαρείς καπνιστές N.C. Thomson. Eur Respi J 2004;24:822

24 Κάπνισμα και σοβαρότητα άσθματος Σοβαρότητα Κάπνισμα ΝΑΙ Κάπνισμα ΠΡΙΝ Κάπνισμα ΟΧΙ Βαθμολογία Ήπιο 13% Μέτριο 12.5% Σοβαρό 27.2% Eur Respir J 2000; 15: 470±477

25 Κάπνισμα και σοβαρότητα άσθματος Respiratory Research 2011, 12:16

26 Παράγοντες κινδύνου μη ελεγχόμενου άσθματος OR P Κάπνισμα Ναι vs Όχι 2.76 <0.001 Κάπνισμα Πριν vs Όχι Άνδρες vs Γυναίκες 0.65 <0.001 ICS Ναι vs Όχι 0.54 <0.001 FP vs SFC 1.97 <0.001 J Allergy Clin Immunol,2007; 120(5) 1036

27 Κάπνισμα και Άσθμα στο ΤΕΠ Can Respir J 2008;15(5):

28 Κάπνισμα και έλεγχος του άσθματος Respiratory Research 2011, 12:16

29 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

30 Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Lange P, N Engl J Med 1998;339:1194

31 Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Am J Respir Crit Care Med 2005; (171): 109

32 Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Άνδρες Γυναίκες Am J Respir Crit Care Med 2005; (171): 109

33 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

34 Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα Συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής από όλες τις διεθνείς οδηγίες Η ισχυρή αυτή σύσταση βασίζεται σε κλινικές μελέτες από τις οποίες αποκλείονται οι μη και οι πρώην καπνιστές Σε ολιγάριθμες μελέτες καταφαίνεται μειωμένη αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών σε καπνιστές ασθματικούς

35 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Βουδεσονίδη (1600mcg) ημερησίως Pedersen B et al Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1519

36 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (1mg) ημερησίως vs placebo Μη (17) Ναι (21) 27 L/min - 5 L/min Chalmers G et al Thorax 2002;57:

37 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (1mg) ημερησίως vs placebo Μη (17) Ναι (21) Σε μη καπνιστές (21) 27 L/min Βελτίωση PEF Βελτίωση FEV1 Αύξηση PC 20 Μείωση ηωσινόφιλων - 5 L/min στα πτύελα «το ενεργό κάπνισμα μειώνει την αποτελεσματικότητα της βραχυχρόνιας θεραπείας με εισπνεόμενα κορτικοειδή» Chalmers G et al Thorax 2002;57:

38 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Μπεκλομεθαζόνη (320μg) ημερησίως Ήπιο μέτριο άσθμα Καπνιστές 39 Μη καπνιστές 44 Διάρκεια 8 εβδομάδες Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:

39 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Μπεκλομεθαζόνη (320μg) ημερησίως Ήπιο μέτριο άσθμα Καπνιστές 39 Μη καπνιστές 44 Διάρκεια 8 εβδομάδες Κάπνισμα Όχι Ναι Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:

40 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Πρεδνιζολόνη (40mg) ημερησίως Pos Καπνιστές 14 Πρώην καπνιστές 10 Μη καπνιστές 26 Πρεδνιζολόνη 40mg Διάρκεια 2 εβδομάδες Eur Respir J 2004; 24:

41 Αυξημένη δοσολογία εισπν. κορτικοειδών (Μπεκλομεθαζόνη 400mg 2000mg) Tomlinson J et al Thorax 2005;60:

42 Αυξημένη δοσολογία εισπν. κορτικοειδών (Μπεκλομεθαζόνη 400mg 2000mg) 400μg Non smokers better mpef Non-smokers less exacerbations 2000μg (same results smaller differences) Tomlinson J et al Thorax 2005;60:

43 Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα Μειωμένη αποτελεσματικότητα Αύξηση των β και μείωση α/β υποδοχέων των γλυκορτικοειδών Μείωση της δραστηριότητας της HDAC2 Τροποποιημένη φλεγμονή αεραγωγών

44 Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα COPD/smoking asthmatics Barnes PJ Proc Am Thorac Soc 2009

45 Ανθεκτικότητας στα κορτικοειδή των ασθματικών καπνιστών Corticosteroid pharmacokinetics Increased airway mucosal permeability Increased bronchial secretions Corticosteroid and b2-adrenergic receptor interactions Down-regulation of b2-adrenergic receptor function Inflammatory cell phenotypes Increased airway neutrophil or CD8zlymphocyte numbers Reduced airway eosinophil numbers Cytokine and mediators levels Increased production of IL-4, IL-8, TNF-a Decreased production of IL-10 Nitrosative stress GR Overexpression of GR-b Reduced expression of GR-a Pro-inflammatory transcription factor activation Overexpression of NF-kB Overexpression of activator protein-1 Overexpression of signal transduction-activated factor Corticosteroid cell-signalling systems Reduced histone deacetylase activity Increased p38 mitogen-activated protein kinase activity

46 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

47 Φλεγμονή στο άσθμα

48 Φλεγμονή στο άσθμα

49 Φλεγμονή στο άσθμα

50 Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

51 Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

52 Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος Αύξηση β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

53 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Αντιλευκοτριένια) Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:

54 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Φλουτικαζόνη-Αντιλευκοτριένια-Placebo) Τυχαιοποιημένη παράλληλων ομάδων Συμμετοχή 1019 καπνιστών ασθματικών Προκαταρκτικά αποτελέσματα: Τόσο η φλουτικαζόνη όσο και η μοντελουκάστη αυξάνουν το ποσοστό των ημερών με έλεγχο του άσθματος www. clinicaltrials. gov. NCT

55 Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Αύξηση Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

56 Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Αύξηση Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

57 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (320μg) Σαλμετερόλη (50μg) ημερησίως Διπλά τυφλή ελεγχόμενη με placebo Διασταυρούμενες ομάδες Ασθενείς με άσθμα BDP < 1000mcg, FEV1>60%, PC20 <4mg, PD15 Καπνιστές (ναι=15, όχι=16) Φλουτικαζόνη 1000mcg Φλουτικαζόνη/Σαλμετερόλη 500/50mcg Claire et.al Chest 2012; 141(2):

58 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (320μg) Σαλμετερόλη (50μg) ημερησίως Claire et.al Chest 2012; 141(2):

59 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (320μg) Σαλμετερόλη (50μg) ημερησίως Claire et.al Chest 2012; 141(2):

60 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Φλουτικαζόνη-Σαλμετερόλη) Σε καπνιστές ασθματικούς : FPSM 500/50mcg προσφέρει μεγαλύτερη βελτίωση στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και στον FEV1 από ότι η FP 1000mcg FPSM μειώνει τις εξάρσεις περισσότερο από ότι η FP (0.20 vs 030 /ασθ./έτος) Chest 201 2; 1 41 (2): 330, J Allergy Clin Immunol, 2007; 1 20(5) 1 036

61 EuroSMART Study code D5890L00022

62 EuroSMART Σοβαρές εξάρσεις SMART1*2 SMART 2*2 Sgn NS Χρόνος επέλευσης 1 ης σοβαρής έξαρσης Σύνολο Μη καπνιστές Καπνιστές NS NS S Καπνιστές SMART1*2 SMART 2*2 Sgn ACQ-5 Ημερήσια συμπτώματα Νυκτερινά συμπτώματα Ανακουφιστικά φάρμακα S S S S Respir Med 201 2, 1 06(2):

63 Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Θεοφυλλίνη) Διπλά τυφλή Παράλληλων ομάδων Διάρκεια 4 εβδομάδες Καπνιστές 68 Spears M, Eur Respir J 2009; 33:

64 Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Εάν <6 ετών: Μέτρια δόση ICS Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Αύξηση Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

65 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

66 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Κάπνισμα Ναι (50) Μείωση (33) Διακοπή (27) Βασική PEFR (L/min) Μετά 4μηνο ΔPEFR (L/min) Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

67 PC20-Hist σε ασθματικούς (Κάπνισμα : Ναι 50, Διακοπή 27, Μείωση 33) change in dose Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

68 PC20-Hist σε ασθματικούς (Κάπνισμα : Ναι 50, Διακοπή 27, Μείωση 33) change in dose Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

69 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας (PEFR) Μείωση υπεραντιδραστικότητας Βελτίωση συμπτωμάτων Βελτίωση ποιότητας ζωής Μείωση χρήσης σωστικών φαρμάκων Μείωση ICS Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

70 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Chaudhuri et al AJRCCM 2006;174:127

71 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα (No 22, διάρκεια 3 μήνες) Jang AS et al Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2:254

72 Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος Συμπτώματα νυκτερινά ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

73 Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 0.21 [0.06,0.82] Συμπτώματα νυκτερινά 0.24 [0.07,0.85] ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

74 Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 1.36 [1.10,1.70] Συμπτώματα νυκτερινά 1.55 [1.09,2.20] ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

75 Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 1.36 [1.10,1.70] Συμπτώματα νυκτερινά 1.55 [1.09,2.20] ΤΕΙ 4.57 [1.44,14.49] Έξαρση 1.43 [1.17,1.75] BMC Public Health 2012, 12:293

76 Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 1.36 [1.10,1.70] Συμπτώματα νυκτερινά 1.55 [1.09,2.20] ΤΕΙ 4.57 [1.44,14.49] Έξαρση 1.43 [1.17,1.75] BMC Public Health 2012, 12:293

77 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Επιθυμία διακοπής καπνίσματος 50% Λανθασμένη αντίληψη για τη σχέση του καπνίσματος με το άσθμα > 40% Μικρά ποσοστά επιτυχούς διακοπής < 20%

78

79 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Εξ ιδίας πρωτοβουλίας Με τη βοήθεια έντυπου υλικού Ύπνωση Βελονισμός Συμβουλευτική Υποστηρικτική Φαρμακευτική

80 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Επιδείνωση συμπτωμάτων (βήχας, απόχρεμψη, δύσπνοια) διάρκειας ημερών ή εβδομάδων Στερητικά συμπτώματα Κίνδυνος υποτροπής Τροποποίηση αγωγής για το άσθμα

81 Ασθματικός καπνιστής Υψηλή επίπτωση (υψηλότερη επί γυναικών) Πρώιμη έναρξη Κακή ποιότητα ζωής (συμπτώματα, εξάρσεις) Μειωμένη αποτελεσματικότητα κορτικοειδών Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα συνδυασμού κορτικοειδών με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσεως, θεοφυλλίνη, και αντιλευκοτριένια

82 Φαινότυποι άσθματος Πρώιμης έναρξης Όψιμης έναρξης Wenzel S. Lancet 2006

83 Φαινότυποι άσθματος nature medicine 2012, 18 (5):716

84

85

86