Άσθμα & Παχυσαρκία. Χριστόφορος Ν. Ευθυμίου Ειδικευόμενος Πνευμονολογίας Φυματιολογίας Πνευμονολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ Γ.

Transcript

1 Άσθμα & Παχυσαρκία Χριστόφορος Ν. Ευθυμίου Ειδικευόμενος Πνευμονολογίας Φυματιολογίας Πνευμονολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ Γ.Παπανικολάου

2 Άσθμα και Συν-νοσηρότητες Ταυτόχρονη παρουσία άλλων νοσημάτων υπολογίζεται στο % ασθενών με άσθμα. Τα συχνότερα αναφερόμενα συνοδά νοσήματα είναι : o Ρινίτιδα- Παραρρινοκολπίτιδα o Κάπνισμα o ΧΑΠ o ΓΟΠ oπαχυσαρκία o Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο o Ψυχικές διαταραχές o Χρόνιες λοιμώξεις Robinson DS et al. Eur Respir J 2003 Heaney LG et al. Thorax 2003

3 Σοβαρό άσθμα και Συν-νοσηρότητες Το σοβαρό άσθμα συχνά συνοδεύεται από τις εξής παθολογικές καταστάσεις Chung KF et al. Eur Respir J 2014

4 Συν-νοσηρότητες και έλεγχος του άσθματος Dilano L. Arch Bronchoneumol 2010

5 Παχυσαρκία Παχυσαρκία ΒΜΙ > 30kg/m2

6 Παχυσαρκία : Μία σύγχρονη πανδημία (ΠΟΥ) >20 ετών &

7 Άσθμα (ΠΟΥ) Committee report. Allergy 2004;59:469-8

8 Η παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση του άσθματος Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση άσθματος. Η συχνότητα εμφάνισης του άσθματος αυξάνεται κατά 50% σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς. Beuther DA: A Meta-analysis of Prospective Epidemiologic Studies. AJRCCM 2007

9 Η παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση του άσθματος Οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο να εκδηλώσουν άσθμα σε διάστημα ενός έτους.

10 Το φύλο ως παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση άσθματος στην παχυσαρκία Οι παχύσαρκες γυναίκες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εκδηλώσουν άσθμα σε διάστημα ενός έτους συγκριτικά με τους παχύσαρκους άντρες.

11 Η εντόπιση της παχυσαρκίας ως παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση άσθματος Η γενική παχυσαρκία (ΒΜΙ) αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης άσθματος και στους άνδρες και στις γυναίκες

12 Η εντόπιση της παχυσαρκίας ως παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση άσθματος Η κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης), μετά τη στάθμιση για τον ΒΜΙ, αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο πρόκλησης άσθματος και ειδικότερα στις γυναίκες.

13 Η παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση άσθματος στα παιδιά Τα παχύσαρκα παιδιά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να έχουν άσθμα, αλλά ο σχετικός κίνδυνος είναι μικρότερος από των ενηλίκων.

14 Παχυσαρκία και υπερδιάγνωση του άσθματος Οι παχύσαρκοι ασθενείς που αναζητούν επείγουσα ιατρική βοήθεια λόγω αναπνευστικής συμπτωματολογίας διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο λανθασμένης διάγνωσης του άσθματος.

15 Φαινότυπος παχυσαρκία άσθμα ; Άσθμα νόσος με ξεχωριστούς φαινότυπους με διαφορές τόσο στην θεραπευτική προσέγγιση όσο και στην πρόγνωση. Η παχυσαρκία τροποποιεί τις κλινικές εκδηλώσεις του άσθματος. Μπορεί να υπάρχει μόνο ένας φαινότυπος παχυσαρκίας άσθματος; Μπορεί το άσθμα στα παχύσαρκα άτομα να αντιπροσωπεύει ένα μοναδικό φαινότυπο; Αν ήταν σωστό όλοι οι ασθενείς με άσθμα με ΒΜΙ>30 θα είχαν κοινά χαρακτηριστικά, όμως 1. Ασθενείς με διαφορετικούς φαινότυπους άσθματος μπορεί να είναι παχύσαρκοι 2. Κάθε ασθενής με άσθμα επηρεάζεται διαφορετικά από την αύξηση ΒΣ Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

16 Φαινότυπος παχυσαρκία άσθμα ; Κατανόηση της σχέσης άσθματος - παχυσαρκίας

17 Κλινικά χαρακτηριστικά του άσθματος στους παχύσαρκους ασθενείς Τα κλινικά χαρακτηριστικά που έχουν περιγραφεί σε φαινότυπους με υψηλότερο ΒΜΙ o Όψιμη έναρξη o Χαμηλά επίπεδα ΝΟ o Λιγότερα εωσινόφιλα o Μειωμένη ατοπία Journal of Allergy Volume 2013, Article ID , 9 pages

18 Κλινικά χαρακτηριστικά του άσθματος στους παχύσαρκους ασθενείς Συγκριτικά με τους ασθματικούς με φυσιολογικό ΒΜΙ, οι παχύσαρκοι ασθματικοί ασθενείς : o Έχουν εντονότερη και συχνότερη συμπτωματολογία o Παρουσιάζουν δυσκολότερο έλεγχο του άσθματος (ACT & ACQ) o Μειωμένη απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή o Λαμβάνουν συχνότερα SABA & CS o Εμφανίζουν υποδεέστερη ποιότητα ζωής o Αναζητούν συχνότερα επείγουσα ιατρική βοήθεια Respiratory Medicine (2013) 107, 1287e1300

19 Μηχανισμοί που συμμετέχουν στην σχέση παχυσαρκίας και άσθματος Διάφοροι μηχανισμοί οδηγοί μεταβολών στη παθοφυσιολογία & την κλινική εικόνα του άσθματος στους παχύσαρκους ασθενείς Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

20 Μηχανισμοί που συμμετέχουν στην σχέση παχυσαρκίας και άσθματος Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

21 Μηχανικές επιδράσεις Αύξηση ΒΣ - λίπος σε θώρακα & κοιλιά περιορισμός ευενδοτότητας θωρακικού τοιχώματος ERV, FRC (άνοδος διαφράγματος από λίπος κοιλιάς) TLC (σε μεγαλύτερα ΒΜΙ) RV (η πιο πρώιμη αλλαγή στους στατικούς όγκους) FRC σημαντικό ρόλο στην «αποφόρτιση» των ΛΜΙ

22 Η επίδραση της παχυσαρκίας στη μείωση των αναπνευστικών όγκων και στη θέση της καμπύλης ροής - όγκου

23 Μεταβολές στη σπιρομέτρηση στους παχύσαρκους ασθματικούς Κλείσιμο αεραγωγών κατά τη διάρκεια ήρεμης αναπνοής ώστε απώλεια της φυσιολογικής «αναπνευστικής ανάπαυλας» (διάστημα μεταξύ ήρεμης & μέγιστης εκπνοής αέρα). Αναντιστοιχία αερισμού - διάχυσης

24 Ο ρόλος της δυναμικής υπερδιάτασης στους παχύσαρκους ασθενείς Μετά από δοκιμασία πρόκλησης οι παχύσαρκοι ασθματικοί ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερου βαθμού δυναμική υπερδιάταση (σημαντικότερη μείωση της IC)

25 Παχυσαρκία & βρογχική υπεραντιδραστικότητα ; Σε μερικές μελέτες συσχέτιση παχυσαρκίας με βρογχική υπεραντιδραστικότητα ώστε επιδείνωση του άσθματος. Παχυσαρκία συνεργικά με άσθμα ώστε μείωση του βαθμού βρογχοδιαστολής μετά από βαθιά εισπνοή. Αναπνοή σε μικρότερους όγκους και με μεγαλύτερη συχνότητα στα παχύσαρκα άτομα. Αποτέλεσμα αυτού του δυναμικού βρογχοδιασταλτικού μηχανισμού είναι η «μελλοντική» BHR Experimental Biology and Medicine 2014; 239:

26 Χαρακτηριστικά της φλεγμονής στους παχύσαρκους ασθενείς με σοβαρό άσθμα Παχυσαρκία χρόνια συστηματική φλεγμονή χαμηλού βαθμού Συσχέτιση με αυξημένα επίπεδα ουδετερόφιλων σε αεραγωγούς & μειωμένα επίπεδα εωσινόφιλων. Φλεγμονή αεραγωγών μεγαλύτερη συσχέτιση με Th1 ανοσολογική απάντηση έναντι Th2

27 Η ανακατανομή των εωσινοφίλων ως παράγοντας παθογένεσης άσθματος Αυξημένα επίπεδα σε βλεννογόνους Μείωση μετανάστευσηςστον αυλό των αεραγωγών Αυξημένα επίπεδα IL-5 στα πτύελα (IL-5 σημαντικό ρόλο στην επιβίωση των εωσινοφίλων) Αλλαγές σε επιβίωση- κάθαρση εωσινοφίλων ή σε απόκριση σε κυτοκίνες - χημειοκίνες

28 Ανοσολογικό μοντέλο της σχέσης παχυσαρκίας - άσθματος Πιθανή οδός φλεγμονής σχετιζόμενη με την IL-17

29 Παχυσαρκία & φλεγμονή Μονοπάτια φλεγμονής στην παχυσαρκία οδηγούν σε τροποποιημένες συστηματικές και πνευμονικές αντιδράσεις στο άσθμα Biochem Biophys Acta metabolic dysregulation, and oxidative stress in asthma,

30 Παχυσαρκία & φλεγμονή Παχυσαρκία χρόνια συστηματική φλεγμονή χαμηλού βαθμού. Ο λιπώδης ιστός διηθείται από μακροφάγα & μαστοκύτταρα τα οποία πηγή προφλεγμονωδών κυτοκινών & λιποκινών (a-tnf, IL-6, λεπτίνη) Υψηλότερα επίπεδα σε παχύσαρκους. >50 αδιποκίνες εκκρίνονται από τα λιποκύτταρα επηρεάζοντας διάφορες λειτουργίες του οργανισμού. 1. Λεπτίνη 2. Αδιπονεκτίνη Respiratory Medicine (2013) 107, 1287e1300

31 Παχυσαρκία & φλεγμονή Λεπτίνη. Σύνθεση & έκκριση από λιπώδη ιστό. Αύξηση επιπέδων στην παχυσαρκία. Οι υποδοχείς της εκφράζονται στα κύτταρα των πνευμόνων (πνευμονοκύτταρα ΙΙ, μακροφάγα, επιθηλιακά) Προφλεγμονώδεις συστηματικές δράσεις ώστε δυνατόν να συμβάλλει στην επιδείνωση του άσθματος. Φλεγμονή αεραγωγών με μη ηωσινοφιλικό πρότυπο & αυξημένα ουδετερόφιλα. Μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση και τη λειτουργία των εωσινοφίλων με άμεση δράση σε αυτά χρησιμοποιώντας επιφανειακούς υποδοχείς. Αναδιαμόρφωση & υπεραντιδραστικότητα αεραγωγών. Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

32 Παχυσαρκία & φλεγμονή Αυξημένη παραγωγή λεπτίνης στην παχυσαρκία και στο άσθμα και η επίδραση του φύλου Υψηλή συσχέτιση λεπτίνης - άσθματος σε εφήβους & προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Υψηλή συσχέτιση με σοβαρότητα συμπωμάτων, έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας. Respirology 2013;18:

33 Παχυσαρκία & φλεγμονή Αδιπονεκτίνη Χαμηλότερα επίπεδα στην παχυσαρκία Αντιφλεγμονώδης δράση, ελαττώνει επίπεδα προφλεγμονωδών κυτοκινών (a-tnf, IL-6) και αυξάνει επίπεδα αντιφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-10, ανταγωνιστής υποδοχέα IL-1). Μακροφάγα στο λιπώδη ιστό παράγουν a-tnf, IL-6 και πιθανώς αναστολή παραγωγής αδιπονεκτίνης. Εκφράζεται στα επιθηλιακά κύτταρα των αεραγωγών ώστε η ελάττωση των επιπέδων της ενισχύει τη φλεγμονή Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

34 Παχυσαρκία & οξειδωτικό stress Παχυσαρκία και άσθμα χρόνιες ασθένειες οι οποίες χαρακτηρίζονται από υψηλότερο οξειδωτικό στρες χωρίς ωστόσο να έχει αποδειχθεί η συνεργική τους δράση. Διαταραχές στο μεταβολισμό του ΝΟ πιθανό να έχει ιδιαίτερη σημασία για τη σχέση παχυσαρκίας άσθματος αφού υπάρχει αντίστροφη γραμμική συσχέτιση μεταξύ ΒΜΙ FeNO σε ασθενείς με άσθμα όψιμης έναρξης έναντι πρώιμης έναρξης. Η συσχέτιση αυτή μπορεί να οφείλεται στην ανισορροπία μεταξύ L-αργινίνης (πρόδρομη ουσία του ΝΟ ελαττώνεται στην παχυσαρκία λόγω αυξημένης δραστικότητας της αργινάσης) και ADMA (ενδογενής αναστολέας όλων των ΝΟS ενζύμων που παράγουν ΝΟ αυξάνεται στην παχυσαρκία) Ως αποτέλεσμα του χαμηλού λόγου L-αργινίνης / ADMA οι παχύσαρκοι ασθματικοί παράγουν λιγότερο ΝΟ και περισσότερα υπεροξείδια ανιόντων με αποτέλεσμα ελάττωση του βαθμού της φυσικής βρογχοδιαστολής άρα επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων, έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας και κακή ποιότητα άσθματος. Baffi et al. Asthma Research and Practice (2015) 1:1

35 Παχυσαρκία και έλεγχος άσθματος Το ποσοστό των ημερών ελέγχου άσθματος (ACD) ελαττώνεται όσο αυξάνει ο ΒΜΙ. Όσο αυξάνει ο ΒΜΙ η ανταπόκριση των ασθενών στα ICS ελαττώνεται ενώ στα LTRA παραμένει σχετικά σταθερή. Αsthma control days (ACD) by body mass index (BMI). placebo (------), montelukast ( ) and beclomethasone ( ) Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, Hustad CM, Grant E, Edelman JM Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Respir J 2006; 27:

36 Παχυσαρκία και ελαττωμένη ευαισθησία στα κορτικοστεροειδή Οι παχύσαρκοι ασθματικοί ασθενείς παρουσιάζουν in vitro ελαττωμένη ευαισθησία στα κορτικοστεροειδή : μειωμένη παραγωγή MKP-1 από τα μονοπύρηνα του αίματος και τα μακροφάγα στο BAL μετά από χορήγηση δεξαμεθαζόνης in vitro

37 Παχυσαρκία και ελαττωμένη ευαισθησία στα κορτικοστεροειδή Η ανταπόκριση στα ICS είναι διαφορετική σε υψηλότερα ΒΜΙ Οι παχύσαρκοι ασθματικοί έχουν μειωμένη ποσοστιαία μεταβολή του FEV1 μετά από ICS Biochem Biophys Acta metabolic dysregulation, and oxidative stress in asthma,

38 Παχυσαρκία & συννοσυρότητες Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης και άλλων χρόνιων νοσημάτων τα οποία συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ή επιδείνωσης άσθματος. ΣΑΥ σχετίζεται με επιδείνωση και κακό έλεγχο άσθματος. ΓΟΠ Κατάθλιψη σχετίζεται με επιδείνωση και κακό έλεγχο άσθματος. Μεταβολικό Σύνδρομο (Δυσλιπιδαιμία, Υπερτριγλυκεριδαιμία, ΑΥ, ΣΔ ΙΙ, Κοιλιακή παχυσαρκία 3/5) Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisms. J, Allergy Clin Immunol 2008; 121:

39 Ο θεραπευτικός ρόλος της απώλειας βάρους στους παχύσαρκους ασθματικούς Βελτιώνει το επίπεδο ελέγχου του άσθματος, την συμπτωματολογία και την ποιότητα ζωής. Καλύτερα αποτελέσματα με συνδυασμό με άσκηση. Χειρουργική επέμβαση σε ΒΜΙ>40

40 Ο θεραπευτικός ρόλος της απώλειας βάρους στους παχύσαρκους ασθματικούς Ελαττώνει επίπεδα λεπτίνης Ελαττώνει τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα Βελτιώνει τον ERV

41 Απώλεια βάρους και βελτίωση της ποιότητας της ζωής Απώλεια βάρους 5-10% βελτιώνει την ποιότητα ζωής του 80% των παχύσαρκων ασθματικών Berthon B, Respirology, 2012

42 Απώλεια βάρους & ics Η ελάττωση ΒΣ βελτιώνει την ανταπόκριση στα ICS?

43 Παχυσαρκία & Άσθμα Μία αμφίδρομη σχέση; Το σχετιζόμενο με την παχυσαρκία σοβαρό άσθμα ενδέχεται να περιλαμβάνει δύο ομάδες ασθενών. Ασθενείς με πρώιμη έναρξη άσθματος, οι οποίοι έγιναν παχύσαρκοι εξαιτίας της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας τους, της συχνότερης χρήσης cs και της μειωμένης αποτελεσματικότητας των cs. Ασθενείς με όψιμη έναρξη άσθματος οι οποίοι ήταν εξαρχής παχύσαρκοι και στους οποίους η παχυσαρκία συμμετέχει στη παθογένεση του άσθματος.

44 Συμπεράσματα Η παχυσαρκία παράγοντας κινδύνου για αυξημένη σοβαρότητα & κακό έλεγχο του άσθματος όμως όχι σε όλους. Αμφίδρομη σχέση παχυσαρκίας άσθματος. Απίθανο να υπάρχει μόνο ένας φαινότυπος παχυσαρκίας άσθματος. Η ευαισθησία του άσθματος στις επιδράσεις της παχυσαρκίας εξαρτάται και από άλλους παράγοντες (φύλο, φυλή, ηλικία εμφάνισης άσθματος, ατοπία). Η ελάττωση ΒΣ η μόνη παρέμβαση.

45 Άσθμα & Παχυσαρκία Ευχαριστώ (Fernando Botero Angulo groupe de famille)