ΤΑΥΤΕΚΩ/ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIIΙ (Εγκύκλιος 129/2010)

Transcript

1 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΥΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΕΓΚΡΙΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ. 1. Σπονδυλοδεσίες : 1.1 Διαδικασία έγκρισης Απαιτείται προέγκριση των υλικών και οστικών μοσχευμάτων που θα χρησιμοποιούνται σε κάθε επέμβαση σπονδυλικής στήλης με τα εξής δικαιολογητικά, που θα αποστέλλονται με φαξ: Πλήρες ιστορικό ασθενούς (περιλαμβανομένης και της ηλικίας) Γνωματεύσεις απεικονιστικού ελέγχου (ακτινογραφίες, CT, MRI) Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος επί νευρολογικών συμπτωμάτων Χειρουργικό πλάνο και απαιτούμενα υλικά (προθέσεις μοσχεύματα), καθώς και αιτιολόγηση του επιβεβλημένου της χρήσης κάθε υλικού από το θεράποντα ιατρό. 1.2 Ενδείξεις σπονδυλοδεσίας Α. Δικαιολογούνται περιπτώσεις σπονδυλοδεσίας ΟΜΣΣ σε δύο επίπεδα για τις εξής περιπτώσεις, εφόσον συνοδεύονται από σπονδυλική αστάθεια: χρόνια, δισκογενή οσφυαλγία, που χαρακτηρίζεται από: έντονο πόνο και αναπηρία, ανθεκτικό σε τουλάχιστον έξι συνεχόμενους μήνες συντηρητικής αντιμετώπισης (π.χ. φυσιοθεραπεία, άσκηση, αναλγητικά, τροποποίηση δραστηριοτήτων) ΚΑΙ εκφυλιστική δισκοπάθεια, που αναδεικνύεται από CT ή MRI ως πιθανό αίτιο πόνου, ή σπονδυλική αστάθεια με έντονο πόνο και αναπηρία, ανθεκτικό σε τουλάχιστον τρεις συνεχόμενους μήνες συντηρητικής αντιμετώπισης (π.χ. φυσιοθεραπεία, άσκηση, αναλγητικά, τροποποίηση δραστηριοτήτων) συνεπεία οποιουδήποτε από τα εξής αίτια: σπονδυλολίσθηση (τεκμηριωμένη με ακτινογραφίες) σπονδυλική στένωση (<10 mm ΠΟ διάμετρος νωτιαίου σάκκου στην ΟΜΣΣ σε CT ή MRI) εκφυλιστική δισκοπάθεια παρακειμένου τμήματος μετά από σπονδυλοδεσία (τεκμηριωμένη με CT ή MRI). [1]

2 - Σε περιπτώσεις όπου διεγχειρητικά απαιτείται αλλαγή χειρουργικού σχεδίου με πρόσθετα, πέραν των προεγκριθέντων, υλικά, για να εγκριθούν οι δαπάνες θα απαιτείται υποβολή, μεσούσης της νοσηλείας, έκθεσης αιτιολόγησης της ανάγκης χρήσεως από το θεράποντα ιατρό, πρακτικού χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν και αντίγραφα μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου. - Σε επείγουσες περιπτώσεις, όπου δεν κατέστη δυνατή η λήψη προέγκρισης, η έγκριση θα δίνεται μετεγχειρητικά, μεσούσης της νοσηλείας, με τα εξής δικαιολογητικά:α) αντίγραφα γνωματεύσεων προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου, β) γνωμάτευση θεράποντος ιατρού για αιτιολόγηση της ανάγκης χρήσεως των υλικών (προθέσεων και μοσχευμάτων και γ) πρακτικό χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν. Β. Δικαιολογούνται περιπτώσεις σπονδυλοδεσίας ΟΜΣΣ σε περισσότερα των δύο επίπεδα για τις εξής περιπτώσεις, εφόσον συνοδεύονται από σπονδυλική αστάθεια: πρόσφατο κάταγμα σπονδύλου (αποδεικνυόμενο με CT ή MRI) ψευδάρθρωση παλαιότερης σπονδυλοδεσίας (αποδεικνυόμενη με CT ή MRI) εξελισσόμενη νευρολογική βλάβη (τεκμηρίωση με ΗΜΓ και CT/MRI) συμπίεση νευρικών στοιχείων μετά από σπονδυλικά κατάγματα (τεκμηρίωση με ΗΜΓ και MRI) όγκοι με καταστροφή σπονδύλου ή πίεση επισκληριδίου χώρου (τεκμηρίωση με CT ή MRI) φυματίωση σπονδυλικής στήλης (τεκμηρίωση με CT ή MRI) λοιμώξεις (χειρουργικός καθαρισμός) (τεκμηρίωση με CT ή MRI και θετικούς εργαστηριακούς δείκτες λοιμώξεως) σημαντική παραμόρφωση σπονδυλικής στήλης (π.χ. ιδιοπαθής σκολίωση άνω των 40 ο, προοδευτική εκφυλιστική σκολίωση) (τεκμηρίωση με απλές ακτινογραφίες σκολίωσης) αστάθεια που διαπιστώνεται διεγχειρητικά, συνεπεία υπερβολικής αφαίρεσης αρθρικής αποφύσεως, ριζικής δισκεκτομής, πεταλεκτομής ή κατάγματος πετάλου. Στην περίπτωση αυτή, για να εγκριθεί μετεγχειρητικά η χρήση των υλικών, απαιτείται τεκμηρίωση με πρακτικό χειρουργείου, γνωμάτευση θεράποντος Ιατρού και μετεγχειρητική CT ή MRI). Για ειδικές ή επείγουσες περιπτώσεις επιλαμβάνεται το Υγειονομικό Συμβούλιο, μετά από εισήγηση τουλάχιστον δύο ορθοπεδικών της Υπηρεσίας. [2]

3 1.3 Αποδιδόμενες δαπάνες Α. Δεν δικαιολογούνται: συστήματα δυναμικής σταθεροποίησης ΟΜΣΣ και πρόσθιες λαπαροσκοπικές σπονδυλοδεσίες, καθώς θεωρούνται πειραματικές. χρήση αντισυμφυτικών αιμοστατικών ουσιών σε αρχικές επεμβάσεις (καλύπτεται μόνο σε επανεγχειρήσεις, σε ποσότητα έως 2 συσκευασίες ανά επέμβαση) χρήση βλαστοκυττάρων ή αυτολόγων αυξητικών παραγόντων (PDGF), καθώς θεωρείται πειραματική. διαθερμία συρρίκνωσης κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου σε σπονδυλοδεσίες. ηλεκτρομαγνητικά πεδία, συστήματα κρυοθεραπείας, λαβίδα ραδιοχειρουργικής, ηλεκτρόδια εξάχνωσης-συρρίκνωσης ιστών (σε καμμία ορθοπαιδική επέμβαση). Β. Οστικά μοσχεύματα : Αποδίδονται οι εξής δαπάνες υπό τον όρο ότι πληρούνται οι ενδείξεις σπονδυλοδεσίας της παρ Ποσό έως 1.500,00 για την ΑΜΣΣ Ποσό έως 2.000,00 για την ΘΜΣΣ Ποσό έως 2.500,00 για την ΟΜΣΣ Το ανώτερο από τα τρία ποσά σε περιπτώσεις επεμβάσεων στη συμβολή μοιρών της σπονδυλικής στήλης (π.χ. σπονδυλοδεσία Θ12-Ο1). Γ. Ανασυνδυασμένοι οστικοί αυξητικοί παράγοντες (ΟΡ-1, InFUSE): Αποδίδονται δαπάνες για έως μία συσκευασία ανά επέμβαση μόνο σε πρόσθιες σπονδυλοδεσίες ΟΜΣΣ, και υπό την προϋπόθεση ότι πληρούνται οι ενδείξεις σπονδυλοδεσίας της παρ Δεν δικαιολογείται χρήση σε σπονδυλοδεσίες ΑΜΣΣ. Δ. Νευροδιεγέρτες διεγχειρητικής νευροφυσιολογικής παρακολούθησης Δικαιολογούνται στις εξής επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης: Επεμβάσεις ΑΜΣΣ και ΘΜΣΣ Επεμβάσεις με εισαγωγή διαυχενικών βιδών Επεμβάσεις κύφωσης ή σκολίωσης Επεμβάσεις για σπονδυλική στένωση ΟΜΣΣ [3]

4 Επανεπεμβάσεις αναθεωρήσεις σπονδυλοδεσιών Δεν δικαιολογούνται για κυφοπλαστική ή σπονδυλοπλαστική, καθώς και για απλές δισκεκτομές πεταλεκτομές κάτωθεν του Ο2. Μέγιστη αποδιδόμενη δαπάνη 1.500,00 ανά επέμβαση. 2. Αρθροπλαστική ισχίου 2.1 Διαδικασία έγκρισης Απαιτείται προέγκριση στις εξής περιπτώσεις: Χρήση αλλομοσχευμάτων σε αναθεωρήσεις ή περιπροθετικά κατάγματα Χρήση spacers (προσωρινών εμφυτευμάτων) σε λοιμώξεις Χρήση εξατομικευμένης κατασκευής ολικής ισχίου (custm-made) Αρθροπλαστική επιφανείας (resurfacing) ή ceramic-n-ceramic ή metal-nmetal. Ειδικές αρθροπλαστικές ισχίου (π.χ. cnstrained σε επανειλημμένα εξαρθρήματα). Για την προέγκριση πρέπει να αποστέλλονται με φαξ τα εξής δικαιολογητικά: Πλήρες ιστορικό ασθενούς (περιλαμβανομένης και της ηλικίας) Γνωματεύσεις απεικονιστικού ελέγχου (ακτινογραφίες, CT, MRI) Χειρουργικό πλάνο, απαιτούμενα υλικά (προθέσεις μοσχεύματα) και αιτιολόγηση του επιβεβλημένου της χρήσης των υλικών από το θεράποντα ιατρό. - Σε περιπτώσεις όπου διεγχειρητικά απαιτείται αλλαγή χειρουργικού σχεδίου με πρόσθετα, πέραν των προεγκριθέντων, υλικά, για να εγκριθούν οι δαπάνες θα απαιτείται υποβολή, μεσούσης της νοσηλείας, έκθεσης αιτιολόγησης της ανάγκης χρήσεως από το θεράποντα ιατρό, πρακτικού χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν και αντίγραφα μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου. - Σε επείγουσες περιπτώσεις, όπου δεν κατέστη δυνατή η λήψη προέγκρισης, η έγκριση θα δίνεται μετεγχειρητικά, μεσούσης της νοσηλείας, με τα εξής δικαιολογητικά:α) αντίγραφα γνωματεύσεων προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου, β) γνωμάτευση θεράποντος ιατρού για αιτιολόγηση της ανάγκης χρήσεως των υλικών (προθέσεων και μοσχευμάτων και γ) πρακτικό χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν. 2.2 Ενδείξεις ολικής αρθροπλαστικής ισχίου Α. Δεν δικαιολογείται σε καμία περίπτωση : [4]

5 Ολική αρθροπλαστική metal-n-metal και ceramic-n-ceramic σε ασθενείς άνω των 70 ετών. Αρθροπλαστική επιφανείας (resurfacing) σε ασθενείς άνω των 70 ετών Ολική αρθροπλαστική ισχίου σε διατροχαντήρια και υποτροχαντήρια κατάγματα. Διπολική (biplar) ημιαρθροπλαστική ισχίου σε ασθενείς με υποκεφαλικά κατάγματα ισχίου άνω των 80 ετών. Ολική αρθροπλαστική ισχίου σε ασθενείς με υποκεφαλικά κατάγματα ισχίου άνω των 70 ετών. Χρήση αγκυρών ή ειδικών ραμμάτων για καθήλωση των απαγωγών ή των στροφέων του ισχίου. Χρήση εμφυτευμάτων σχεδιασμένων για τοποθέτηση χωρίς τσιμέντο (ΡΜΜΑ) (cementless implants) και ταυτόχρονη χρήση ΡΜΜΑ. Χρήση σετ πλύσεων μηριαίου αυλού ή πώματος μηριαίου αυλού, όταν χρησιμοποιείται στυλεός χωρίς τσιμέντο. Β. Οστικά μοσχεύματα δικαιολογούνται υπό τις εξής προϋποθέσεις : Περιπροθετικά κατάγματα. Ανώτατη αποδιδόμενη δαπάνη 3.000,00. Αναθεώρηση αρθροπλαστικής ισχίου, εφόσον παρουσιάζονται οστικά ελλείμματα. Ανώτατη αποδιδόμενη δαπάνη 3.000,00 ανά τμήμα που αναθεωρείται (κυπέλλιο κοτύλης ή στυλεός μηριαίου). 2.3 Αποδιδόμενες δαπάνες Για ολικές αρθροπλαστικές ισχίου σε κρατικά νοσοκομεία αποδίδονται 3.668,38 (με τσιμέντο) ή 4.842,26 (χωρίς τσιμέντο), περιλαμβανομένου και του κόστους υλικών (ΚΥΑ 1320/98). Για ημιολικές αρθροπλαστικές ισχίου σε κρατικά νοσοκομεία αποδίδονται 2.787,97 (με τσιμέντο) και 3.228,17 (χωρίς τσιμέντο). Σε ιδιωτικές κλινικές ο υπολογισμός της ανώτατης αποδιδόμενης δαπάνης για τα εμφυτεύματα θα γίνεται με βάση το Γενικό Έγγραφο Γ32/422/ του ΙΚΑ. 3. Αρθροπλαστική γόνατος 3.1 Διαδικασία έγκρισης Απαιτείται προέγκριση στις εξής περιπτώσεις: Χρήση αλλομοσχευμάτων σε αναθεωρήσεις ή περιπροθετικά κατάγματα Χρήση spacers (προσωρινών εμφυτευμάτων) σε λοιμώξεις [5]

6 Χρήση εξατομικευμένης κατασκευής ολικής γόνατος (custm-made) Χρήση επιπρόσθετων στυλεών και μεταλλικών σφηνών. Για την προέγκριση πρέπει να αποστέλλονται με φαξ τα εξής δικαιολογητικά: Πλήρες ιστορικό ασθενούς (περιλαμβανομένης και της ηλικίας) Γνωματεύσεις απεικονιστικού ελέγχου (ακτινογραφίες, CT, MRI) Χειρουργικό πλάνο, απαιτούμενα υλικά (προθέσεις μοσχεύματα) και αιτιολόγηση του επιβεβλημένου της χρήσης των υλικών από το θεράποντα ιατρό. - Σε περιπτώσεις όπου διεγχειρητικά απαιτείται αλλαγή χειρουργικού σχεδίου με πρόσθετα, πέραν των προεγκριθέντων, υλικά, για να εγκριθούν οι δαπάνες θα απαιτείται υποβολή, μεσούσης της νοσηλείας, έκθεσης αιτιολόγησης της ανάγκης χρήσεως από το θεράποντα ιατρό, πρακτικού χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν και αντίγραφα μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου. - Σε επείγουσες περιπτώσεις, όπου δεν κατέστη δυνατή η λήψη προέγκρισης, η έγκριση θα δίνεται μετεγχειρητικά, μεσούσης της νοσηλείας, με τα εξής δικαιολογητικά:α) αντίγραφα γνωματεύσεων προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου, β) γνωμάτευση θεράποντος ιατρού για αιτιολόγηση της ανάγκης χρήσεως των υλικών (προθέσεων και μοσχευμάτων και γ) πρακτικό χειρουργείου με αναλυτική κατάσταση (λίστα) των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν. 3.2 Ενδείξεις ολικής αρθροπλαστικής γόνατος Α. Δεν δικαιολογείται σε καμία περίπτωση : Χρήση εμφυτευμάτων σχεδιασμένων για τοποθέτηση χωρίς τσιμέντο (ΡΜΜΑ) (cementless implants) και ταυτόχρονη χρήση ΡΜΜΑ. Αρθροπλαστική επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης μόνο. Τοποθέτηση παρεμβαλλομένων υλικών σε ένα διαμέρισμα (unicndylar interpsitinal spacers, της Uni-Spacer) Τοποθέτηση μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής σε δύο διαμερίσματα. Β. Οστικά μοσχεύματα δικαιολογούνται υπό τις εξής προϋποθέσεις : Περιπροθετικά κατάγματα. Ανώτατη αποδιδόμενη δαπάνη 3.000,00. Αναθεώρηση αρθροπλαστικής γόνατος, εφόσον παρουσιάζονται οστικά ελλείμματα. Ανώτατη αποδιδόμενη δαπάνη 3.000,00 ανά τμήμα που αναθεωρείται (μηριαία ή κνημιαία πρόθεση). Γ. Επιπρόσθετοι στυλεοί και μεταλλικές σφήνες δικαιολογούνται υπό τις εξής προϋποθέσεις : [6]

7 Μεγάλη αξονική παραμόρφωση Διεγχειρητικά κατάγματα κνημιαίου κονδύλου 3.3 Αποδιδόμενες δαπάνες Για αρθροπλαστικές γόνατος σε κρατικά νοσοκομεία αποδίδονται 4.695,52 (με τσιμέντο) ή 5.429,20 (χωρίς τσιμέντο), περιλαμβανομένου και του κόστους υλικών (ΚΥΑ 1320/98). Σε ιδιωτικές κλινικές ο υπολογισμός της ανώτατης αποδιδόμενης δαπάνης για τα εμφυτεύματα θα γίνεται με βάση το Γενικό Έγγραφο Γ32/422/ του ΙΚΑ. 4. Αρθροσκοπήσεις Δεν δικαιολογείται χρήση: Λαβίδας ραδιοχειρουργικής Υποκαταστάτων αρθρικού υγρού Συστημάτων κρυοθεραπείας Αντισυμφυτικών ουσιών και αιμοστατικών Αυτολόγων αυξητικών παραγόντων και βλαστοκυττάρων Ειδικών αγκυρών και ραμμάτων Δικαιολογείται χρήση οστικών μοσχευμάτων μόνο σε αναθεωρήσεις συνδεσμοπλαστικής χιαστών γόνατος και μέχρι του ποσού των 2.500,00. Για ειδικές περιπτώσεις επιλαμβάνεται το Υγειονομικό Συμβούλιο ή η Υγειονομική Επιτροπή, μετά από εισήγηση τουλάχιστον δύο ορθοπεδικών της Υπηρεσίας. 5. Κατάγματα άκρων Σε κάθε περίπτωση απαιτείται τεκμηρίωση με προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές ακτινογραφίες και πρακτικό χειρουργείου ή σημείωμα εξόδου. Υποκεφαλικά κατάγματα ισχίου : Εγκρίνεται ημιολική ή ολική αρθροπλαστική ισχίου ή οστεοσύνθεση με αυλοφόρους κοχλίες ή ολισθαίνοντα ήλο. Διατροχαντήρια υποτροχαντήρια βασεοαυχενικά κατάγματα : δικαιολογείται χρήση ολισθαίνοντος ήλου ή ενδομυελικού ήλου. Επί επιπλοκών, όπως διάσχιση (cut-ff) αυχένα μηριαίου ή ψευδάρθρωσης, δικαιολογείται αναθεώρηση οστεοσύνθεσης με ενδομυελικό ήλο ή ημιολική ή ολική αρθροπλαστική ισχίου, με τους αντίστοιχους περιορισμούς. Δεν δικαιολογείται αρθροπλαστική σε πρόσφατα κατάγματα. Δεν δικαιολογούνται οστικά αλλομοσχεύματα. [7]

8 Κατάγματα διάφυσης μακρών οστών : Δικαιολογείται οστεοσύνθεση με πλάκα-βίδες, ενδομυελικό ήλο ή εξωτερική οστεοσύνθεση. Σε πρόσφατα κατάγματα χρήση αλλομοσχευμάτων επιτρέπεται μόνο σε περιπτώσεις επιλεγμένων μεγάλων οστικών ελλειμμάτων κνήμης ή μηριαίου, έως 3000 ανά οστό. Σε περιπτώσεις ψευδαρθρώσεων ή καθυστερημένης πώρωσης επιτρέπεται χρήση αλλομοσχευμάτων με ανώτατο όριο τα 3000 ανά οστό. Κατάγματα σπογγωδών οστών : Δικαιολογείται εσωτερική οστεοσύνθεση, εξωτερική οστεοσύνθεση ή ενδομυελική ήλωση. Ημιαρθροπλαστική ώμου δικαιολογείται σε συντριπτικά κατάγματα κεφαλής βραχιονίου (3-4 τεμαχίων) ή/και σημαντική οστεοπόρωση. Οστικά μοσχεύματα εγκρίνονται στις εξής περιπτώσεις: Κατάγματα κνημιαίων κονδύλων: Έως 1.500,00 ανά κόνδυλο Συντριπτικά υπερκονδύλια κατάγματα μηριαίου: Έως 3.000,00 Συντριπτικά διυποτροχαντήρια κατάγματα με συντριβή έσω φλοιού: Έως 3.000,00 Συντριπτικά κατάγματα πτέρνας: Έως 2.000,00 Συντριπτικά κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας: Έως 1.500,00 Συντριπτικά κατάγματα κάτω πέρατος κνήμης (piln): Έως 3.000,00 Συντριπτικά κατάγματα ωλεκράνου: Έως 1.500,00 Συντριπτικά διυπερκονδύλια κατάγματα αγκώνα: Έως 2.000,00 Συντριπτικά κατάγματα άνω πέρατος βραχιονίου με οστικό έλλειμμα: Έως 2.000,00 Για έγκριση της δαπάνης, πρέπει να αποστέλλονται με φαξ τα εξής δικαιολογητικά, μεσούσης της νοσηλείας του ασθενούς: Πλήρες ιστορικό ασθενούς (περιλαμβανομένης και της ηλικίας) Γνωματεύσεις απεικονιστικού ελέγχου (ακτινογραφίες, CT, MRI) Πρακτικό χειρουργείου, κατάσταση χρησιμοποιηθέντων υλικών (προθέσεων μοσχευμάτων) και αιτιολόγηση του επιβεβλημένου της χρήσης αυτών από το θεράποντα ιατρό. Για ειδικές περιπτώσεις επιλαμβάνεται το Υγειονομικό Συμβούλιο ή η Υγειονομική Επιτροπή, μετά από εισήγηση τουλάχιστον δύο ορθοπεδικών της Υπηρεσίας. [8]

9 6. Λοιπά Ανώτατο όριο αποδιδόμενης δαπάνης για συρραπτικό δέρματος: 35,00 Ανώτατο όριο αποδιδόμενης δαπάνης για παροχετεύσεις τραυμάτων: 18,00 ανά τεμάχιο. Φρέζες (τρυπάνια), savers (γλύφανα) και λοιπά υλικά πολλαπλών χρήσεων, που δεν εμφυτεύονται, χορηγούνται μόνο ένα ανά επέμβαση. Σημείωση: Στις αναγραφόμενες τιμές δεν υπολογίζεται ο Φ.Π.Α. ως ορίζει το σχετικό ΦΕΚ [9]