Θεραπευτική Αντιμετώπιση Άσθματος κατά την Παιδική Ηλικία

Transcript

1 Θεραπευτική Αντιμετώπιση Άσθματος κατά την Παιδική Ηλικία Α. Καδίτης Παιδίατρος-Παιδοπνευμονολόγος Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»

2 National Asthma Education and Prevention Program (ΝΙΗ) 2007

3 Α. Άσθμα κατά την προσχολική ηλικία

4 Πώς παράγεται ο συριγμός;

5 Αναπνευστικός Συριγμός: Χαρακτηριστικό σύμπτωμασημείο απόφραξης των κατώτερων αεραγωγών Χωρίς απόφραξη Με απόφραξη Ο συριγμός υποδηλώνει απόφραξη όχι όμως και το αίτιο της απόφραξης

6 Ποια η σχέση συριγμού και άσθματος;

7 Ορισμός Άσθματος (Θέσεις Ομοφωνίας NIH 2007) Χρόνια φλεγμονώδης νόσος των κατώτερων αεραγωγών ΜΕ Βρογχική υπεραντιδραστικότητα σε ποικίλα ερεθίσματα ΚΑΙ Διαλείπουσα απόφραξη των κατώτερων αεραγωγών συνήθως αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, κορτικοστεροειδών

8 Συνοδεύεται ο υποτροπιάζων συριγμός κατά την προσχολική ηλικία από φλεγμονή των αεραγωγών;

9 Krawiec et al. Persistent Wheezing in Very Young Children is Associated with Lower Respiratory Inflammation. AJRCCM 2005;171:722-7 Με συριγμό Controls Λεμφοκύτταρα

10 Saglani et al. Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic Infants with Reversible Airflow Obstruction. AJRCCM 2005;171:722-7 Παιδιά με άσθμα Παιδιά controls Βρέφη με συριγμό ± Raw ±BDR Ενήλικες controls

11 Τασυμπτώματααπότοκατώτεροαναπνευστικόστην προσχολική ηλικία παρουσιάζονται κατά παροξυσμούς Προσχολική ηλικία Σχολική ηλικία, ενήλικες Συμπτώματα Χρόνος Χρόνος

12 Ποια η πρόγνωση του συριγμού κατά την προσχολική ηλικία;

13 Morgan et al. Outcome of Asthma and Wheezing in the First 6 Yrs of Life. AJRCCM 2005;172: Χωρίς συριγμό Όψιμης έναρξης Επιμένων συριγμός Παροδικός πρώιμος

14 Ποια βρέφη με συριγμό έχουν αυξημένο κίνδυνο να διαγνωσθούν με βρογχικό άσθμα μετά τα 6 έτη;

15 Επιμένον άσθμα στη σχολική ηλικία ΕΑΝ Έως και το 3ο έτος της ζωής 4 επεισόδια συριγμού σε διάστημα 12 μηνών Μείζονα κριτήρια (τουλάχιστον 1) Άσθμα στους γονείς Ατοπική δερματίτιδα στο παιδί Ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα Ελάσσονα κριτήρια (τουλάχιστον 2) Ή Ευαισθητοποίηση σε τροφικά αλλεργιογόνα Συριγμός χωρίς λοίμωξη Ηωσινοφιλία (> 4%)

16 Μέθοδοι Χορήγησης Εισπνεομένων Φαρμάκων

17 Δοσιμετρικές συσκευές εισπνοών (MDI)

18 Αεροθάλαμοι με μάσκα 6 μ.- 5 ετ. 0-6 μ.

19 Νεφελοποιητές

20 Αεροθάλαμοι χωρίς μάσκα > 5 ετών

21 > 5 ετών Συσκευές ξηράς σκόνης

22 Πώς αντιμετωπίζονται τα μεμονωμένα επεισόδια συριγμού που σχετίζονται με ιογενείς λοιμώξεις κατά την προσχολική ηλικία;

23 Αντιμετώπιση Επεισοδίων Συριγμού στην Προσχολική Ηλικία-Ι (NΙΗ 2007) Ήπιος παροξυσμός συμπτωμάτων (ήπια ταχύπνοια και συριγμός [<40 αναπνοές/min], κορεσμός > 95%) Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστές: σαλβουταμόλη 2-4 ψεκ. κάθε 4-6 ώρες

24 Αντιμετώπιση Επεισοδίων Συριγμού στην Προσχολική Ηλικία-ΙΙ (NΙΗ 2007) Μέτριος-σοβαρός παροξυσμός συμπτωμάτων (μέτρια/σοβαρή ταχύπνοια και συριγμός [> 40 αναπνοές/min], χρήση επικουρικών μυών, κορεσμός < 95%) Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστές: σαλβουταμόλη 2,5 mg neb κάθε 20 min-3 δόσειςκατόπιν 2,5 mg κάθε 1-4 ώρες ΚΑΙ Πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη 1 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) για 3-10 ημέρεςμέγιστη δόση 60 mg/ημέρα

25 Panickar et al. Oral Prednisolone for Preschool Children with Acute Virus-Induced Wheezing. NEJM 2009;360: παιδιά 10 μηνών- 5 ετών με υποτροπιάζοντα συριγμό Placebo ή Πρεδνιζολόνη mg/ημέρα po για 5 ημέρες

26 Εναλλακτικά φάρμακα για την οξεία φάση του συριγμού: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

27 Bisgaard et al. Intermittent ICS in Infants with Episodic Wheezing. NEJM 2006;354: βρέφη με υποτροπιάζοντα συριγμό Placebo ή Βουδεσονίδη 400 mcg/ημέρα (inhaler) για 2 εβδομάδες με κάθε επεισόδιο

28 Svedmyr et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Paediatr 1999:88:42 55 παιδιά 1-3 ετών με υποτροπιάζοντα συριγμό Bουδεσονίδη (inhaler) mcg/ημέρα ή Placebo για 10 ημέρες Βελτίωση έντασης συμπτωμάτων-όχι μείωση po στεροειδών, νοσηλειών

29 Ducharme et al. Preemptive Use of High-Dose Fluticasone for Virus Induced Wheezing in Young Children. NEJM 2009;360: παιδιά 1-6 ετών με υποτροπιάζοντα συριγμό Φλουτικαζόνη (inhaler) ψεκασμοί Χ2 ή Placebo μέχρι 10 ημέρες με κάθε λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Φλουτικαζόνη: 8% των επεισοδίων με po στεροειδή-αύξηση ύψους 6.23 ± 2.62 cm Placebo: 18% των επεισοδίων με po στεροειδή-αύξηση ύψους 6.56 ± 2.90 cm μείωση διάρκειας συμπτωμάτων όχι μείωση νοσηλειών

30 Εναλλακτικά φάρμακα για την οξεία φάση του συριγμού: po μοντελουκάστη

31 Robertson et al. Short-Course Montelukast for Intermittent Asthma in Children. AJRCCM 2007;175: παιδιά 2-14 ετών με υποτροπιάζοντα συριγμό Μοντελουκάστη 4-5 mg po ή Placebo για 7-20 ημέρες Μοντελουκάστη: 30.1% των επεισοδίων επίσκεψη σε γιατρό Placebo: 39.9% των επεισοδίων επίσκεψη σε γιατρό όχι μείωση po στεροειδών ή νοσηλειών

32 Bacharier et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122: παιδιά 1-5 ετών με υποτροπιάζοντα συριγμό Βουδεσονίδη 1 mg neb X2 Μοντελουκάστη 4-5 mg po ή Placebo για 7 ημέρες όχι μείωση διάρκειας συμπτωμάτων, επισκέψεων σε γιατρούς, po στεροειδών, νοσηλειών-όχι επίδραση στο ύψος

33 Πότε συνιστάται έναρξη χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής σε παιδιά προσχολικής ηλικίας; NIH 2007

34 Στοιχεία βαρύτητας Διαλείπον Ταξινόμηση της βαρύτητας του άσθματος (Παιδιά ηλικίας 0-4 ετών) Επιμένον Ήπιο Μέτριο Σοβαρό Συμπτώματα 2 ημέρες / εβδoμάδα Περιορισμός φυσιολογικής δραστηριότητας > 2 ημέρες / εβδομάδα Καθημερινά Συνεχή Αφυπνίσεις / μήνα 3-4 / μήνα >1 / εβδ. Χρήση β 2 - αγωνιστών βραχείας δράσης Επεισόδια συριγμού Κανένας Μικρός Μέτριος Σημαντικός 2 ημέρες / εβδομάδα 0-1 / έτος > 2 ημέρες / εβδομάδα Καθημερινά Πολλές φορές την ημέρα Τουλάχιστον 2 με κορτικοστεροειδή per os σε 6 μήνες Τουλάχιστον 4 σε 1 έτος + παράγοντες κινδύνου για επιμένον άσθμα

35 Τασυμπτώματααπότοκατώτεροαναπνευστικόστην προσχολική ηλικία παρουσιάζονται κατά παροξυσμούς Προσχολική ηλικία +παράγοντες κινδύνου για Β.Α. Σχολική ηλικία, ενήλικες Συμπτώματα Χρόνος Χρόνος

36 Χρόνια αντιφλεγμονώδης αγωγή στην προσχολική ηλικία (ΝΙΗ 2007) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 4 τουλάχιστον παροξυσμοί σε 1 έτος ΚΑΙ παράγοντες κινδύνου για επιμένον άσθμα 2 τουλάχιστον παροξυσμοί σε 6 μήνες που απαιτούν συστηματικά κορτικοστεροειδή Συμπτώματα > 2 ημέρες/εβδομάδα για διάστημα > 1 μήνα

37 Τι αναμένουμε από τη χρόνια χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και πόσο σύντομα;

38 Αποτελέσματα ρυθμιστικής αντιφλεγμονώδους αγωγής στην Προσχολική Ηλικία (ΝΙΗ 2007) Έλεγχος καθημερινών συμπτωμάτων Απουσία παροξυσμών (επεισοδίων συριγμού)

39 Εάν μετά 4-6 εβδομάδες αγωγής Πλήρης βελτίωση: Επανεκτίμηση στο 3μηνο Μερική βελτίωση: Αναπροσαρμογή αγωγής Καμμία βελτίωση: Συζητείται η διακοπή της αγωγής

40 Επιμένον Άσθμα Αντιφλεγμονώδης Αγωγή σε Παιδιά 0-4 ετών Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευμόνων, Αίματος (ΗΠΑ) Βήμα 5 Βήμα 1 Χαμηλή δόση εισπνεομένων κορτικοειδών Βήμα 2 Μέτρια δόση εισπνεομένων κορτικοειδών Βήμα 3 Μέτρια δόση εισπνεομένων κορτικοειδών + ή Μοντελουκάστη Βήμα 4 Υψηλή δόση εισπνεομένων κορτικοειδών + ή Μοντελουκάστη Υψηλή δόση εισπνεομένων κορτικοειδών + ή Μοντελουκάστη ή ή Μοντελουκάστη ή χρωμογλυκικό Na ή Μακράς δράσης β 2 αγωνιστής (LABA) ή Μακράς δράσης β 2 αγωνιστής (LABA) Μακράς δράσης β 2 αγωνιστής (LABA) Κορτικοειδή per os χρονίως

41 Δόσεις εισπνεομένων κορτικοστεροειδών σε παιδιά ηλικίας 0-4 ετών (ΝΙΗ 2007) Ημερήσια δόση (mcg) Φάρμακο Χαμηλή Μεσαία Υψηλή Φλουτικαζόνη inh 200 >200 έως 400 > 400 Βουδεσονίδη neb >500 έως 1000 > 1000

42 Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν τη χορήγηση χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής κατά την προσχολική ηλικία;

43 Guilbert et al. Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at Risk for Asthma. NEJM 2006;354: παιδιά με υποτροπιάζοντα συριγμόπαράγοντες κινδύνου για βρογχ. άσθμα ηλικίας 2-3 ετών: Φλουτικαζόνη 200 mcg/d ή Placebo για 2 έτη Μείωση po στεροειδών, όχι μείωση νοσηλειών

44 Guilbert et al. Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at Risk for Asthma. NEJM 2006;354: Στο τέλος του 2ου έτους θεραπείας η ομάδα της φλουτικαζόνης συγκρινόμενη ως προς το ύψος με την ομάδα placebo: -1,1 cm Ένα έτος μετά τη διετή θεραπεία: -0,7 cm Έλεγχος ύψους σε κάθε επίσκεψη

45 Bisgaard et al. Μοντελουκάστη σε Eπεισόδια Συριγμού σχετιζόμενα με Ιογενείς Λοιμώξεις Αναπνευστικού. AJRCCM 2005:171: παιδιά, 2-5 ετών για 1 έτος Μοντελουκάστη ή Placebo Μείωση παροξυσμών Όχι μείωση po στεροειδών, νοσηλειών

46 Α. Άσθμα κατά την προσχολική ηλικία Συμπεράσματα

47 Επεισόδια Συριγμού στην Προσχολική Ηλικία (I) Ήπιο επεισόδιο συριγμού: Βρογχοδιασταλτικά κάθε 4-6 ώρες Μέτριο/βαρύ επεισόδιο συριγμού: Βρογχοδιασταλτικά κάθε 1-4 ώρες + per os κορτικοστεροειδή 1 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) για 3-10 ημέρες Eναλλακτικά Φλουτικαζόνη 750 mcg/ημέρα ή Μοντελουκάστη 4 mg/ημέρα για 7-10 ημέρες ιδιαίτερα σε παιδιά με παράγοντες κινδύνου για άσθμα ή προηγούμενη χρήση po στεροειδών

48 Επεισόδια Συριγμού στην Προσχολική Ηλικία (II) 4 επεισόδια συριγμού σε 12 μήνες + παράγοντες κινδύνου για βρογχ. άσθμα 2 επεισόδια που απαιτούν per os στεροειδή σε 6 μήνες Συμπτώματα για >2 ημέρες/εβδομάδα για >1 μήνα 3μηνη αντιφλεγμονώδης αγωγή (χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή μοντελουκάστη)- επανεκτίμηση στις 4-6 εβδομάδες

49 Β. Άσθμα κατά τη σχολική ηλικία

50 Πότε συνιστάται έναρξη χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής σε παιδιά σχολικής ηλικίας; NIH 2007

51 Ταξινόμηση της βαρύτητας του άσθματος (Παιδιά ηλικίας 5-11 ετών)

52 Χρόνια αντιφλεγμονώδης αγωγή στη σχολική ηλικία (ΝΙΗ 2007) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συμπτώματα > 2 ημέρες/εβδομάδα για διάστημα > 1 μήνα 2 τουλάχιστον παροξυσμοί σε 1 έτος που απαιτούν συστηματικά κορτικοστεροειδή

53 Πώς κλιμακώνεται η αντιφλεγμονώδης αγωγή σε παιδιά σχολικής ηλικίας; NIH 2007

54 Επιμένον Άσθμα Αντιφλεγμονώδης Αγωγή σε Παιδιά 5-11 ετών

55 Δόσεις εισπνεομένων κορτικοστεροειδών σε παιδιά ηλικίας 5-11 ετών (ΝΙΗ 2007) Ημερήσια δόση (mcg) Φάρμακο Χαμηλή Μεσαία Υψηλή Βεκλομεθαζόνη HFA inh >200 έως 400 > 400 Φλουτικαζόνη inh >200 έως 400 > 400 Βουδεσονίδη turb >400 έως 800 > 800

56 Strunk et al. Azithromycin and montelukast as inhaled corticosteroidsparing agents in moderate-to-severe childhood asthma study. JACI 2008;122:

57 Εάν μετά 2-6 εβδομάδες αγωγής Πλήρης βελτίωση: Επανεκτίμηση στο 3μηνο (ενδεχόμενη ελάττωση 25-50%) Μερική βελτίωση: Αναπροσαρμογή αγωγής

58 Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν τη χορήγηση χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής κατά τη σχολική ηλικία;

59 CAMP. Long-Term Effects of Budesonide or Nedocromil in Children with Asthma. NEJM 2000:343: children with mild/moderate asthma 5-12 yo Study duration: 4-6 y Budesonide 400 mcg/d or Nedocromil 16 mg/d or Placebo Βουδεσονίδη: Λιγότερες νοσηλείες, επισκέψεις στο ΤΕΠ, po στεροειδή

60 Budesonide/Formoterol Maintenance Plus Reliever Therapy Bisgaard et al. Chest 2006;130:1733 Ομάδες μελέτης BUD/FORM 80/4.5 X1 (έλεγχος) + BUD/FORM 80/4.5 X 0-7 PRN (ανακούφιση) BUD/FORM 80/4.5 X1 (έλεγχος) + TERB X 0-7 PRN (ανακούφιση) BUD 320 X1 (έλεγχος) + TERB X 0-7 PRN (ανακούφιση)

61 Budesonide/Formoterol Maintenance Plus Reliever Therapy Bisgaard et al. Chest 2006;130: children 4-11 yo 12 months

62 Ασφάλεια χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή κατά τη σχολική ηλικία

63 CAMP. Long-Term Effects of Budesonide or Nedocromil in Children with Asthma. NEJM 2000:343: children with mild/moderate asthma 5-12 yo Study duration: 4-6 y Budesonide -1,1 cm Nedocromil Placebo

64 Άλλες παρενέργειες από τη χρήση εισπνεομένων κορτικοστεροειδών (NΙΗ 2007) Εφόσον χορηγούνται σε υψηλή δόση για > 1 έτος: Πιθανές επιδράσεις στην οστική πυκνότητα (οστεοπενία, οστεοπόρωση) Καταρράκτης Συστάσεις του NIH για την πρόληψη/έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών: Επαρκής λήψη ασβεστίου, βιταμίνης D Έλεγχος οστικής πυκνότητας Έλεγχος με σχισμοειδή λυχνία

65 Πώς αντιμετωπίζονται οι ασθματικοί παροξυσμοί κατά τη σχολική ηλικία;

66 Αντιμετώπιση Επεισοδίων Συριγμού στη Σχολική Ηλικία-Ι (NΙΗ 2007) Ήπιος παροξυσμός συμπτωμάτων (ήπια ταχύπνοια και συριγμός [<30 αναπνοές/min], κορεσμός > 95%) Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστές: σαλβουταμόλη 2-6 ψεκ. κάθε 4-6 ώρες

67 Αντιμετώπιση Επεισοδίων Συριγμού στην Σχολική Ηλικία-ΙΙ (NΙΗ 2007) Μέτριος-σοβαρός παροξυσμός συμπτωμάτων (μέτρια/σοβαρή ταχύπνοια και συριγμός [> 30 αναπνοές/min], χρήση επικουρικών μυών, κορεσμός < 95%) Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστές: σαλβουταμόλη 2,5-5 mg neb κάθε 20 min-3 δόσειςκατόπιν 2,5-5 mg κάθε 1-4 ώρες ΚΑΙ Πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη 1 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) για 3-10 ημέρεςμέγιστη δόση 60 mg/ημέρα

68 Β. Άσθμα κατά τη σχολική ηλικία Συμπεράσματα

69 Άσθμα στην Σχολική Ηλικία Συμπτώματα για >2 ημέρες/εβδομάδα για >1 μήνα 2 παροξυσμοί που απαιτούν per os στεροειδή σε 1 έτος 3μηνη αντιφλεγμονώδης αγωγή (χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή μοντελουκάστη)- επανεκτίμηση στις 2-6 εβδομάδες