ΧΑΛΚΙΑΔΑΚΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΩΤΟΑΚΟΥΣΤΙΚΩΝ ΕΚΠΟΜΠΩΝ ΚΑΙ ΑΥΤΟΜΑΤΩΝ ΑΚΟΥΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΚΛΗΤΩΝ ΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΣΕ ΕΛΕΓΧΟ ΑΚΟΗΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΧΑΛΚΙΑΔΑΚΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ ΑΘΗΝΑ 2015

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κανδηλώρος Δημήτριος Νικολόπουλος Θωμάς Μαραγκουδάκης Παύλος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Επίκ. Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Μαραγκουδάκης Παύλος ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Επίκ. Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μαραγκουδάκης Παύλος Νικολόπουλος Θωμάς Κανδηλώρος Δημήτριος Φερεκύδης Ελευθέριος Κορρές Σταύρος Γιωτάκης Ιωάννης Δελίδης Αλέξανδρος Επίκ. Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Λέκτορας Ωτορινολαρυγγολογίας Ημερομηνία ορισμού τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής :20/01/2011 Ημερομηνία έγκρισης εκπόνησης διδακτορικής διατριβής : 01/03/2011 Ημερομηνία κατάθεσης διδακτορικής διατριβής : 06/04/2015 i

3 ΣΥΝΤΟΜΟ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Ηλεκτρονική διεύθυνση: Ημερομηνία Γέννησης: 21/03/1982 Τόπος γέννησης: Ηράκλειο Κρήτης ΣΠΟΥΔΕΣ 2011 Υποψήφιος διδάκτωρ του Ε.Κ.Π.Α., Β Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ - ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ βαθμός πτυχίου: 7,12 λίαν καλώς ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ 02/2013 σήμερα Ειδικευόμενος στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας, Αττική 08/ /2013 Ειδικευόμενος στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Τρίπολης 10/2009 9/2010 Ειδικευόμενος στη χειρουργική κλινική του Γ.Ν.-Κ.Υ. Σητείας 01/ /2009 Ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου στο Γ.Ν.-Κ.Υ. Νεαπόλεως και στο Π.Ι. Χουμεριάκου του Νομού Λασιθίου Κρήτης 02/ /2008: Εκπλήρωση στρατιωτικών υποχρεώσεων με την ειδικότητα του Ιατρού Στρατιωτικής Μονάδος ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ Neonatal Hearing Screening in Intensive Care Units. Journal of Hearing Science. 2014; 4(2):9-16. Chalkiadakis V, Geramas I, Marangoudakis P, Kandiloros D, Vlastarakos P, Nikolopoulos T. Chronic Otitis Media in Children: An Evidence-Based Guide for Diagnosis and Management. Clin Pediatr 2013; 52(9): Nikolaos S. Tsilis, Petros ii

4 V. Vlastarakos, Vassilios F. Chalkiadakis, Dimitrios S. Kotzampasakis, Thomas P. Nikolopoulos. Πρόγραμμα πρώιμης ανίχνευσης, διάγνωσης και αντιμετώπισης της παιδικής βαρηκοΐας σε δημόσιο πανεπιστημιακό νοσοκομείο. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου Τόμος 33, Τεύχος 2, σελ Χαλκιαδάκης Β, Βασιλείου Α, Χαλιδιά Ε, Γεραμάς Ι, Βαλαώρα Ε, Μαραγκουδάκης Π, Νικολόπουλος Θ. Αποκατάσταση της ακοής σε κωφούς με κοχλιακά εμφυτεύματα αξιολόγηση των λειτουργικών αποτελεσμάτων των κοχλιακών εμφυτευμάτων στον ελληνικό πληθυσμό. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου Τόμος 33, Τεύχος 1, σελ Γεραμάς Ι, Χαλκιαδάκης Β, Μαραγκουδάκης Π, Νικολόπουλος Θ. Αποφρακτική υπνική άπνοια στα παιδιά: Νεότερα δεδομένα για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του συνδρόμου. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου Τόμος 32, Τεύχος 4, σελ Χαλκιαδάκης Β, Νικολόπουλος Θ, Μαραγκουδάκης Π, Μητρόπουλος Σ, Ασημακόπουλος Δ, Γεραμάς Ι, Κανδηλώρος Δ. Πρόγραμμα ανίχνευσης βαρηκοΐας νεογνών στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Αττικόν. Η σημασία της ημέρας εξέτασης. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου Τόμος 32, Τεύχος 1, σελ Χαλκιαδάκης Β, Βασιλείου Α, Δημητρίου Α, Μαραγκουδάκης Π, Παπαδημητρίου Ν, Κόμις Α, Κανδηλώρος Δ, Νικολόπουλος Θ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΣΕ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Πρόγραμμα ανίχνευσης βαρηκοΐας νεογνών στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν. Παρουσίαση των έως τώρα αποτελεσμάτων. 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, Οκτωβρίου 2013 Οπισθοφαρυγγικό απόστημα σε ασθενή υποβαλλόμενο σε χρόνια αιμοκάθαρση. 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, Οκτωβρίου 2013 iii

5 Ένας καρκίνος λάρυγγα και μια λάθος διάγνωση μπορεί να οδηγήσουν σε ένα παγκόσμιο πόλεμο. 8 η Πανελλήνια Ημερίδα Ιστορίας της Ιατρικής, Ο καρκίνος από την εποχή των δεινοσαύρων μέχρι σήμερα, 13 Ιανουαρίου 2012 Πρόγραμμα ανίχνευσης βαρηκοΐας νεογνών στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Αττικόν, Η σημασία της ημέρας εξέτασης. 16 ο Πανελλήνιο συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, 1-4 Δεκεμβρίου 2011 ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣΕΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 2014: Εκπαιδευτικό Σεμινάριο «Βασικές Αρχές FESS», 14 ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Ρινολογίας 2010: ATLS (Advanced Trauma Life Support) Student Course by the American College of Surgeons Hellenic Chapter 2003: BLS/AED Instructor Course by the European Resuscitation Council 2003: BLS/AED Provider Course by the European Resuscitation Council ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014: 14 ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Ρινολογίας 2013: Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ελληνική Εταιρεία Έρευνας & Εκπαίδευσης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2013: 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου 2013: 23 ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Πανελλήνιας Ιατρικής Εταιρείας Ωτολογίας Ακοολογίας Νευρωτολογίας «Πρακτική Νευρωτολογία ABR/ASSR/OAE VNG/ Ακοόγραμμα Ομιλητική Παιχνιδομετρία» 2013: Εκπαιδευτική Ημερίδα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. Παπαδάκης», Ινστιτούτο Μελέτης, Έρευνας & Εκπαίδευσης για το Σακχαρώδη Διαβήτη και τα Μεταβολικά Νοσήματα 2012: 8 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Παιδιατρικής, «Ημέρες Παιδιατρικής Ενημέρωσης» 2012: 8 η Πανελλήνια Ημερίδα Ιστορίας της Ιατρικής, Ο καρκίνος από την εποχή των δεινοσαύρων μέχρι σήμερα 2011: 16 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής & Τραχήλου iv

6 2011: 10 o European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation 2011: Εκπαιδευτικές Ημερίδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Γ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ», Ινστιτούτο Μελέτης, Έρευνας & Εκπαίδευσης για το Σακχαρώδη Διαβήτη και τα Μεταβολικά Νοσήματα 2009: 4 η Επιστημονική Ημερίδα Σχιστιών «Η αντιμετώπιση παιδιών και εφήβων με σχιστίες» 2007: Εξελίξεις στην ΩΡΛ 2006: Παγκρήτιο Πανεπιστημιακό Παιδιατρικό Συμπόσιο 2005: Χειρουργικό Σεμινάριο ΩΡΛ v

7 vi

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ανέκαθεν, ένα μεγάλο κομμάτι της ωτορινολαρυγγολογίας αφορούσε τις αισθήσεις του ανθρώπινου οργανισμού, όπως η γεύση, η ακοή, η όσφρηση και η ισορροπία, καθώς και τις διάφορες παθολογικές καταστάσεις που τις επηρέαζαν. Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες, η έκπτωση της ακουστικής ικανότητας κατά την παιδική ηλικία βρέθηκε στο επίκεντρο της έρευνας, αφού η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας έδωσε μια νέα ώθηση, όσον αφορά τα διαγνωστικά αλλά και τα θεραπευτικά εργαλεία. Σήμερα, η απώλεια της ακοής θεωρείται μια συχνή διαταραχή, ιδιαίτερα για τα νεογνά που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής νοσηλείας. Τα αίτια της πάθησης μπορεί να είναι είτε συγγενή είτε επίκτητα, ενώ παράλληλα, έχουν αναγνωριστεί και διάφοροι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου. Αφού αποδείχθηκε η αξία όχι μόνο της πρώιμης διάγνωσης, αλλά και της έγκαιρης αντιμετώπισης της παιδικής βαρηκοΐας, θεσπίστηκαν διάφορα καθολικά, ανιχνευτικά προγράμματα ελέγχου της ακοής των νεογνών. Αυτά, βασίζονται στις ωτοακουστικές εκπομπές και στα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, δύο εξετάσεις που ουσιαστικά συμπληρώνουν η μια την άλλη, με αποτέλεσμα να ενισχύεται η ακρίβεια του διαγνωστικού ελέγχου. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτελεί η μελέτη του προγράμματος ανίχνευσης της παιδικής βαρηκοΐας, το οποίο εφαρμόζεται στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν, με εξέταση της έκλυσης των ωτοακουστικών εκπομπών και των αυτόματων προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους. Μέσα από την έρευνα αυτή γίνεται μια προσπάθεια αξιολόγησης της επίπτωσης της νευροαισθητήριας βαρηκοΐας στα νεογνά υψηλού κινδύνου, αλλά και η διάκριση της ακουστικής νευροπάθειας, μιας πάθησης που αναγνωρίστηκε τα τελευταία χρόνια και εμφανίζει ένα ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον. Παράλληλα, γίνεται αναφορά στα διάφορα προβλήματα που εντοπίστηκαν κατά την εφαρμογή του προγράμματος, ενώ σημειώνονται και πιθανοί τρόποι για την επίλυσή τους, με στόχο την εξέλιξη και αναβάθμιση του προγράμματος ελέγχου της ακοής των νεογέννητων. Μέροςτηςσυγκεκριμένηςμελέτηςέχειδημοσιευτείστοπεριοδικό Journal of Hearing Science μετίτλο: Neonatal Hearing Screening in Intensive Care Units. vii

9 Chalkiadakis V, Geramas I, Marangoudakis P, Kandiloros D, Vlastarakos P, Nikolopoulos T.Journal of Hearing Science 2014; 4(2):9-16. Επίσης, μέρος της μελέτης παρουσιάστηκε στο 16 ο Πανελλήνιο συνέδριο ΩΡΛ Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου με τίτλο: Πρόγραμμα ανίχνευσης βαρηκοΐας νεογνών στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Αττικόν, Η σημασία της ημέρας εξέτασης,αθήνα 2011, και στο 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου με τίτλο: Πρόγραμμα ανίχνευσης βαρηκοΐας νεογνών στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν. Παρουσίαση των έως τώρα αποτελεσμάτων, Αλεξανδρούπολη viii

10 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω θερμές ευχαριστίες στους αξιότιμους καθηγητές μου, τον Καθηγητή κ. Κανδηλώρο Δημήτριο και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Μαραγκουδάκη Παύλο για την καθοδήγηση, την επίβλεψη, αλλά και την επιστημονική συνεισφορά τους στην εκπόνηση αυτής της μελέτης. Η εμπιστοσύνη που μου έδειξαν κατά την υλοποίηση αυτής της μελέτης υπήρξε ένα πολύτιμο εργαλείο, που σίγουρα θα με συνοδεύει και στα επόμενα βήματά μου. Ιδιαίτερη ευγνωμοσύνη και ευχαριστίες οφείλω στον Καθηγητή κ. Νικολόπουλο Θωμά, ο οποίος είχε και την αρχική ιδέα για το διδακτορικό. Ήταν πάντοτε δεκτικός στις ερωτήσεις μου, οι απαντήσεις του με σαφήνεια, ενώ οι συμβουλές του υπήρξαν ακριβείς, όσον αφορά τα τελικά σχόλια και τις διορθώσεις. Θα ήταν παράλειψη από μέρους μου, αν δεν ευχαριστούσα ολόθερμα το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του νοσοκομείου, αφού όλοι τους αποτέλεσαν ένα σημαντικό κομμάτι για την επιτυχημένη ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Τέλος, οφείλω να αναφέρω ένα ξεχωριστό ευχαριστώ στην Πηνελόπη για τη βοήθεια, την ενθάρρυνση και την υπομονή που επέδειξε, αλλά και στην οικογένειά μου για την κατανόηση και την συμπαράσταση που πρόσφεραν σε όλη αυτή τη διαδρομή μου. Το ταξίδι συνεχίζεται ix

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ..3 ABSTRACT.5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εμβρυολογία του ωτός.8 2. Βασική Ανατομική του ωτός Το έξω ους Το μέσο ους Το έσω ους Ο υμενώδης λαβύρινθος Φυσιολογία της ακοής Το Περιφερικό Σύστημα Ακοής Η Κεντρική Ακουστική Οδός Νεογνική Βαρηκοΐα Κληρονομική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα Προγεννητική βαρηκοΐα Περιγεννητική βαρηκοΐα Ακουστική Νευροπάθεια Καθολικός Νεογνικός Έλεγχος της Ακοής Ωτοακουστικές Εκπομπές Κατηγορίες των Ωτοακουστικών Εκπομπών Μέτρηση των Ωτοακουστικών Εκπομπών Παροδικά Προκλητές Ωτοακουστικές Εκπομπές Κλινικές Εφαρμογές των Ωτοακουστικών Εκπομπών Ακοομετρία Προκλητών Ακουστικών Δυναμικών Ηλεκτρικών Απαντήσεων Ακουστικά Προκλητά Δυναμικά του Εγκεφαλικού Στελέχους Μέτρηση των Ακουστικών Προκλητών Δυναμικών Νευρικά κέντρα παραγωγής των Ακουστικών Προκλητών Δυναμικών Κλινικές Εφαρμογές των Ακουστικών Προκλητών Δυναμικών..66 1

12 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή. 69 Ασθενείς και Μέθοδος 73 Αποτελέσματα.77 Συζήτηση.84 Συμπεράσματα 99 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

13 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Η μη διαγνωσμένη ή ακόμα και καθυστερημένη διάγνωση της βαρηκοΐας θα έχει σημαντικές επιδράσεις στη ζωή, όπως είναι προβλήματα στην ανάπτυξη της ομιλίας, μειωμένη γλωσσική ικανότητα, δυσαρμονία στην συναισθηματική και κοινωνική προσαρμογή. Σήμερα, η διάγνωση της νεογνικής βαρηκοΐας βασίζεται στα καθολικά, ανιχνευτικά προγράμματα ελέγχου της ακοής (ωτοακουστικές εκπομπές ή/και ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους). Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να καθορίσει την επίπτωση της βαρηκοΐας στα νεογνά υψηλού κινδύνου, τα οποία νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ, καθώς και να αναγνωρίσει τους παράγοντες κινδύνου που συμμετέχουν σε αυτή. Επιπλέον, περιγράφονται τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν κατά την εφαρμογή του προγράμματος ελέγχου της ακοής των νεογνών, καθώς και διάφοροι τρόποι για την επίλυσή τους, με στόχο την εξέλιξη του συγκεκριμένου προγράμματος. Ασθενείς και Μέθοδος Η μελέτη αυτή αποτελεί μια προοπτική μελέτη κοόρτης των νεογνών που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΝΝ του νοσοκομείου για περισσότερο από 2 ημέρες, κατά το χρονικό διάστημα 2011 έως Συνολικά, συμπεριελήφθησαν 173 νεογνά, με ένα ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση παιδικής βαρηκοΐας. Σε όλα τα νεογέννητα το πρωτόκολλο ελέγχου της ακοής περιελάμβανε την εκτίμηση των ωτοακουστικών εκπομπών με καταγραφή των παροδικά προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών (TEOAEs), αλλά και την καταγραφή των αυτόματων προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους (a-abr). Και οι δύο εξετάσεις (TEOAEs, a- ABR) διενεργήθηκαν μερικές ημέρες πριν από την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Αποτελέσματα Με βάση την εξέταση των TEOAEs, σε 170 νεογνά οι ωτοακουστικές εκπομπές εκλύθηκαν φυσιολογικά και σε 3 όχι (1 αμφοτερόπλευρα και 2 ετερόπλευρα). Σε όλα τα νεογνά εξετάστηκαν και τα προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους. Σε 10 από αυτά, η εξέταση δεν ολοκληρώθηκε φυσιολογικά, ενώ 7 εκ των οποίων οι TEOAEs εκλύθηκαν φυσιολογικά, με αποτέλεσμα αυτά να χαρακτηριστούν ως πιθανώς πάσχοντα από ακουστική νευροπάθεια. Τα υπόλοιπα 3 3

14 νεογνά, στα οποία δεν εκλύθηκε φυσιολογικά καμία από τις δύο εξετάσεις, χαρακτηρίστηκαν ως πιθανώς πάσχοντα από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Η χορήγηση ωτοτοξικών ουσιών αποτέλεσε τον συχνότερα εμφανιζόμενο παράγοντα κινδύνου για τον πληθυσμό της μελέτης, ακολουθούμενος από την υπερχολερυθριναιμία, την προωρότητα, τη χρήση μηχανικού αερισμού, το χαμηλό βάρος γέννησης και τις μετάγεννητικές λοιμώξεις. Από τους παράγοντες κινδύνου που ελέχθησαν, μόνο οι λοιμώξεις της κατηγορίας TORCH είχαν σημαντική συσχέτιση με την πιθανή απώλεια ακοής, είτε ως ακουστική νευροπάθεια, είτε ως νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (p = 0,004). Το ποσοστό των νεογνών που έχριζαν μηχανικού αερισμού ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερο στα νεογνά με πιθανή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, συγκριτικά με εκείνα τα παιδιά στα οποία οι εξετάσεις ολοκληρώθηκαν φυσιολογικά (66,7 % έναντι 18,4 %, p = 0,03). Συμπεράσματα Ο συνδυασμός των δύο εξετάσεων (TEOAEs, a-abr) αποτελεί την εξέταση εκλογής για τα παιδιά που νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ, λόγω της αυξημένης συχνότητας εμφάνισης βαρηκοΐας, κυρίως ακουστικής νευροπάθειας, σε αυτό τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου. Η συχνότητα εμφάνισης ενός παράγοντα κινδύνου δεν επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα των εξετάσεων, όπως αποδείχθηκε για τη χορήγηση των ωτοτοξικών ουσιών. Η ευρύτερη χρήση των προγραμμάτων ανίχνευσης κρίνεται απαραίτητη, κυρίως σε νεογνά υψηλού κινδύνου, για την πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της παιδικής βαρηκοΐας. 4

15 ABSTRACT Background An undiagnosed or even a delayed diagnosis of hearing loss will have multiple adverse effects onlater life, such as problems in spoken language ability, decreased language skills, emotional and social development. Nowadays, diagnosis of neonatal hearing impairment depends on universal hearing screening programs (otoacoustic emissions and/or auditory brainstem responses). The aim of the present study is to determine the prevalence of hearing loss, in a population of high risk neonates, who are hospitalized in NICU, and to identify the potential risk factors involved. Moreover, several problems from the conduction of this screening program are described, in addition to possible resolutions for its further evolvement. Patients and Methods This study is a prospective cohort study on neonates hospitalized in the NICU of our hospital, for more than 2 days, from 2011 to It enrolled 173 infants, which had one or more risk factors for hearing loss. All neonates were screened by using a protocol that included TEOAEs and automated ABR (a-abr). Both tests (TEOAEs, a-abr) were performed a few days before discharge from hospital. Results On examination with TEOAEs, 170 newborns eventually passed the test and 3 failed (1 bilaterally and 2 unilaterally). All neonates were also examined with a-abr, and 10 failed the test, seven of which passed TEOAEs, and were diagnosed as having possible auditory neuropathy spectrum disease (ANSD). The remaining 3 infants, who failed both tests, were diagnosed as having possible hearing loss (HL). Ototoxic medication was the most frequent risk factor, followed by hyperbilirubinaemia, prematurity, mechanical ventilation, low birth weight, and post-genital infections. From the risk factors, only TORCH infections were clearly related to the likelihood of hearing impairment, either ANSD or HL (p = 0,004). The need for mechanical ventilation was also significantly higher in newborns with possible HL, compared to those with normal results (66,7 % vs. 18,4 %, p = 0,03). 5

16 Conclusions Combined TEOAEs/ABR is the gold standard examination for NICU infants due to increased incidence of HL, especially ANSD, in this high risk population. The frequency of a specific risk factor does not necessarily mean that this factor has any causative effect on the outcome of screening tests. The wide use of these screening programs is essential, mainly in high risk newborns, for the early diagnosis and management of hearing impairment. 6

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7

18 1. Εμβρυολογία του Ωτός Η εμβρυογένεση του ωτός είναι μια σύνθετη και πολύπλοκη διαδικασία, η οποία ξεκινά από την 3 η εμβρυική εβδομάδα και ολοκληρώνεται κατά την 35 η. Το έξω και το μέσο ους προέρχονται από το πρώτο και το δεύτερο βραγχιακό τόξο αντίστοιχα, ενώ το έσω ους αναπτύσσεται ανεξάρτητα από τα υπόλοιπα μέρη του ωτός, ως μια πάχυνση του εξωδέρματος. Κατά την 6 η εβδομάδα της κύησης το μεσόδερμα του 1 ου και του 2 ου βραγχιακού τόξου εξελίσσεται σε 6 μικρά επάρματα, τα λοφίδια του His (tubercles), καθένα από τα οποία θα σχηματίσει ένα διαφορετικό μέρος του ωτικού πτερυγίου (MooreLK 1992). Από το πρώτο λοφίδιο θα σχηματιστεί ο τράγος, από το δεύτερο και το τρίτο, το σκέλος της έλικας και το κυρίως τμήμα της, από το τέταρτο λοφίδιο του His τα σκέλη της ανθέλικας, από το πέμπτο ο αντίτραγος και τέλος, από το έκτο λοφίδιο θα σχηματιστεί το λοβίο του ωτός (Εικόνα 1.1). Το εξώδερμα της 1 ης βραγχιακής αύλακας θα σχηματίσει την κόγχη. Τελικά τα επιμέρους τμήματα συνενώνονται κατά την 12 η εβδομάδα, μια διαδικασία που ολοκληρώνεται την 20 η, οπότε το πτερύγιο παίρνει την τελική του μορφή. Εικόνα 1.1. Η ανάπτυξη του πτερυγίου του ωτός από τα έξι ακουστικά λοφίδια (έμβρυο 11 mm). 8

19 Ο έξω ακουστικός πόρος σχηματίζεται από μια κατάδυση του εξωδέρματος της 1 ης βραγχιακής αύλακας προς το υποκείμενο μεσόδερμα κατά την 4 η με 5 η εμβρυική εβδομάδα. Ο σχηματισμός αυτός έπειτα, αρχίζει να πλησιάζει προς το ενδόδερμα, γίνεται πιο συμπαγής και πλέον καλείται αποφρακτική μάζα. Τελικά κατά την 21 η εβδομάδα η αποφρακτική μάζα εκφυλίζεται κεντρικά, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός αυλού, ενώ ο έξω ακουστικός πόρος έχει σχηματιστεί στο τέλος της 28 ης εβδομάδας. Στο σημείο όπου η αποφρακτική μάζα έρχεται σε επαφή με το ενδόδερμα θα δημιουργηθεί η τυμπανική μεμβράνη, η οποία φέρεται σε λοξή διεύθυνση σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του έξω ακουστικού πόρου. Πιο συγκεκριμένα, η τυμπανική μεμβράνη σχηματίζεται στην περιοχή επαφής μεταξύ της εξωδερμικής αποφρακτικής μάζας και του ενδοδερμικού σαλπιγγοτυμπανικού κολπώματος, ένας σχηματισμός ο οποίος αναλύεται στη συνέχεια. Το εξώδερμα θα δώσει την εξωτερική στιβάδα της τυμπανικής μεμβράνης, το μεσέγχυμα την ενδιάμεση ινώδη στιβάδα, ενώ τέλος, το ενδόδερμα θα σχηματίσει την εσωτερική βλεννογόνια στιβάδα του τυμπανικού υμένα. Στην ινώδη στιβάδα εντοπίζεται το νεύρο της χορδής του τυμπάνου, καθώς και η λαβή της σφύρας. Το σαλπιγγοτυμπανικό κόλπωμα (tubotympanicrecess), που αναφέρθηκε προηγουμένως, σχηματίζεται κατά την 3 η εμβρυική εβδομάδα με τη διεύρυνση και συνένωση των ραχιαίων κολπωμάτων του 1 ου και 2 ου φαρυγγικού θύλακα. Η τυμπανική κοιλότητα, καθώς και η ευσταχιανή σάλπιγγα, σχηματίζονται από το σαλπιγγοτυμπανικό κόλπωμα, ενώ από τις πλάγιες επεκτάσεις του θα δημιουργηθεί το επιτυμπάνιο και το μαστοειδές άντρο. Ωστόσο, ενώ η πνευμάτωση της τυμπανικής κοιλότητας και του επιτυμπανίου θα ολοκληρωθεί κατά τον ένατο εμβρυικό μήνα, ο σχηματισμός των μαστοειδών κυψελών συνεχίζεται μέχρι και την παιδική ηλικία. Τα οστάρια της ακουστικής αλυσίδας αρχίζουν να αναπτύσσονται κατά την 4 η με 6 η εβδομάδα, από τα εγγύς άκρα του χόνδρου του Meckel (πρώτο βραγχιακό τόξο) και το χόνδρο του Reichert (δεύτερο βραγχιακό τόξο). Ο χόνδρος του Meckel θα σχηματίσει την κεφαλή της σφύρας, το σώμα και τη βραχεία απόφυση του άκμονα, ενώ ο χόνδρος του Reichert θα δώσει τη λαβή της σφύρας, τη μακρά απόφυση του άκμονα, την κεφαλή, τα σκέλη και την τυμπανική επιφάνεια της πλάκας του αναβολέα. Την 10 η εμβρυική εβδομάδα ο αναβολέας παίρνει την τελική του μορφή, ενώ ως την 30 η εβδομάδα η κοιλότητα του τυμπάνου έχει αναπτυχθεί πλήρως. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το έσω ους αναπτύσσεται από μια πάχυνση του εξωδέρματος, την ωτική καταβολή (auditoryplacode), η οποία εμφανίζεται την 9

20 22 η -23 η ημέρα της εμβρυικής ζωής. Αυτός ο σχηματισμός θα μετατοπιστεί ουραία προς το ύψος του 2 ου βραγχιακού τόξου, και κατά τη διάρκεια της 4 ης εβδομάδας θα δημιουργήσει μια κοίλανση, το ωτικό εντύπωμα (auditorypit), το οποίο τελικά διευρύνεται και εξελίσσεται στο ωτικό κυστίδιο ή ωτοκύστη (oticvesicle ή otocyst), που αποτελεί την εμβρυική καταβολή του μεμβρανώδους λαβυρίνθου. Το ωτικό κυστίδιο περιβάλλεται από την ωτική κάψα (oticcapsule), η οποία θα αποτελέσει τη χόνδρινη μάζα που περιβάλλει το έσω ους και τελικά θα σχηματίσει το λιθοειδές κροταφικό οστό. Ταυτόχρονα, σε στενή σχέση με το ωτικό κυστίδιο βρίσκεται μια ομάδα κυττάρων της νευρικής ακρολοφίας από τα οποία θα σχηματιστεί το γονάτιο γάγγλιο του προσωπικού, του σπειροειδούς γαγγλίου του κοχλία και του αιθουσαίου γαγγλίου του Scarpa. Αυτή η κοινή καταβολή των τριών γαγγλίων αποτελεί το ακουστικοπροσωπικό γάγγλιο. Στη συνέχεια, κατά την 31 η ημέρα της ανάπτυξης, το ωτικό κυστίδιο διαφοροποιείται σε 3 μέρη. Το ραχιαίο τμήμα επιμηκύνεται και σχηματίζει τον ενδολεμφικό πόρο και τον ενδολεμφικό σάκο. Το κεντρικό τμήμα σχηματίζει το ωοειδές κυστίδιο και τους τρεις ημικύκλιους σωλήνες. Ο άνω, ο έξω και ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας προέρχονται από το άνω, το έξω και το οπίσθιο τμήμα του ωτικού κυστιδίου, αντίστοιχα. Το κοιλιακό τμήμα σχηματίζει το σφαιρικό κυστίδιο, τον κοχλιακό πόρο και το συνδετικό πόρο (Εικόνα 1.2). Εικόνα 1.2. Η διαφοροποίηση του ωτικού κυστιδίου για το σχηματισμό των επιμέρους τμημάτων του έσω ωτός. 10

21 Κατά τη διάρκεια της 6 ης εβδομάδας αναπτύσσεται μια θυλακοειδής προεκβολή από το σφαιρικό κυστίδιο, η οποία περιελίσσεται σπειροειδώς από τη βάση προς την κορυφή. Την 7 η εβδομάδα έχει σχηματιστεί η βασική έλικα, ενώ μέχρι και την 10 η εβδομάδα έχει ολοκληρωθεί η διαδικασία αυτή δίνοντας συνολικά 2 και ½ έλικες. Τέλος, το όργανο του Corti αρχίζει να σχηματίζεται από μια ομάδα κυττάρων του εξωδέρματος στα τοιχώματα του κοχλιακού πόρου, κατά την 11 η εμβρυική εβδομάδα. Στην περιοχή αυτή εισέρχονται και οι κοχλιακές νευρικές ίνες. Τα επιθηλιακά κύτταρα χωρίζονται σε δύο σειρές κυλινδρικών κυττάρων που επεκτείνονται κατά μήκος του κοχλιακού πόρου. Η διαφοροποίηση των κυττάρων ξεκινάει από τη βάση και συνεχίζεται προς την κορυφή, ώστε να σχηματιστεί τελικά ο καλυπτήριος υμένας, το σπειροειδές γάγγλιο και το όργανο του Corti. Μάλιστα, ο κοχλιακός πόρος διαμορφώνεται έτσι ώστε, η διατομή του ενώ αρχικά ήταν στρόγγυλη να γίνεται τριγωνική, με 3 τοιχώματα (πρόσθιο, οπίσθιο και έξω). Στη συνέχεια το πρόσθιο τοίχωμα συνδέεται με το αντίστοιχο της τοίχωμα της αιθουσαίας κλίμακας, ώστε να σχηματιστεί ο υμένας του Reissner, ενώ το οπίσθιο τοίχωμα του κοχλιακού πόρου θα συνδεθεί με το τοίχωμα της τυμπανικής κλίμακας, δίνοντας τον βασικό υμένα. Το στρώμα των επιθηλιακών κυττάρων καλύπτεται από την αγγειώδη ταινία, η οποία έχει αναπτυχθεί πλήρως ήδη από την 20 η εβδομάδα. Το προσαγωγό σύστημα του ακουστικού νεύρου θα δημιουργήσει συνάψεις με τα έσω τριχωτά κύτταρα, τα οποία διαφοροποιούνται πριν από τα έξω τριχωτά κύτταρα. Αντίστοιχα, το απαγωγό ελαιοκοχλιακό δεμάτιο ενώ αρχικά θα δημιουργήσει όμοιες συνάψεις, τελικά συνάπτεται με τα έξω τριχωτά κύτταρα. Ήδη, από την 26 η εβδομάδα της ανάπτυξης, το όργανο του Corti έχει σχηματιστεί πλήρως, ενώ σε ηλικία 28 εβδομάδων έχει ολοκληρωθεί και η ανάπτυξη του έσω ωτός (Εικόνα 1.3). Το γεγονός ότι η εμβρυολογική καταβολή του ωτός είναι αρκετά σύνθετη και πολύπλοκη έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση διαφορετικών συγγενών ανωμαλιών, οι οποίες μπορεί να αφορούν μεμονωμένα ή περισσότερα τμήματα του ωτός, προκαλώντας την ανάπτυξη διαφόρων συνδρόμων με μεγάλο κλινικό ενδιαφέρον. 11

22 Εικόνα 1.3. Η ανάπτυξη του υμενώδους κοχλία σε εγκάρσιες τομές ως την τελική ωρίμανση. 12

23 2. Βασική Ανατομική του Ωτός Το ους είναι το τελικό αισθητηριακό όργανο που εξυπηρετεί την αίσθηση της ακοής και της ισορροπίας του ανθρώπινου σώματος. Χωρίζεται σε 3 τμήματα, το έξω, το μέσο και το έσω ους, αντίστοιχα. Το έξω και το μέσο τμήμα χρησιμεύουν κυρίως στη μετάδοση των ηχητικών κυμάτων προς το έσω ους, μέσα στο οποίο βρίσκεται το τελικό όργανο της ακοής και της ισορροπίας (Εικόνα 2.1). Εικόνα 2.1. Τα τρία μέρη του ωτός με τις κυριότερες ανατομικές δομές. 2.1 Το έξω ους Το έξω ους περιλαμβάνει το πτερύγιο του ωτός και τον έξω ακουστικό πόρο, που εντοπίζονται μπροστά από τη μαστοειδή απόφυση. Το πτερύγιο του ωτός χρησιμεύει για τη συλλογή των ηχητικών κυμάτων και αποτελείται από ένα λεπτό πέταλο ελαστικού χόνδρου, που ονομάζεται πτερυγιαίος, ενώ καλύπτεται στενά από δέρμα. Ο πτερυγιαίος χόνδρος εμφανίζει ακανόνιστες ακρολοφίες και εντυπώματα, που δίνουν στο πτερύγιο του ωτός ένα χαρακτηριστικό σχήμα. Διαθέτει αυτόχθονες 13

24 και ετερόχθονες μύες, οι οποίοι δέχονται νευρικές ίνες από το προσωπικό νεύρο (VII). Η αισθητική νεύρωση του δέρματος γίνεται από το μείζον/έλασσον ωτιαίο νεύρο, το έλασσον ινιακό νεύρο, τον ωτοκροταφικό κλάδο του τριδύμου και τον ωτιαίο κλάδο του πνευμονογαστρικού. Η αιμάτωση του πτερυγίου προέρχεται κυρίως από την οπίσθια ωτιαία, κλάδος της έξω καρωτίδας, και την επιπολής κροταφική αρτηρία. Οι φλέβες της έξω επιφάνειας παροχετεύουν στις πρόσθιες ωτιαίες φλέβες, που εκβάλλουν στην επιπολής κροταφική, ενώ οι φλέβες της έσω επιφάνειας παροχετεύονται στην οπίσθια ωτιαία, η οποία εκβάλλει στην έξω σφαγίτιδα. Τα λεμφαγγεία παροχετεύονται στους πρόσθιους, τους οπίσθιους και τους κάτω ωτιαίους λεμφαδένες, τους παρωτιδικούς και τους επιπολής τραχηλικούς λεμφαδένες. Ο έξω ακουστικός πόρος είναι ένας βραχύς, οστεοχόνδρινος σωλήνας. Σχηματίζει μια καμπύλη σχήματος S, μήκους περίπου 25 mm στον ενήλικα, που καταλήγει στην τυμπανική μεμβράνη. Χρησιμεύει για τη μεταβίβαση των ηχητικών κυμάτων από το πτερύγιο του ωτός προς τον τυμπανικό υμένα. Το έξω 1/3 του πόρου αποτελείται από ελαστικό χόνδρο, φέρει τρίχες, σμηγματογόνους και κυψελιδοποιούς αδένες. Τα έσω 2/3 του πόρου είναι οστέινα, σχηματιζόμενα από το λεπιδοειδές και το τυμπανικό οστό. Η αισθητική νεύρωση του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου προέρχεται από το ωτοκροταφικό, το γλωσσοφαρυγγικό και τον ωτιαίο κλάδο του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η αιμάτωση του πόρου προέρχεται από τον οπίσθιο ωτιαίο κλάδο της έξω καρωτίδας αρτηρίας, τον εν τω βάθει ωτιαίο κλάδο της έσω γναθιαίας αρτηρίας και από τους ωτιαίους κλάδους της επιπολής κροταφικής αρτηρίας. Οι φλέβες από τον έξω ακουστικό πόρο εκβάλλουν στην έξω σφαγίτιδα και στην έσω γναθιαία φλέβα. Η λεμφική αποχέτευση γίνεται μαζί με τα λεμφαγγεία του πτερυγίου προς τα οπισθοωτιαία, τα επιπολής παρωτιδικά και τα επιπολής τραχηλικά λεμφογάγγλια. 2.2 Το μέσο ους Η τυμπανική μεμβράνη αποτελεί μια λεπτή, ημιδιαφανή, ωοειδή μεμβράνη που βρίσκεται στο έσω άκρο του έξω ακουστικού πόρου και ουσιαστικά χωρίζει το έξω από το μέσο ους. Καλύπτεται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο προς τα έξω και από βλεννογόνο προς τα έσω. Η εν τω βάθει ωτιαία αρτηρία, κλάδος της έσω γναθιαίας, αιματώνει την έξω επιφάνεια του τυμπανικού υμένα, ενώ η έσω επιφάνεια αιματώνεται από το βελονομαστοειδή κλάδο της οπίσθιας ωτιαίας αρτηρίας και από τον τυμπανικό κλάδο της έσω γναθιαίας αρτηρίας. Οι φλέβες της έξω επιφάνειας της 14

25 μεμβράνης εκβάλλουν στην έξω σφαγίτιδα φλέβα, ενώ αντίστοιχα οι φλέβες της έσω επιφάνειας παροχετεύονται στον εγκάρσιο κόλπο και τις φλέβες της σκληρής μήνιγγας. Η αισθητική νεύρωση του τυμπανικού υμένα προέρχεται από τον ωτοκροταφικό κλάδο του τριδύμου νεύρου, και ίνες του ωτιαίου κλάδου του πνευμονογαστρικού και του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. Τέλος, τα λεμφαγγεία σχηματίζουν έξω και έσω δίκτυο, και παροχετεύονται στους λεμφαδένες της μαστοειδούς, του τράγου και της ευσταχιανής σάλπιγγας. Η κοιλότητα του μέσου ωτός εντοπίζεται εντός της λιθοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού και περιλαμβάνει την τυμπανική κοιλότητα, την ευσταχιανή σάλπιγγα και το μαστοειδές άντρο. Ο επιμήκης άξονάς της βρίσκεται σχεδόν παράλληλα προς το επίπεδο του τυμπανικού υμένα. Η τυμπανική κοιλότητα έχει 6 τοιχώματα (πρόσθιο, οπίσθιο, άνω, κάτω, έξω και έσω). Με χωρητικότητα περίπου 1 cm 3, επικοινωνεί προς τα εμπρός με το ρινοφάρυγγα μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας και οπίσθια με τις μαστοειδείς κυψέλες, μέσω του άντρου. Το έξω τοίχωμα σχηματίζεται από την τυμπανική μεμβράνη, ενώ το έσω τοίχωμα, που χωρίζει την τυμπανική κοιλότητα από το έσω ους, σχηματίζεται από το έξω τοίχωμα του έσω ωτός. Το ακρωτήριο, μια στρόγγυλη προεξοχή απέναντι από την τυμπανική μεμβράνη, σχηματίζεται από την υποκείμενη πρώτη έλικα του κοχλία. Πάνω από το ακρωτήριο βρίσκεται το τυμπανικό νευρικό πλέγμα, που σχηματίζεται από ίνες του προσωπικού και του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. Επιπλέον, το έσω τοίχωμα παρουσιάζει δύο στόμια ή θυρίδες, την ωοειδή και την στρογγύλη θυρίδα, οι οποίες έρχονται σε επαφή με την έξω λέμφο του περιλεμφικού χώρου, στον οστέινο λαβύρινθο του έσω ωτός (Εικόνα 2.2). Η τυμπανική κοιλότητα επαλείφεται εσωτερικά από βλεννογόνο, ο οποίος αποτελεί συνέχεια του βλεννογόνου της ευσταχιανής σάλπιγγας, του μαστοειδούς άντρου και των κυψελών. Περιέχει μια αλυσίδα 3 κινητών οσταρίων (σφύρα, άκμονας, αναβολέας ή ακουστικά οστάρια), το μυ του αναβολέα, τον τείνων μυ του τυμπάνου και το τυμπανικό νευρικό πλέγμα. Τα τρία οστάρια συνδέονται μεταξύ τους μέσω αρθρώσεων, καθώς και με τα τοιχώματα της τυμπανικής κοιλότητας μέσω συνδέσμων. Όπως θα αναφερθεί αναλυτικά παρακάτω, η αλυσίδα των ακουστικών οσταρίων ουσιαστικά μεταβιβάζει τις δονήσεις που παράγουν τα ηχητικά κύματα από την τυμπανική μεμβράνη προς το έσω ους. Πιο συγκεκριμένα, η λαβή της σφύρας προσδένεται στην έσω επιφάνεια της τυμπανικής μεμβράνης με το βλεννογόνο, και μέσω του άκμονα, οι δονήσεις της τυμπανικής μεμβράνης προκαλούν τελικά κίνηση 15

26 του αναβολέα, ο οποίος αποφράσσει την ωοειδή θυρίδα. Με τον τρόπο αυτό, οι δονήσεις του αναβολέα μεταδίδονται προς την έξω λέμφο του έσω ωτός, συμβάλλοντας έτσι στη μετάδοση του ήχου προς το έσω ους. Η στρογγύλη θυρίδα αποφράσσεται από το δευτερεύοντα τυμπανικό υμένα, ο οποίος επιτρέπει στην έξω λέμφο να κινείται, αντιδρώντας στα ερεθίσματα της βάσης του αναβολέα. Εικόνα 2.2. Απεικόνιση των ανατομικών δομών της κοιλότητας του μέσου ωτός. Η αιμάτωση της κοιλότητας του μέσου ωτός γίνεται από τις άνω, κάτω, πρόσθια και οπίσθια τυμπανική αρτηρία, ενώ συμμετέχει και η καρωτιδοτυμπανική αρτηρία. Οι φλέβες συνοδεύουν τις αρτηρίες και εκβάλλουν στην εν τω βάθει ωτιαία και τις μέσες μηνιγγικές φλέβες. Τα λεμφαγγεία παροχετεύονται στους οπισθοφαρυγγικούς και παρωτιδικούς λεμφαδένες. Η νεύρωση της κοιλότητας προέρχεται από τον ωτιαίο κλάδο του πνευμονογαστρικού, το ωτοκροταφικό νεύρο και από τον τυμπανικό κλάδο του γλωσσοφαρυγγικού. 2.3 Το έσω ους Τέλος, το έσω ους, ή λαβύρινθος, αποτελεί το κατεξοχήν όργανο της ακοής και της ισορροπίας του σώματος. Εντοπίζεται στη λιθοειδή μοίρα του κροταφικού οστού, επί τα εντός του μέσου ωτός και περιλαμβάνει τα νευροαισθητηριακά στοιχεία της ακοής (κοχλίας, όργανο του Corti, κοχλιακό νεύρο) και της ισορροπίας (αίθουσα, 16

27 ημικύκλιοι σωλήνες, αιθουσαίο νεύρο). Αποτελείται από 3 τμήματα, τον οστέινο λαβύρινθο, τον υμενώδη λαβύρινθο που περικλείεται εντός του οστέινου, και την ωτική κάψα, η οποία περιβάλλει το όλο σύστημα. Ο χώρος μεταξύ οστέινου και υμενώδους λαβυρίνθου ονομάζεται περιλεμφικός χώρος και περιέχει ένα υγρό, την έξω λέμφο (ή περίλεμφο). Το υγρό αυτό έχει υψηλή περιεκτικότητα σε Na + (140 meq/lt) και χαμηλή σε K + ( meq/lt). Από χημικής άποψης, η σύστασή της μοιάζει με αυτή του ΕΝΥ, αν και διαφέρουν στη συγκέντρωση πρωτεϊνών και γλυκόζης. Ο περιλεμφικός χώρος επικοινωνεί με τον λεμφώδη χώρο των μηνίγγων μέσω του υδραγωγού της αίθουσας και του υδραγωγού του κοχλία. Όπως θα περιγράψουμε παρακάτω, ο υμενώδης λαβύρινθος περιέχει έσω λέμφο (ή ενδόλεμφο), καθώς και τα τελικά αισθητήρια όργανα της ακοής και της ισορροπίας. Αντίθετα με την περίλεμφο, η ενδόλεμφος έχει υψηλή περιεκτικότητα σε Κ + ( meq/lt) και χαμηλή σε Na + (12-16 meq/lt). Ο ενδολεμφικός χώρος επικοινωνεί με τον υποσκληρίδιο χώρο μέσω του ενδολεμφικού πόρου, ο οποίος βρίσκεται μέσα στον υδραγωγό της αίθουσας, το οπίσθιο άκρο του οποίου αποτελεί τον ενδολεμφικό σάκο, που εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια του λιθοειδούς οστού. Εικόνα 2.3. Προσθιοπλάγια άποψη του οστέινου λαβυρίνθου. 17

28 Ο οστέινος λαβύρινθος, με μήκος mm, καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της λιθοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού. Αποτελείται από τον κοχλία, την αίθουσα, τους ημικύκλιους σωλήνες και τους υδραγωγούς της αίθουσας και του κοχλία (Εικόνα 2.3). Η αίθουσα, μια ωοειδής οστική κοιλότητα μήκους 5 mm, εντοπίζεται μεταξύ της τυμπανικής κοιλότητας και του πυθμένα του έσω ακουστικού πόρου και ουσιαστικά αποτελεί την κεντρική μοίρα του οστέινου λαβυρίνθου. Συνέχεται προς τα εμπρός με τον οστέινο κοχλία, προς τα πίσω με τους ημικύκλιους σωλήνες και μέσω του υδραγωγού της αίθουσας με τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Ο υδραγωγός αυτός εκτείνεται προς την οπίσθια επιφάνεια της λιθοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού, όπου τελικά εκβάλλει πίσω και έξω από τον έσω ακουστικό πόρο. Περιέχει τον ενδολεμφικό πόρο και δύο μικρά αιμοφόρα αγγεία. Στο έξω τοίχωμα της αίθουσας υπάρχει η ωοειδής θυρίδα, η οποία φράσσεται από τη βάση του αναβολέα και το δακτυλιοειδή σύνδεσμο και η στρογγύλη θυρίδα, η οποία αποφράσσεται από το δευτερεύοντα τυμπανικό υμένα αντίστοιχα. Στο έσω τοίχωμα της αίθουσας εντοπίζεται το ελλειπτικό εντύπωμα, που αντιστοιχεί στο ελλειπτικό κυστίδιο του υμενώδους λαβυρίνθου, καθώς και το σφαιρικό, το οπίσθιο και το κοχλιακό εντύπωμα. Οι ίνες του αιθουσαίου νεύρου διέρχονται μέσω τρημάτων, που ονομάζονται ηθμοειδείς κηλίδες, από τον έσω ακουστικό πόρο προς την αιθουσαία μοίρα του υμενώδους λαβυρίνθου. Οι οστέινοι ημικύκλιοι σωλήνες βρίσκονται προς τα άνω και πίσω από την αίθουσα. Είναι τρεις, (ο άνω ή πρόσθιος, ο οπίσθιος και ο έξω ή οριζόντιος), έχουν δύο σκέλη, ένα απλό και ένα ληκυθαίο, και ο καθένας διατάσσεται σε ορθή γωνία ως προς τους άλλους δύο. Όλοι οι ημικύκλιοι σωλήνες εκβάλλουν στην αίθουσα, αλλά μόνο με πέντε στόμια, αφού ο πρόσθιος και ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας απολήγουν με κοινό σκέλος, σε ένα στόμιο. Ο κάθε ημικύκλιος σωλήνας έχει διάμετρο 1,5 mm και διαγράφει περίπου τα 2/3 ενός πλήρους κύκλου. Κάθε σωλήνας εμφανίζει μια διεύρυνση στο ένα άκρο του, τη λήκυθο, (η οποία αντιστοιχεί στην ακουστική ακρολοφία, όπου εντοπίζονται τα αισθητήρια κύτταρα του αιθουσαίου νεύρου), ενώ μέσα στους οστέινους ημικύκλιους σωλήνες βρίσκονται οι υμενώδεις ημικύκλιοι σωλήνες. Καταλαμβάνουν τρία επίπεδα στο χώρο. Ο πρόσθιος το οβελιαίο, ο οπίσθιος το μετωπιαίο και ο έξω το οριζόντιο. Ο πρόσθιος σωλήνας είναι κατακόρυφος και φέρεται κάθετα προς τον επιμήκη άξονα του λιθοειδούς οστού. Εντοπίζεται αρκετά κοντά στο έδαφος του μέσου κρανιακού βόθρου. Ο οπίσθιος 18

29 σωλήνας είναι επίσης κατακόρυφος, αλλά φέρεται παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα της λιθοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού και βρίσκεται κοντά στο σιγμοειδή κόλπο. Αντίστοιχα, ο έξω ημικύκλιος σωλήνας φέρεται στο οριζόντιο επίπεδο και το τόξο του στρέφεται οριζόντια, προς τα πίσω και έξω σχηματίζοντας μια γωνία 30 ο ως προς το οριζόντιο επίπεδο. Βρίσκεται στο έσω τοίχωμα της εισόδου του μαστοειδούς άντρου, πάνω από τον προσωπικό πόρο. Ο οστέινος κοχλίας περιέχει τον υμενώδη κοχλία ή κοχλιακό πόρο, το τμήμα του έσω ωτός που περιέχει το υποδεκτικό όργανο της ακοής. Έχει διάμετρο περίπου 5 mm από τη βάση έως την κορυφή του και ελίσσεται 2,5 φορές γύρω από ένα οστέινο κεντρικό άξονα, την άτρακτο, καταλήγοντας σε ένα τυφλό εκκόλπωμα. Η βάση της ατράκτου σχηματίζεται από την κοχλιακή τρηματώδη περιοχή (ελικοειδής τρηματώδης ταινία), από την οποία περνούν ίνες του κοχλιακού νεύρου. Η βασική έλικα είναι ανοιχτή προς την αίθουσα, ενώ η τρίτη έλικα απολήγει στην κορυφή του κοχλία, πραγματοποιώντας μισή μόνο στροφή. Ο άξονας της ατράκτου τέμνεται σχεδόν κάθετα με τον επιμήκη άξονα της λιθοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού και έτσι, η κορυφή του κοχλία στρέφεται προς τα εμπρός και έξω, ενώ η βάση του προς τα πίσω και έξω. Η βασική έλικα του κοχλία σχηματίζει το ακρωτήριο στο έσω τοίχωμα της τυμπανικής κοιλότητας. Σε μια μικρή οστική προεξοχή, το οστέινο ελικοειδές πέταλο, που ξεκινά από την αίθουσα και συνεχίζει μέχρι την κορυφή του κοχλία, προσφύεται ο βασικός υμένας. Η βάση του κοχλία συνδέεται με τον έσω ακουστικό πόρο μέσω της ελικοειδούς τρηματώδους ταινίας, ένα διπλό στοίχο τρημάτων, από τα οποία ξεκινούν επιμήκη σωληνάρια, τα οποία περιέχουν τους άξονες του κοχλιακού νεύρου. Τα σωληνάρια αυτά φέρονται προς το ελικοειδές πέταλο και τελικά εκβάλλουν στον ελικοειδή πόρο της ατράκτου (πόρος του Rosenthal). Ο ελικοειδής πόρος φέρεται μέσα στη βάση του οστέινου ελικοειδούς πετάλου και περιέχει το ελικοειδές γάγγλιο του κοχλιακού νεύρου. Τα κύτταρα του ελικοειδούς γαγγλίου στέλνουν περιφερικές αποφυάδες στο όργανο του Corti, που είναι το τελικό όργανο της αίσθησης της ακοής. Το οστέινο ελικοειδές πέταλο προσφύεται στην άτρακτο του κοχλία, ελίσσεται γύρω από αυτήν και προβάλλει μέσα στον αυλό των ελίκων, τον οποίο και διαιρεί μερικώς. Το υμενώδες ελικοειδές πέταλο αποτελείται από τη βασική μεμβράνη και τον ελικοειδή σύνδεσμο. Προσφύεται στην ωτική κάψα και εκτείνεται από το ελεύθερο χείλος του οστέινου ελικοειδούς πετάλου έως το έξω οστέινο τοίχωμα του αυλού των ελίκων. Το οστέινο ελικοειδές πέταλο, μαζί με το υμενώδες 19

30 ελικοειδές πέταλο και τη βασική μεμβράνη, σχηματίζουν ένα κάθετο χώρισμα που διαιρεί τον αυλό των ελίκων σε δύο τμήματα, την αιθουσαία κλίμακα (scalavestibuli) προς τα πάνω και την μικρότερη τυμπανική κλίμακα (scalatympani) προς τα κάτω. Η κλίμακα του τυμπάνου καταλήγει στην στρογγύλη θυρίδα, ενώ η κλίμακα της αίθουσας καταλήγει στην αίθουσα του οστέινου λαβυρίνθου, όπου γίνεται ανταλλαγή έξω λέμφου μεταξύ της αίθουσας και της κλίμακάς της. Οι δύο κλίμακες επικοινωνούν στην κορυφή του κοχλία, μέσω μίας οπής, το ελικότρημα. Επιπλέον, η αιθουσαία κλίμακα χωρίζεται από τη βασική μεμβράνη με τον υμένα του Reissner, οπότε σχηματίζεται η μέση κλίμακα (scalamedia), στην οποία και εντοπίζεται τελικά το όργανο του Corti. Η μέση κλίμακα είναι η μικρότερη από τις τρεις και πληρούται από έσω λέμφο, η οποία εκκρίνεται από την αγγειώδη ταινία. Η έξω λέμφος κινείται μέσα στην αιθουσαία και την τυμπανική κλίμακα, ενώ μέσω του υδραγωγού του κοχλία υπάρχει επικοινωνία μεταξύ του έξω λεμφικού χώρου του οστέινου λαβυρίνθου και του υπαραχνοειδούς χώρου και για το λόγο αυτό η περίλεμφος έχει όμοια σύσταση με το ΕΝΥ. 2.4 Ο Υμενώδης Λαβύρινθος Ο υμενώδης λαβύρινθος (εικόνα 2.4) είναι ένας κλειστός μεμβρανώδης θύλακας που περικλείεται μέσα στις κοιλότητες του οστέινου λαβυρίνθου. Περιβάλλεται από την έξω λέμφο, ενώ περιέχει την έσω λέμφο ή ενδόλεμφο, ένα λεπτόρρευστο υγρό, που όπως αναφέρθηκε προηγουμένως έχει διαφορετική σύσταση από την περίλεμφο. Στα τοιχώματά του διανέμονται οι διακλαδώσεις του ακουστικού νεύρου. Ο υμενώδης λαβύρινθος γενικά ακολουθεί την ίδια μορφολογία με τον οστέινο λαβύρινθο, αλλά είναι αρκετά μικρότερος σε μέγεθος. Αντίστοιχα λοιπόν με τον οστέινο λαβύρινθο, και ο υμενώδης εμφανίζει τρεις μοίρες, την αιθουσαία, την ημικύκλιο και την κοχλιακή. Αυτές οι τρεις μοίρες σχηματίζουν ένα κλειστό σύστημα κοιλοτήτων και πόρων που επικοινωνούν μεταξύ τους. 20

31 Εικόνα 2.4. Σχηματική απεικόνιση του υμενώδους λαβυρίνθου. Η αιθουσαία μοίρα του υμενώδους λαβυρίνθου αποτελείται από το σφαιρικό και το ελλειπτικό κυστίδιο, τα οποία βρίσκονται μέσα στην οστέινη αίθουσα. Το ελλειπτικό κυστίδιο είναι μεγαλύτερο και συνδέεται έμμεσα με το σφαιρικό και με τον ενδολεμφικό πόρο, διαμέσου του σφαιροελλειπτικού πόρου. Στο εσωτερικό τοίχωμα των δύο υμενωδών κυστιδίων βρίσκεται η ακουστική κηλίδα, μια διευρυμένη περιοχή με εξειδικευμένο αισθητικό επιθήλιο, από την οποία ξεκινούν οι ίνες του αιθουσαίου νεύρου. Οι ακουστικές κηλίδες αποτελούν κυρίως στατικά όργανα, που προειδοποιούν για τη θέση της κεφαλής στο χώρο, αλλά αντιδρούν και σε ταχείες κινήσεις κλίσης και γραμμικής επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης. Η ακουστική κηλίδα του ελλειπτικού κυστιδίου βρίσκεται στο έδαφος, παράλληλα με τη βάση του κρανίου, ενώ η αντίστοιχη του σφαιρικού διατάσσεται κάθετα στο έσω τοίχωμα του κυστιδίου. Τα τριχωτά κύτταρα των ακουστικών κηλίδων δέχονται ίνες του αιθουσαίου νεύρου, κλάδου του ακουστικού. Το αιθουσαίο γάγγλιο, που εντοπίζεται μέσα στον έσω ακουστικό πόρο, φέρει τους πρώτους αισθητικούς νευρώνες της αιθουσαίας οδού. Ο ενδολεμφικός πόρος που συνδέει το ελλειπτικό με το σφαιρικό κυστίδιο, αναδύεται από το οστό του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και καταλήγει με τυφλό άκρο, τον ενδολεμφικό θύλακο. Ο ενδολεμφικός θύλακος αποτελεί χώρο αποθήκευσης της περίσσειας της έσω λέμφου, που σχηματίζεται από τα αιμοφόρα τριχοειδή μέσα στον υμενώδη λαβύρινθο. 21

32 Η ημικύκλιος μοίρα, όπως και στον οστέινο λαβύρινθο, αποτελείται από τους τρεις υμενώδεις ημικύκλιους σωλήνες, οι οποίοι και εδώ βρίσκονται σε επίπεδο κάθετο μεταξύ τους, και έτσι αντιπροσωπεύουν τα τρία επίπεδα του χώρου. Έχουν το ίδιο σχήμα με τους οστέινους, αλλά αρκετά μικρότερη διάμετρο. Οι ημικύκλιοι σωλήνες ξεκινούν και καταλήγουν στο ελλειπτικό κυστίδιο, ενώ στην έσω επιφάνειά τους παρουσιάζουν μια πάχυνση, την ακουστική ακρολοφία. Οι ακουστικές ακρολοφίες αποτελούν αισθητικούς υποδοχείς, όπου καταγράφονται οι κινήσεις της έσω λέμφου μέσα στη λήκυθο. Οι κινήσεις αυτές της ενδόλεμφου οφείλονται στη στροφή της κεφαλής στο επίπεδο του αντίστοιχου ημικύκλιου σωλήνα. Τα τριχωτά κύτταρα των ακουστικών ακρολοφιών νευρώνονται από τους πρώτους αισθητικούς νευρώνες της αιθουσαίας οδού, των οποίων τα κυτταρικά σώματα βρίσκονται στο αιθουσαίο γάγγλιο, εντός του έσω ακουστικού πόρου. Τέλος, η κοχλιακή μοίρα αποτελείται από τον υμενώδη κοχλία ή κοχλιακό πόρο (cochlearduct), ένα ελικοειδή, τυφλό σωλήνα, ο οποίος προσαρμόζεται στέρεα στο έσω και έξω τοίχωμα του οστέινου κοχλία με τον ελικοειδή σύνδεσμο. Εντοπίζεται μεταξύ του οστέινου ελικοειδούς πετάλου και του έξω τοιχώματος του οστέινου κοχλία. Η οροφή του κοχλιακού πόρου σχηματίζεται από τον αιθουσαίο υμένα, ενώ το έδαφος από το βασικό υμένα και την έξω μοίρα του οστέινου ελικοειδούς πετάλου. Όπως φαίνεται και στην εικόνα 2.5, σε εγκάρσια διατομή έχει τριγωνικό σχήμα και συνδέεται με το σφαιρικό κυστίδιο μέσω του συνδετικού πόρου. Εμφανίζει αντίστοιχες έλικες με τον οστέινο κοχλία και παρουσιάζει 3 τοιχώματα, το αιθουσαίο (υμένας Reissner), το τυμπανικό (στο οποίο εντοπίζεται το όργανο του Corti) και το έξω τοίχωμα. Το έξω τοίχωμα αποτελείται από τον ελικοειδή σύνδεσμο του κοχλία (spiralligament), μια πάχυνση του περιοστέου, όπου τα αιμοφόρα αγγεία σχηματίζουν την αγγειώδη ταινία (striavascularis). Η αγγειώδης ταινία αποτελείται από βασικά, επιφανειακά και ενδιάμεσα κύτταρα, ενώ τριχοειδή αγγεία πορεύονται μεταξύ αυτών. Ο ρόλος της συνίσταται στη δημιουργία της έσω λέμφου, καθώς και στη διατήρηση της ιοντικής της σύστασης. Το αιθουσαίο τοίχωμα εκτείνεται από το άνω άκρο του ελικοειδούς συνδέσμου έως την ελικοειδή στεφάνη (spirallimbus), μια πάχυνση του περιοστέου του οστέινου ελικοειδούς πετάλου. Το τυμπανικό τοίχωμα εκτείνεται από το ελεύθερο χείλος του οστέινου ελικοειδούς πετάλου μέχρι τον ελικοειδή σύνδεσμο και διαιρείται με τη σειρά του σε έξω και έσω μοίρα. Η έσω μοίρα έχει ως υπόθεμα το οστέινο ελικοειδές πέταλο, ενώ στις κορυφές των κυττάρων της σχηματίζεται ο καλυπτήριος υμένας, που καλύπτει τα κύτταρα του οργάνου του 22

33 Corti. Η έξω μοίρα περιλαμβάνει το τυμπανικό επάλειμμα (tympaniccoveringlayer), το οποίο είναι ένα λεπτό στρώμα συνδετικού ιστού με τριχοειδή αγγεία, τη βασική μεμβράνη (basilarmembrane), η οποία αποτελεί το στήριγμα του οργάνου του Corti και με την κίνησή της δονεί τα τριχωτά κύτταρα, και τέλος, από το αιθουσαίο επάλειμμα (vestibularcoveringlayer), όπου εντοπίζεται το όργανο του Corti. Αξίζει να σημειωθεί ότι, η βασική μεμβράνη χωρίζεται σε δύο ζώνες, την έσω ή καμαρωτή που υποβαστάζει τα στυλοειδή κύτταρα του οργάνου του Corti, και στην έξω ή κτενοειδή, η οποία θεωρείται η πλέον δονούμενη μοίρα της και φέρει τις ακουστικές χορδές, δομές που αυξάνουν βαθμιαία από τη βάση προς την κορυφή του κοχλία. Το όργανο του Corti (organofcorti) είναι ένα εξειδικευμένο σύμπλεγμα νευροαισθητήριων κυττάρων του ακουστικού νεύρου, που εκτείνεται σε όλο το μήκος του κοχλία. Τα κύτταρα αυτά ονομάζονται τριχωτά, επειδή φέρουν στην ενδολεμφική τους επιφάνεια τριχοειδείς σχηματισμούς, τους στερεοκροσσούς ή στερεοσίλια (stereocilia). Συνολικά, σχηματίζεται μία σειρά έσω και τρεις σειρές έξω τριχωτών κυττάρων, τα οποία υποστηρίζονται από στηρικτικά κύτταρα. Τα τελευταία διακρίνονται από έσω προς τα έξω σε αφοριστικά, έσω φαλαγγοειδή, έσω στυλοειδή, έξω στυλοειδή, έξω φαλαγγοειδή (κύτταρα του Deiters), κύτταρα του Hensen, του Claudius, και του Boettcher. Αυτά έρχονται σε στενή επαφή μεταξύ τους και με τα τριχωτά κύτταρα, σχηματίζοντας έτσι τη δικτυωτή μεμβράνη, μέσα από την οποία περνούν τα άκρα των τριχωτών κυττάρων με τις τρίχες τους. Εικόνα 2.5. Διατομή του κοχλία. Όργανο του Corti. 23

34 Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, παρατηρούνται δύο είδη τριχωτών κυττάρων, τα έσω (innerhaircells) και τα έξω (outerhaircells), τα οποία φέρουν τις ακουστικές τρίχες. Τα πρώτα είναι περίπου 3.500, εντοπίζονται κοντά στην άτρακτο του κοχλία και σχηματίζουν μια στιβάδα από τη βάση έως την κορυφή του κοχλία. Αντίθετα, τα έξω τριχωτά κύτταρα είναι περίπου έως , διατάσσονται σε 3 (έως 5) στιβάδες, ενώ το μήκος τους αυξάνει από τη βάση προς την κορυφή του κοχλία. Τα στερεοσίλια συνδέονται μεταξύ τους μέσω ενός δικτύου λεπτών ινών, ώστε να κινούνται ως μια μονάδα. Κάθε έσω τριχωτό κύτταρο εμφανίζει στην κορυφαία του επιφάνεια στερεοσίλια διατεταγμένα σε 3 κυκλοτερείς στοίχους. Αντίστοιχα, στην κορυφή των έξω τριχωτών κυττάρων εντοπίζονται περίπου 100 με 150 στερεοσίλια, τα οποία διατάσσονται σε 3 στιβάδες, σε σχήμα W. Μέσα στον κοχλιακό πόρο και επί της βασικής μεμβράνης εντοπίζονται οι τελικές αισθητικές απολήξεις του κοχλιακού νεύρου. Οι ακουστικές νευρικές ίνες εισέρχονται στον κοχλιακό πόρο, χάνουν το περίβλημα μυελίνης και τελικά συνάπτονται με τα ελεύθερα άκρα των τριχωτών κυττάρων, τα οποία φέρουν τις ακουστικές τρίχες. Ενώ στα έσω τριχωτά κύτταρα αντιστοιχεί ένας μόνο νευράξονας, στα έξω κύτταρα οι προσαγωγές ίνες διασπώνται σε μικρότερες νευρικές απολήξεις, με αποτέλεσμα να αντιστοιχούν σε πολλές νευρικές ίνες. Επάνω από τα τριχωτά κύτταρα βρίσκεται ο καλυπτήριος υμένας, μια ινωζελατινώδης δομή που έρχεται σε επαφή με τις τρίχες των αισθητήριων κυττάρων. Εντός του οργάνου βρίσκεται μια ευρεία μεσοκυττάρια κοιλότητα, η σήραγγα του Corti, η οποία αφορίζεται από ομάδες στηρικτικών κυττάρων και περιέχει κορτίλεμφο, ένα υγρό διαφορετικής σύστασης από την έσω λέμφο. Η αιμάτωση του λαβυρίνθου γίνεται από την έσω ακουστική αρτηρία, κλάδο συνήθως της πρόσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας ή σπανιότερα της βασικής αρτηρίας. Η λαβυρινθική αρτηρία αποτελεί τελικό κλάδο της έσω ακουστικής και χορηγεί την αιθουσαία και την κοινή κοχλιακή αρτηρία. Η τελευταία υποδιαιρείται στην αιθουσοκοχλιακή και στην αρτηριώδη ελικοειδή ταινία. Διάφοροι κλάδοι από την κοχλιακή αρτηρία φέρονται προς το έξω τοίχωμα του κοχλία, όπου τροφοδοτούν το τριχοειδές πλέγμα της αγγειώδους ταινίας, ενώ, τέλος, κατά μήκος του βασικού υμένα πορεύονται τα ελικοειδή αγγεία. Η αιθουσοκοχλιακή διασπάται σε αιθουσαίο και κοχλιακό (ιδίως κοχλιακή αρτηρία) κλάδο. Το αίμα παροχετεύεται μέσω της έσω ακουστικής φλέβας, η οποία εκβάλλει στον κάτω λιθοειδή κόλπο, μέσω του έσω 24

35 ακουστικού πόρου, καθώς και από τις φλέβες του υδραγωγού της αίθουσας (άνω λιθοειδή κόλπο) και του κοχλία (προς τον άνω βολβό της έσω σφαγίτιδος). 25

36 3. Φυσιολογία της ακοής Η σημασία της ακοής είναι μεγάλη, τόσο για την αναγνώριση σημάτων από το περιβάλλον, όσο και για την επικοινωνία των ανθρώπων. Ο ανθρώπινος οργανισμός διαθέτει την ικανότητα να εντοπίζει και να αντιλαμβάνεται ήχους μέσω ενός εξελιγμένου αισθητικού συστήματος, το οποίο συλλέγει και κατευθύνει τα ηχητικά κύματα προς το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπου τελικά και θα επεξεργαστούν. Δηλαδή, το σύστημα ακοής λειτουργεί ως ένα βιολογικό μικρόφωνο, το οποίο μετασχηματίζει τις ηχητικές δονήσεις σε κωδικοποιημένη νευρική ώση. Ο ήχος ουσιαστικά αποτελείται από εναλλασσόμενα κύματα πίεσης στον αέρα, με κατάλληλη ένταση, συχνότητα και φάση. Το σύστημα ακοής του ανθρώπου λειτουργεί ως ένας ηθμός, ευαίσθητος σε καθαρούς τόνους μέσα σε ένα φάσμα περίπου 10 οκτάβων, μεταξύ συχνοτήτων από έως Hz. Η ένταση του ήχου υπολογίζεται σε decibel (db), τα οποία εκφράζονται με βάση ένα επίπεδο αναφοράς για την ηχητική πίεση (Pr) συχνά 0,002 dyne/cm 2, τον ουδό ακοής. Η ένταση του ήχου υπολογίζεται από τον τύπο : Πίεση ήχου (db) = 20 log (P/Pr). Όταν η ένταση του ήχου είναι 0 db, τότε η μετρούμενη ηχητική πίεση είναι ίση με τον ήχο αναφοράς. Αντίστοιχα, σε αρνητικές τιμές, η μετρούμενη ηχητική πίεση είναι μικρότερη από την πίεση αναφοράς. Η μεγαλύτερη ευαισθησία του ωτός εμφανίζεται σε τόνους με συχνότητα από 1000 έως 3000 Hz. 3.1 Το Περιφερικό Σύστημα Ακοής Το περιφερικό σύστημα ακοής περιλαμβάνει το έξω και μέσο ους, που είναι υπεύθυνα για την αγωγή του ήχου, και από το έσω ους με το κοχλιακό νεύρο, όπου τα ηχητικά κύματα μετατρέπονται σε νευρικές ώσεις και κατευθύνονται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως φαίνεται και στην εικόνα

37 Εικόνα 3.1. Η μετάδοση της ηχητικής ενέργειας από την τυμπανική μεμβράνη προς το μέσο ους και τον κοχλία. Το πτερύγιο του ωτός συλλέγει τα ηχητικά κύματα από το περιβάλλον και ουσιαστικά τα οδηγεί προς τον έξω ακουστικό πόρο, όπου τελικά θέτουν σε παλμική κίνηση το τύμπανο-οσταριώδες σύστημα. Λόγω της ιδιαίτερης μορφολογίας του, ο έξω ακουστικός πόρος επικεντρώνει τον ήχο προς την τυμπανική μεμβράνη, δρώντας ως ένα αντηχείο που ενισχύει την ένταση του ήχου. Έτσι, το ηχητικό κύμα που τελικά φτάνει στην τυμπανική μεμβράνη έχει μεγαλύτερη ένταση κατά 10 db περίπου. Επειδή το μήκος του έξω ακουστικού πόρου είναι περίπου 25 mm, η αύξηση της έντασης του ήχου είναι ακόμα μεγαλύτερη στις συχνότητες από 3000 έως 4000 Hz. Επιπλέον, η τυμπανική μεμβράνη προφυλάσσεται από εξωτερικές μηχανικές κακώσεις, καθώς και από την πρόσπτωση σε αυτήν πολύ ισχυρών ηχητικών κυμάτων. Τέλος, το έξω ους παίζει σημαντικό ρόλο στον εντοπισμό του ήχου στο χώρο εξαιτίας της μορφολογίας του πτερυγίου, που έχει την ικανότητα να αναγνωρίσει εάν ένας ήχος έρχεται από εμπρός ή πίσω, αλλά και μέσω μεταβολών στο μέγιστο μηχανικό κέρδος της έντασης του ηχητικού κύματος, αφού οι πληροφορίες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν από το κεντρικό νευρικό σύστημα. 27

38 Η κοιλότητα του μέσου ωτός προωθεί την ηχητική ενέργεια προς τον κοχλία. Το ηχητικό κύμα προκαλεί κίνηση προς τα έσω της τυμπανικής μεμβράνης, που αποτελεί το πρώτο τμήμα του μηχανισμού μετάδοσης του ήχου, με μια συχνότητα όμοια με αυτή του κύματος, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την ανάλογη κίνηση και των ακουστικών οσταρίων. Δηλαδή, η λαβή της σφύρας, το μακρό σκέλος του άκμονα και ο αναβολέας ανταποκρινόμενοι στις δονήσεις του ηχητικού κύματος, ωθούνται προς τα έσω. Τμήμα του αναβολέα εισέρχεται εντός της ωοειδούς θυρίδας, πιέζοντας την περίλεμφο, που με τη σειρά της κινείται προς τη στρογγύλη θυρίδα, ωθώντας τη δευτερεύουσα τυμπανική μεμβράνη προς τα έξω, σε μια αντίθετη κίνηση. Με τον τρόπο αυτό η ηχητική ενέργεια μετατρέπεται σε μηχανική. Η μεταβίβαση των ηχητικών δονήσεων από κάθε περιοχή της τυμπανικής μεμβράνης ρυθμίζεται από τους διάφορους συνδέσμους του μέσου ωτός και κυρίως από τον τείνων το τύμπανο μυ, ο οποίος ρυθμίζει την τάση του τυμπανικού υμένα. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η ένταση του ήχου είναι μεγάλη (πάνω από 80 db), συσπάται ο μυς του αναβολέα, γεγονός που περιορίζει την κίνηση του οσταρίου. Επιπλέον, ο τείνων το τύμπανο μυς έλκει τη λαβή της σφύρας προς τα μέσα, προκαλώντας έτσι καθήλωση της ακουστικής αλυσίδας. Δηλαδή, το αντανακλαστικό του αναβολέα λειτουργεί ως ένας μηχανισμός ελέγχου που σταθεροποιεί την πρόσληψη ερεθισμάτων από τον κοχλία. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε ένα έντονο ήχο εκτός από το μυ το αναβολέα, συσπώνται και οι μύες που ανοίγουν την ευσταχιανή σάλπιγγα, οπότε το μέσο ους επικοινωνεί με το ρινοφάρυγγα, γεγονός που μειώνει τη βλαπτική επίδραση του ήχου. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ηχητική ενέργεια μεταφέρεται μέσω της τυμπανικής μεμβράνης και της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων, στον κοχλία. Η πίεση που ασκείται στην τυμπανική μεμβράνη είναι ανάλογη της έντασης του ήχου. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι ο μηχανισμός του μέσου ωτός λειτουργεί ως σύστημα εναρμόνισης της σύνθετης αντίστασης στη σύζευξη των ηχητικών κυμάτων του αέρα με εκείνα που άγονται μέσω των κοχλιακών υγρών. Η ακουστική αντίσταση του αέρα είναι 41,5 Ohms, ενώ του κοχλιακού υγρού Ohms. Δηλαδή, εάν τα ηχητικά κύματα προσέπιπταν άμεσα από τον αέρα στην περίλεμφο, θα σημειωνόταν ανάκλαση, με συνέπεια το 99,9 % της ηχητικής ενέργειας να χανόταν και μόνο το 0,1 % θα μετατρεπόταν σε δονήσεις του κοχλιακού υγρού. Η διαφορά αυτή αντιστοιχεί σε μια απώλεια περίπου 30 db. Το γεγονός αυτό αποτρέπεται εξαιτίας της μορφολογίας του ακουστικού συστήματος. Εξαιτίας της κοιλότητας του μέσου ωτός εξασφαλίζεται η εξισορρόπηση στη διαφορά της ακουστικής αντίστασης μεταξύ του 28

39 αέρα και της έξω λέμφου, αυξάνοντας την ηχητική πίεση που φτάνει στον κοχλία. Η έκταση της τυμπανικής μεμβράνης που δονείται είναι 55 mm 2, ενώ η βάση του αναβολέα μόλις 3,2 mm 2. Δηλαδή, η τυμπανική μεμβράνη είναι περίπου 18 φορές μεγαλύτερη, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια αύξηση της ηχητικής ενέργειας κατά 23 db περίπου. Επιπλέον, η αλυσίδα των ακουστικών οσταρίων λειτουργεί ως μοχλός, η σχέση των βραχιόνων του οποίου (λαβή της σφύρας/μακρά απόφυση άκμονα) είναι 1,32 : 1, με συνέπεια η ένταση του ήχου να αυξάνεται κατά 2,5 db ακόμα. Ένα μικρό ακουστικό όφελος μπορεί να προκύψει και λόγω της κυρτότητας της τυμπανικής μεμβράνης, αφού η ταλάντωση ορισμένων περιοχών της έχει μεγαλύτερο πλάτος από την ταλάντωση στο σημείο όπου προσφύεται η λαβή της σφύρας. Τέλος, μέσω του μηχανισμού της τυμπανικής μεμβράνης και των ακουστικών οσταρίων, η ωοειδής θυρίδα δέχεται διαφορετική ηχητική πίεση από τη στρογγύλη. Σε αντίθετη περίπτωση, δεν θα υπήρχε η κίνηση του κοχλιακού υγρού. Αυτή η διαφορά πίεσης μεταξύ της ωοειδούς και της στρογγύλης θυρίδας είναι πολύτιμη για το μηχανικό ερεθισμό του κοχλία. Βέβαια, η δόνηση της τυμπανικής μεμβράνης επηρεάζεται από το σχήμα και το μέγεθος της τυμπανικής κοιλότητας. Καθώς ο αναβολέας εισέρχεται μέσα στην αίθουσα του κοχλία, δημιουργεί μια μεταβολή της πίεσης ανάμεσα στις δύο πλευρές της βασικής μεμβράνης, που κατανέμεται σε όλο το μήκος της. Ουσιαστικά, η βάση του αναβολέα πιέζει την περίλεμφο, η οποία με τη σειρά της μεταφέρει την πίεση στην έξω λέμφο του αιθουσαίου πόρου. Αυτή η αύξηση της πίεσης στην αιθουσαία κλίμακα προκαλεί μετατόπιση της βασικής μεμβράνης, η οποία τελικά υποχωρεί προς την τυμπανική κλίμακα. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται τελικά μια αύξηση της πίεσης μέσα στον τυμπανικό πόρο, η οποία αντιρροπείται τόσο με την κίνηση της δευτερεύουσας τυμπανικής μεμβράνης προς την κοιλότητα του μέσου ωτός, όσο και από την αντίθετη μετατόπιση του γειτονικού ως προς τον κοχλιακό πόρο τμήματος, που υποχωρεί προς τον αιθουσαίο πόρο. Η αντίστροφη πορεία λαμβάνει χώρα κατά τη μετακίνηση του αναβολέα προς τα έξω. Στον υμένα του Reissner μετατοπίζεται περισσότερο η περιοχή που πρόσκειται στο ελικοειδές πέταλο, ενώ στο βασικό υμένα η περιοχή που βρίσκεται κοντά στην αγγειώδη ταινία. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένα «οδεύον» κύμα (travelingwave) το οποίο κινείται από τη βάση του κοχλία έως την κορυφή του, μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 5 msec, σύμφωνα με την υδροδυναμική θεωρία κατά Bekesy και Ranke. 29

40 Καθώς το «οδεύον» κύμα κατευθύνεται από τη βάση προς την κορυφή, αυξάνει σταδιακά σε μέγεθος, φτάνει σε ένα μέγιστο ύψος και στη συνέχεια φθίνει, ώστε τελικά να εξαλειφτεί. Η περιοχή της βασικής μεμβράνης στην οποία το κύμα λαμβάνει το μεγαλύτερο πλάτος οπότε και αποδίδει την ενέργειά του, εξαρτάται από την συχνότητα του ήχου (εικόνα 3.2). Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η ανάλυση και ο διαχωρισμός των τόνων στις διάφορες συχνότητες. Εικόνα 3.2. Οι δονήσεις υψηλών συχνοτήτων έχουν το μέγιστο πλάτος στη βάση του κοχλία (κοντά στον αναβολέα), ενώ δονήσεις με χαμηλή συχνότητα έχουν μέγιστο πλάτος στην κορυφή του (ελικότρημα). Η δομή της βασικής μεμβράνης μεταβάλλεται κατά μήκος του κοχλία. Η βασική μεμβράνη είναι ευρύτερη και περισσότερο εύκαμπτη στο κορυφαίο τμήμα του κοχλία, σε σχέση με τη βάση. Έτσι, το τμήμα της βασικής μεμβράνης που βρίσκεται κοντά στο μέσο ους, δονείται πιο εύκολα σε τόνους υψηλής συχνότητας. Για το λόγο αυτό, τα ηχητικά κύματα με χαμηλή συχνότητα εντοπίζονται κοντά στην κορυφή του κοχλία (ελικότρημα), ενώ αντίθετα, αυτά με υψηλή συχνότητα εντοπίζονται προς τη βάση του. Η συμπεριφορά αυτή στη λειτουργία της βασικής μεμβράνης οφείλεται στις βασικές ίνες που την αποτελούν και επεκτείνονται από το οστέινο ελικοειδές πέταλο έως το εξωτερικό τοίχωμα. Το μήκος των βασικών ινών αυξάνει προοδευτικά από τη βάση του κοχλία (0,04 mm) προς το ελικοειδές τρήμα (0,5 mm), ενώ αντίστοιχα η διάμετρός τους μειώνεται, με συνέπεια να γίνονται περισσότερο εύκαμπτες. Δηλαδή, οι κοντές και δύσκαμπτες ίνες κοντά στον κοχλία δονούνται σε 30

41 μεγάλη συχνότητα, ενώ οι μακριές και ευλύγιστες κοντά στο ελικότρημα, σε χαμηλή συχνότητα. Αξίζει να σημειωθεί ότι για τις ίνες της βασικής μεμβράνης που εντοπίζονται κοντά στη βάση του κοχλία, η συνολική μάζα του υγρού που μετατοπίζεται είναι μικρή σε σύγκριση με εκείνη που αντιστοιχεί για τις ίνες που εντοπίζονται προς το ελικότρημα, ένα γεγονός που ενισχύει το προηγούμενο συμπέρασμα. Καθώς η βασική μεμβράνη μετατοπίζεται προς τον αιθουσαίο πόρο, μετακινείται και το όργανο του Corti, με αποτέλεσμα τα τριχωτά αισθητηριακά κύτταρα να διεγείρονται (Εικόνα 3.3). Δηλαδή, η ηχητική ενέργεια αρχικά μετατρέπεται σε μηχανική, μέσω του συστήματος τυμπανικής μεμβράνης ακουστικά οστάρια, στη συνέχεια σε υδραυλική, μέσω των υγρών του κοχλία, και τελικά σε βιο-ηλεκτρική, με τη μορφή νευρικών ώσεων από τα τριχωτά κύτταρα. Αυτές οι ώσεις μεταφέρονται μέσω του ακουστικού νεύρου, προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Εικόνα 3.3. Α. Διατομή του κοχλία. Β. Κοχλιακός πόρος, αιθουσαία και τυμπανική κλίμακα. Γ. Όργανο του Corti. Όπως αναφέρθηκε και σε προηγούμενο κεφάλαιο, κάθε ένα από τα τριχωτά κύτταρα του οργάνου του Corti φέρει στερεοκροσσούς (ή στερεοσίλια, stereocilia), οι οποίοι βρίσκονται σε επαφή με τον καλυπτήριο υμένα. Οι κροσσοί αυτοί 31

42 διατάσσονται κατά ύψος, και ο μεγαλύτερος ονομάζεται κινοσίλιο (kinocilium). Από τους στοίχους των κροσσών των έξω τριχωτών κυττάρων, μόνο ο εξωτερικός στοίχος, δηλαδή εκείνος που βρίσκεται πιο μακριά από την άτρακτο, έρχεται σε επαφή με τον καλυπτήριο υμένα. Αντίθετα, οι κροσσοί των υπόλοιπων τριχωτών κυττάρων είναι πιο κοντοί και δεν έρχονται σε επαφή με τον καλυπτήριο υμένα. Ο καλυπτήριος υμένας βρίσκεται κατά μήκος του κοχλία, παράλληλα προς τη βασική μεμβράνη, συνεπώς οι μεταβολές της πίεσης στην έξω λέμφο που προκαλούν την κίνηση της βασικής μεμβράνης, θα προκαλούν και ανάλογη κίνηση του καλυπτήριου υμένα. Επειδή ο καλυπτήριος υμένας και η βασική μεμβράνη προσφύονται διαφορετικά, κατά την κίνησή τους δημιουργείται μια δύναμη διάτμησης, η οποία προκαλεί κάμψη των κροσσών που βρίσκονται σε επαφή με τον υμένα. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένα ρεύμα κίνησης της έσω λέμφου προς την άνω επιφάνεια των τριχωτών κυττάρων, γεγονός που προκαλεί κάμψη των υπόλοιπων στερεοκροσσών των έξω και έσω τριχωτών κυττάρων. Αυτή η κίνηση των κροσσών προκαλεί τον ερεθισμό των τριχωτών κυττάρων του οργάνου του Corti, μεταβάλλοντας έτσι τη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Η μεταβολή αυτή προκαλεί το άνοιγμα και κλείσιμο ιοντικών διαύλων (K + και Ca ++ ), με αποτέλεσμα την αλλαγή του δυναμικού των κυττάρων. Η μετατόπιση ενός κροσσού προς ένα υψηλότερο, δηλαδή με κατεύθυνση προς την αγγειώδη ταινία, προκαλεί εκπόλωση του τριχωτού κυττάρου, ενώ η αντίθετη κίνηση του κροσσού, υπερπόλωση. Το άνω τμήμα των τριχωτών κυττάρων βρίσκεται εντός του κοχλιακού πόρου και συνεπώς εκτίθεται στην έσω λέμφο, ένα υγρό με υψηλή συγκέντρωση σε Κ + και μικρή σε Na +. Αντιθέτως, το κάτω τμήμα των κυττάρων βρίσκεται εντός της τυμπανικής κλίμακας, σε επαφή με την έξω λέμφο, η οποία εμφανίζει υψηλή περιεκτικότητα σε Na + και χαμηλή σε Κ +. Μια ιοντική αντλία διατηρεί σταθερή την ισορροπία των ιόντων κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης με τέτοιο τρόπο ώστε το δυναμικό στο κάτω μέρος των κυττάρων, να είναι πάντα αρνητικό σε φάση ηρεμίας. Αυτή η διαφορά δυναμικού μεταξύ έσω και έξω λέμφου (ενδοκοχλιακό δυναμικό) είναι απαραίτητη για την εκπόλωση των τριχωτών κυττάρων μετά την κάμψη των στερεοκροσσών. Έτσι, εάν θεωρήσουμε το δυναμικό της έξω λέμφου ως δυναμικό αναφοράς, τότε η έσω λέμφος έχει ένα σταθερό θετικό δυναμικό 80 mv περίπου, που οφείλεται σε ηλεκτρογόνο άντληση από την αγγειώδη ταινία. Αντίθετα, στο εσωτερικό των τριχωτών κυττάρων, το δυναμικό ηρεμίας είναι αρνητικό και υπολογίζεται στα -70 mv για τα έξω, και στα -40 mv για τα έσω τριχωτά κύτταρα. 32

43 Δηλαδή στο εσωτερικό των τριχωτών κυττάρων και της ενδόλεμφου υπάρχει μια διαφορά δυναμικού mv, αρκετά υψηλή για ένα βιολογικό σύστημα, γεγονός που αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ευαισθησία του ακουστικού συστήματος (εικόνα 3.4). Αυτή η διαφορά δυναμικού δημιουργεί μια συνεχή ροή Κ + από την ενδόλεμφο προς το εσωτερικό των τριχωτών κυττάρων, μέσω διαύλων ιόντων που βρίσκονται στην άνω επιφάνεια των ακουστικών τριχών. Εικόνα 3.4. Τα ηλεκτρικά δυναμικά ηρεμίας στο όργανο του Corti. Όταν ένα τριχωτό κύτταρο βρίσκεται σε φάση ηρεμίας, ένα μικρό ποσοστό διαύλων Κ + είναι ανοικτοί, προκαλώντας το δυναμικό ηρεμίας. Η κίνηση προς τον υψηλότερο στερεοκροσσό προκαλεί το άνοιγμα περισσότερων διαύλων Κ +, με αποτέλεσμα την εισροή Κ +, την αναστροφή του δυναμικού της μεμβράνης και τη δημιουργία δυναμικού ενέργειας. Αυτή η εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης έχει ως αποτέλεσμα τη διάνοιξη τασεοεξαρτώμενων διαύλων Ca ++, με αποτέλεσμα την εισροή Ca ++. Σε αντίθεση με τους προηγούμενους διαύλους ιόντων, αυτοί εντοπίζονται στο κατώτερο τμήμα του σώματος των τριχωτών κυττάρων. Τα ιόντα ασβεστίου επιδρούν με δύο τρόπους στα τριχωτά κύτταρα. Αφ ενός αυτή η εισροή Ca ++ προκαλεί την απελευθέρωση ενός νευροδιαβιβαστή (πιθανόν το γλουταμινικό 33

44 οξύ) από προσυναπτικά κυστίδια, καθώς και το άνοιγμα επιπλέον διαύλων Κ +. Το γλουταμινικό οξύ, διαχέεται στη συναπτική σχισμή, ενεργοποιεί τις νευρικές απολήξεις 10 ή περισσότερων προσαγωγών νευρώνων, οι συνάψεις των οποίων έρχονται σε επαφή με τα τριχωτά κύτταρα, δημιουργώντας έτσι το δυναμικό ενέργειας, το οποίο τελικά μεταφέρεται μέσω της ακουστικής οδού προς τον εγκεφαλικό φλοιό. Όσο μεγαλύτερη είναι η ένταση του ηχητικού κύματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η συχνότητα των δυναμικών ενέργειας, τα οποία αναπτύσσονται στις προσαγωγές νευρικές ίνες. Αφ ετέρου, τα ιόντα ασβεστίου επιδρούν σε άλλους διαύλους που επιτρέπουν την έξοδο K + από το εσωτερικό του κυττάρου, προκαλώντας έτσι την επαναπόλωσή του. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι τα Κ + προκαλούν την εκπόλωση, αλλά και την επαναπόλωση του κυττάρου. Όπως είδαμε προηγουμένως, ο κοχλίας μετατρέπει τα ηχητικά σήματα σε ηλεκτρική ενέργεια, με τη μορφή νευρικών ώσεων. Ωστόσο, ο κοχλίας έχει δύο επιπλέον λειτουργίες. Αφ ενός δρα ως ενισχυτής του ήχου (κοχλιακός ενισχυτής, cochlearamplifier) και αφ ετέρου κωδικοποιεί τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα ενός ακουστικού ερεθίσματος, έτσι ώστε να επεξεργαστούν με ακρίβεια οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται στο ηχητικό ερέθισμα, σε ότι αφορά τη συχνότητα και την ένταση. Τα έξω τριχωτά κύτταρα έχουν την ικανότητα να μεταβάλουν το μήκος τους μετά από ένα ερεθισμό, χάρη στην παρουσία μιας πρωτεΐνης, της πρεστίνης, που βρίσκεται στην κυτταρική τους μεμβράνη. Έτσι, κατά τη φάση της εκπόλωσης, βραχύνονται, ενώ σε κατάσταση υπερπόλωσης, επιμηκύνονται. Αυτή η μεταβολή του μήκους έχει ως αποτέλεσμα τη μεταβολή της μηχανικής σύζευξης ανάμεσα στη βασική μεμβράνη και τον καλυπτήριο υμένα. Με τον τρόπο αυτό αυξάνεται το ύψος και μειώνεται το εύρος της μέγιστης ταλάντωσης του κύματος, ένα γεγονός που προκαλεί αύξηση της διεγερσιμότητας της βασικής μεμβράνης. Επίσης, η μείωση του εύρους της μέγιστης ταλάντωσης, περιορίζει τη μέγιστη διέγερση σε μια μικρότερη περιοχή της βασικής μεμβράνης για την κάθε συχνότητα, αυξάνοντας έτσι την ικανότητα διάκρισης μεταξύ των συχνοτήτων. Για το λόγο αυτό, μπορούμε να πούμε ότι τα έξω τριχωτά κύτταρα διαδραματίζουν το ρόλο του κοχλιακού ενισχυτή, αφού ενισχύουν το «οδεύον» κύμα τοπικά. Οι κοχλιακές νευρικές ίνες που νευρώνουν τα τριχοφόρα κύτταρα σε διάφορα σημεία κατά μήκος του οργάνου του Corti είναι συντονισμένες σε διαφορετικές συχνότητες ήχου. Κάθε συχνότητα ήχου προκαλεί διαφορετικό τύπο δόνησης της 34

45 βασικής μεμβράνης, με συνέπεια να επιτυγχάνεται η αντίληψη αλλά και ο διαχωρισμός των συχνοτήτων του ηχητικού κύματος. Η συχνότητα που ενεργοποιεί μια ίνα στη χαμηλότερη ένταση ονομάζεται χαρακτηριστική συχνότητα της ίνας. Σύμφωνα με τη θεωρία της θέσης, οι κοχλιακές νευρικές ίνες που νευρώνουν το όργανο Corti κοντά στη βάση του κοχλία έχουν υψηλές χαρακτηριστικές συχνότητες, ενώ αυτές που νευρώνουν την κορυφή έχουν χαμηλές χαρακτηριστικές συχνότητες. Βλέπουμε δηλαδή ότι, το όργανο του Corti είναι οργανωμένο τονοτοπικά. Αντίστοιχα, οι πληροφορίες σχετικά με την ένταση ενός ερεθίσματος κωδικοποιούνται με βάση τον αριθμό των νευρικών ώσεων στη μονάδα του χρόνου, καθώς και από το συνολικό αριθμό των νευρικών ινών που διεγείρονται. 3.2 Η Κεντρική Ακουστική Οδός Η κεντρική ακουστική οδός αποτελείται από τη φυγόκεντρη και κεντρομόλο ακουστική οδό, και ξεκινά από τους αντίστοιχους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, καταλήγοντας στο φλοιό των ημισφαιρίων του εγκεφάλου. Το κοχλιακό νεύρο αποτελούν οι κεντρικές αποφυάδες των δίπολων γαγγλιακών κυττάρων που συγκροτούν το ελικοειδές γάγγλιο. Η περιφερική αποφυάδα των δίπολων κυττάρων συνδέεται με τους ακουστικούς υποδοχείς (κυρίως τα έσω τριχωτά κύτταρα του οργάνου του Corti) και οι προσαγωγές νευρικές ίνες, μέσω των τρημάτων του οστέινου ελικοειδούς πετάλου, καταλήγουν στον ελικοειδή πόρο, όπου βρίσκεται το ελικοειδές γάγγλιο. Οι κεντρικές αποφυάδες συγκροτούν την κοχλιακή μοίρα του ακουστικού νεύρου, η οποία πορεύεται μέσα στον έσω ακουστικό πόρο μαζί με την αιθουσαία μοίρα, απαρτίζοντας την VIII εγκεφαλική συζυγία. Στο κέντρο εντοπίζονται οι νευρικές ίνες από την κορυφή του κοχλία, που αντιστοιχούν στις χαμηλές συχνότητες, ενώ στην περιφέρεια βρίσκονται νευρικές ίνες από τη βάση (υψηλές συχνότητες). Μετά από την είσοδό του στον κοιλιακό κοχλιακό πυρήνα, στον προμήκη, το κοχλιακό νεύρο αποσχίζεται σε δύο κλάδους, τον ανιόντα και τον κατιόντα. Από τους κοχλιακούς πυρήνες αρχίζει και η κεντρική ακουστική οδός, η οποία περιλαμβάνει ομάδες κυττάρων του ρομβοειδούς εγκεφάλου, ένα μεσεγκεφαλικό, ένα διεγκεφαλικό και ένα τηλεγκεφαλικό κέντρο (MooreJK 1979). Οι ομάδες κυττάρων του ρομβοειδούς εγκεφάλου είναι οι κοχλιακοί πυρήνες, οι πυρήνες που συγκροτούν το σύμπλεγμα της άνω ελαίας και οι πυρήνες του έξω λημνίσκου. Ο κάθε κοχλιακός πυρήνας δέχεται πληροφορίες αποκλειστικά από το σύστοιχο κοχλία. Οι 35

46 περισσότερες νευρικές ίνες χιάζονται, ενώ τελικά κατευθύνονται στον πυρήνα της άνω ελαίας ομόπλευρα και ετερόπλευρα, μέσω του τραπεζοειδούς σώματος (GlendenningKK 1983). Οι πυρήνες αυτοί περιβάλλονται από μια ζώνη με μικρές ομάδες κυττάρων διαφόρου μεγέθους και σχήματος, οι οποίες χαρακτηρίζονται ως περιελαϊκοί πυρήνες. Οι νευρώνες της άνω ελαίας είναι οι πρώτοι που δέχονται νευρικά ερεθίσματα και από τους δύο κοχλίες, και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον εντοπισμό της πηγής του ήχου στο χώρο. Στο σημείο αυτό γίνεται σύγκριση του χρόνου άφιξης και της έντασης του ήχου στα δύο αυτιά. Μέσω των διωτικών πληροφοριών, τα σήματα από τους πυρήνες της άνω ελαίας δίνουν τη δυνατότητα στις κεντρικές ακουστικές οδούς να υπολογίσουν τη θέση της πηγής του ήχου. Οι πυρήνες του έξω λημνίσκου (κοιλιακός και ραχιαίος πυρήνας) αποτελούν μια επιμήκη κυτταρική ομάδα, η οποία βρίσκεται ανάμεσα στις δεσμίδες ινών του έξω λημνίσκου, στην πορεία του τελευταίου προς το μέσο εγκέφαλο διαμέσου της γεφυρικής καλύπτρας (GlendenningKK 1981). Στη συνέχεια μέσω του έξω λημνίσκου, που αποτελεί ένα σημαντικό σταθμό της ανιούσας ακουστικής οδού, οι νευρικές ίνες φτάνουν στα οπίσθια διδύμια (μεσεγκεφαλικό κέντρο) και σε νευρώνες στο έσω γονατώδες σώμα (διεγκεφαλικό κέντρο). Το σημείο αυτό, που αντιπροσωπεύει το σημαντικότερο σταθμό τόσο των ανιουσών όσο και των κατιουσών ακουστικών ινών, αποτελείται από ένα μεγάλο, συμπαγή, κεντρικό πυρήνα και από μια διάχυτη ζώνη φαιής ουσίας, κυρίως προς τα έξω. Εδώ γίνεται επεξεργασία πιο σύνθετων πληροφοριών του ακουστικού ερεθίσματος (GalaburdaA 1980). Από εκεί, οι νευρικές συνδέσεις καταλήγουν τελικά στον ακουστικό φλοιό, ο οποίος εντοπίζεται στην άνω κροταφική έλικα (αύλακα του Sylvian), και αποτελείται από τον αρχέγονο κροταφικό φλοιό (περιοχές κατά Brodmann 41, 42) και το δευτερογενή συνειρμικό ακουστικό φλοιό (περιοχές κατά Brodmann 22, 52). Στον πρωτογενή ακουστικό φλοιό αναγνωρίζονται τα φυσικά χαρακτηριστικά απλών ήχων, ενώ η ερμηνεία σύνθετων ήχων, όπως είναι η ομιλία, λαμβάνει χώρα στο συνειρμικό ακουστικό φλοιό (Εικόνα 3.5). 36

47 Εικόνα 3.5. Η κεντρική ακουστική οδός. Οι απαγωγές νευρικές ίνες ακολουθούν όμοια πορεία μέχρι τους κοχλιακούς πυρήνες. Το τελικό τμήμα του κατιόντος συστήματος σχηματίζεται από το ελαιοκοχλιακό δεμάτιο, το οποίο εκφύεται από τους περιελαϊκούς πυρήνες. Οι περισσότερες ίνες του δεματίου χιάζονται στην καλύπτρα, και διαμέσου του άνω αιθουσαίου νεύρου φτάνουν στο κοχλιακό νεύρο, ώστε να καταλήξουν τελικά στα έξω τριχωτά κύτταρα του οργάνου του Corti (GuinanJJJr 1983). Η ανάλυση συχνότητας μέσα στις κεντρικές ακουστικές οδούς αντικατοπτρίζεται από τους τονοτοπικούς χάρτες που χαρακτηρίζουν αρκετές από τις 37

48 ακουστικές δομές. Ο τονοτοπικός χάρτης του κοχλία αντικατοπτρίζεται σε τονοτοπικούς χάρτες των κοχλιακών πυρήνων, του οπίσθιου διδύμιου, του έσω γονατώδους πυρήνα και διαφόρων περιοχών του ακουστικού φλοιού. Βλέπουμε δηλαδή ότι, η τονοτοπική οργάνωση του κοχλιακού νεύρου διατηρείται σε ολόκληρη την κεντρική ακουστική οδό και στους πυρήνες της. 38

49 4. Νεογνική Βαρηκοΐα Με τον όρο βαρηκοΐα εννοούμε κάθε βαθμό έκπτωσης της ακουστικής ικανότητας ενός ατόμου, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε. Ανάλογα με το τμήμα το οποίο είναι υπεύθυνο για τη βλάβη, διακρίνονται 3 τύποι : - Βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, η οποία οφείλεται σε βλάβες στο μηχανισμό αγωγής του ήχου, δηλαδή στο έξω ους και στην κοιλότητα του μέσου ωτός, - Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, που οφείλεται σε ανεπάρκεια του μηχανισμού αντίληψης του ήχου, δηλαδή στο έσω ους ή στο κοχλιακό νεύρο (κοχλιακή ή οπισθοκοχλιακή βλάβη), ή ακόμα και στο κεντρικό τμήμα της ακουστικής οδού, και τέλος, - Βαρηκοΐα μικτού τύπου, η οποία αποτελεί ένα συνδυασμό των παραπάνω δύο. Η ακουστική ικανότητα θεωρείται εντός των φυσιολογικών ορίων όταν ο ουδός ακοής κυμαίνεται από 0 έως 25 db. Ανάλογα με το βαθμό της απώλειας της ακοής, η βαρηκοΐα μπορεί να είναι μικρού βαθμού (26-40 db), μετρίου βαθμού (41-55 db), μετρίου/σοβαρού βαθμού (56-70 db), σοβαρού βαθμού (71-90 db), ή πρακτική κώφωση (> 90 db). Η νευροαισθητήρια βαρηκοΐα αποτελεί μια από τις πιο κοινές αισθητικές ατέλειες και μπορεί να μειώσει δραματικά την ποιότητα της ζωής των παιδιών. Επιδημιολογικά, έχει υπολογιστεί ότι στις μέρες μας, περίπου 1 με 3 νεογνά ανά 1000 γεννήσεις πάσχουν από αμφοτερόπλευρη, σοβαρού βαθμού, νευροαισθητήρια απώλεια της ακοής, ενώ 2-4 με ετερόπλευρη ή μετρίου βαθμού (CoxC 1981, Durieux- SmithA 1988). Το ποσοστό αυτό όμως αυξάνεται στο 2 έως 4 % όσον αφορά τον πληθυσμό των νεογέννητων της ομάδας του υψηλού κινδύνου (WhiteKR 2004). Όπως θα δούμε και πιο αναλυτικά παρακάτω, στην πλειοψηφία τους, τα αίτια της νόσου είναι κληρονομικά ή περιβαλλοντικά, ωστόσο σε ένα μεγάλο ποσοστό το αίτιο που οδηγεί στη μείωση της ακουστικής ικανότητας ενός νεογέννητου, δεν αναγνωρίζεται (MorzariaS 2005). 4.1 Κληρονομική Νευροαισθητήρια Βαρηκοΐα Η παιδική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα μπορεί να οφείλεται είτε σε γενετικούς (50-70 % των περιπτώσεων) είτε σε περιβαλλοντικούς παράγοντες (30-50 %). Η κληρονομική απώλεια της ακοής μπορεί να είναι ένα αποτέλεσμα τόσο διαφόρων, 39

50 τυχαίων γονιδιακών μεταλλάξεων είτε κάποιων παθολογικών γονιδίων. Σήμερα, είναι εύκολο να διαπιστωθεί η ύπαρξη της νόσου στο οικογενειακό περιβάλλον μέσα από το λεπτομερές ιστορικό και την κλινική εξέταση, ενώ η έκπτωση της ακουστικής ικανότητας εμφανίζεται αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά. Είναι αρκετά ενδιαφέρον το γεγονός ότι παρατηρείται μια μεγάλη ποικιλία στον τρόπο μεταβίβασης του γονιδίου, κάτι που αποδεικνύεται και από τη γενεαλογική ανάλυση της οικογένειας. Συνήθως κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (60-70 %), άλλοτε με τον επικρατούντα (20-30 %), ενώ πιο σπάνια μπορεί να μεταβιβαστεί είτε φυλοσύνδετα (2 %), ή ακόμα και μέσω της λειτουργίας των μιτοχονδρίων (1 %). Όπως θα αναφερθεί και παρακάτω, η κληρονομική βαρηκοΐα εκδηλώνεται, αρκετά συχνά, μέσα στα πλαίσια ενός συνδρόμου (περίπου στο 30 % των περιπτώσεων γενετικής βαρηκοΐας). Ωστόσο, εάν από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση δεν αναγνωριστεί μια συγκεκριμένη αιτία απώλειας της ακοής, τότε αυτή μπορεί να είναι είτε επίκτητη, είτε μια μη συνδρομική μορφή βαρηκοΐας (SmithRJH 2005). Σε απλές περιπτώσεις, για παράδειγμα εάν δεν υπάρχουν άλλα πάσχοντα μέλη στην οικογένεια, η μεταβίβαση μέσω αυτοσωμικού υπολειπόμενου γονιδίου μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη. Αυτή η κληρονομική απώλεια ακοής που δεν σχετίζεται με κάποιο άλλο σύνδρομο, είναι δύσκολο να διαγνωστεί σε σχέση με τα περιβαλλοντικά αίτια της νόσου. Τα τελευταία χρόνια έχει πραγματοποιηθεί μια μεγάλη πρόοδος όσον αφορά την ωτο-γενετική. Έτσι, μέχρι σήμερα έχουν χαρτογραφηθεί περισσότερα από 100 διαφορετικά γονίδια, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν απώλεια της ακοής. Η κληρονομική βαρηκοΐα εμφανίζει τεράστια γενετική ετερογένεια, με ποικιλία στον φαινότυπο. Ωστόσο, το % των περιπτώσεων συγγενούς βαρηκοΐας οφείλεται σε μια μετάλλαξη του γονιδίου GJB2, το οποίο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 13 (KelsellDP 1997, KennesonA 2002). Το συγκεκριμένο γονίδιο ελέγχει τις συνδέσεις της κοννεξίνης 26 (Cx26), μιας πρωτεΐνης που συμμετέχει στην ανταλλαγή ιόντων Κ + στην έσω λέμφο του κοχλία. Έτσι, τα άτομα με συγγενή έλλειψη της συγκεκριμένης πρωτεΐνης θα εμφανίζουν συγγενή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, και αποτελούν την πιο κοινή μορφή μη συνδρομικής κώφωσης στους καυκάσιους (KennaMA 2001, CohnES 1999). Συνήθως η μετάλλαξη σε αυτό το γονίδιο προκαλεί σοβαρού βαθμού απώλεια της ακοής, όμως έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις μετρίου/σοβαρού βαθμού (LiuXZ 2005, DenoyelleF 1999). Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς, ακόμα και με μέτρια βαρηκοΐα, θα πρέπει να εξετάζονται για ενδεχόμενη μετάλλαξη του συγκεκριμένου 40

51 γονιδίου (KennaMA 2007), καθώς το γονίδιο της Cx26 είναι κατάλληλο για εξέταση (GaspariniP 2000, GreenGE 1999). Αξίζει να σημειωθεί ότι εφόσον αναγνωριστεί η μετάλλαξη της Cx26, τότε θα πρέπει να αποκλειστεί και η μετάλλαξη ενός γειτονικού γονιδίου,του GJB6, το οποίο κωδικοποιεί την κοννεξίνη 30 (CastilloI 2002). Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, υπάρχουν δεκάδες σύνδρομα που εκδηλώνονται εκτός των άλλων και με απώλεια της ακοής, συνήθως μικτού τύπου. Τα κυριότερα από αυτά είναι : Σύνδρομο Pendred, με συχνότητα εμφάνισης στους ασθενείς με βαρηκοΐα 4-10 %. Οφείλεται σε αυτοσωμικό υπολειπόμενο γονίδιο, και χαρακτηρίζεται από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, βρογχοκήλη και από διαταραχές της διάπλασης του κοχλία. Σύνδρομο Alport, με συχνότητα εμφάνισης μόλις 1 % σε ασθενείς με βαρηκοΐα. Μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο γονίδιο ή με γονίδιο συνδεδεμένο με Χ χρωμόσωμα (X-linked). Χαρακτηρίζεται από προοδευτική, βραδεία έναρξη νευροαισθητήριας βαρηκοΐας, νεφρική ανεπάρκεια και κηλίδες στην επιδερμίδα. Σύνδρομο Usher, με συχνότητα εμφάνισης 4-6 % σε άτομα με απώλεια ακοής. Το σύνδρομο αυτό κληρονομείται μέσω ενός αυτοσωμικού υπολειπόμενου γονιδίου, ενώ χαρακτηρίζεται από σημαντικού βαθμού βαρηκοΐα, μελαγχρωματική αμφιβληστροειδοπάθεια. Σύνδρομο Waardenburg, με συχνότητα εμφάνισης από 1 έως 4 % στους ασθενείς με βαρηκοΐα. Το σύνδρομο αυτό οφείλεται σε αυτοσωμικό επικρατές ή υπολειπόμενο γονίδιο, ενώ χαρακτηρίζεται από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, ετεροχρωμία ίριδος, αποχρωματισμό τριχών, δισχιδή ράχη. Σύνδρομο Goldenhar, το οποίο χαρακτηρίζεται από μικτού τύπου βαρηκοΐα, με δυσπλασίες στο πρώτο και στο δεύτερο βραγχιακό τόξο. Σύνδρομο Charge, που χαρακτηρίζεται από απώλεια ακοής, ωτικές δυσπλασίες, καρδιακή βλάβη, ατρησία ρινικών χοάνων και υποπλασία των γεννητικών οργάνων. Σύνδρομο Stickler, με μικτού τύπου βαρηκοΐα, δυσπλασία σπονδύλων και υποπλασία του μέσου προσώπου. Σύνδρομο TreacherCollins, με συχνότητα εμφάνισης στο 1 % σε ασθενείς με βαρηκοΐα. Μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο και χαρακτηρίζεται από βαρηκοΐα αγωγιμότητας, δυσπλασία των ακουστικών 41

52 οσταρίων, μικρωτία, μικρογναθία, υπερωιοσχιστία και πρόπτωση των βλεφάρων. Σύνδρομο Apert, το οποίο χαρακτηρίζεται από δυσπλασία του έξω και μέσου ωτός, άρα και βαρηκοΐα αγωγιμότητας. ΣύνδρομαJervellκαιLange-Nielsen, με συχνότητα εμφάνισης 0,25 έως 0,5 % σε ασθενείς με βαρηκοΐα. Οφείλονται σε αυτοσωμικό υπολειπόμενο γονίδιο και χαρακτηρίζονται από νευροαισθητήρια απώλεια της ακοής, επιμήκυνση του QTδιαστήματος στο ΗΚΓ και κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Βράγχιο-ωτο-νεφρικό σύνδρομο (Branchio-oto-renal, BOR), με συχνότητα εμφάνισης έως 2 %. Οφείλεται σε αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο και χαρακτηρίζεται από βαρηκοΐα, δυσμορφία ωτικού πτερυγίου, βραγχιακά συρίγγια και νεφρικές διαταραχές. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθούν και ορισμένες δυσπλασίες που αφορούν κυρίως τον κοχλία, όπως είναι η δυσπλασία Michel (φυσιολογική ανάπτυξη στο έξω και μέσο ους, αλλά με απλασία του έσω ωτός και πλήρη κώφωση), η δυσπλασία Mondini (παρουσία μόνο της βασικής έλικας του κοχλία), η δυσπλασία Scheibe (υποπλασία της αγγειώδους ταινίας και του οργάνου του Corti), η δυσπλασία Alexander (απλασία του κοχλιακού πόρου, με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα στις υψηλές συχνότητες) και τέλος, η δυσπλασία Bing-Siebenmann (δυσπλασία του υμενώδους λαβυρίνθου). Η εξέλιξη της γενετικής αποκάλυψε δεκάδες γονίδια που μπορούν να επηρεάσουν την κωδικοποίηση του ήχου. Τα μεταλλαγμένα γονίδια που ελέγχουν διάφορες συναπτικές πρωτεΐνες και ιοντικά κανάλια έχουν αναγνωριστεί, ωστόσο ο αριθμός αυτός συνεχώς αυξάνεται, ενώ παράλληλα αποδεικνύεται ότι η συναπτική περιοχή μπορεί να αποτελέσει την αρχική θέση της παθογένειας (MoserT 2013). Σε κάθε περίπτωση πάντως, απαιτείται γενετικός έλεγχος, ενώ ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί να χρειαστεί και απεικονιστικός έλεγχος (CT, MRI) του κροταφικού οστού ή του έσω ωτός. 4.2 Προγεννητική (ενδομήτρια) Βαρηκοΐα Η προγεννητική βαρηκοΐα οφείλεται στην επίδραση διαφόρων εξωγενών παραγόντων, οι οποίοι επεμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ενδομήτριου ζωής. Το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης είναι αρκετά σημαντικό, αφού σε αυτό το στάδιο 42

53 αναπτύσσεται κυρίως ο κοχλίας. Η επίδραση διαφόρων λοιμώξεων, όπως για παράδειγμα η ερυθρά, η ιλαρά ή η σύφιλη, μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση συγγενούς βαρηκοΐας, εκτός από τις οφθαλμολογικές και νευρολογικές συνέπειες της λοίμωξης. Μάλιστα, η συγγενής σύφιλη μπορεί να προκαλέσει μια προοδευτική απώλεια της ακοής, με καθυστερημένη έναρξη των συμπτωμάτων έως και 40 χρόνια. Το ίδιο ισχύει και για τον ιό του έρπητα, το τοξόπλασμα και τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV), όπου επίσης μπορεί να επηρεαστούν και άλλα όργανα, όπως ο εγκέφαλος, το ήπαρ και οι οφθαλμοί. Η διάγνωση της λοίμωξης επιβεβαιώνεται από την παρουσία των ειδικών IgM αντισωμάτων (OgawaH 2007). Ωστόσο, ο αριθμός αυτών των περιστατικών μειώθηκε σημαντικά στις ανεπτυγμένες χώρες, κυρίως χάρη στα προγράμματα εμβολιασμού και τη βελτίωση των συνθηκών νοσηλείας. Σήμερα, ο CMV αποτελεί την πιο κοινή συγγενή λοίμωξη, με συχνότητα εμφάνισης περίπου 2,5 % σε όλα τα νεογέννητα (OrnoyA 2006), ενώ η συγγενής τοξοπλάσμωση εντοπίζεται σε 1 ανά νεογέννητα (GuerinaNG 1994). Σε κάθε περίπτωση πάντως, όταν ανιχνευτεί μια τέτοια λοίμωξη, θα πρέπει να γίνεται μια πλήρης οφθαλμολογική και νευρολογική εξέταση του νεογέννητου. Τέλος, στους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση συγγενούς βαρηκοΐας σε αυτό το στάδιο, περιλαμβάνονται μεταβολικά νοσήματα της μητέρας (όπως σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός), η χορήγηση ενδοφλέβιων ωτοτοξικών ουσιών (όπως είναι οι αμινογλυκοσίδες, τα διουρητικά, η κινίνη, το αλκοόλ), καθώς και διάφορες άλλες επιπλοκές της κύησης (εκλαμψία, προωρότητα). 4.3 Περιγεννητική Επίκτητη Βαρηκοΐα Εκτός από τους παράγοντες που αναφέρθηκαν προηγουμένως, υπάρχουν και διάφοροι άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες που επιδρούν κατά τη διάρκεια της κύησης, ή τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό, και μπορούν να προκαλέσουν μια επίκτητη απώλεια της ακοής. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει ο πρόωρος τοκετός, με περίοδο κύησης λιγότερο από 32 εβδομάδες ή χαμηλό βάρος γέννησης, τραυματισμός της κεφαλής κατά τη διάρκεια του τοκετού (ΚΕΚ, ενδοκράνια ή ενδοκοχλιακή αιμορραγία), η εμφάνιση υπερχολερυθριναιμίας (με χολερυθρίνη μεγαλύτερη από 17 mg/dl), η περιγεννητική ανοξία και η ανάγκη υποστήριξης με μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 5 ημέρες, και τέλος, διάφορες μεταγεννητικές λοιμώξεις και νευρολογικές διαταραχές. 43

54 Η JointCommitteeonInfantHearing (JCIH) στην ιδρυτική της διακήρυξη το 1973 συγκέντρωσε όλους τους παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται με μόνιμη, συγγενή ή επίκτητη απώλεια ακοής στα παιδιά. Παρόλο που οι ιδρυτικές αρχές παραμένουν οι ίδιες, έχουν γίνει αρκετές αλλαγές σε αυτούς τους παράγοντες κινδύνου. Έτσι, με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες από την JCIH, αναγνωρίστηκαν 11 παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν σε βαρηκοΐα, οκτώ εκ των οποίων επισημάνθηκαν ως σημαντικότεροι για καθυστερημένη εμφάνιση της νόσου. Οι παράγοντες αυτοί είναι οι παρακάτω : 1. Υποψία βαρηκοΐας ή διαταραχής της ανάπτυξης του λόγου από τους γονείς 2. Οικογενειακό ιστορικό μόνιμης, παιδικής βαρηκοΐας 3. Παραμονή του νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 5 ημερών, με χορήγηση ωτοτοξικών φαρμακευτικών ουσιών, ανάγκη υποστήριξης του αεραγωγού με μηχανικό αερισμό ή ίκτερο που απαιτεί αφαιμαξομετάγγιση 4. Λοίμωξη από μικρόβια της ομάδας TORCHES (τοξοπλάσμωση, ερυθρά, CMV, έρπητας και σύφιλη) 5. Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ακόμα και αυτές που αφορούν το πτερύγιο του ωτός, τον ακουστικό πόρο και το κροταφικό οστό 6. Κλινικά χαρακτηριστικά που συνοδεύουν διάφορα σύνδρομα, τα οποία σχετίζονται με απώλεια ακοής 7. Σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από βαρηκοΐα, πρώιμης ή καθυστερημένης έναρξης, όπως είναι η νευροϊνωμάτωση, τα σύνδρομα Usher,Waardenburg, Alport, Pendred, Jervellκαι Lange-Nielsen 8. Διάφορες εκφυλιστικές νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως το σύνδρομο Hunter, η νόσος Charcot-Marie-Tooth 9. Επίκτητες μεταγεννητικές λοιμώξεις που σχετίζονται με νευροαισθητήρια απώλεια της ακοής, όπως η μηνιγγίτιδα 10. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, με κάταγμα βάσεως κρανίου ή κροταφικού οστού 11. Χημειοθεραπεία 44

55 5. Ακουστική Νευροπάθεια Τις τελευταίες δεκαετίες έχει πραγματοποιηθεί μια ραγδαία πρόοδος όσον αφορά την παιδική βαρηκοΐα, όχι μόνο ως προς την πρώιμη διάγνωση της νόσου, αλλά και στον εντοπισμό της ακριβής θέσης της βλάβης, έτσι ώστε κάθε ασθενής να λάβει έγκαιρατην κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να αποδειχθεί ότι, η αναγνώριση του λόγου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το νευρικό συγχρονισμό των ακουστικών αντιλήψεων, ο οποίος επηρεάζεται από την αναπαράσταση των σημάτων που προέρχονται από τους αισθητικούς υποδοχείς (ZengFG 1999, KrausN 2000). Έτσι, σήμερα έχει αναγνωριστεί μια νέα κατηγορία νευροαισθητήριας βαρηκοΐας, γνωστή ως ακουστική νευροπάθεια. Η πάθηση αυτή περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1979 από τους Davis και Hirsh, σε ασθενείς με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα μετρίου έως σοβαρού βαθμού. Ωστόσο, ο όρος ακουστική νευροπάθεια χρησιμοποιήθηκε το 1996 για να περιγράψει μια ομάδα ασθενών με απώλεια ακοής,η οποία χαρακτηριζόταν από τη φυσιολογική λειτουργία του κοχλία, αλλά με δυσλειτουργία του κοχλιακού νεύρου (StarrA 1996). Έκτοτε, η πάθηση αυτή αποτέλεσε το επίκεντρο αρκετών ερευνητών, και πλέον ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ομάδα που περιλαμβάνει ένα μεγάλο φάσμα παθήσεων, από το μη συγχρονισμό των νευρικών ινών έως νευροπάθεια του ακουστικού νεύρου(auditoryneuropathyspectrumdisorder, ANSD). Η ακουστική νευροπάθεια χωρίζεται σε δύο υποκατηγορίες, ανάλογα με την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων. Μια με πρώιμη έναρξη, η οποία εμφανίζεται από τη νεογνική ηλικία, και μια με καθυστερημένη έναρξη των συμπτωμάτων, που χαρακτηρίζεται από γενικευμένη νευροπάθεια. Παρόλα αυτά, μόνο το 25 % των περιπτώσεων αφορούν άτομα με ηλικία έναρξης συμπτωμάτων άνω των 10 ετών (StarrA 2000). Συνήθως, στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι περιπτώσεις που, όπως θα δούμε παρακάτω, οφείλονται σε γενετικούς παράγοντες (KimTB 2004, WangQ 2003). Η συγκεκριμένη νόσος χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση της λειτουργικότητας των έξω τριχωτών κυττάρων του κοχλία, αλλά παρουσιάζεται μη συγχρονισμός στη νευρική δραστηριότητα της λειτουργίας του κοχλιακού νεύρου. Εξαιτίας αυτού προκαλείται μια έκπτωση της ακουστικής ικανότητας (μετρίου έως σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα), μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρηκαι μείωση της 45

56 ικανότητας διάκρισης των λέξεων, η οποία είναι δυσανάλογη με τα ευρήματα του τονικού ακοογράμματος (StarrA 1996, WangDY 2010). Το γεγονός αυτό γίνεται περισσότερο έντονο σε περιβάλλον με θόρυβο. Ακόμα και σήμερα, τα αίτια και η ακριβής θέση της βλάβης δεν έχουν διευκρινιστεί, ενώ και η αντιμετώπιση της πάθησης παραμένει υπό συζήτηση. Οι διάφορες θεωρίες που έχουν προταθεί περιλαμβάνουν κάποια επιλεγμένα έξω ή έσω τριχωτά κύτταρα του κοχλία, το σημείο της σύναψης ανάμεσα στα τριχωτά κύτταρα και το ακουστικό νεύρο, τους δενδρίτες ή το νευράξονα, το έλυτρο μυελίνης, και τέλος, τα σπειροειδή γαγγλιακά κύτταρα (StarrA 2000, MasonJC 2003). Παρόλο που η θέση της βλάβης και οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της πάθησης αποτελούν το κλειδί για την κατανόηση και τη θεραπεία της νόσου, φαίνεται από τα σημερινά δεδομένα ότι η ακουστική νευροπάθεια περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα παθολογίας που αφορά την ακουστική αλυσίδα (BeutnerD 2007). Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με απώλεια της ακουστικής ικανότητας στα νεογνά έχουν καταγραφεί σε αρκετές μελέτες. Ωστόσο, οι πληροφορίες είναι ακόμα φτωχές, για το ποιοι από αυτούς συνδυάζονται με την εμφάνιση της ακουστικής νευροπάθειας. Από τη συνεχή έρευνα που γίνεται, έχει αποδειχθεί πάντως ότι η νόσος σχετίζεται με παράγοντες όπως η προωρότητα, η ανωριμότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος, η υποξία, ο ίκτερος και η υπερχοληστεροναιμία (AttiasJ 2007, LuoRZ 2004). Τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, που εναποθέτονται σε νευρώνες του σπειροειδούς γάγγλιου και σε πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ακουστικών διαταραχών στα νεογνά (ShapiroSM 2001). Επιπροσθέτως, η ενδοφλέβια χορήγηση διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών με ωτοτοξική δράση, όπως είναι για παράδειγμα τα διουρητικά και κάποια αντιβιοτικά (κυρίως οι αμινογλυκοσίδες), έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση συμπτωμάτων (BergAL 2005). Ωστόσο, η ακουστική νευροπάθεια μπορεί να οφείλεται και σε γενετικούς παράγοντες. Ο τρόπος μεταβίβασης εμφανίζει μεγάλη ετερογένεια, αφού έχουν απομονωθεί περιπτώσεις που οφείλονται σε αυτοσωμικό επικρατές, αυτοσωμικό υπολειπόμενο ή φυλοσύνδετο γονίδιο (MaddenC 2002, Rodriguez-BallesterosM 2003, VargaR 2003). Μάλιστα, η νόσος μπορεί να παρουσιάζεται σε συνδυασμό με άλλα σύνδρομα ή νευρολογικές διαταραχές. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η νόσος Harding, που οφείλεται σε μετάλλαξη μιτοχονδριακού DNA και χαρακτηρίζεται από οπτική και ακουστική νευροπάθεια (CeranicB 2004). Επιπροσθέτως, η νόσος Gaucher εμφανίζεται με 46

57 ακοολογικά ευρήματα όμοια με αυτά της ακουστικής νευροπάθειας (CampbellPE 2003), κάτι που ισχύει και στο σύνδρομο Waardenburg (Lopez-DiazdeLeonE 2003),αλλά και στην αταξία Friedreich (JutrasB 2003). Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι, το 38,5 % των αναγνωρισμένων περιπτώσεων της πάθησης, έχει καταγραφεί σε νεογνά που ανήκουν στο γενικό πληθυσμό, με ελεύθερο ιστορικό (BerlinCI 2010). Αρχικά, η νόσος είχε θεωρηθεί σαν μια αρκετά σπάνια πάθηση, ωστόσο τα νεότερα δεδομένα αποδεικνύουν ότι η ακουστική νευροπάθεια είναι μια κλινική οντότητα που θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ όψιν, αφού κάθε χρόνο αφορά περίπου το 8 % των νέων διαγνώσεων σε παιδιά με απώλεια της ακοής (MaddenC 2002). Η επίπτωση της νόσου εκτιμάται ότι κυμαίνεται από 0,23 % έως 0,94 % σε νεογνά που διαθέτουν παράγοντες κινδύνου για απώλεια ακοής (FoerstA 2006, RanceG 1999). Επιπροσθέτως, το ποσοστό αυτό φτάνει στο 1,96 % σε μια μελέτη που περιελάμβανε νεογνά που νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας (PsarommatisIM 1997). Αξίζει να σημειωθεί ότι, διάφορες άλλες έρευνες που έγιναν μεταξύ των παιδιών με επιβεβαιωμένη διάγνωση μιας μόνιμης απώλειας της ακοής, έδειξαν ότι η επίπτωση της ακουστικής νευροπάθειας έφτασε στο 7 % έως 11 % (RanceG 2005, VlastarakosPV 2008). Αντίστοιχα, σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε ένα εξειδικευμένο ακοολογικό κέντρο, βρέθηκε ότι το 9,2 % των ασθενών είχαν ευρήματα συμβατά με την ακουστική νευροπάθεια (LlanesE 2004). Η ακουστική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από την φυσιολογική παρουσία των ωτοακουστικών εκπομπών (otoacousticemissions, OAEs) και των μικροφωνικών δυναμικών του κοχλία (cochlearmicrophonics, CMs), αλλά με διαταραχές ή ακόμα και απουσία κυματομορφών κατά την εκτίμηση των προκλητών δυναμικών (auditorybrainstemresponses, ABRs). Τα ακουστικά αντανακλαστικά είτε απουσιάζουν είτε είναι αυξημένα. Παρόλο που ο ορισμός της ακουστικής νευροπάθειας είναι ευρέως αποδεκτός, εμφανίζονται και διάφορες εξαιρέσεις. Για παράδειγμα, οι ωτοακουστικές εκπομπές μπορεί να απουσιάζουν σε ένα μεγάλο ποσοστό (έωςκαι 30 %) των ασθενών με επιβεβαιωμένη διάγνωση της πάθησης, ενώ περίπου στο 20 % των ασθενών το κύμα V των προκλητών δυναμικών εμφανίζει χαμηλό εύρος, γεγονός που αποδεικνύει ότι ο νευρικός συγχρονισμός μπορεί να διατηρείται μερικώς (StarrA 2001). Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι οι OAEs μπορεί να εξαφανιστούν κατά την πορεία της πάθησης, ένα γεγονός που δεν φαίνεται να 47

58 σχετίζεται με την παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων, όπως είναι μια νόσος της κοιλότητας του μέσου ωτός (DeltenreP 1999). Επειδή ακριβώς οι ωτοακουστικές εκπομπές μπορεί να σταματήσουν να εκλύονται, κάτι που γίνεται κυρίως κατά το πρώτο έτος ζωής, θα πρέπει και η διάγνωση της νόσου να έχει προηγηθεί, καθώς πλέον, τα παιδιά αυτά θα θεωρούνται λανθασμένα ως πάσχοντα από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Παρόλο που τα απεικονιστικά ευρήματα (CT, MRI) συνήθως είναι φυσιολογικά (WangDY 2003), έχει επικρατήσει από πολλούς η άποψη ότι ο έλεγχος με MRI θα πρέπει να περιλαμβάνεται σε ένα διαγνωστικό αλγόριθμο της ακουστικής νευροπάθειας, αφού βρέθηκε ότι το 18 % των παιδιών με χαρακτηριστικά της νόσου, ιδίως όσα πάσχουν από κάποιο σύνδρομο, εμφάνιζαν στοιχεία διαταραχής του κοχλιακού νεύρου σε MRI (BuchmanCA 2006). Η αντιμετώπιση της νόσου στοχεύει στην ικανοποιητική ανάπτυξη του λόγου, ένα γεγονός που απαιτεί μια μακροχρόνια προσπάθεια αποκατάστασης, με ποικίλα αποτελέσματα. Ένα αρχικό σχέδιο μπορεί να είναι η ενίσχυση της ακουστικής ικανότητας με κάποιο βοήθημα, όπως είναι τα ακουστικά βαρηκοΐας. Ωστόσο, υπάρχει ακόμα έντονος προβληματισμός γύρω από αυτό, καθώς τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο ικανοποιητικά για τους ασθενείς με ακουστική νευροπάθεια (DoyleKJ 1998). Υπήρξαν μελέτες που έδειξαν ότι το 48 % των παιδιών που δέχτηκαν ακουστικό βοήθημα, τελικά σταμάτησαν να το χρησιμοποιούν έχοντας ελάχιστο ή καθόλου ακουστικό κέρδος, ενώ μόνο το 10 % εμφάνισε κάποια βελτίωση της ακουστικής ικανότητας (Cone-WessonB 2001). Παρόλα αυτά, άλλοι ερευνητές απέδειξαν ότι υπήρξε σημαντικό όφελος σε παιδιά που έλαβαν ακουστικό βαρηκοΐας (RanceG 2002), και για το λόγο αυτό η χρήση τους μπορεί να δικαιολογηθεί ως μια επιλογή θεραπείας, έστω και για μια δοκιμαστική περίοδο. Πλέον, η αντιμετώπιση της ακουστικής νευροπάθειας βασίζεται στην τοποθέτηση κοχλιακών εμφυτευμάτων, που στοχεύει στην αποκατάσταση της μετάδοσης της ακουστικής πληροφορίας. Τα ευρήματα από τις περισσότερες μελέτες είναι αρκετά ενθαρρυντικά (HumphrissR 2013), καθώς δείχνουν ένα σημαντικό ακουστικό όφελος, αφού τα ηλεκτρικά σήματα από το κοχλιακό εμφύτευμα μπορούν να βελτιώσουν το συγχρονισμό κατά μήκος της ακουστικής οδού (SiningerYS 2002, MasonJC 2003, BussE 2002). Αυτό όμως δεν φαίνεται να ισχύει σε ασθενείς με παθολογία στον έσω ακουστικό πόρο ή του κοχλιακού νεύρου (BerlinCI 1999), γεγονός που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής για τη σωστή επιλογή των παιδιών που θα λάβουν αυτή τη θεραπεία. 48

59 Ακόμα και σήμερα δεν μπορούν να γίνουν σαφείς προβλέψεις για το εάν ένα παιδί με πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου θα αναπτύξει ακουστική και επικοινωνιακή ικανότητα. Για το λόγο αυτό, η αντιμετώπιση της ακουστικής νευροπάθειας θα πρέπει να εξατομικεύεται, αλλά και να προσαρμόζεται ανάλογα και με την πρόοδο του παιδιού ή τις αλλαγές που θα προκύψουν στην ακουστική του ικανότητα με την πάροδο του χρόνου (BerlinCI 2003). Σε κάθε περίπτωση, το πρώτο βήμα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι η σχολαστική ενημέρωση των γονέων, τόσο για την κατάσταση του παιδιού, όσο και για όλες τις επιλογές που υπάρχουν όσον αφορά τη διάγνωση και τη θεραπεία της πάθησης. Η ακουστική νευροπάθεια αποτελεί μια σχετικά νέα διαταραχή, που δεν έχει γίνει ακόμα πλήρως κατανοητή ως προς την επίπτωση, την αιτιολογία, αλλά και την αντιμετώπισή της. Για το λόγο αυτό, προτάθηκε από την JointCommitteeonInfantHearing το 2007 ότι, ο νεογνικός πληθυσμός θα πρέπεινα ελέγχεται, ώστε να καθοριστεί η επίπτωση της νόσου και να τεθεί η κατάλληλη θεραπεία. 49

60 6. Καθολικός Νεογνικός Έλεγχος της Ακοής Είναι γεγονός ότι η απώλεια της ακοής, έστω και μικρού βαθμού, έχει μια διαφορετική και πιθανόν μεγαλύτερη επίδραση στα παιδιά, σε σχέση με τους ενήλικες. Η ανάπτυξη της ομιλίας και της γλώσσας εξαρτώνται άμεσα από την ακοή, κατά την κρίσιμη ηλικία της εκμάθησης, δηλαδή στα πρώτα χρόνια της ζωής, όπου η πλαστικότητα του εγκεφάλου αποτελεί προϋπόθεση για την αισθητηριακή ανάπτυξη (Yoshinaga-ItanoC 1998). Επιπλέον, η βαρηκοΐα μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση στην ανάπτυξη διαφόρων κινητικών και κοινωνικών δεξιοτήτων, καθώς και να επιφέρει εξαιρετικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια της σχολικής εκπαίδευσης. Για το λόγο αυτό απαιτείται άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων στα βρέφη και στα παιδιά. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αποτελούν το κλειδί για την αποτροπή των μακροπρόθεσμων επιπλοκών, καθώς επιτρέπει τη γρήγορη αποκατάσταση των παιδιών με ακουστικά βαρηκοΐας ή κοχλιακό εμφύτευμα. Εκτός από τα παιδιά με αυξημένες πιθανότητες συγγενούς βαρηκοΐας, αρκετά νεογνά με διαταραχές της ακοής δεν ανήκουν σε κάποια ομάδα υψηλού κινδύνου. Δηλαδή για τον εντοπισμό των παιδιών αυτών απαιτείται ένας γενικότερος έλεγχος ρουτίνας προς όλα τα νεογέννητα. Η αναγνώριση του προβλήματος τόσο από την επιστημονική κοινότητα όσο και από τους θεσμικούς παράγοντες των ανεπτυγμένων κρατών, σε συνδυασμό με τις σημερινές τεχνολογικές δυνατότητες, έδωσαν την ώθηση στην ανάπτυξη εκτεταμένων προγραμμάτων που στοχεύουν στην πρώιμη ανίχνευση, διάγνωση, αλλά και αντιμετώπιση της παιδικής βαρηκοΐας. Τα προγράμματα ανίχνευσης (screeningtest) της νεογνικής βαρηκοΐας αποτελούν μέρος μόνο ενός συνόλου που περιλαμβάνει επίσης τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της πάθησης. Στόχος μιας ανιχνευτικής δοκιμασίας διαλογής είναι να διαχωρίσει ένα πληθυσμό σε δύο ομάδες. Σε όσα άτομα είναι πιθανώς υγιή και σε άτομα που πιθανόν πάσχουν από το υπό αναζήτηση νόσημα. Η δεύτερη ομάδα ατόμων είναι αυτή που τελικά θα υποβληθεί σε μια διαδικασία διάγνωσης της πάθησης. Μια επιτυχημένη δοκιμασία διαλογής είναι αυτή που εξασφαλίζει σε υψηλό ποσοστό ότι τα άτομα που περνούν δεν είναι πάσχοντα. Η διαγνωστική διαδικασία επιβεβαιώνει ή αποκλείει την ύπαρξη της νόσου, ενώ τα ευρήματά της είναι απαραίτητα για τον καθορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης. Σήμερα, τα προγράμματα καθολικού ελέγχου της ακοής των νεογνών εφαρμόζονται στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες, με βάση τις 50

61 κατευθυντήριες οδηγίες από την JointCommitteeonInfantHearing και στόχο έχουν την αναγνώριση της βαρηκοΐας που αναπτύσσεται μετά τη γέννηση. Τέτοια προγράμματα εφαρμόστηκαν για πρώτη φορά σε ορισμένες πολιτείες της Αμερικής, ενώ μέσα σε λίγα χρόνια επεκτάθηκαν στις υπόλοιπες, καθώς και σε αρκετές άλλες ανεπτυγμένες χώρες, αφού κρίθηκαν ως επιτυχημένα. Προς την κατεύθυνση αυτή σημαντικό ρόλο έπαιξε η εφαρμογή νεότερων διαγνωστικών δοκιμασιών, όπως είναι οι ωτοακουστικές εκπομπές (WhiteKR 1996) και τα προκλητά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους (NortonSJ 2000). Όπως θα δούμε παρακάτω, οι δοκιμασίες αυτές αποτελούν ένα ευαίσθητο δείκτη για τον εντοπισμό της βαρηκοΐας, είναι μη επεμβατικές μέθοδοι και μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά ως ένα διαγνωστικό εργαλείο (KorresSG 2006). Επιπλέον, έχουν χρησιμοποιηθεί μοριακοί δείκτες, όπως η κοννεξίνη 26, για τη διάγνωση της νευροαισθητήριας βαρηκοΐας που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου GJB2. Για να έχει επιτυχία ένα πρόγραμμα που στοχεύει στην έγκαιρη διάγνωση μιας πάθησης, θα πρέπει να πληρούνται κάποια κριτήρια. Η νόσος θα πρέπει να είναι σοβαρή, αλλά αντιμετωπίσιμη, αρκετά συχνή και με καθορισμένα διαγνωστικά όρια. Είναι θεμιτό η διάγνωση να μπορεί να επιβεβαιωθεί και με άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες, ενώ το κόστος της εξέτασης θα πρέπει να αντισταθμίζεται από το συνολικό κοινωνικό και οικονομικό όφελος που συνοδεύει τη θεραπεία της νόσου. Ουσιαστικά, ο κύριος στόχος αυτών των προγραμμάτων είναι η βελτίωση του συνήθους χρόνου διάγνωσης της πάθησης, και να πλησιάσει, αν αυτό είναι δυνατό, τον ιδανικό χρόνο για την οριστική θεραπευτική αντιμετώπισης της νόσου. Η νεογνική βαρηκοΐα, συγγενής ή μη, πληροί τα παραπάνω κριτήρια. Η εμπειρία των τελευταίων ετών αποδεικνύει όχι μόνο ότι υπάρχει η δυνατότητα πραγματοποίησης τέτοιων προγραμμάτων, αλλά αναδεικνύει και τα σημαντικά οφέλη που προκύπτουν από την πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της πάθησης. Έχει γίνει πλέον κατανοητό ότι μια καθυστέρηση στη διάγνωση, άρα και στην αντιμετώπιση της βαρηκοΐας επηρεάζει αρνητικά την ανάπτυξη της ομιλίας, καθώς και τις πιθανότητες κοινωνικής προσαρμογής ενός παιδιού. Ενώ παλαιότερα ο μέσος όρος ηλικίας για να γίνει η διάγνωση μιας βαρηκοΐας έφτανε μέχρι και τα τρία χρόνια, μέσα από την εφαρμογή των καθολικών προγραμμάτων η κατάσταση βελτιώθηκε σημαντικά. Αρχικά, ο μέσος όρος ηλικίας μειώθηκε στους 14 μήνες, ενώ υπάρχουν και έρευνες που έχουν πετύχει το στόχο της οριστικής διάγνωσης μέσα στο πρώτο εξάμηνο (HabibHS 2005). Η διεθνής βιβλιογραφία συμφωνεί για την αξία της έγκαιρης 51

62 παρέμβασης, αφού αποδείχθηκε ότι τα παιδιά στα οποία η αντιμετώπιση μιας απώλειας ακοής έγινε μέσα στους πρώτους 6 μήνες της ζωής, έχουν % καλύτερες επιδόσεις σε προσχολικά test που αφορούν το λεξιλόγιο, την άρθρωση, την κατανόηση και γενικότερα την κοινωνική προσαρμογή και συμπεριφορά τους. Δηλαδή, όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο σημαντικότερο είναι να τεθεί η διάγνωση. Πάντοτε πρέπει να διενεργείται λεπτομερής εκτίμηση και επί αμφιβολιών συνίσταται η επανεξέταση ενός παιδιού. Επιπλέον, με την εφαρμογή των σύγχρονων διαγνωστικών εξετάσεων είναι δυνατή η διάγνωση παιδιών με ήπια ή μέτρια απώλεια της ακοής, τα οποία στο παρελθόν παρέμεναν αδιάγνωστα ακόμα και μέχρι την σχολική ηλικία. Βασισμένοι στις παραπάνω παρατηρήσεις πολλοί επίσημοι φορείς συστήνουν την εφαρμογή screening προγραμμάτων για την ανίχνευση της βαρηκοΐας σε όλα ανεξαιρέτως τα παιδιά πριν την ηλικία των 3 μηνών, και εάν είναι δυνατόν, προτού την έξοδό τους από το μαιευτήριο. Η οριστική διάγνωση θα πρέπει να τίθεται μέχρι την ηλικία των 6 μηνών, χρόνος κατά τον οποίο, ιδανικά, οφείλει να αρχίζει η αντιμετώπιση με ακουστικά βαρηκοΐας ή κάποια άλλη ενδεικνυόμενη αγωγή. Τα προηγούμενα χρόνια, πριν από την εφαρμογή των καθολικών προγραμμάτων ανίχνευσης της νόσου, ο έλεγχος ακοής αφορούσε αποκλειστικά τα νεογνά που ανήκαν στην ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη βαρηκοΐας. Η ομάδα αυτή περιελάμβανε νεογνά με οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής παιδικής νευροαισθητήριας βαρηκοΐας, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες (κυρίως μορφολογικές ανωμαλίες του πτερυγίου ή του έξω ακουστικού πόρου), νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας πέραν των 2 μηνών, ευρήματα που σχετίζονται με σύνδρομα που περιλαμβάνουν απώλεια ακοής (Usher, Waardenburg) και τέλος, νεογνά με έκθεση σε συγγενείς λοιμώξεις (σύφιλη, τοξοπλάσμωση, ερυθρά, μηνιγγίτιδα, έρπη και CMV). Η πρώτη οργανωμένη προσπάθεια για την διεξαγωγή ενός προγράμματος καθολικού ελέγχου ακοής των νεογνών ξεκίνησε το 1990, στο RhodeIsland των Η.Π.Α. Τα αποτελέσματα του προγράμματος ήταν εντυπωσιακά, με αποτέλεσμα το πρόγραμμα αυτό να αποτελέσει οδηγό για τα υπόλοιπα που ακολούθησαν (VohrBR 1998). Παρόλα αυτά, αποδείχθηκε ότι ακόμα και μέσα από αυτή δοκιμασία διαλογής, μόνο το 50 % των περιπτώσεων βαρηκοΐας θα διαγνωστούν (ThompsonDC 2001). Έτσι, το 2007 η JointCommitteeonInfantHearing έδωσε νέες κατευθυντήριες οδηγίες, με συνέπεια τα αποτελέσματα των screeningtest να βελτιωθούν σημαντικά, και ο μέσος όρος ηλικίας για τη διάγνωση της παιδικής βαρηκοΐας να μειωθεί. Σήμερα, εφαρμόζονται διαφορετικά διαγνωστικά πρωτόκολλα για τα τελειόμηνα φυσιολογικά 52

63 νεογνά και για όσα νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ, ενώ οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν και τον έλεγχο μιας οπισθοκοχλιακής βλάβης (ακουστική νευροπάθεια). Τα πρωτόκολλα εξέτασης που είναι περισσότερο διαδεδομένα βασίζονται στις OAEs είτε στα ABRs, ή στο συνδυασμό και των δύο εξετάσεων, με το συνολικό κόστος να είναι παρόμοιο και για τις 3 αυτές επιλογές (VohrBR 2001). Ο ιδανικός χρόνος για την πραγματοποίηση των εξετάσεων είναι τα πρώτα 24ωρα μετά τη γέννηση, για τα φυσιολογικά νεογνά, και 1-2 ημέρες πριν από το εξιτήριο, για όσα νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ. Μετά την έξοδο από το μαιευτήριο, το κόστος για ένα πρόγραμμα καθολικού ελέγχου αυξάνει σημαντικά, ενώ υπάρχει και ο κίνδυνος αρκετά νεογνά να αποφύγουν την εξέταση. Ωστόσο, στα προγράμματα ελέγχου που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, υπάρχει ο κίνδυνος της μη επανεξέτασης σε ένα αριθμό νεογνών στα οποία η εξέταση δεν ολοκληρώθηκε με επιτυχία. Σε κάθε περίπτωση πάντως, επί αποτυχίας των εξετάσεων, η επανεξέταση θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένα ακοολογικά κέντρα για τον έλεγχο των νεογνών, ενώ στα νεογέννητα εκείνα όπου διαπιστώνεται απώλεια ακοής θα πρέπει να εφαρμόζεται ακουστική ενίσχυση μέσα σε ένα μήνα και να ακολουθεί γενετικός έλεγχος και έλεγχος της οπτικής οξύτητας. Εκτός από την αναγνώριση και την αντιμετώπιση της πάθησης, είναι σημαντικό να εντοπίζεται σε κάθε περιστατικό και ο αιτιολογικός της παράγοντας, αφού έτσι όχι μόνο συμπληρώνεται το οικογενειακό ιστορικό, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προβλεφθεί και το αναμενόμενο ακουστικό όφελος μετά τη θεραπεία. Η αναγνώριση του αιτίου της νόσου αποτελεί μια πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς, ωστόσο ο σωστός σχεδιασμός των προγραμμάτων ανίχνευσης της παιδικής βαρηκοΐας απαιτεί και την παράλληλη δημιουργία ενός διαγνωστικού αλγορίθμου, ώστε να αποφεύγονται περιττές και δαπανηρές εξετάσεις, ενώ γίνεται κατανοητό ότι αυτό δεν θα καθυστερεί την προσπάθεια για την αποκατάσταση της ακοής (DeLeenheerEMR 2011). Σημαντικό ρόλο για την επιτυχή αποκατάσταση έχει και η οικογένεια και για το λόγο αυτό θα πρέπει να υπάρχει πλήρης ενημέρωση για τις δυνατότητες επικοινωνίας και ακουστικής ενίσχυσης, καθώς όλα τα παιδιά με οποιοδήποτε βαθμό απώλειας της ακοής είναι υποψήφια για μια θεραπευτική παρέμβαση (KorresSG 2006). 53

64 7. Ωτοακουστικές Εκπομπές Όπως αναφέρθηκε αναλυτικά προηγουμένως, το σύστημα της ακοής λειτουργεί με τέτοιο τρόπο ώστε να κατευθύνει τα ηχητικά κύματα από το περιβάλλον, μέσω του έξω ωτός και της κοιλότητας του μέσου ωτός, προς τον κοχλία, προκαλώντας την κίνηση της περιλέμφου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή ενός κύματος κατά μήκος της βασικής μεμβράνης, το οποίο και τελικά ανιχνεύεται από δύο ξεχωριστές ομάδες τριχωτών κυττάρων του οργάνου του Corti, τα έξω και έσω τριχωτά κύτταρα. Στο σημείο αυτό ο κοχλίας μετατρέπει την ηχητική ενέργεια σε ηλεκτρική. Τα έσω τριχωτά κύτταρα είναι αμιγώς αισθητηριακά, δηλαδή μετά την ανίχνευση του κύματος προκαλούν τη δημιουργία νευρικών ώσεων, οι οποίες μεταδίδονται κατά μήκος του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αντίθετα, τα έξω τριχωτά κύτταρα διαθέτουν και μια κινητική λειτουργία, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή ταλαντώσεων κατά μήκος της βασικής μεμβράνης. Αυτές οι κινήσεις των έξω τριχωτών κυττάρων, μπορεί να δημιουργηθούν αυτόματα, δηλαδή εμφανίζονται ακόμα και χωρίς την παρουσία εξωτερικού ερεθίσματος, είτε μετά από ένα ηχητικό ερέθισμα. Ονομάζονται ωτοακουστικές εκπομπές (αυτόματες ή προκλητές) και είναι δυνατό να ανιχνευτούν ως αντικειμενικοί ήχοι στον έξω ακουστικό πόρο, εφόσον υπάρχει φυσιολογικός μηχανισμός αγωγιμότητας. Οι ήχοι αυτοί είναι χαμηλής εντάσεως, κάτω από 30 dbspl, και για την ανίχνευσή τους εισάγεται ένα ευαίσθητο μικρόφωνο στον έξω ακουστικό πόρο. Ουσιαστικά, η ενέργεια των έξω τριχωτών κυττάρων μεταδίδεται με αντίθετη κατεύθυνση από αυτή του ηχητικού ερεθίσματος, δηλαδή από τη βασική μεμβράνη προς τα υγρά του κοχλία, την ωοειδή θυρίδα, την αλυσίδα των ακουστικών οσταρίων και καταλήγει στην τυμπανική μεμβράνη, η οποία λειτουργεί πλέον ως μεγάφωνο (JohnstoneBM 1986). Η πρώτη αναφορά στην παρουσία των ωτοακουστικών εκπομπών έγινε το 1948 από τον Gold, ο οποίος υπέθεσε την παρουσία ηλεκτρομηχανικής ενέργειας στον κοχλία και ουσιαστικά αρνήθηκε την παθητική λειτουργία του, όπως ίσχυε μέχρι εκείνη την περίοδο σύμφωνα με τη θεωρία του Bekesy. Ωστόσο, οι ωτοακουστικές εκπομπές ανακαλύφθηκαν τελικά το 1978 από τον DavidKemp (KempD 1978), ενώ διάφορες έρευνες κυρίως από τους Brownell και HallowellDavis το 1980 σχετικά με την κινητικότητα των έξω τριχωτών κυττάρων, υποστήριζαν τη θεωρία του 54

65 κοχλιακού ενισχυτή. Δηλαδή, οι ωτοακουστικές εκπομπές αποτελούν ένα προϊόν του κοχλιακού μηχανισμού ενίσχυσης, και δεν θεωρούνται απαραίτητες για μια φυσιολογική ακουστική ικανότητα. Όπως θα δούμε παρακάτω, οι ωτοακουστικές εκπομπές χρησιμοποιούνται σήμερα για την αντικειμενική μέτρηση της κοχλιακής λειτουργίας, αφού η έκλυσή τους υποδηλώνει ότι τα έξω τριχωτά κύτταρα λειτουργούν φυσιολογικά, ενώ απουσιάζουν σε ασθενείς με βαρηκοΐα, ακόμα και ήπιου βαθμού. Επιπλέον, εάν υπάρχει απώλεια ακοής, αλλά οι ωτοακουστικές εκπομπές εκλύονται φυσιολογικά, τότε η βαρηκοΐα είναι νευροαισθητήρια και μικρότερη των 40 db. Το γεγονός ότι τα έξω τριχωτά κύτταρα έχουν βασικό ρόλο στην παραγωγή των ωτοακουστικών εκπομπών έχει αποδειχθεί από διάφορες μελέτες. Η βαρηκοΐα από θόρυβο, που βλάπτει εκλεκτικά τα έξω τριχωτά κύτταρα, προκαλεί μείωση των εκπομπών (MartinG 1987), ενώ ο ηλεκτρικός ερεθισμός των απαγωγών ακουστικών νευρώνων, οι οποίοι συνάπτονται με τα έξω τριχωτά κύτταρα, μεταβάλλει το πλάτος τους (SiegelJH 1982). Επιπλέον, η απώλεια των έξω τριχωτών κυττάρων από τη χρήση ωτοτοξικών ουσιών (αμινογλυκοσίδες) ή από διάφορες γενετικές ανωμαλίες, έχει ως συνέπεια τη μείωση ή εξάλειψη των εκπομπών αυτών (BrownAM 1989, SchrottA 1991). Αντιθέτως, τα έσω τριχωτά κύτταρα δεν φαίνεται να συμμετέχουν στην παραγωγή των εκπομπών, αφού αποδείχθηκε ότι ακόμα και σε ολική απώλειά των κυττάρων, η έκλυσή τους παραμένει ανεπηρέαστη (TrautweinP 1996). Η παρουσία των ωτοακουστικών εκπομπών επιβεβαιώνει τη φυσιολογική λειτουργικότητα της βασικής μεμβράνης, του οργάνου του Corti και των έξω τριχωτών κυττάρων, ενώ ελέγχει και τη φυσιολογική ρύθμιση της έσω λέμφου από την αγγειώδη ταινία. Ενώ σε παθολογικές καταστάσεις δεν μπορούν να εντοπίσουν το ακριβές σημείο της βλάβης, το γεγονός ότι αποτελούν ένα φθηνό, ευαίσθητο και μη επεμβατικό μέσο για τον έλεγχο της ακοής, καθιστά την εξέταση για την παρουσία τους κυρίαρχη στην εντόπιση νεογνών με συγγενή ή επίκτητη απώλεια ακοής (KempDT 1990, BantockHM 1998). 7.1 Κατηγορίες των Ωτοακουστικών Εκπομπών Οι ωτοακουστικές εκπομπές (otoacousticemissions, OAEs) χωρίζονται σε δύο κατηγορίες : Αυτόματες (SpontaneousOtoacousticEmissions, SOAEs), οι οποίες δεν χρειάζονται την παρουσία εξωτερικού ερεθίσματος 55

66 Προκλητές (EvokedOtoacousticEmissions, EOAEs), οι οποίες απαιτούν την επίδραση ενός εξωτερικού ερεθίσματος. Οι EOAEsανιχνεύονται σε όλους τους ανθρώπους με φυσιολογική ακοή, ενώ μειώνονται ή απουσιάζουν σε άτομα με διαταραχή της κοχλιακής λειτουργίας. Υπάρχουν 3 κατηγορίες προκλητών εκπομπών, ανάλογα με τη μέθοδο πρόκλησης και μέτρησης : Παροδικάπροκλητές (Transient Evoked Otoacoustic Emissions, TEOAEs) Συχνότηταςερεθίσματοςήσύγχρονες (Stimulus Frequency Otoacoustic Emissions, SFOAEs) Προϊόνταπαραμορφώσεως (Distortion Product Otoacoustic Emissions, DPOAEs) Από όλες τις κατηγορίες των ωτοακουστικών εκπομπών, τη μεγαλύτερη κλινική εφαρμογή παρουσιάζουν οι παροδικά προκλητές ωτοακουστικές εκπομπές και οι ωτοακουστικές εκπομπές προϊόντα παραμορφώσεως. Παρόλο που υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην καταγραφή των TEOAEs και DPOAEs, αλλά και ο μηχανισμός έκλυσής τους είναι διαφορετικός, και οι δύο τύποι προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών έχουν ενσωματωθεί στην τυπική αξιολόγηση τόσο των παιδιών όσο και των ενηλίκων (KempDT 1993). Αξίζει να σημειωθεί ότι, στις TEOAEs τα ερεθίσματα που χρησιμοποιούνται είναι clicks, ενώ στις DPOAEs τόνοι, οπότε η ενέργεια του ερεθίσματος είναι μεγαλύτερη. Δηλαδή οι DPOAEs εμφανίζουν μεγαλύτερη ευαισθησία, αλλά μικρότερη ειδικότητα. Για το λόγο αυτό, κατά την εξέταση των νεογνών, στα οποία οι ωτοακουστικές εκπομπές έχουν μεγαλύτερο πλάτος, προτιμώνται οι TEOAEs. Οι αυτόματες OAEs αποτελούν στενού εύρους ακουστικά σήματα που παράγονται αυτόματα από τον κοχλία χωρίς κάποιο εξωτερικό ερέθισμα. Παρουσιάζονται ως κορυφές στο φάσμα συχνοτήτων του μικροφωνικού σήματος, το οποίο καταγράφεται στον έξω ακουστικό πόρο. Φυσιολογικά δεν εμφανίζονται σε ολόκληρο τον πληθυσμό, αλλά μόνο στο % των ανθρώπων, και σε ακόμα μικρότερο ποσοστό όταν υπάρχει παθολογικό υπόβαθρο. Έχει αποδειχθεί ότι το φύλο παίζει σημαντικό ρόλο στην έκλυση των SOAEs, αφού εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες, με αναλογία 2:1, ως προς τους άντρες. Σε νεογνά, αλλά και στα παιδιά γενικότερα, το ποσοστό είναι αρκετά υψηλό, όμως παρατηρείται μια μείωση με την πάροδο της ηλικίας. Το φάσμα των συχνοτήτων στο οποίο απαντώνται οι αυτόματες OAEs είναι από 0.5 έως 6 khz, με τις ισχυρότερες εκπομπές να παράγονται στη ζώνη 56

67 των 1-2 khz. Συνήθως οι αυτόματες OAEs αντιστοιχούν σε μέτριες και υψηλές συχνότητες, έχουν χαμηλό πλάτος και καταστέλλονται από τονικά ερεθίσματα. Δεν είναι ακουστές, εκτός από περιπτώσεις όπου συνδέονται με εμβοές, ενώ η συχνότητά τους μπορεί να μεταβληθεί ανάλογα με την πίεση του μέσου ωτός. Οι SOAEs δεν ανιχνεύονται όταν η βλάβη των έξω τριχωτών κυττάρων προκαλεί απώλεια ακοής μεγαλύτερη από 40 db, ωστόσο σήμερα χρησιμοποιούνται ελάχιστα στην κλινική πράξη. Οι παροδικά προκλητές OAEs παράγονται μετά από την επίδραση ενός σύντομου ακουστικού ερεθίσματος, συνήθως τύπου click ή υψηλής συχνότητας τόνους βραχείας διάρκειας. Εμφανίζονται περίπου 4-15 msec μετά το ερέθισμα, συνήθως μεταξύ700 και 4000 Hz. Περιέχουν αρκετές συχνότητες επειδή αντανακλούν το φάσμα του ερεθίσματος. Έχουν χαμηλό πλάτος και καταστέλλονται από πρόσθετους ήχους, ενώ η συχνότητά τους μεταβάλλεται εάν μεταβληθεί η πίεση του μέσου ωτός. Καταγράφονται σχεδόν σε όλα τα άτομα με φυσιολογική ακοή ή με ουδό ακοής έως 40 db. Δεν παρουσιάζονται σε περιπτώσεις με απώλεια της ακοής, ακόμα και ήπιας μορφής βαρηκοΐα, ελαττώνονται με την ακουστική κόπωση ή κοχλιακές βλάβες (θόρυβος, ανοξία, ωτοτοξικά φάρμακα), ενώ καταργούνται σε βλάβες του μηχανισμού αγωγής του ήχου. Στα παιδιά εμφανίζουν μεγαλύτερο εύρος και φάσμα συχνοτήτων, αποτελούν μια ταχεία μέθοδο ανίχνευσης και χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη. Οι σύγχρονες OAEs αποτελούν απάντηση του κοχλία σε ένα συνεχές καθαρό τονικό ερέθισμα. Είναι συνεχείς και έχουν τη συχνότητα του ηχητικού ερεθίσματος, με αποτέλεσμα να χρησιμοποιούνται ελάχιστα στην κλινική πράξη. Τέλος, οι DPOAEs παράγονται όταν παρουσιάζονται συγχρόνως στο αυτί δύο συνεχείς τόνοι ορισμένης έντασης και σε κοντινές συχνότητες f1 και f2 (f2 >f1), οπότε τα εκπεμπόμενα προϊόντα παραμορφώσεως μπορούν να μετρηθούν. Ουσιαστικά αποτελούν προϊόντα μη αρμονικής παραμορφώσεως του κοχλία, ενώ έχει αποδειχθεί ότι, για την παραγωγή ισχυρών DPOAEs, ο ιδανικός λόγος f2/f1 είναι 1,22 1,23. Οι DPOAEs, όπως και οι TEOAEs, οφείλονται στην παρουσία του κοχλιακού ενισχυτή, δηλαδή στην δραστηριότητα των έξω τριχωτών κυττάρων, και εμφανίζονται σχεδόν πάντα σε άτομα με φυσιολογική ακοή. Με τη χορήγηση διαφόρων συνδυασμών βασικών τόνων, προκύπτουν διαφορετικές συχνότητες προϊόντων παραμορφώσεως, γεγονός που επιτρέπει την αντικειμενική εκτίμηση ενός μεγάλου τμήματος της βασικής μεμβράνης. Μειονέκτημα αυτής της μεθόδου 57

68 αποτελεί το γεγονός ότι δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο ουδός ακοής στις συχνότητες από 1000 έως 8000 Hz. Η μη έλκυσή τους σε ένα άτομο υποδηλώνει απώλεια της ακοής μεγαλύτερη από 40 db. 7.2 Μέτρηση των Ωτοακουστικών Εκπομπών Η ανίχνευση των ωτοακουστικών εκπομπών γίνεται μέσω ενός αναλυτή που αποτελείται από ένα αγωγό, ο οποίος περιλαμβάνει ένα μεγάφωνο, ένα μικρόφωνο και ένα φίλτρο. Μια πηγή ήχου παράγει το ηχητικό ερέθισμα, το οποίο μεταδίδεται μέσω του αγωγού και τελικά εκπέμπεται με τη βοήθεια του μικροφώνου. Ο ήχος που χορηγείται είναι ευρέος φάσματος clicks, με μέγιστη συχνότητα 50/s. Το μικρόφωνο καταγράφει τις παραγόμενες OAEs, ενώ το φίλτρο καθαρίζει το συλλεγόμενο σήμα από το θόρυβο του σώματος και του περιβάλλοντος. Το σήμα που δέχεται το μικρόφωνο ενισχύεται, τροποποιείται και τελικά εμφανίζεται ως μια γραφική παράσταση. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας, έκαναν την εμφάνισή τους πλήρως αυτοματοποιημένες συσκευές, στις οποίες το τελικό αποτέλεσμα είτε είναι PASS, ένα γεγονός ενδεικτικό για τη φυσιολογική έκλυση των ωτοακουστικών εκπομπών, είτε είναι REFER, ένα αποτέλεσμα που υποδηλώνει ότι οι OAEs δεν εκλύθηκαν φυσιολογικά. Δηλαδή είναι πιθανή μια απώλεια ακοής μεγαλύτερη από 30 db, ή μια άλλη δυσλειτουργία στο έξω ή μέσο ους. Με τη συγκεκριμένη μέθοδο μπορεί να ελεγχθεί το περιφερικό σύστημα ακοής (έξω ους, μέσο ους, κοχλίας), αφού μπορεί οι εκπομπές να εκλύονται από τον κοχλία, ωστόσο το έξω και μέσο ους πρέπει να βρίσκονται σε θέση να μεταδώσουν το παραγόμενο σήμα, που θα καταγραφεί από το μικρόφωνο. Διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως για παράδειγμα εξωτερική ωτίτιδα, στένωση του έξω ακουστικού πόρου, διάτρηση τυμπανικής μεμβράνης, ωτοσκλήρυνση ή μέση ωτίτιδα, μπορεί να προκαλέσουν την απουσία των OAEs, ενώ δεν υπάρχει μόνιμη απώλεια της ακουστικής ικανότητας. Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν διάφορες μη παθολογικές καταστάσεις στις οποίες οι ωτοακουστικές εκπομπές δεν εκλύονται φυσιολογικά. Τέτοιες περιπτώσεις εμφανίζονται κυρίως σε μη σωστή τοποθέτηση του ακροφύσιου στον έξω ακουστικό πόρο, ή στην παρουσία κυψελιδικού βύσματος, ξένου σώματος ή αμνιακού υγρού. Όταν συμβαίνει αυτό, τότε το αποτέλεσμα αναφέρεται ως ψευδώς REFER. Ο έλεγχος των ωτοακουστικών εκπομπών δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία του εξεταζόμενου, δεν διαρκεί πολύ χρόνο και αποτελεί μια αξιόπιστη μέθοδο ως προς την ευαισθησία της. Τέλος, έχει το κλινικό πλεονέκτημα ότι δεν απαιτείται η 58

69 συνεργασία του εξεταζόμενου, συνεπώς η εξέταση είναι ιδανική για τον έλεγχο της ακουστικής ικανότητας νεογνών και παιδιών. 7.3 Παροδικά Προκλητές Ωτοακουστικές Εκπομπές Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η παραγωγή των παροδικά προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών γίνεται μετά από τη χορήγηση ενός ηχητικού ερεθίσματος τύπου click. Η παραγωγή τους μειώνεται ανάλογα προς τη μείωση του ερεθίσματος. Η αξιολόγηση των ωτοακουστικών εκπομπών εξαρτάται τόσο από την αξιοπιστία του τρόπου ελέγχου, όσο και από την παρουσία ή απουσία των εκπομπών. Η αξιολόγηση της αξιοπιστίας του test περιλαμβάνει : - Σταθερότητα του ερεθίσματος (stimulusstability) 75 % - Peak stimulus 80 db SPL - Το φάσμα του ερεθίσματος να καταλαμβάνει ολόκληρη την επιθυμητή περιοχή συχνοτήτων ( khz) - Επίπεδο θορύβου 40 dbsplστον έξω ακουστικό πόρο - Λήψη τουλάχιστον 50 δειγμάτων χαμηλού θορύβου Η παρουσία ή η μη έκλυση των ωτοακουστικών εκπομπών μπορεί να γίνει με δύο τρόπους. Οπτικά, με την αξιολόγηση της απόκρισης, αφού πρέπει να υπάρχει ενέργεια στο 50 % τουλάχιστον από τις εξεταζόμενες ζώνες συχνοτήτων. Διαφορετικά, μπορεί να γίνει με τον υπολογισμό διαφόρων παραμέτρων, όπως : - αναπαραγωγιμότητα (reproducibility), η οποία θα πρέπει να είναι > 60 % - απόκριση (response), άνω του 6dBSPL. Στους ενήλικες η μέση τιμή της απόκρισης είναι 12 db, ενώ στα νεογέννητα db - ανάλυση σε ζώνες συχνοτήτων (frequencybandanalysis), με την απόκριση να εμφανίζεται ισχυρότερη στα 2000 Hz. Αρχικά, υπήρχε διχογνωμία μεταξύ των ερευνητών ως προς τα κριτήρια για την παρουσία των ωτοακουστικών εκπομπών. Tο 1995 το NationalConsortiumonNewbornHearingScreening χρησιμοποίησε αναπαραγωγιμότητα 50 % στη ζώνη συχνοτήτων με κέντρο τα 1600 Hz και αναπαραγωγιμότητα 70 % στις ζώνες συχνοτήτων που εστιάζονται στα 2400, 3200 και 4000 Hz. Τα κριτήρια στο RhodeIslandHearingScreeningProject ήταν, απόκριση 3 db, στις ζώνες συχνοτήτων που εστιάζονται στα 1500, 2500 και 3500 Hz. Γενικά, 59

70 σήμερα είναι αποδεκτό ότι το σημαντικότερο στοιχείο αποτελεί η αναπαραγωγιμότητα στη ζώνη των 2000 Hz. Γίνεται εύκολα κατανοητό ότι, οι ωτοακουστικές εκπομπές επηρεάζονται σε διάφορες κλινικές περιπτώσεις. Όταν τα έξω τριχωτά κύτταρα δεν είναι λειτουργικά, οι OAEs δεν μπορούν να προκληθούν από τα ακουστικά ερεθίσματα. Εφόσον ο ουδός ακοής είναι μικρότερος από 20 db, οι TEOAEs θα καταγράφονται πάντα, ενώ εάν ο ουδός είναι μεγαλύτερος από 40 db, τότε οι TEOAEs δεν θα καταγράφονται. Το διάστημα db αποτελεί μια ζώνη όπου οι ωτοακουστικές εκπομπές μπορεί να καταγράφονται, αλλά μπορεί και να απουσιάζουν. Σε μια βαρηκοΐα που αφορά τις χαμηλές συχνότητες, οι OAEs θα απουσιάζουν για αυτές τις συχνότητες, ενώ μια απώλεια ακοής στις υψηλές συχνότητες θα προκαλέσει την εμφάνιση ωτοακουστικών εκπομπών, για συχνότητες κάτω από 2,5 khz, αλλά και με πλάτος μικρότερο από το φυσιολογικό (HussainDM 1998). Η πίεση του έξω ακουστικού πόρου επηρεάζει κυρίως τις χαμηλές συχνότητες, με αποτέλεσμα να μειώνεται το πλάτος, το φάσμα και η αναπαραγωγιμότητά τους. Σε περιπτώσεις φλεγμονής της κοιλότητας του μέσου ωτός (όπως για παράδειγμα σε μια μέση ωτίτιδα), οι ωτοακουστικές εκπομπές συνήθως απουσιάζουν, ωστόσο μπορεί να γίνει καταγραφή των TEOAEs στα 2 4 khz με μια μικρή αναπαραγωγιμότητα. Παράλληλα, σε περίπτωση που υπάρχει διάτρηση στην τυμπανική μεμβράνη, επηρεάζεται η προς τα έσω μετάδοση του ήχου, αλλά με αύξηση της έντασης του ερεθίσματος καταγράφονται φυσιολογικές εκπομπές. Αντίθετα, όταν έχει δημιουργηθεί ουλώδης ιστός στο σημείο της διάτρησης θα επηρεαστεί η προς τα έξω μετάδοση του ήχου. Τέλος, έχει βρεθεί ότι ένα ισχυρό ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει την έκλυση των εκπομπών ακόμα και στην περίπτωση ωτοσκλήρυνσης. 7.4 Κλινικές Εφαρμογές των Ωτοακουστικών Εκπομπών Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, οι ωτοακουστικές εκπομπές εμφανίζονται εφόσον τα έξω τριχωτά κύτταρα του κοχλία λειτουργούν φυσιολογικά, και ο ουδός ακοής είναι μικρότερος από τα 40 db. Η παρουσία τους επί νευροαισθητήριας βαρηκοΐας υποδηλώνει βλάβη του κοχλιακού νεύρου (οπισθοκοχλιακή βλάβη), αλλά με ουδό ακοής μικρότερο από τα 30 db. Αντιθέτως, απουσιάζουν σε περιπτώσεις κοχλιακής διαταραχής με απώλειας της ακοής μεγαλύτερης από db, ή σε διαταραχή της αγωγιμότητας του ήχου. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε περιπτώσεις απουσίας των OAEs, δεν ενοχοποιείται πάντα η 60

71 βαρηκοΐα, αλλά αυτό μπορεί να οφείλεται σε μη ιδανικές συνθήκες καταγραφής ή ακόμα και σε μορφολογικές ανωμαλίες του έξω ακουστικού πόρου. Σε κάθε περίπτωση πάντως, οι OAEs παρέχουν μια αντικειμενική πληροφόρηση για τη λειτουργικότητα των έξω τριχωτών κυττάρων. Ο Kemp καθιέρωσε τις OAEs ως ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο διαφόρων ασθενειών του ωτός, όπως είναι το ακουστικό νευρίνωμα και η νόσος Meniere (FilipoR 1997). Επιπλέον, σε ορισμένες οπισθοκοχλιακές διαταραχές, η κοχλιακή λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά, πιθανώς λόγω της μείωσης του αγγειακού ανεφοδιασμού στο έσω ους. Το γεγονός ότι οι ωτοακουστικές εκπομπές αποτελούν μια μη επεμβατική μέθοδο εξέτασης, έχουν εξατομικευμένο και επαναλήψιμο φάσμα, υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, σε συνδυασμό με ένα σύντομο χρόνο εξέτασης, τις καθιστά σήμερα κατάλληλες για τον έλεγχο της καταστάσεως του κοχλία. Επειδή μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση μιας κοχλιακής από μια οπισθοκοχλιακή βλάβη, η εφαρμογή τους εντοπίζεται σε περιπτώσεις με κίνδυνο κοχλιακής βλάβης, όπως υπάρχει σε εργαζόμενους σε βιομηχανικές μονάδες με θόρυβο (HotzMA 1993), σε θεραπευτικά σχήματα που βασίζονται σε ωτοτοξικά φάρμακα ή χημειοθεραπεία (ZorowkaPG 1993), σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, καθώς και σε παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στον κοχλία, όπως είναι για παράδειγμα η μηνιγγίτιδα και η παρωτίτιδα (FortnumH 1993). Ωστόσο, η μεγαλύτερη κλινική εφαρμογή τους εντοπίζεται στην ανιχνευτική εξέταση της ακοής (screening) σε νεογνά ή σε άλλα άτομα που παρουσιάζουν αδυναμία συνεργασίας. Ο έλεγχος είναι ταχύς, εύκολος, ενώ δεν χρειάζεται η χορήγηση αναισθησίας, καθώς η εξέταση είναι ανεκτή από τα νεογέννητα. Η επιτυχία της μεθόδου ως screeningtest στα νεογνά οφείλεται στο γεγονός ότι, ενώ τα βασικά χαρακτηριστικά των ωτοακουστικών εκπομπών είναι όμοια σε όλες τις ηλικίες, οι OAEs των νεογέννητων είναι ισχυρότερες, ενώ με την αύξηση της ηλικίας μειώνεται το πλάτος τους περί τα 10 db. Επιπλέον, το φάσμα συχνοτήτων των OAEs στα νεογνά και στα παιδιά είναι ευρύτερο από αυτό των ενηλίκων, ενώ η επικρατούσα συνιστώσα της εκπομπής αντιστοιχεί σε υψηλότερη συχνότητα. 61

72 8. Ακοομετρία Προκλητών Ακουστικών Δυναμικών Ηλεκτρικών Απαντήσεων Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ένα ηχητικό ερέθισμα θα προκαλέσει τη δημιουργία ηλεκτρικών δυναμικών, τα οποία είναι ικανά να ανιχνευτούν σε διάφορες ανατομικές θέσεις του ακουστικού συστήματος. Η καταγραφή των δυναμικών αυτών γίνεται μέσω της ακοομετρίας των προκλητών ακουστικών δυναμικών (EvokedResponseAudiometry ή ElectricResponseAudiometry), η οποία αποτελεί μια αντικειμενική μέθοδο εξέτασης, αφού δεν στηρίζεται στη συνεργασία του εξεταζόμενου. Τα ακουστικά προκλητά δυναμικάαποτελούν ουσιαστικά τις ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές των απαντήσεων στους ήχους. Η ακοομετρία ηλεκτρικών απαντήσεων χρησιμοποιείται ευρέως για τη διερεύνηση της λειτουργικής ακεραιότητας του κοχλία και των κεντρικών ακουστικών οδών. Με τη βοήθεια της τεχνολογίας, πλέον, μπορεί να γίνει καταγραφή των αποκρίσεων σε όλα τα επίπεδα του ακουστικού συστήματος. Όπως είδαμε, τα ερεθίσματα που εκλύονται από τον κοχλία, μεταφέρονται με τις ίνες του κοχλιακού νεύρου σε μια σειρά ενδιάμεσων σταθμών, προτού καταλήξουν στον ακουστικό εγκεφαλικό φλοιό (εικόνα 8.1). Με τη μέθοδο αυτή, μπορεί να γίνει καταγραφή των δυναμικών του κοχλία και του κοχλιακού νεύρου (ηλεκτροκοχλιογραφία, Electrocochleography, ECochG), των δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους (ακοομετρία προκλητών ακουστικών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους, AuditoryBrainstemResponse, ABR ή BrainstemAuditoryEvokedPotential) και τέλος, των δυναμικών του φλοιού (ακοομετρία των προκλητών ακουστικών δυναμικών του φλοιού, CorticalElectricalResponseAudiometry) (HallJ 1992). Τα προκλητά δυναμικά υποδιαιρούνται με βάση την πορεία της ακουστικής οδού από την περιφέρεια προς το κεντρικό νευρικό σύστημα και με βάση το λανθάνων χρόνο εμφάνισής τους, σε πρώιμα (early), διάμεσα (middle) και βραδέα (late). Από τον κοχλία έως τον ακουστικό φλοιό μπορούν να καταγραφούν περισσότερες από 12 υποκατηγορίες προκλητών δυναμικών. Ωστόσο, στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται περισσότερο τα ABRs (που συχνά αναφέρονται και ως BAER, brainstemauditoryevokedresponse), και τα οποία καταγράφουν τα πρώιμα ακουστικά προκλητά δυναμικά (SiningerY 1993). 62

73 Εικόνα 8.1. Καταγραφή αποκρίσεων μετά από ηχητικό ερεθισμό. (Α) Ωτοακουστικές εκπομπές, (Β) Ηλεκτροκοχλιογραφία, (Γ) Προκλητά ακουστικά δυναμικά (πρώιμα, διάμεσα και βραδέα). 8.1 Ακουστικά Προκλητά Δυναμικά του Εγκεφαλικού Στελέχους Με την ακοομετρία των προκλητών ακουστικών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους επιτυγχάνεται η ηλεκτροφυσιολογική καταγραφή της ακουστικής οδού (ακουστικό νεύρο, κεντρικό νευρικό σύστημα) κατά τη διάρκεια των πρώτων 1-12 msec μετά τη χορήγηση ενός ακουστικού ερεθίσματος. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει μεγάλη κλινική εφαρμογή σε σχέση με τις υπόλοιπες, αφού, όπως θα δούμε, η καταγραφή γίνεται με τη βοήθεια ηλεκτροδίων επιφανείας, και τα δυναμικά παρόλο που δεν επηρεάζονται από την κατάσταση του εξεταζόμενου, μπορεί να μεταβληθούν από διάφορες τεχνικές παραμέτρους. Η καταγραφή τους γίνεται με τον ασθενή σε ηρεμία, ακόμα και χωρίς τη λήψη φαρμακευτικών ουσιών. Υπάρχει σταθερή χρονική σχέση προς το ερέθισμα (timelocking) και ουσιαστικά, γίνεται η ανίχνευση της ηλεκτρικής δραστηριότητας, η οποία προκαλείται από την επίδραση του ηχητικού 63

74 ερεθίσματος στον κοχλία, ενώ μετράται ο χρόνος που απαιτείται για τη μεταφορά του ερεθίσματος. Τα βασικά κύματα της κυματομορφής (I, III, V) δημιουργούνται τεχνικά μέσω ενός προγράμματος που αθροίζει τα σήματα λήψης και γίνονται διακριτά εύκολα στους ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του ακουστικού νευρικού συστήματος. Ωστόσο, τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του στελέχους δεν αποδεικνύουν την ύπαρξη ακοής, αλλά την συγχρονισμένη λειτουργικότητα του ακουστικού συστήματος. Σε περιπτώσεις που η βλάβη εντοπίζεται κεντρικότερα του κοχλία, τα χρονικά διαστήματα μεταξύ των κυμάτων θα είναι αυξημένα. Σε μια βαρηκοΐα αγωγιμότητας, παρατηρείται αύξηση όλων των λανθανόντων χρόνων, αφού η ένταση του ερεθίσματος που φτάνει στο έσω ους είναι μικρότερη. Αντίθετα, σε απώλεια ακοής που οφείλεται σε βλάβη του ακουστικού νεύρου ή του εγκεφαλικού στελέχους, διαπιστώνεται παράταση του λανθάνοντος χρόνου του κύματος V σε όλες τις εντάσεις, αλλά τα κύματα I και III είναι επηρεασμένα λιγότερο, με συνέπεια την παράταση των μεσολανθανόντων χρόνων. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να διακριθεί μια κοχλιακή από μια οπισθοκοχλιακή πάθηση. 8.2 Μέτρηση των Ακουστικών Προκλητών Δυναμικών Ως ακουστικά ερεθίσματα χρησιμοποιούνται clicks ή τόνοι βραχείας διάρκειας (tonebursts), μέσω ενός ακουστικού που τοποθετείται στον έξω ακουστικό πόρο (GorgaMP 2006). Τα ηχητικά αυτά ερεθίσματα χαρακτηρίζονται από απότομη έναρξη και πλατύ φάσμα συχνοτήτων, με αποτέλεσμα τη σύγχρονη διέγερση ενός μεγάλου αριθμού νευρώνων, το οποίο ισοδυναμεί με ένα μεγάλο πλάτος των κυμάτων των ABRs. Τα ηλεκτρικά δυναμικά καταγράφονται από τρία ηλεκτρόδια, τα οποία τοποθετούνται στην κεφαλή του εξεταζόμενου. Το ενεργό (θετικό) ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο μέτωπο, το ηλεκτρόδιο αναφοράς (αρνητικό) στη μαστοειδή απόφυση, και τέλος το ηλεκτρόδιο γείωσης (κοινό) εκατέρωθεν της μαστοειδούς. Απαιτείται καλός καθαρισμός του δέρματος και εφαρμογή gel. Η ακουστική αντίσταση πρέπει να είναι μικρότερη των 5000 Ohm και οι διαφορές μεταξύ των ηλεκτροδίων κάτω των 2000 Ohm. Την ίδια χρονική στιγμή που χορηγείται ένα ηχητικό ερέθισμα, ένας ηλεκτρονικός υπολογιστής ανιχνεύει την ηλεκτρική δραστηριότητα, η οποία εμφανίζεται σε συγκεκριμένα σημεία κατά μήκος της ακουστικής οδού, με τη βοήθεια των ηλεκτροδίων, σε μια προκαθορισμένη χρονική περίοδο (για τα ABRs μεταξύ 2-10 msec). Η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται 64

75 περίπου 2000 φορές, οπότε τελικά εξάγεται ο μέσος όρος των ηλεκτρικών αποκρίσεων. Έτσι, εμφανίζεται μια αλληλουχία κυμάτων που όμως αντανακλά τη συγχρονισμένη ηλεκτρική δραστηριότητα από διάφορα τμήματα της ακουστικής οδού. Πιο συγκεκριμένα, από το κοχλιακό νεύρο και την κεντρική ακουστική οδό, μέχρι και το εγκεφαλικό στέλεχος. Τα ακουστικά δυναμικά είναι ευαίσθητα στη χρονική έναρξη του ερεθίσματος, ωστόσο εμφανίζουν μια χρονική καθυστέρηση μεταξύ της έναρξης του ήχου και της κορυφής του κύματος (λανθάνων χρόνος, latency). Αυτή η χρονική καθυστέρηση είναι σταθερή, τόσο σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στο ίδιο άτομο, όσο και ανάμεσα στο γενικό πληθυσμό. Σε επανάληψη της δοκιμασίας, ο λανθάνων χρόνος δεν πρέπει να διαφέρει πάνω από 0,1 msec. Για το λόγο αυτό ο λανθάνων χρόνος αποτελεί το πιο ισχυρό και διαγνωστικά χρήσιμο στοιχείο των προκλητών δυναμικών, έτσι ώστε η εξέταση να χρησιμοποιείται ως ένας ευαίσθητος δείκτης της λειτουργικότητας ή μη του συστήματος ακοής. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν ως σημείο αναφοράς και οι μεσολανθάνοντες χρόνοι (interwavelatencyintervals), δηλαδή το χρονικό διάστημα από την κορυφή του κύματος I, και όχι από την έναρξη του ηχητικού ερεθίσματος. Σε αυτή την περίπτωση ελέγχονται οι χρόνοι I-III, III-V και I-V. 8.3 Νευρικά κέντρα παραγωγής των ακουστικών προκλητών δυναμικών Τα ABR χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες, ανάλογα με το λανθάνων χρόνο που έχουν. Τα πρώιμα, τα μέσα και τα όψιμα προκλητά δυναμικά, με μεγάλους λανθάνοντες χρόνους. Επειδή χορηγούνται χιλιάδες διακριτοί ήχοι επαναλαμβανόμενου χαρακτήρα, οι ηλεκτρικές απαντήσεις που προκαλούν αθροίζονται και δίνουν ένα ανιχνεύσιμο σήμα, ενώ η παράλληλη ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου απαλείφεται μέσω του συστήματος επεξεργασίας. Συνήθως στους ενήλικες αξιολογούνται 5 κύματα : - Κύμα I (περιφερικό τμήμα του ακουστικού νεύρου), με λανθάνων χρόνο 2,0 msec - Κύμα II (κεντρικό τμήμα του ακουστικού νεύρου), με λανθάνων χρόνο 3,0 msec - Κύμα III (νευρώνες κοχλιακών πυρήνων), με λανθάνων χρόνο 4,1 msec - Κύμα IV (σύμπλεγμα άνω ελαίας, κοχλιακοί πυρήνες, έξω λημνίσκος), με λανθάνων χρόνο 5,3 msec 65

76 - Κύμα V (έξω λημνίσκος, κάτω διδύμιο), με λανθάνων χρόνο 5,9 msec. Ωστόσο, στα νεογνά ελέγχονται 3 κύματα. Το I, το III και το V, με παρατεταμένο το λανθάνοντα χρόνο σε σχέση με τους ενήλικες. Για την αξιολόγηση των δυναμικών μετράται η καθυστέρηση εμφάνισης των κυμάτων (latency), η ενδοκυματική καθυστέρηση (interpeaklatency) και γενικά η μορφολογία τους. Τα προκλητά δυναμικά που καταγράφονται στα νεογνά, διαφέρουν από αυτά των ενηλίκων, κυρίως λόγω της ανωριμότητας του κοχλία και του κεντρικού νευρικού συστήματος (StapellsDR 1989). Σε υψηλότερες εντάσεις ηχητικού ερεθίσματος, στα νεογνά υπάρχουν λιγότερα αναγνωρίσιμα κύματα, ενώ οι λανθάνοντες χρόνοι είναι παρατεταμένοι. Επιπλέον, τα ABRs των νεογνών περιέχουν περισσότερη ενέργεια στις χαμηλές συχνότητες, με σημαντική συμβολή κάτω από τα 100 Hz (SiningerYS 1996). 8.4 Κλινικές Εφαρμογές των Ακουστικών Προκλητών Δυναμικών Με την τεχνική αυτή ουσιαστικά εντοπίζεται η μικρότερη ένταση ενός ηχητικού ερεθίσματος στην οποία αναγνωρίζεται το κύμα V. Η τιμή αυτή βρίσκεται σε αντιστοιχία με τον ουδό ακοής, όπως θα προσδιοριζόταν με ένα ακοόγραμμα (εντός ±10 db). Σε κάθε περίπτωση, με τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους δεν ελέγχεται η ακοή του εξεταζόμενου, αλλά η λειτουργική ακεραιότητα της ακουστικής νευρικής οδού. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι με τη χρησιμοποίηση των clicks, διεγείρεται κυρίως η βασική έλικα του κοχλία, που αντανακλά στις συχνότητες μεταξύ 1000 έως 4000 Hz. Δηλαδή η μέθοδος αυτή εμφανίζει αδυναμίες για περιπτώσεις με βαρηκοΐα στις υψηλές συχνότητες. Τα αυτοματοποιημένα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (a-abrs) στηρίζονται στις ίδιες ιδιότητες. Κατά τη δοκιμασία αυτή, συγκρίνεται η κυματομορφή που ανιχνεύεται σε ένα νεογέννητο, με ένα φυσιολογικό πρότυπο, μέσω ενός κατάλληλου προγράμματος επεξεργασίας σε ένα ηλεκτρονικό υπολογιστή. Με τον τρόπο αυτό λαμβάνεται αυτόματα η απόφαση για το εάν η καταγραφή αυτή βρίσκεται η όχι, εντός των φυσιολογικών ορίων. Για την επεξεργασία χρησιμοποιείται είτε η διωνυμική ανάλυση πιθανοτήτων των κυματομορφών είτε η αλληλοσυσχέτιση (crosscorrelation) των απαντήσεων. Μόλις η πιθανότητα απόκρισης ξεπεράσει ένα προκαθορισμένο κριτήριο, η εξέταση διακόπτεται αυτόματα. 66

77 Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους αποτελούν μια εύκολα διαθέσιμη και σχετικά οικονομική διαγνωστική εξέταση της λειτουργικότητας του ακουστικού νεύρου και του εγκεφαλικού στελέχους σε ασθενείς με ενδείξεις οπισθοκοχλιακής βλάβης. Η επιτυχία της εξέτασης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από διάφορες παραμέτρους καταγραφής. Πιο συγκεκριμένα, χρειάζεται ησυχία στο περιβάλλον, αλλά η ηχομόνωση δεν είναι αναγκαία, εκτός εάν τα ηχητικά ερεθίσματα έχουν αρκετά χαμηλή ένταση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε τα συνήθη ακουστικά είτε ενδοωτιαίου τύπου, λόγω καλύτερης απομόνωσης του ήχου. Οι εξεταζόμενοι θα πρέπει να είναι ήρεμοι και χαλαροί, ώστε να αποφεύγονται artifacts από μυογενή δραστηριότητα και για το λόγο αυτό στα νεογνά η εξέταση πραγματοποιείται συνήθως κατά τη διάρκεια του ύπνου ή της σίτισης. Ένα συνηθισμένο σύστημα καταγραφής περιλαμβάνει μια γεννήτρια ακουστικών ερεθισμάτων, τα ακουστικά, τα ηλεκτρόδια (με ένα ενισχυτή), τα φίλτρα (highpass: 30 Hz, lowpass: 3000 Hz) και ένα κωδικοποιητή σήματος, που μετατρέπει το αναλογικό σήμα που προέρχεται από τον ενισχυτή σε ψηφιακό. Εφόσον το σήμα των ABRs είναι μικρού επιπέδου, τα σήματα υψηλής έντασης αποτελούν θόρυβο και απορρίπτονται. Τα a-abrs αποτελούν και αυτά μια αντικειμενική, μη επεμβατική μέθοδο εξέτασης, με μεγάλη ακρίβεια. Συγκεκριμένα, τα αυτοματοποιημένα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους παρουσιάζουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, άνω του 95%. Επιπλέον, χάρη στα a-abrs έχουν αντισταθμιστεί τα μειονεκτήματα που υπήρχαν προηγουμένως. Πλέον, δεν απαιτείται εξειδικευμένο προσωπικό, ενώ η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται σε μερικά λεπτά, με αποτέλεσμα να μην απαιτείται η νάρκωση του νεογνού (JohnsonK 2002). Τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργηθεί συσκευές με μικρό μέγεθος, αλλά και δυνατότητα πολλαπλών εξετάσεων, γεγονός που οδήγησε στην πραγματοποίηση μαζικών προγραμμάτων για τον προληπτικό έλεγχο της ακοής των νεογέννητων (WrightsonAS 2007). 67

78 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 68

79 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σήμερα, υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ανθρώπινος οργανισμός μπορεί να αντιδράσει σε ήχους ήδη από την 22 η εβδομάδα της κύησης (BeataAS 2008). Παρόλο που η ανάπτυξη του κοχλία έχει ολοκληρωθεί κατά τη γέννηση, η κεντρική ακουστική οδός απαιτεί περαιτέρω ωρίμανση, μια διαδικασία που σχετίζεται με την ακουστική διέγερση. Η ακοή αποτελεί μια σημαντική αισθητηριακή λειτουργία, πάνω στην οποία στηρίζεται η φυσιολογική ανάπτυξη του λόγου και της ομιλίας. Έχει αποδειχθεί ότι, μια μη διαγνωσμένη ή ακόμα και μια καθυστερημένη διάγνωση της βαρηκοΐας θα έχει σημαντικές επιδράσεις στη ζωή, όπως είναι προβλήματα στην ανάπτυξη της ομιλίας, μειωμένη γλωσσική ικανότητα, δυσαρμονία στην συναισθηματική και κοινωνική προσαρμογή (ParvingA 1999, HeharSS 2002). Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι, η έκπτωση της ακουστικής ικανότητας θεωρείται πλέον μια συχνή διαταραχή στα παιδιά. Πιο συγκεκριμένα, έχει σχεδόν 20 φορές μεγαλύτερη επίπτωση από άλλες παθήσεις, όπως για παράδειγμα ο υποθυρεοειδισμός, η φαινυλκετονουρία ή η αναιμία, η εξέταση των οποίων περιλαμβάνεται σε όλα τα πρωτόκολλα για τον έλεγχο των νεογνών, αμέσως μετά τη γέννησή τους (GeelhoedEA 2005, OghalaiJS 2002, MeyerC 1999, WilsonJM 1968). Σήμερα, εμφανίζεται σε περίπου 1-3 νεογνά ανά 1000 γεννήσεις, ένα ποσοστό που όμως αυξάνεται σε 2-4 ανά 100, όσον αφορά τα νεογέννητα υψηλού κινδύνου, τα οποία νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) (NikolopoulosTP 1999, Yoshinaga-ItanoC 1998, DaviesA 1992). Τις τελευταίες δεκαετίες έχει πραγματοποιηθεί μια μεγάλη έρευνα όσον αφορά την πρώιμη διάγνωση και παρέμβαση, με σκοπό αυτή να ολοκληρώνεται μέσα στους πρώτους έξι μήνες της ζωής, κάτι που μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη λειτουργία ενός προγράμματος καθολικού ελέγχου των νεογνών (MehlAL 2002). Τα προηγούμενα χρόνια, πριν από την εφαρμογή τέτοιων προγραμμάτων ανίχνευσης της παιδικής βαρηκοΐας, η καθυστέρηση στη διάγνωση έφτανε στα 2 χρόνια ή και περισσότερο (MaukGW 1993). Γρήγορα αποδείχθηκε ότι, η έγκαιρη διάγνωση σε συνδυασμό με μια πρόωρη παρέμβαση, μέσα στο πρώτο έτος της ζωής, θα δώσει σημαντικά οφέλη στο λεξιλόγιο, τη γλώσσα, την ακαδημαϊκή, συναισθηματική και κοινωνική ανάπτυξη του νεογέννητου (Yoshinaga-ItanoC 1998, 2003). Για το λόγο αυτό, ήδη από το 1994 η JointCommitteeonInfantHearing (JCIH) υποστήριξε ότι όλα τα νεογνά με απώλεια ακοής θα πρέπει να αναγνωρίζονται μέσα στους πρώτους 3 69

80 μήνες ζωής, ενώ η επιθυμητή παρέμβαση (λογοθεραπεία, ακουστικά βοηθήματα, κοχλιακά εμφυτεύματα) θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, χωρίς να χάνεται πολύτιμος χρόνος. Για να επιτευχθεί αυτός ο σημαντικός στόχος, το 1994 η AmericanAcademyofPediatricsTaskForceonNewbornandInfantHearing πρότεινε ότι, σε όλα τα νεογέννητα θα πρέπει να γίνεται ένας προληπτικός έλεγχος, ώστε να εντοπιστεί μια πιθανή απώλεια της ακοής, ενώ επιπλέον, ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να αποτελεί μέρος ενός γενικότερου προγράμματος ελέγχου της ακουστικής ικανότητας. Για το λόγο αυτό δημιουργήθηκαν τα παγκόσμια, ανιχνευτικά προγράμματα ελέγχου της ακοής όλων των νεογέννητων. Επιπροσθέτως, θα πρέπει αυτά τα προγράμματα ελέγχου να αποτελούν μέρος ενός καθολικού προγράμματος ελέγχου της ακοής, διαφορετικά σχεδόν το 30 % των περιπτώσεων μόνιμης βαρηκοΐας θα παραμένει αδιάγνωστο (JohnsonJL 2005). Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες που προσβλέπουν στην πρόωρη ανίχνευση και αντιμετώπιση της νόσου αναθεωρήθηκαν το 1999 και ξανά το 2007 από την JCIH με σκοπό τη βελτίωση και εξέλιξη των προγραμμάτων, διορθώνοντας κάποιες ελλείψεις που υπήρχαν. Τα κυριότερα μειονεκτήματα που εμφανίστηκαν σε αυτά τα προγράμματα αφορούσαν τον υψηλό αριθμό των νεογνών που χρειαζόντουσαν επανεξέταση, το σημαντικό αριθμό ψευδώς θετικών απαντήσεων, καθώς και το μεγάλο ποσοστό των παιδιών που δεν επαναλάμβαναν τον έλεγχο, όταν αυτό ήταν απαραίτητο. Τα προγράμματα αυτά βασίζονται κυρίως στις ωτοακουστικές εκπομπές (otoacousticemissions, OAEs) και/ή στα προκλητά ακουστικά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (auditorybrainstemresponses, ABRs). Η φυσιολογική παρουσία των OAEs είναι ενδεικτική της φυσιολογικής λειτουργίας των έξω τριχωτών κυττάρων του κοχλία (SauriniP 2004). Παράλληλα, τα ABRs βασίζονται στη σύγχρονη αποφόρτιση των νευρικών κυττάρων της ακουστικής οδού, στην πορεία από το 8 ο κρανιακό νεύρο προς το εγκεφαλικό στέλεχος. Ανάλογα και με τις ανάγκες του εξεταζόμενου πληθυσμού, μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε η μια μέθοδος (OAEs) είτε η άλλη (ABRs), ενώ όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο μπορεί να γίνονται και σε συνδυασμό (IwanickaK 2008, JakubikovaJ 2003). Η JCIH έχει προτείνει διαφορετικά πρωτόκολλα για τα νεογέννητα του φυσιολογικού πληθυσμού και για όσα νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής νοσηλείας. Για τα νεογνά που νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ, ο κανόνας είναι ο συνδυασμός των TEOAEs (παροδικά προκλητές ωτοακουστικές εκπομπές, 70

81 transientevokedoaes) και a-abrs (αυτοματοποιημένα προκλητά ακουστικά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους, automated-abrs), ώστε να είναι δυνατή και η διάγνωση της ακουστικής νευροπάθειας. Όπως αναφέρθηκε και σε προηγούμενα κεφάλαια, ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να περιγράψει παθήσεις που χαρακτηρίζονται από τη φυσιολογική λειτουργία των έξω τριχωτών κυττάρων και ταυτόχρονη δυσλειτουργία ή μη συγχρονισμένη λειτουργία των νευρικών κυττάρων που εντοπίζονται στην οδό μεταξύ των έσω τριχωτών κυττάρων και του εγκεφαλικού στελέχους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να παρουσιάζουν διατήρηση της έκλυσης των ωτοακουστικών εκπομπών, ενώ απουσιάζουν ή δεν εκλύονται φυσιολογικά τα προκλητά δυναμικά του στελέχους. Αξίζει να αναφερθεί ότι, μόλις το 2008, στο ConsensusConferenceonAuditoryNeuropathy/Dys-synchrony που έλαβε μέρος στο Como της Ιταλίας καθορίστηκε και ο πλήρης όρος, AuditoryNeuropathySpectrumDisorder (ANSD). Ακόμα και σήμερα, η ακριβής εντόπιση της βλάβης δεν έχει καθοριστεί πλήρως και η διαταραχή μπορεί να αφορά από μη συγχρονισμό των νευρικών ινών, μέχρι και νευροπάθεια (PearceW 2009). Οι ασθενείς αυτοί συνήθως παρουσιάζονται με μέτρια έως σοβαρή απώλεια ακοής, ενώ παράλληλα εμφανίζουν δυσκολία στο διαχωρισμό λέξεων που οφείλεται στο μη φυσιολογικό συγχρονισμό των νευρικών ινών (SinningerYS 2001). Στις διάφορες μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα, η επίπτωση της ακουστικής νευροπάθειας κυμαίνεται από 0,23 % έως 15 %, σε άτομα με έκπτωση της ακουστικής ικανότητας. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου υπολογίζεται περίπου στο 2% για τα νεογνά υψηλού κινδύνου, που νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ. Πιο συγκεκριμένα, κατά τον έλεγχο μιας ομάδας νεογνών με εξέταση των ABRs, η ακουστική νευροπάθεια υπολογίστηκε στο 2,96 % των εξεταζόμενων (MarisM 2011). Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι στους ασθενείς αυτούς, οι ωτοακουστικές εκπομπές μπορεί να εκλύονται φυσιολογικά. Για το λόγο αυτό, υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα για την εμφάνιση της νόσου, όσον αφορά τα νεογνά του γενικού πληθυσμού, όπου συνήθως γίνεται μόνο η εξέταση των TEOAEs (KorverAMH 2012). Η διάγνωση της νόσου αποτελεί μια πρόκληση για τον κλινικό ιατρό καθώς, η αιτιολογία της παραμένει ασαφής. Ενώ οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την παιδική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα είναι γνωστοί, προς το παρόν δεν έχουν βρεθεί συγκεκριμένοι παράγοντες που να διακρίνουν την ακουστική νευροπάθεια από 71

82 την έκπτωση της ακουστικής ικανότητας λόγω βλάβης στον κοχλία (DowleyAC 2009). Με την συγκεκριμένη πάθηση έχουν συσχετιστεί όχι μόνο γενετικοί παράγοντες, αλλά και διάφοροι περιγεννητικοί, όπως σύνδρομα που σχετίζονται με απώλεια ακοής, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, περιγεννητική ασφυξία, λοιμώξεις, έκθεση σε ωτοτοξικά φάρμακα, νευρολογικές διαταραχές και ίκτερος. Πάντως, ανεξάρτητα από το αίτιο που προκάλεσε τη νόσο, η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει τη λογοθεραπεία και τη χορήγηση ακουστικών βοηθημάτων, σε συνεργασία με κάποιο εξειδικευμένο ακοολογικό κέντρο. Ωστόσο, πολλές φορές η αποκατάσταση παρουσιάζεται προβληματική, αφού η ακουστική νευροπάθεια θεωρείται μια οπισθοκοχλιακή πάθηση. Οι ασθενείς εκείνοι, που δεν εμφανίσουν ικανοποιητική πρόοδο, μπορούν να υποβληθούν σε τοποθέτηση κοχλιακού εμφυτεύματος, δηλαδή αντιμετωπίζονται ακριβώς όπως τα παιδιά με κοχλιακή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, παρόλο που η βλάβη εντοπίζεται στο κοχλιακό νεύρο (PetersonA 2003). Αξίζει να σημειωθεί ότι σε μια μικρή ομάδα νεογνών με επιβεβαιωμένη ακουστική νευροπάθεια, εμφανίστηκε αυτόματη βελτίωση της ακοής, μέσα στο 1 ο έτος της ζωής.για το λόγο αυτό συνιστάται η απόφαση για την τοποθέτηση ενός κοχλιακού εμφυτεύματος να γίνεται αργότερα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της επίπτωσης της βαρηκοΐας (μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης), και πιο συγκεκριμένα και της ακουστικής νευροπάθειας, που εμφανίζεται στον πληθυσμό των νεογνών τα οποία νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αττικόν. Η εξέταση της ακοής αυτών των νεογνών υψηλού κινδύνου γίνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΝΝ, μέσω της έκλυσης των παροδικά προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών (TEOAEs) και των αυτόματων ακουστικών προκλητών δυναμικών εγκεφαλικού στελέχους (a-abr). Μέσα από την σύγκριση των αποτελεσμάτων των δύο αυτών μεθόδων εξέτασης, επιχειρήθηκε και η διασταύρωση της αξιοπιστίας τους. Τέλος, περιγράφονται τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν κατά την εφαρμογή του προγράμματος ελέγχου της ακοής των νεογνών, καθώς και διάφοροι τρόποι για την επίλυσή τους. 72

83 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Όλα τα νεογέννητα που νοσηλεύονται στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν υποβάλλονται σε έλεγχο της ακοής, με βάση τη συνεργασία που υπάρχει μεταξύ της ΩΡΛ κλινικής με την παιδιατρική και την μαιευτική κλινική του νοσοκομείου. Για τα νεογνά του γενικού πληθυσμού, που νοσηλεύονται στη μαιευτική κλινική, ο έλεγχος περιλαμβάνει την καταγραφή της έκλυσης των ωτοακουστικών εκπομπών, ενώ για εκείνα που νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ γίνεται εκτίμηση τόσο της έκλυσης των ωτοακουστικών εκπομπών, όσο και των προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους. Η παρακάτω μελέτη αποτελεί μια προοπτική μελέτη κοόρτης των νεογνών που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΝΝ του νοσοκομείου για περισσότερο από 2 ημέρες, κατά το χρονικό διάστημα 2011 έως Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, σε όλα τα νεογέννητα το πρωτόκολλο ελέγχου της ακοής περιλαμβάνει την εκτίμηση των ωτοακουστικών εκπομπών με καταγραφή των παροδικά προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών (TEOAEs), αλλά και την καταγραφή των αυτόματων προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους (a-abr). Προκειμένου να ενταχθούν στη μελέτη, τα νεογνά έπρεπε να διαθέτουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης παιδικής βαρηκοΐας, σύμφωνα με τα κριτήρια που έχει θεσπίσει η JCIH, ενώ τα υπόλοιπα από αυτά αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Συνολικά βρέθηκαν 173 νεογνά που να πληρούν τα κριτήρια αυτά, εκ των οποίων τα 107 ήταν αγόρια και τα 66 κορίτσια. Τα νεογέννητα αυτά διαθέτουν τουλάχιστον έναν από τους παράγοντες που αναφέρονται παρακάτω και μπορεί να θεωρηθούν ως αίτια βαρηκοΐας: 1. Οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής, παιδικής, νευροαισθητήριας βαρηκοΐας 2. Μηχανικός αερισμός για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 5 ημερών 3. Χορήγηση ωτοτοξικών φαρμάκων, όπως είναι οι αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη), τα διουρητικά της αγκύλης και άλλα 4. Ίκτερος - Υπερχολερυθριναιμία με χολερυθρίνη μεγαλύτερη από 17 mg/dl 5. Συγγενή, περιγεννητική λοίμωξη από την ομάδα TORCH,που περιλαμβάνει τοξόπλασμα, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊό ή έρπη 73

84 6. Συγγενείς κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που αφορούν το πτερύγιο του ωτός, τον έξω ακουστικό πόρο και το κροταφικό οστό 7. Στίγματα ή άλλα ευρήματα που σχετίζονται με σύνδρομα, τα οποία περιλαμβάνουν απώλεια ακοής (νευροαισθητήρια ή αγωγιμότητας), προοδευτική ή καθυστερημένης έναρξης, όπως τα σύνδρομα Usher, Alport, Waardenburg, Pendred, Jervellκαι Lange-Nielson. 8. Πρόωρος τοκετός, με περίοδο κύησης λιγότερο από 32 εβδομάδες 9. Βάρος γέννησης μικρότερο από 1500 gr 10. Περιγεννητική ασφυξία, με Apgarscore0-4 στο 1 ο λεπτό και 0-6 στο 5 ο λεπτό 11. Νευρολογικές διαταραχές, όπως εκφυλιστικές νόσους του ΚΝΣ, νευροπάθειες, νόσος Charcot-Marie-Tooth, σπασμοί, μηνιγγίτιδα, ενδοκράνια αιμορραγία, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, υδροκεφαλία 12. Μεταγεννητικές λοιμώξεις Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας κάθε νεογνού, οι γονείς ενημερώνονταν από τους παιδιάτρους τόσο για τον κίνδυνο της παιδικής βαρηκοΐας όσο και για το πρωτόκολλο ελέγχου που εφαρμόζεται στο νοσοκομείο μας. Το ιατρικό προσωπικό παρείχε όλες τις απαραίτητες πληροφορίες στους γονείς και ζητούσε τη συγκατάθεσή τους, ώστε να πραγματοποιηθεί ο έλεγχος της ακοής. Αρχικά, όλα τα νεογέννητα που πήραν μέρος στη μελέτη υποβλήθηκαν σε πλήρη κλινικό ωτορινολαρυγγολογικό έλεγχο, ώστε να εκτιμηθεί η κατάσταση του έξω ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης. Σε αρκετές περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε και καθαρισμός διαφόρων υπολειμμάτων του έξω ακουστικού πόρου με τη βοήθεια μικροσκοπίου. Η εξέταση των TEOAEs και των a-abr πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια του φυσικού ύπνου των νεογέννητων ή ενώ αυτά βρίσκονταν σε κατάσταση ηρεμίας. Σε καμία περίπτωση δεν χρειάστηκε η καταστολή του εξεταζόμενου νεογνού. Όλες οι εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν σε ήσυχο περιβάλλον, χωρίς δυνατούς εξωτερικούς θορύβους, από έμπειρο προσωπικό. Η αρχική εκτίμηση γινόταν λίγες ημέρες προτού το νεογέννητο λάβει εξιτήριο από τη ΜΕΝΝ. Για την εξέταση των TEOAEs και των a-abr χρησιμοποιήθηκε μια φορητή, επαναφορτιζόμενη συσκευή Accuscreen (Madsen-GNOtometrics, Taastrup, Denmark), η οποία μπορεί να εκτελεί και τις δύο εξετάσεις. Τα ακουστικά 74

85 ερεθίσματα, οι παραγόμενες TEOAEs και ABRs, και η ανάλυσή τους γινόταν αυτόματα από το σύστημα της συσκευής. Το επίπεδο ερεθισμού για τις TEOAEs είναι dbspl (45-60 dbhl), με τη συχνότητα να έχει εύρος από 1,5 έως 4,5 khz. Τα αντίστοιχα επίπεδα για το a-abr κυμαίνονται στα 35, 40 και 45 db. Για την πραγματοποίηση των εξετάσεων χρησιμοποιήθηκαν μαλακά probes, μιας χρήσης, ανάλογα με το μέγεθος του έξω ακουστικού πόρου. Μετά από την κατάλληλη προετοιμασία του δέρματος, γινόταν η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων καταγραφής των προκλητών δυναμικών. Ένα ηλεκτρόδιο καταγραφής στο μέτωπο, ένα ηλεκτρόδιο αναφοράς στη μαστοειδή απόφυση και ένα ηλεκτρόδιο γείωσης ετερόπλευρα της μαστοειδούς απόφυσης. Η επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης του probe στον έξω ακουστικό πόρο και των τριών ηλεκτροδίων γινόταν από το ίδιο το σύστημα, ενώ η καταγραφή ξεκινούσε μόνο και εφόσον η ένταση της κυματομορφής του ερεθίσματος ήταν σταθερή. Επιπλέον, το μηχάνημα που χρησιμοποιήθηκε διαθέτει την τεχνολογία ώστε να απορρίψει δυνατούς εξωτερικούς θορύβους, ενώ εάν το επίπεδο του θορύβου από το περιβάλλοντα χώρο υπερβεί ένα προκαθορισμένο όριο, τότε η διαδικασία καταγραφής διακόπτεται αυτόματα. Η φυσιολογική παρουσία των TEOAEs και a-abr οριζόταν ως PASS, ενώ η μη έκλυσή τους ως REFER. Τα νεογέννητα εκείνα στα οποία είτε οι ωτοακουστικές εκπομπές είτε τα προκλητά δυναμικά δεν εκλύθηκαν φυσιολογικά, επανεξετάζονταν έπειτα από 48 h. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το REFER αποτέλεσμα παρέμενε, οι γονείς ενημερώνονταν και το νεογνό παραπέμπονταν στο ιατρείο παιδικής βαρηκοΐας για περεταίρω έλεγχο. Ο αλγόριθμος του πρωτοκόλλου που χρησιμοποιήθηκε για την διενέργεια των εξετάσεων στον πληθυσμό των νεογνών που νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ απεικονίζεται σχηματικά στην Εικόνα 1. Σε όλες τις περιπτώσεις γινόταν ενημέρωση του ιατρικού φακέλου κάθε νεογνού για το αποτέλεσμα των εξετάσεων. Το επιστημονικό συμβούλιο του νοσοκομείου ενέκρινε την συγκεκριμένη μελέτη, ενώ η διερεύνηση διέπεται από τις αρχές της διακήρυξης του Ελσίνκι. 75

86 Εικόνα 1. Αλγόριθμος εξετάσεων πρωτοκόλλου ακοολογικού ελέγχου νεογνών στη ΜΕΝΝ. Τα δεδομένα των ασθενών που εντάχθηκαν στη μελέτη καταχωρήθηκαν ηλεκτρονικά σε στατιστικά επεξεργάσιμη μορφή (excel, SPSS). Οι αναλύσεις που περιγράφονται παρακάτω έγιναν με το πρόγραμμα SPSS 17.0 (SPSSInc, Chicago, Illinois, USA). Οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάστηκαν ως απόλυτος αριθμός ή ποσοστό του πληθυσμού στον οποίο αναφέρονται, ενώ οι συνεχείς μεταβλητές ως μέσος όρος με την αντίστοιχη τυπική απόκλιση (SD). Για τη σύγκριση ποιοτικών μεταβλητών ανάμεσα σε δύο ή περισσότερες ομάδες χρησιμοποιήθηκε το χ 2 τεστ (Pearson). Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δύο ομάδων πραγματοποιήθηκε πρώτα το τεστ κανονικότητας της μεταβλητής (Kolmogorov- Smirnov) και κατόπιν για τις μεν μεταβλητές με κανονική διακύμανση χρησιμοποιήθηκε το Student st τεστ, και για δε τις μεταβλητές χωρίς κανονική διακύμανση το Mann-WhitneyU τεστ. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσότερων από δύο ομάδες χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος ANOVAWilcoxonrank-sumtest. Η τιμή p< 0,05 θεωρείται ενδεικτική στατιστικά σημαντικών διαφορών. Μια τιμή p μεταξύ 0,05 και 0,1 μπορεί να θεωρηθεί ως ενδεικτική τάσης προς σημαντική διαφορά. 76

87 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθησαν συνολικά 173 νεογνά, που νοσηλεύτηκαν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 48 ωρών στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) του νοσοκομείου μας. Όλα τα νεογέννητα διαθέτουν τουλάχιστον έναν παράγοντα κινδύνου, υπεύθυνο για απώλεια της ακοής, γεγονός το οποίο αποτελούσε και το κριτήριο ένταξής τους σε αυτή τη μελέτη. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανέδειξε μια σημαντική διαφορά στη συχνότητα των νεογνών που εξετάστηκαν, με βάση το φύλο τους. Πιο συγκεκριμένα, από τα 173 νεογνά του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, τα 107 ήταν αγόρια, ενώ μόλις τα 66 ήταν κορίτσια. Η υπεροχή αυτή των αγοριών έναντι των κοριτσιών παρουσιάζεται στην εικόνα % Άρρεν Θήλυ Εικόνα 2. Σχηματική απεικόνιση της κατανομής των νεογνών που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη ανάλογα με το φύλο τους. Ο συχνότερος παράγοντας κινδύνου που παρουσιάστηκε στον πληθυσμό της μελέτης ήταν η ενδοφλέβια χορήγηση ωτοτοξικών φαρμάκων, με ένα ποσοστό που έφτανε στο 54,9 %. Οι παράγοντες κινδύνου που ακολούθησαν σε συχνότητα 77

88 συμπεριελάμβαναν την υπερχολεριθρυναιμία (με 26 %), την πρόωρη γέννηση (με ποσοστό 22 %), και την υποστήριξη του νεογνού με μηχανικό αερισμό (με 19,1 %). Σε μικρότερη συχνότητα εμφανίστηκαν το χαμηλό βάρος γέννησης (με ένα ποσοστό στο 16,8 %) και οι μεταγεννητικές λοιμώξεις (με 15,6 %). Τέλος, οι νευρολογικές διαταραχές, οι λοιμώξεις της κατηγορίας TORCH, το χαμηλό apgarscore για τα πρώτα 5 min, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες και το οικογενειακό ιστορικό παιδικής βαρηκοΐας αποτελούσαν τους λιγότερο συχνούς παράγοντες κινδύνου. Κανένα νεογέννητο του πληθυσμού της μελέτης δεν παρουσίασε συγγενείς ανωμαλίες ή άλλα σύνδρομα τα οποία να σχετίζονται με απώλεια της ακοής. Τα αποτελέσματα αυτά απεικονίζονται επιγραμματικά και στην εικόνα % Εικόνα 3. Η επίπτωση των παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι έχουν προταθεί από τη JCIH ότι προδιαθέτουν σε παιδική βαρηκοΐα, στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης. Κατά τον έλεγχο των ωτοακουστικών εκπομπών (TEOAEs), σε 150 (86.7 %) νεογέννητα αυτές εκλύθηκαν φυσιολογικά (PASS) και στα δύο ώτα, ενώ μόνο σε 23 (13,3 %) νεογνά η εκτίμηση των ωτοακουστικών εκπομπών δεν ολοκληρώθηκε φυσιολογικά (REFER), τουλάχιστον στο ένα αυτί, όπως φαίνεται και στην εικόνα 4. 78

89 Αυτά τα 23 νεογέννητα επανεξετάστηκαν με την ίδια μέθοδο πριν την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Τελικά, μόνο σε 3 από αυτά οι TEOAEs δεν εκλύθηκαν φυσιολογικά για δεύτερη φορά, στο ένα αμφοτερόπλευρα και στα άλλα δύο μόνο ετερόπλευρα. Βλέπουμε λοιπόν ότι, σε ένα ποσοστό που αγγίζει το 11,6 % του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, το αποτέλεσμα για την έκλυση των ωτοακουστικών εκπομπών ήταν ψευδώς REFER. Σε όλα τα νεογνά της μελέτης έγινε επίσης και έλεγχος της καταγραφής των αυτόματων προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους (a-abrs). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι σε 156 νεογέννητα (90,2 %) από το συνολικό πληθυσμό, τα προκλητά δυναμικά εκλύθηκαν φυσιολογικά (PASS), ενώ σε 17 (9,8 %) η εξέταση δεν ολοκληρώθηκε φυσιολογικά (REFER). Κατά την επανεξέταση των 17 αυτών νεογνών πριν την έξοδό τους από το νοσοκομείο, προέκυψε ότι στα 7 από αυτά εκλύθηκαν φυσιολογικά τα a-abrs, ενώ σε 10 (δηλαδή στο 5,8 % του συνολικού πληθυσμού της μελέτης) το αποτέλεσμα παρέμεινε το ίδιο (REFER). Αξίζει να σημειωθεί ότι, το 70 % των νεογέννητων στα οποία τα προκλητά δυναμικά τελικά δεν εκλύθηκαν φυσιολογικά (δηλαδή στο 4 % του συνολικού πληθυσμού) η εξέταση των ωτοακουστικών εκπομπών είχε ολοκληρωθεί με επιτυχία. Έτσι, τα νεογνά αυτά χαρακτηρίστηκαν ως πιθανώς πάσχοντα από ακουστική νευροπάθεια (ANSD). Τα υπόλοιπα, στα οποία δεν εκλύθηκαν ούτε οι TEOAEs ούτε τα a-abrs (δηλαδή στο 1,7 % του συνολικού πληθυσμού) χαρακτηρίστηκαν ως πιθανώς πάσχοντα από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (HL). Στα 2 από τα 7 νεογνά με πιθανή ακουστική νευροπάθεια, τα a-abrs δεν εκλύθηκαν ετερόπλευρα, ενώ στα υπόλοιπα 5 αμφοτερόπλευρα. Από την άλλη πλευρά, μόνο 1 νεογέννητο παρουσίασε αμφοτερόπλευρη και 2 νεογέννητα ετερόπλευρη πιθανή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Τα αποτελέσματα αυτά φαίνονται αναλυτικά και στο παρακάτω διάγραμμα. 79

90 Εικόνα 4. Τα αποτελέσματα του προγράμματος ανίχνευσης της παιδικής βαρηκοΐας χρησιμοποιώντας και τις παροδικά εκλυόμενες ωτοακουστικές εκπομπές (TEOAEs) και τα αυτόματα προκλητά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους (a-abrs) στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) του νοσοκομείου μας. Η ανάλυση των παραγόντων κινδύνου με βάση τα τελικά αποτελέσματα των δύο εξετάσεων (TEOAEs και a-abrs) περιγράφεται στον παρακάτω πίνακα. Η ανάλυση των δεδομένων υποδεικνύει ότι στο συγκεκριμένο δείγμα του πληθυσμού ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου από εκείνους που έχουν προταθεί από την JCIH ήταν οι λοιμώξεις TORCH, με στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της πιθανότητας ύπαρξης απώλειας της ακοής (p = 0,004). Πιο συγκεκριμένα, υπήρξε μια τάση για συχνότερη εμφάνιση λοιμώξεων TORCH σε νεογνά με πιθανή ακουστική νευροπάθεια (14,3 % έναντι 2,5 % σε παιδιά με φυσιολογικά αποτελέσματα, p = 0,07), και μια στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των νεογνών με PASS και εκείνων με REFER αποτέλεσμα και για τις δύο εξετάσεις (2,5 % έναντι 33,3 %, αντίστοιχα, p = 0,002). Το ποσοστό των νεογνών που χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 5 ημέρες, ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερο στα νεογέννητα με 80

91 πιθανή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, σε σύγκριση με εκείνα στα οποία και οι δύο εξετάσεις εκλύθηκαν φυσιολογικά (66,7 % έναντι 18,4 %, p = 0,03). Παράγοντες κινδύνου Οικογενειακό ιστορικό παιδικής βαρηκοΐας NH (%) [N=163] ANSD (%) [N=7] HL (%) [N=3] 1 (0.6) Μηχανικός αερισμός 30 (18.4) 1 (14.3) 2 (66.7) Ωτοτοξικά φάρμακα 91 (55.8) 4 (57.1) Υπερχολερυθριναιμία (>17 mg/dl) 41 (25.2) 2 (28.6) 2 (66.7) Λοιμώξεις TORCH 4 (2.5) 1 (14.3) 1 (33.3) Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες 3 (1.8) Συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα NS Προωρότητα ( 32 εβδομάδων) 36 (22.1) 1 (14.3) 1 (33.3) Χαμηλό βάρος γέννησης ( 1500 g) 27 (16.6) 1 (14.3) 1 (33.3) Apgar σκορ < 3 στα πρώτα 5 λεπτά 6 (3.7) Νευρολογικές διαταραχές σπασμοί 11 (6.7) 4 (2.5) 1 (14.3) 1 (14.3) 0 0 P Μετα-γεννητικές λοιμώξεις 26 (16.0) 1 (14.3) Πίνακας 1. Συγκριτικά αποτελέσματα της ύπαρξης των παραγόντων κινδύνου που έχουν προταθεί από την JCIH στις τρεις ομάδες του πληθυσμού της μελέτης που προέκυψαν από τα αποτελέσματα των εξετάσεων ανίχνευσης παιδικής βαρηκοΐας (TEOAEs και a-abrs), δηλαδή σε παιδιά με φυσιολογική ακοή (normalhearing, NH), με πιθανή ακουστική νευροπάθεια (auditoryneuropathyspectrumdisorder, ANSD) και με πιθανή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής (hearingloss, HL). Μεταξύ των 3 ομάδων, δηλαδή των νεογνών με πιθανή ακουστική νευροπάθεια, εκείνων με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα και εκείνων που παρουσίασαν φυσιολογικά αποτελέσματα και για τις δύο εξετάσεις, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό απώλειας ακοής, το μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 5 ημέρες, τη χορήγηση ωτοτοξικών φαρμάκων, τα υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης ορού (> 17 mg/dl), τις κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, την προωρότητα ( 32 εβδομάδες), το χαμηλό βάρος γέννησης (

92 g), το χαμηλό apgarscore (< 3 στα 5 min), τις μεταγεννητικές λοιμώξεις, και τις νευρολογικές διαταραχές. Πάντως αξίζει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση σπασμών ήταν πιο συχνή στα νεογνά με πιθανή ακουστική νευροπάθεια σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό της μελέτης (14,3 % έναντι 2,5 %, αντίστοιχα, p = 0,07). Η χρησιμοποίησηδιαφόρων ωτοτοξικών φαρμάκων αποτελούσε το συχνότερο παράγοντα κινδύνου, από εκείνους που προτάθηκαν από την JCIH, στα νεογνά με πιθανή ακουστική νευροπάθεια (57,1%). Ο αριθμός των παραγόντων κινδύνου που συνυπήρχαν ταυτόχρονα στα νεογνά που εξετάστηκαν απεικονίζεται στην εικόνα N Αριθμός παραγόντων κινδύνου Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση της συχνότητας των παιδιών που εμφανίζουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, ανάλογα με τον αριθμό των παραγόντων που συνυπάρχουν. Όλα τα νεογέννητα είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου, ο οποίος ήταν η νοσηλεία τους στη ΜΕΝΝ για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των πέντε ημερών. Η πλειονότητα των νεογνών είχε ταυτόχρονα 2 ή 3 παράγοντες κινδύνου για απώλεια ακοής (42,2 % και 20,2 %, αντίστοιχα). Κανένα νεογνό δεν παρουσίασε 82