ΚΕΦΑΛΑΙΟΙ. Το Αναισθησιολογικό Τμήμα

Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΙΟΙ Το Αναισθησιολογικό Τμήμα

2 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 15 Η ΟΡΓΆΝΩΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ (Εγκρίθηκε από το Σώμα των Αντιπροσώπων την 26η Οκτωβρίου 1982 και τροποποιήθηκε τελευταία την 12η Οκτωβρίου 1988) Η εμπειρία έχει δείξει ότι η αναισθησιολογία εμφανίζει ειδικά προβλήματα που σχετίζονται με την ποιότητα και τα πρότυπα των παρεχόμενων υπηρεσιών καθοριζόμενα από τις εργασιακές ρυθμίσεις μεταξύ νοσοκομείων και αναισθησιολόγων και μεταξύ αυτών καθ 'εαυτών τών αναισθησιολόγων. Προς αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών η ASA υιοθέτησε μια Δήλωση Θέσεων η οποία περιέχει τις αρχές βάσει των οποίων η Εταιρεία ενθαρρύνει τα μέλη της να διαμορφώσουν τις επί μέρους συνθήκες τής άσκησης τής ιατρικής.* Η παροχή ποιοτικής αναισθησίας απαιτεί την οργάνωση, για διοικητικούς λόγους, σε μια λειτουργική ενότητα όλων των ατομικών ιατρικών πρακτικών μέσα στα πλαίσια κάθε νοσοκομείου. Η ενότητα αυτή καλείται τμήμα και διευθύνεται και λειτουργεί κατά τέτοιο τρόπο ώστε να διευκολύνεται η πρόσβαση του ασθενούς στην παροχή αναισθησιολογικών υπηρεσιών ποιότητας και να Jτροάγεται η αποτελεσματικ1ί εκπλήρωση των καθηκόντων κάθε ιατρού και η προσφορά τού νοσοκομείου στον ασθεν1] και την κοινότητα. Λόγω της διαφοροποίησης των τοπικών συνθηκών, δεν είναι δυναη] η πρόταση ενός μοναδικού πλαισίου οργάνωσης και διαχείρισης αναισθησιολογικού τμήματος συμβατού σε κάθε :τερίπτωση. Ωστόσο η οργάνωση του αναισθησιολογικού τμήματος πρέπει να συνάδει με την οργάνωση των άλλων κί.ινικcόν τμημάτων του νοσοκομείου και πρέπει να εξασφαλίζει την διαθεσιμότητα ποιοτική; αναισθησία; όπου και όταν χρειάζεται στο νοσοκομείο. Επιπρόσθετα, οι παρακάτω προτάσεις πρέπει να ληφθούν υπ' όψη '(ια την επίλυση πρακτικών προβλημάτων οργάνωσης και διαχείρισης αναισθησιολογικού τμήματος το οποίο αποβλέπει στην παροχ1ί υπηρεσιών επιπέδου κατά κύριο σκοπό. Ι. ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΙΑΤΡΙΚΏΝ ΥΠΗΡΕΣΙΏΝ Επειδή η παροχή αναισθησιολογικών υπηρεσιών ποιότητας εξαρτάται χυρίω; α:τό τον ιατρό ο κατάλληλος καθορισμός των καθηκόντων κάθε ιατρού κατά την παροχ1] αυηί αποτελεί το σημείο εκκίνησης για την οργάνωση του αναισθησιολογικού τμήματος. Ο καθορισμός αυτός πρέπει να ί.αμβάνει ιιπ' όψη τις παρακάτω αρχές. Α. Η παροχή αναισθησιολογικής φροντίδας είναι άσκηση ιατριχ1]ς. Για χάθε ασθεν1] πρέπει να υπάρχει υπεύθυνος αναισθησιολόγος για την παροχ1] αυηί. Ο αναισθησιολόγο; ασχεί την ίδια ανεξάρτητη ιατρική κρίση για τον ασθενή όπως και κάθε άλλος ιατρό;. Β. Τα καθήκοντα του αναισθησιολόγου προ; τον ασθεν1] πρέ:τει να περιλαμβάνουν την ευθύνη για προεγχειρητική εκτίμηση και αγωγ1ί, ιατρικ1] αντιμετώπιση τη; αναισθητιχ1]ς διαδιχασίας και του ασθενούς διεγχειρητικά, μετεγχειρητική εκτίμηση και αγωγ1], και ιατρικ1] καθοδ1]'(ηση οποιουδ1]ποτε μη ιατρού που βοηθά στην παροχή αναισθησιολογικών υπηρεσιών στον ασθενή. Ο αναισθησιολόγο; οφείλει να εκπληρώσει τα καθήκοντά του προς τον ασθενή σύμφωνα με τις «κατευθυντ1]ριες οδηγίες για την ηθικ1] στην αναισθησιολογία» και τις «Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση τού ασθενούς στην αναισθησιολογία» ηίς ASA. Γ. Ως μέλος τού νοσοκομειακού προσωπικού, ο αναισθησιολόγος είναι υποκείμενος στον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας του νοσοκομείου που αφορά όλους τους ιατρούς που έχουν προνόμια σ' αυτό και πρέπει να τον τηρεί, όπως και να τυγχάνει των ευεργετημάτων του. Πρόσθετα δικαιώματα και υποχρεώσεις δυνατόν να προκύψουν από κανονισμούς που αφορούν ειδικά τους ιατρούς του αναισθησιολογικού τμήματος. Δ. Ο αναισθησιολόγος με πλήρη νοσοκομειακά προνόμια πρέπει να μοιράζεται δίκαια και εξ ίσου την ευθύνη παροχής αναισθησιολογικών υπηρεσιών επί 24ωρης βάσης και για 7 ημέρες την εβδομάδα. Π. ΙΑΤΡΟ-ΔΙΟΙΚΗΠΚΗ ΟΡΓΆΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ Το αναισθησιολογικό τμήμα έχει την ευθύνη να προάγει και να εξασφαλίζει την πρόσβαση του ασθενούς στην ποιοτική αναισθησιολογική υπηρεσία, καθώς και την άριστη χρησιμοποίηση των νοσοκομειακών εγκατα- * Αποτελεί επίσημη θέση της Αμερικανικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, ότι κάθε αναισθησιολόγος ειύαι ελεύθερος να επιλέξει οποιαδήποτε ρι!θμιση επιθυμεί σχετικά με την αποζημίωσή του για τις επαγγελματικές του υπηρεσίες. Η Εταιρεία δεν θεωρεί την κατ' αυτό τον τρόπο επιλεγόμενη αποζημίωση ως αντικείμενο επαγγελματικής ηθικής. Επιπρόσθετα, ο διακανονισμός της αποζημίωσης ενr5ς αναισθησιολόγου δεν επηρεάζει την καταλληλότητά του (της) για την επίτευξη ή διατήρηση του τίτλου του μέλους της Εταιρείας ή οποιασδήποτε Συνιστώσας Εταιρείας.

3 Γ ' 16 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ στάσεων. Προς επίτευξη των παραπάνω είναι απαραίτητο, αλλά όχι και επαρκές, να χορηγούνται προνόμια νοσοκομειακού προσωπικού σε όλους τους ιατρούς που πληρούν τις σχετικές προϋποθέσεις, επιθυμούν να ασκήσουν την αναισθησιολογία στο νοσοκομείο και είναι διατεθιμένοι να εκπληρώσουν τα ατομικά ιατρικά καθήκοντά τους όσον αφορά την παροχή ιατρικών υπηρεσιών. Επί πλέον, το αναισθησιολογικό τμήμα πρέπει να αναπτύξει ένα πρακτικό σύστημα εξασφάλισης διαρκούς προσωπικής διαθεσιμότητας κάποιου μέλους του. Το τμήμα οφείλει επίσης να παρακολουθεί και να επιβάλλει την τήρηση των προτύπων παροχής υπηρεσιών, του εσωτερικού κανονισμού τού ιατρικού προσωπικού και τους κανόνες που αφορούν ειδικά το αναισθησιολογικό προσωπικό. Η εφαρμογή των διοικητικών καθηκόντων πρέπει να διέπεται από τις παρακάτω αρχές: Α. Η ανάληψη και εφαρμογ1i ιατρο-διοικητικών καθηκόντων, αν και γίνονται με απώτερο στόχο το ώφελος του ασθενούς, είναι πράξεις που γίνονται για το νοσοκομείο και από το νοσοκομείο. Το γεγονός ότι ο ιατρός ασκεί ιατρο-διοικητικά καθήκοντα δεν θα πρέπει να επηρεάζει τα δικά του καθήκοντα, ή άλλων συναδέλφων, προς του ασθενείς ούτε τα δικαιώματα του που απορρέουν από τον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας. Β. Όλα τα μέλη του προσωπικού θα πρέπει να μοιράζονται την πραγματοποίηση των ιατρο-διοικητικών καθηκόντων σε ποσοστό ανάλογο 1l αναγκαίο. Γ. Η διοίκηση του αναισθησιολογικού τμψιατος θα πρέπει να ασκείται από κατάλληλα εκπαιδευμένο αναισθησιολόγο μέλος του ιατρικού προσωπικού. Ο διευθυνηj; θα πρέπει να εκλέγεται ή να διορίζεται κατά τον ίδιο τρόπο που ορίζονται οι διευθυντές των άί.λων κλινικών τμημάτων τού νοσοκομείου. Δ. Ο διευθυντής του αναισθησιολογικού ηηjματο; θα πρέπει να είναι υπεύθυνος για τις ακόλουθες ιατρο-διοικητικές λειτουργίες κατά τον ίδιο τρόπο ποι είναι και οι διευθυντές των άλλων κλινικών τμημάτων, και θα πρέπει να είναι μόνιμο μέλος με διχαίωμα ψ1jq:ου στην Εκτελεστικ1j Επιτροπ Εισήγηση κλινικών προνομίων για όλου; όσοι έχουν πρωτεύοντα αναισθησιολογικά καθήκοντα. Τα προνόμια θα πρέπει να καθορίζονται μέσα από καθιερωμένε; διαδικασίες για το ιατρικό προσωπικό, να βασίζονται μόνο στα προσόντα και την επάρκεια, καθώς και να ρυθμίζονται σύμφωνα με τον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας του ιατρικού προσωπικού ;ωι του; κω όνες που διέπουν το αναισθησιολογικό τμήμα. Τα προνόμια θα πρέπει να οριοθετούνται σίψq:ωνα με τι; κατευθυνηίριες οδηγίες της ASA για «Οριοθέτηση κλινικών προνομίων στην Αναισθησιολογία» και «Εκχώρηση τεχνικών αναισθησιολογικών λειτουργιών σε μη ιατρικό προσωπικό». 2. Παρακολούθηση της ποιότητας των παρεχόμενων αναισθησιολογικών υπηρεσιών σε όλο το νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένων των περιοχών των χειρουργικών, μαιευτικών, επειγόντων, εξωτερικών ιατρείων, ψυχιατρικών και ειδικών εξετάσεων και επεμβάσεων. Η «Καταγραφή κατά ASA των αναισθησιολογικών πράξεων» θα πρέπει να ακολουθείται ώστε να παρέχεται η αντικειμενική βάση για αυτή την παρακολούθηση. 3. Εισήγηση στη διοίκηση του νοσοκομείου και στο ιατρικό προσωπικό τού είδους και της ποσότητας του εξοπλισμού και του υλικού που απαιτούνται για την χορήγηση αναισθησίας και την αναζωογόνηση. 4. Ανάπτυξη κανονισμών για την αναισθησιολογική ασφάλεια. 5. Εξασφάλιση της εκτίμησης της ποιότητας των αναισθησιολογικών υπηρεσιών σε όλο το νοσοκομείο. 6. Καθιέρωση προγράμματος συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για όλο το προσωπικό που έχει αναισθησιολογικά προνόμια το πρόγραμμα θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει εκπαίδευση κατά την κλινική υπηρεσία και να βασίζεται εν μέρει στα αποτελέσματα τής ανάλυσης τών παρεχόμενων αναισθησιολογικών υπηρεσιών. Το πρόγραμμα θα πρέπει να ακολουθεί τις «κατευθυντήριες οδηγίες της ASA για ένα αποδεκτό πρόγραμμα συνεχιζόμενης μετεκπαίδευσης ελαχίστων απαιτήσεων». 7. Συμμετοχή στην ανάπτυξη και τήρηση γενικών αρχών και διαδικασιών που σχετίζονται με την λειτουργία του αναισθησιολογικού προσωπικού και την χορήγηση αναισθησίας σε όλο το νοσοκομείο. 8. Εξασφάλιση του απαραίτητου εξειδικευμένου προσωπικού για το καθημερινό πρόγραμμα χειρουργίων και την επί 24ωρης βάσης, 7 ημέρες την εβδομάδα, αναισθησιολογική κάλυψη. Το πρόγραμμα μπορεί να ρυθμίζεται από τον διευθυντή, ή να καταρτίζεται απ' ευθείας με συνεννόηση χειρουργών και αναισθησιολόγων, 1l έμμεσα από το άτομο που είναι υπέυθυνο για τον προγραμματισμό των χειρουργείων. Κάθε πρόγραμμα θα πρέπει να ικανοποιεί την απαίτηση του ασθενούς για συγκεκριμένο αναισθησιολόγο.

4 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 17 Ε. Περιγραφές των λεπτομερειών λειτουργίας του αναισθησιολογικού τμήματος, συμπεριλαμβανομένων όλων των γενικών πολιτικών και των διαδικασιών που αφορούν το προσωπικό του τμήματος, θα πρέπει να συγκεντρωθούν σε ένα σύνολο κανονισμών και ρυθμίσεων ή σε ένα εγχειρίδιο διαδικασιών και γενικής πολιτικής. Τα προαναφερθέντα πρέπει να είναι σύμφωνα με τον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας τού ιατρικού προσωπικού, το καταστατικό του νοσοκομείου και τις διοικητικές ρυθμίσεις καθώς και με τον τοπικό νόμο, και επί πλέον θα πρέπει να βασίζονται στον «Ομοτεχνιακό έλεγχο» της ASA και σε άλλες κατευθυντήριες οδηγίες και προτάσεις, τροποποιημένες ώστε να εξυπηρετούν τις τοπικές συνθήκες. Σε κάθε περίπτωση, το αναισθησιολογικό τμήμα πρέπει να λειτουργεί κατά τρόπο μη περιοριστικό τής πρόσβασης τού ασθενούς σε παροχή υπηρεσιών ποιότητας, ούτε παρεμποδιστικό τής συναγωνιστικής ανάπτυξης τής ειδικότητας τής αναισθησιολογίας.

5 18 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ (Εγκρίθηκε από το Σώμα των Αντιπροσώπων την 3η Οκτωβρίου 1967 και τροποποιήθηκε τελευταία την 4η Οκτωβρίου 1987) Εισαγωγικά Η Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (ASA) είναι μη κερδοσκοπική ένωση ευυπόλυπτων ιατρών και οστεοπαθητικών που εξασκούν την αναισθησιολογία ή καθ' οιονδήποτε τρόπο ενδιαφέρονται ειδικά γι' αυτήν. Η ιδιότητα του μέλους αποτελεί προνόμιο και όχι δικαίωμα το οποίο ο καθένας εξασφαλίζει λόγω, επαγγελματικής άδειας, τίτλου ειδικότητας ή άλλων επαγγελματικών προσόντων. Η Εταιρεία αναγνωρίζει τις Αρχές της Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας της Αμερικανικής Ιατρικής Ενωσης (ΑΜΑ) ως τον βασικό οδηγό ηθικής και δεοντολογικής πρακτικής των μελών της. Ωστόσο, η άσκηση της αναισθησιολογίας συνεπάγεται ειδικά προβλήματα σχετιζόμενα με την ποιότητα και τα πρότυπα των παρεχόμενων υπηρεσιών στον ασθενή. Γι' αυτό, η Εταιρεία απαιτεί από τα μέλη της να είναι ενήμερα ιδιαίτερα για τις ηθικές και δεοντολογικές αρχές που αφορούν την ειδικότητα της αναισθησιολογίας και παρατίθενται κατωτέρω η συμμετοχή μέλους σε ομάδα η συγκεκριμένη κλινική δεν τροποποιεί την ανάγκη για εφαρμογή των αρχών αυτών. Προκειμένου να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή παροχ1ί υπηρεσιών στον ασθενή, κάθε μέλος της Εταιρείας και των Συνιστωσών Εταιρειών πρέπει να γνωρίζει και να αναλαμβάνει την ευθύνη της τήρησης των Κατευθυντηρίων Οδηγιών μέσω της ενημέρωσης του κοινού και των ιδριψάτων, μέσω της δημοσιότητας, μέσω ενεργειών, όπου και εάν ο νόμος το επιτρέπει με τις νοσοκομειακές ενώσει; και τις τοπικές ιατρικές εταιρείες, και με την βοήθεια νομικής υποστήριξης όπου κρίνεται αναγκαίο. Οι Συνιστώσες Εταιρείες θα πρέπει να παρακολουθούν τις διάφορες επαγγελματικές δραστηριότητες και σχέσει; μέσα στα πλαίσια των αντίστοιχων δικαιοδοσιών τους και θα πρέπει να επιλαμβάνονται κατά το δοκούν ώστε να εξασφαλίζουν την συμμόρφωση με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες. Η Εταιρεία είναι στη διάθεση των Συνιστωσών Εταιρειών για συμβουλή και βοήθεια σε καταστάσεις που υπερβαίνουν τις τοπικές δυνατότητες επίλυσης. Ορισμοί Ιατρική καθοδήγηση: Η αναισθησιολογική καθοδήγηση, αντιμετώπιση ή οδηγίες που παρέχονται από ένα αναισθησιολόγο του οποίου τα καθήκοντα περιλαμβάνουν: α. Προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς β. Κατάρτιση τού σχεδίου αναισθησίας γ. Προσωπική συμμετοχή στα πιο δύσκολα σημεία τού σχεδίου αναισθησίας, ειδικότερα στην εισαγωγή και αφύπνιση δ. Παρακολούθηση τής πορείας τής χορηγούμενης αναισθησίας κατά συχνά διαστήματα ε. Παραμονή σε φυσική διαθεσιμότητα για την άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων. ζ. Παροχή τής ενδεικνυόμενης μετεγχειρητικής αναισθησιολογικής αγωγής. Ο αναισθησιολόγος που αναλαμβάνει την ιατρική καθοδήγηση δεν θα πρέπει προσωπικά να χορηγεί αναισθησία σε άλλο ασθενή, και επιβάλλεται να αποφασίζει με περίσκεψη την παράλληλη έναρξη χορήγησης άλλης αναισθησίας ή αντιμετώπισης άλλων επειγουσών καταστάσεων. Ι. Η σχέση του αναισθ ησιο λόγου με τους ασθενείς και άλλους ιατρούς Α. Η αναισθησιολογία είναι άσκηση ιατρικής. Β. Οι αναισθησιολόγοι, όπως και οι άλλοι ιατροί, πρέπει να παρέχουν τις υπηρεσίες τους μόνο σ' εκείνους τους ασθενείς που τις αποδέχθησαν. Γ. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να διατηρεί την προσωπική σχέση που υφίσταται μεταξύ ιατρού και ασθενούς και να μην επιτρέπει σε οποιονδήποτε τρίτο (κοινό πολίτη ή οργανισμό) να παρεμβληθεί στην

6 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 19 παροχ1j των υπηρεσιών του σύμφωνα με τα πρότυπα τής γενικά αποδεκτής ιατρικ1jς πρακτικ1jς. Δ. Αναισθησιολόγος που εμπλέκεται στην αντιμετώπιση ασθενούς λόγω ανωτέρας βίας, θα πρέπει να τερματίσει την δημιουργούμενη δέσμευση. Τα μέλη της Εταιρείας δεν θα πρέπει να διατηρούν οποιαδήποτε σχέση με ασθενή όταν η προσωπική δέσμευση τερματίζεται ή αναιρείται. Οι αναισθησιολόγοι οφείλουν να παραμένουν συνεχώς και άμεσα διαθέσιμοι κατά την διάρκεια επεμβάσεων για τις οποίες έχουν αναλάβει την ευθύνη. Εάν το μέλος πρόκειται να αναλάβει μέρος μόνο της αναισθησιολογικ1jς κάλυψης, είτε μέσω ιατρικής καθοδ1jγησης ή άλλως πως, η συμφωνία πρέπει να εξηγηθεί και να γίνει κατανοηηj από τον ασθενή. Η εξαπάτηση του ασθενούς είναι αντιδεοντολογική και ανήθικη ανεξάρτητα από το αν είναι εσκεμμένη ή όχι. Ε. Ο αναισθησιολόγος δεν μπορεί να εκχωρήσει μια αποδεχθείσα δέσμευση σε άλλο ιατρό χωρίς προηγουμένως να συμφωνήσει ο ασθενής. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερωθούν ότι περισσότεροι από ένα ιατροί δυνατό να αναλάβουν την περίπτωσή του. Όταν ένας αναισθησιολόγος παρέχει προεγχειρητικές υπηρεσίες αλλά μη ιατρός θα χορηγ1jσει την αναισθησία χωρίς ιατρικ1j καθοδ1jγηση από αναισθησιολόγο, όλα τα μέρη θα πρέπει να κατανωjσουν ότι η ευθύνη της αναισθητικ1jς αγωγ1jς του ασθενούς κατά την χορjjγηση αυηj αναλαμβάνεται από τον χειρουργό 1j άλλο παριστάμενο ιατρό. Ζ. Συνεργασίες που δημιουργούνται μόνο για την ανάληψη κοινυ)ν εξόδων 1j την διευκόλυνση λειτουργιών δεν πρέπει να συγχέονται με γν1jσιους συνεταιρισμοί-ς ό;του οι συνέταιροι είναι νομικά και ηθικά υπεύθυνοι για τις πράξεις αλλ1jλων. Π. Τα καθήκοντα του αναισθησιολόγου, οι υπευθυνότητες και οι σχέσεις με το νοσοκομείο Α. Οι αναισθησιολόγοι πρέπει να τυ'(χάνουν των r.λινι%ιιjν δι%αιωμάτων, περιορισμών, υπευθυνοηjτων και προνομίων που έχουν και τα άλλα μέλη του ιατρι%οι' ;τροσω;τι%ού στα κλινι%ά ηηjματα του νοσοκομείου. Οι αναισθησιολόγοι πρέπει να είναι ελει'θεροι να ασ%1jσοι ν τα %λινικά τους %αθ1jκοντα με την ίδια ανεξαρτησία ιατρικής κρίσης και ευθύνης ( συμ;τεριί.αμβανομένης αλλά όχι και περιοριζόμενης σε θέματα ευθύνης κλινικών προνομίων και προτύπων παρεχόμενων υπηρεσιών) όπως και τα μέλη του ιατρικού προσωπικού στα άλλα κλινικά τμτjματα του νοσο%ομείοι. Τα Αναισθησιολογιχά Τμ1jματα θα πρέπει να έχουν παρόμοια αυτονομία με την παρεχόμενη στα άί.λα %i.ινι%ά ηηjματα του νοσοκομείου. Β. Το νοσοκομείο πρέπει να παρέχει τον απαραίτητο εξο;τί.ισμό, φάρμακα και αέρια ;του ο ειδικός αναισθησιολόγος απαιτεί, κατά τις διαδικασίες και στο βαθμό ;του παρόμοια υλικά διατίθενται στους άλλους ιατρούς που εργάζονται στο νοσοκομείο. ΠΙ. Η σχέση του αναισθησιολόγου με την (τον) νοσηλεύτρια (-τη) αναισθητιfστρια (-τιf) Α. Η Εταιρεία αναγνωρίζει ότι η προσωπικ1j χοριj'(ηση αναισθησίας α;τό αναισθησιολόγο πρέπει να παραμείνει ο επιθυμητός κύριος στόχος. Επίσης πιστει'ει ότι η ;τροσιj%ουσα φροντίδα '(ια τα μέλη της είναι η δημιουργία ενός αποδεκτού περιβάλλοντος μέσα στο οποίο η ιατρι%ιj καθοδ1jγηση της ομάδας χορ1jγησης αναισθησιολογικών υπηρεσιών θα ασκείται έτσι ώστε να παρέχει την χαλύτερη αναισθησιολογικ1j αντιμετώπιση για μεγαλύτερο αριθμό ασθενών. Β. Ούτε ο ασθεν1jς ούτε ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να οδηγηθούν στην πεποίθηση ότι αναισθησιολόγος θα κατευθύνει ιατρικά την χορ1jγηση αναισθησίας εκτός και εάν υφίσταται ιατρικ1j καθοδ1jγηση όπως καθορίζεται ανωτέρω. Γ. Τα κατάλληλα μέτρα θα πρέπει να έχουν ληφθεί ώστε να μην επιτρέπεται εκμετάλλευση του ασθενούς 1j του προσωπικού που οι δραστηριότητες του καθοδηγούνται ιατρικά από τον αναισθησιολόγο. Τονίζεται ότι ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να αναλαμβάνει την ευθύνη ηjς ιατρικ1jς καθοδ1jγησης ηjς ομάδας χορήγησης αναισθησιολογικών υπηρεσιών ώστε όλοι οι ασθενείς, κατά το δυνατόν, να έχουν καλ1j ποιοτική αντιμετώπιση. Δ. Επαγγελματική πράξη τελείται όταν η αναισθησιολογική αντιμετώπιση παρέχεται από ιατρό, ή με άλλα μέλη της ομάδας παροχής αναισθησιολογικών υπηρεσιών κάτω από την ιατρικ1j καθοδ1jγηση αναισθησιο-

7 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓ!ΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ λόγου. Η ιατρική καθοδήγηση θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από αριθμητική και χωρική σχέση τέτοια ώστε να είναι δυνατή άσκηση ιατρικής κρίσης από τον αναισθησιολόγο καθ' όλη την διάρκεια της αναισθησίας. Η σχέση αυτή πρέπει να είναι ανάλογη της εμπειρίας και των ικανοτήτων των μελών της ομάδας. Ε. Όταν ένας αναισθησιολόγος ιατρικά καθοδηγεί μη ιατρό, η υπηρεσία θεωρείται ότι παρέχεται από τον αναισθησιολόγο. Η ευθύνη του αναισθησιολόγου περιλαμβάνει: 1. Προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς 2. Κατάρτιση σχεδίου αναισθησίας 3. Προσωπική συμμετοχή στα πιο δύσκολα σημεία του σχεδίου αναισθησίας, ειδικότερα στην εισαγωγή και αφύπνιση 4. Παρακολούθηση της πορείας της χορηγούμενης αναισθησίας κατά συχνά διαστήματα 5. Παραμονή σε φυσική διαθεσιμότητα για την άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων 6. Παροχή της ενδεικνυόμενης μετεγχειρητικής αναισθησιολογικής αγωγής.

8 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 21 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΓΙΑ ΤΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ (Εγκρίθηκε από το Σώμα των Αντιπροσώπων την 12η Οκτωβρίου 1983) Σε περίπτωση που ένα μέλος της ASA πιστεύει ότι του (της) αρνείται η ευκαιρία παροχής αναισθησιολογικών υπηρεσιών λόγω της ύπαρξης αποκλειστικού συμβολαίου για παροχή αναισθησιολογικών υπηρεσιών στο θεωρούμενο ίδρυμα, μπορεί να ζητήσει, μέσω της Συνιστώσας Εταιρείας στην οποία ανήκει, την βοήθεια της νομικής υπηρεσίας της Εταιρείας υπό όρους τους οποίους ο Πρόεδρος της ASA θα εγκρίνει κατά περίπτωση. Σε συνήθεις περιπτώσεις, η βοήθεια από την νομική υπηρεσία της Εταιρείας περιορίζεται στην παροχή -με έξοδα της Εταιρείας- τεχνικής βοήθειας στον δικηγόρο του ενδιαφερόμενου μέλους και μόνο με έγκριση του Προέδρου. Σε περίπτωση που προτείνεται η παροχή ευρύτερης βοήθειας, όπως η υποβολή αναφοράς amicus curiae ή ενεργός συμμετοχή στην υπόθεση, τότε η βοήθεια αυτή παρέχεται μόνο μετά από εισήγηση της αρμόδιας Συνιστώσας Εταιρείας και έγκριση του Διοικητικού Συμβουλίου της ASA. Υποκείμενο σε διευκρίνηση μη ύπαρξης σύγκρουσης συμφερόντων, τίποτα από τα αναφερόμενα εδώ δεν θα πρέπει να εκληφθεί ως παρεμποδιστικό τής νομικής υπηρεσία τής Εταιρείας, μετά από εισήγηση τής Συνιστώσας Εταιρείας, στην παροχή αρωγής σε συγκεκριμένο μέλος με έξοδα δικά του ή της Συνιστώσας Εταιρείας.

9 22 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ASA ΓΙΑ ΕΝΑ ΑΠΟΔΕΚΤΟ ΠΡΟΓΡ ΑΜΜΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ, ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΠΑΙΤΉΣΕΩΝ (Εγκρίθηκε από το Σώμα των Αντιπροσώπων την 4η Οκτωβρίου 1972 και τροποποιήθηκε τελευταία την 18η Οκτωβρίου 1989) Ι. Το πρόγραμμα θα πρέπει να περιέχει τουλάχιστον 150 ώρες εγκεκριμένων μεταπτυχιακών μαθημάτων για κάθε τρία χρόνια. 11. Η εγκεκριμένη μεταπτυχιακ1j εκπαιδευτική διαδικασία θα πρέπει να περιλαμβάνει τα παρακάτω: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Ι (Ελάχιστο: 60 ώρες) Η Εταιρεία πιστεύει ότι 60 ώρες είναι το ελάχιστο που θα πρέπει να διατεθεί στην Κατηγορία Ι. Αναγνωρίζουμε ότι οι προτεινόμενες ώρες για τι; παρακάτω υποκατηγορίες είναι δικαιολογημένα υποκείμενες σε κάποιο βαθμό εναλλαγ1jς ωτό πρό'(ραμμα σε πρό'(ραμμα. Α. Ένα μεταβατικό εγκεκριμένο έτος για ACGME, ειδικότητα ή εξειδίκευση κρίνεται ότι αντιστοιχεί σε 50 ώρες (για μια χρονιά πλ1jρου; απασχόλησης). Δεν υπολογίζονται προηγηθείσες μετεκπαιδεύσεις από την τριετία υπό θεώρηση. Β. Για κάθε πλ1jρες ακαδημα'ίκό έτος απαίδευση; :του οδηγεί σε μεταπτυχιακό δίπλωμα, πλην της ιατρικής, σε ιατρικό πεδίο 1j άλλη επισηjμη σzετικιj με την ιατρικ1j, υπολογίζονται 50 ώρες. Γ. Μαθήματα συνεχιζόμενη; ιατρικ1jς εκπαίδεωη; ι :τολογίζονται στη βάση ωριαία; αντιστοιχίας. Τα εγκεκριμένα μαθ1jματα περιλαμβάνουν: 1. Κάθε συνέδριο, πρόγραμμα 1j σειρά μαθημάτων :τοι διδάσκονται 1j υποστηρίζονται από μια ιατρική σχολή και έιναι εγκεκριμένα από το LCME. 2. Κάθε συνέδριο, πρόγραμμα 1j σειρά μαθημάτων :τοι ι ποστηρίζεται α:τό ίδρυμα 1j νοσοκομείο εγκεκριμένο από την ΑΜΑ ή την Πολιτειακ1j Ιατρικ1j Εταιρεία. 3. Κάθε συνέδριο, πρόγραμμα 1j σειρά μαθημάτων που :ταρέzονται σε εθνικό 1j τοπικό επίπεδο από τις εταιρείες ειδικοτήτων που αναγνωρίζονται από την ΑΜΑ. Εδcδ συμπεριλαμβάνονται προγράμματα υποστηριζόμενα από την ASA 1j τις συνιστώσες εταιρείες. Δ. Τριάντα ώρες υπολογίζονται για κάθε εξέταση στην οποία ο ιατρός συμμετέχει στα πλαίσια του Προγράμματος της ASA για Αυτοεκτίμηση, με δυνατότητα συμπλήρωσης 60 ωρών κατ' έτος. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Π (Μέγιστο: 90 ώρες) Α. Μέχρι 24 ώρες κατ' έτος υπολογίζονται οι ώρες αυτοεκπαίδευσης με ταινίες όπως αυτές του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών ή Audio - Digest. Β. Μέχρι 24 ώρες κατ' έτος υπολογίζονται οι ώρες αυτοεκπαίδευσης από μελέτη ιατρικής βιβλιογραφίας σχετικής με την ειδικότητα. Γ. Μέχρι 10 ώρες κατ' έτος υπολογίζονται για τις ώρες που διατίθενται στην διδασκαλία σχετικών με την αναισθησιολογία θεμάτων σε φοιτητές ιατρικ1jς, πτυχιούχους ιατρικής 1j το προσωπικό συναφών με την ιατρική ειδικοτ1jτων. Δ. Μέχρι 10 ώρες κατ' έτος υπολογίζονται για διάθεση χρόνου στην αρχικ1j προετοιμασία και δημοσίευση επιστημονικής εργασίας. Ε. Μέχρι 10 ώρες κατ' έτος υπολογίζονται για την παρουσίαση κάθε εργασίας, μαθ1jματος 1j εκθέματος σε συνέδρια οιασδ1jποτε εθνικής, περιφερειακ1jς 1j τοπικ1jς οργάνωσης που αναγνωρίζεται από την ΑΜΑ. Ζ. Υπολογίζονται ώρα προς ώρα παρακολουθήσεις εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων όπως: 1. Ιατρικά συνέδρια, προγράμματα, σειρές μαθημάτων ή προγραμματισμένα grand rounds που δεν περιλαμβάνονται στις προηγούμενες κατηγορίες.

10 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Νεκροτομές με ειδικό παθολογοανατόμο. 3. Βιβλιογραφικές ενημερώσεις. Η Εταιρεία και το Τμήμα της για την Εκπαίδευση θα συνεχίσουν να συντονίζουν και να προωθούν σε εθνικό περιφερειακό και τοπικό επίπεδο τις κατάλληλες δραστηριότητες συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης. Η απόφαση για την ανάληψη προγραμμάτων για την απαιτούμενη συνεχή εκπαίδευση παραμένει στα καθήκοντα των συνιστωσών εταιρειών.

11 24 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΗΓΕΣΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ]ames Ε. Eckenho.JJ, M.D. Από μια προσεκτική θεώρηση των προβλημάτων ελέγχου ποιότητας στις παρεχόμενες αναισθησιολογικές υπηρεσίες προκύπτει ότι η λύση που συχνότερα αγνοείται είναι η εξεύρεση και η ανάδειξη ικανών ηγετών που θα τους δοθεί και θα αναλάβουν την εξουσία να εφαρμόσουν τα κατάλληλα πρότυπα εκπαίδευσης και παροχής υπηρεσιών προς τους ασθενείς. Εάν ο διευθυντής του αναισθησιολογικού τμήματος διορίζεται μόνο λόγω αρχαιότητας, ή το σύστημα της εναλλασσόμενης ηγεσίας έχει υιοθετηθεί, τότε --κατά την γνώμη μουτο τμήμα είναι καταδικασμένο στη μετριότητα και σε πτωχή ποιότητα παρεχόμενων υπηρεσιών στις περισσότερες περιπτώσεις. Η αλήθεια αυτή δεν περιορίζεται μόνο στην αναισθησιολογία αλλά ισχύει για κάθε τμήμα. Οι ηγέτες θα πρέπει να τοποθετούνται στη βάση αποδεδειγμένων προσόντων: 1. Κάποιος που κατανοεί την ανάγκη οργάνωσης. Ο ηγέτης πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει και να τοποθετεί ικανούς υπαρχηγούς, να προσδιορίζει και να εκχωρεί αρμοδιότητες, να καθορίζει τα πρότυπα και τους στόχους και να απαιτεί την αντίστοιχη απόδοση. 2. Καλός διαχειριστής. Είναι δύσκολο να δεχθούμε ότι κάποιος είναι ηγέτης σε κάποιο χώρο της υγείας, σήμερα, χωρίς να έχει κατανοήσει τις αρχές ορθ1iς διαχείρισης. Έχουμε ευαισθητοποιηθεί στα θέματα κόστους και αντιλαμβανόμαστε ότι στο παρελθόν υπιiρξαμε αναποτελεσματικοί και σπάταλοι. Είναι ενδιαφέρον να βλέπει κανείς ιατρούς που δημιουργούν τους δικούς τους κερδοσκοπικούς οργανισμούς, ή ακόμη μια υπηρεσία με σύστημα αμοιβής κατά προσφερόμενη υπηρεσία σε ένα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα τμήμα στα πλαίσια μαις ακαδημα'ίκής οργάνωσης. Όταν πρόκειται για το δικό τους χρήμα που ξοδεύεται η σπαταλάτω, η ευαισθησία για το κόστος αναπτύσσεται «εν μία νυκτί». Φυσικά αυηi είναι η μια από τις αιτίες της πρόσφατης δημιουργίας πολλών νοσοκομείων κερδοσκοπικού χαρακηiρα, τα οποία παραμένουν εκτός τριτοταγών υπηρεσιών οι οποίες και είναι πολύ δαπανηρές. Σύστημα υγείας χωρίς κίνητρα είναι δύσκολο να συναγωνισθεί αποτελεσματικά συστήματα βασιζόμενα σε κίνητρα. 3. Κάποιος που επικοινωνεί αποτελεσματικά. Η επικοινωνία είναι η πεμπτουσία της ηγεσίας, χωρίς αυτήν την ικανότητα κανείς δεν μπορεί να διευθύνει. Σύμφωνα με την 13ετή εμπειρία μου ως κοσμήτορα ιατρικής σχολής, επικεφαλείς τμημάτων που είχαν προβλήματα με το προσωπικό τους ή με το γραφείο του κοσμήτορα επιδείκνυαν έλλειψη ικανότητας καλής επικοινωνίας, εξ ού και ήσαν ανεπαρκείς ηγέτες, μολονότι - πρέπει να σημειωθεί - ήταν έξοχοι κλινικοί και επιστήμονες. Ο ηγέτης είναι κατά κάποιο τρόπο «Ο μεγάλος αδελφός». Πρέπει να ενημερώνεται για τα προσωπικά προβλήματα του προσωπικού και των συνεργατών που επηρεάζουν ίσως την απόδοσή τους. Στον ίδιο βαθμό πρέπει να είναι ευαίσθητος σε σωματικές ή ψυχολογικές μεταβολές μελών του τμήματος ενδεικτικών πιθανής ασθένειας. 4. Κάποιος που εμπνέει εμπιστοσύνη. Ο ηγέτης πρέπει να είναι δίκαιος, να αναγνωρίζει την ύπαρξη δύο πλευρών σε κάθε διαφορά, να μπορεί να εφαρμόσει αυτά που συμφωνήθηκαν και όχι να υπόκειται σε αποφάσεις της στιγμής που πολύ συχνά ανατρέπονται. 5. Ικανότητα για μακροχρόνιο σχεδιασμό και ανάπτυξη. Πολύ συχνά τα μέλη ενός αναισθησιολογικού τμήματος δεν κάνουν τίποτα άλλο από την διεκπεραίωση του καθημερινού προγράμματος χειρουργείου. Εστιάζουν μόνο στο τι χρειάζεται να γίνει σήμερα χωρίς κανένα σχεδιασμό για το μέλλον. Προσωπικό παράδειγμα μακρόπνοης σχεδίασης ήταν η πρώιμη εμπειρία μου με τον Bob Dripps, θρυλικό όνομα στην αναισθησιολογία. Όταν επέστρεψα στην Πενσυλβανία μετά τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο και ζήτησα να εκπαιδευθώ στην φαρμακολογία πριν να εργασθώ κλινικά, έμαθα στα μέσα της εκπαίδευσής μου ότι η κλινική κάλυψη τού αναισθησιολογικού ήταν ανεπαρκής. Προσφέρθηκα να σταματήσω την φαρμακολογία και να βοηθήσω στα χειρουργεία. Η αντ δραση του Dripps ήταν άμεση και παραμένει αξέχαστη διότι δείχνει πόσο μεγάλος ηγέτης ήταν, απ' όσα τώρα μπορώ να aντιληφθώ. «Όχι, Τζιμ, μείνε εκεί που είσαι. Σε δύο χρόνια από τώρα θα είσαι πολύτιμος στην αναισθησιολογία για την φαρμακολογική σου εκπαίδευση. Μετά από δύο

12 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 25 χρόνια κανείς δεν θα θυμάται την τωρινή καθημερινή δυσκολία που αντιμετωπίζουμε». Στα πλαίσια του μακρόπνοου σχεδιασμού ανήκει και η δημιουργία ενός ή περισσοτέρων κορυφαίων συνεργατών που άμεσα θα αντικαταστήσουν επάξια τον διευθυντή σε περίπτωση ασθένειας. Η σύστασή μου είναι κάθε διευθυντής να εξετάσει το τμήμα του και να διαπιστώσει εάν υπάρχει τέτοια εφεδρεία, άλλως θα πρέπει να την δημιουργήσει. Είναι ενδιαφέρον πόσο συχνά κοσμήτορες, επικεφαλείς τμημάτων, πρόεδροι νοσοκομείων και σχολών στερούνται της παρουσίας ενός ικανού αντικαταστάτη. Μερικές φορές η δημιουργία ενός τέτοιου ανθρώπου δεν έτυχε άμεσης προτεραιότητας ή δεν «Πέρασε από το μυαλό» του προ ίστάμενου. Συνήθως όμως ο λόγος είναι η έλλειψη σιγουριάς και ο φόβος ότι εάν ο «υπ' αριθμόν δύο» καταστεί αρκετά ισχυρός (η) ίσως να του (της) ζητηθεί να αναλάβει την θέση τού «υπ' αριθμόν ένα». Επίσης ένας ικανός «υπ' αριθμόν δύο» αναγνωριζόμενος από τρίτους μπορεί να στρατολογηθεί αλλού, αλλά η αξία ενός προγράμματος ποιότητας έγκειται στην δημιουργία ηγετών για άλλα ιδρύματα. 6. Ο ηγέτης μιας κλινικής ειδικότητας πρέπει να αντιληφθεί ότι αυτή δεν μπορεί να λειτουργεί στο κενό. Πρέπει να υπάρχει συνεργασία στην αντιμετώπιση του ασθενή και στην εκπαίδευση με τις άλλες ειδικότητες. Πρόεδροι τμημάτων και διευθυντές κλινικών πρέπει να συναντώνται συχνά με τους Διοικητικούς Διευθυντές και να συζητούν κοινά προβλ1ίματα, λύσεις σε κλινικά θέματα, τα πρότυπα παρεχόμενων υπηρεσιών, τις επιπτώσεις επερχόμενων αλλαγών στον τρόπο παροχής υπηρεσιών υγείας, τους προϋπολογισμούς και τις πληρώσεις θέσεων προσωπικού. Για να είναι επιτυχής μια συνεργασία αυτού του είδους θα πρέπει όλοι οι διευθυντές τμημάτων να είναι ισότιμοι. Ειδικά για τους αναισθησιολόγους, το βρίσκω απογοητευτικό να θεωρούν μερικοί τον εαυτό τους κατώτερο από τον χειρουργό, τον παθολόγο ή τον γυναικολόγο. Ουδέποτε αισθάνθηκα έτσι, αλλά πρέπει να το παραδεχθώ ότι μερικές φορές έπρεπε να αποδείξω τις γνώσεις μου συγκριτικά με άλλους. Ο αναισθησιολόγος δεν κερδίζει κύρος οχυρούμενος πίσω από τα χειρουργικά διαχωριστικά οθόνια, ούτε περιοριζόμενος στις δραστηριότητες του χειρουργίου. Αιτίες αναισθησιολογικών επιπλοκών πρέπει να συζητώνται με όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες. Δεν θεωρώ τις μελέτες νοσηρότητας και θνησιμότητας ως πράξεις αυτομαστιγώματος. Χρησιμοποιούμενες ως βάσεις συζητήσεων και προσεκτικά γνωστοποιούμενες οι μελέτες αυτές μπορεί να αποδειχθούν σπουδαίες στο μέλλον. Μου έρχονται στο νου τρία σύνδρομα θανατηφόρα τα οποία αρχικά δεν ήταν κατανοητά αλλά τώρα είναι πλήρως διυεκρινισμένα: η απορρόφηση αποσταγμένου ύδατος κατά την διουρηθρική εκτομή προστάτου με αποτέλεσμα την αιμόλυση, υπέρταση, μυικ1i δυσκαμψία και νεφρική ανεπάρκεια την κακοήθη υπερπυρεξία και την καρδιακ11 αναχ.οπ11 από χορ1iγηση σουκινιλχολίνης σε παραπληγικούς. Είμαι βέβαιος ότι υπάρχουν και πολλά άλλα τέτοια παραδείγματα. 7. Ένας ηγέτης θα πρέπει να αναγνωρίζει την σημασία της πνευματικ1ίς ανησυχίας και αναζ1iτησης στην διατήρηση και αναβάθμιση των προτύπων τόσο στην κλινικ1ί πράξη όσο και στην διδασκαλία. Κλινικά προγράμματα χωρίς βιβλιοθήκες, σεμινάρια, συζητήσεις περιστατικών και προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης είναι συνήθως κάτω του μετρίου. Η απουσία συμβούλων, υπευθύνων ή προσωπικού που θα προκαλέσουν τους φοιτητές και το νοσοκομειακό προσωπικό σε πνευματικές αναζητήσεις, θα οδηγήσει απλά στην δημιουργία ιατρών που θα λειτουργούν σε απαράδεκτο επίπεδο. Χειρότερο κατά την άποψή μου, είναι να μην υπάρχουν οι φοιτητές και οι ειδικευόμενοι που θα προκαλέσουν και αμφισβητήσουν τους ειδικούς. 8. Ένα τελικό σημείο στην αναφορά μου για τον καλό ηγέτη. Ο ηγέτης θα πρέπει να πάρει διαζύγιο από την προσωπική αναγνώριση κατά την επιτέλεση των καθηκόντων του και να την υποκαταστήσει με την υπερηφάνεια των επιτευγμάτων ενός τμήματος (σχολής ή νοσοκομείου) όπως αυτό αντιμετωπίζει το παρόν και προετοιμάζεται για το μέλλον. Δυσαρεστούμαι με τον αριθμό προέδρων και στελεχών που το θεωρούν δικαίωμά τους να ταξιδεύουν σε μεγάλη αναλογία του διαθέσιμου χρόνου τους. Δεν γνωρίζω κανένα ηγέτη που να απουσιάζει συχνά, κάθε χρόνο, και να διατηρεί ένα καλό τμήμα 1l ένα υψηλού επιπέδου εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Οι ιατροί έχουν, παραδοσιακά, προτιμήσει μια ανεξάρτητη και μερικές φορές επιχειρηματική προσέγγιση στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Δεν συμπαθούν την ένταξη, καθοδήγηση, κανόνες άσκησης, ή κάποιον να τους ελέγχει «πίσω απ' τους ώμους» τους. Αλλά η άσκηση της ιατρικής έχει άλλάξει και δεν είναι απλή σχέση

13 26 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Νοσοκομεία και ιατροί πρέπει να ανταποκριθούν στις υποδείξεις της Κοινής Επιτροπής για την Διαπίστευση Νοσοκομείων (JCAH) όπως και στις επαγγελματικές, κοινωνικές και νομικές πιέσεις της εξασφάλισης ελέγχου ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Η ποιοτική παροχή υπηρεσιών υγείας έχει τεράστιο ενδιαφέρον για το κοινό. Το κοινό είναι ο καταναλωτής. Πρέπει να αναμένουμε όλο και περισσότερα στα μέσα ενημέρωσης του κοινού που θα επιφέρουν μεγαλύτερες πιέσεις στην ιατρική. Μολονότι όλοι μας σιχαινόμαστε τις μηνύσεις για κακή και ανεπαρκή ιατρική αντιμετώπιση, θα πρέπει να παραδεχθούμε ότι υπάρχει τέτοια σε κάποιο βαθμό. Μπορεί να είμαστε δυσαρεστημένοι με το υπάρχον κλίμα, αλλά ας μην αρνηθούμε την ύπαρξη προβλημάτων που επιβάλλουν κάποια δικαστική παρέμβαση. Σ' αυτή τη χώρα, κλινικοί διευθυντές και πρόεδροι τμημάτων είναι επιφορτισμένοι, σε ετήσια βάση, να εγκρίνουν τα κλινικά προνόμια αυτών που εργάζονται στα τμήματά τους. Με άλλα λόγια ο προ'ίστάμενος πρέπει να aστυνομεύει την επάρκεια του προσωπικού. Εάν ο πρόεδρος δεν μπορεί να εγκρίνει προνόμια λόγω μειωμένης επάρκειας, τότε ο ιατρός πρέπει να παραιτείται. Σε μερικές περιπτώσεις δημιουργήθηκαν σοβαρά διαδικαστικά προβλήματα λόγω απόπειρας αναίρεσης τέτοιων αποφάσεων, ενώ σε άλλες περιπτώσεις κατηγορήθηκαν τα ιδρύματα ότι έπρεπε νωρίτερα να γνωρίζουν ότι το άτομο ήταν ανεπαρκές και γι' αυτό δεν του αφαίρεσαν τα προνόμια. Το σύστημα ασκεί μεγάλη πίεση στον πρόεδρο ή διευθυντή, πίεση που είναι ίσως απαράδεκτη μολονότι είναι απαραίτητη για την ασφάλεια των ασθενών. Εκτός από την επίβλεψη ιατρών από ιατρού;, όλο και περισσότερα νοσοκομεία έχουν μια επιτροπή από ιατρούς- διοικητικούς - μέλη του διοικητικού συμβουλίου η οποία συναντάται κατά τακτά διαστήματα με τον πρόεδρο ή τον διευθυντή τομέα ώστε να ελέγξει τι; μεθόδου; εξασφάλιση; ελέγχου ποιότητας από ένα τμήμα. Σε περίπτωση κακής και ανεπαρκούς ιατρικ1ί; αντιμετυ);τιση; κατά την ο;τοία μηνύεται ο ιατρός, είναι δυνατή η επέκταση της δικαστικής έρευνας στο νοσοκομείο '(ια το κατά ;τόσο εφαρμόζονται τα κατάλληλα μέτρα εξασφάλισης ποιότητας των παρεχόμενων υ;τηρεσιών και ε;τάρκεια;. Μια από τις ευπρόσδεκτες επιπτώσεις των επιτροπών αυτών (επιτροπές προτύπων) είναι ο εξαναγκασμό; διοικητικών και μελών του συμβουλίου να ανασκουμπωθούν μαζί με τους ιατρούς και να συζηηίσουν κοινά ;τροβλ1ίματα. Κοινωνικές δυνάμεις, κυβερνητικές ρυθμίσει; και νομικές ;τιέσεις προκαλούν μεταβολές στον τρόπο άσκησης της ιατρικής και επιβάλλουν ένα διαφανές ;τρότυ;το παροχ1ίς υπηρεσιών. Μπορούμε να ανταποκριθούμε επαρκώς, μόνο με καλή ηγεσία στην κλινική αρένα. (το παραπάνω είναι μια περιληπτική απόδοση της διάλεξης που δόθηκε στην Βασιλική Ιατρική Εταιρεία του Λονδίνου και δημοσιεύθηκε στο «Qualίty of Care and Anaesthetίc Practίce» υπό την επιμέλεια του ].Ν. Lunn, MacMίllan Press, Ltd. 1984). Ο Dr. Eckenhoff είναι κοσμήτορας και ομότιμος καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Northwestern και Διακεκριμένος Ιατρός του V Α.

14 .. ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑτΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 27 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Robert S. Crumrine, M.D. Εισαγωγή Είναι δύσκολο να γραφούν θέσεις σχετικά με τον αναισθησιολογικό εξοπλισμό χωρίς κάποιος να διερμηνεύσει τις θέσεις αυτές ως «Πρότυπα». Κρίνεται σκόπιμο να υπενθυμίσουμε στον αναγνώστη ότι η «Δήλωση Θέσεων της ASA για τα Πρότυπα Παρεχόμενων Υπηρεσιών» αναφέρει ότι «τα μέλη είναι υπεύθυνα για την ερμηνεία εφαρμογής των προτύπων στα ιδρύματα και στην εργασία τους». Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι σε μερικές Πολιτείες έχει αρχίσει ο καθορισμός προτύπων για την παρεχόμενη αναισθησιολογική κάλυψη. Έχοντας τα παραπάνω κατά νου θα ήταν χρήσιμο να ανασκοπήσουμε το τι έχει λεχθεί από ορισμένους σχετικά με τις αναισθησιολογικές υπηρεσίες. Η Κοιν1Ί Επιτροπή έχει γράψει ότι θα πρέπει να υπάρχει «ομοιόμορφη ποιότητα αναισθησιολογικών υπηρεσιών σε όλο το νοσοκομείο» (SA ). Το επεκτείνουν δηλώνοντας ότι «Οι αναισθησιολογικές υπηρεσίες συμβαδίζουν με... την τρέχουσα γνώση που αφορά την αναισθητική πρακτική» (SA ). "Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες για ασφάλεια κατά την γενική αναισθησία με την χρήση αναισθησιολογικού μηχανήματος προβλέπουν την διαθεσιμότητα και χρήση συσκευών ασφάλειας που περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται στους αναλυτές οξυγόνου, τους συναγερμούς πίεσης και aποσύνδεσης, τα συστήματα ασφαλείας συνδέσεων με ακίδες, τα συστήματα απομάκρυνσης αερίων από το περιβάλλον και τα συστήματα εξάρτησης από την πίεση οξυγόνου" (SA ) [αναφ. Εγχειρίδιο Διαπίστευσης Νοσοκομείων, 1993, «Χειρουργικές καιαναισθησιολογικές Υπηρεσίες (SA)»]. Επιπρόσθετα, μια ανασκόπηση των Προτύπων για το Βασικό Διεγχειρητικό Monίtorίng, που τροποποιήθηκε τελευταία από το Σώμα Αντιπροσώπων της ASA, την 21η Οκτωβρίου 1992, αναφέρει στο Πρότυπο Π ότι «Κατά τη διάρκεια κάθε αναισθησίας η οξυγόνωση του ασθενούς καθώς και ο αερισμός, η κυκλοφορία και η θερμοκρασία θα πρέπει να ελέγχονται συνεχώς». Τα όσα ακολουθούν συνιστούν προτάσεις για τον αναισθησιολογικό εξοπλισμό και το monitoring που ίσως φανούν χρήσιμα στον καθένα κατά την άσκηση της αναισθησιολογίας 1j σε όποιον είναι υπεύθυνος για παροχή αναισθησιολογικών υπηρεσιών σε ίδρυμα. Αναισ θ ησιο λ ογικ ή συσκ ε υ ή Παλαιότητα: Έχει προταθεί ότι η χρήσιμη διάρκεια ενός αναισθησιολογικού μηχαν1ίματος είναι 10 έτη. (Υπολογιζόμενη Χρήσιμη Διάρκεια Υποτιμώμενων Νοσοκομειακών Περιουσιακών Στοιχείων, έκδοση 1983, American Hospital Publishing nc.). Η ASA έχει προωθήσει μια «Θέση για Εκτίμηση Παλαιότητας» που υιοθεηiθηκε το 1989, όπου αναφέρονται: Η ηλικία ενός αναισθησιολογικού μηχανήματος δεν έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί παράγοντα πρόκλησης αναισθητικών ατυχημάτων. Αναισθησιολογικό μηχάνημα, ωστόσο, που δεν λειτουργεί πλέον όπως είχε σχεδιασθεί και δεν έχει τροποποιηθεί ώστε να ανταποκρίνεται στα αποδεκτά επίπεδα λειτουργίας και monίtorίng, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται. Κάθε αναισθησιολογικό τμήμα θα πρέπει να καθιερώσει πρωτόκολλο ώστε να εξασφαλίσει την επάρκεια κάθε μέλους του στην χρήση κάθε τύπου αναισθησιολογικού μηχανήματος, αναπνευστήρα και monitor πριν από τη χρησιμοποίησή τους. Φαίνεται λογικό ότι ο κατασκευαστής της αναισθητικής συσκευής θα πρέπει να είναι ενεργός στην αγορά και σε θέση να παρέξει ανταλλακτικά. Αποφάσεις ιδρυμάτων για την αντικατάσταση θα πρέπει να λαμβάνονται με τη συμμετοχή αναισθησιολόγου και ίσως κάποιου γνώστη της τρέχουσας τεχνολογίας που σχετίζεται με την συσκευή που θα αντικατασταθεί (π.χ. μηχανικός βιο'ίατρικής τεχνολογίας).

15 28 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Συντήρηση: Φαίνεται, επίσης, λογικό να διενεργείται προγραμματισμένη συντήρηση από κατάλληλο τεχνικό, ανεξάρτητα από τον πωλητή ή τους οικονομικούς διακανονισμούς. Κάθε συσκευή θα πρέπει να έχει δελτίο συντήρησης, όπως τα αυτοκίνητα, στο οποίο θα καταγράφονται οι πράξεις συντήρησης και επισκευής. Σε μερικές Πολιτείες (Νέα Υόρκη και Νέα Ιερσέη) είναι υποχρεωτικό από τους κανονισμούς του Υπουργείου Υγείας. Συστήματα ασφαλείας: Στα συστήματα ασφαλείας του αναισθησιολογικού μηχανήματος περιλαμβάνονται: 1. Σύστημα ασφαλείας δεικτών διαμετρημάτων 2. Σύστημα ασφαλείας σύνδεσης κυλίνδρων με ακίδες 3. Ρύγχοι σύνδεσης αερίων χρωματικά κωδικοποιημένα 4. Αυτόματοι διακόπτες παροχής άλλων αερίων όταν μειώνεται το οξυγόνο 5. Σύστημα σύνδεσης εξατμιστ1iρα 6. Σύνδεση εξατμιστήρων μόνο πριν από την κοινή έξοδο αερίων 7. Εξατμιστήρες με αντιστάθμιση για θερμοκρασία, ροή και πίεση 8. Σύνδεση ελέγχου παροχής ελάχιστης ποσότητας οξυγόνου 9. Συναγερμοί πίεσης και aποσύνδεσης (αναφ. ASTM F , Standard Specifications for Minimum Performance and Safety Requirments for Components and Systems of Anesthesia Gas Machines). Εξυπακούεται ότι το αναισθησιολογικό μηχάνημα έχει σύστημα απομάκρυνσης αερίων και τα κατάλληλα αέρια aραίωσης (SA ) [αναφ. Εγχειρ{διο Δια:τ{στευση; Νοσοκομε{ων, 1993 «Χειρουργικές και Αναισθησιολογικές Υπηρεσ{ες (SA)» ]. Monitoring: Σύμφωνα με τα «Πρότυπα Βασικού Διεγχειρητικού Monitoring (ASA, Σώμα Αντιπροσώπων 1992) κρίνεται σκόπιμο να παρακολουθούνται οι παρακάτω παράμετροι: Οξυγόνωση: 1. Αναλυτής οξυγόνου στο κύκλωμα με συναγερμό ορίου για χαμηλή συγκέντρωση 2. Παλμικό οξυγονόμετρο για την εκτίμηση της οξυγόνωσης του αίματος. Αερισμός: 1. Μετρητής εκπνεόμενου όγκου κατά αναπνοή 2. Τελοεκπνευστικό C02 3. Συναγερμός aποσύνδεσης αναπνευστήρα Κυκλοφορία: 1. Ηλεκτροκαρδιοσκόπιο 2. Μέτρηση aρτηριακής πίεσης και σφυγμών 3. Τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: α. Ψηλάφηση σφυγμού β. Ακρόαση καρδιάς γ. Κυματομορφή ενδοαρτηριακής πίεσης δ. Περιφερικό monitor σφυγμών με υπερήχους ε. Παλμική πληθυσμογραφία ή οξυγονομετρία Χρήσιμο επίσης κρίνεται να υπάρχει η δυνατότητα για έναν τουλάχιστον δίαυλο πίεσης και για παρακολού-

16 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 29 θηση του νευρομυικού αποκλεισμού. Οι παρακάτω προτάσεις επίσης κρίνονται επιθυμητές: 1. Ομοιόμορφο monitoring στη ΜΜΑΦ και στους χώρους χορήγησης αναισθησίας εκτός χειρουργείων, όπου πρέπει να περιλαμβάνονται στο monitoring η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα, η οξυγόνωση του αίματος και ο έλεγχος του νευρομυικού αποκλεισμού. 2. Η δυνατότητα γρήγορου προσδιορισμού των αερίων αίματος. Α ναισ θ ησιο λογική Αίθ ουσα Π ροε τοιμασί α ς Μηχανημάτ ων και Υλ ικο ύ Η αίθουσα αυτή θα πρέπει να στελεχώνεται από τεχνικό που συνεργάζεται με τον αναισθησιολόγο και είναι υπεύθυνος για τα παρακάτω: 1. Εξασφάλιση ότι τα αναισθησιολογικά μηχανήματα και φορητά ερμάρια αποθηκεύονται και ελέγχονται 2. Διατήρηση σταθερού ποσού προμηθειών (φάρμακα, ενδοφλέβια διαλύματα και εισπνεόμενα αναισθητικά) 3. Προετοιμασία, μετροστάθμιση και σύνδεση των συσκευών monitoring, σύμφωνα με τις προκύπτουσες ανάγκες 4. Καθαρισμό και αποστείρωση των συσκευών, εάν είναι αναγκαίο. Λήψη καλλιεργειών για έλεγχο aποστείρωσης μια φορά το μήνα. Συνεργασ ί α Α ναισθ ησιο λόγου/ν οση λεύτριας Οι παρακάτω συνεργασίες που σχετίζονται με τις συσκευές και το υλικό φαίνονται χρήσιμες: 1. Διακίνηση του εξοπλισμού και των υλικών το y χειρουργείου 2. Καταγραφή της διακίνησης ναρκωτικών ουσιών Ο Dr Crumrine είναι Καθηγητής και Πρόεδρος του Αναισθησιολογικού Τμήματος του Ιατρικού Κολλεγίου της Γεωργίας στην πόλη Αυγούστα.

17 30 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΗ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗ* Mίchael Scott, Esq. Το δόγμα της Ενημερωμένης Συγκατάθεσης βασίζεται στο συλλογισμό ότι ο ασθενής έχει το «δικαίωμα να αποφασίζει για το τι θα γίνει με το σώμα του (της)...»1 Σύμφωνα με το δόγμα αυτό, ο ιατρός δυνατόν να ευρεθεί νομικά υπόλογος εάν προβεί σ' ενέργειες χωρίς την εξουσιοδότηση τού ασθενούς, ακόμη και όταν οι ενέργειες αυτές ωφελούν τον ασθενή. Το δόγμα εφαρμόζεται, επίσης, στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής επιτρέπει μια αγωγή χωρίς πλήρη κατανόηση των κινδύνων που αυτή συνεπάγεται. Υπ' αυτές τις συνθήκες, ο ιατρός που παραλείπει να ενημερώσει πλήρως μπορεί να κριθεί υπόλογος σύμφωνα με την θεωρία περί αμέλειας λόγω παράβασης του καθήκοντος της πλήρους ενημέρωσης τού ασθενούς και μη λήψης της ενημερωμένης συγκατάθεσης του ασθενούς. Για να στηριχθεί στην θεωρία αυηi, όμως, ο ασθενής πρέπει να αποδείξει ότι, εάν του είχαν αποκαλυφθεί οι κίνδυνοι, ένα λογικό άτομο στη θέση του (της) δεν θα είχε αποδεχθεί την αγωγ1j. Οι πραγματικές νομικές προϋποθέσεις για ενημερωμένη συγκατάθεση βασίζονται σε συγκεκριμένη νομοθεσία κατά Πολιτεία και κατά συνέπεια ποικίλλουν ανάλογα με τον τό;το όπου ο αναισθησιολόγος ασκεί την ιατρικ1j. Επιπρόσθετα, πολλές Πολιτείες έχουν θεσπίσει νομοθετψιατα που πραγματεύονται ειδικά την ενημερωμένη συγκατάθεση. Είναι απαραίτητο να γνωρίζουν οι αναισθησιολόγοι την υπάρχουσα νομοθεσία στην Πολιτεία που εργάζονται. Σημαντικ1i διαφορά, μεταξύ των Πολιτειι ( )ν, επ ' αι τού τοι θέματος είναι ο καθορισμό; της φύσης και του εύρους της πληροφορίας που πρέ;τει να α;τοκαλι q::θεί στον ασθεν1j. Οι Πολιτείες εφαρμόζουν ένα από τα δύο πρότυπα για να κρίνουν το καθψων τοι ιατρού να α;τοzαί.ι'ι.ι ει: το :τρότυ:το του «λογικού ιατρού» και το πρότυπο του «λογικού ασθενούς». Το :τρότυ:το τοι «ί.ο,,ιzοι' ιατροι'» είναι το :ταί.αιότερο και απαιτεί από τον ιατρό να δώσει κάθε πληροφορία :τοι ένα; ί.ο'1'l%ός ιατρό; τη; ειδιzότητά; του (τη;) θα παρείχε κάτω από παρόμοιες συνθ1iκες. Σύμφωνα με αι τό το :τρόη :το. :τροσδιορί εται το zαθψων του ιατρού από τους συναδέλφους του (της) και τα επικρατοι'ντα ;τρότι :τα στην ιατριz1j zοινότητα. Η νεότερη άποψη εκφράζεται με τοι ; όροι ; τοι <<i.οί'l%οι'>> 1j του <<Οι νετοι'» ασθενούς και απαιτεί από τον ιατρό την παροχ1i πληροφοριιόν :τσι zάθε ί.ο,ιιjς ασθεν1jς - zcnω α;τό παρόμοιες συνθήκες- θα ήθελε να γνωρίζει προκειμένου να πάρει τις α;τοφάσει; του. Σύμq::ωνα με αυτό το πρότυπο, ο ιατρός χρειάζεται να εξηγήσει όχι όλους τους κινδύνους, αλλά μόνο τους "κυριότερους". Ένας κίνδυνος χαρακτηρίζεται "κύριος" όταν ένα "λογικό άτομο, ευρισκόμενο στη θέση του ασθενούς που ο ιατρός γνωρίζει ή θα έπρεπε να γνωρίζει, θα ήταν πιθανό να προσδώσει σημασία σ' αυτόν τον κίνδυνο ή σε ομάδα κινδύνων προκειμένου να αποφασίσει 1i όχι κατά πόσο θα δεχόταν την προτεινόμενη θεραπεία".3 Σε επεμβάσεις που προϋποθέτουν γενική αναισθησία, για παράδειγμα, η πιθανότητα θανάτου ή παράλυσης θα πρέπει να θεωρούνται κύριοι κίνδυνοι που πρέπει να εξηγηθούν, μολονότι η πιθανότητα τέτοιου κινδύνου είναι εξαιρετικά μικρή. Η υποχρεώση για λήψη ενημερωμένης συγκατάθεσης δεν υφίσταται όταν πρόκειται περί επείγοντος περιστατικού. Επιπρόσθετα, ορισμένα δικαστήρια έχουν αναγνωρίσει την εξαίρεση του "θεραπευτικού προνομίου". Σύμφωνα με αυτήν την εξαίρεση ο ιατρός μπορεί να αποφύγει την ενημέρωση εάν κρίνει ότι στην περίπτωση πλήρους ενημέρωσης θα παρεμποδιστεί ο ασθενής στη λήψη λογικής απόφασης ή θα προκληθεί ψυχολογική βλάβη στον ασθενή. Οι αναισθησιολόγοι θα πρέπει να είναι πολύ επιφυλακτικοί στο να επαναπαυθούν στο θεραπευτικό προνόμιο, εκτός και εάν ο ασθενής είναι υπερβολικά aνήσυχος. Ιατροί που ενεργούν χωρίς συγκατάθεση είτε λόγω επείγοντως είτε λόγω θεραπευτικού προνομίου οφείλουν να καταγράψουν λεπτομερώς και άμεσα τα δεδομένα που υποστηρίζουν το σκεπτικό τους. Επίσης, εάν ο ασθενtiς δηλώνει ότι δεν επιθυμεί να λάβει τις σχετικές πληροφορίες περί κινδύνου, το γεγονός πρέπει να καταγραφεί πλήρως. Πολλοί δικηγόροι, ειδικοί σε θέματα ιατρικής ευθύνης, συνιστούν στους ιατρούς, συμπεριλαμβανομένων και των αναισθησιολόγων, να εξασφαλίζουν σε κανονική βάση ενημερωμένη συγκατάθεση από τους ασθενείς, 1i από τους αντιπροσώπους των εάν είναι νομικά ανίκανοι (π.χ. ανήλικοι), για την αναισθητική πράξη. Συνιστάται επίσης να είναι το έντυπο της αναισθησιολογικής ενημερωμένης συγκατάθεσης ξεχωριστό από άλλες συγκαταθέσεις που πιθανόν θα υπογράψει ο συγγενής, και ότι θα πρέπει να περιέχει τα εξής: * Συγκατάθεση μετά από ενημέρωση

18 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Την φύση της αναισθητικής διαδικασίας και τη μέθοδο χορήγησης 2. Την ταυτότητα αυτού που θα χορηγήσει αναισθησία, ιδιαίτερα εάν ο υπεύθυνος αναισθησιολόγος δεν είναι αυτός που παίρνει την συγκατάθεση. 3. Τους κινδύνους και τις επιπλοκές από την αναισθησία και 4. Διαθέσιμες εναλλακτικές αναισθησιολογικές λύσεις και τους κινδύνους τους. Έμπειροι νομικοί συμφωνούν επίσης ότι είναι φρόνιμο ο αναισθησιολόγος λεπτομερώς να εξηγεί τις παραπάνω πληροφορίες στον ασθενή και να βεβαιώνεται ότι ο τελευταίος κατανοεί πλήρως την φύση της συγκατάθεσης. Το γεγονός, ότι ο αναισθησιολόγος έχει εξηγήσει την απαραίτητη πληροφορία, πρέπει επίσης να πιστοποιείται, όπως και το γεγονός ότι ο (η) ασθενής είχε την ευκαιρία να θέσει ερωτήματα τα οποία και απαντήθηκαν. Παρατίθενται αντίγραφα αναισθησιολογικών ενημερωμένων συγκαταθέσεων που χρησιμοποιούνται σε δύο μεγάλα αστικά νοσοκομεία, καθώς και η δήλωση ενημερωμένης συγκατάθεσης που συνετάγη από την Αναισθησιολογική Εταιρεία της Λουιζιάνα. Τα έντυπα διαφέρουν ελαφρώς στον τρόπο προσέγγισης και εξειδίκευσης οπωσδήποτε όμως προειδοποιείται ο αναγνώστης ότι οι νομικές διατάξεις διαφέρουν από Πολιτεία σε Πολιτεία, και ειδικός σύμβουλος θα πρέπει να γνωματεύει πριν από την θέση σε ισχύ μιας συγκεκριμένης έντυπης δήλωσης. 1. Canterbury ν. Spense, 464 f 2d 772 (D.C'. Cίr. 1972) quoting Schloendorff ν. Society of New York Hospital, 211 Ν. Υ., 125, 105 Ν.Ε. 92, 93 (1914). 2. Μερικές Πολιτείες εφαρμόζουν το «υποκειμενικό» πρότυπο και επιρρίπουν ευθύνη εάν αποδειχθεί ότι ο συγκεκριμένος ασθενής δεν θα δεχόταν την επέμβαση εάν γνώριζε τους κινδύνους που συνυπάρχουν. Βλ. π.χ. Scott ν. Branford, 606 Ρ. 2d 554 (Okla. 1979). 3. Canterbury, upra, at 787 Ο Michael Scott, Esq., του νομικού γραφείου Squire, Sanders & Demp ey, Washington JJ.C., είναι ο νομικός σύμβουλος της ASA.

19 ,.. 32 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΕΠΕΜΒΆΣΗ, ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΆΝΑΙΣΘΗΣΙΆΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΆΣΕΙΣ Ημερομηνία... Ώρα.... π. μ. /μ. μ. 1. Ο υπογεγραμμένος....,.... συγκατατίθεμαι να υποβληθώ στην κάτωθι χειρουργική ονοματεπωνvμο επέμβαση ή άλλη ιατρική παρέμβαση...,....,.....,..... φυση και εκταση της χειρουργικης επεμβασης Γνωρίζω ότι η ανωτέρω χειρουργική επέμβαση ή άλλη ιατρική πράξη θα διενεργηθεί υπό την καθοδήγηση του ιατρού Αντιλαμβάνομαι ότι κατά την διάρκεια της χειρουργικής ή άλλης επέμβασης ο ιατρός, ο αναφερόμενος στην πρώτη παράγραφο, ή οι συνεργάτες του μπορεί να κρίνουν αναγκαία ή προτεινόμενη την διενέργ εια επιπλέον παρεμβάσεων ή την τροποποποίηση της θεραπευτικής αγωγής, που προτάθηκε στην προηγούμενη παράγραφο, για λόγους οι οποίοι δεν είναι δυνατόν να προβλεφθούν. Γι' αυτό συγκατατίθεμαι στην διενέργεια παρομοίων επιπλέον χειρουργικιί>ν ή άλλων ιατρικών πράξεων όπως αυτές κριθούν αναγκαίες ή ενδεικνυόμενες. 3. ΣυγκατατίΟεμαι mην χορήγηση των αναισοητικών φαρμάκων ή την εφαρμογή των αναισθητικιδν τεχνικών που Οα κριθούν αναγκαίες ή ενδεικνυόμενες από τον ιατρό, υπεύθυνο για την χορήγηση αναισθησίας (διαγράψτε την παράγραφο αν δεν πρόκειται να χορηγηθεί αναισθησία). 4. Συγκατατίθεμαι mη χρησιμοποίηση ιmιόν ή μελών του σώματά; μου, που τυχόν θα εξαιρεθούν χειρουργικά, βιολογικών υγρών, ακτινογραφιών και άλλων υλικιijν όπως και ιατρικιijν πληροφοριών που αφορούν το άτομό μου σε ερευνητικές μελέτες, δημοσίευση αποτελεσμάτων ή για εκπαιδευτικούς σκοπούς. 5. Η φύση και ο σκοπός της χειρουργικής επέμβαση;, θερα;τευτιzή; αγιιητj; zαι διαδιzασία; όπως και (1) οι εξίσου αποδεκτές εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετώπισης, (2) κίνδυνοι, και (3) η πιοανότητα επιπί.ο%ύ.jυ μού έχοι ν πί.τjρω; εξηγηθεί. Καμμιά εγγύηση ή εξασφάλιση όσον αφορά τα αποτελέσματα και την έκβαση των ιατρικών πράξεων δεν μου δόθηκε από κανέναν. 6. Ανέγνωσα και κατενόησα την παρούσα συγzατάοεση zαι τοι ; i.ό'(ot ; για τοι ; οποίου; η χειρουργl%ιj επέμβαση, θεραπευτική αγωγτj ή διαδικασία είναι απαραίτητες. (Μάρτυρες) (Ο ασθενή; ή ο εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπός του) (Σχέση με τον ασθενή) (Επί τηλεφωνικής συγκατάθεσης υπογραφή αρμοδίου τηλεφωνητού) (Επί τηλεφωνικής συγκατάθεσης υπογραφή μέλους του ιατρικού προσωπικού ή εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου του) ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΗΣ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗΣ ΑΙΙΟ ΤΟΝ ΘΕΡΆΠΟΝΤΑ ΙΆΤΡΟ Ο υπογεγραμμένος... ενημέρωσα τον προαναφερθέντα ασοενή ή τον εξουσιοδοτημένο για συγκατάθεση αντιπρόσωπό του για την κλινική κατάσταση που απαιτεί χειρουργική θεραπεία και/ή άλλες διαγνωmικές παρεμβάσει, όπως προαναφέρθηκαν. Εξήγησα σύμφωνα με την αποδεκτή ιατρική πρακτική την φύση και τους σκοπούς της προτεινόμενης αγωγής και διαδικασίας, τις (1) εξίσου αποδεκτές εναλλακτικές μεθόδους, (2) τους κινδύνους και (3) τις επιπλοκές της προτεινόμενης Οεραπευτικής αγωγής και διαδικασίας. Ημερομηνία.... ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΗΣ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗΣ ΆΠΟ ΤΟΝ ΑΝΆΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟ (Διαγράψτε την παράγραφο αν δεν απαιτείται αναισθησία) Ο υπογεγραμμένος ενημέρωσα τον προαναφερθέντα ασθενή ή τον αξουσιοδοτημένο για συγκατάθεση αντιπρόσωπό του για τις προτεινόμενες αναισθητικές τεχνικές κατά την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση όπως προαναφέροηκε. Εξήγησα σύμφωνα με την αποδεκτή ιατρική πρακτική την φύση και τους σκοπούς της αναισθησίας (1) τις εξόδους αποδεκτές εναλλακτικές αναισοητικές τεχνικές, (2) τους κινδύνους και (3) την πιθανότητα επιπλοκών. Εξήγησα στον ασθενή ότι η προτεινόμενη τεχνική είναι... αλλά είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικές αναισθητικές τεχνικές αν προκύψουν μη προβλέψιμες συνοήzες πριν tj κατά την διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης Ημερομηνία....

20 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 33 ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΗ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗ ΚΑΙ Ε:S:ΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 1. Ο υπογεγραμμένος ή..., γονέας Ο, κηδεμόνας Ο, ή αντιπρόσωπος Ο ενεργώντας για λογαριασμό του, αιτούμαι την χορήγηση αναισθησίας κατά την χειρουργική ή άλλη ιατρική επέμβαση ή διαδικασία, στην οποία πρόκειται και να υποβληθώ. ΕπιθυμcίJ να λάβω αναισθησία με σκοπό την αποφυγή ή μείωση της επcίjδυνης αντίληψης. 2. Αντιλαμβάνομαι ότι ασχέτως του είδους της αναισθησίας που θα μου χορηγηθεί ενδέχεται να επισυμβούν κοινές προβλέψιμες επιπλοκές, οι οποίες μου αναφέρθηκε ότι μπορεί να συμβούν: πόνος στο λαιμό και βράγχος φωνής, ναυτία και εμετός, μυαλγίες, κάκωση στους οφθαλμούς. Επίσης, αντιλαμβάνομαι ότι χειρισμοί στο στόμα με σκοπο να διατηρηθεί βατή αεροφόρος οδός κατά την αναισθησία είναι δυνατόν αναπόφευκτα να προκαλέσουν κακώσεις στα δόντια συμπεριλαμβανομένου κατάγματος ή απώλειας δοντιών, οδοντικής γέφυρας, προσθετικής οδοντοστοιχίας, κορcίjνας και σφραγισμάτων και τραυματισμό των ούλων ή των χειλιcίjν. 3. Αντιλαμβάνομαι ότι φάρμακα, τα οποία λαμβάνω, μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές ή παρενέργειες με την αναισθησία ή την χειρουργική επέμβαση. Αντιλαμβάνομαι ότι είναι προς το συμφέρον μου να ενημερcίjσω τους ιατρούς σχετικά με την φύση κάθε φαρμάκου το οποίο λαμβάνω συμπεριλαμβανομένων, αλλά όχι μόνος, της aσπιρίνης, των παυσίπονων, των ναρκωτικών ουσιών, της μαριχουάνας και της κοκατνης. 4. Αντιλαμβάνομαι ότι οι σοβαρότεροι πιθανοί r.ίνδυνοι r.αι επιπi.οr.έ: τη; αναισθησίας περιλαμβάνουν, αλλά όχι μόνον, μεταβολές της aρτηριακής πίεσης, ανεπιθύμητες δράσει: q:αριιά%ων. r.αρδιαr.1j αναzοπ1j. εγr.εq:αi.ωj βλάβη. παράλυση χαι θάνατο. 5. Βεβαιώνω ότι ο/η ιατρός. ιωι_ ανέ cμ ρε. ότι χατ cί την ιατρωj του/της κρίση ο τύπος αναισθησίας που μπορεί να μου χορηγηθεί είναι (σημειcίj στε όσα ισzι'οt ν): Ο Γενική αναισθησία Ο Ραχιαία αναισθησία Ο Αναισθησιολογι;.οj παρακολούθηση Ο Επισκληρίδιος αναισθησία Ο Άλλη περιοχι;οj αναισθησία Άκουσα τις εξηγήσεις του ιατρού, σχετιχά με τους τύπους αναισθησίας που μπορεί να μου χορηγ1jσουν. τα ωq:έλη χαι τους κοινούς προβλέψιμους χινδύνους χαι επιπλοκές, όπως και αυτές των εναλλακτικcίjν τεχνικujν και μεθόδων, και δέχομαι τις συστάσεις του με εξαίρεση (σημείωσε αντίστοιχα): Ο τύπος αναισθησία....., , , Ο χωρίς εξαίρεση σημεtωστε το Ε{( ο; τη; αναιuηηuιο.ς ποv ε αιρειτο.ι 6. Αντιλαμβάνομαι ότι κατά τη διάρκεια τη; χειρουργιz1jς 1j άλλη; θεραπευτικ1jς επέμβαση; r.αι διαδιr.ασία; είναι δυνατόν να προκύψει η ανάγκη εφαρμογής επεμβατιχιιίν μεοόδων παραzοί.οι'θηση;. ΚατανοιίJ τοt ; r.ινδύνοι ; χαι τα ωq: έi.η. που σχετίζονται με την εφαρμογή των συγκεκριμένων μεθόδων ;ταραχοi.ούοηση;. οι οποίες ιωι_ επεξη','ιjθησαν πi.1jρω;. 7. Αντιλαμβάνομαι ότι κατά την διάρκεια τη: αναισθησία; Ε\ δέzεται \'CL προχι'ι; οι ν σι νθψ'.ες ;τοι_ Οcι υπcηόρεl'αν τροποποίηση ή επέκταση της παρούσας συγκατάθεσης. Για τον λό'(ο αt τό εξοt σιοδοτυ) τοι : ιcιτροι': να τροποποιψjοt ν 1j επεχτείνουν τη συγzατάθεσή μου, αν η επαγγελματική τους κρίση το υπαγορεύσει λόγω των συνθφ:cijν. 8. Αν παραστεί αναγκαίο κατά την χειρουργική επέμβαση 1j χατά την άιιεση ιιετε'(zειρητωj πεgίοδο σι_ γχατατίθεμαι επίσης στην χορήγηση αίματος και/ή παραγώγων του. Επιπρόσθετα αντιλαμβάνομαι ότι παρά τον επιστcίιιενο έi.επο τοι_ αίιιατο; χαι των παραγujνων του από τις αρμόδιες ιατρικές υπηρεσίες, ενδέχεται παρά ταύτα να προχι'ψουν ανεπιοι'ιιητε; ενέρ-, ειε: σαν αποτέλεσμα τη; χορ1jγησης αίματος και/ή παραγώγων του. Οι επόμενοι είναι μεριχοί, αλλά όχι όλοι οι πιοανοί r.ίνδυνοι. οι οποίοι μοι_ αναcrέρθηzε ότι μπορεί να προκύψουν: πυρετός και αλλεργικές αντιδράσεις, αιμόλυση, μετάδοση νοσημάτων όπως ηπατίτιδα, ADS %αι ιιε'(αί.ο%υτταρι%ός (CMV) %ω υπερφόρτωση με υγρά. 9. Κατανοώ ότι δεν πρέπει να φάω ή να πιω τίποτε, ακόμη ούτε και νερό, μετά τις μεσονύ%τιο την προηγοι_ μένη της χειρουργικ1jς επέμβασης εκτός και αν ρητά μου επιτραπεί ciπό το αναισθησιολογιχό προσωπικό. 10. Συγκατατίθεμαι στην υποβολή μου σε εξετάσεις και αγωγές, οι οποίες μπορούν να διευzολύνουν τον έi.εγzο zαι την προετοιμασία μου για την χειρουργική επέμβαση, σαν μέρος της ιατρικής φροντίδας της σχετιζόμενης με την προ'(ραμματισιιένη χειρουργική ή άλλη επέμβαση ή θεραπευτική διαδικασία. 11. Γνωρίζω ότι θα μου παρασχεθούν οι αναισθησιολογικές υπηρεσίες από ή υπό την επίβλεψη ενός αναισθησιολόγου του Έχοντας υπόψη ότι το ιατρικό αυτό κέντρο είναι διδακτιzό ίδρυμα αντιλαμβάνομαι ότι παράλληλα με τον υπεύθυνο αναισθησιολόγο και τους συνεργάτες του και άλλο προσωπικό του ιατρικού κέντρου, όπως νοσηλευτές αναισθησιολογικού, τεχνικοί ειδεικευμένοι και άλλοι εκπαιδευόμενοι δυνατόν να αναμιχθούν στις παρεχόμενες υπηρεσίες. 12. Κατανοώ την εκπαιδευτική αποστολ1j του πανεπιστημίου και συμφωνιίj με την παρουσία παρατηρητc[jν κατά την χειρουργική 1j άλλη επέμβαση και διαδικασία με στόχο την προαγωγή της ιατρικής γνcδσης και φροντίδας.