PRÍLOHA 1 SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

Transcript

1 PRÍLOHA 1 SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU 1

2 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety 2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE Jedna sublingválna tableta obsahuje 2 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 0,5 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). Pomocné látky so známym účinkom: Každá sublingválna tableta obsahuje 42 mg laktózy (ako monohydrátu) Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť LIEKOVÁ FORMA Sublingválna tableta Biele hexagonálne bikonvexné tablety s priemerom 6,5 mm, s vyrazeným označením N2 na jednej strane. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikácie Substitučná liečba závislosti na opioidoch, a to v rámci lekárskej, sociálnej a psychologickej liečby. Účelom zložky naloxón je zabrániť nesprávnemu intravenóznemu použitiu. Liečba je určená na použitie u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorí súhlasili s liečbou závislosti. 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania Liečba musí byť pod dohľadom lekára so skúsenosťami v liečbe závislosti od opiátov/narkománii. Predbežné opatrenia pred indukciou Pred zahájením liečby by sa mal brať do úvahy typ závislosti na opioidoch (t.j. dlhodobo alebo krátkodobo pôsobiace opioidy), čas od posledného použitia opioidu a stupeň závislosti na opioidoch. Aby sa vylúčil abstinenčný stav, mala by sa vykonať len indukcia buprenorfínu/naloxónu alebo buprenorfínu, keď sú zrejmé objektívne a jasné známky abstinenčného syndrómu (prejavené napr. prostredníctvom výsledku, ktorý udáva mierny až stredný abstinenčný syndróm na schválenej klinickej škále pri závislosti od opioidov (Clinical Opioid Withdrawal Scale; COWS). o o U pacientov závislých od heroínu alebo krátkodobo pôsobiacich opioidov, by prvá dávka buprenorfínu/naloxónu mala byť podaná, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie menej ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. U pacientov užívajúcich metadón, by sa mala dávka metadónu znížiť na maximálne 30 mg/deň pred začiatkom terapie buprenorfínom/naloxónom. Pri začatí podávania buprenorfínu/naloxónu by sa mal vziať do úvahy dlhý polčas metadónu. Prvá dávka buprenorfínu/naloxónu by sa mala podať, len ak sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín od posledného užitia metadónu. Buprenorfín môže vyvolať abstinenčné príznaky u pacientov závislých od metadónu. Dávkovanie 2

3 Začatie liečby (indukcia) Odporúčaná počiatočná dávka u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšie jedna až dve tablety Suboxone 2 mg/0,5 mg môžu byť podané prvý deň v závislosti na individuálnych požiadavkách pacienta. Pri začatí liečby sa pre zabezpečenie riadneho sublingválneho zavedenia dávky odporúča každodenný dohľad na dávkovanie a sledovanie reakcie pacienta na liečbu ako návod pre efektívne titrovanie dávky podľa klinickej účinnosti. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Po indukcii liečby v prvý deň, by mal byť pacient v priebehu niekoľkých najbližších dní postupne úpravou dávky, podľa klinického účinku u jednotlivého pacienta, stabilizovaný na udržiavaciu dávku. Titrácia dávky v krokoch po 2-8 mg buprenorfínu sa riadi opakovaným hodnotením klinického a psychologického stavu pacienta, a nemala by prekročiť maximálnu dennú dávku 24 mg buprenorfínu. Menej ako denné dávkovanie: Po uspokojivej stabilizácií sa frekvencia dávok môže znížiť na podávanie každý druhý deň, pričom dávka je dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky. Napríklad pacient stabilizovaný na prijímanie dennej dávky 8 mg buprenorfínu, môže dostávať 16 mg buprenorfínu každý druhý deň, bez dávky v ostatných dňoch. U niektorých pacientov môže byť po úspešne dosiahnutej stabilizácii frekvencia podávania znížená na 3-krát týždenne (napríklad v pondelok, stredu a piatok). Dávka v pondelok a v stredu by mala byť dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky a piatková dávka by mala byť trojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky bez podania dávky v ostatných dňoch. Dávka podaná v ktorýkoľvek deň by však nemala prekročiť množstvo 24 mg buprenorfínu. Pre pacientov vyžadujúcich titrovanú dennú dávku v množstve viac ako 8 mg buprenorfínu /deň nemusí byť tento režim dostatočný. Ukončenie liečby Ak pacient súhlasí, môže sa dávka po dosiahnutí uspokojivej stabilizácie postupne znižovať na nižšiu udržiavaciu dávku. V niektorých priaznivých prípadoch môže byť liečba ukončená. Dostupnosť dávok 2 mg/0,5 mg a 8 mg/2 mg umožňuje titráciu smerom k nižšiemu dávkovaniu. U pacientov, ktorí môžu vyžadovať nižšiu dávku buprenorfínu, sa môže použiť 0,4 mg buprenorfínu. Po znížení dávky lekárom by mali byť pacienti sledovaní kvôli potenciálnemu riziku recidívy. Osobitné skupiny pacientov Starší ľudia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u starších pacientov nad 65 rokov nebola stanovená. Žiadne odporúčanie dávkovania nie je možné. Porucha funkcie pečene Prevedenie východiskových pečeňových testov a dokumentácia stavu vírusovej hepatitídy sa odporúča pred začatím liečby. Pacienti, ktorí sú pozitívni na vírusovú hepatitídu, pri súčasnom užívaní liekov (pozri časť 4.5) alebo majú súčasnú poruchu funkcie pečene, sú ohrození urýchleným poškodením pečene. Odporúča sa pravidelné sledovanie funkcie pečene (pozri časť 4.4). Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a zvýšené plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu boli zaznamenané u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Nie je známe, či sú obe liečivá postihnuté v rovnakej miere. Keďže farmakokinetika buprenorfínu/naloxónu môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene zmenená, u pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene sa odporúčajú nižšie počiatočné dávky a opatrná titrácia dávky. Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov s ťažkým poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). 3

4 Porucha funkcie obličiek U pacientov s poškodením obličiek nie je nutná úprava dávky buprenorfínu/naloxónu. Pri dávkovaní u pacientov s ťažkým poškodením obličiek sa odporúča opatrnosť (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časti 4.4 a 5.2). Pediatrická populácia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u detí mladších ako 15 rokov nebola stanovená. K dispozícii nie sú žiadne údaje. Spôsob podávania Lekári musia varovať pacientov, že sublingválna cesta je jedinou účinnou a bezpečnou cestou podania tohto lieku (pozri časť 4.4). Tableta sa umiestni pod jazyk, kým sa úplne nerozpustí. Pacienti by nemali prehĺtať alebo konzumovať potraviny alebo nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Dávka sa skladá z viacerých tabliet Suboxone s odlišnou silou, ktoré môžu byť užívané všetky naraz alebo v dvoch rozdelených dávkach; druhá dávka sa užíva ihneď po rozpustení prvej dávky. 4.3 Kontraindikácie Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Závažná respiračná insuficiencia Ťažká porucha funkcie pečene Akútny alkoholizmus alebo delírium tremens. Súbežné užívanie antagonistov opioidov (naltrexón, nalmefén) na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní Nesprávne užívanie, zneužívanie a nevhodné užívanie Buprenorfín môže byť nesprávne užívaný alebo zneužívaný podobne ako ostatné opioidy, legálne alebo nelegálne. Niektoré riziká nesprávneho užívania a zneužívania zahŕňajú predávkovanie, šírenie vírusových alebo lokalizovaných a systémových infekcií krvnou cestou, útlm dýchania a poškodenie pečene. Nesprávne užívanie buprenorfínu niekým iným ako zamýšľaným pacientom predstavuje ďalšie riziko nových závislých osôb na drogách, ktorí užívajú buprenorfín ako primárny zneužívaný liek, a môže k tomu dôjsť, ak je liek distribuovaný na nezákonné použitie priamo pacientom, alebo ak liek nie je chránený proti krádeži. Liečba buprenorfínom / naloxónom v dávkach pod úrovňou optimálneho množstva môže viesť k zneužitiu lieku pacientom a následnému predávkovaniu alebo opusteniu liečby. Pacient, ktorý užíva nižšie dávky buprenorfínu / naloxónu môže reagovať na nekontrolované abstinenčné príznaky samoliečbou opioidmi, alkoholom alebo inými sedatívami-hypnotikami, ako sú benzodiazepíny. Aby sa minimalizovalo riziko nesprávneho použitia, zneužitia a nevhodného použitia, mali by lekári prijať vhodné opatrenia pri predpisovaní a výdaji buprenorfínu, ako je vyhýbanie sa predpisovaniu viacerých náplní na začiatku liečby, a organizovať následné návštevy pacienta s klinickým sledovaním podľa jeho potrieb. Kombinácia buprenorfínu s naloxónom v Suboxone má zabrániť nesprávnemu užívaniu a zneužívaniu buprenorfínu. Intravenózne alebo intranazálne nesprávne užívanie Suboxone by malo byť menej pravdepodobné ako samotný buprenorfín pretože naloxón v Suboxone môže urýchliť abstinenčné príznaky u osôb závislých na heroíne, metadóne alebo iných opioidných agonistov. Respiračná depresia Popísaných bolo množstvo prípadov úmrtí v dôsledku respiračnej depresie, najmä pri podaní v kombinácii s benzodiazepínami (pozri časť 4.5) alebo ak sa buprenorfín nepoužíval tak, ako je 4

5 predpísané. Úmrtia boli hlásené aj v súvislosti so súčasným podávaním buprenorfínu s ďalšími depresormi ako je alkohol alebo iné opioidy. V prípade podania buprenorfínu osobám závislým od neopioidov, ktorých organizmus netoleruje účinky opioidov, môže dôjsť k potenciálne smrteľnej respiračnej depresii. U pacientov s astmou alebo respiračnou nedostatočnosťou (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, cor pulmonale, znížená respiračná rezerva, hypoxia, hyperkapnia, už existujúca respiračná depresia alebo kyfoskolióza (zakrivenie chrbtice vedúce k potenciálnej dýchavičnosti)) sa musí tento liek používať opatrne. Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť vážnu a potenciálne smrteľnú respiračnú depresiu u detí a osôb nezávislých na opioidoch, ktorí ho neúmyselne alebo úmyselne požijú. Pacienti musia byť upozornení, aby blistre skladovali na bezpečnom mieste, neotvárali ich predčasne, uchovávali ich mimo dosahu detí a ďalších členov domácnosti a nepožívali liek v prítomnosti detí. V prípade neúmyselného požitia alebo podozrenia na požitie ihneď privolajte jednotku rýchlej lekárskej pomoci. Depresia CNS Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť ospalosť, zvlášť pri užívaní spolu s alkoholom alebo s depresormi centrálneho nervového systému (ako sú trankvilizéry, sedatíva a hypnotiká) (pozri časť 4.5). Závislosť Buprenorfín je čiastočný agonista μ (mí)-opiátového receptora a chronické podávanie vyvoláva závislosť opiátoveho typu. Štúdie na zvieratách, rovnako ako klinické skúsenosti ukázali, že buprenorfín môže vyvolať závislosť, ale na nižšej úrovni ako plný agonista, napr. morfín. Náhle prerušenie liečby sa neodporúča, pretože následkom môže byť abstinenčný syndróm, ktorý môže mať oneskorený nástup. Hepatitída a poruchy pečeňových funkcií V klinických štúdiách aj v správach o nežiaducich účinkov po uvedení na trh boli u osôb závislých na opioidoch hlásené prípady akútneho poškodenia pečene. Spektrum abnormalít siaha od prechodných asymptomatických zvýšení pečeňových transamináz až po prípady zlyhania pečene, pečeňovej nekrózy, hepatorenálneho syndrómu, hepatálnej encefalopatie i úmrtia. V mnohých prípadoch prítomnosť mitochondriálnych porúch (genetické ochorenia, abnormality pečeňových enzýmov, infikácia vírusmi hepatitídy typu B alebo hepatitídy typu C, nadmerná konzumácia alkoholu, anorexia, súčasné užívanie iných potenciálne hepatotoxických liekov) a pokračovanie v injekčnom užívaní lieku môže mať kauzálnu alebo pomocnú úlohu. Tieto faktory musia byť brané do úvahy pred predpísaním buprenorfínu/naloxónu a počas liečby. V prípade podozrenia na poškodenie pečene sa vyžaduje ďalšie biologické a etiologické zhodnotenie. V závislosti od výsledkov sa môže užívanie lieku opatrne prerušiť tak, aby sa predišlo abstinenčným príznakom, a aby sa zabránilo návratu k užívaniu nelegálnych drog. Pokiaľ sa v liečbe pokračuje, musí sa činnosť pečene starostlivo sledovať. Precipitácia opiátového abstinenčného syndrómu Pri začatí liečby buprenorfínom/naloxónom si musí byť lekár vedomý čiastočného agonistického profilu buprenorfínu, ktorý môže urýchliť abstinenciu pacientov závislých na opioidoch, najmä ak je podávaný v dobe kratšej ako 6 hodín od poslednej dávky heroínu alebo iného krátkodobo pôsobiaceho opioidu, alebo ak je podávaný v dobe kratšej ako 24 hodín od poslednej dávky metadónu. Počas doby prechodu z buprenorfínu alebo metadónu na buprenorfín/naloxón by sa malo u pacientov pozorne sledovať, odkedy boli hlásené abstinenčné príznaky. Aby sa zabránilo precipitácií abstinencie, musí sa vykonať indukcia buprenorfín/naloxónu, keď sú zrejmé objektívne príznaky abstinenčného syndrómu (pozri časť 4.2). Abstinenčné príznaky môžu byť spojené so suboptimálnym dávkovaním. 5

6 Porucha funkcie pečene Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a po podaní jednorazovej dávky boli zaznamenané vyššie plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Suboxone sublingválne tablety musia byť používané s opatrnosťou u pacientov so stredným až stredne vážnym poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov so závažnou pečeňovou nedostatočnosťou. Porucha funkcie obličiek Vylučovanie obličkami môže trvať dlhšie, pretože 30 % podanej dávky sa vylučuje prostredníctvom obličiek. Metabolity buprenorfínu sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek akumulujú. Pri určovaní dávky u pacientov s vážnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) treba postupovať opatrne (pozri časti 4.2 a 5.2). Použitie u dospievajúcich (vek 15-<18) Vzhľadom na nedostatok údajov u dospievajúcich (vo veku 15 -<18), mali by sa pacienti v tejto vekovej skupine počas liečby pozorne sledovať. Inhibítory CYP 3A Liečivá, ktoré inhibujú enzým CYP3A4, môžu zvýšiť koncentrácie buprenorfínu. Môže byť potrebné zníženie dávky buprenorfín/naloxónu. U pacientov už liečených inhibítormi CYP3A4 by sa mala dávka buprenorfín/naloxónu starostlivo titrovať, pretože znížená dávka môže byť u týchto pacientov dostačujúca (pozri časť 4.5). Všeobecné upozornenia týkajúce sa podávania opioidov Opioidy môžu vyvolať ortostatickú hypotenziu u ambulantných pacientov. Opioidy môžu zvýšiť tlak mozgovomiechového moku a spôsobiť tak záchvaty. Preto je u pacientov s poranením hlavy, intrakraniálnymi léziami alebo inými okolnosťami, ktoré zvyšujú tlak mozgovomiechového moku, ako aj u pacientov s anamnézou záchvatov v minulosti, je nutné používať opioidy s opatrnosťou. U pacientov s hypotenziou, hypertrofiou prostaty alebo stenózou uretry sa vyžaduje opatrnosť. Opioidmi vyvolaná mióza, zmeny v úrovni vedomia či zmeny vo vnímaní bolesti ako symptómu ochorenia môžu narušiť vyhodnotenie stavu pacienta alebo učiniť diagnózu alebo klinický priebeh sprievodného ochorenia nejasným. Opatrnosť pri používaní opioidov sa vyžaduje u pacientov s myxodémom, hypotyreózou alebo adrenokortikálnou nedostatočnosťou (napr. Addisonova choroba). Opioidy preukázateľne zvyšujú tlak v žlčovode a je nutné ich používať s opatrnosťou u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest. Opatrne treba postupovať pri podávaní opioidov starším alebo zoslabeným pacientom. Na základe skúseností s morfínom (pozri časť 4.5) môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov. Suboxone obsahuje laktózu: Pacienti so zriedkavým dedičnými problémami galaktózovej intolerancie nesmú užívať tento liek. 4.5 Liekové a iné interakcie 6

7 Suboxone sa nemá užívať spoločne: s alkoholickými nápojmi alebo liekmi obsahujúcimi alkohol, pretože alkohol zvyšuje sedatívny účinok buprenorfínu (pozri časť 4.7). Suboxone sa má opatrne používať pri súčasnom podávaní následovných liekov: o o o o o o o s benzodiazepíny: Táto kombinácia môže viesť k úmrtiu v dôsledku respiračnej depresie centrálneho pôvodu. Z tohto dôvodu sa musia dávky obmedziť a musí sa zabrániť tejto kombinácii v prípadoch, keď existuje riziko zneužitia. Pacienti sa musia upozorniť, že počas užívania tohto lieku je extrémne nebezpečné samoaplikovať benzodiazepíny bez predpisu, a mali by byť upozornení, aby súčasne s týmto výrobkom užívali benzodiazepíny len podľa pokynov svojho lekára (pozri časť 4.4). ďalšie lieky tlmiace centrálny nervový systém, ostatné opioidné deriváty (napr. metadón, analgetiká a antitusiká), niektoré antidepresíva, sedatívne antagonisty H 1-receptorov, barbituráty, anxiolytiká iné ako benzodiazepíny, neuroleptiká, klonidín a príbuzné látky: tieto kombinácie zvyšujú depresiu centrálneho nervového systému. Zníženie úrovne pozornosti môže byť nebezpečné pre riadenie a obsluhovanie strojov. okrem toho môže byť po podaní úplného opioidného agonistu pacientom užívajúcim buprenorfín/naloxón náročné dosiahnuť dostatočnú analgéziu. Vzhľadom k tomu existuje možnosť predávkovania úplným agonistom, najmä pri pokusoch o prekonanie účinkov čiastočného agonistu buprenorfínu alebo poklese úrovne buprenorfínu v plazme. naltrexón a nalmefén sú antagonisti opioidov, ktorý dokážu zablokovať farmakologické účinky buprenorfínu. Počas liečby je súbežné podávanie buprenorfínu/naloxónu kontraindikované vzhľadom na potenciálne nebezpečné interakcie, ktoré môžu urýchliť náhly nástup dlhých a intenzívnych abstinenčných príznakov v spojitosti s opioidmi (pozri časť 4.3). Inhibítory CYP3A4: výsledkom štúdie interakcie buprenorfínu s ketokonazolom (účinným inhibítorom CYP3A4) bolo zvýšenie Cmax a AUC (area under the curve - plocha pod krivkou) buprenorfínu (približne o 50 % respektíve 70 %) a v menšej miere aj norbuprenorfínu. Pacienti užívajúci liek Suboxone by mali byť starostlivo monitorovaní a môžu vyžadovať v kombinácii so silnými inhibítormi CYP3A4 (napr. inhibítory proteázy ako ritonavir, nelfinavir alebo indinavir, alebo azolové látky ako ketokonazol alebo itrakonazol, makrolidové antibiotiká) zníženie dávky. Induktory CYP3A4: Súčasné užívanie induktorov CYP3A4 a buprenorfínu môže znížiť koncentrácie buprenorfínu v plazme a potenciálne vyústiť k suboptimálnej liečbe závislosti na opioidoch buprenorfínom. V prípade súčasného podávania induktorov (napr. fenobarbital, karbamazepín, fenytoín, rifampicín) sa odporúča dôkladne monitorovať pacientov užívajúcich buprenorfín/naloxón. Dávku buprenorfínu či induktora CYP3A4 je preto nutné prispôsobiť. na základe skúseností s morfínom môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov. 4.6 Fertilita, gravidita a laktácia Gravidita Žiadne dostatočné údaje o použití liečiva Suboxone u tehotných žien nie sú k dispozícii. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Ku koncu tehotenstva môže buprenorfín vyvolať útlm dýchania u novorodenca, a to dokonca aj po krátkej dobe podávania. Dlhodobé podávanie buprenorfínu počas posledných troch mesiacov 7

8 gravidity môže spôsobiť abstinenčný syndróm u novorodenca (napr. hypertónia, novorodenecký tremor, novorodenecká agitácia, myoklonus alebo kŕčové záchvaty). K syndrómu dochádza zvyčajne oneskorene niekoľko hodín až niekoľko dní po pôrode. Vzhľadom na dlhý polčas premeny buprenorfínu sa má na konci tehotenstva zvážiť niekoľkodňové pozorovanie novorodenca, aby sa zabránilo riziku respiračnej depresie či abstinenčného syndrómu u novorodenca. Okrem toho je nutné, aby používanie buprenorfínu/naloxónu počas tehotenstva posúdil lekár a aby liečba pokračovala len v prípade, že potenciálne výhody prevažujú nad potenciálnymi rizikami pre plod. Dojčenie Nie je známe, či naloxón prechádza do materského mlieka. Buprenorfín a jeho metabolity sa vylučujú do materského mlieka. U potkanov sa zistilo, že buprenorfín inhibuje laktáciu. Preto je potrebné prerušiť dojčenie počas liečby liekom Suboxone. Fertilita Štúdie na zvieratách vo vysokých dávkach (pri systémovej expozícii > 2,4 krát vyššej ako expozícia u človeka pri maximálnej odporúčanej dávke 24 mg buprenorfínu na základe AUC) preukázali zníženie fertility u samíc. Pozri časť Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje Buprenorfín/naloxón má malý až mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ak je podaný pacientom závislých od opiátov. Tento liek môže spôsobiť ospalosť, závraty alebo poruchy myslenia, a to najmä počas indukcie liečby a zmene dávkovania. Ak je užívaný spolu s alkoholom alebo depresormi centrálneho nervového systému, je pravdepodobné, že účinok bude ešte výraznejší (pozri časti 4.4 a 4.5). Pacienti sa musia upozorniť na nebezpečenstvá riadenia vozidiel alebo obsluhy strojov pre prípad, že buprenorfín/naloxón môže nepriaznivo ovplyvniť ich schopnosti zapojiť sa do týchto činností 4.8 Nežiaduce účinky Zhrnutie bezpečnostného profilu Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace s liečbou počas pilotných klinických štúdií patrili zápchy a príznaky obyčajne spojené s abstinenčným stavom (napr. nespavosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, nadmerné potenie a bolesť). Niektoré správy o záchvatoch, vracaní, hnačke, zvýšených hodnotách pečeňových testov sa považujú za závažné. Prehľadný zoznam nežiaducich reakcií Tabuľka 1 zhŕňa nežiaduce reakcie hlásené z kľúčových klinických štúdií, v ktorých 342 zo pacientov (72,5%) hlásilo nežiaduce reakcie a nežiaduce reakcie hlásené v postmarketingových štúdiách. Frekvencia možných vedľajších účinkov uvedených nižšie je definovaná podľa nasledujúcich pravidiel: Veľmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až <1/10), Menej časté ( 1/1000 až <1/100), Neznáme (z dostupných údajov). Tabuľka 1: S liečbou súvisiace nežiaduce reakcie hlásené v klinických a v postmarketingových štúdiách buprenorfínu/naloxónu 8

9 Trieda orgánových systémov Infekcie a nákazy Poruchy krvi a lymfatického systému Poruchy imunitného systému Poruchy metabolizmu a výživy Veľmi časté Časté Menej časté Neznáme Chrípka Infekcia Zápal hltanu Nádcha Psychické poruchy Nespavosť Úzkosť Depresia Zníženie libida Nervozita Abnormálne myslenie Poruchy nervového systému Poruchy oka Bolesti hlavy Migréna Závraty Hypertónia Parestézia Ospalosť Tupozrakosť Poruchy slzenia Infekcia močových ciest Vaginálna infekcia Anémia Leukocytóza Leukopénia Lymfadenopatia Trombocytopénia Precitlivenosť Znížená chuť do jedla Hyperglykémia Hyperlipidémia Hypoglykémia Abnormálne sny Agitovanosť Apatia Depersonalizácia Drogová závislosť Eufória Nepriateľstvo Amnézia Záchvaty Hyperkinéza Poruchy reči Tremor Zápal spojiviek Mióza Anafylaktický šok Halucinácie Pečeňová encefalopatia Synkopa Poruchy ucha a labyrintu Vertigo Poruchy srdca a srdcovej činnosti Poruchy ciev Hypertenzia Vazodilatácia Angina pectoris Bradykardia Infarkt myokardu Búšenie srdca Tachykardia Hypotenzia Ortostatická hypotenzia Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína Poruchy gastrointestinálne ho traktu Zápcha Nevoľnosť Kašeľ Bolesti brucha Hnačka Dyspepsia Nadúvanie Vracanie Astma Dýchavičnosť Zívanie Vred v ústach Zmena zafarbenia jazyka Bronchospazmus Útlm dýchania 9

10 Poruchy pečene a žlčových ciest Poruchy kože a podkožného tkaniva Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva Poruchy obličiek a močových ciest Poruchy reprodukčného systému a prsníkov Celkové poruchy a reakcie v mieste podania Laboratórne a funkčné vyšetrenia Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu Hyperhidróza Drogové abstinenčné príznaky Svrbenie Vyrážka Žihľavka Bolesti chrbta Bolesť kĺbov Svalové kŕče Bolesť svalov Abnormality moču Erektilná dysfunkcia Asténia Bolesť na hrudi Zimnica Horúčka Celková nevoľnosť Bolesť Periférny edém Abnormálny test funkcie pečene Pokles hmotnosti Poranenie Akné Alopécia Exfoliatívna dermatitída Suchá koža Hrčky na koži Artritída Albuminúria Dyzúria Hematúria Nefrolitiáza Retencia moču Amenorea Poruchy ejakulácie Menorágia Metrorágia Hypotermia Zvýšenie krvného kreatinínu Prehriatie Hepatitída Akútna hepatitída Žltačka Hepatorenálny syndróm Angioedém Drogové abstinenčné príznaky u novorodencov (pozri časť 4.6) Zvýšené hodnoty transamináz Popis ďalších vybraných nežiaducich reakcií zaznamenaných v rámci postmarketingovej fázy V prípade zneužitia lieku vnútrožilovým podaním sú niektoré nežiaduce účinky viac priraďované práve zneužitiu lieku ako pri podaní lieku v rámci liečby, takéto nežiaduce účinky zahrnujú lokálne reakcie, v niektorých prípadoch septické (absces, celulitus), potenciálne závažnú akútnu hepatitídu a iné akútne infekcie, ako napr. pneumóniu či endokarditídu (pozri časť 4.4). U pacientov so závislosťou na drogách môže prvé podanie buprenorfínu spôsobiť abstinenčné príznaky podobné príznakom spojeným s naloxónom (pozri časti 4.2 a 4.4). Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. 10

11 4.9 Predávkovanie Symptómy Respiračná depresia v dôsledku depresie centrálneho nervového systému je hlavným symptómom vyžadujúcim zákrok v prípade predávkovania, pretože môže viesť k zástave dýchania a smrti. Medzi známky predávkovania môže patriť tiež ospalosť, tupozrakosť, mióza, hypotenzia, nevoľnosť, vracanie a poruchy reči. Liečba: Mali by sa zaviesť všeobecné podporné opatrenia, vrátane starostlivého monitorovania respiračnej funkcie a funkcie srdca u pacienta. Mala by sa zaviesť symptomatická liečba depresie dýchacích ciest a opatrenia štandardnej intenzívnej starostlivosti. Musia sa zabezpečiť voľné dýchacie cesty pacienta a asistované alebo kontrolované dýchanie. Pacient by mal byť presunutý do prostredia, v ktorom je k dispozícii kompletné vybavenie pre resuscitáciu. Ak pacient vracia, je treba dbať, aby nedošlo k vdýchnutiu zvratkov. Použitie antagonistu opioidov (napr. naloxónu) sa odporúča aj napriek malému efektu, ktorý môže mať na zvrátenie respiračných symptómov buprenorfínu v porovnaní s jeho účinkami na plných agonistických opioidov. Pri použití naloxónu by sa malo pri stanovení dĺžky liečby a nutného lekárskeho dohľadu vziať do úvahy dlhé trvanie účinkov buprenorfínu, aby sa predišlo účinkom predávkovania. Naloxón môže byť odstránený rýchlejšie ako buprenorfín, čo umožňuje návrat k predtým kontrolovaným symptómom predávkovania buprenorfínom, takže môže byť nevyhnutné pokračovať v infúziách. Ak nebude možné použiť infúzie, bude potrebné zopakovať dávkovanie naloxónu. Počiatočné dávky naloxónu sa môžu pohybovať až do 2 mg a opakovať každé 2 3 minúty, až kým sa nedosiahne uspokojivá reakcia. Začiatočná dávka by nemala prekročiť 10 mg. Prebiehajúce intravenózne infúzie sa budú titrovať až do spozorovania pacientovej reakcie. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Iné liečivá na centrálnu nervovú sústavu, lieky používané na návykové poruchy, ATC kód: N07BC51. Mechanizmus účinku Buprenorfín je opioidný čiastočný agonista/antagonista, ktorý sa viaže na a (kappa) opioidné receptory v mozgu. Jeho aktivita v opioidné odvykacej liečbe je daná pomalým reverzibilným uvoľňovaním jeho väzby na -opioidné receptory, ktoré počas dlhej doby môžu minimalizovať potrebu závislých pacientov na lieky. Efekt stropu opioidných agonistov bol pozorovaný v priebehu klinických farmakologických štúdií u osôb závislých na opioidoch. Naloxón je antagonistom -opioidných receptorov. Pri perorálnom alebo sublingválnom podaní v obvyklých dávkach u pacientov s abstinenčnými príznakmi po opioidoch, mal naloxón malý alebo žiaden farmakologický účinok kvôli tomu, že takmer celý podlieha prvému prechodu pečeňou. Ak sa však podáva intravenózne osobám závislým na opioidoch, prítomnosť naloxónu v Suboxone vyvoláva výrazný antagonistický účinok voči opioidom, abstinenčné príznaky na opioidy, a tým zabraňuje zneužitiu intravenóznym podaním. 11

12 Klinická účinnosť Údaje o účinnosti a bezpečnosti pre buprenorfín/naloxón sú primárne odvodené z ročnej klinickej štúdie, ktorá zahŕňala 4-týždňové randomizované dvojito zaslepené porovnanie buprenorfín/naloxónu, buprenorfínu a placeba, s následnou 48-týždňovou štúdiou bezpečnosti buprenorfín/naloxónu. V tejto štúdii bol 326 účastníkom závislým na heroíne náhodne pridelený buď buprenorfín/naloxón 16 mg denne, 16 mg buprenorfínu denne alebo placebo. U subjektov randomizovaných na aktívnu liečbu dávkovanie začalo s 8 mg buprenorfínu v 1. deň, v 2. deň nasledovalo 16 mg (dve 8 mg dávky) buprenorfínu. V 3. deň účastníkom randomizovaných na dávku buprenorfínu/naloxónu sa začala podávať kombinácia tabliet. Účastníci navštevovali kliniku denne (v pondelok až piatok) kvôli hodnoteniu dávkovania a účinnosti. Na víkendy sa poskytovali dávky na domáce použitie. Primárna porovnávacia štúdia mala zhodnotiť účinnosť buprenorfínu a buprenorfín/naloxónu individuálne oproti placebu. Percento vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bolo štatisticky vyššie u buprenorfínu/naloxónu v porovnaní s placebom (p <0,0001) a u buprenorfínu v porovnaní s placebom (p <0,0001). V dvojito zaslepenej, dvakrát mätúcej (double-dummy) štúdii paralelných skupín, ktorá porovnáva alkoholový roztok buprenorfínu s plne agonistickou aktívnou kontrolou, bolo 162 účastníkov randomizovaných do skupiny pre podávanie alkoholového sublingválneho roztoku buprenorfínu v dávke 8 mg/deň (dávka, ktorá je zhruba porovnateľná s dávkou 12 mg/deň buprenorfínu/naloxónu), alebo dve relatívne nízke dávky aktívnej kontroly, z ktorých jedna bola dostatočne nízka, aby slúžila ako alternatíva k placebu, počas 3 až 10 dennej fázy indukcie, 16-týždňovej udržiavacej fázy a 7- týždňovej detoxikačnej fázy. Buprenorfín bol titrovaný na udržiavaciu dávku do 3. dňa; dávky aktívnej kontroly boli titrované postupnejšie. Na základe udržania v liečbe a percenta vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bol buprenorfín účinnejší ako nízka dávka kontroly pri udržaní jedincov závislých na heroín v liečbe a pri znížení ich užívania opioidov v priebehu liečby. Účinnosť buprenorfínu v dávke 8 mg denne bola podobná ako u stredne aktívnej kontrolnej dávke, ale ekvivalencia nebola preukázaná. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Buprenorfín Absorpcia: Buprenorfín, keď sa podáva orálne, podlieha prvému metabolizmu s N-dealkyláciou a konjugáciou v tenkom čreve a pečeni. Použitie tohto lieku orálnou cestou je preto nevhodné. Maximálne koncentrácie plazmy sa dosiahnu v priebehu 90 minút po podaní sublingválne. Plazmové hladiny buprenorfínu zvýšené sublingválnou dávkou buprenorfínu/naloxónu. Aj C max aj AUC buprenorfín sa zvyšovali so zvýšením dávky (v rozsahu 4-16 mg), i keď zvýšenie bolo nižšie než úmerné dávke. Farmakokinetický parameter Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg C max ng/ml 1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38) AUC 0-48 hod ng/ml 12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33) Distribúcia: Po absorpcii prechádza buprenorfín rýchlou distribučnou fázou (polčas distribúcie 2 až 5 hodín). Biotransformácia a eliminácia: 12

13 Buprenorfín sa metabolizuje 14-N-dealkyláciou a konjugáciou materskej molekuly a dealkylovaného metabolitu. Klinické údaje potvrdzujú, že CYP3A4 je zodpovedný za N-dealkyláciu buprenorfínu. N-dealkylbuprenorfín je -opioidný agonista so slabou vlastnou aktivitou. Vylúčenie buprenorfínu má bi- alebo tri-exponenciálny charakter, s priemerným polčasom z plazmy 32 hodín. Buprenorfín sa vylučuje hlavne stolicou, žlčovým vylučovaním metabolitov konjugovaných s kyselinou glukurónovou (70%), zvyšok sa vylučuje močom. Naloxón Absorpcia a distribúcia: Po intravenóznom podaní sa naloxón rýchlo distribuuje (distribučný polčas je cca 4 minúty). Po perorálnom podaní je naloxón v plazme sotva detekovateľný; po podaní buprenorfínu/naloxónu pod jazyk, sú plazmatické koncentrácie naloxónu nízke a rýchlo klesajú. Biotransformácia: Liek sa metabolizuje v pečeni, primárne glukurokonjugáciou a vylučuje močom. Naloxón má priemerný polčas eliminácie z plazmy 1,2 hodiny. Osobitné skupiny pacientov: Starší ľudia Žiadne farmakokinetické údaje u starších pacientov nie sú k dispozícii. Porucha funkcie obličiek Eliminácia obličkami hrá relatívne malú úlohu (asi 30%) v celkovom klírense buprenorfín/naloxónu. Žiadna úprava dávkovania na základe funkcie obličiek sa nevyžaduje, ale odporúča sa opatrnosť pri dávkovaní u účastníkov s ťažkým poškodením obličiek (pozri časť 4.3). Porucha funkcie pečene Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. 13

14 Tabuľka 3 zhŕňa výsledky z klinickej štúdie, v ktorej bola stanovená expozícia po jednorazovej dávke sublingválnych tabliet Suboxone 2/0,5 mg (buprenorfín/naloxón) u zdravých jedincov a u jedincov s poškodením pečene. Tabuľka 3. Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetické parameter buprenorfínu a naloxónu po podaní SUBOXONE (zmeny oproti zdravým jedincom) farmakokinetický parameter Mierne poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda A) (n=9) Stredne závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda B) (n=8) Závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda C) (n=8) Buprenorfín C max 1,2 násobný nárast 1,1 násobný nárast 1,7 násobný nárast AUC last Podobná ako kontrolné hodnoty 1,6 násobný nárast 2,8 násobný nárast C max Podobná ako kontrolné hodnoty Naloxón 2,7 násobný nárast 11,3 násobný nárast AUC last 0,2 násobný nárast 3,2 násobný nárast 14,0 násobný nárast Celkovo zhrnuté, expozícia buprenorfínu v plazme sa zvýšila približne 3-krát u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene, zatiaľ čo expozícia naloxónu v plazme sa u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene zvýšila 14-krát. 5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti Kombinácia buprenorfínu a naloxónu bola hodnotená v akútnych a opakovaných dávkach (až 90 dní u potkanov) v štúdiách toxicity u zvierat. Žiadne synergické zvýšenie toxicity nebolo pozorované. Nežiaduce účinky vychádzali zo známej farmakologickej aktivity opioidných agonistov alebo antagonistov. Kombinácia (4:1) hydrochloridu buprenorfínu a naloxóniumchloridu nebola mutagénna pri bakteriálnej mutácii (Amesov test) a nebola klastogénna v cytogenetickom teste in vitro na ľudských lymfocytoch alebo v intravenóznom mikronukleárnom teste u potkanov. Reprodukčné štúdie perorálnym podávaním buprenorfínu a naloxónu (v pomere 1:1) ukázali, že embryonálna letalita sa objavila u potkanov v prítomnosti maternálnej toxicity pri všetkých dávkach. Najnižšia dávka predstavovala expozície násobkom 1x pre buprenorfín a 5x pre naloxón pri maximálnej terapeutickej dávke u človeka vypočítanej podľa mg/m². Žiadna vývojová toxicita sa nepozorovala u králikov pri dávkach toxických pre matku. Ďalej nebola pozorovaná žiadna teratogenita u potkanov ani králikov. Peripostnatálna štúdia nebola vykonaná s buprenorfín/naloxónom, ale maternálne perorálne podávanie buprenorfínu vo vysokých dávkach počas tehotenstva a dojčenia malo za následok ťažký pôrod (možno v dôsledku sedatívneho účinku buprenorfínu), vysokú novorodeneckú úmrtnosť a mierne oneskorenie vo vývoji niektorých neurologických funkcií (povrchová lateralizácia a ľakavé reakcie) u novorodených potkanov. 14

15 Diétne podávanie buprenorfínu u potkanov v dávkach 500 ppm alebo vyšších vyvolalo zníženie fertility preukázané znížením výskytu gravidity. Dávka 100 ppm (odhadované vystavenie približne 2,4-násobku buprenorfínu v ľudskej dávke 24 mg buprenorfínu/naloxónu na základe AUC, plazmatické hladiny naloxónu boli u potkanov pod limitom detekcie) nemá nepriaznivé účinky na fertility u samíc. Štúdia karcinogenity buprenorfínu/naloxónu bola vykonaná u potkanov v dávke 7, 30 a 120 mg/kg/deň, s predpokladanou expozíciou násobenou 3 až 75 krát, prepočítané na ľudskú dennú sublingválnu dávku 16 mg na mg/m2 základ. Štatisticky významné zvýšenie incidencie benígnych testikulárnych intersticiálnych (z Leydigových buniek) adenómov sa pozorovalo vo všetkých dávkových skupinách. 6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE 6.1 Zoznam pomocných látok monohydrát laktózy manitol kukuričný škrob povidón K 30 kyselina citrónová citrónan sodný magnéziumstearát acesulfam draselný prírodná citrónová a limetková aróma 6.2 Inkompatibility Neaplikovateľné. 6.3 Čas použiteľnosti 3 roky 6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. 6.5 Druh obalu a obsah balenia 7 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. 28 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia. 6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami. 7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ 15

16 Indivior UK Limited Bath Road Slough Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/001 EU/1/06/359/ DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE Dátum prvej registrácie: 26. septembra 2006 Dátum posledného predĺženia registrácie: 26. septembra DÁTUM REVÍZIE TEXTU Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry 16

17 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety 2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE Jedna sublingválna tableta obsahuje 8 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 2 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). Pomocné látky so známym účinkom: Každá sublingválna tableta obsahuje 168 mg laktózy (ako monohydrátu) Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť LIEKOVÁ FORMA Sublingválna tableta Biele hexagonálne bikonvexné tablety s priemerom 11 mm, s vyrazeným označením N8 na jednej strane. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikácie Substitučná liečba závislosti na opioidoch, a to v rámci lekárskej, sociálnej a psychologickej liečby. Účelom zložky naloxón je zabrániť nesprávnemu intravenóznemu použitiu. Liečba je určená na použitie u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorí súhlasili s liečbou závislosti. 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania Liečba musí byť pod dohľadom lekára so skúsenosťami v liečbe závislosti od opiátov/narkománii. Predbežné opatrenia pred indukciou Pred zahájením liečby by sa mal brať do úvahy typ závislosti na opioidoch (t.j. dlhodobo alebo krátkodobo pôsobiace opioidy), čas od posledného použitia opioidu a stupeň závislosti na opioidoch. Aby sa vylúčil abstinenčný stav, mala by sa vykonať len indukcia buprenorfínu/naloxónu alebo buprenorfínu, keď sú zrejmé objektívne a jasné známky abstinenčného syndrómu (prejavené napr. prostredníctvom výsledku, ktorý udáva mierny až stredný abstinenčný syndróm na schválenej klinickej škále pri závislosti od opioidov (Clinical Opioid Withdrawal Scale; COWS). o o U pacientov závislých od heroínu alebo krátkodobo pôsobiacich opioidov, by prvá dávka buprenorfínu/naloxónu mala byť podaná, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie menej ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. U pacientov užívajúcich metadón, by sa mala dávka metadónu znížiť na maximálne 30 mg/deň pred začiatkom terapie buprenorfínom/naloxónom. Pri začatí podávania buprenorfínu/naloxónu by sa mal vziať do úvahy dlhý polčas metadónu. Prvá dávka buprenorfínu/naloxónu by sa mala podať, len ak sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín od posledného užitia metadónu. Buprenorfín môže vyvolať abstinenčné príznaky u pacientov závislých od metadónu. Dávkovanie 17

18 Začatie liečby (indukcia) Odporúčaná počiatočná dávka u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšie jedna až dve tablety Suboxone 2 mg/0,5 mg môžu byť podané prvý deň v závislosti na individuálnych požiadavkách pacienta. Pri začatí liečby sa pre zabezpečenie riadneho sublingválneho zavedenia dávky odporúča každodenný dohľad na dávkovanie a sledovanie reakcie pacienta na liečbu ako návod pre efektívne titrovanie dávky podľa klinickej účinnosti. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Po indukcii liečby v prvý deň, by mal byť pacient v priebehu niekoľkých najbližších dní postupne úpravou dávky, podľa klinického účinku u jednotlivého pacienta, stabilizovaný na udržiavaciu dávku. Titrácia dávky v krokoch po 2-8 mg buprenorfínu sa riadi opakovaným hodnotením klinického a psychologického stavu pacienta, a nemala by prekročiť maximálnu dennú dávku 24 mg buprenorfínu. Menej ako denné dávkovanie: Po uspokojivej stabilizácií sa frekvencia dávok môže znížiť na podávanie každý druhý deň, pričom dávka je dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky. Napríklad pacient stabilizovaný na prijímanie dennej dávky 8 mg buprenorfínu, môže dostávať 16 mg buprenorfínu každý druhý deň, bez dávky v ostatných dňoch. U niektorých pacientov môže byť po úspešne dosiahnutej stabilizácii frekvencia podávania znížená na 3-krát týždenne (napríklad v pondelok, stredu a piatok). Dávka v pondelok a v stredu by mala byť dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky a piatková dávka by mala byť trojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky bez podania dávky v ostatných dňoch. Dávka podaná v ktorýkoľvek deň by však nemala prekročiť množstvo 24 mg buprenorfínu. Pre pacientov vyžadujúcich titrovanú dennú dávku v množstve viac ako 8 mg buprenorfínu/deň nemusí byť tento režim dostatočný. Ukončenie liečby: Ak pacient súhlasí, môže sa dávka po dosiahnutí uspokojivej stabilizácie postupne znižovať na nižšiu udržiavaciu dávku. V niektorých priaznivých prípadoch môže byť liečba ukončená. Dostupnosť dávok 2 mg/0,5 mg a 8 mg/2 mg umožňuje titráciu smerom k nižšiemu dávkovaniu. U pacientov, ktorí môžu vyžadovať nižšiu dávku buprenorfínu, sa môže použiť 0,4 mg buprenorfínu. Po znížení dávky lekárom by mali byť pacienti sledovaní kvôli potenciálnemu riziku recidívy. Osobitné skupiny pacientov Starší ľudia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u starších pacientov nad 65 rokov nebola stanovená. Žiadne odporúčanie dávkovania nie je možné. Porucha funkcie pečene Prevedenie východiskových pečeňových testov a dokumentácia stavu vírusovej hepatitídy sa odporúča pred začatím liečby. Pacienti, ktorí sú pozitívni na vírusovú hepatitídu, pri súčasnom užívaní liekov (pozri časť 4.5) alebo majú súčasnú poruchu funkcie pečene, sú ohrození urýchleným poškodením pečene. Odporúča sa pravidelné sledovanie funkcie pečene (pozri časť 4.4). Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a zvýšené plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu boli zaznamenané u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Nie je známe, či sú obe liečivá postihnuté v rovnakej miere. Keďže farmakokinetika buprenorfínu/naloxónu môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene zmenená, u pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene sa odporúčajú nižšie počiatočné dávky a opatrná titrácia dávky. Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov s ťažkým poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). 18

19 Porucha funkcie obličiek U pacientov s poškodením obličiek nie je nutná úprava dávky buprenorfínu/naloxónu. Pri dávkovaní u pacientov s ťažkým poškodením obličiek sa odporúča opatrnosť (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časti 4.4 a 5.2). Pediatrická populácia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u detí mladších ako 15 rokov nebola stanovená. K dispozícii nie sú žiadne údaje. Spôsob podávania Lekári musia varovať pacientov, že sublingválna cesta je jedinou účinnou a bezpečnou cestou podania tohto lieku (pozri časť 4.4). Tableta sa umiestni pod jazyk, kým sa úplne nerozpustí. Pacienti by nemali prehĺtať alebo konzumovať potraviny alebo nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Dávka sa skladá z viacerých tabliet Suboxone s odlišnou silou, ktoré môžu byť užívané všetky naraz alebo v dvoch rozdelených dávkach; druhá dávka sa užíva ihneď po rozpustení prvej dávky. 4.3 Kontraindikácie Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Závažná respiračná insuficiencia Ťažká porucha funkcie pečene Akútny alkoholizmus alebo delírium tremens. Súbežné užívanie antagonistov opioidov (naltrexón, nalmefén) na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní Nesprávne užívanie, zneužívanie a nevhodné užívanie Buprenorfín môže byť nesprávne užívaný alebo zneužívaný podobne ako ostatné opioidy, legálne alebo nelegálne. Niektoré riziká nesprávneho užívania a zneužívania zahŕňajú predávkovanie, šírenie vírusových alebo lokalizovaných a systémových infekcií krvnou cestou, útlm dýchania a poškodenie pečene. Nesprávne užívanie buprenorfínu niekým iným ako zamýšľaným pacientom predstavuje ďalšie riziko nových závislých osôb na drogách, ktorí užívajú buprenorfín ako primárny zneužívaný liek, a môže k tomu dôjsť, ak je liek distribuovaný na nezákonné použitie priamo pacientom, alebo ak liek nie je chránený proti krádeži. Liečba buprenorfínom / naloxónom v dávkach pod úrovňou optimálneho množstva môže viesť k zneužitiu lieku pacientom a následnému predávkovaniu alebo opusteniu liečby. Pacient, ktorý užíva nižšie dávky buprenorfínu / naloxónu môže reagovať na nekontrolované abstinenčné príznaky samoliečbou opioidmi, alkoholom alebo inými sedatívami-hypnotikami, ako sú benzodiazepíny. Aby sa minimalizovalo riziko nesprávneho použitia, zneužitia a nevhodného použitia, mali by lekári prijať vhodné opatrenia pri predpisovaní a výdaji buprenorfínu, ako je vyhýbanie sa predpisovaniu viacerých náplní na začiatku liečby, a organizovať následné návštevy pacienta s klinickým sledovaním podľa jeho potrieb. Kombinácia buprenorfínu s naloxónom v Suboxone má zabrániť nesprávnemu užívaniu a zneužívaniu buprenorfínu. Intravenózne alebo intranazálne nesprávne užívanie Suboxone by malo byť menej pravdepodobné ako samotný buprenorfín pretože naloxón v Suboxone môže urýchliť abstinenčné príznaky u osôb závislých na heroíne, metadóne alebo iných opioidných agonistov. Respiračná depresia Popísaných bolo množstvo prípadov úmrtí v dôsledku respiračnej depresie, najmä pri podaní v kombinácii s benzodiazepínami (pozri časť 4.5) alebo ak sa buprenorfín nepoužíval tak, ako je predpísané. Úmrtia boli hlásené aj v súvislosti so súčasným podávaním buprenorfínu s ďalšími 19

20 depresormi ako je alkohol alebo iné opioidy. V prípade podania buprenorfínu osobám závislým od neopioidov, ktorých organizmus netoleruje účinky opioidov, môže dôjsť k potenciálne smrteľnej respiračnej depresii. U pacientov s astmou alebo respiračnou nedostatočnosťou (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, cor pulmonale, znížená respiračná rezerva, hypoxia, hyperkapnia, už existujúca respiračná depresia alebo kyfoskolióza (zakrivenie chrbtice vedúce k potenciálnej dýchavičnosti)) sa musí tento liek používať opatrne. Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť vážnu a potenciálne smrteľnú respiračnú depresiu u detí a u osôb nezávislých na opioidoch, ktorí ho neúmyselne alebo úmyselne požijú. Pacienti musia byť upozornení, aby blistre skladovali na bezpečnom mieste, neotvárali ich predčasne, uchovávali ich mimo dosahu detí a ďalších členov domácnosti a nepožívali liek v prítomnosti detí. V prípade neúmyselného požitia alebo podozrenia na požitie ihneď privolajte jednotku rýchlej lekárskej pomoci. Depresia CNS Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť ospalosť, zvlášť pri užívaní spolu s alkoholom alebo s depresormi centrálneho nervového systému (ako sú trankvilizéry, sedatíva a hypnotiká) (pozri časť 4.5). Závislosť Buprenorfín je čiastočný agonista μ (mí)-opiátového receptora a chronické podávanie vyvoláva závislosť opiátoveho typu. Štúdie na zvieratách, rovnako ako klinické skúsenosti ukázali, že buprenorfín môže vyvolať závislosť, ale na nižšej úrovni ako plný agonista, napr. morfín. Náhle prerušenie liečby sa neodporúča, pretože následkom môže byť abstinenčný syndróm, ktorý môže mať oneskorený nástup. Hepatitída a poruchy pečeňových funkcií V klinických štúdiách aj v správach o nežiaducich účinkov po uvedení na trh boli u osôb závislých na opioidoch hlásené prípady akútneho poškodenia pečene. Spektrum abnormalít siaha od prechodných asymptomatických zvýšení pečeňových transamináz až po prípady zlyhania pečene, pečeňovej nekrózy, hepatorenálneho syndrómu, hepatálnej encefalopatie i úmrtia. V mnohých prípadoch prítomnosť mitochondriálnych porúch (genetické ochorenia, abnormality pečeňových enzýmov, infikácia vírusmi hepatitídy typu B alebo hepatitídy typu C, nadmerná konzumácia alkoholu, anorexia, súčasné užívanie iných potenciálne hepatotoxických liekov) a pokračovanie v injekčnom užívaní lieku môže mať kauzálnu alebo pomocnú úlohu. Tieto faktory musia byť brané do úvahy pred predpísaním buprenorfínu/naloxónu a počas liečby. V prípade podozrenia na poškodenie pečene sa vyžaduje ďalšie biologické a etiologické zhodnotenie. V závislosti od výsledkov sa môže užívanie lieku opatrne prerušiť tak, aby sa predišlo abstinenčným príznakom, a aby sa zabránilo návratu k užívaniu nelegálnych drog. Pokiaľ sa v liečbe pokračuje, musí sa činnosť pečene starostlivo sledovať. Precipitácia opiátového abstinenčného syndrómu Pri začatí liečby buprenorfínom/naloxónom si musí byť lekár vedomý čiastočného agonistického profilu buprenorfínu, ktorý môže urýchliť abstinenciu pacientov závislých na opioidoch, najmä ak je podávaný v dobe kratšej ako 6 hodín od poslednej dávky heroínu alebo iného krátkodobo pôsobiaceho opioidu, alebo ak je podávaný v dobe kratšej ako 24 hodín od poslednej dávky metadónu. Počas doby prechodu z buprenorfínu alebo metadónu na buprenorfín/naloxón by sa malo u pacientov pozorne sledovať, odkedy boli hlásené abstinenčné príznaky. Aby sa zabránilo precipitácií abstinencie, musí sa vykonať indukcia buprenorfín/naloxónu, keď sú zrejmé objektívne príznaky abstinenčného syndrómu (pozri časť 4.2). Abstinenčné príznaky môžu byť spojené so suboptimálnym dávkovaním. Porucha funkcie pečene 20

21 Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a po podaní jednorazovej dávky boli zaznamenané vyššie plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Suboxone sublingválne tablety musia byť používané s opatrnosťou u pacientov so stredným až stredne vážnym poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov so závažnou pečeňovou nedostatočnosťou. Porucha funkcie obličiek Vylučovanie obličkami môže trvať dlhšie, pretože 30 % podanej dávky sa vylučuje prostredníctvom obličiek. Metabolity buprenorfínu sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek akumulujú. Pri určovaní dávky u pacientov s vážnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) treba postupovať opatrne (pozri časti 4.2 a 5.2). Použitie u dospievajúcich (vek 15-<18) Vzhľadom na nedostatok údajov u dospievajúcich (vo veku 15 -<18), mali by sa pacienti v tejto vekovej skupine počas liečby pozorne sledovať. Inhibítory CYP 3A Liečivá, ktoré inhibujú enzým CYP3A4, môžu zvýšiť koncentrácie buprenorfínu. Môže byť potrebné zníženie dávky buprenorfín/naloxónu. U pacientov už liečených inhibítormi CYP3A4 by sa mala dávka buprenorfín/naloxónu starostlivo titrovať, pretože znížená dávka môže byť u týchto pacientov dostačujúca (pozri časť 4.5). Všeobecné upozornenia týkajúce sa podávania opioidov Opioidy môžu vyvolať ortostatickú hypotenziu u ambulantných pacientov. Opioidy môžu zvýšiť tlak mozgovomiechového moku a spôsobiť tak záchvaty. Preto u pacientov s poranením hlavy, intrakraniálnymi léziami alebo inými okolnosťami, ktoré zvyšujú tlak mozgovomiechového moku, ako aj u pacientov s anamnézou záchvatov v minulosti, je nutné používať opioidy s opatrnosťou. U pacientov s hypotenziou, hypertrofiou prostaty alebo stenózou uretry sa vyžaduje opatrnosť. Opioidmi vyvolaná mióza, zmeny v úrovni vedomia či zmeny vo vnímaní bolesti ako symptómu ochorenia môžu narušiť vyhodnotenie stavu pacienta alebo učiniť diagnózu alebo klinický priebeh sprievodného ochorenia nejasným. Opatrnosť pri používaní opioidov sa vyžaduje u pacientov s myxodémom, hypotyreózou alebo adrenokortikálnou nedostatočnosťou (napr. Addisonova choroba). Opioidy preukázateľne zvyšujú tlak v žlčovode a je ich nutné používať s opatrnosťou u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest. Opatrne treba postupovať pri podávaní opioidov starším alebo zoslabeným pacientom. Na základe skúseností s morfínom (pozri časť 4.5) môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov. Suboxone obsahuje laktózu: Pacienti so zriedkavým dedičnými problémami galaktózovej intolerancie nesmú užívať tento liek. 4.5 Liekové a iné interakcie 21

22 Suboxone sa nemá užívať spoločne: s alkoholickými nápojmi alebo liekmi obsahujúcimi alkohol, pretože alkohol zvyšuje sedatívny účinok buprenorfínu (pozri časť 4.7). Suboxone sa má opatrne používať pri súčasnom podávaní následovných liekov: o o o o o o o benzodiazepíny: Táto kombinácia môže viesť k úmrtiu v dôsledku respiračnej depresie centrálneho pôvodu. Z tohto dôvodu sa musia dávky obmedziť a musí sa zabrániť tejto kombinácii v prípadoch, keď existuje riziko zneužitia. Pacienti sa musia upozorniť, že počas užívania tohto lieku je extrémne nebezpečné samoaplikovať benzodiazepíny bez predpisu, a mali by byť upozornení, aby súčasne s týmto výrobkom užívali benzodiazepíny len podľa pokynov svojho lekára (pozri časť 4.4). ďalšie lieky tlmiace centrálný nervový systém, ostatné opioidné deriváty (napr. metadón, analgetiká a antitusiká), niektoré antidepresíva, sedatívne antagonisty H 1 -receptorov, barbituráty, anxiolytiká iné ako benzodiazepíny, neuroleptiká, klonidín a príbuzné látky: tieto kombinácie zvyšujú depresiu centrálneho nervového systému. Zníženie úrovne pozornosti môže byť nebezpečné pre riadenie a obsluhovanie strojov. okrem toho môže byť po podaní úplného opioidného agonistu pacientom užívajúcim buprenorfín/naloxón náročné dosiahnuť dostatočnú analgéziu. Vzhľadom k tomu existuje možnosť predávkovania úplným agonistom, najmä pri pokusoch o prekonanie účinkov čiastočného agonistu buprenorfínu alebo poklese úrovne buprenorfínu v plazme. naltrexón a nalmefén sú antagonisti opioidov, ktorý dokážu zablokovať farmakologické účinky buprenorfínu. Počas liečby je súbežné podávanie buprenorfínu/naloxónu kontraindikované vzhľadom na potenciálne nebezpečné interakcie, ktoré môžu urýchliť náhly nástup dlhých a intenzívnych abstinenčných príznakov v spojitosti s opioidmi (pozri časť 4.3). Inhibítory CYP3A4: výsledkom štúdie interakcie buprenorfínu s ketokonazolom (účinným inhibítorom CYP3A4) bolo zvýšenie Cmax a AUC (area under the curve - plocha pod krivkou) buprenorfínu (približne o 50 % respektíve 70 %) a v menšej miere aj norbuprenorfínu. Pacienti užívajúci liek Suboxone by mali byť starostlivo monitorovaní a môžu vyžadovať v kombinácii so silnými inhibítormi CYP3A4 (napr. inhibítory proteázy ako ritonavir, nelfinavir alebo indinavir, alebo azolové látky ako ketokonazol alebo itrakonazol, makrolidové antibiotiká) zníženie dávky. Induktory CYP3A4: Súčasné užívanie induktorov CYP3A4 a buprenorfínu môže znížiť koncentrácie buprenorfínu v plazme a potenciálne vyústiť k suboptimálnej liečbe závislosti na opioidoch buprenorfínom. V prípade súčasného podávania induktorov (napr. fenobarbital, karbamazepín, fenytoín, rifampicín) sa odporúča dôkladne monitorovať pacientov užívajúcich buprenorfín/naloxón. Dávku buprenorfínu či induktora CYP3A4 je preto nutné prispôsobiť. na základe skúseností s morfínom môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov 4.6 Fertilita, gravidita a laktácia Gravidita Žiadne dostatočné údaje o použití liečiva Suboxone u tehotných žien nie sú k dispozícii. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Ku koncu tehotenstva môže buprenorfín vyvolať útlm dýchania u novorodenca, a to dokonca aj po krátkej dobe podávania. Dlhodobé podávanie buprenorfínu počas posledných troch mesiacov gravidity môže spôsobiť abstinenčný syndróm u novorodenca (napr. hypertónia, novorodenecký 22

23 tremor, novorodenecká agitácia, myoklonus alebo kŕčové záchvaty). K syndrómu dochádza zvyčajne oneskorene niekoľko hodín až niekoľko dní po pôrode. Vzhľadom na dlhý polčas premeny buprenorfínu sa má na konci tehotenstva zvážiť niekoľkodňové pozorovanie novorodenca, aby sa zabránilo riziku respiračnej depresie či abstinenčného syndrómu u novorodenca. Okrem toho je nutné, aby používanie buprenorfínu/naloxónu počas tehotenstva posúdil lekár a aby liečba pokračovala len v prípade, že potenciálne výhody prevažujú nad potenciálnymi rizikami pre plod. Dojčenie Nie je známe, či naloxón prechádza do materského mlieka. Buprenorfín a jeho metabolity sa vylučujú do materského mlieka. U potkanov sa zistilo, že buprenorfín inhibuje laktáciu. Preto je potrebné prerušiť dojčenie počas liečby liekom Suboxone. Fertilita Štúdie na zvieratách vo vysokých dávkach (pri systémovej expozícii > 2,4 krát vyššej ako expozícia u človeka pri maximálnej odporúčanej dávke 24 mg buprenorfínu na základe AUC) preukázali zníženie fertility u samíc. Pozri časť Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje Buprenorfín/naloxón má malý až mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ak je podaný pacientom závislých od opiátov. Tento liek môže spôsobiť ospalosť, závraty alebo poruchy myslenia, a to najmä počas indukcie liečby a zmene dávkovania. Ak je užívaný spolu s alkoholom alebo depresormi centrálneho nervového systému, je pravdepodobné, že účinok bude ešte výraznejší (pozri časti 4.4 a 4.5). Pacienti sa musia upozorniť na nebezpečenstvá riadenia vozidiel alebo obsluhy strojov pre prípad, že buprenorfín/naloxón môže nepriaznivo ovplyvniť ich schopnosti zapojiť sa do týchto činností 4.8 Nežiaduce účinky Zhrnutie bezpečnostného profilu Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace s liečbou počas pilotných klinických štúdií patrili zápchy a príznaky obyčajne spojené s abstinenčným stavom (napr. nespavosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, nadmerné potenie a bolesť). Niektoré správy o záchvatoch, vracaní, hnačke, zvýšených hodnotách pečeňových testov sa považujú za závažné. Prehľadný zoznam nežiaducich reakcií Tabuľka 1 zhŕňa nežiaduce reakcie hlásené z kľúčových klinických štúdií, v ktorých 342 zo pacientov (72,5%) hlásilo nežiaduce reakcie a nežiaduce reakcie hlásené v postmarketingových štúdiách. Frekvencia možných vedľajších účinkov uvedených nižšie je definovaná podľa nasledujúcich pravidiel: Veľmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až <1/10), Menej časté ( 1/1000 až <1/100), Neznáme (z dostupných údajov). Tabuľka 1: S liečbou súvisiace nežiaduce reakcie hlásené v klinických a v postmarketingových štúdiách buprenorfínu/naloxónu Trieda orgánových systémov Veľmi časté Časté Menej časté Neznáme 23

24 Infekcie a nákazy Poruchy krvi a lymfatického systému Poruchy imunitného systému Poruchy metabolizmu a výživy Psychické poruchy Poruchy nervového systému Poruchy oka Nespavosť Bolesti hlavy Chrípka Infekcia Zápal hltanu Nádcha Úzkosť Depresia Zníženie libida Nervozita Abnormálne myslenie Migréna Závraty Hypertónia Parestézia Ospalosť Tupozrakosť Poruchy slzenia Infekcia močových ciest Vaginálna infekcia Anémia Leukocytóza Leukopénia Lymfadenopatia Trombocytopénia Precitlivenosť Znížená chuť do jedla Hyperglykémia Hyperlipidémia Hypoglykémia Abnormálne sny Agitovanosť Apatia Depersonalizácia Drogová závislosť Eufória Nepriateľstvo Amnézia Záchvaty Hyperkinéza Poruchy reči Tremor Zápal spojiviek Mióza Anafylaktický šok Halucinácie Pečeňová encefalopatia Synkopa Poruchy ucha a labyrintu Vertigo Poruchy srdca a srdcovej činnosti Poruchy ciev Hypertenzia Vazodilatácia Angina pectoris Bradykardia Infarkt myokardu Búšenie srdca Tachykardia Hypotenzia Ortostatická hypotenzia Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína Poruchy gastrointestináln eho traktu Poruchy pečene a žlčových ciest Zápcha Nevoľnosť Kašeľ Bolesti brucha Hnačka Dyspepsia Nadúvanie Vracanie Astma Dýchavičnosť Zívanie Vred v ústach Zmena zafarbenia jazyka Bronchospazmus Útlm dýchania Hepatitída Akútna hepatitída Žltačka 24

25 Hepatorenálny syndróm Poruchy kože a podkožného tkaniva Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva Poruchy obličiek a močových ciest Poruchy reprodukčného systému a prsníkov Celkové poruchy a reakcie v mieste podania Laboratórne a funkčné vyšetrenia Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu Hyperhidróza Drogové abstinenčné príznaky Svrbenie Vyrážka Žihľavka Bolesti chrbta Bolesť kĺbov Svalové kŕče Bolesť svalov Abnormality moču Erektilná dysfunkcia Asténia Bolesť na hrudi Zimnica Horúčka Celková nevoľnosť Bolesť Periférny edém Abnormálny test funkcie pečene Pokles hmotnosti Poranenie Akné Alopécia Exfoliatívna dermatitída Suchá koža Hrčky na koži Artritída Albuminúria Dyzúria Hematúria Nefrolitiáza Retencia moču Amenorea Poruchy ejakulácie Menorágia Metrorágia Hypotermia Zvýšenie krvného kreatinínu Prehriatie Angioedém Drogové abstinenčné príznaky u novorodencov (pozri časť 4.6) Zvýšené hodnoty transamináz Popis ďalších vybraných nežiaducich reakcií zaznamenaných v rámci postmarketingovej fázy V prípade zneužitia lieku vnútrožilovým podaním sú niektoré nežiaduce účinky viac priraďované práve zneužitiu lieku ako pri podaní lieku v rámci liečby, takéto nežiaduce účinky zahrnujú lokálne reakcie, v niektorých prípadoch septické (absces, celulitus),, potenciálne závažnú akútnu hepatitídu a iné akútne infekcie, ako napr, pneumóniu či endokarditídu (pozri časť 4.4). U pacientov so závislosťou na drogách môže prvé podanie buprenorfínu spôsobiť abstinenčné príznaky podobné príznakom spojeným s naloxónom (pozri časti 4.2 a 4.4). Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. 25

26 4.9 Predávkovanie Symptómy Respiračná depresia v dôsledku depresie centrálneho nervového systému je hlavným symptómom vyžadujúcim zákrok v prípade predávkovania, pretože môže viesť k zástave dýchania a smrti. Medzi známky predávkovania môže patriť tiež ospalosť, tupozrakosť, mióza, hypotenzia, nevoľnosť, vracanie a poruchy reči. Liečba Mali by sa zaviesť všeobecné podporné opatrenia, vrátane starostlivého monitorovania respiračnej funkcie a funkcie srdca u pacienta. Mala by sa zaviesť symptomatická liečba depresie dýchacích ciest a opatrenia štandardnej intenzívnej starostlivosti. Musia sa zabezpečiť voľné dýchacie cesty pacienta a asistované alebo kontrolované dýchanie. Pacient by mal byť presunutý do prostredia, v ktorom je k dispozícii kompletné vybavenie pre resuscitáciu. Ak pacient vracia, je treba dbať, aby nedošlo k vdýchnutiu zvratkov. Použitie antagonistu opioidov (napr. naloxónu) sa odporúča aj napriek malému efektu, ktorý môže mať na zvrátenie respiračných symptómov buprenorfínu v porovnaní s jeho účinkami na plných agonistických opioidov. Pri použití naloxónu by sa malo pri stanovení dĺžky liečby a nutného lekárskeho dohľadu vziať do úvahy dlhé trvanie účinkov buprenorfínu, aby sa predišlo účinkom predávkovania. Naloxón môže byť odstránený rýchlejšie ako buprenorfín, čo umožňuje návrat k predtým kontrolovaným symptómom predávkovania buprenorfínom, takže môže byť nevyhnutné pokračovať v infúziách. Ak nebude možné použiť infúzie, bude potrebné zopakovať dávkovanie naloxónu. Počiatočné dávky naloxónu sa môžu pohybovať až do 2 mg a opakovať každé 2 3 minúty, až kým sa nedosiahne uspokojivá reakcia. Začiatočná dávka by nemala prekročiť 10 mg. Prebiehajúce intravenózne infúzie sa budú titrovať až do spozorovania pacientovej reakcie. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Iné liečivá na centrálnu nervovú sústavu, lieky používané na návykové poruchy, ATC kód: N07BC51. Mechanizmus účinku Buprenorfín je opioidný čiastočný agonista/antagonista, ktorý sa viaže na a (kappa) opioidné receptory v mozgu. Jeho aktivita v opioidné odvykacej liečbe je daná pomalým reverzibilným uvoľňovaním jeho väzby na -opioidné receptory, ktoré počas dlhej doby môžu minimalizovať potrebu závislých pacientov na lieky. Efekt stropu opioidných agonistov bol pozorovaný v priebehu klinických farmakologických štúdií u osôb závislých na opioidoch. Naloxón je antagonistom -opioidných receptorov. Pri perorálnom alebo sublingválnom podaní v obvyklých dávkach u pacientov s abstinenčnými príznakmi po opioidoch, mal naloxón malý alebo žiaden farmakologický účinok kvôli tomu, že takmer celý podlieha prvému prechodu pečeňou. Ak sa však podáva intravenózne osobám závislým na opioidoch, prítomnosť naloxónu v Suboxone vyvoláva výrazný antagonistický účinok voči opioidom, abstinenčné príznaky na opioidy, a tým zabraňuje zneužitiu intravenóznym podaním. 26

27 Klinická účinnosť Údaje o účinnosti a bezpečnosti pre buprenorfín/naloxón sú primárne odvodené z ročnej klinickej štúdie, ktorá zahŕňala 4-týždňové randomizované dvojito zaslepené porovnanie buprenorfín/naloxónu, buprenorfínu a placeba, s následnou 48-týždňovou štúdiou bezpečnosti buprenorfín/naloxónu. V tejto štúdii bol 326 účastníkom závislým na heroíne náhodne pridelený buď buprenorfín/naloxón 16 mg denne, 16 mg buprenorfínu denne alebo placebo. U subjektov randomizovaných na aktívnu liečbu dávkovanie začalo s 8 mg buprenorfínu v 1. deň, v 2. deň nasledovalo 16 mg (dve 8 mg dávky) buprenorfínu. V 3. deň účastníkom randomizovaných na dávku buprenorfínu/naloxónu sa začala podávať kombinácia tabliet. Účastníci navštevovali kliniku denne (v pondelok až piatok) kvôli hodnoteniu dávkovania a účinnosti. Na víkendy sa poskytovali dávky na domáce použitie. Primárna porovnávacia štúdia mala zhodnotiť účinnosť buprenorfínu a buprenorfín/naloxónu individuálne oproti placebu. Percento vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bolo štatisticky vyššie u buprenorfínu/naloxónu v porovnaní s placebom (p <0,0001) a u buprenorfínu v porovnaní s placebom (p <0,0001). V dvojito zaslepenej, dvakrát mätúcej (double-dummy) štúdii paralelných skupín, ktorá porovnáva alkoholový roztok buprenorfínu s plne agonistickou aktívnou kontrolou, bolo 162 účastníkov randomizovaných do skupiny pre podávanie alkoholového sublingválneho roztoku buprenorfínu v dávke 8 mg/deň (dávka, ktorá je zhruba porovnateľná s dávkou 12 mg/deň buprenorfínu/naloxónu), alebo dve relatívne nízke dávky aktívnej kontroly, z ktorých jedna bola dostatočne nízka, aby slúžila ako alternatíva k placebu, počas 3 až 10 dennej fázy indukcie, 16-týždňovej udržiavacej fázy a 7- týždňovej detoxikačnej fázy. Buprenorfín bol titrovaný na udržiavaciu dávku do 3. dňa; dávky aktívnej kontroly boli titrované postupnejšie. Na základe udržania v liečbe a percenta vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bol buprenorfín účinnejší ako nízka dávka kontroly pri udržaní jedincov závislých na heroín v liečbe a pri znížení ich užívania opioidov v priebehu liečby. Účinnosť buprenorfínu v dávke 8 mg denne bola podobná ako u stredne aktívnej kontrolnej dávke, ale ekvivalencia nebola preukázaná. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Buprenorfín Absorpcia: Buprenorfín, keď sa podáva orálne, podlieha prvému metabolizmu s N-dealkyláciou a konjugáciou v tenkom čreve a pečeni. Použitie tohto lieku orálnou cestou je preto nevhodné. Maximálne koncentrácie plazmy sa dosiahnu v priebehu 90 minút po podaní sublingválne. Plazmové hladiny buprenorfínu zvýšené sublingválnou dávkou buprenorfínu/naloxónu. Aj C max aj AUC buprenorfín sa zvyšovali so zvýšením dávky (v rozsahu 4-16 mg), i keď zvýšenie bolo nižšie než úmerné dávke. Farmakokinetický parameter Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg C max ng/ml 1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38) AUC 0-48 hod ng/ml 12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33) Distribúcia Po absorpcii prechádza buprenorfín rýchlou distribučnou fázou (polčas distribúcie 2 až 5 hodín). Biotransformácia a eliminácia 27

28 Buprenorfín sa metabolizuje14-n-dealkyláciou a konjugáciou materskej molekuly a dealkylovaného metabolitu. Klinické údaje potvrdzujú, že CYP3A4 je zodpovedný za N-dealkyláciu buprenorfínu. N-dealkylbuprenorfín je -opioidný agonista so slabou vlastnou aktivitou. Vylúčenie buprenorfínu má bi- alebo tri-exponenciálny charakter, s priemerným polčasom z plazmy 32 hodín. Buprenorfín sa vylučuje hlavne stolicou, žlčovým vylučovaním metabolitov konjugovaných s kyselinou glukurónovou (70%), zvyšok sa vylučuje močom. Naloxón Absorpcia a distribúcia Po intravenóznom podaní sa naloxón rýchlo distribuuje (distribučný polčas je cca 4 minúty). Po perorálnom podaní je naloxón v plazme sotva detekovateľný; po podaní buprenorfínu/naloxónu pod jazyk, sú plazmatické koncentrácie naloxónu nízke a rýchlo klesajú. Biotransformácia Liek sa metabolizuje v pečeni, primárne glukurokonjugáciou a vylučuje močom. Naloxón má priemerný polčas eliminácie z plazmy 1,2 hodiny. Osobitné skupiny pacientov Starší ľudia Žiadne farmakokinetické údaje u starších pacientov nie sú k dispozícii. Porucha funkcie obličiek Eliminácia obličkami hrá relatívne malú úlohu (asi 30%) v celkovom klírense buprenorfín/naloxónu. Žiadna úprava dávkovania na základe funkcie obličiek sa nevyžaduje, ale odporúča sa opatrnosť pri dávkovaní u účastníkov s ťažkým poškodením obličiek (pozri časť 4.3). Porucha funkcie pečene Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. Tabuľka 3 zhŕňa výsledky z klinickej štúdie, v ktorej bola stanovená expozícia po jednorazovej dávke sublingválnych tabliet Suboxone 2/0,5 mg (buprenorfín/naloxón) u zdravých jedincov a u jedincov s poškodením pečene. 28

29 Tabuľka 3. Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetické parameter buprenorfínu a naloxónu po podaní SUBOXONE (zmeny oproti zdravým jedincom) farmakokinetick ý parameter Mierne poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda A) (n=9) Stredne závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda B) (n=8) Závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda C) (n=8) Buprenorfín C max 1,2 násobný nárast 1,1 násobný nárast 1,7 násobný nárast AUC last Podobná ako kontrolné hodnoty 1,6 násobný nárast 2,8 násobný nárast C max Podobná ako kontrolné hodnoty Naloxón 2,7 násobný nárast 11,3 násobný nárast AUC last 0,2 násobný nárast 3,2 násobný nárast 14,0 násobný nárast Celkovo zhrnuté, expozícia buprenorfínu v plazme sa zvýšila približne 3-krát u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene, zatiaľ čo expozícia naloxónu v plazme sa u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene zvýšila 14-krát. 5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti Kombinácia buprenorfínu a naloxónu bola hodnotená v akútnych a opakovaných dávkach (až 90 dní u potkanov) v štúdiách toxicity u zvierat. Žiadne synergické zvýšenie toxicity nebolo pozorované. Nežiaduce účinky vychádzali zo známej farmakologickej aktivity opioidných agonistov alebo antagonistov. Kombinácia (4:1) hydrochloridu buprenorfínu a naloxóniumchloridu nebola mutagénna pri bakteriálnej mutácii (Amesov test) a nebola klastogénna v cytogenetickom teste in vitro na ľudských lymfocytoch alebo v intravenóznom mikronukleárnom teste u potkanov. Reprodukčné štúdie perorálnym podávaním buprenorfínu a naloxónu (v pomere 1:1) ukázali, že embryonálna letalita sa objavila u potkanov v prítomnosti maternálnej toxicity pri všetkých dávkach. Najnižšia dávka predstavovala expozície násobkom 1x pre buprenorfín a 5x pre naloxón pri maximálnej terapeutickej dávke u človeka vypočítanej podľa mg/m². Žiadna vývojová toxicita sa nepozorovala u králikov pri dávkach toxických pre matku. Ďalej nebola pozorovaná žiadna teratogenita u potkanov ani králikov. Peripostnatálna štúdia nebola vykonaná s buprenorfín/naloxónom, ale maternálne perorálne podávanie buprenorfínu vo vysokých dávkach počas tehotenstva a dojčenia malo za následok ťažký pôrod (možno v dôsledku sedatívneho účinku buprenorfínu), vysokú novorodeneckú úmrtnosť a mierne oneskorenie vo vývoji niektorých neurologických funkcií (povrchová lateralizácia a ľakavé reakcie) u novorodených potkanov. Diétne podávanie buprenorfínu u potkanov v dávkach 500 ppm alebo vyšších vyvolalo zníženie fertility preukázané znížením výskytu gravidity. Dávka 100 ppm (odhadované vystavenie približne 2,4-násobku buprenorfínu v ľudskej dávke 24 mg buprenorfínu/naloxónu na základe AUC, 29

30 plazmatické hladiny naloxónu boli u potkanov pod limitom detekcie) nemá nepriaznivé účinky na fertility u samíc. Štúdia karcinogenity buprenorfínu/naloxónu bola vykonaná u potkanov v dávke 7, 30 a 120 mg/kg/deň, s predpokladanou expozíciou násobenou 3 až 75 krát, prepočítané na ľudskú dennú sublingválnu dávku 16 mg na mg/m2 základ. Štatisticky významné zvýšenie incidencie benígnych testikulárnych intersticiálnych (z Leydigových buniek) adenómov sa pozorovalo vo všetkých dávkových skupinách. 6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE 6.1 Zoznam pomocných látok monohydrát laktózy manitol kukuričný škrob povidón K 30 kyselina citrónová citrónan sodný magnéziumstearát acesulfam draselný prírodná citrónová a limetková aróma 6.2 Inkompatibility Neaplikovateľné. 6.3 Čas použiteľnosti 3 roky 6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. 6.5 Druh obalu a obsah balenia 7 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. 28 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia. 6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami. 7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited Bath Road Slough 30

31 Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/003 EU/1/06/359/ DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE Dátum prvej registrácie: 26. septembra 2006 Dátum posledného predĺženia registrácie: 26. septembra DÁTUM REVÍZIE TEXTU Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry 31

32 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 16 mg/4 mg sublingválne tablety 2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE Jedna sublingválna tableta obsahuje 16 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 4 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). Pomocné látky so známym účinkom: Každá sublingválna tableta obsahuje 156,64 mg laktózy (ako monohydrátu) Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť LIEKOVÁ FORMA Sublingválna tableta Biele okrúhle bikonvexné tablety s priemerom 10,5 mm, s vyrazeným označením N16 na jednej strane. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikácie Substitučná liečba závislosti na opioidoch, a to v rámci lekárskej, sociálnej a psychologickej liečby. Účelom zložky naloxón je zabrániť nesprávnemu intravenóznemu použitiu. Liečba je určená na použitie u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorí súhlasili s liečbou závislosti. 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania Liečba musí byť pod dohľadom lekára so skúsenosťami v liečbe závislosti od opiátov/narkománii. Predbežné opatrenia pred indukciou Pred zahájením liečby by sa mal brať do úvahy typ závislosti na opioidoch (t.j. dlhodobo alebo krátkodobo pôsobiace opioidy), čas od posledného použitia opioidu a stupeň závislosti na opioidoch. Aby sa vylúčil abstinenčný stav, mala by sa vykonať len indukcia buprenorfínu/naloxónu alebo buprenorfínu, keď sú zrejmé objektívne a jasné známky abstinenčného syndrómu (prejavené napr. prostredníctvom výsledku, ktorý udáva mierny až stredný abstinenčný syndróm na schválenej klinickej škále pri závislosti od opioidov (Clinical Opioid Withdrawal Scale; COWS). o o U pacientov závislých od heroínu alebo krátkodobo pôsobiacich opioidov, by prvá dávka buprenorfínu/naloxónu mala byť podaná, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie menej ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. U pacientov užívajúcich metadón, by sa mala dávka metadónu znížiť na maximálne 30 mg/deň pred začiatkom terapie buprenorfínom/naloxónom. Pri začatí podávania buprenorfínu/naloxónu by sa mal vziať do úvahy dlhý polčas metadónu. Prvá dávka buprenorfínu/naloxónu by sa mala podať, len ak sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín od posledného užitia metadónu. Buprenorfín môže vyvolať abstinenčné príznaky u pacientov závislých od metadónu. Dávkovanie 32

33 Začatie liečby (indukcia) Odporúčaná počiatočná dávka u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšie jedna až dve tablety Suboxone 2 mg/0,5 mg môžu byť podané prvý deň v závislosti na individuálnych požiadavkách pacienta. Pri začatí liečby sa pre zabezpečenie riadneho sublingválneho zavedenia dávky odporúča každodenný dohľad na dávkovanie a sledovanie reakcie pacienta na liečbu ako návod pre efektívne titrovanie dávky podľa klinickej účinnosti. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Po indukcii liečby v prvý deň, by mal byť pacient v priebehu niekoľkých najbližších dní postupne úpravou dávky, podľa klinického účinku u jednotlivého pacienta, stabilizovaný na udržiavaciu dávku. Titrácia dávky v krokoch po 2-8 mg buprenorfínu sa riadi opakovaným hodnotením klinického a psychologického stavu pacienta, a nemala by prekročiť maximálnu dennú dávku 24 mg buprenorfínu. Menej ako denné dávkovanie: Po uspokojivej stabilizácií sa frekvencia dávok môže znížiť na podávanie každý druhý deň, pričom dávka je dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky. Napríklad pacient stabilizovaný na prijímanie dennej dávky 8 mg buprenorfínu, môže dostávať 16 mg buprenorfínu každý druhý deň, bez dávky v ostatných dňoch. U niektorých pacientov môže byť po úspešne dosiahnutej stabilizácii frekvencia podávania znížená na 3-krát týždenne (napríklad v pondelok, stredu a piatok). Dávka v pondelok a v stredu by mala byť dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky a piatková dávka by mala byť trojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky bez podania dávky v ostatných dňoch. Dávka podaná v ktorýkoľvek deň by však nemala prekročiť množstvo 24 mg buprenorfínu. Pre pacientov vyžadujúcich titrovanú dennú dávku v množstve viac ako 8 mg buprenorfínu /deň nemusí byť tento režim dostatočný. Ukončenie liečby Ak pacient súhlasí, môže sa dávka po dosiahnutí uspokojivej stabilizácie postupne znižovať na nižšiu udržiavaciu dávku. V niektorých priaznivých prípadoch môže byť liečba ukončená. Dostupnosť dávok 2 mg/0,5 mg a 8 mg/2 mg umožňuje titráciu smerom k nižšiemu dávkovaniu. U pacientov, ktorí môžu vyžadovať nižšiu dávku buprenorfínu, sa môže použiť 0,4 mg buprenorfínu. Po znížení dávky lekárom by mali byť pacienti sledovaní kvôli potenciálnemu riziku recidívy. Osobitné skupiny pacientov Starší ľudia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u starších pacientov nad 65 rokov nebola stanovená. Žiadne odporúčanie dávkovania nie je možné. Porucha funkcie pečene Prevedenie východiskových pečeňových testov a dokumentácia stavu vírusovej hepatitídy sa odporúča pred začatím liečby. Pacienti, ktorí sú pozitívni na vírusovú hepatitídu, pri súčasnom užívaní liekov (pozri časť 4.5) alebo majú súčasnú poruchu funkcie pečene, sú ohrození urýchleným poškodením pečene. Odporúča sa pravidelné sledovanie funkcie pečene (pozri časť 4.4). Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a zvýšené plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu boli zaznamenané u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Nie je známe, či sú obe liečivá postihnuté v rovnakej miere. Keďže farmakokinetika buprenorfínu/naloxónu môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene zmenená, u pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene sa odporúčajú nižšie počiatočné dávky a opatrná titrácia dávky. Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov s ťažkým poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). 33

34 Porucha funkcie obličiek U pacientov s poškodením obličiek nie je nutná úprava dávky buprenorfínu/naloxónu. Pri dávkovaní u pacientov s ťažkým poškodením obličiek sa odporúča opatrnosť (klírens kreatinínu < 30 ml/min) (pozri časti 4.4 a 5.2). Pediatrická populácia Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u detí mladších ako 15 rokov nebola stanovená. K dispozícii nie sú žiadne údaje. Spôsob podávania Lekári musia varovať pacientov, že sublingválna cesta je jedinou účinnou a bezpečnou cestou podania tohto lieku (pozri časť 4.4). Tableta sa umiestni pod jazyk, kým sa úplne nerozpustí. Pacienti by nemali prehĺtať alebo konzumovať potraviny alebo nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Dávka sa môže skladať z viacerých tabliet Suboxone s odlišnou silou, ktoré môžu byť užívané všetky naraz alebo v dvoch rozdelených dávkach; druhá dávka sa užíva ihneď po rozpustení prvej dávky. 4.3 Kontraindikácie Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Závažná respiračná insuficiencia Ťažká porucha funkcie pečene Akútny alkoholizmus alebo delírium tremens. Súbežné užívanie antagonistov opioidov (naltrexón, nalmefén) na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní Nesprávne užívanie, zneužívanie a nevhodné užívanie Buprenorfín môže byť nesprávne užívaný alebo zneužívaný podobne ako ostatné opioidy, legálne alebo nelegálne. Niektoré riziká nesprávneho užívania a zneužívania zahŕňajú predávkovanie, šírenie vírusových alebo lokalizovaných a systémových infekcií krvnou cestou, útlm dýchania a poškodenie pečene. Nesprávne užívanie buprenorfínu niekým iným ako zamýšľaným pacientom predstavuje ďalšie riziko nových závislých osôb na drogách, ktorí užívajú buprenorfín ako primárny zneužívaný liek, a môže k tomu dôjsť, ak je liek distribuovaný na nezákonné použitie priamo pacientom, alebo ak liek nie je chránený proti krádeži. Liečba buprenorfínom / naloxónom v dávkach pod úrovňou optimálneho množstva môže viesť k zneužitiu lieku pacientom a následnému predávkovaniu alebo opusteniu liečby. Pacient, ktorý užíva nižšie dávky buprenorfínu / naloxónu môže reagovať na nekontrolované abstinenčné príznaky samoliečbou opioidmi, alkoholom alebo inými sedatívami-hypnotikami, ako sú benzodiazepíny Aby sa minimalizovalo riziko nesprávneho použitia, zneužitia a nevhodného použitia, mali by lekári prijať vhodné opatrenia pri predpisovaní a výdaji buprenorfínu, ako je vyhýbanie sa predpisovaniu viacerých náplní na začiatku liečby, a organizovať následné návštevy pacienta s klinickým sledovaním podľa jeho potrieb. Kombinácia buprenorfínu s naloxónom v Suboxone má zabrániť nesprávnemu užívaniu a zneužívaniu buprenorfínu. Intravenózne alebo intranazálne nesprávne užívanie Suboxone by malo byť menej pravdepodobné ako samotný buprenorfín pretože naloxón v Suboxone môže urýchliť abstinenčné príznaky u osôb závislých na heroíne, metadóne alebo iných opioidných agonistov. Respiračná depresia Popísaných bolo množstvo prípadov úmrtí v dôsledku respiračnej depresie, najmä pri podaní v kombinácii s benzodiazepínami (pozri časť 4.5) alebo ak sa buprenorfín nepoužíval tak, ako je 34

35 predpísané. Úmrtia boli hlásené aj v súvislosti so súčasným podávaním buprenorfínu s ďalšími depresormi ako je alkohol alebo iné opioidy. V prípade podania buprenorfínu osobám závislým od neopioidov, ktorých organizmus netoleruje účinky opioidov, môže dôjsť k potenciálne smrteľnej respiračnej depresii. U pacientov s astmou alebo respiračnou nedostatočnosťou (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, cor pulmonale, znížená respiračná rezerva, hypoxia, hyperkapnia, už existujúca respiračná depresia alebo kyfoskolióza (zakrivenie chrbtice vedúce k potenciálnej dýchavičnosti)) sa musí tento liek používať opatrne. Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť vážnu a potenciálne smrteľnú respiračnú depresiu u detí a osôb nezávislých na opioidoch, ktorí ho neúmyselne alebo úmyselne požijú. Pacienti musia byť upozornení, aby blistre skladovali na bezpečnom mieste, neotvárali ich predčasne, uchovávali ich mimo dosahu detí a ďalších členov domácnosti a nepožívali liek v prítomnosti detí. V prípade neúmyselného požitia alebo podozrenia na požitie ihneď privolajte jednotku rýchlej lekárskej pomoci. Depresia CNS Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť ospalosť, zvlášť pri užívaní spolu s alkoholom alebo s depresormi centrálneho nervového systému (ako sú trankvilizéry, sedatíva a hypnotiká) (pozri časť 4.5). Závislosť Buprenorfín je čiastočný agonista μ (mí)-opiátového receptora a chronické podávanie vyvoláva závislosť opiátoveho typu. Štúdie na zvieratách, rovnako ako klinické skúsenosti ukázali, že buprenorfín môže vyvolať závislosť, ale na nižšej úrovni ako plný agonista, napr. morfín. Náhle prerušenie liečby sa neodporúča, pretože následkom môže byť abstinenčný syndróm, ktorý môže mať oneskorený nástup. Hepatitída a poruchy pečeňových funkcií V klinických štúdiách aj v správach o nežiaducich účinkov po uvedení na trh boli u osôb závislých na opioidoch hlásené prípady akútneho poškodenia pečene. Spektrum abnormalít siaha od prechodných asymptomatických zvýšení pečeňových transamináz až po prípady zlyhania pečene, pečeňovej nekrózy, hepatorenálneho syndrómu, hepatálnej encefalopatie i úmrtia. V mnohých prípadoch prítomnosť mitochondriálnych porúch (genetické ochorenia, abnormality pečeňových enzýmov, infikácia vírusmi hepatitídy typu B alebo hepatitídy typu C, nadmerná konzumácia alkoholu, anorexia, súčasné užívanie iných potenciálne hepatotoxických liekov) a pokračovanie v injekčnom užívaní lieku môže mať kauzálnu alebo pomocnú úlohu. Tieto faktory musia byť brané do úvahy pred predpísaním buprenorfínu/naloxónu a počas liečby. V prípade podozrenia na poškodenie pečene sa vyžaduje ďalšie biologické a etiologické zhodnotenie. V závislosti od výsledkov sa môže užívanie lieku opatrne prerušiť tak, aby sa predišlo abstinenčným príznakom, a aby sa zabránilo návratu k užívaniu nelegálnych drog. Pokiaľ sa v liečbe pokračuje, musí sa činnosť pečene starostlivo sledovať. Precipitácia opiátového abstinenčného syndrómu Pri začatí liečby buprenorfínom/naloxónom si musí byť lekár vedomý čiastočného agonistického profilu buprenorfínu, ktorý môže urýchliť abstinenciu pacientov závislých na opioidoch, najmä ak je podávaný v dobe kratšej ako 6 hodín od poslednej dávky heroínu alebo iného krátkodobo pôsobiaceho opioidu, alebo ak je podávaný v dobe kratšej ako 24 hodín od poslednej dávky metadónu. Počas doby prechodu z buprenorfínu alebo metadónu na buprenorfín/naloxón by sa malo u pacientov pozorne sledovať, odkedy boli hlásené abstinenčné príznaky. Aby sa zabránilo precipitácií abstinencie, musí sa vykonať indukcia buprenorfín/naloxónu, keď sú zrejmé objektívne príznaky abstinenčného syndrómu (pozri časť 4.2). Abstinenčné príznaky môžu byť spojené so suboptimálnym dávkovaním. 35

36 Porucha funkcie pečene Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. Obidve liečivá Suboxone, buprenorfín a naloxón, sa extenzívne metabolizujú v pečeni a po podaní jednorazovej dávky boli zaznamenané vyššie plazmatické hladiny buprenorfínu a naloxónu u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým poškodením pečene. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a symptómov z vysadenia opioidov, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu. Suboxone sublingválne tablety musia byť používané s opatrnosťou u pacientov so stredným až stredne vážnym poškodením pečene (pozri časť 4.3 a 5.2). Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov so závažnou pečeňovou nedostatočnosťou. Porucha funkcie obličiek Vylučovanie obličkami môže trvať dlhšie, pretože 30 % podanej dávky sa vylučuje prostredníctvom obličiek. Metabolity buprenorfínu sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek akumulujú. Pri určovaní dávky u pacientov s vážnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) treba postupovať opatrne (pozri časti 4.2 a 5.2). Použitie u dospievajúcich (vek 15-<18) Vzhľadom na nedostatok údajov u dospievajúcich (vo veku 15 -<18), mali by sa pacienti v tejto vekovej skupine počas liečby pozorne sledovať. Inhibítory CYP 3A Liečivá, ktoré inhibujú enzým CYP3A4, môžu zvýšiť koncentrácie buprenorfínu. Môže byť potrebné zníženie dávky buprenorfín/naloxónu. U pacientov už liečených inhibítormi CYP3A4 by sa mala dávka buprenorfín/naloxónu starostlivo titrovať, pretože znížená dávka môže byť u týchto pacientov dostačujúca (pozri časť 4.5). Všeobecné upozornenia týkajúce sa podávania opioidov Opioidy môžu vyvolať ortostatickú hypotenziu u ambulantných pacientov. Opioidy môžu zvýšiť tlak mozgovomiechového moku a spôsobiť tak záchvaty. Preto je u pacientov s poranením hlavy, intrakraniálnymi léziami alebo inými okolnosťami, ktoré zvyšujú tlak mozgovomiechového moku, ako aj u pacientov s anamnézou záchvatov v minulosti, je nutné používať opioidy s opatrnosťou. U pacientov s hypotenziou, hypertrofiou prostaty alebo stenózou uretry sa vyžaduje opatrnosť. Opioidmi vyvolaná mióza, zmeny v úrovni vedomia či zmeny vo vnímaní bolesti ako symptómu ochorenia môžu narušiť vyhodnotenie stavu pacienta alebo učiniť diagnózu alebo klinický priebeh sprievodného ochorenia nejasným. Opatrnosť pri používaní opioidov sa vyžaduje u pacientov s myxodémom, hypotyreózou alebo adrenokortikálnou nedostatočnosťou (napr. Addisonova choroba). Opioidy preukázateľne zvyšujú tlak v žlčovode a je nutné ich používať s opatrnosťou u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest. Opatrne treba postupovať pri podávaní opioidov starším alebo zoslabeným pacientom. Na základe skúseností s morfínom (pozri časť 4.5) môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov. Suboxone obsahuje laktózu: Pacienti so zriedkavým dedičnými problémami galaktózovej intolerancie nesmú užívať tento liek. 4.5 Liekové a iné interakcie 36

37 Suboxone sa nemá užívať spoločne: s alkoholickými nápojmi alebo liekmi obsahujúcimi alkohol, pretože alkohol zvyšuje sedatívny účinok buprenorfínu (pozri časť 4.7). Suboxone sa má opatrne používať pri súčasnom podávaní nasledovných liekov: o o o o o o o benzodiazepíny: Táto kombinácia môže viesť k úmrtiu v dôsledku respiračnej depresie centrálneho pôvodu. Z tohto dôvodu sa musia dávky obmedziť a musí sa zabrániť tejto kombinácii v prípadoch, keď existuje riziko zneužitia. Pacienti sa musia upozorniť, že počas užívania tohto lieku je extrémne nebezpečné samoaplikovať benzodiazepíny bez predpisu, a mali by byť upozornení, aby súčasne s týmto výrobkom užívali benzodiazepíny len podľa pokynov svojho lekára (pozri časť 4.4). ďalšie lieky tlmiace centrálny nervový systém, ostatné opioidné deriváty (napr. metadón, analgetiká a antitusiká), niektoré antidepresíva, sedatívne antagonisty H 1-receptorov, barbituráty, anxiolytiká iné ako benzodiazepíny, neuroleptiká, klonidín a príbuzné látky: tieto kombinácie zvyšujú depresiu centrálneho nervového systému. Zníženie úrovne pozornosti môže byť nebezpečné pre riadenie a obsluhovanie strojov. okrem toho môže byť po podaní úplného opioidného agonistu pacientom užívajúcim buprenorfín/naloxón náročné dosiahnuť dostatočnú analgéziu. Vzhľadom k tomu existuje možnosť predávkovania úplným agonistom, najmä pri pokusoch o prekonanie účinkov čiastočného agonistu buprenorfínu alebo poklese úrovne buprenorfínu v plazme. naltrexón a nalmefén sú antagonisti opioidov, ktorý dokážu zablokovať farmakologické účinky buprenorfínu. Počas liečby je súbežné podávanie buprenorfínu/naloxónu kontraindikované vzhľadom na potenciálne nebezpečné interakcie, ktoré môžu urýchliť náhly nástup dlhých a intenzívnych abstinenčných príznakov v spojitosti s opioidmi (pozri časť 4.3). Inhibítory CYP3A4: výsledkom štúdie interakcie buprenorfínu s ketokonazolom (účinným inhibítorom CYP3A4) bolo zvýšenie Cmax a AUC (area under the curve - plocha pod krivkou) buprenorfínu (približne o 50 % respektíve 70 %) a v menšej miere aj norbuprenorfínu. Pacienti užívajúci liek Suboxone by mali byť starostlivo monitorovaní a môžu vyžadovať v kombinácii so silnými inhibítormi CYP3A4 (napr. inhibítory proteázy ako ritonavir, nelfinavir alebo indinavir, alebo azolové látky ako ketokonazol alebo itrakonazol, makrolidové antibiotiká) zníženie dávky. Induktory CYP3A4: Súčasné užívanie induktorov CYP3A4 a buprenorfínu môže znížiť koncentrácie buprenorfínu v plazme a potenciálne vyústiť k suboptimálnej liečbe závislosti na opioidoch buprenorfínom. V prípade súčasného podávania induktorov (napr. fenobarbital, karbamazepín, fenytoín, rifampicín) sa odporúča dôkladne monitorovať pacientov užívajúcich buprenorfín/naloxón. Dávku buprenorfínu či induktora CYP3A4 je preto nutné prispôsobiť. na základe skúseností s morfínom môže súčasné užívanie inhibítorov monoaminooxidázy (MAOI - monoamine oxidase inhibitors) zvýšiť účinky opioidov. 4.6 Fertilita, gravidita a laktácia Gravidita Žiadne dostatočné údaje o použití liečiva Suboxone u tehotných žien nie sú k dispozícii. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Ku koncu tehotenstva môže buprenorfín vyvolať útlm dýchania u novorodenca, a to dokonca aj po krátkej dobe podávania. Dlhodobé podávanie buprenorfínu počas posledných troch mesiacov 37

38 gravidity môže spôsobiť abstinenčný syndróm u novorodenca (napr. hypertónia, novorodenecký tremor, novorodenecká agitácia, myoklonus alebo kŕčové záchvaty). K syndrómu dochádza zvyčajne oneskorene niekoľko hodín až niekoľko dní po pôrode. Vzhľadom na dlhý polčas premeny buprenorfínu sa má na konci tehotenstva zvážiť niekoľkodňové pozorovanie novorodenca, aby sa zabránilo riziku respiračnej depresie či abstinenčného syndrómu u novorodenca. Okrem toho je nutné, aby používanie buprenorfínu/naloxónu počas tehotenstva posúdil lekár a aby liečba pokračovala len v prípade, že potenciálne výhody prevažujú nad potenciálnymi rizikami pre plod. Dojčenie Nie je známe, či naloxón prechádza do materského mlieka. Buprenorfín a jeho metabolity sa vylučujú do materského mlieka. U potkanov sa zistilo, že buprenorfín inhibuje laktáciu. Preto je potrebné prerušiť dojčenie počas liečby liekom Suboxone. Fertilita Štúdie na zvieratách vo vysokých dávkach (pri systémovej expozícii > 2,4 krát vyššej ako expozícia u človeka pri maximálnej odporúčanej dávke 24 mg buprenorfínu na základe AUC) preukázali zníženie fertility u samíc. Pozri časť Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje Buprenorfín/naloxón má malý až mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ak je podaný pacientom závislých od opiátov. Tento liek môže spôsobiť ospalosť, závraty alebo poruchy myslenia, a to najmä počas indukcie liečby a zmene dávkovania. Ak je užívaný spolu s alkoholom alebo depresormi centrálneho nervového systému, je pravdepodobné, že účinok bude ešte výraznejší (pozri časti 4.4 a 4.5). Pacienti sa musia upozorniť na nebezpečenstvá riadenia vozidiel alebo obsluhy strojov pre prípad, že buprenorfín/naloxón môže nepriaznivo ovplyvniť ich schopnosti zapojiť sa do týchto činností 4.8 Nežiaduce účinky Zhrnutie bezpečnostného profilu Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace s liečbou počas pilotných klinických štúdií patrili zápchy a príznaky obyčajne spojené s abstinenčným stavom (napr. nespavosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, nadmerné potenie a bolesť). Niektoré správy o záchvatoch, vracaní, hnačke, zvýšených hodnotách pečeňových testov sa považujú za závažné. Prehľadný zoznam nežiaducich reakcií Tabuľka 1 zhŕňa nežiaduce reakcie hlásené z kľúčových klinických štúdií, v ktorých 342 zo pacientov (72,5%) hlásilo nežiaduce reakcie a nežiaduce reakcie hlásené v postmarketingových štúdiách. Frekvencia možných vedľajších účinkov uvedených nižšie je definovaná podľa nasledujúcich pravidiel: Veľmi časté ( 1/10), Časté ( 1/100 až <1/10), Menej časté ( 1/1000 až <1/100), Neznáme (z dostupných údajov). Tabuľka 1: S liečbou súvisiace nežiaduce reakcie hlásené v klinických a v postmarketingových štúdiách buprenorfínu/naloxónu 38

39 Trieda orgánových systémov Infekcie a nákazy Poruchy krvi a lymfatického systému Poruchy imunitného systému Poruchy metabolizmu a výživy Psychické poruchy Poruchy nervového systému Poruchy oka Poruchy ucha a labyrintu Veľmi časté Časté Menej časté Neznáme Nespavosť Bolesti hlavy Chrípka Infekcia Zápal hltanu Nádcha Úzkosť Depresia Zníženie libida Nervozita Abnormálne myslenie Migréna Závraty Hypertónia Parestézia Ospalosť Tupozrakosť Poruchy slzenia Infekcia močových ciest Vaginálna infekcia Anémia Leukocytóza Leukopénia Lymfadenopatia Trombocytopénia Precitlivenosť Znížená chuť do jedla Hyperglykémia Hyperlipidémia Hypoglykémia Abnormálne sny Agitovanosť Apatia Depersonalizácia Drogová závislosť Eufória Nepriateľstvo Amnézia Záchvaty Hyperkinéza Poruchy reči Tremor Zápal spojiviek Mióza Anafylaktický šok Halucinácie Pečeňová encefalopatia Synkopa Vertigo Poruchy srdca a srdcovej činnosti Poruchy ciev Hypertenzia Vazodilatácia Angina pectoris Bradykardia Infarkt myokardu Búšenie srdca Tachykardia Hypotenzia Ortostatická hypotenzia Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína Poruchy gastrointestináln eho traktu Zápcha Nevoľnosť Kašeľ Bolesti brucha Hnačka Dyspepsia Nadúvanie Vracanie Astma Dýchavičnosť Zívanie Vred v ústach Zmena zafarbenia jazyka Bronchospazmus Útlm dýchania 39

40 Poruchy pečene a žlčových ciest Poruchy kože a podkožného tkaniva Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva Poruchy obličiek a močových ciest Poruchy reprodukčného systému a prsníkov Celkové poruchy a reakcie v mieste podania Laboratórne a funkčné vyšetrenia Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu Hyperhidróza Drogové abstinenčné príznaky Svrbenie Vyrážka Žihľavka Bolesti chrbta Bolesť kĺbov Svalové kŕče Bolesť svalov Abnormality moču Erektilná dysfunkcia Asténia Bolesť na hrudi Zimnica Horúčka Celková nevoľnosť Bolesť Periférny edém Abnormálny test funkcie pečene Pokles hmotnosti Poranenie Akné Alopécia Exfoliatívna dermatitída Suchá koža Hrčky na koži Artritída Albuminúria Dyzúria Hematúria Nefrolitiáza Retencia moču Amenorea Poruchy ejakulácie Menorágia Metrorágia Hypotermia Zvýšenie krvného kreatinínu Prehriatie Hepatitída Akútna hepatitída Žltačka Hepatorenálny syndróm Angioedém Drogové abstinenčné príznaky u novorodencov (pozri časť 4.6) Zvýšené hodnoty transamináz Popis ďalších vybraných nežiaducich reakcií zaznamenaných v rámci postmarketingovej fázy V prípade zneužitia lieku vnútrožilovým podaním sú niektoré nežiaduce účinky viac priraďované práve zneužitiu lieku ako pri podaní lieku v rámci liečby, takéto nežiaduce účinky zahrnujú lokálne reakcie, v niektorých prípadoch septické (absces, celulitus), potenciálne závažnú akútnu hepatitídu a iné akútne infekcie, ako napr. pneumóniu či endokarditídu (pozri časť 4.4). U pacientov so závislosťou na drogách môže prvé podanie buprenorfínu spôsobiť abstinenčné príznaky podobné príznakom spojeným s naloxónom (pozri časti 4.2 a 4.4). Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili 40

41 akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. 4.9 Predávkovanie Symptómy Respiračná depresia v dôsledku depresie centrálneho nervového systému je hlavným symptómom vyžadujúcim zákrok v prípade predávkovania, pretože môže viesť k zástave dýchania a smrti. Medzi známky predávkovania môže patriť tiež ospalosť, tupozrakosť, mióza, hypotenzia, nevoľnosť, vracanie a poruchy reči. Liečba Mali by sa zaviesť všeobecné podporné opatrenia, vrátane starostlivého monitorovania respiračnej funkcie a funkcie srdca u pacienta. Mala by sa zaviesť symptomatická liečba depresie dýchacích ciest a opatrenia štandardnej intenzívnej starostlivosti. Musia sa zabezpečiť voľné dýchacie cesty pacienta a asistované alebo kontrolované dýchanie. Pacient by mal byť presunutý do prostredia, v ktorom je k dispozícii kompletné vybavenie pre resuscitáciu. Ak pacient vracia, je treba dbať, aby nedošlo k vdýchnutiu zvratkov. Použitie antagonistu opioidov (napr. Naloxónu) sa odporúča aj napriek malému efektu, ktorý môže mať na zvrátenie respiračných symptómov buprenorfínu v porovnaní s jeho účinkami na plných agonistických opioidov. Pri použití naloxónu by sa malo pri stanovení dĺžky liečby a nutného lekárskeho dohľadu vziať do úvahy dlhé trvanie účinkov buprenorfínu, aby sa predišlo účinkom predávkovania. Naloxón môže byť odstránený rýchlejšie ako buprenorfín, čo umožňuje návrat k predtým kontrolovaným symptómom predávkovania buprenorfínom, takže môže byť nevyhnutné pokračovať v infúziách. Ak nebude možné použiť infúzie, bude potrebné zopakovať dávkovanie naloxónu. Počiatočné dávky naloxónu sa môžu pohybovať až do 2 mg a opakovať každé 2 3 minúty, až kým sa nedosiahne uspokojivá reakcia. Začiatočná dávka by nemala prekročiť 10 mg. Prebiehajúce intravenózne infúzie sa budú titrovať až do spozorovania pacientovej reakcie. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Iné liečivá na centrálnu nervovú sústavu, lieky používané na návykové poruchy, ATC kód: N07BC51. Mechanizmus účinku Buprenorfín je opioidný čiastočný agonista/antagonista, ktorý sa viaže na a (kappa) opioidné receptory v mozgu. Jeho aktivita v opioidné odvykacej liečbe je daná pomalým reverzibilným uvoľňovaním jeho väzby na -opioidné receptory, ktoré počas dlhej doby môžu minimalizovať potrebu závislých pacientov na lieky. Efekt stropu opioidných agonistov bol pozorovaný v priebehu klinických farmakologických štúdií u osôb závislých na opioidoch. Naloxón je antagonistom -opioidných receptorov. Pri perorálnom alebo sublingválnom podaní v obvyklých dávkach u pacientov s abstinenčnými príznakmi po opioidoch, mal naloxón malý alebo žiaden farmakologický účinok kvôli tomu, že takmer celý podlieha prvému prechodu pečeňou. Ak sa však podáva intravenózne osobám závislým na opioidoch, prítomnosť naloxónu v Suboxone vyvoláva 41

42 výrazný antagonistický účinok voči opioidom, abstinenčné príznaky na opioidy, a tým zabraňuje zneužitiu intravenóznym podaním. Klinická účinnosť Údaje o účinnosti a bezpečnosti pre buprenorfín/naloxón sú primárne odvodené z ročnej klinickej štúdie, ktorá zahŕňala 4-týždňové randomizované dvojito zaslepené porovnanie buprenorfín/naloxónu, buprenorfínu a placeba, s následnou 48-týždňovou štúdiou bezpečnosti buprenorfín/naloxónu. V tejto štúdii bol 326 účastníkom závislým na heroíne náhodne pridelený buď buprenorfín/naloxón 16 mg denne, 16 mg buprenorfínu denne alebo placebo. U subjektov randomizovaných na aktívnu liečbu dávkovanie začalo s 8 mg buprenorfínu v 1. deň, v 2. deň nasledovalo 16 mg (dve 8 mg dávky) buprenorfínu. V 3. deň účastníkom randomizovaných na dávku buprenorfínu/naloxónu sa začala podávať kombinácia tabliet. Účastníci navštevovali kliniku denne (v pondelok až piatok) kvôli hodnoteniu dávkovania a účinnosti. Na víkendy sa poskytovali dávky na domáce použitie. Primárna porovnávacia štúdia mala zhodnotiť účinnosť buprenorfínu a buprenorfín/naloxónu individuálne oproti placebu. Percento vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bolo štatisticky vyššie u buprenorfínu/naloxónu v porovnaní s placebom (p <0,0001) a u buprenorfínu v porovnaní s placebom (p <0,0001). V dvojito zaslepenej, dvakrát mätúcej (double-dummy) štúdii paralelných skupín, ktorá porovnáva alkoholový roztok buprenorfínu s plne agonistickou aktívnou kontrolou, bolo 162 účastníkov randomizovaných do skupiny pre podávanie alkoholového sublingválneho roztoku buprenorfínu v dávke 8 mg/deň (dávka, ktorá je zhruba porovnateľná s dávkou 12 mg/deň buprenorfínu/naloxónu), alebo dve relatívne nízke dávky aktívnej kontroly, z ktorých jedna bola dostatočne nízka, aby slúžila ako alternatíva k placebu, počas 3 až 10 dennej fázy indukcie, 16-týždňovej udržiavacej fázy a 7- týždňovej detoxikačnej fázy. Buprenorfín bol titrovaný na udržiavaciu dávku do 3. dňa; dávky aktívnej kontroly boli titrované postupnejšie. Na základe udržania v liečbe a percenta vzoriek moču odobratých trikrát týždenne, ktoré boli negatívne na opioidy neužívané v štúdii, bol buprenorfín účinnejší ako nízka dávka kontroly pri udržaní jedincov závislých na heroín v liečbe a pri znížení ich užívania opioidov v priebehu liečby. Účinnosť buprenorfínu v dávke 8 mg denne bola podobná ako u stredne aktívnej kontrolnej dávke, ale ekvivalencia nebola preukázaná. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Buprenorfín Absorpcia: Buprenorfín, keď sa podáva orálne, podlieha prvému metabolizmu s N-dealkyláciou a konjugáciou v tenkom čreve a pečeni. Použitie tohto lieku orálnou cestou je preto nevhodné. Maximálne koncentrácie plazmy sa dosiahnu v priebehu 90 minút po podaní sublingválne. Plazmové hladiny buprenorfínu zvýšené sublingválnou dávkou buprenorfínu/naloxónu. Aj C max aj AUC buprenorfín sa zvyšovali so zvýšením dávky (v rozsahu 4-16 mg), i keď zvýšenie bolo nižšie než úmerné dávke. Farmakokinetický parameter Suboxone 4 mg Suboxone 8 mg Suboxone 16 mg C max ng/ml 1,84 (39) 3,0 (51) 5,95 (38) AUC 0-48 hod ng/ml 12,52 (35) 20,22 (43) 34,89 (33) Distribúcia: Po absorpcii prechádza buprenorfín rýchlou distribučnou fázou (polčas distribúcie 2 až 5 hodín). 42

43 Biotransformácia a eliminácia: Buprenorfín sa metabolizuje 14-N-dealkyláciou a konjugáciou materskej molekuly a dealkylovaného metabolitu. Klinické údaje potvrdzujú, že CYP3A4 je zodpovedný za N-dealkyláciu buprenorfínu. N-dealkylbuprenorfín je -opioidný agonista so slabou vlastnou aktivitou. Vylúčenie buprenorfínu má bi- alebo tri-exponenciálny charakter, s priemerným polčasom z plazmy 32 hodín. Buprenorfín sa vylučuje hlavne stolicou, žlčovým vylučovaním metabolitov konjugovaných s kyselinou glukurónovou (70%), zvyšok sa vylučuje močom. Naloxón Absorpcia a distribúcia: Po intravenóznom podaní sa naloxón rýchlo distribuuje (distribučný polčas je cca 4 minúty). Po perorálnom podaní je naloxón v plazme sotva detekovateľný; po podaní buprenorfínu/naloxónu pod jazyk, sú plazmatické koncentrácie naloxónu nízke a rýchlo klesajú. Biotransformácia: Liek sa metabolizuje v pečeni, primárne glukurokonjugáciou a vylučuje močom. Naloxón má priemerný polčas eliminácie z plazmy 1,2 hodiny. Osobitné skupiny pacientov: Starší ľudia Žiadne farmakokinetické údaje u starších pacientov nie sú k dispozícii. Porucha funkcie obličiek Eliminácia obličkami hrá relatívne malú úlohu (asi 30%) v celkovom klírense buprenorfín/naloxónu. Žiadna úprava dávkovania na základe funkcie obličiek sa nevyžaduje, ale odporúča sa opatrnosť pri dávkovaní u účastníkov s ťažkým poškodením obličiek (pozri časť 4.3). Porucha funkcie pečene Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu bol vyhodnocovaný v postmarketingových štúdiách. Tabuľka 3 zhŕňa výsledky z klinickej štúdie, v ktorej bola stanovená expozícia po jednorazovej dávke sublingválnych tabliet Suboxone 2/0,5 mg (buprenorfín/naloxón) u zdravých jedincov a u jedincov s poškodením pečene. 43

44 Tabuľka 3. Vplyv poškodenia pečene na farmakokinetické parameter buprenorfínu a naloxónu po podaní SUBOXONE (zmeny oproti zdravým jedincom) farmakokinetický parameter Mierne poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda A) (n=9) Stredne závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda B) (n=8) Závažné poškodenie pečene (Childova-Pughova trieda C) (n=8) Buprenorfín C max 1,2 násobný nárast 1,1 násobný nárast 1,7 násobný nárast AUC last Podobná ako kontrolné hodnoty 1,6 násobný nárast 2,8 násobný nárast C max Podobná ako kontrolné hodnoty Naloxón 2,7 násobný nárast 11,3 násobný nárast AUC last 0,2 násobný nárast 3,2 násobný nárast 14,0 násobný nárast Celkovo zhrnuté, expozícia buprenorfínu v plazme sa zvýšila približne 3-krát u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene, zatiaľ čo expozícia naloxónu v plazme sa u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene zvýšila 14-krát. 5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti Kombinácia buprenorfínu a naloxónu bola hodnotená v akútnych a opakovaných dávkach (až 90 dní u potkanov) v štúdiách toxicity u zvierat. Žiadne synergické zvýšenie toxicity nebolo pozorované. Nežiaduce účinky vychádzali zo známej farmakologickej aktivity opioidných agonistov alebo antagonistov. Kombinácia (4:1) hydrochloridu buprenorfínu a naloxóniumchloridu nebola mutagénna pri bakteriálnej mutácii (Amesov test) a nebola klastogénna v cytogenetickom teste in vitro na ľudských lymfocytoch alebo v intravenóznom mikronukleárnom teste u potkanov. Reprodukčné štúdie perorálnym podávaním buprenorfínu a naloxónu (v pomere 1:1) ukázali, že embryonálna letalita sa objavila u potkanov v prítomnosti maternálnej toxicity pri všetkých dávkach. Najnižšia dávka predstavovala expozície násobkom 1x pre buprenorfín a 5x pre naloxón pri maximálnej terapeutickej dávke u človeka vypočítanej podľa mg/m². Žiadna vývojová toxicita sa nepozorovala u králikov pri dávkach toxických pre matku. Ďalej nebola pozorovaná žiadna teratogenita u potkanov ani králikov. Peripostnatálna štúdia nebola vykonaná s buprenorfín/naloxónom, ale maternálne perorálne podávanie buprenorfínu vo vysokých dávkach počas tehotenstva a dojčenia malo za následok ťažký pôrod (možno v dôsledku sedatívneho účinku buprenorfínu), vysokú novorodeneckú úmrtnosť a mierne oneskorenie vo vývoji niektorých neurologických funkcií (povrchová lateralizácia a ľakavé reakcie) u novorodených potkanov. Diétne podávanie buprenorfínu u potkanov v dávkach 500 ppm alebo vyšších vyvolalo zníženie fertility preukázané znížením výskytu gravidity. Dávka 100 ppm (odhadované vystavenie približne 2,4-násobku buprenorfínu v ľudskej dávke 24 mg buprenorfínu/naloxónu na základe AUC, 44

45 plazmatické hladiny naloxónu boli u potkanov pod limitom detekcie) nemá nepriaznivé účinky na fertility u samíc. Štúdia karcinogenity buprenorfínu/naloxónu bola vykonaná u potkanov v dávke 7, 30 a 120 mg/kg/deň, s predpokladanou expozíciou násobenou 3 až 75 krát, prepočítané na ľudskú dennú sublingválnu dávku 16 mg na mg/m2 základ. Štatisticky významné zvýšenie incidencie benígnych testikulárnych intersticiálnych (z Leydigových buniek) adenómov sa pozorovalo vo všetkých dávkových skupinách. 6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE 6.1 Zoznam pomocných látok monohydrát laktózy manitol kukuričný škrob povidón K 30 kyselina citrónová citrónan sodný magnéziumstearát acesulfam draselný prírodná citrónová a limetková aróma 6.2 Inkompatibility Neaplikovateľné. 6.3 Čas použiteľnosti 3 roky 6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. 6.5 Druh obalu a obsah balenia 7 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. 28 tabliet v blistroch papier/hliník/nylon/hliník/pvc. Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia. 6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami. 7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited Bath Road Slough 45

46 Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/005 EU/1/06/359/ DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE Dátum prvej registrácie: 26. septembra 2006 Dátum posledného predĺženia registrácie: 26. septembra DÁTUM REVÍZIE TEXTU Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry 46

47 PRÍLOHA II A. VÝROBCA (VÝROBCOVIA) ZODPOVEDNÝ (ZODPOVEDNÍ) ZA UVOĽNENIE ŠARŽE B. PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA TÝKAJÚCE SA VÝDAJA A POUŽITIA C D ĎALŠIE PODMIENKY A POŽIADAVKY REGISTRÁCIE PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA TÝKAJÚCE SA BEZPEČNÉHO A ÚČINNÉHO POUŽÍVANIA LIEKU 47

48 A. VÝROBCA (VÝROBCOVIA) ZODPOVEDNÝ (ZODPOVEDNÍ) ZA UVOĽNENIE ŠARŽE Názov a adresa výrobcu (výrobcov) zodpovedného (zodpovedných) za uvoľnenie šarže Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd Dansom Lane Hull, East Yorkshire HU8 7DS United Kingdom B. PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA TÝKAJÚCE SA VÝDAJA A POUŽITIA Výdaj lieku je viazaný na osobitné tlačivo lekárskeho predpisu s obmedzením predpisovania (pozri Prílohu I: Súhrn charakteristických vlastností lieku, časť 4.2). C. ĎALŠIE PODMIENKY A POŽIADAVKY REGISTRÁCIE Periodicky aktualizované správy o bezpečnosti Držiteľ rozhodnutia o registrácii predloží periodicky aktualizované správy o bezpečnosti tohto lieku v súlade s požiadavkami stanovenými v zozname referenčných dátumov Únie (zoznam EURD) uvedenom v ods. 7 článku 107c smernice 2001/83/ES a uverejnenom na európskom internetovom portáli pre lieky. D. PODMIENKY ALEBO OBMEDZENIA TÝKAJÚCE SA BEZPEČNÉHO A ÚČINNÉHO POUŽÍVANIA LIEKU Plán riadenia rizík (RMP) Držiteľ rozhodnutia o registrácii vykoná požadované činnosti a zásahy v rámci dohľadu nad liekmi, ktoré sú podrobne opísané v odsúhlasenom RMP predloženom v module registračnej dokumentácie a v rámci všetkých ďalších aktualizácií plánu riadenia rizík. Aktualizovaný plán riadenia rizík je potrebné predložiť: na žiadosť Európskej agentúry pre lieky, vždy v prípade zmeny systému riadenia rizík, predovšetkým v dôsledku získania nových informácií, ktoré môžu viesť k výraznej zmene pomeru prínosu a rizika, alebo v dôsledku dosiahnutia dôležitého medzníka (v rámci dohľadu nad liekmi alebo minimalizácie rizika). V prípade, že sa dátum predloženia periodicky aktualizovanej správy o bezpečnosti lieku (PSUR) zhoduje s dátumom aktualizácie RMP, môžu sa predložiť súčasne. 48

49 PRÍLOHA III OZNAČENIE OBALU A PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽA 49

50 A. OZNAČENIE OBALU 50

51 ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA VONKAJŠOM OBALE BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 2 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. LIEČIVO (LIEČIVÁ) Jedna sublingválna tableta obsahuje 2 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 0,5 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). 3. ZOZNAM POMOCNÝCH LÁTOK Obsahuje monohydrát laktózy. 4. LIEKOVÁ FORMA A OBSAH 7 sublingválnych tabliet 28 sublingválnych tabliet 5. SPÔSOB A CESTY PODÁVANIA Pred použitím si prečítajte písomnú informáciu pre používateľa. Sublingválne použitie. Neprehĺtajte. Držte tablety pod jazykom, kým sa nerozpustia. 6. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, ŽE LIEK SA MUSÍ UCHOVÁVAŤ MIMO DOHĽADU A DOSAHU DETÍ Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí. 7. INÉ ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, AK JE TO POTREBNÉ 8. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 9. ŠPECIÁLNE PODMIENKY NA UCHOVÁVANIE 10. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA NA LIKVIDÁCIU NEPOUŽITÝCH LIEKOV ALEBO ODPADOV Z NICH VZNIKNUTÝCH, AK JE TO VHODNÉ 51

52 11. NÁZOV A ADRESA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited Bath Road Slough, Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 12. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/001 2 mg sublingválne tablety 7 EU/1/06/359/002 2 mg sublingválne tablety ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Č. šarže 14. ZATRIEDENIE LIEKU PODĽA SPÔSOBU VÝDAJA Výdaj lieku je viazaný na osobitné tlačivo so šikmým modrým pruhom. 15. POKYNY NA POUŽITIE 16. INFORMÁCIE V BRAILLOVOM PÍSME Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety 52

53 MINIMÁLNE ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA BLISTROCH ALEBO STRIPOCH BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 2 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. NÁZOV DRŽITEĽA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited 3. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 4. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Lot 5. INÉ 53

54 ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA VONKAJŠOM OBALE BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 8 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. LIEČIVO (LIEČIVÁ) Jedna sublingválna tableta obsahuje 8 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 2 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). 3. ZOZNAM POMOCNÝCH LÁTOK Obsahuje monohydrát laktózy. 4. LIEKOVÁ FORMA A OBSAH 7 sublingválnych tabliet 28 sublingválnych tabliet 5. SPÔSOB A CESTY PODÁVANIA Pred použitím si prečítajte písomnú informáciu pre používateľa. Sublingválne použitie. Neprehĺtajte. Držte tablety pod jazykom, kým sa nerozpustia. 6. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, ŽE LIEK SA MUSÍ UCHOVÁVAŤ MIMO DOHĽADU A DOSAHU DETÍ Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí. 7. INÉ ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, AK JE TO POTREBNÉ 8. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 9. ŠPECIÁLNE PODMIENKY NA UCHOVÁVANIE 10. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA NA LIKVIDÁCIU NEPOUŽITÝCH LIEKOV ALEBO 54

55 ODPADOV Z NICH VZNIKNUTÝCH, AK JE TO VHODNÉ 11. NÁZOV A ADRESA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited Bath Road Slough, Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 12. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/003 8 mg sublingválne tablety 7 EU/1/06/359/004 8 mg sublingválne tablety ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Č. šarže 14. ZATRIEDENIE LIEKU PODĽA SPÔSOBU VÝDAJA Výdaj lieku je viazaný na osobitné tlačivo so šikmým modrým pruhom. 15. POKYNY NA POUŽITIE 16. INFORMÁCIE V BRAILLOVOM PÍSME Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety 55

56 MINIMÁLNE ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA BLISTROCH ALEBO STRIPOCH BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 8 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. NÁZOV DRŽITEĽA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited 3. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 4. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Lot 5. INÉ 56

57 ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA VONKAJŠOM OBALE BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 16 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 16 mg/4 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. LIEČIVO (LIEČIVÁ) Jedna sublingválna tableta obsahuje 16 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 4 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). 3. ZOZNAM POMOCNÝCH LÁTOK Obsahuje monohydrát laktózy. 4. LIEKOVÁ FORMA A OBSAH 7 sublingválnych tabliet 28 sublingválnych tabliet 5. SPÔSOB A CESTY PODÁVANIA Pred použitím si prečítajte písomnú informáciu pre používateľa. Sublingválne použitie. Neprehĺtajte. Držte tablety pod jazykom, kým sa nerozpustia. 6. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, ŽE LIEK SA MUSÍ UCHOVÁVAŤ MIMO DOHĽADU A DOSAHU DETÍ Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí. 7. INÉ ŠPECIÁLNE UPOZORNENIE, AK JE TO POTREBNÉ 8. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 9. ŠPECIÁLNE PODMIENKY NA UCHOVÁVANIE 10. ŠPECIÁLNE UPOZORNENIA NA LIKVIDÁCIU NEPOUŽITÝCH LIEKOV ALEBO 57

58 ODPADOV Z NICH VZNIKNUTÝCH, AK JE TO VHODNÉ 11. NÁZOV A ADRESA DRŽITEĽA ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited Bath Road Slough, Berkshire SL1 3UH Veľká Británia 12. REGISTRAČNÉ ČÍSLA EU/1/06/359/ mg sublingválne tablety 7 EU/1/06/359/ mg sublingválne tablety ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Č. šarže 14. ZATRIEDENIE LIEKU PODĽA SPÔSOBU VÝDAJA Výdaj lieku je viazaný na osobitné tlačivo so šikmým modrým pruhom. 15. POKYNY NA POUŽITIE 16. INFORMÁCIE V BRAILLOVOM PÍSME Suboxone 16 mg/4 mg sublingválne tablety 58

59 MINIMÁLNE ÚDAJE, KTORÉ MAJÚ BYŤ UVEDENÉ NA BLISTROCH ALEBO STRIPOCH BALENIE 7 a 28 TABLIET S MNOŽSTVOM ÚČINNEJ LÁTKY 8 mg 1. NÁZOV LIEKU Suboxone 16 mg/4 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón 2. NÁZOV DRŽITEĽA O REGISTRÁCIÍ Indivior UK Limited 3. DÁTUM EXSPIRÁCIE EXP 4. ČÍSLO VÝROBNEJ ŠARŽE Lot 5. INÉ 59

60 B. PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽA 60

61 Písomná informácia pre používateľa Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete užívať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako vy. Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Pozri časť 4. V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone 3. Ako užívať Suboxone 4. Možné vedľajšie účinky 5 Ako uchovávať Suboxone 6. Obsah balenia a ďalšie informácie 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa Suboxone sa používa na liečbu závislosti od opioidových (narkotických) drog ako heroín a morfín u drogovo závislých, ktorí súhlasili s liečbou ich závislosti. Suboxone sa používa u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorým sa poskytuje zdravotná, sociálna a psychologická podpora. 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone Neužívajte Suboxone ak ste alergický (precitlivený) na buprenorfín, naloxón alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (pozri časť 6) ak máte vážne problémy s dýchaním ak máte vážne problémy s pečeňou ak ste pod vplyvom alkoholu alebo sa u vás vyskytuje tras, potenie, úzkosť, zmätenosť alebo ak máte halucinácie pod vplyvom alkoholu. ak užívate naltroxén alebo nalmefén na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. Upozornenia a opatrenia Predtým, ako začnete užívať Suboxone, obráťte sa na svojho lekára, ak máte: astmu alebo iné problémy s dýchaním nejaké ochorenie pečene, ako napr. hepatitída nízky krvný tlak nedávne poranenie hlavy alebo ochorenie mozgu poruchu močových ciest (u mužov hlavne spojené so zväčšenou prostatou) akékoľvek ochorenie obličiek problémy so štítnou žľazou poruchy nadobličiek (napr. Addisonova choroba) 61

62 Dôležité veci, na ktoré treba dbať: Dodatočné sledovanie Ak máte menej ako 18 rokov alebo viacej ako 65 rokov, váš lekár vás môže častejšie monitorovať. Tento liek nesmú užívať mladší ako 15 rokov. Nesprávne užívanie a zneužívanie Tento liek môže byť cieľom pre ľudí, ktorí zneužívajú lieky na lekársky predpis. Musí byť uložený na bezpečnom mieste, aby bol chránený pred krádežou. Nedávajte tento liek nikomu inému. Môže spôsobiť smrť alebo inak ublížiť. Problémy s dýchaním Niektorí ľudia zomreli v dôsledku respiračného zlyhania (zlyhanie dýchania), pretože nesprávne užili tento liek alebo ho užili v kombinácii s inými liečivami tlmiacimi centrálny nervový systém, ako je alkohol, benzodiazepíny (trankvilizéry) a iné opioidy. Tento liek môže v prípade náhodného alebo úmyselného užitia spôsobiť u detí a nezávislých osôb vážnu, prípadne smrteľnú respiračnú depresiu (znížená schopnosť dýchať). Závislosť Tento liek môže spôsobiť závislosť. Abstinenčné príznaky Tento liek môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak ho užijete skôr ako šesť hodín po použití krátkodobo pôsobiacich opioidov (napr. morfínu, heroínu) alebo skôr ako 24 hodín po použití dlhodobo pôsobiacich opioidov, ako je metadón. Suboxone môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak sa náhle prestane užívať. Poškodenie pečene Po užití Suboxone bolo hlásené poškodenie pečene, najmä vtedy, keď sa tento liek užíval nesprávne. Príčinou poškodenia pečene môžu tiež byť vírusové infekcie (chronická hepatitída typu C), nadmerná spotreba alkoholu, anorexia alebo užívanie iných liekov schopných poškodiť pečeň (pozri časť 4). Pravidelnými krvnými testami môže váš lekár monitorovať stav vašej pečene. Pred tým, ako začnete liečbu liekom Suboxone, oznámte vášmu lekárovi, ak máte akékoľvek problémy s pečeňou. Krvný tlak Tento liek môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku, čo vám spôsobí závraty, ak vstanete príliš rýchlo zo sedu alebo ľahu. Diagnostika nesúvisiaceho zdravotného stavu Tento liek môže maskovať bolestivé príznaky, ktoré by mohli pomôcť pri diagnostike niektorých ochorení. Ak užívate tento liek, nezabudnite informovať svojho lekára. Iné lieky a Suboxone Ak teraz užívate, alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi. Niektoré lieky môžu zvýšiť vedľajšie účinky Suboxone a v niektorých prípadoch môžu vyvolať vážne reakcie. Pokiaľ užívate Suboxone, bez predchádzajúcej konzultácie s vaším lekárom neužívajte žiadne iné lieky, najmä: 62

63 benzodiazepíny (používané na liečbu úzkosti alebo porúch spánku), napr. diazepam, temazepam, alprazolam. Váš lekár vám predpíše správnu dávku. Užitie nesprávnej dávky benzodiazepínov môže spôsobiť smrť v dôsledku respiračného zlyhania (neschopnosť dýchania). iné lieky spôsobujúce ospalosť, ktoré sa používajú na liečbu ochorení, ako napr. úzkosť, nespavosť, záchvaty/kŕče, bolesť. Tieto typy liekov znížia úroveň vašej bdelosti, čím vám sťažia schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje. Tiež môžu spôsobiť depresiu centrálneho nervového systému, čo je veľmi vážny stav. Zoznam príkladov takýchto typov liekov nájdete nižšie: iné lieky obsahujúce opioidy, ako napr. metadón, niektoré lieky proti bolesti a kašľu antidepresíva (používané na liečbu depresie), ako napr. izokarboxazid, fenelzín, selegilín, tranylcypromín a valproát, môžu zvýšiť účinky tohto lieku. sedatívne antagonisty Hı-receptorov (používané na liečbu alergických reakcií), ako napr. difenhydramín a chlórfenamín. barbituráty (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. fenobarbital, sekobarbital. trankvilizéry (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. chloralhydrát. klonidinín (používaný na liečbu vysokého krvného tlaku) môže predĺžiť účinky tohto lieku. antiretrovírusové lieky (používané na liečbu HIV), ako napr. ritonavir, nelfinavir, indinavir, môžu zvýšiť účinok tohto lieku. niektoré antifungálne lieky (používané na liečbu plesňových infekcií), ako napr. ketokonazol, itrakonazol, niektoré antibiotiká, môžu predĺžiť účinok tohto lieku. niektoré lieky môžu oslabiť účinok lieku Suboxone. Zahŕňajú lieky na liečbu epilepsie (ako napr. karbamazepín a fenytoín) a na liečbu tuberkulózy (rifampicín). naltrexón a nalmefén (lieky používané na liečbu závislostí) môžu zabraňovať liečebným účinkom Suboxone. Tieto lieky sa nesmú užívať súbežne s liečbou liekom Suboxone, pretože môžete pozorovať náhle príznaky dlhotrvajúceho a intenzívneho abstinenčného syndrómu. Suboxone a jedlo, nápoje a alkohol Ak užijete Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi, alkohol môže zvýšiť ospalosť a riziko respiračného zlyhania. Neužívajte Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi. Neprehĺtajte alebo nekonzumujte potraviny alebo akékoľvek nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Tehotenstvo a dojčenie Riziko užívania Suboxone počas tehotenstva nie je známe. Informujte svojho lekára, ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť. Váš lekár rozhodne, či by vaša liečba mala pokračovať s náhradným liekom. Pri užívaní počas tehotenstva, najmä vo vysokom štádiu tehotenstva, môžu lieky ako Suboxone vyvolať abstinenčné príznaky, vrátane problémov s dýchaním vášho novorodenca. Môže k tomu dôjsť niekoľko dní po narodení. Pretože liek Suboxone prechádza do materského mlieka, počas užívania tohto lieku nedojčite. Predtým, ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Vedenie vozidiel a obsluha strojov Suboxone môže spôsobiť ospalosť. Tento prípad môže nastať častejšie v prvých niekoľkých týždňoch liečby, ak sa mení vaša dávka, ale tiež ak požijete alkohol alebo užijete iné sedatíva, keď užívate Suboxone. Neveďte, neobsluhujte žiadne nástroje alebo stroje a nevykonávajte nebezpečné činnosti, kým nebudete vedieť, ako na vás tento liek pôsobí. Suboxone obsahuje laktózu. 63

64 Ak vám váš lekár povedal, že neznášate niektoré cukry, kontaktujte svojho lekára pred užitím tohto lieku. 3. Ako užívať Suboxone Vašu liečbu predpisujú a sledujú lekári, ktorí majú skúsenosti s liečbou drogovej závislosti. Váš lekár vám určí optimálnu dávku. Počas liečby môže lekár dávku upraviť v závislosti na vašej reakcii. Vždy užívajte tento liek presne tak, ako vám povedal váš lekár alebo lekárnik. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika. Začatie liečby Odporúčaná počiatočná dávka pre dospelých a dospievajúcich vo veku nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšia jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg sa môže podať 1. deň, v závislosti na vašich potrebách. Jasné prejavy abstinencie musia byť viditeľné ešte pred užitím prvej dávky lieku Suboxone. Lekár pri hodnotení vašej pripravenosti na liečbu načasuje vašu prvú dávku lieku Suboxone. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na heroíne Ak ste závislí na heroíne alebo krátkodobo pôsobiacom opioide, vaša prvá dávka lieku Suboxone sa má užiť, keď sa objavia prejavy abstinencie, ale nie skôr ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na metadóne Ak ste užívali metadón alebo dlhodobo pôsobiaci opioid, pred začatím liečby liekom Suboxone sa dávka metadónu má znížiť v ideálnom prípade na menej ako 30 mg/deň. Prvá dávka lieku Suboxone sa má podať, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín po poslednom užití metadónu. Užívanie Suboxone Užívajte dávku raz denne umiestnením tablety pod jazyk. Udržte tablety na mieste pod jazykom, kým sa úplne nerozpustia. Môže to trvať 5 10 minút. Tablety nerozhrýzajte ani neprehĺtajte. V opačnom prípade bude liek neúčinný a môže vyvolať abstinenčné príznaky. Nekonzumujte potraviny ani nápoje, kým sa tablety úplne nerozpustia. 64

65 Ako vybrať tabletu z blistra 1. Nepretláčajte tabletu cez fóliu Odtrhnite vždy jednu časť blistra pozdĺž perforovanej čiary. 3 3 Aby ste vybrali tabletu, začnite odlepovať fóliu v mieste so zdvihnutým okrajom. Vyhoďte tablety z akejkoľvek poškodenej časti blistra. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Počas dní nasledujúcich po začatí liečby vám môže lekár zvýšiť dávku lieku Suboxone podľa vašich potrieb. Ak máte pocit, že účinok lieku Suboxone je príliš silný alebo príliš slabý, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Maximálna denná dávka je 24 mg. Po určitom čase úspešnej liečby sa môžete dohodnúť so svojím lekárom na postupnom znižovaní dávky na nižšiu udržiavaciu dávku. Ukončenie liečby V závislosti na vašom zdravotnom stave sa môže dávka lieku Suboxone ďalej znížiť pod prísnym lekárskym dohľadom, až nakoniec sa môže podávanie zastaviť. V žiadnom prípade nemeňte liečbu ani neukončujte liečbu bez schválenia lekárom, ktorý vás lieči. Ak užijete viac Suboxone, ako máte V prípade predávkovania týmto liekom musíte bezodkladne ísť, alebo sa nechať odviezť na pohotovosť alebo do nemocnice na ošetrenie, pretože predávkovanie liekom Suboxone môže vyvolať vážne a život ohrozujúce problémy s dýchaním. Príznaky predávkovania môžu zahŕňať ospalosť a stratu koordinácie so spomalenými reflexami, rozmazané videnie a/alebo nezrozumiteľnú reč. Môžete byť neschopný jasne premýšľať a môžete dýchať oveľa pomalšie, než je pre vás normálne. Ak zabudnete užiť Suboxone Ak si zabudnete vziať dávku, čo najskôr informujte svojho lekára. 65

66 Ak prestanete užívať Suboxone V žiadnom prípade nemeňte liečbu ani neukončujte liečbu bez schválenia lekárom, ktorý vás lieči. Pri náhlom prerušení liečby môžu vzniknúť abstinenčné príznaky. Ak máte ďalšie akékoľvek otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika. 4. Možné vedľajšie účinky Tak ako všetky lieky, aj Suboxone môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého. Bezodkladne informujte svojho lekára alebo vyhľadajte okamžitú lekársku pomoc, ak pocítite vedľajšie účinky, ako napríklad: opuch tváre, pier, jazyka alebo hrdla, ktoré môžu spôsobiť ťažkosti pri prehĺtaní alebo dýchaní, silnú žihľavku/vyrážku. Môžu to byť príznaky život ohrozujúcej alergickej reakcie. pocit ospalosti a strata koordinácie, rozmazané videnie, nezrozumiteľná reč, neschopnosť jasne premýšľať alebo vaše dýchanie je oveľa pomalšie, než je pre vás normálne Tiež bezodkladne informujte svojho lekára, ak pocítite vedľajšie účinky, ako napríklad: silná únava, svrbenie so zožltnutím kože alebo očí. Môžu to byť príznaky poškodenia pečene. videnie alebo počutie vecí, ktoré neexistujú (halucinácie). Vedľajšie účinky hlásené pri užívaní lieku Suboxone: Veľmi časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u viac ako 1 pacienta z 10): Insomnia (nespavosť), zápcha, nevoľnosť, nadmerné potenie, bolesť hlavy, abstinenčné príznaky Časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u menej ako 1 z 10 pacientov): úbytok hmotnosti, opuchy (rúk a chodidiel), únava, úzkosť, nervozita, brnenie, depresie, znížená sexuálna túžba, zvýšenie svalového napätia, nezvyčajné myslenie, zvýšená tvorba sĺz (slziace oči) alebo iná porucha tvorby sĺz, rozmazané videnie, sčervenanie, zvýšený krvný tlak, migrény, výtok z nosa, bolesť hrdla a bolestivé prehĺtanie, prehĺbenie kašľa, pocit na vracanie alebo iná žalúdočná nevoľnosť, hnačka, nezvyčajná funkcia pečene, nadúvanie, vracanie, vyrážka, svrbenie, žihľavka, bolesť, bolesť kĺbov, bolesť svalov, kŕče v nohách (svalové kŕče), ťažkosti s dosiahnutím alebo udržaním erekcie, abnormality moču, bolesti brucha, bolesti chrbta, slabosť, infekcia, zimnica, bolesť na hrudi, horúčka, príznaky podobné chrípke, pocit celkovej choroby, náhodný úraz spôsobený stratou pozornosti alebo koordinácie, mdloby a závrat. Menej časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u menej ako 1 zo 100 pacientov): Opuchy žliaz (lymfatické uzliny), agitácia (nepokoj), tras, nezvyčajné sny, nadmerná svalová aktivita, depersonalizácia (pocit, ako by ste neboli sami sebou), závislosť od liekov, amnézia (porucha pamäte), strata záujmu, nadmerný pocit pohody, kŕče (záchvaty), porucha reči, zúžené zrenice, problémy s močením, očný zápal alebo infekcia, rýchly alebo pomalý srdcový tep, nízky krvný tlak, búšenie srdca, infarkt myokardu (srdcový záchvat), tlak na hrudi, dýchavičnosť, astma, zívanie, bolesť a vredy v ústach, zmena zafarbenia jazyka, akné, kožné uzlíky, úbytok vlasov, suchá alebo odlupujúca sa koža, zápal kĺbov, infekcia močových ciest, nezvyčajné výsledky krvných testov, krv v moči, nezvyčajná ejakulácia, menštruačné alebo pošvové problémy, obličkový kameň, bielkoviny v moči, bolestivé močenie alebo ťažkosti s močením, citlivosť na teplo alebo chlad, úpal, strata chuti do jedla, nepriateľské správanie. Neznáme (nedá sa určiť z dostupných údajov): Náhly abstinenčný syndróm spôsobený tým, že liek Suboxone sa podal príliš skoro po užití nelegálnych opioidov, abstinenčné príznaky u novorodenca, pomalé alebo ťažké dýchanie, poškodenie pečene so žltačkou alebo bez nej, halucinácie, opuch tváre a krku alebo život ohrozujúce alergické reakcie, pokles krvného tlaku pri zmene polohy zo sedu alebo ľahu do 66

67 stoja. Nesprávne injekčné použitie tohto lieku môže vyvolať abstinenčné príznaky, infekcie, iné kožné reakcie a potenciálne závažné problémy s pečeňou (pozri Upozornenia a opatrenia ). Hlásenie vedľajších účinkov Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku. 5. Ako uchovávať Suboxone Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí a iných členov domácnosti Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci. Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Suboxone však môže byť cieľom pre ľudí, ktorí zneužívajú lieky na lekársky predpis. Tento liek uchovávajte na bezpečnom mieste na ochranu pred krádežou. Blister uchovávajte na bezpečnom mieste. Blister nikdy neotvárajte vopred. Neužívajte tento liek pred deťmi. V prípade náhodného užitia alebo podozrenia na užitie tohto lieku ihneď kontaktujte lekársku pohotovosť. Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie. 6. Obsah balenia a ďalšie informácie Čo Suboxone obsahuje - Liečivá sú buprenorfín a naloxón. Jedna tableta 2 mg/0,5 mg obsahuje 2 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 0,5 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). - Ďalšie zložky lieku sú monohydrát laktózy, manitol, kukuričný škrob, povidón K30, kyselina citrónová, trinátriumcitrát, magnéziumstearát, acesulfam draselný a prírodná citrónová a limetková aróma. Ako Suboxone vyzerá a obsah balenia Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingválne tablety sú biele šesťuholníkové z oboch strán vypuklé tablety s priemerom 6,5 s vyrazeným označením N2 na jednej strane. V balení po 7 a 28 tabliet. Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca Držiteľ rozhodnutia o registrácii: 67

68 Indivior UK Limited Bath Road Slough Berkshire SL1 3UH Veľká Británia Tel Výrobca: Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd, Dansom Lane, Hull, East Yorkshire HU8 7DS, Veľká Británia. Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku, kontaktujte miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii: België/Belgique/Belgien, България, Česká republika, Danmark, Deutschland, Eesti, Ελλάδα, España, Hrvatska, Ireland, Ísland, Italia, Κύπρος, Latvija, Lietuva, Luxembourg/Luxemburg, Magyarország, Malta, Nederland, Norge, Österreich, Polska, Portugal, România, Slovenija, Slovenská republika, Suomi/Finland, Sverige, United Kingdom. Indivior UK Limited Telefón PatientSafetyRoW@indivior.com France Indivior UK Limited Telefón PatientSafetyFrance@indivior.com Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná: Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky 68

69 Písomná informácia pre používateľa Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete užívať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako vy. Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Pozri časť 4. V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone 3. Ako užívať Suboxone 4. Možné vedľajšie účinky 5 Ako uchovávať Suboxone 6. Obsah balenia a ďalšie informácie 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa Suboxone sa používa na liečbu závislosti od opioidových (narkotických) drog ako heroín a morfín u drogovo závislých, ktorí súhlasili s liečbou ich závislosti. Suboxone sa používa u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorým sa poskytuje zdravotná, sociálna a psychologická podpora. 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone Neužívajte Suboxone ak ste alergický (precitlivený) na buprenorfín, naloxón alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku(pozri časť 6), ak máte vážne problémy s dýchaním, ak máte vážne problémy s pečeňou, ak ste pod vplyvom alkoholu alebo sa u vás vyskytuje tras, potenie, úzkosť, zmätenosť alebo ak máte halucinácie pod vplyvom alkoholu. ak užívate naltroxén alebo nalmefén na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. Upozornenia a opatrenia. Predtým, ako začnete užívať Suboxone, obráťte sa na svojho lekára, ak máte: astmu alebo iné problémy s dýchaním nejaké ochorenie pečene, ako napr. hepatitída nízky krvný tlak nedávne poranenie hlavy alebo ochorenie mozgu poruchu močových ciest (u mužov hlavne spojené so zväčšenou prostatou) akékoľvek ochorenie obličiek problémy so štítnou žľazou poruchy nadobličiek (napr. Addisonova choroba) 69

70 Dôležité veci, na ktoré treba dbať: Dodatočné sledovanie Ak máte menej ako 18 rokov alebo viacej ako 65 rokov, váš lekár vás môže častejšie monitorovať. Tento liek nesmú užívať mladší ako 15 rokov. Nesprávne užívanie a zneužívanie Tento liek môže byť cieľom pre ľudí, ktorí zneužívajú lieky na lekársky predpis. Musí byť uložený na bezpečnom mieste, aby bol chránený pred krádežou. Nedávajte tento liek nikomu inému. Môže spôsobiť smrť alebo inak ublížiť. Problémy s dýchaním Niektorí ľudia zomreli v dôsledku respiračného zlyhania (zlyhanie dýchania), pretože nesprávne užili tento liek alebo ho užili v kombinácii s inými liečivami tlmiacimi centrálny nervový systém, ako je alkohol, benzodiazepíny (trankvilizéry) a iné opioidy. Tento liek môže v prípade náhodného alebo úmyselného užitia spôsobiť u detí a nezávislých osôb vážnu, prípadne smrteľnú respiračnú depresiu (znížená schopnosť dýchať). Závislosť Tento liek môže spôsobiť závislosť. Abstinenčné príznaky Tento liek môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak ho užijete skôr ako šesť hodín po použití krátkodobo pôsobiacich opioidov (napr. morfínu, heroínu) alebo skôr ako 24 hodín po použití dlhodobo pôsobiacich opioidov, ako je metadón. Suboxone môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak sa náhle prestane užívať. Poškodenie pečene Po užití Suboxone bolo hlásené poškodenie pečene, najmä vtedy, keď sa tento liek užíval nesprávne. Príčinou poškodenia pečene môžu tiež byť vírusové infekcie (chronická hepatitída typu C), nadmerná spotreba alkoholu, anorexia alebo užívanie iných liekov schopných poškodiť pečeň (pozri časť 4). Pravidelnými krvnými testami môže váš lekár monitorovať stav vašej pečene. Pred tým, ako začnete liečbu liekom Suboxone, oznámte vášmu lekárovi, ak máte akékoľvek problémy s pečeňou. Krvný tlak Tento liek môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku, čo vám spôsobí závraty, ak vstanete príliš rýchlo zo sedu alebo ľahu. Diagnostika nesúvisiaceho zdravotného stavu Tento liek môže maskovať bolestivé príznaky, ktoré by mohli pomôcť pri diagnostike niektorých ochorení. Ak užívate tento liek, nezabudnite informovať svojho lekára. Iné lieky a Suboxone Ak teraz užívate, alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi. Niektoré lieky môžu zvýšiť vedľajšie účinky Suboxone a v niektorých prípadoch môžu vyvolať vážne reakcie. Pokiaľ užívate Suboxone, bez predchádzajúcej konzultácie s vaším lekárom neužívajte žiadne iné lieky, najmä: 70

71 benzodiazepíny (používané na liečbu úzkosti alebo porúch spánku), napr. diazepam, temazepam, alprazolam. Váš lekár vám predpíše správnu dávku. Užitie nesprávnej dávky benzodiazepínov môže spôsobiť smrť v dôsledku respiračného zlyhania (neschopnosť dýchania). iné lieky spôsobujúce ospalosť, ktoré sa používajú na liečbu ochorení, ako napr. úzkosť, nespavosť, záchvaty/kŕče, bolesť. Tieto typy liekov znížia úroveň vašej bdelosti, čím vám sťažia schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje. Tiež môžu spôsobiť depresiu centrálneho nervového systému, čo je veľmi vážny stav. Zoznam príkladov takýchto typov liekov nájdete nižšie: iné lieky obsahujúce opioidy, ako napr. metadón, niektoré lieky proti bolesti a kašľu antidepresíva (používané na liečbu depresie), ako napr. izokarboxazid, fenelzín, selegilín, tranylcypromín a valproát, môžu zvýšiť účinky tohto lieku. sedatívne antagonisty Hı-receptorov (používané na liečbu alergických reakcií), ako napr. difenhydramín a chlórfenamín. barbituráty (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. fenobarbital, sekobarbital. trankvilizéry (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. chloralhydrát. klonidinín (používaný na liečbu vysokého krvného tlaku) môže predĺžiť účinky tohto lieku. antiretrovírusové lieky (používané na liečbu HIV), ako napr. ritonavir, nelfinavir, indinavir, môžu zvýšiť účinok tohto lieku. niektoré antifungálne lieky (používané na liečbu plesňových infekcií), ako napr. ketokonazol, itrakonazol, niektoré antibiotiká, môžu predĺžiť účinok tohto lieku. niektoré lieky môžu oslabiť účinok lieku Suboxone. Zahŕňajú lieky na liečbu epilepsie (ako napr. karbamazepín a fenytoín) a na liečbu tuberkulózy (rifampicín). naltrexón a nalmefén (lieky používané na liečbu závislostí) môžu zabraňovať liečebným účinkom Suboxone. Tieto lieky sa nesmú užívať súbežne s liečbou liekom Suboxone, pretože môžete pozorovať náhle príznaky dlhotrvajúceho a intenzívneho abstinenčného syndrómu. Suboxone a jedlo, nápoje a alkohol Ak užijete Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi, alkohol môže zvýšiť ospalosť a riziko respiračného zlyhania. Neužívajte Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi. Neprehĺtajte alebo nekonzumujte potraviny alebo akékoľvek nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Tehotenstvo a dojčenie Riziko užívania Suboxone počas tehotenstva nie je známe. Informujte svojho lekára, ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť. Váš lekár rozhodne, či by vaša liečba mala pokračovať s náhradným liekom. Pri užívaní počas tehotenstva, najmä vo vysokom štádiu tehotenstva, môžu lieky ako Suboxone vyvolať abstinenčné príznaky, vrátane problémov s dýchaním vášho novorodenca. Môže k tomu dôjsť niekoľko dní po narodení. Pretože liek Suboxone prechádza do materského mlieka, počas užívania tohto lieku nedojčite. Predtým, ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Vedenie vozidiel a obsluha strojov Suboxone môže spôsobiť ospalosť. Tento prípad môže nastať častejšie v prvých niekoľkých týždňoch liečby, ak sa mení vaša dávka, ale tiež ak požijete alkohol alebo užijete iné sedatíva, keď užívate Suboxone. Neveďte, neobsluhujte žiadne nástroje alebo stroje a nevykonávajte nebezpečné činnosti, kým nebudete vedieť, ako na vás tento liek pôsobí. Suboxone obsahuje laktózu. 71

72 Ak vám váš lekár povedal, že neznášate niektoré cukry, kontaktujte svojho lekára pred užitím tohto lieku. 3. Ako užívať Suboxone Vašu liečbu predpisujú a sledujú lekári, ktorí majú skúsenosti s liečbou drogovej závislosti. Váš lekár vám určí optimálnu dávku. Počas liečby môže lekár dávku upraviť v závislosti na vašej reakcii. Vždy užívajte tento liek presne tak, ako vám povedal váš lekár alebo lekárnik. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika. Začatie liečby Odporúčaná počiatočná dávka pre dospelých a dospievajúcich vo veku nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšia jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg sa môže podať 1. deň, v závislosti na vašich potrebách. Jasné prejavy abstinencie musia byť viditeľné ešte pred užitím prvej dávky lieku Suboxone. Lekár pri hodnotení vašej pripravenosti na liečbu načasuje vašu prvú dávku lieku Suboxone. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na heroíne Ak ste závislí na heroíne alebo krátkodobo pôsobiacom opioide, vaša prvá dávka lieku Suboxone sa má užiť, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na metadóne Ak ste užívali metadón alebo dlhodobo pôsobiaci opioid, pred začatím liečby liekom Suboxone sa dávka metadónu má znížiť v ideálnom prípade na menej ako 30 mg/deň. Prvá dávka lieku Suboxone sa má podať, keď sa objavia prejavy abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín po poslednom užití metadónu. Užívanie Suboxone Užívajte dávku raz denne, umiestnením tablety pod jazyk. Udržte tablety na mieste pod jazykom, kým sa úplne nerozpustia. Môže to trvať 5 10 minút. Tablety nerozhrýzajte ani neprehĺtajte. V opačnom prípade bude liek neúčinný a môže vyvolať abstinenčné príznaky. Nekonzumujte potraviny ani nápoje, kým sa tablety úplne nerozpustia. 72

73 Ako vybrať tabletu z blistra 1. Nepretláčajte tabletu cez fóliu Odtrhnite vždy jednu časť blistra pozdĺž perforovanej čiary. 3 3 Aby ste vybrali tabletu, začnite odlepovať fóliu v mieste so zdvihnutým okrajom. Vyhoďte tablety z akejkoľvek poškodenej časti blistra. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Počas dní nasledujúcich po začatí liečby vám môže lekár zvýšiť dávku lieku Suboxone podľa vašich potrieb. Ak máte pocit, že účinok lieku Suboxone je príliš silný alebo príliš slabý, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Maximálna denná dávka je 24 mg. Po určitom čase úspešnej liečby sa môžete dohodnúť so svojím lekárom na postupnom znižovaní dávky na nižšiu udržiavaciu dávku. Ukončenie liečby V závislosti na vašom zdravotnom stave sa môže dávka lieku Suboxone ďalej znížiť pod prísnym lekárskym dohľadom, až nakoniec sa môže podávanie zastaviť. V žiadnom prípade nemeňte liečbu ani neukončujte liečbu bez schválenia lekárom, ktorý vás lieči. Ak užijete viac Suboxone, ako máte V prípade predávkovania týmto liekom musíte bezodkladne ísť, alebo sa nechať odviezť na pohotovosť alebo do nemocnice na ošetrenie, pretože predávkovanie liekom Suboxone môže vyvolať vážne a život ohrozujúce problémy s dýchaním. Príznaky predávkovania môžu zahŕňať ospalosť a stratu koordinácie so spomalenými reflexami, rozmazané videnie a/alebo nezrozumiteľnú reč. Môžete byť neschopný jasne premýšľať a môžete dýchať oveľa pomalšie, než je pre vás normálne. Ak zabudnete užiť Suboxone Ak si zabudnete vziať dávku, čo najskôr informujte svojho lekára. Ak prestanete užívať Suboxone 73

74 V žiadnom prípade nemeňte liečbu ani neukončujte liečbu bez schválenia lekárom, ktorý vás lieči. Pri náhlom prerušení liečby môžu vzniknúť abstinenčné príznaky. Ak máte ďalšie akékoľvek otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika. 4. Možné vedľajšie účinky Tak ako všetky lieky, aj Suboxone môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého. Bezodkladne informujte svojho lekára alebo vyhľadajte okamžitú lekársku pomoc, ak pocítite vedľajšie účinky, ako napríklad: opuch tváre, pier, jazyka alebo hrdla, ktoré môžu spôsobiť ťažkosti pri prehĺtaní alebo dýchaní, silnú žihľavku/vyrážku. Môžu to byť príznaky život ohrozujúcej alergickej reakcie. pocit ospalosti a strata koordinácie, rozmazané videnie, nezrozumiteľná reč, neschopnosť jasne premýšľať alebo vaše dýchanie je oveľa pomalšie, než je pre vás normálne. Tiež bezodkladne informujte svojho lekára, ak pocítite vedľajšie účinky, ako napríklad: silná únava, svrbenie so zožltnutím kože alebo očí. Môžu to byť príznaky poškodenia pečene. videnie alebo počutie vecí, ktoré neexistujú (halucinácie). Vedľajšie účinky hlásené pri užívaní lieku Suboxone Veľmi časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u viac ako 1 pacienta z 10): Insomnia (nespavosť), zápcha, nevoľnosť, nadmerné potenie, bolesť hlavy, abstinenčné príznaky Časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u menej ako 1 z 10 pacientov): úbytok hmotnosti, opuchy (rúk a chodidiel), únava, úzkosť, nervozita, brnenie, depresie, znížená sexuálna túžba, zvýšenie svalového napätia, nezvyčajné myslenie, zvýšená tvorba sĺz (slziace oči) alebo iná porucha tvorby sĺz, rozmazané videnie, sčervenanie, zvýšený krvný tlak, migrény, výtok z nosa, bolesť hrdla a bolestivé prehĺtanie, prehĺbenie kašľa, pocit na vracanie alebo iná žalúdočná nevoľnosť, hnačka, nezvyčajná funkcia pečene, nadúvanie, vracanie, vyrážka, svrbenie, žihľavka, bolesť, bolesť kĺbov, bolesť svalov, kŕče v nohách (svalové kŕče), ťažkosti s dosiahnutím alebo udržaním erekcie, abnormality moču, bolesti brucha, bolesti chrbta, slabosť, infekcia, zimnica, bolesť na hrudi, horúčka, príznaky podobné chrípke, pocit celkovej choroby, náhodný úraz spôsobený stratou pozornosti alebo koordinácie, mdloby a závrat, Menej časté vedľajšie účinky (môžu sa objaviť u menej ako 1 zo 100 pacientov): Opuchy žliaz (lymfatické uzliny), agitácia (nepokoj), tras, nezvyčajné sny, nadmerná svalová aktivita, depersonalizácia (pocit, ako by ste neboli sami sebou), závislosť od liekov, amnézia (porucha pamäte), strata záujmu, nadmerný pocit pohody, kŕče (záchvaty), porucha reči, zúžené zrenice, problémy s močením, očný zápal alebo infekcia, rýchly alebo pomalý srdcový tep, nízky krvný tlak, búšenie srdca, infarkt myokardu (srdcový záchvat), tlak na hrudi, dýchavičnosť, astma, zívanie, bolesť a vredy v ústach, zmena zafarbenia jazyka, akné, kožné uzlíky, úbytok vlasov, suchá alebo odlupujúca sa koža, zápal kĺbov, infekcia močových ciest, nezvyčajné výsledky krvných testov, krv v moči, nezvyčajná ejakulácia, menštruačné alebo pošvové problémy, obličkový kameň, bielkoviny v moči, bolestivé močenie alebo ťažkosti s močením, citlivosť na teplo alebo chlad, úpal, strata chuti do jedla, nepriateľské správanie. Neznáme (nedá sa určiť z dostupných údajov): Náhly abstinenčný syndróm spôsobený tým, že liek Suboxone sa podal príliš skoro po užití nelegálnych opioidov, abstinenčné príznaky u novorodenca, pomalé alebo ťažké dýchanie, poškodenie pečene so žltačkou alebo bez nej, halucinácie, opuch tváre a krku alebo život ohrozujúce alergické reakcie, pokles krvného tlaku pri zmene polohy zo sedu alebo ľahu do stoja. Nesprávne injekčné použitie tohto lieku môže vyvolať abstinenčné príznaky, infekcie, iné kožné 74

75 reakcie a potenciálne závažné problémy s pečeňou (pozri Upozornenia a opatrenia ). Hlásenie vedľajších účinkov Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku. 5. Ako uchovávať Suboxone Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí a iných členov domácnosti Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci. Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Suboxone však môže byť cieľom pre ľudí, ktorí zneužívajú lieky na lekársky predpis. Tento liek uchovávajte na bezpečnom mieste na ochranu pred krádežou. Blister uchovávajte na bezpečnom mieste. Blister nikdy neotvárajte vopred. Neužívajte tento liek pred deťmi. V prípade náhodného užitia alebo podozrenia na užitie tohto lieku ihneď kontaktujte lekársku pohotovosť. Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie. 6. Obsah balenia a ďalšie informácie Čo Suboxone obsahuje - Liečivá sú buprenorfín a naloxón. Jedna tableta 8 mg/2 mg obsahuje 8 mg buprenorfínu (vo forme hydrochloridu) a 2 mg naloxónu (ako dihydrát hydrochloridu). - Ďalšie zložky lieku sú monohydrát laktózy, manitol, kukuričný škrob, povidón K30, kyselina citrónová, trinátriumcitrát, magnéziumstearát, acesulfam draselný a prírodná citrónová a limetková aróma. Ako Suboxone vyzerá a obsah balenia Suboxone 8 mg/2 mg sublingválne tablety sú biele šesťuholníkové z oboch strán vypuklé tablety s priemerom 11 mm, s vyrazeným označením N8 na jednej strane. V balení po 7 a 28 tabliet. Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Indivior UK Limited Bath Road Slough 75

76 Berkshire SL1 3UH Veľká Británia Tel Výrobca: Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd, Dansom Lane, Hull, East Yorkshire HU8 7DS, Veľká Británia. Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku, kontaktujte miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii: België/Belgique/Belgien, България, Česká republika, Danmark, Deutschland, Eesti, Ελλάδα, España, Hrvatska, Ireland, Ísland, Italia, Κύπρος, Latvija, Lietuva, Luxembourg/Luxemburg, Magyarország, Malta, Nederland, Norge, Österreich, Polska, Portugal, România, Slovenija, Slovenská republika, Suomi/Finland, Sverige, United Kingdom. Indivior UK Limited Telefón PatientSafetyRoW@indivior.com France Indivior UK Limited Telefón PatientSafetyFrance@indivior.com Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná: Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky 76

77 Písomná informácia pre používateľa Suboxone 16 mg/4 mg sublingválne tablety buprenorfín/naloxón Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete užívať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké prejavy ochorenia ako vy. Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii. Pozri časť 4. V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone 3. Ako užívať Suboxone 4. Možné vedľajšie účinky 5 Ako uchovávať Suboxone 6. Obsah balenia a ďalšie informácie 1. Čo je Suboxone a na čo sa používa Suboxone sa používa na liečbu závislosti od opioidových (narkotických) drog ako heroín a morfín u drogovo závislých, ktorí súhlasili s liečbou ich závislosti. Suboxone sa používa u dospelých a dospievajúcich nad 15 rokov, ktorým sa poskytuje zdravotná, sociálna a psychologická podpora. 2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Suboxone Neužívajte Suboxone ak ste alergický (precitlivený) na buprenorfín, naloxón alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (pozri časť 6) ak máte vážne problémy s dýchaním ak máte vážne problémy s pečeňou ak ste pod vplyvom alkoholu alebo sa u vás vyskytuje tras, potenie, úzkosť, zmätenosť alebo ak máte halucinácie pod vplyvom alkoholu. ak užívate naltroxén alebo nalmefén na liečbu závislosti od alkoholu alebo opioidov. Upozornenia a opatrenia Predtým, ako začnete užívať Suboxone, obráťte sa na svojho lekára, ak máte: astmu alebo iné problémy s dýchaním nejaké ochorenie pečene, ako napr. hepatitída nízky krvný tlak nedávne poranenie hlavy alebo ochorenie mozgu poruchu močových ciest (u mužov hlavne spojené so zväčšenou prostatou) akékoľvek ochorenie obličiek problémy so štítnou žľazou poruchy nadobličiek (napr. Addisonova choroba) 77

78 Dôležité veci, na ktoré treba dbať: Dodatočné sledovanie Ak máte menej ako 18 rokov alebo viacej ako 65 rokov, váš lekár vás môže častejšie monitorovať. Tento liek nesmú užívať mladší ako 15 rokov. Nesprávne užívanie a zneužívanie Tento liek môže byť cieľom pre ľudí, ktorí zneužívajú lieky na lekársky predpis. Musí byť uložený na bezpečnom mieste, aby bol chránený pred krádežou. Nedávajte tento liek nikomu inému. Môže spôsobiť smrť alebo inak ublížiť. Problémy s dýchaním Niektorí ľudia zomreli v dôsledku respiračného zlyhania (zlyhanie dýchania), pretože nesprávne užili tento liek alebo ho užili v kombinácii s inými liečivami tlmiacimi centrálny nervový systém, ako je alkohol, benzodiazepíny (trankvilizéry) a iné opioidy. Tento liek môže v prípade náhodného alebo úmyselného užitia spôsobiť u detí a nezávislých osôb vážnu, prípadne smrteľnú respiračnú depresiu (znížená schopnosť dýchať). Závislosť Tento liek môže spôsobiť závislosť. Abstinenčné príznaky Tento liek môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak ho užijete skôr ako šesť hodín po použití krátkodobo pôsobiacich opioidov (napr. morfínu, heroínu) alebo skôr ako 24 hodín po použití dlhodobo pôsobiacich opioidov, ako je metadón. Suboxone môže vyvolať abstinenčné príznaky, ak sa náhle prestane užívať. Poškodenie pečene Po užití Suboxone bolo hlásené poškodenie pečene, najmä vtedy, keď sa tento liek užíval nesprávne. Príčinou poškodenia pečene môžu tiež byť vírusové infekcie (chronická hepatitída typu C), nadmerná spotreba alkoholu, anorexia alebo užívanie iných liekov schopných poškodiť pečeň (pozri časť 4). Pravidelnými krvnými testami môže váš lekár monitorovať stav vašej pečene. Pred tým, ako začnete liečbu liekom Suboxone, oznámte vášmu lekárovi, ak máte akékoľvek problémy s pečeňou. Krvný tlak Tento liek môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku, čo vám spôsobí závraty, ak vstanete príliš rýchlo zo sedu alebo ľahu. Diagnostika nesúvisiaceho zdravotného stavu Tento liek môže maskovať bolestivé príznaky, ktoré by mohli pomôcť pri diagnostike niektorých ochorení. Ak užívate tento liek, nezabudnite informovať svojho lekára. Iné lieky a Suboxone Ak teraz užívate, alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi. Niektoré lieky môžu zvýšiť vedľajšie účinky Suboxone a v niektorých prípadoch môžu vyvolať vážne reakcie. Pokiaľ užívate Suboxone, bez predchádzajúcej konzultácie s vaším lekárom neužívajte žiadne iné lieky, najmä: 78

79 benzodiazepíny (používané na liečbu úzkosti alebo porúch spánku), napr. diazepam, temazepam, alprazolam. Váš lekár vám predpíše správnu dávku. Užitie nesprávnej dávky benzodiazepínov môže spôsobiť smrť v dôsledku respiračného zlyhania (neschopnosť dýchania). iné lieky spôsobujúce ospalosť, ktoré sa používajú na liečbu ochorení, ako napr. úzkosť, nespavosť, záchvaty/kŕče, bolesť. Tieto typy liekov znížia úroveň vašej bdelosti, čím vám sťažia schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje. Tiež môžu spôsobiť depresiu centrálneho nervového systému, čo je veľmi vážny stav. Zoznam príkladov takýchto typov liekov nájdete nižšie: iné lieky obsahujúce opioidy, ako napr. metadón, niektoré lieky proti bolesti a kašľu antidepresíva (používané na liečbu depresie), ako napr. izokarboxazid, fenelzín, selegilín, tranylcypromín a valproát, môžu zvýšiť účinky tohto lieku. sedatívne antagonisty Hı-receptorov (používané na liečbu alergických reakcií), ako napr. difenhydramín a chlórfenamín. barbituráty (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. fenobarbital, sekobarbital. trankvilizéry (používané na vyvolanie spánku a útlmu), ako napr. chloralhydrát. klonidinín (používaný na liečbu vysokého krvného tlaku) môže predĺžiť účinky tohto lieku. antiretrovírusové lieky (používané na liečbu HIV), ako napr. ritonavir, nelfinavir, indinavir, môžu zvýšiť účinok tohto lieku. niektoré antifungálne lieky (používané na liečbu plesňových infekcií), ako napr. ketokonazol, itrakonazol, niektoré antibiotiká, môžu predĺžiť účinok tohto lieku. niektoré lieky môžu oslabiť účinok lieku Suboxone. Zahŕňajú lieky na liečbu epilepsie (ako napr. karbamazepín a fenytoín) a na liečbu tuberkulózy (rifampicín). naltrexón a nalmefén (lieky používané na liečbu závislostí) môžu zabraňovať liečebným účinkom Suboxone. Tieto lieky sa nesmú užívať súbežne s liečbou liekom Suboxone, pretože môžete pozorovať náhle príznaky dlhotrvajúceho a intenzívneho abstinenčného syndrómu. Suboxone a jedlo, nápoje a alkohol Ak užijete Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi, alkohol môže zvýšiť ospalosť a riziko respiračného zlyhania. Neužívajte Suboxone spolu s alkoholickými nápojmi. Neprehĺtajte alebo nekonzumujte potraviny alebo akékoľvek nápoje, kým sa tableta úplne nerozpustí. Tehotenstvo a dojčenie Riziko užívania Suboxone počas tehotenstva nie je známe. Informujte svojho lekára, ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť. Váš lekár rozhodne, či by vaša liečba mala pokračovať s náhradným liekom. Pri užívaní počas tehotenstva, najmä vo vysokom štádiu tehotenstva, môžu lieky ako Suboxone vyvolať abstinenčné príznaky, vrátane problémov s dýchaním vášho novorodenca. Môže k tomu dôjsť niekoľko dní po narodení. Pretože liek Suboxone prechádza do materského mlieka, počas užívania tohto lieku nedojčite. Predtým, ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Vedenie vozidiel a obsluha strojov Suboxone môže spôsobiť ospalosť. Tento prípad môže nastať častejšie v prvých niekoľkých týždňoch liečby, ak sa mení vaša dávka, ale tiež ak požijete alkohol alebo užijete iné sedatíva, keď užívate Suboxone. Neveďte, neobsluhujte žiadne nástroje alebo stroje a nevykonávajte nebezpečné činnosti, kým nebudete vedieť, ako na vás tento liek pôsobí. Suboxone obsahuje laktózu. 79

80 Ak vám váš lekár povedal, že neznášate niektoré cukry, kontaktujte svojho lekára pred užitím tohto lieku. 3. Ako užívať Suboxone Vašu liečbu predpisujú a sledujú lekári, ktorí majú skúsenosti s liečbou drogovej závislosti. Váš lekár vám určí optimálnu dávku. Počas liečby môže lekár dávku upraviť v závislosti na vašej reakcii. Vždy užívajte tento liek presne tak, ako vám povedal váš lekár alebo lekárnik. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika. Začatie liečby Odporúčaná počiatočná dávka pre dospelých a dospievajúcich vo veku nad 15 rokov je jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg. Ďalšia jedna až dve tablety lieku Suboxone 2 mg/0,5 mg sa môže podať 1. deň, v závislosti na vašich potrebách. Jasné prejavy abstinencie musia byť viditeľné ešte pred užitím prvej dávky lieku Suboxone. Lekár pri hodnotení vašej pripravenosti na liečbu načasuje vašu prvú dávku lieku Suboxone. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na heroíne Ak ste závislí na heroíne alebo krátkodobo pôsobiacom opioide, vaša prvá dávka lieku Suboxone sa má užiť, keď sa objavia prejavy abstinencie, ale nie skôr ako 6 hodín po poslednom požití dávky opioidu. Začatie liečby liekom Suboxone v prípade závislosti na metadóne Ak ste užívali metadón alebo dlhodobo pôsobiaci opioid, pred začatím liečby liekom Suboxone sa dávka metadónu má znížiť v ideálnom prípade na menej ako 30 mg/deň. Prvá dávka lieku Suboxone sa má podať, keď sa objavia známky abstinencie, ale nie skôr ako 24 hodín po poslednom užití metadónu. Užívanie Suboxone Užívajte dávku raz denne umiestnením tablety pod jazyk. Udržte tablety na mieste pod jazykom, kým sa úplne nerozpustia. Môže to trvať 5 10 minút. Tablety nerozhrýzajte ani neprehĺtajte. V opačnom prípade bude liek neúčinný a môže vyvolať abstinenčné príznaky. Nekonzumujte potraviny ani nápoje, kým sa tablety úplne nerozpustia. 80

81 Ako vybrať tabletu z blistra 1. Nepretláčajte tabletu cez fóliu Odtrhnite vždy jednu časť blistra pozdĺž perforovanej čiary. 3 3 Aby ste vybrali tabletu, začnite odlepovať fóliu v mieste so zdvihnutým okrajom. Vyhoďte tablety z akejkoľvek poškodenej časti blistra. Úprava dávkovania a udržiavacia liečba: Počas dní nasledujúcich po začatí liečby vám môže lekár zvýšiť dávku lieku Suboxone podľa vašich potrieb. Ak máte pocit, že účinok lieku Suboxone je príliš silný alebo príliš slabý, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom. Maximálna denná dávka je 24 mg. Po určitom čase úspešnej liečby sa môžete dohodnúť so svojím lekárom na postupnom znižovaní dávky na nižšiu udržiavaciu dávku. Ukončenie liečby V závislosti na vašom zdravotnom stave sa môže dávka lieku Suboxone ďalej znížiť pod prísnym lekárskym dohľadom, až nakoniec sa môže podávanie zastaviť. V žiadnom prípade nemeňte liečbu ani neukončujte liečbu bez schválenia lekárom, ktorý vás lieči. Ak užijete viac Suboxone, ako máte V prípade predávkovania týmto liekom musíte bezodkladne ísť, alebo sa nechať odviezť na pohotovosť alebo do nemocnice na ošetrenie, pretože predávkovanie liekom Suboxone môže vyvolať vážne a život ohrozujúce problémy s dýchaním. Príznaky predávkovania môžu zahŕňať ospalosť a stratu koordinácie so spomalenými reflexami, rozmazané videnie a/alebo nezrozumiteľnú reč. Môžete byť neschopný jasne premýšľať a môžete dýchať oveľa pomalšie, než je pre vás normálne. Ak zabudnete užiť Suboxone Ak si zabudnete vziať dávku, čo najskôr informujte svojho lekára. 81