Η ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ ΤΗΣ ΒΑΣΕΩΣ ΤΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ (ΚΡΑΝΙΟΤΟΜΗ).

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Ά ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ Πανεπ. Έτος: Αριθμός Διατριβής: 3597 Η ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ ΤΗΣ ΒΑΣΕΩΣ ΤΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ (ΚΡΑΝΙΟΤΟΜΗ). ΑΡΤΕΜΙΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2018

2 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Ά ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ Πανεπ. Έτος: Αριθμός Διατριβής: 3597 Η ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ ΤΗΣ ΒΑΣΕΩΣ ΤΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ (ΚΡΑΝΙΟΤΟΜΗ). ΑΡΤΕΜΙΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

4 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ιωάννης Κωνσταντινίδης, Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Παναγιώτης Σελβιαρίδης, Καθηγητής Νευροχειρουργικής Βίκτωρ Βιτάλ, Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ιωάννης Κωνσταντινίδης, Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Παναγιώτης Σελβιαρίδης, Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πέτρος Κάρκος, Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Ιωάννης Πατσαλάς, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευροχειρουργικής Αθανασία Πρίντζα, Επίκουρη Καθηγήτρια Ωτορινολαρυγγολογίας Στέφανος Τριαρίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Χρήστος Τσονίδης, Καθηγητής Νευροχειρουργικής «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως» Νόµος 5343/32, άρθρο 202, παρ. 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΜΕΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ 5

6 6

7 ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΜΟΥ 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ..σελ.7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...σελ.11 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σελ Εισαγωγή...σελ Βασικές Αρχές....σελ Ανατομία της ενδοκράνιας επιφάνειας της βάσεως του κρανίου...σελ Ο Πρόσθιος Κρανιακός Βόθρος.σελ Μέση μοίρα......σελ Πλάγιες μοίρες..σελ Ο Μέσος Κρανιακός Βόθρος.. σελ Μέση μοίρα......σελ Πλάγιες μοίρες.σελ Ο Οπίσθιος Κρανιακός Βόθρος.. σελ Μέση μοίρα..σελ Πλάγιες μοίρες.σελ Η ταξινόμηση κατά Keros σελ Το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό......σελ Σύσταση και ομοιόσταση του ΕΝΥ...σελ Λειτουργίες του ΕΝΥ. σελ Φυσική υποστήριξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ)..σελ Απεκκριτική λειτουργία...σελ Μεταφορά ουσιών μέσα στο ΚΝΣ...σελ Έλεγχος του χημικού περιβάλλοντος του ΚΝΣ...σελ Η παραγωγή του ΕΝΥ....σελ Η κυκλοφορία του ΕΝΥ. σελ Η απορρόφηση του ΕΝΥ σελ Τα συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού.. σελ Ορισμός φυσιολογία... σελ Παθογένεια....σελ Μετατραυματικά.....σελ Μετεγχειρητικά ή ιατρογενή... σελ.29 9

10 3.2.3 Αυτόματα ή μη τραυματικά.... σελ Υψηλής Πίεσης....σελ Φυσιολογικής Πίεσης... σελ Ρινόρροια ΕΝΥ.....σελ Ορισμός..... σελ Ταξινόμηση σελ Μετατραυματική. σελ Άμεση...σελ Καθυστερημένης έναρξης σελ Μετεγχειρητική ή ιατρογενής...σελ Αυτόματη.... σελ Υψηλής πίεσης.....σελ Φυσιολογικής πίεσης....σελ Ιδιοπαθής......σελ Καλοήθης Ενδοκράνια Υπέρταση...σελ Συμπτώματα...σελ.40 7.Διάγνωση...σελ Ιστορικό.σελ Κλινική Εξέταση...σελ Εργαστηριακές εξετάσεις..σελ Δοκιμασίες ανίχνευσης... σελ Μέτρηση της Β2 τρανσφερίνης.. σελ Μέτρηση της πρωτεΐνης b-trace.. σελ Απεικονιστικός έλεγχος. σελ Απλή ακτινογραφία σελ Αξονική τομογραφία...σελ Μαγνητική τομογραφία..σελ Δεξαμενογραφία.....σελ Άλλες δοκιμασίες.. σελ Δοκιμασία φλουορεσκείνης....σελ Σημείο halo.. σελ Δοκιμασία καθίζησης..σελ Ενδορραχιαία έγχυση χρωστικών... σελ Διεγχειρητικές δοκιμασίες.. σελ.57 10

11 Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης..σελ Ενδορραχιάια έγχυση φυσιολογικού ορού...σελ Αποκατάσταση σελ Συντηρητική θεραπεία...σελ Χειρουργική θεραπεία...σελ Προσπέλαση σελ Η ενδοκρανιακή προσπέλαση......σελ Η εξωκρανιακή προσπέλαση σελ Μοσχεύματα...σελ Αυτόλογα μοσχεύματα.σελ Αλλομοσχεύματα.. σελ Συνθετικά υποκατάστατα μήνιγγας.. σελ Τεχνικές τοποθέτησης....σελ Τεχνικές επικάλυψης (overlay)....σελ Τεχνικές υπόστρωσης (underlay).σελ Συνδυασμένες / πολυστρωματικές τεχνικές.σελ Παροχέτευση ΕΝΥ.σελ Επιπλοκές...σελ Μετεγχειρητική φροντίδα...σελ.70 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...σελ Σκοπός της μελέτης.....σελ Μεθοδολογία της έρευνας.....σελ Επιλογή του προς μελέτη πληθυσμού.....σελ Προσδιορισμός και καταγραφή των μετρούμενων παραμέτρων...σελ Μέθοδοι......σελ Επιτροπή Βιοηθικής σελ Μελέτη της βιβλιογραφίας...σελ Glasgow Benefit Inventory (GBI)..σελ Χειρουργική αντιμετώπιση.....σελ Μεθοδολογία της στατιστικής επεξεργασίας... σελ Αποτελέσματα σελ Συζήτηση....σελ.99 5.Συμπεράσματα...σελ.104 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ σελ

12 ΠΕΡΙΛΗΨΗ......σελ.107 SUMMARY.....σελ.109 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.....σελ. 111 Παράρτημα Ι: Έντυπο ενημέρωσης και συγκατάθεσης των συμμετεχόντων στη μελέτη.....σελ.115 Παράρτημα ΙΙ: Το ερωτηματολόγιο ικανοποίησης των ασθενών (Glasgow Benefit Inventory).. σελ

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η έρευνα δείχνει ότι τουλάχιστον 5 στα άτομα κάθε χρόνο εμφανίζουν αυτόματη ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), με πολλά περισσότερα να υποφέρουν από ιατρογενείς ή μετατραυματικές ρινόρροιες. Παρόλο που δεν είναι ιδιαίτερα σπάνια, η κατάσταση αυτή συχνά διαλάθει της διάγνωσης. Η λανθασμένη διάγνωση της ημικρανίας, της ιγμορίτιδας και άλλων διαταραχών κεφαλαλγίας είναι κοινός τόπος σε πολλές περιπτώσεις. Η σωστή διάγνωση επιτυγχάνεται κατά μέσο όρο 13 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με τη διεθνή εταιρεία για τα συρίγγια ΕΝΥ (CSF Leak Association), όποιες και αν είναι οι περιστάσεις και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, μια ρινόρροια ΕΝΥ είναι συχνά μια κατάσταση επώδυνη, εξουθενωτική και μπορεί να αλλάξει τη ζωή ενός ασθενή. Υπάρχει πολύ μικρή ευαισθητοποίηση του ευρύτερου κοινού και πολύ μικρή υποστήριξη για εκείνους που έχουν ανάγκη. Η ενδοσκοπική χειρουργική της βάσεως του κρανίου έχει εξελιχθεί σε πολύ μεγάλο βαθμό τις τελευταίες δεκαετίες, με όχημα την πρόοδο στις τεχνικές απεικόνισης, τη συνεχή βελτίωση των εργαλείων και την ανάπτυξη των ενδοσκοπικών τεχνικών. Η συνεργασία των νευροχειρουργών και των ωτορινολαρυγγολόγων χειρουργών έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη μιας σειράς ενδοσκοπικών προσπελάσεων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προσέγγιση και την αφαίρεση αλλοιώσεων που βρίσκονται κατά μήκος της βάσεως του κρανίου. Καθώς οι ενδείξεις για τις προσπελάσεις αυτές διαρκώς πληθαίνουν, η δυνατότητα ανακατασκευής της βάσεως του κρανίου με ένα τρόπο υδατοστεγή και αποστειρωμένο είναι όλο και περισσότερο αναγκαία. Οι πρώτες μέθοδοι αποκατάστασης δανείστηκαν τις πολυστρωματικές τεχνικές ελεύθερων μοσχευμάτων από τις ανοικτές προσπελάσεις και τη νευροωτολογία. Καθώς όμως το μέγεθος των ελλειμμάτων που αντιμετωπίζονται αυξανόταν, προέκυψε η ανάγκη ανάπτυξης ποικίλλων ενδορρινικών και εξωρρινικών μισχωτών κρημνών. Οι μέθοδοι αυτές αποδείχθηκαν εξαιρετικά αποτελεσματικές και οδήγησαν στη δραματική μείωση των ποσοστών μετεγχειρητικής ρινόρροιας και της συνολικής θνησιμότητας. Στην Ελλάδα η ενδορρινική ενδοσκοπική αποκατάσταση των ελλειμμάτων της βάσεως του κρανίου έχει αναπτυχθεί κυρίως την τελευταία δεκαετία, με εξαιρετικά αποτελέσματα. Η ενδοσκοπική χειρουργική της βάσεως του κρανίου επιτρέπει την αντιμετώπιση πολύπλοκων και εκτεταμένων αλλοιώσεων με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, 13

14 με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και τη μείωση της διάρκειας νοσηλείας τους. Το πόνημα αυτό επιχειρεί να συνοψίσει τις τελευταίες εξελίξεις γύρω από τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των συριγγίων εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά και να συγκρίνει τα αποτελέσματα της ενδορρινικής μεθόδου με την ανοιχτή μέθοδο, που ήταν η παραδοσιακή μέθοδος μέχρι πριν από μία εικοσαετία. Η πρώτη μου επαφή με την καταπληκτική τεχνική της ενδοσκοπικής ενδορρινικής αποκατάστασης των συριγγίων της βάσεως του κρανίου έγινε με τη βοήθεια των ειδικών ωτορινολαρυγγολόγων χειρουργών της Α Ωτορινολαρυγγολογικής κλινικής του ΑΠΘ τους οποίους θα ήθελα να ευχαριστήσω. Ιδιαίτερα θα ήθελα να αναφερθώ στον επιβλέποντα καθηγητή κ. Ι. Κωνσταντινίδη, Διευθυντή της Α Πανεπιστημιακής Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής ΑΠΘ του Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, ο οποίος μου εμπιστεύτηκε το θέμα της διατριβής και μου πρόσφερε την αμέριστη συμπαράστασή του, την καθοδήγησή του και την παροχή πολύτιμων γνώσεων. Επίσης οφείλω να ευχαριστήσω ολόψυχα τα μέλη της τριμελούς επιτροπής καθηγητή Β. Βιτάλ και καθηγητή Π. Σελβιαρίδη για την επιστημονική και ηθική υποστήριξη. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να ευχαριστήσω και τους συναδέλφους Επίκουρο Καθηγητή Νευροχειρουργικής Π. Τσιτσόπουλο, το Νευροχειρουργό Ά. Τσιτλακίδη και την Ωτορινολαρυγγολόγο Ζ. Τσινασλανίδου, οι οποίοι απλόχερα μου πρόσφεραν την βοήθειά τους στην αναζήτηση και συλλογή των δεδομένων. Θερμές ευχαριστίες οφείλω επίσης στην επταμελή εξεταστική επιτροπή που αφιέρωσε πνεύμα και χρόνο στην κρίση της παρούσης διδακτορικής διατριβής Ανεκτίμητη ήταν και η συμβολή του στατιστικολόγου κ. Κ. Τζάνα στη στατιστική επεξεργασία και της κας Χ. Κονιού στην επιμέλεια του κειμένου. 14

15 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 1. Εισαγωγή Τα συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ) της βάσεως του κρανίου μπορούν να αποτελέσουν πρόκληση για το χειρουργό. Ποικίλλουν από ευμεγέθη συρίγγια έως μικρές σχισμές της μήνιγγας χωρίς εκροή ΕΝΥ. Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων αλλά και η ανάπτυξη της χειρουργικής της βάσεως του κρανίου έχουν ως συνέπεια τη σημαντική αύξηση της συχνότητάς τους. Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι η κυριότερη αιτία θνητότητας και νοσηρότητας και είναι ανεξάρτητη από την αιτία και τη στιγμή της διάγνωσης (1), οφείλεται δε στην είσοδο μικροβιακής χλωρίδας από τη μύτη και τους παραρρίνιους κόλπους κατευθείαν στο ενδοκράνιο (2). Ο κίνδυνος ανάπτυξης μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ είναι 10% ετησίως και 40% συνολικά (3). Σπανιότερες επιπλοκές είναι το εγκεφαλικό απόστημα και η εγκεφαλίτιδα (4). Στο παρελθόν, τόσο η διάγνωση, όσο και κυρίως η αποκατάσταση των συριγγίων της βάσεως του κρανίου, αποτελούσαν έργο των Νευροχειρουργών με τη μέθοδο της κρανιοτομής. Την τελευταία εικοσαετία έχει γίνει σημαντική πρόοδος στον τομέα της διάγνωσης και έχουν δοκιμασθεί νέες μέθοδοι, που βοηθούν σημαντικά στην ταυτοποίηση του ΕΝΥ, αλλά και στον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης του συριγγίου. Παράλληλα, τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της ενδοσκοπικής ενδορρινικής χειρουργικής, ο ρόλος του ωτορινολαρυγγολόγου (ΩΡΛ) έχει εδραιωθεί, προωθώντας την ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση των συριγγίων ΕΝΥ, που συνοδεύεται από μικρότερη νοσηρότητα (αποφυγή κρανιοτομής) και μικρότερο ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Παρόλο που έχει σημειωθεί αρκετή πρόοδος, σε πολλές περιπτώσεις δεν υπάρχει ακόμη πλήρης συμφωνία για τις μεθόδους που θα εξασφαλίσουν τα καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς (5). Ιδιαίτερα στις πιο απαιτητικές περιπτώσεις, υπάρχει διχογνωμία για το ποια είναι η αποτελεσματικότερη μέθοδος αποκατάστασης. Αυτές αφορούν κυρίως σε ευμεγέθη συρίγγια, σε συρίγγια που εντοπίζονται στο μετωπιαίο και στο σφηνοειδή κόλπο, σε ρινόρροιες που συνοδεύονται από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ή σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις. 16

17 2. Βασικές αρχές 2.1 Ανατομία της ενδοκράνιας επιφάνειας της βάσεως του κρανίου Η βάση του κρανίου ορίζει την κατώτερη επιφάνεια του κρανίου και φέρει πολλαπλά τρήματα από τα οποία διέρχονται τα κρανιακά νεύρα και ζωτικά αγγεία. Εξαιτίας της πολυπλοκότητας της περιοχής και της σημασίας των δομών, η λεπτομερής κατανόησή τους είναι απαραίτητη για τη χειρουργική της περιοχής. Στην ενδοκράνια επιφάνεια της βάσεως του κρανίου διακρίνονται τρεις βόθροι, ο πρόσθιος, ο μέσος και ο οπίσθιος κρανιακός βόθρος, οι οποίοι διατίθενται σε τρία διαφορετικά επίπεδα με αποτέλεσμα να εμφανίζει τη μορφή μιας σκάλας με τρία σκαλοπάτια (εικόνα 1) Ο Πρόσθιος Κρανιακός Βόθρος Ο πρόσθιος κρανιακός βόθρος αφορίζεται εμπρός και στα πλάγια από την κόγχη του μετωπιαίου οστού, ενώ προς τα πίσω από την οπτική αύλακα και εκατέρωθεν από το οπίσθιο χείλος των ελασσόνων πτερύγων του σφηνοειδούς οστού. Το έδαφός του αποτελείται, στο μέσο από το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς και την πρόσθια μοίρα του σώματος του σφηνοειδούς, ενώ στα πλάγια από την κογχική μοίρα του μετωπιαίου και από τις ελάσσονες πτέρυγες του σφηνοειδούς οστού. Είναι ο ψηλότερος από τους τρεις βόθρους και είναι κοίλος στο μέσο και κυρτός στα πλάγια πάνω από τους οφθαλμικούς κόγχους. Δέχεται τους μετωπιαίους λοβούς των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, τους οσφρητικούς βολβούς και τις οσφρητικές ταινίες. Παρουσιάζει μέση μοίρα και πλάγιες μοίρες: Μέση μοίρα Παρουσιάζει από μπροστά προς τα πίσω: -Τη μετωπιαία ακρολοφία του μετωπιαίου οστού όπου προσφύεται το δρέπανο του εγκεφάλου. -Το τυφλό τρήμα, μεταξύ της κόγχης του μετωπιαίου και των πτερύγων του καλλαίου που δέχεται προσεκβολή της σκληράς μήνιγγας και φλεβίδιο. -Το κάλλαιο του ηθμοειδούς, όπου προσφύεται το δρέπανο του εγκεφάλου. -Το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς, το οποίο φέρει τα τρήματα για τη δίοδο των οσφρητικών νηματίων και εκατέρωθεν τις οσφρητικές αύλακες που φέρουν τους οσφρητικούς βολβούς. 17

18 -Το ηθμοειδές σχίσμα στο πρόσθιο άκρο του τετρημένου πετάλου (προσεκβολή της σκληράς μήνιγγας). -Το ηθμοειδές τρήμα που βρίσκεται έξω από το ηθμοειδές σχίσμα και από το οποίο εισέρχονται στη ρινική κοιλότητα τα πρόσθια ηθμοειδή αγγεία και νεύρο. -Την ηθμοειδή αύλακα, στο έξω χείλος του τετρημένου πετάλου, που συνδέει το ηθμοειδές τρήμα με το έσω στόμιο του πρόσθιου ηθμοειδούς πόρου. -Τη μετωποηθμοειδή ραφή. -Το έσω στόμιο του πρόσθιου ηθμοειδούς πόρου στο μέσο της μετωποηθμοειδούς ραφής. Από αυτό εισέρχονται τα πρόσθια ηθμοειδή αγγεία και νεύρο, τα οποία στη συνέχεια φέρονται στην ηθμοειδή αύλακα και εξέρχονται εκ νέου από το κρανίο μέσα από το ηθμοειδές τρήμα. -Το έσω στόμιο του οπίσθιου ηθμοειδούς πόρου στο οπίσθιο άκρο της μετωποηθμοειδούς ραφής, απ όπου διέρχονται τα οπίσθια ηθμοειδή αγγεία. -Την ηθμοειδή άκανθα στο οπίσθιο άκρο του καλλαίου. -Το σφηνοειδές πεδίο στο σώμα του σφηνοειδούς. -Τη σφηνοειδή ακρολοφία Πλάγιες μοίρες Παρουσιάζουν από μπροστά προς τα πίσω: -Την κογχική μοίρα του μετωπιαίου οστού. -Τη μετωποσφηνοειδή ραφή. -Την ελάσσονα πτέρυγα του σφηνοειδούς, της οποίας το οπίσθιο χείλος εισέχει στην πλάγια σχισμή του εγκεφάλου. -Την πρόσθια κλινοειδή απόφυση όπου προσφύεται το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας Ο Μέσος Κρανιακός Βόθρος Είναι λίγο βαθύτερος από τον προηγούμενο, στενός στο μέσο και πλατυνόμενος προς τα πίσω. Σχηματίζεται από το σώμα και τις μείζονες πτέρυγες του σφηνοειδούς, το λεπιδοειδές και την πρόσθια άνω επιφάνεια του λιθοειδούς οστού. Από τον πρόσθιο κρανιακό βόθρο χωρίζεται με το οπίσθιο χείλος των ελασσόνων πτερύγων του σφηνοειδούς, τις πρόσθιες κλινοειδείς αποφύσεις και το πρόσθιο χείλος της οπτικής αύλακας. Από τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο χωρίζεται με το άνω χείλος του λιθοειδούς οστού και το ελεύθερο χείλος της ράχεως του τουρκικού εφιππίου. Φέρει τον υποθάλαμο, την υπόφυση και τους κροταφικούς λοβούς των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Παρουσιάζει μέση μοίρα και πλάγιες μοίρες. 18

19 Μέση μοίρα Παρουσιάζει από μπροστά προς τα πίσω: -Την οπτική αύλακα. -Τα δύο οπτικά τρήματα, όπου καταλήγει η οπτική αύλακα εκατέρωθεν για τη δίοδο του οπτικού νεύρου και της οφθαλμικής αρτηρίας. -Το τουρκικό εφίππιο, το οποίο μπροστά φέρει το φύμα του εφιππίου και πίσω τον βόθρο της υποφύσεως, που φέρει την αύλακα του κυκλοτερούς κόλπου, η οποία καταλήγει εκατέρωθεν στη μέση κλινοειδή απόφυση. Προς τα πίσω βρίσκεται η ράχη του εφιππίου και εκατέρωθεν η οπίσθια κλινοειδής απόφυση όπου προσφύεται το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας. Το τουρκικό εφίππιο δέχεται την υπόφυση, ενώ στα πλάγια χείλη της ράχης βρίσκεται εντομή για το κοινό κινητικό νεύρο προς τα πάνω και το απαγωγό νεύρο και τον κάτω λιθοειδή κόλπο προς τα κάτω. -Την καρωτιδική αύλακα, η οποία ξεκινά από το πρόσθιο ρηγματώδες τρήμα, φέρεται οβελιαία στα πλάγια του τουρκικού εφιππίου και καταλήγει προς τα έσω της πρόσθιας κλινοειδούς αποφύσεως. Δέχεται τον σηραγγώδη κόλπο και την έσω καρωτίδα. -Τη σφηνοειδή γλωσσίδα, έξω από την καρωτιδική αύλακα, η οποία εκφύεται από τη μείζονα πτέρυγα του σφηνοειδούς Πλάγιες μοίρες Η πλάγια μοίρα παρουσιάζει εκατέρωθεν από μπροστά προς τα πίσω: -Το υπερκόγχιο σχίσμα το οποίο σχηματίζεται προς τα πάνω από την ελάσσονα πτέρυγα, προς τα κάτω από τη μείζονα πτέρυγα, προς τα έσω από το σώμα του σφηνοειδούς, ενώ προς τα έξω συμπληρώνεται από την κογχική μοίρα του μετωπιαίου οστού. Χωρίζεται με μία άκανθα σε δύο μοίρες, την έσω, η οποία είναι ευρεία και από αυτήν διέρχονται το κοινό κινητικό, το απαγωγό, το οφθαλμορρινικό νεύρο και οι οφθαλμικές φλέβες και την έξω η οποία είναι στενή και από αυτήν διέρχονται το δακρυϊκό και το μετωπιαίο νεύρο και προς τα έσω το τροχιλιακό νεύρο και κλάδοι της μέσης μηνιγγικής και της δακρυϊκής αρτηρίας. -Το στρογγύλο τρήμα πίσω από το έσω άκρο του προηγούμενου, από το οποίο διέρχεται ο δεύτερος κλάδος του τριδύμου στον πτερυγοϋπερώιο βόθρο. -Το ωοειδές τρήμα πίσω και έξω από το στρογγύλο, που οδηγεί στον υποκροτάφιο βόθρο και από το οποίο διέρχονται ο τρίτος κλάδος του τριδύμου, κλάδος της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας και φλεβίδια από το σηραγγώδη κόλπο. -Το τρήμα του Vesalius, μεταξύ των δύο προηγουμένων και λίγο προς τα έσω που οδηγεί στον πτερυγοειδή βόθρο και από το οποίο διέρχεται αναστομωτικό φλεβίδιο. 19

20 -Το ακανθικό τρήμα, έξω και πίσω από το ωοειδές τρήμα που οδηγεί στον υποκροτάφιο βόθρο και από το οποίο διέρχονται τα μέσα μηνιγγικά αγγεία και το ακανθικό νεύρο. -Την αύλακα της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας, η οποία αρχίζει έξω από το ακανθικό τρήμα και παρουσιάζει πρόσθιο κλάδο, που φέρεται προς τα πρόσω και άνω στην πρόσθια κάτω γωνία του βρεγματικού οστού και οπίσθιο κλάδο που φέρεται προς τα πίσω και άνω. -Το ανώνυμο σωληνάριο του Arnold, το άνω στόμιο του οποίου βρίσκεται μέσα στο ακανθικό τρήμα και από το οποίο διέρχεται το έλασσον επιπολής λιθοειδές νεύρο. -Το πρόσθιο ρηγματώδες τρήμα που βρίσκεται προς τα έσω του ωοειδούς τρήματος. Αφορίζεται μπροστά από τη μείζονα πτέρυγα του σφηνοειδούς, προς τα πίσω από το λιθοειδές και προς τα έσω από το σώμα του σφηνοειδούς. Από τη σφηνοειδή γλωσσίδα διαχωρίζεται σε έσω μοίρα για τη δίοδο της έσω καρωτίδας και έξω μοίρα για τη δίοδο του μείζονος και του ελάσσονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου. -Το εντύπωμα του τριδύμου που βρίσκεται πίσω από την κορυφή του λιθοειδούς και αντιστοιχεί στο μηνοειδές γάγγλιο του τριδύμου. -Την αύλακα του μείζονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου, η οποία οδηγεί στο νόθο στόμιο του προσωπικού πόρου, από το οποίο διέρχεται το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο και ο επιπολής λιθοειδής κλάδος της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας. -Την αύλακα του ελάσσονος επιπολής λιθοειδούς νεύρου, η οποία οδηγεί στο άνω στόμιο του τυμπανικού σωληναρίου, απ όπου διέρχεται το έλασσον επιπολής λιθοειδές νεύρο. -Το καμαρωτό έπαρμα που δημιουργείται από τον άνω ημικύκλιο σωλήνα, μεταξύ του μέσου και του έξω τριτημορίου της πρόσθιας άνω επιφάνειας του λιθοειδούς και κοντά στο άνω χείλος του. -Την οροφή του τυμπάνου που αποτελεί το άνω τοίχωμα του κοίλου του τυμπάνου. Το έξω χείλος της κάμπτεται προς τα κάτω σχηματίζοντας την κάτω απόφυση της οροφής του τυμπάνου, η οποία φέρεται προς τη λεπιδοτυμπανική σχισμή της εξωκρανίου επιφάνειας. -Το άνω χείλος του λιθοειδούς που δέχεται το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας. Παρουσιάζει την άνω λιθοειδή αύλακα που δέχεται τον ομώνυμο κόλπο και προς τα μπροστά την εντομή του τριδύμου. Εμπρός από αυτήν βρίσκεται η άκανθα για την κατάφυση του σφηνολιθοειδούς συνδέσμου, ο οποίος εκφύεται από το πλάγιο χείλος της ράχης του τουρκικού εφιππίου, σχηματίζοντας το σωλήνα του Dorello για τη δίοδο του απαγωγού νεύρου και του κάτω λιθοειδούς κόλπου. Τέλος συναντώνται οι εξής ραφές: 20

21 -Σφηνοβρεγματική -Λεπιδοειδής -Σφηνοκροταφική -Λιθοσφηνοειδής -Άνω λιθολεπιδοειδής Ο Οπίσθιος Κρανιακός Βόθρος Πρόκειται για τον μεγαλύτερο και το βαθύτερα κείμενο από τους τρεις κρανιακούς βόθρους. Σχηματίζεται μπροστά και στο μέσο από το απόκλιμα, προς τα πίσω από την κάτω μοίρα της κόγχης του ινιακού οστού (παρεγκεφαλιδικοί βόθροι) και εκατέρωθεν από την οπίσθια άνω επιφάνεια του λιθοειδούς, την κονδυλική μοίρα του ινιακού, την ενδοκράνιο επιφάνεια της μαστοειδούς μοίρας του κροταφικού και την οπίσθια κάτω γωνία του βρεγματικού οστού. Το όριό του με το μέσο κροταφικό βόθρο είναι το ελεύθερο χείλος της ράχης του τουρκικού εφιππίου και το άνω χείλος των δύο λιθοειδών. Προς τα πίσω αφορίζεται με την εγκάρσια αύλακα από την οπίσθια μοίρα του θόλου του κρανίου. Στο πρόσθιο και το μέσο τμήμα του φέρει τη γέφυρα, τον προμήκη μυελό, τη βασική και τις σπονδυλικές αρτηρίες, ενώ προς τα πίσω και πλάγια φέρει την παρεγκεφαλίδα. Παρουσιάζει μέση μοίρα και πλάγιες μοίρες: Μέση μοίρα Η μέση μοίρα από μπροστά προς τα πίσω παρουσιάζει: -Το απόκλιμα που αποτελείται από τη ράχη του τουρκικού εφιππίου και τη βάση του ινιακού οστού και δέχεται τη γέφυρα, τη βασική αρτηρία και τον προμήκη μυελό. -Το ινιακό τρήμα από το οποίο διέρχεται ο προμήκης μυελός και τα περιβλήματά του, οι σπονδυλικές αρτηρίες συνοδευόμενες από φλεβώδη και συμπαθητικά πλέγματα, η νωτιαία μοίρα των παραπληρωματικών νεύρων και οι νωτιαίες αρτηρίες. -Το σκωληκοειδές βοθρίο πίσω από το ινιακό τρήμα, που δέχεται το άκρο του κάτω σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. -Την έσω ινιακή ακρολοφία όπου προσφύεται το δρέπανο της παρεγκεφαλίδας. -Το έσω ινιακό όγκωμα Πλάγιες μοίρες Η πλάγια μοίρα παρουσιάζει από μπροστά προς τα πίσω: -Τη λιθοϊνιακή σχισμή που μετατρέπεται προς τα πάνω στην κάτω λιθοειδή αύλακα και δέχεται τον κάτω λιθοειδή κόλπο. 21

22 -Το οπίσθιο ρηγματώδες (σφαγιτιδικό) τρήμα και το οπίσθιο τμήμα της λιθοϊνιακής σχισμής μεταξύ της σφαγιτιδικής εντομής του λιθοειδούς και του ινιακού οστού. Από την ενδοσφαγιτιδική άκανθα διαιρείται σε πρόσθια μοίρα, από την οποία διέρχονται η IX, X και XI εγκεφαλικές συζυγίες και ο κάτω λιθοειδής κόλπος και οπίσθια μοίρα από την οποία διέρχεται η έσω σφαγίτιδα. -Το στόμιο του έσω ακουστικού πόρου πάνω από το προηγούμενο, για τη δίοδο του ακουστικού, του προσωπικού και του διάμεσου νεύρου, καθώς και των έσω ακουστικών αγγείων. -Το έξω στόμιο του υδραγωγού της αίθουσας, προς τα πίσω και έξω από το προηγούμενο, για τον ενδολεμφικό θύλακα και αγγεία. -Το υποκαμαρωτό βοθρίο μεταξύ των δύο προηγούμενων, όπου βρίσκεται το πρόσθιο στόμιο του λιθομαστοειδούς σωλήνα για τη δίοδο φλεβιδίου και προσεκβολής της σκληράς μήνιγγας. -Το σφαγιτιδικό φύμα εκατέρωθεν του ινιακού τρήματος, πίσω από το οποίο, μέσα σε αύλακα, πορεύονται οι IX, X και XI εγκεφαλικές συζυγίες κατευθυνόμενες προς το σφαγιτιδικό τρήμα. -Το έσω στόμιο του υπογλώσσιου πόρου προς τα έσω του προηγούμενου, από το οποίο διέρχονται το υπογλώσσιο νεύρο και ο μηνιγγικός κλάδος της ανιούσας φαρυγγικής αρτηρίας. -Τον παρεγκεφαλιδικό βόθρο πίσω από το ινιακό τρήμα, που δέχεται το ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας. -Την εγκάρσια αύλακα που φέρεται από το έσω ινιακό όγκωμα στην οπίσθια κάτω γωνία του βρεγματικού οστού, δέχεται τον εγκάρσιο κόλπο και χρησιμεύει για την πρόσφυση του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας. -Τη σιγμοειδή αύλακα που φέρεται από την ενδοκράνιο επιφάνεια της μαστοειδούς προς την άνω επιφάνεια της σφαγιτιδικής απόφυσης του ινιακού οστού και δέχεται το σιγμοειδή κόλπο. Στη μαστοειδή μοίρα βρίσκεται το μαστοειδές τρήμα, απ όπου διέρχεται ο μαστοειδής κλάδος της ινιακής αρτηρίας. -Το έσω στόμιο του κονδυλικού πόρου, στο κονδυλικό τμήμα του ινιακού οστού κατά την τελική μοίρα της σιγμοειδούς αύλακας, από το οποίο διέρχεται αναστομωτικό φλεβίδιο από το σιγμοειδή κόλπο. Τέλος συναντώνται οι εξής ραφές: -Ινιομαστοειδής -Βρεγματομαστοειδής 22

23 -Λιθοϊνιακή σχισμή (6). Εικόνα 1: Η βάση του κρανίου. Από: goo.gl/vitoc9 23

24 2.2 Η ταξινόμηση κατά Keros Η οροφή του ηθμοειδούς λαβυρίνθου σχηματίζεται από το ηθμοειδικό βοθρίο, μια προεξοχή του μετωπιαίου οστού που διαχωρίζει τις ηθμοειδείς κυψέλες από τον πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Προς τα έσω, το ηθμοειδικό βοθρίο συνδέεται με το πλάγιο πέταλο του τετρημένου πετάλου του ηθμοειδούς, το οποίο είναι το λεπτότερο οστό του πρόσθιου κρανιακού βόθρου (6). Στους ενήλικες, το ύψος του πλάγιου πετάλου εμφανίζει μεγάλη διαφοροποίηση και καθορίζει το βάθος του οσφρητικού βοθρίου. Ο Keros το 1962 ταξινόμησε το βάθος του οσφρητικού βοθρίου σε τρεις κατηγορίες, υποθέτοντας ότι καθώς αυξάνεται το βάθος μεγαλώνει ο κίνδυνος ενός πιθανού τραυματισμού του πλάγιου πετάλου (εικόνα 2). Στον τύπο I το οσφρητικό βοθρίο έχει βάθος 1-3mm, το πλάγιο πέταλο είναι κοντό και η οροφή του ηθμοειδούς βρίσκεται σχεδόν στο ίδιο επίπεδο με το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς. Ο τύπος αυτός συναντάται στο 26,3% του πληθυσμού. Στον τύπο II το οσφρητικό βοθρίο έχει βάθος 4-7mm και το πλάγιο πέταλο είναι μακρύτερο. Συναντάται στο 73,3% του πληθυσμού. Στον τύπο III το βάθος είναι 8-16mm και η οροφή του ηθμοειδούς βρίσκεται σημαντικά ψηλότερα από το τετρημένο πέταλο. Συναντάται στο 0,5% του πληθυσμού. Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι η προσεκτική προεγχειρητική εκτίμηση των απεικονιστικών εξετάσεων πριν από μία ενδορρινική επέμβαση, έχει πολύ μεγάλη σημασία προκειμένου να εκτιμήσουμε τον κίνδυνο τραυματισμού της βάσεως του κρανίου (7). Εικόνα 2: Η ταξινόμηση κατά Keros. Από: 24

25 2.3 Το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό Το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα περιβάλλεται εξ ολοκλήρου από το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ) που επίσης πληροί και τις κοιλίες του εγκεφάλου Η σύσταση και η ομοιόσταση του ΕΝΥ Το ΕΝΥ είναι υγρό διαυγές, άχρουν, έχει ειδικό βάρος και περιέχει λεύκωμα, ουρία, γλυκόζη, χλωριούχο νάτριο, καθώς και μικρό αριθμό λεμφοκυττάρων. Ο συνολικός όγκος του ΕΝΥ είναι περίπου 40-50ml στα νεογνά και ml στους ενήλικες, με κατανομή 50% ενδοκράνια και 50% εντός του νωτιαίου σάκου (8). Η περιεκτικότητα σε λεύκωμα είναι 20-45mg/dl, ενώ η περιεκτικότητα σε γλυκόζη είναι φυσιολογικά mg/dl, που αντιστοιχεί στο 60% της περιεκτικότητας του ορού του αίματος (9). Καθώς είναι διήθημα του ορού του αίματος, οι διαταραχές αυτού αντανακλούν και στο ΕΝΥ, όπως για παράδειγμα η υπεργλυκαιμία. Αναλυτικότερα, η σύσταση του ΕΝΥ υπό φυσιολογικές συνθήκες, το οποίο σημειωτέον αποτελείται κατά 99% από H 2 O, αναγράφεται στον πίνακα 1 (10). Πίνακας 1: Η σύσταση του ΕΝΥ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΥ ΠΛΑΣΜΑ ΕΝΥ:ΠΛΑΣΜΑ Οσμωτικότητα mosm/l H 2 O 99% 93% Na + meq/l K + meq/l Cl - meq/l Ca + meq/l pco 2 mmhg 47 41* 1.1 ph po 2 mmhg * 0.4 Σάκχαρο mg/dl Γαλακτικό meq/l * 1.6 Πυροσταφυλικό meq/l * 0.73 Oλική πρωτείνη mg/dl Αλβουμίνη mg/dl IgG mg/dl * αρτηριακό πλάσμα Η τιμή της πρωτεΐνης στο ΕΝΥ είναι χαμηλότερη στις κοιλίες σε σχέση με αυτή εντός του οσφυϊκού υπαραχνοειδούς χώρου. 25

26 2.3.2 Οι λειτουργίες του ΕΝΥ Φυσική υποστήριξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ). Ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός πλέουν μέσα σε ένα λουτρό από ΕΝΥ, που εξασφαλίζει την προστασία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού από τις μηχανικές κακώσεις και τις μεταβολές της κεντρικής φλεβικής και αρτηριακής πίεσης Απεκκριτική λειτουργία. Τα προϊόντα ανταλλαγής της ύλης από τον εγκέφαλο, εξαιτίας της απουσίας λεμφικού συστήματος, απεκκρίνονται από το ΕΝΥ αλλά και από τα τριχοειδή αγγεία Μεταφορά ουσιών μέσα στο ΚΝΣ Έλεγχος του χημικού περιβάλλοντος του ΚΝΣ. Το ΕΝΥ διατηρεί σταθερή τη χημική του σύσταση και συμμετέχει στη διατήρηση της ομοιόστασης των νευρικών ιστών με τη βοήθεια του αιματοεγκεφαλικού φραγμού Η παραγωγή του ΕΝΥ Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό παράγεται κυρίως στα χοριοειδή πλέγματα των πλαγίων, της τρίτης και της τέταρτης κοιλίας. Μικρές ποσότητες (περίπου 20%) παράγονται επίσης από τα επενδυματικά κύτταρα των τοιχωμάτων των κοιλιών, αλλά ακόμη και από την εγκεφαλική ουσία, μέσω των περιαγγειακών χώρων. Παράγεται με ρυθμό 20ml/h και ο συνολικός όγκος του ανανεώνεται κάθε 8 ώρες (11) Η κυκλοφορία του ΕΝΥ Μετά την παραγωγή του από τα χοριοειδή πλέγματα και από την επιφάνεια του εγκεφάλου (σε μικρότερο βαθμό), αρχίζει η κυκλοφορία του ΕΝΥ. Από τις πλάγιες κοιλίες διέρχεται στην τρίτη κοιλία, μέσω των μεσοκοιλιακών τρημάτων του Monro. Ακολούθως, δια του υδραγωγού του Sylvious φέρεται στην τέταρτη κοιλία (εικόνα 3). Η κυκλοφορία του διευκολύνεται από τις αρτηριακές σφύξεις των χοριοειδών πλεγμάτων. Από την τέταρτη κοιλία, δια των πλαγίων και του μέσου τρήματος της οροφής της των Luschka και Magendie, το ΕΝΥ φέρεται στον υπαραχνοειδή χώρο. Μικρή ποσότητα ΕΝΥ, μετά την έξοδο από τα τρήματα της οροφής της τέταρτης κοιλίας, ρέει προς τα κάτω στον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου μυελού και της ιππουρίδας. Πιστεύεται ότι οι σφύξεις των εγκεφαλικών και των νωτιαίων αρτηριών και οι κινήσεις της σπονδυλικής στήλης διευκολύνουν τη βραδεία ροή του υγρού. 26

27 Εικόνα 3: Η ροή του Εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Από: 27

28 2.3.5 Η απορρόφηση του ΕΝΥ Οι κύριες θέσεις απορρόφησης και απαγωγής του ΕΝΥ από τον υπαραχνοειδή χώρο είναι οι αραχνοειδείς λάχνες, οι οποίες προβάλλουν εντός των φλεβωδών κόλπων της σκληράς μήνιγγας και ιδιαίτερα του άνω οβελιαίου κόλπου. Οι αραχνοειδείς λάχνες έχουν την τάση να συσσωρεύονται σε ομάδες, που σχηματίζουν επάρματα, γνωστά ως αραχνοειδή σωμάτια (Pachioni). Από άποψη κατασκευής, κάθε αραχνοειδής λάχνη αποτελεί εκκόλπωμα του υπαραχνοειδούς χώρου, το οποίο διαπερνά τη σκληρή μήνιγγα, καλυπτόμενο από λεπτή κυτταρική στοιβάδα, που με τη σειρά της καλύπτεται από το ενδοθήλιο του φλεβώδους κόλπου. Τα αραχνοειδή σωμάτια αυξάνονται σε αριθμό και μέγεθος με την πάροδο της ηλικίας και αποτιτανώνονται κατά το γήρας. Η απορρόφηση του ΕΝΥ εντός των φλεβωδών κόλπων γίνεται όταν η πίεσή του είναι μεγαλύτερη από την πίεση εντός των φλεβωδών κόλπων. Σε φυσιολογική κατάσταση, η απορρόφηση του ΕΝΥ αρχίζει όταν η πίεση στον υπαραχνοειδή χώρο φτάσει τα 68 mm H 2 O (12) και στη συνέχεια ο ρυθμός της απορρόφησης αυξάνεται γραμμικά σε σχέση με την πίεση (13). Μικρή ποσότητα ΕΝΥ προφανώς απορροφάται απευθείας από τις φλέβες του υπαραχνοειδούς χώρου και ενδεχομένως άλλη μικρή ποσότητα διαφεύγει δια των περινευρικών λεμφαγγείων των εγκεφαλικών και νωτιαίων νεύρων. Λόγω του ότι η παραγωγή του ΕΝΥ από τα χοριοειδή πλέγματα είναι συνεχής, η ταχύτητα απορροφήσεώς του δια των αραχνοειδών λαχνών ελέγχεται από την πίεση του ΕΝΥ. Η παραγωγή και η αποχέτευση του ΕΝΥ βρίσκονται κάτω από αυστηρή αυτορρύθμιση. Διαταραχές του ρυθμού αποχέτευσης παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της πίεσής του. Η φυσιολογική του πίεση είναι mm H 2 O και υπόκειται σε διακυμάνσεις κατά την αναπνοή, τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης και τις αλλαγές της θέσης της κεφαλής (14). Η πίεση αυξάνεται κατά τον REM ύπνο, τον πταρμό, το γέλιο και τη δοκιμασία Valsalva. 28

29 3. Τα συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου Yγρού 3.1 Ορισμός - φυσιολογία Ως συρίγγιο ΕΝΥ ορίζεται η εκροή ΕΝΥ από τον υπαραχνοειδή χώρο μέσω του σχηματισμού μιας παθολογικής οδού. Για τη δημιουργία συριγγίου απαιτείται η ρήξη του επιθηλίου, του οστού, της σκληράς και της αραχνοειδούς μήνιγγας (14). Τα συνηθέστερα σημεία εκροής είναι η μύτη, το αυτί, ή κάποιο τραυματικό έλλειμμα στο κρανίο ή στη σπονδυλική στήλη. Η παθολογική αυτή οντότητα περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον St Clair Thompson το 1899 (4). 3.2 Παθογένεια Τα συρίγγια ΕΝΥ χωρίζονται ανάλογα με την παθογένειά τους σε: Μετατραυματικά Συμβαίνουν μετά από κακώσεις κεφαλής, συνήθως από αμβλέα όργανα, καθώς και από κατάγματα του κροταφικού οστού. Αναφέρονται ως επιπλοκή στο 1-3% των κλειστών κακώσεων κεφαλής (4). Αποτελούν το 90% όλων των συριγγίων ΕΝΥ και εκδηλώνονται ως ρινόρροια στο 80% και ως ωτόρροια στο 20% των περιπτώσεων (4). Το 50-85% των μετατραυματικών συριγγίων κλείνουν αυτόματα μέσα στις πρώτες 7 ημέρες από τη δημιουργία τους, ενώ τα περισσότερα έχουν ιαθεί πλήρως σε διάστημα 6 μηνών. Ωστόσο, τα μετατραυματικά συρίγγια χαρακτηρίζονται από αυξημένο κίνδυνο ανιούσας μηνιγγίτιδας (15). Το πιο συχνό σημείο τραυματισμού είναι ο πρόσθιος κρανιακός βόθρος, με κατάγματα που διαπερνούν τον μετωπιαίο κόλπο ή το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς. Περίπου το 25% όλων των ασθενών με κακώσεις κεφαλής παρουσιάζονται με κατάγματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου και από αυτούς το 3-12% εμφανίζει ρινόρροια ΕΝΥ (16). Τα κατάγματα του μέσου κρανιακού βόθρου συμβαίνουν στο σφηνοειδή κόλπο ή στο τουρκικό εφίππιο και εκδηλώνονται κι αυτά συνήθως με ρινόρροια. Στην πλάγια επιφάνεια του κρανίου συμβαίνουν κατάγματα του κροταφικού οστού, προκαλώντας επικοινωνία με τη μαστοειδή κοιλότητα, το μέσο ους ή την πλησιέστερη ευσταχιανή σάλπιγγα (εικόνα 4). Με τον τρόπο αυτό μπορεί να προκληθεί εκκριτική ωτίτιδα και παροχέτευση του ΕΝΥ προς το ρινοφάρυγγα, ή ωτόρροια εάν συνυπάρχει διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης (4). Τα κατάγματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου παρουσιάζουν πολύ μεγαλύτερη συχνότητα δημιουργίας 29

30 συριγγίου από τα κατάγματα του κροταφικού οστού. Η μετατραυματική ωτόρροια ΕΝΥ αυτοϊάται πιο συχνά από τη μετατραυματική ρινόρροια και σπανίως υποτροπιάζει. Τα μετατραυματικά συρίγγια διακρίνονται σε άμεσα και απώτερα: το 80% αυτών εκδηλώνονται τις πρώτες 48 ώρες μετά την κάκωση, ενώ το 95% έχει εκδηλωθεί μέσα στους πρώτους 3 μήνες. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζονται με ρινόρροια ή μηνιγγίτιδα δεκαετίες μετά τον τραυματισμό (4). Δεν έχει αναφερθεί κάποια προτίμηση στο φύλο ή στην ηλικία των ασθενών. Εικόνα 4: Μαγνητική τομογραφία (Τ2 ακολουθία, στεφανιαία τομή). Παρατηρείται ένα ευμέγεθες έλλειμμα στη οροφή του τυμπάνου (tegmen) δεξιά (μαύρο βέλος) και διαφυγή ΕΝΥ στο μέσο αυτί και στον έξω ακουστικό πόρο (κεφαλή βέλους) (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). 30

31 3.2.2 Μετεγχειρητικά ή ιατρογενή Προκύπτουν ως επιπλοκή της χειρουργικής της βάσεως του κρανίου, κατά κανόνα μετά από ενδορρινική ενδοσκοπική χειρουργική (FESS), διασφηνοειδική αφαίρεση όγκων της υπόφυσης και χειρουργική του λαβυρίνθου και της μαστοειδούς απόφυσης Αυτόματα ή μη τραυματικά συρίγγια Περίπου το 3-4% όλων των συριγγίων ΕΝΥ θεωρείται αυτόματης αιτιολογίας (17). Αυτά με τη σειρά τους χωρίζονται σε: Yψηλής πίεσης, που συσχετίζονται δευτεροπαθώς με όγκους, ως επιπλοκή χωροκατακτητικών εξεργασιών της βάσεως του κρανίου στις οποίες συμπεριλαμβάνονται καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα, με υδροκεφαλία και, σπανίως, με ιδιοπαθή ενδοκράνια υπέρταση Φυσιολογικής πίεσης, που προέρχονται από συγγενή ελλείμματα στη βάση του κρανίου ή από άμεση διήθηση αυτού από φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές εξεργασίες. Τα συγγενή συρίγγια αποτελούν αναπτυξιακές ανωμαλίες των ηθμοειδών, σφηνοειδών, μετωπιαίων και κροταφικών οστών, με ή χωρίς σχηματισμό μηνιγγοκήλης ή μηνιγγοεγκεφαλοκήλης. Παιδιά με ωτόρροια ΕΝΥ μπορεί να έχουν συγγενείς ανωμαλίες του έσω ωτός, όπως η δυσπλασία Mondini (18). Οι συγγενείς ανωμαλίες της βάσεως του κρανίου θεωρούνται αποτέλεσμα της ατελούς ή πρώιμης συνένωσης των οστικών στοιχείων που συμμετέχουν στην πολύπλοκη διαδικασία της οστεοποίησης της βάσεως του κρανίου (19). Η ρινόρροια ΕΝΥ ή η μηνιγγίτιδα μπορεί να είναι η πρώτη ή και η μοναδική εκδήλωση μιας προϋπάρχουσας συγγενούς δυσπλασίας. Επίσης τα συρίγγια ΕΝΥ μπορούν να δημιουργηθούν ως επιπλοκή ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας για την αντιμετώπιση ευμεγεθών όγκων της βάσεως του κρανίου, που οδηγούν στη μείωση του μεγέθους της μάζας και στην επακόλουθη δημιουργία συριγγίων στη σκληρά μήνιγγα και στη βάση του κρανίου (4). 31

32 4. Ρινόρροια ΕΝΥ 4.1 Ορισμός Περίπου το 90% των συριγγίων ΕΝΥ του πρόσθιου κρανιακού βόθρου εκδηλώνονται ως ρινόρροια και μπορούν να οδηγήσουν σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή (20). Η ρινόρροια ΕΝΥ περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Willis το 1682 και αποδείχθηκε σε μία νεκροψία από τον Miller το 1826 (3). Οφείλεται στη δημιουργία συριγγίου μεταξύ του κρανιακού βόθρου και της ρινικής κοιλότητας. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται επικοινωνία μεταξύ του υπαραχνοειδούς χώρου και της ανώτερης αναπνευστικής οδού (21). Έτσι, δημιουργείται ο κίνδυνος ανάπτυξης υποτροπιάζουσας μηνιγγίτιδας ή/και εγκεφαλίτιδας, διότι το συρίγγιο προσδίδει δίοδο για τους μικροοργανισμούς. Σε ασθενείς με ρινόρροια ΕΝΥ ο μέσος ετήσιος κίνδυνος ανάπτυξης μηνιγγίτιδας είναι 9.8% (22). Η ρινόρροια μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπουσα, οπότε και η διάγνωσή της είναι δυσχερέστερη. Προσωρινή σύγκλειση του συριγγίου μπορεί να προκληθεί από κάποιο θρόμβο αίματος, μία οστική παρασχίδα, οίδημα του βλεννογόνου, εγκεφαλοκήλη, ή οίδημα του εγκεφάλου (1). Το συχνότερο σημείο δημιουργίας συριγγίου είναι το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς (35%), ακολουθούμενο από το σφηνοειδή κόλπο (26%), τα πρόσθια ηθμοειδή (18%), το μετωπιαίο κόλπο (10%), τα οπίσθια ηθμοειδή (9%) και το κατώτερο απόκλιμα (2%) (15) (εικόνα 5). 32

33 (α) (β) Εικόνα 5: Αξονική τομογραφία βάσεως κρανίου και σπλαχνικού κρανίου (α:εγκάρσια τομή και οβελιαία ανασύνθεση, β:στεφανιαία και εγκάρσια τομή). Παρουσία μικρών σταγονιδίων υγρού παρά το ρινικό διάφραγμα δεξιά, πιθανότατα λόγω παρουσίας μικρού ελλείμματος στο τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς και περίπου στη μεσότητα αυτού, 5χιλ. περίπου όπισθεν του καλαίου (από το αρχείο της Α ΩΡΛ κλινικής ΑΠΘ). 33

34 Η θέση του συριγγίου είναι καθοριστική για την επιλογή της μεθόδου αποκατάστασης αυτού. Τα περισσότερα συρίγγια στα ηθμοειδή και στο σφηνοειδή κόλπο μπορούν να προσπελαστούν ενδορρινικά, ενώ για αυτά που βρίσκονται στο μετωπιαίο κόλπο συνήθως απαιτείται εξωτερική ή συνδυασμένη προσπέλαση, κατά κανόνα εξωκρανιακή (15). Σπανιότερα, η ρινόρροια μπορεί να προέρχεται από διαταραχές της ανατομίας του ωτός. Συγγενή ελλείμματα, φλεγμονές ή τραυματισμοί μπορούν να προκαλέσουν ρήξη στη βάση του μέσου και σπανιότερα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και ροή ΕΝΥ στο μέσο ους. Η εκροή προς το εξωτερικό περιβάλλον γίνεται μέσω του τραύματος, της χειρουργικής τομής ή κάποιας διάτρησης της τυμπανικής μεμβράνης. Όταν οι παραπάνω δομές είναι ακέραιες, το ΕΝΥ εξέρχεται από τη μύτη μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας (23). 4.2 Ταξινόμηση Η ταξινόμηση κι εδώ βασίζεται στην παθογένεια. Πολυάριθμες μελέτες αναφέρουν το τραύμα ως την πιο συχνή αιτία ρινόρροιας (80%). Ακολουθούν σε συχνότητα το χειρουργικό τραύμα και τα ιατρογενή αίτια (15-16%). Σπανιότερα, συναντούμε αυτόματη ρινόρροια και συγγενή αίτια (3-4%). Τα συρίγγια ΕΝΥ κατηγοριοποιήθηκαν για πρώτη φορά από τον Ommaya το 1960 (24) (εικόνα 6). Εικόνα 6: Η ταξινόμηση της ρινόρροιας ΕΝΥ από τον Ommaya (24). 34

35 4.2.1 Μετατραυματική (80%) Το πιο συχνό σημείο δημιουργίας μετατραυματικού συριγγίου είναι το τετρημένο πέταλο (23.1%) και η οροφή του ηθμοειδούς οστού (20.5%) (15), διότι στο σημείο αυτό το οστό είναι πολύ λεπτό και συνδέεται πολύ στενά και υπό τάση με τη σκληρά μήνιγγα (25). Τραυματισμός αυτής της περιοχής μπορεί να προκαλέσει σχισμή στη σκληρά μήνιγγα με επακόλουθη δημιουργία συριγγίου ΕΝΥ. Ακόμη και ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή αμβλέα κρανιοπροσωπικά τραύματα μπορούν να προκαλέσουν μικροσκοπικά κατάγματα, τα οποία παραμένουν αδιάγνωστα στον αρχικό ακτινολογικό έλεγχο αλλά προκαλούν εκροή ΕΝΥ (25). Το τραύμα είναι η αιτία δημιουργίας για το 80-90% των συριγγίων ΕΝΥ (26), παρόλο που μόνο το 2-3% των σοβαρών κακώσεων κεφαλής προκαλούν ρινόρροια (14). Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την προτιμότερη στιγμή της χειρουργικής αποκατάστασής τους. Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν την άμεση σύγκλειση των συριγγίων ΕΝΥ, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος λοίμωξης. Άλλοι προτιμούν την καθυστερημένη παρέμβαση, καθώς το 70-85% των μετατραυματικών συριγγίων κλείνουν με συντηρητική αντιμετώπιση σε διάστημα μικρότερο των 7 ημερών (16), οπότε προτείνουν την αποκατάσταση σε ασθενείς με ρινόρροια που δεν έχει υφεθεί αυτόματα μετά από 1-2 εβδομάδες (27) Άμεση. Η ρινόρροια μπορεί να γίνει εμφανής αμέσως μετά τον τραυματισμό, και συνήθως εκδηλώνεται τις πρώτες 48 ώρες Καθυστερημένης έναρξης. Η καθυστερημένη εκδήλωση της εκροής ΕΝΥ μπορεί να συμβεί μέρες έως και εβδομάδες αργότερα και να είναι αποτέλεσμα καθυστερημένης αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης μετά τον τραυματισμό, λύσης ενός θρόμβου στην περιοχή ρήξης του οστού και της μήνιγγας, υποχώρησης του οιδήματος των μαλακών μορίων, σύσπασης των άκρων του τραύματος, ή, τέλος, απώλειας αιμάτωσης και νέκρωσης των μαλακών ιστών και του οστού γύρω από το τραύμα. Επίσης, κατά τη διαδικασία της επούλωσης, η σκληρά μήνιγγα μπορεί να προβάλλει μέσα από μία καταγματική γραμμή, με αποτέλεσμα τη σταδιακή διάβρωση και ρήξη αυτής και τη δημιουργία συριγγίου. 35

36 4.2.2 Μετεγχειρητική ή ιατρογενής (15-16%) Τα ιατρογενή συρίγγια προκύπτουν ως αποτέλεσμα ενδοσκοπικών επεμβάσεων των παραρρίνιων κόλπων, διασφηνοειδικών υποφυσεκτομών, καθώς και νευροχειρουργικών επεμβάσεων της βάσεως του κρανίου. Η αύξηση της δημοτικότητας της ενδορρινικής ενδοσκοπικής χειρουργικής έχει αυξήσει κατά πολύ τη συχνότητα των μετεγχειρητικών συριγγίων, αλλά ταυτόχρονα έχει συμβάλλει στη δυνητικά ασφαλέστερη αντιμετώπισή τους (28). Συνήθως συμβαίνουν στην οροφή του ηθμοειδούς οστού (35.1%), στο τετρημένο πέταλο αυτού (27%) και στο σφηνοειδή κόλπο (18.9%) (15). Παρόλο που λιγότερο από το 1% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρίνιων κόλπων αναπτύσσουν συρίγγιο ΕΝΥ ως επιπλοκή, η ενδοσκοπική χειρουργική είναι μία από τις συχνότερες αιτίες ρινόρροιας ΕΝΥ (29, 30). Τέλος, έχει αναφερθεί ρινόρροια και μετά από κάταγμα της πρόσφυσης της μέσης ρινικής κόγχης που προκλήθηκε από τοποθέτηση υπερβολικής ποσότητας αέρα σε ρινικό καθετήρα ρινορραγίας (31) Αυτόματη (3-4%) Υψηλής πίεσης. Η ρινόρροια εξαιτίας όγκων και υδροκεφαλίας προκύπτει ως αποτέλεσμα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, η οποία οδηγεί στη συνεχή διάβρωση και αποδυνάμωση του οστού και στη σταδιακή δημιουργία κατάγματος και συριγγίου ΕΝΥ. Η υδροκεφαλία υψηλής πίεσης μπορεί με τη σειρά της να προκληθεί από όγκους, τραύμα, φλεγμονές ή και αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (29). Το τετρημένο πέταλο και η οροφή του ηθμοειδούς οστού είναι και εδώ τα σημεία της συχνότερης εμφάνισης μη τραυματικής ρινόρροιας ΕΝΥ. Οι όγκοι μπορούν επίσης να προκαλέσουν ρινόρροια μέσω της απευθείας διάβρωσης του οστού Φυσιολογικής πίεσης. Η ρινόρροια ΕΝΥ που συμβαίνει σε σημεία εκ γενετής ελλειμμάτων σε συνδυασμό με μηνιγγοκήλη ονομάζεται συγγενής. Είναι σχετικά σπάνια και συνοδεύεται από φυσιολογική ενδοκράνια πίεση. Η διαφορική διάγνωση με την ιδιοπαθή μπορεί να είναι δύσκολη, αλλά έχει μικρή κλινική σημασία, μια και η εκτίμηση και η αντιμετώπιση είναι η ίδια. Από τα συγγενή ελλείμματα, το 50% ανευρίσκεται στο τυφλό τρήμα, ενώ το υπόλοιπο 50% συναντάται κοντά στο τετρημένο πέταλο ή κατά μήκος της οροφής του ηθμοειδούς οστού (27). Σε ανατομικές μελέτες ανευρίσκονται οστικά ελλείμματα στο 14% των ηθμοειδών οστών, ενώ συγγενή συρίγγια μπορεί να συμβούν σε οποιοδήποτε σημείο της βάσεως του κρανίου (32). 36

37 Σπανίως, ρινόρροια ΕΝΥ μπορεί να προκληθεί ως αποτέλεσμα της λέπτυνσης και αποδυνάμωσης των οστών της βάσεως του κρανίου από οστεΐτιδα ή οστεομυελίτιδα Ιδιοπαθής. Τα συρίγγια που δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια αναγνωρίσιμη αιτία ονομάζονται αυτόματα ή ιδιοπαθή και οι ασθενείς που πάσχουν από αυτά αποτελούν ξεχωριστή ομάδα με συγκεκριμένα δημογραφικά, κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά (33). Τα αυτόματα συρίγγια παρουσιάζονται συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας και σε ασθενείς με αυξημένο δείκτη σωματικού βάρους (33-35). Ιστορικά θεωρούνταν από τις σπανιότερες αιτίες ρινόρροιας ΕΝΥ, αλλά τα τελευταία χρόνια το ποσοστό τους έχει αυξηθεί, πιθανώς λόγω της συχνότερης αναγνώρισής τους (33). Η αυτόματη ρινόρροια σπάνια σταματάει χωρίς χειρουργική παρέμβαση (36). Τα συνοδά συμπτώματα και τα απεικονιστικά ευρήματα είναι συχνά παρόμοια με αυτά που παρατηρούνται σε ασθενείς με καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση (33). Περισσότεροι από το 70% των ασθενών πληρούν τα κριτήρια της καλοήθους ενδοκράνιας υπέρτασης (17). Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν την κεφαλαλγία, παροδική θόλωση της όρασης, σφύζουσες εμβοές, οπισθοβολβικό πόνο και προβλήματα ισορροπίας (37). Τα απεικονιστικά ευρήματα συνίστανται σε σύμπτωση των εγκάρσιων κόλπων, επιπεδωμένους βολβούς, αποδιπλωμένο έλυτρο του οπτικού νεύρου και, φυσικά, κενό τουρκικό εφίππιο. Η διαταραχή της απορρόφησης του ΕΝΥ από τα αραχνοειδή σωμάτια από οποιαδήποτε αιτία μπορεί να οδηγήσει στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και την επακόλουθη πρόπτωση των μηνίγγων στο εφίππιο μέσα από το διάφραγμά του. Το αποτέλεσμα είναι η πίεση της υπόφυσης και η ακτινολογική εικόνα κενού εφιππίου (38). Τα αυτόματα συρίγγια συχνά συνοδεύονται από τη δημιουργία εγκεφαλοκήλης. Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση μπορεί να προκαλέσει την πρόπτωση μιας εγκεφαλοκήλης μέσα από ένα συγγενές προϋπάρχον έλλειμμα της βάσεως του κρανίου ή μπορεί να προκαλέσει τη βαθμιαία διάβρωση του οστού με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός νέου συριγγίου (27). Όσον αφορά στο ρόλο της παχυσαρκίας, θεωρείται ότι αυτή προκαλεί αύξηση της ενδοκοιλιακής και της ενδοθωρακικής πίεσης, που με τη σειρά τους, μέσω των αλλαγών που προκαλούν στη φλεβική κυκλοφορία, οδηγούν στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης στον υπαραχνοειδή χώρο (19, 28). Ο αντίστροφος μηχανισμός έχει επίσης προταθεί: η ελαττωμένη απορρόφηση του ΕΝΥ οποιασδήποτε αιτιολογίας οδηγεί στη δημιουργία συνδρόμου κενού εφιππίου με αποτέλεσμα την πίεση της υπόφυσης, που προκαλεί με τη σειρά της μικρού βαθμού ενδοκρινικές διαταραχές και παχυσαρκία (38). 37

38 Σε περιπτώσεις φυσιολογικής ενδοκράνιας πίεσης η πρόκληση ρινόρροιας πιθανότατα συμβαίνει ως αποτέλεσμα των φυσιολογικών αυξήσεων της ενδοκράνιας πίεσης, που λαμβάνουν χώρα αυτόματα ανά μερικά δευτερόλεπτα. Οι αυξήσεις αυτές κατά κανόνα δεν είναι ικανές να προκαλέσουν από μόνες τους ρινόρροια, αν και οι απότομες, μικρής διάρκειας και σημαντικές αυξήσεις πίεσης που προκαλούνται από το βήχα και την ένταση θεωρούνται σημαντικός παθογενετικός παράγοντας της αυτόματης ρινόρροιας ΕΝΥ. Οι γυναίκες μπορεί να είναι πιο επιρρεπείς στη δημιουργία συριγγίων λόγω των λεπτότερων οστών τους (38). 38

39 5. Καλοήθης Ενδοκράνια Υπέρταση Η φυσιολογική ενδοκράνια πίεση κυμαίνεται από 5 εως 15 εκατοστά στήλης ύδατος σε ύπτια θέση. Αυτή αυξάνεται κατά τη διάρκεια μεταβολών της θέσης του σώματος, του REM ύπνου και της διενέργειας δοκιμασίας Valsalva. Ως ενδοκράνια υπέρταση ορίζεται η αύξηση στα εκατοστά στήλης ύδατος με συνεχή ή διαλείποντα χαρακτήρα (29), απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας (39). H ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση, που ονομάζεται και pseudotumor cerebri, είναι μια κατάσταση ασαφούς, έως σήμερα, αιτιολογίας. Η κεφαλαλγία είναι το κύριο σύμπτωμα (στο 90%) αυτής, ενώ παροδική θόλωση της όρασης, διπλωπία, οπισθοβολβικός πόνος, νευροαισθητήριος βαρηκοία, σφύζουσες εμβοές και διαταραχές της ισορροπίας συνιστούν άλλες, λιγότερο συχνές, κλινικές εκδηλώσεις της νόσου (39). Τα κριτήρια για τη διάγνωσή της περιγράφηκαν αρχικά από τον Dandy το 1937 και περιλαμβάνουν ενδοκράνια πίεση μεγαλύτερη από 25 εκατοστά στήλης ύδατος, φυσιολογική ανάλυση ΕΝΥ και απουσία ενδοκρανιακής χωροκατακτητικής εξεργασίας ή άλλης παθολογίας (27, 39) (πίνακας 2). Οι ασθενείς σχεδόν πάντα είναι νεαρές και μέσης ηλικίας παχύσαρκες γυναίκες. Το οίδημα θηλής είναι το πιο συχνό εύρημα κατά την εξέταση, όμως κάποιες φορές μπορεί να απουσιάζει (39). Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν κενό τουρκικό εφίππιο, σύμπτωση των εγκάρσιων κόλπων, επιπέδωση των βολβών και αποδιπλωμένο περίβλημα του οπτικού νεύρου (35) (εικόνα 7). Η κύρια επιπλοκή του συνδρόμου αυτού είναι η προϊούσα απώλεια της όρασης λόγω της απώτερης συμπιεστικής βλάβης σε ίνες του οπτικού νεύρου. Η θεραπεία συνίσταται στον έλεγχο της παχυσαρκίας που συχνά συνοδεύει την πάθηση και στη χορήγηση διουρητικών, αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης και στεροειδών. Πολλαπλές οσφυονωτιαίες (εκκενωτικές) παρακεντήσεις ή εκτροπή του ΕΝΥ με κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση ή θυριδοποίηση του οπτικού νεύρου, μπορούν να εφαρμοστούν σε ανθεκτικές περιπτώσεις (40). 39

40 Εικόνα 7: Μαγνητική τομογραφία εφιππίου/υπόφυσης (εγκάρσια και οβελιαία τομή). Διεύρυνση του βόθρου της υπόφυσης λόγω μερικώς κενού εφιππίου, με συνοδό remodeling του εδάφους και προβολή του στο σφηνοειδή κόλπο. Παρουσία λίγων υγρικών στοιχείων στις οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες δεξιά (από το αρχείο της Α ΩΡΛ κλινικής ΑΠΘ). 40

41 Η καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη αυτόματου συριγγίου ΕΝΥ (35). Από τους ασθενείς με αυτόματη ρινόρροια ΕΝΥ το 70% διαγιγνώσκεται με καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια (27). Παρ όλ αυτά, η ρινόρροια ΕΝΥ αποτελεί μια ιδιαίτερα σπάνια εκδήλωση της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρτασης. Συχνά, τα συμπτώματα του συνδρόμου εμφανίζονται μόνο μετά τη χειρουργική σύγκλειση ενός συριγγίου, λόγω της διακοπής της παροχέτευσης του ΕΝΥ (33). Επίμονη αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ ή σημαντικές αυξομειώσεις της που ασκούνται σε ανατομικά ευένδοτα σημεία της βάσεως του κρανίου, λεπταίνουν προοδευτικά το οστό και προκαλούν τη δημιουργία οστικού ελλείμματος και συριγγίου ΕΝΥ, που λειτουργεί ως βαλβίδα αποδέσμευσης της πίεσης (38). Μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική της χειρουργικής αποκατάστασης της ρινόρροιας ΕΝΥ παρουσίασαν οι Rudnick και συν. Αναφέρουν την επιτυχή αντιμετώπιση μιας ασθενούς με αυτόματο συρίγγιο ΕΝΥ και καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση με την εφαρμογή γαστρικής παράκαμψης για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας (39). Πίνακας 2: Τροποποιημένα κριτήρια Dandy για την καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση (27) 1.Συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, παροδική θόλωση της όρασης ή οίδημα θηλής) 2. Απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας με την εξαίρεση της πάρεσης του απαγωγού νεύρου (VI) 3. Ασθενής σε εγρήγορση 4. Φυσιολογικά ευρήματα στην αξονική και μαγνητική τομογραφία χωρίς σημεία θρόμβωσης 5. Ενδοκράνια πίεση > 25cmH 2 O και φυσιολογική βιοχημική και κυτταρολογική σύσταση Εγκεφαλονωτιαίου υγρού 6. Καμία άλλη αιτιολογία για την ενδοκράνια υπέρταση 41

42 6. Συμπτώματα Οι περισσότεροι ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ παραπονούνται για ρινόρροια διαυγούς υγρού που συνήθως είναι μονόπλευρη (εικόνα 8). Αύξηση της ρινόρροιας όταν ο ασθενής σκύβει, γέρνει την κεφαλή προς τα εμπρός ή εκτελεί δοκιμασία Valsalva, συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης συριγγίου ΕΝΥ. Ιστορικό τραύματος, όγκου ή χειρουργικής επέμβασης στους παραρρίνιους κόλπους ή στη βάση του κρανίου αυξάνει το επίπεδο υποψίας (29). Μπορεί όμως να παρουσιάσουν και πληθώρα άλλων συμπτωμάτων, όπως κεφαλαλγίες, έμετοι, ανοσμία, διαταραχές της νοητικής κατάστασης, μηνιγγίτιδα, πνευμεγκέφαλος και εγκεφαλικό απόστημα (21, 41). Εικόνα 8: Ρινόρροια ΕΝΥ (από το αρχείο της Α ΩΡΛ κλινικής ΑΠΘ). 42

43 7. Διάγνωση Η διάγνωση της εκροής ΕΝΥ μπορεί να είναι προφανής όταν αυτή είναι αθρόα και καθαρή. Στις περιπτώσεις όμως που είναι μικρή ή διαλείπουσα, η διάγνωση γίνεται δυσχερής, ιδίως όταν υπάρχουν προσμίξεις αίματος ή βλέννης (42). 7.1 Ιστορικό: Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού συχνά βοηθάει σημαντικά στη διάγνωση της ρινόρροιας ΕΝΥ, ιδίως στις μετατραυματικές περιπτώσεις. Ταυτόχρονα, παρέχονται σημαντικές πληροφορίες που οδηγούν το θεράποντα ιατρό στην επιλογή των εκάστοτε κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων για την ακριβή εντόπιση του συριγγίου. Το τυπικό ιστορικό αναφέρει διαυγή, υδαρή έκκριση από τη μία ρινική θαλάμη, που μπορεί να προκαλεί υφάλμυρη γεύση. Είναι πιθανό να αυξάνεται η οπισθορρινική ροή κατά την ύπτια θέση, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις υπάρχει κεφαλαλγία που υποχωρεί με την έναρξη της ροής. Έκκριση διαυγής ή κεχρωσμένη με αίμα, με έναρξη άμεσα μετά από μία κάκωση κεφαλής συνήθως υποδηλώνει εκροή ΕΝΥ, όμως και σε αυτήν την περίπτωση απαιτείται επιβεβαίωση (43). 7.2 Κλινική Εξέταση: Στη διάγνωση της ρινόρροιας μπορεί να συμβάλλει τόσο η προσεκτική ρινοσκόπηση όσο και η ενδοσκόπηση των ρινικών θαλαμών. Αυτή αποσκοπεί στη διαφορική διάγνωση της ρινόρροιας από τις αλλεργικές ή αγγειοκινητικές παθήσεις της ρινός, αλλά και στον έλεγχο για υπάρχουσες μάζες στη ρινική θαλάμη. Κατά τη ρινοσκόπηση καταβάλλεται προσπάθεια αύξησης του αποβαλλόμενου ΕΝΥ από τη μύτη, με σκοπό την εντόπιση του συριγγίου. Αυτό επιτυγχάνεται μετά από προκλητό βήχα (δοκιμασία Valsalva), με την τοποθέτηση της κεφαλής σε χαμηλότερο επίπεδο ή με την άσκηση πίεσης στις σφαγίτιδες φλέβες (9). Σημαντικό ρόλο παίζει και η μέτρηση του σωματικού βάρους και του δείκτη βάρους σώματος, καθώς και η εξέταση του ασθενή για μηνιγγιτιδικά σημεία, όπως αυχενική δυσκαμψία και τα σημεία Kernig και Brudzinsky. 7.3 Εργαστηριακές Εξετάσεις Δοκιμασίες ανίχνευσης: Οι δοκιμασίες ανίχνευσης γλυκόζης με τη χρήση δοκιμαστικών ταινιών σε δείγματα εκκρίσεων από τη μύτη ή το αυτί, όταν υπάρχει υποψία ότι αυτές περιέχουν ΕΝΥ, χρησιμοποιούνταν παραδοσιακά για την ανίχνευση συριγγίων ΕΝΥ. Πρόκειται για μια απλή δοκιμασία που μπορεί να εφαρμοστεί 43

44 εύκολα και γρήγορα δίπλα στο κρεβάτι του ασθενή (44, 45). Οι περισσότερες ταινίες χρησιμοποιούν το ένζυμο γλυκοζοξειδάση που προκαλεί αλλαγή χρώματος στην ταινία σε τιμές γλυκόζης μεγαλύτερες από 4 mmol/l (45). Η απουσία γλυκόζης θεωρητικά αποκλείει την ύπαρξη ΕΝΥ στο δείγμα (9). Όμως οι ταινίες μπορεί να αποτύχουν να ανιχνεύσουν τη γλυκόζη στο ΕΝΥ όταν αυτή είναι στα χαμηλότερα φυσιολογικά όρια ( mmol/l) (45). Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί η μέτρηση της γλυκόζης στο εργαστήριο: συγκέντρωση γλυκόζης πάνω από 1.7mmol/l (30mg/dl) επιβεβαιώνει την ύπαρξη ΕΝΥ σε ένα ρινικό έκκριμα, όταν ο ασθενής έχει φυσιολογική συγκέντρωση σακχάρου στον ορό του αίματος (22). Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως η επιμόλυνση από υγρά που περιέχουν γλυκόζη (δάκρυα, ρινική βλέννη, αίμα), ή από χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο ΕΝΥ (μηνιγγίτιδα) (44). Επίσης, οι ρινικές εκκρίσεις μπορεί να περιέχουν αυξημένα επίπεδα γλυκόζης σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή υπεργλυκαιμία λόγω στρες, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα (2). Υπάρχει λοιπόν διχογνωμία σχετικά με την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου και δεν είναι σαφές αν είναι ένα αξιόπιστο κλινικό εργαλείο. Επιπλέον, έχει χρησιμοποιηθεί ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας του υπό εξέταση υγρού σε λεύκωμα και ηλεκτρολύτες, όμως οι πιθανές προσμίξεις άλλων εκκρίσεων, όπως βλέννη και αίμα, κάνουν και πάλι τη μέθοδο αναξιόπιστη (43, 46) Μέτρηση της Β2 τρανφερίνης: Η τρανσφερίνη είναι ένα πολυπεπτίδιο που εμπλέκεται στη μεταφορά των ιόντων σιδήρου. Η Β1 τρανσφερίνη ανευρίσκεται στον ορό του αίματος, τις ρινικές εκκρίσεις, τα δάκρυα και το σάλιο (22). Η Β2 τρανσφερίνη, ωστόσο, είναι μία ελεύθερη υδατανθράκων ισομορφή της τρανσφερίνης που ανιχνεύεται στο ΕΝΥ, στην περίλεμφο και στο υδατοειδές υγρό (26, 33). Περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τους Meurman και Irjala το 1979 και δεν ανευρίσκεται στο αίμα, τη ρινική βλέννη, τα δάκρυα ή τις εκκρίσεις των βλεννογόνων (43). Κατά την ηλεκτροφόρηση του ορού του αίματος αναγνωρίζεται μόνο μία μπάντα τρανσφερίνης στο Β1 κλάσμα. Αντίθετα, κατά την ηλεκτροφόρηση του ΕΝΥ ανευρίσκεται και μία δεύτερη μπάντα τρανσφερίνης στο Β2 κλάσμα που περιέχει λιγότερο νευραμινικό οξύ (43) (εικόνα 9). 44

45 Εικόνα 9: Ηλεκτροφόρηση ορού του αίματος για την ανίχνευση Β2 τρανσφερίνης. (Serum: Ορός, Nasal fluid: Ρινικές εκκρίσεις, Positive patient: Θετικός ασθενής, Negative patient: Αρνητικός ασθενής, Control: Μάρτυρας) (22). Σε σπάνιες περιπτώσεις, ασθενείς με κίρρωση του ήπατος ή γενετικές παραλλαγές των πρωτεϊνών βρέθηκε να έχουν αυξημένη ποσότητα Β2 τρανσφερρίνης στον ορό του αίματος (3, 33). Συνεπώς, θεωρείται σκόπιμη η ταυτόχρονη μέτρηση της Β2 τρανσφερρίνης στον ορό του αίματος του ίδιου ασθενή, για την αναγνώριση των Β1 και Β2 περιοχών και για την αποφυγή των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (22, 43). Εκτεταμένη έρευνα την τελευταία δεκαετία επιβεβαίωσε τα χαρακτηριστικά της και την αξία της ως ειδικού δείκτη του ΕΝΥ. Ο έλεγχος της ύπαρξης της Β2 τρανσφερίνης σε ένα δείγμα υγρού χρησιμοποιείται πλέον ευρέως για την ανίχνευση παρουσίας ΕΝΥ και για την επιβεβαίωση ενός μη επουλωθέντος συριγγίου. Η Β2 τρανσφερίνη λοιπόν, ανευρίσκεται σχεδόν αποκλειστικά στο ΕΝΥ. Ο προσδιορισμός της είναι στην ουσία ανεπηρέαστος από επιμολύνσεις, διότι η φυγοκέντρηση πριν από την εξέταση αφαιρεί προσμίξεις κυττάρων και μεγάλων σωματιδίων. Μόλις 0,17ml υγρού δείγματος είναι απαραίτητα για την εξέταση, είναι 45

46 δυνατή η εξαγωγή του υγρού από ένα απορροφητικό τολύπιο, ενώ το αποτέλεσμα είναι διαθέσιμο σε μόλις τρεις ώρες (33). Η Β2 τρανσφερρίνη αναφέρθηκε να έχει σχεδόν 100% ευαισθησία και % ειδικότητα σε μεγάλες αναδρομικές μελέτες (3, 44, 45). Αυτή η ειδική για το ΕΝΥ εξέταση ουσιαστικά αντικατέστησε τη χειρουργική επιβεβαίωση των συριγγίων ΕΝΥ ως μέθοδο εκλογής. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται πριν από επεμβατικές μεθόδους εντοπισμού και αποκατάστασης των συριγγίων. Η μοναδική δυσκολία μπορεί να αντιμετωπιστεί στη συγκέντρωση ικανής ποσότητας ρινικής έκκρισης, ιδίως όταν αυτή έχει υψηλή περιεκτικότητα σε βλέννη (42). Η Β2 τρανσφερρίνη έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται και από άλλες ειδικότητες, όπως οι ορθοπαιδικοί για την ανίχνευση συριγγίων ΕΝΥ της σπονδυλικής στήλης (47) Μέτρηση της πρωτεΐνης b-trace: Τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος και η χρησιμοποίηση της πρωτεΐνης b-trace (Β-TP) για την ταυτοποίηση του ΕΝΥ. Η b-trace πρωτεΐνη έχει την ιδιότητα να παράγει μία προσταγλανδίνη (prostaglandin-h2 D-isomerase), παράγεται στις λεπτομήνιγγες και στο χοριοειδές πλέγμα και στη συνέχεια εκκρίνεται στο ΕΝΥ (33, 46). Ανευρίσκεται και σε άλλα σωματικά υγρά, όπου όμως η περιεκτικότητά της είναι σημαντικά μικρότερη. Η χαμηλή συγκέντρωσή της στο ΕΝΥ των κοιλιών του εγκεφάλου (1.5mg/l), όπου παράγεται από το χοριοειδές πλέγμα, αυξάνεται καθώς αυτό ρέει στον υπαραχνοειδή χώρο, διότι εμπλουτίζεται από τις λεπτομήνιγγες και φτάνει στο μέγιστο στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (16.6mg/l) (46). Σε πρόσφατες μελέτες βρέθηκε να έχει προγνωστική αξία υψηλότερη και από τη Β2 τρανσφερίνη, με ευαισθησία και ειδικότητα έως και 100% (3, 15), ενώ μπορεί να εφαρμοστεί γρηγορότερα σε κατάλληλα εξοπλισμένα εργαστήρια. Τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα σε περίπου 20 λεπτά και ο όγκος του δείγματος που είναι απαραίτητος για τη διενέργεια της εξέτασης είναι μόλις 200μl (2). Εξ άλλου, δεν είναι απαραίτητη η σύγκριση των τιμών της με αυτές του ορού του αίματος (46). Η ακρίβεια της μεθόδου μειώνεται σε έδαφος νεφρικής ανεπάρκειας, οξείας σπειραματονεφρίτιδας και ενεργού μηνιγγίτιδας (3). Όλες όμως οι μέθοδοι ταυτοποίησης ΕΝΥ προϋποθέτουν την ύπαρξη ενός ενεργού συριγγίου. Σε περιπτώσεις διαλείπουσας ρινόρροιας, συχνά δεν μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. 46

47 7.4 Απεικονιστικός έλεγχος Οι απεικονιστικές εξετάσεις έχουν σκοπό να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, να αναζητήσουν την υποκείμενη αιτία, να εντοπίσουν και να απεικονίσουν τα χαρακτηριστικά του συριγγίου πριν από τη χειρουργική αποκατάσταση, καθώς και να αποκλείσουν μια συνυπάρχουσα μηνιγγοκήλη ή μηνιγγοεγκεφαλοκήλη (4). Ο ακριβής εντοπισμός του σημείου εκροής ΕΝΥ είναι απαραίτητος όταν προγραμματίζεται χειρουργική παρέμβαση. Ο διεγχειρητικός εντοπισμός ενός συριγγίου μπορεί να είναι δύσκολος στις περιπτώσεις που αυτό είναι μικρό ή υπάρχουν περισσότερα από ένα συρίγγια. Περίπου το 30% των ασθενών που χειρουργήθηκαν χωρίς προηγούμενο ακριβή εντοπισμό του συριγγίου χρειάστηκαν περαιτέρω επεμβάσεις για την αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας ρινόρροιας ΕΝΥ (36) Απλή ακτινογραφία: Ακτινολογικές εξετάσεις όπως οι απλές ακτινογραφίες του κρανίου δεν είναι συνήθως αποτελεσματικές για την ανίχνευση συριγγίων. Ωστόσο, μπορεί να καταδείξουν έμμεσα σημεία όπως κατάγματα ή πνευμεγκέφαλο (44) Αξονική τομογραφία: Το ΕΝΥ μπορεί να διαρρεύσει μέσω μιας σχισμής στη βάση του κρανίου που συχνά είναι ορατή στην αξονική τομογραφία με ή χωρίς ενδορραχιαίο σκιαστικό. Η ανάπτυξή της αξονικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας έχει αυξήσει το βαθμό εμπιστοσύνης στη διάγνωση συριγγίων ΕΝΥ (48). Η αξονική τομογραφία θα πρέπει να διενεργείται σε αξονικές και στεφανιαίες τομές πάχους μικρότερου του 1.5mm με οστικά παράθυρα (33). Οι στεφανιαίες τομές είναι απαραίτητες για την εκτίμηση της βάσεως του κρανίου κατά μήκος της οροφής των ηθμοειδών και των σφηνοειδών κόλπων, ενώ για το οπίσθιο τοίχωμα των σφηνοειδών και για τους μετωπιαίους κόλπους είναι προτιμότερες οι εγκάρσιες τομές (33). Τα ευρήματα στην αξονική τομογραφία που συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης συριγγίου ΕΝΥ είναι ένα οστικό έλλειμμα στη βάση του κρανίου σε συνδυασμό με ένα υγραερικό επίπεδο ή πλήρη κατάληψη του γειτονικού παραρρίνιου κόλπου (4) (εικόνα 10). 47

48 Εικόνα 10: Ασθενής με αυτόματη ρινόρροια ΕΝΥ. Επάνω: Αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου (εγκάρσια τομή). Παρουσία υγραερικού επιπέδου εντός του δεξιού σφηνοειδούς κόλπου. Παρουσία οστικού ελλείμματος με ομαλά χείλη διαστάσεων 1,5χιλ. περίπου προς τη μεσότητα του εδάφους του σφηνοειδούς κόλπου. Κάτω: Μαγνητική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου (εγκάρσια τομή) στην ίδια ασθενή: Αριστερά: προεγχειρητική εκόνα, Δεξιά: μετεγχειρητική εικόνα μετά από σύγκλειση του συριγγίου σε δύο στρώματα (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). 48

49 Παρ όλ αυτά η αναγνώριση ενός ελλείμματος στη βάση του κρανίου στην αξονική τομογραφία δεν εδραιώνει την ύπαρξη ενός συριγγίου ΕΝΥ, διότι είναι πιθανό η σκληρά μήνιγγα να είναι ακέραιη. Επομένως η ταυτοποίηση του υγρού είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης (33). Οι ασθενείς με αυτόματα συρίγγια παρουσιάζουν κάποια χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση. Η βάση του κρανίου είναι συχνά σε γενικές γραμμές λεπτή και εξασθενημένη, πιθανώς εξαιτίας της ενδοκράνιας υπέρτασης από την οποία συχνά υποφέρουν, η οροφή των ηθμοειδών είναι διάτρητη στο 14% των ασθενών, ενώ το πλάγιο τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου πνευματώνεται στο 91% των περιπτώσεων σε σύγκριση με το 23-43% που συναντάται στο γενικό πληθυσμό (33, 49). Ένα ερώτημα που παραμένει αναπάντητο είναι το αν είναι απαραίτητη η αντιμετώπιση ασυμπτωματικών ασθενών με εγκεφαλοκήλες ή ελλείμματα στη βάση του κρανίου. Συνήθως αυτοί οι ασθενείς παίρνουν οδηγίες ώστε να αναγνωρίσουν εγκαίρως τα πρώιμα σημεία μιας ρινόρροιας ΕΝΥ ή μιας μηνιγγίτιδας, αν αυτά προκύψουν (33) Μαγνητική τομογραφία: Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της φύσης μαλακών ιστών όπως φλεγμονώδης ιστός, μηνιγγοεγκεφαλοκήλες και όγκοι (44). Η πρόπτωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος ή και των μηνίγγων μέσω ενός οστικού ελλείμματος μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από συσσωρευμένες εκκρίσεις μόνο με την αξονική τομογραφία (4) (εικόνα 11). Ένα ακόμη πλεονέκτημα της μαγνητική τομογραφίας είναι η αναγνώριση της ύπαρξης κενού τουρκικού εφιππίου το οποίο μπορεί να είναι ένδειξη αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (33). 49

50 Εικόνα 11: Αξονική τομογραφία (επάνω) και μαγνητική τομογραφία (κάτω) σπλαχνικού κρανίου (εγκάρσιες τομές). Εγκεφαλοκήλη του αριστερού σφηνοειδούς κόλπου (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). 50

51 7.4.4 Δεξαμενογραφία: Διάφοροι συνδυασμοί αξονικής τομογραφίας, αξονικής δεξαμενογραφίας με έγχυση σκιαστικού, δεξαμενογραφίας με ραδιονουκλεοτίδια και, πιο πρόσφατα, μαγνητικής δεξαμενογραφίας έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της εκροής ΕΝΥ. Η αξονική δεξαμενογραφία με έγχυση υδατοδιαλυτού ιωδιούχου σκιαστικού και η δεξαμενογραφία με ραδιονουκλεοτίδια είναι τεχνικές που απαιτούν εγχύσεις στον ενδορραχιαίο χώρο, συχνότερα μέσω οσφυϊκής παρακέντησης. Παρά το γεγονός ότι η δεξαμενογραφία έχει ελάχιστους κινδύνους, όπως η μόλυνση και η οσφυϊκή εκροή ΕΝΥ, αυξάνει σημαντικά το κόστος και πολλαπλασιάζει τη δυσανεξία του ασθενούς. Επιπλέον η ενδορραχιαία έγχυση έχει σχετική αντένδειξη σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα ή αυξημένη ενδοκράνια πίεση (4). Εικόνα 12: Αξονική δεξαμενογραφία (στεφανιαίες τομές). Παρατηρείται μικρή ποσότητα σκιαγραφικού υλικού στη ρινική θαλάμη δεξιά, η οποία φαίνεται να συνέχεται προς το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς, στο οπίσθιο τμήμα του καλαίου. Κύστη κατακράτησης δεξιού ιγμορείου (από το αρχείο της Α ΩΡΛ κλινικής ΑΠΘ). 51

52 Η αξονική δεξαμενογραφία μετά την ανάπτυξή της τη δεκαετία του 70, βρήκε μεγάλη απήχηση στην απεικόνιση των συριγγίων ΕΝΥ (4, 36) (εικόνα 12). Οι μελέτες με έγχυση ενδορραχιαίου σκιαστικού αρχικά διενεργούνταν με τη χρήση metrizamide που όμως συνδέθηκε με μεγάλο αριθμό παρενεργειών. Για το λόγο αυτό αντικαταστάθηκε από το iohexol, που είναι μη-ιονικό, μη-τοξικό και λιγότερο ακριβό. Χορηγούνται 3-10 ml σκιαστικού μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης, ο ασθενής τοποθετείται σε θέση Trendelenburg και η απεικόνιση ξεκινάει αμέσως. Γίνονται λήψεις πριν και μετά την πλήρωση των κοιλιών με σκιαστικό και κατόπιν σύγκριση αυτών μεταξύ των. Θετική θεωρείται η δοκιμασία όταν απεικονίζεται έλλειμμα της βάσεως του κρανίου και ανιχνεύεται σκιαστικό σε κάποιον παραρρίνιο κόλπο ή στη ρινική κοιλότητα. Παρ όλ αυτά, η συνολική ευαισθησία της μεθόδου είναι 48%, καθώς η ευαισθησία σε ασθενείς με ενεργό εκροή ΕΝΥ είναι 92%, ενώ σε ασθενείς με ανενεργό συρίγγιο είναι μόλις 40% (4). Οι μελέτες ραδιονουκλεοτιδίων έχουν απογοητευτικά αποτελέσματα διότι δεν παρέχουν ακριβή ανατομική εντόπιση των συριγγίων ΕΝΥ (50) (εικόνα 13). Συνήθως διενεργείται ενδορραχιαία έγχυση Τεχνήτιου 99m, ο ασθενής τοποθετείται σε ανάρροπη θέση (Trendelenburg) και γίνεται λήψη εικόνων της κεφαλής και των παραρρίνιων κόλπων σε προσθιοπίσθιες και πλάγιες προβολές (4). Συχνά τοποθετούνται τολύπια σε συγκεκριμένες περιοχές της ρινικής κοιλότητας όπως το τετρημένο πέταλο, ο μέσος ρινικός πόρος και το σφηνοηθμοειδικό εκκόλπωμα. Μετά από μερικές ώρες αυτά αφαιρούνται και η ραδιενέργεια που έχουν απορροφήσει καταμετράται. Η τεχνική είναι χρήσιμη σε διαλείπουσες ρινόρροιες διότι η μέτρηση μπορεί να πραγματοποιηθεί αρκετές ώρες ως και μέρες μετά την έγχυση, ανάλογα με το χρόνο ημίσειας ζωής του χρησιμοποιούμενου ραδιονουκλεοτιδίου, όμως απαιτεί πολύ καλή συνεργασία από τον ασθενή. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι σχετικά μικρή 62-76% και επιπλέον δεν επιτρέπει την ακριβή εντόπιση της θέσης του συριγγίου (27, 33). Επιπλέον έχει αναφερθεί μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (33%) (22). 52

53 Εικόνα 13: Ραδιοϊσοτοπική δεξαμενογραφία (οβελιαία τομή). Παρατηρείται ανίχνευση του ραδιοφαρμάκου στη ρινική περιοχή (βέλος). Από: Η μαγνητική δεξαμενογραφία είναι μια μη επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιεί Τ2 ακολουθίες (fast spin echo with fat suppression and image reversal) και κερδίζει συνεχώς έδαφος στη διάγνωση των συριγγίων ΕΝΥ (εικόνα 14). Δεν απαιτεί έγχυση και απεικονίζει το ΕΝΥ μαύρο σε αντίθεση με τους παρακείμενους ιστούς που εμφανίζονται με μειωμένο σήμα (33). Χαρακτηρίζεται από ευαισθησία 85-92% και ειδικότητα % (33, 50). Καθώς είναι μία μη επεμβατική μέθοδος χωρίς ακτινοβολία, μπορεί να επαναληφθεί με ασφάλεια και όσες φορές χρειαστεί σε περιπτώσεις διαλείπουσας ή υποκλινικής ρινόρροιας (1). Ωστόσο, έχει αναφερθεί σχετικά μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, ιδίως σε παρουσία μη ειδικής παθολογίας στους παραρρίνιους κόλπους (51). Το μεγαλύτερο μειονέκτημα στις δεξαμενογραφίες είναι ότι για να διαγνώσουν ένα συρίγγιο ΕΝΥ θα πρέπει αυτό να είναι ενεργό. Προσωρινή σύγκλειση από οίδημα, φλεγμονή ή πρόπτωση της αραχνοειδούς μήνιγγας, μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η ενδορραχιαία έγχυση φυσιολογικού ορού με σκοπό την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης μπορεί να δώσει λύση σε αυτό το πρόβλημα (50). 53

54 Εικόνα 14: Μαγνητική τομογραφία fast spin echo σπλαχνικού κρανίου (στεφανιαία τομή). Ρινόρροια ΕΝΥ στον αριστερό σφηνοειδή κόλπο (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). 54

55 Κάποιοι συγγραφείς αναφέρουν τη χρήση μαγνητικής δεξαμενογραφίας με έγχυση ενδορραχιαίου σκιαστικού (γαδολίνιο) με πολύ καλά αποτελέσματα και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες (51). Η ουσία gadopentetate dimeglumine (1 ml από 0.5 mmol) ενίεται ενδορραχιαίως και στη συνέχεα λαμβάνονται εικόνες πριν και μετά τον εμπλουτισμό του υπαραχνοειδούς χώρου (52) (εικόνα 15). Εικόνα 15: Μαγνητική δεξαμενογραφία με ενδορραχιαία έγχυση γαδολινίου (Τ1 ακολουθία, οβελιαία τομή). Παρατηρείται μικρή διαφυγή σκιαγραφικού στην περιοχή των ηθμοειδών (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας είναι μια πολύ χρήσιμη εξέταση για τον αρχικό έλεγχο πιθανών συριγγίων ΕΝΥ. Όσον αφορά στα μετατραυματικά συρίγγια, συχνά είναι αρκετή για την απεικόνιση του συριγγίου (4). Όταν τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα συμπίπτουν, περαιτέρω αξιολόγηση με αξονική δεξαμενογραφία με έγχυση σκιαστικού και δεξαμενογραφία με ραδιονουκλεοτίδια συχνά είναι περιττή. Αξονική δεξαμενογραφία και δεξαμενογραφία με ραδιονουκλεοτίδια θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αν η μαγνητική τομογραφία αντενδείκνυται ή εάν ένα κλινικά και βιολογικά αποδεδειγμένο συρίγγιο δεν είναι ορατό διά της CT ή MR απεικόνισης (44). 55

56 7.5 Άλλες δοκιμασίες Δοκιμασία φλουορεσκείνης: Η δοκιμασία φλουορεσκείνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν υπάρχει υποψία συριγγίου ΕΝΥ και οι υπόλοιπες διαγνωστικές μέθοδοι αποδεικνύονται αναποτελεσματικές. Η ενδορραχιαία έγχυση φλουορεσκείνης χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά για την ανίχνευση εκροής ΕΝΥ το 1960 από τους Kirchner και συν και στη συνέχεια αναπτύχθηκε περαιτέρω από τον Messerklinger το 1972 (22). Συνολικά ml διαλύματος φλουορεσκείνης 5% αραιώνεται σε 10 ml του ΕΝΥ, που επανεγχέονται ενδορραχιαίως. Αυτό διαχέεται εύκολα, ώστε ακόμα και μικρές διαρροές να γίνονται ορατές ενδοσκοπικά. Ο ασθενής τοποθετείται σε ανάρροπη θέση για 30 λεπτά (53). Η ευαισθησία αυτής της μεθόδου μπορεί να αυξηθεί με τη χρήση μπλε φωτός (Wood lamp), οπότε η φλουορεσκεϊνη παίρνει έντονο κίτρινο-πράσινο χρώμα (29) (εικόνα 16). Αν μια διαρροή ΕΝΥ δεν μπορεί να φανεί, απορροφητικοί σπόγγοι μπορούν να τοποθετηθούν στις ρινικές κοιλότητες και η επακόλουθη ηλεκτροφόρηση είναι ικανή να ανιχνεύσει ακόμα και απειροελάχιστες ποσότητες φλουορεσκείνης. Εικόνα 16: Ενδορραχιαία έγχυση φλουορεσκείνης για την εντόπιση συριγγίου ΕΝΥ. Α: ΕΝΥ χρωματισμένο από τη φλουορεσκείνη κάτω από κανονικό λευκό φως. Β και C: Εκσήμανση της φλουορεκείνης με τη χρήση μπλε φωτός και ειδικών φίλτρων (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). 56

57 Αν και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι πολύ μικρός, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετοι, προσωρινή παραισθησία των κάτω άκρων, αιμωδίες, δυσφασία, ημιπάρεση και status epilepticus έχουν αναφερθεί (3, 22, 54). Αυτές οι παρενέργειες φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενες και η χρήση αραιωμένης φλουορεσκείνης έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισής τους (54, 55). Έχει αναφερθεί και ένας θάνατος μετά από χρήση μεγάλης ποσότητας μη αραιωμένης φλουορεσκείνης (56). Η δοκιμασία φλουορεσκείνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και διεγχειρητικά, τόσο για την ανίχνευση της βλάβης, όσο και για τον έλεγχο της στεγανότητας της σύγκλεισης του χάσματος. Επίσης, μπορεί να κάνει εμφανή και άλλα μικρότερα συρίγγια που δεν είχε υποψιαστεί ο χειρουργός (57). Όμως, η διαδικασία αυτή αυξάνει σημαντικά το χρόνο διάρκειας του χειρουργείου, όχι μόνο εξαιτίας του χρόνου που απαιτείται για την οσφυονωτιαία παρακέντηση, αλλά και εξαιτίας αυτού που απαιτείται για τη διάχυση της φλουορεσκείνης στο ΕΝΥ, ο οποίος είναι περίπου 30 λεπτά (54). Επίσης απαιτεί τη συνεργασία αναισθησιολόγου με καλή γνώση της τεχνικής της οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Η χρήση της φλουορεσκείνης για ενδορραχιάια έγχυση δεν είναι εγκεκριμένη, για το λόγο αυτό υπάρχει πάντα ο κίνδυνος να προκύψουν ιατρονομικά ζητήματα. Η παραπάνω ουσία έχει χρησιμοποιηθεί από αρκετούς συγγραφείς και για τοπική ενδορρινική επίθεση. Τολύπια βάμβακος εμποτισμένα σε διάλυμα φλουορεσκείνης 5% τοποθετούνται ενδορρινικά με τη βοήθεια άκαμπτων ενδοσκοπίων. Αλλαγή του χρώματος του τολυπίου από κίτρινο σε πράσινο υποδηλώνει την παρουσία ΕΝΥ. Αν το συρίγγιο είναι ανενεργό ο ασθενής ενθαρρύνεται να βήξει ή να αυξήσει την ενδοκοιλιακή πίεση ενώ σκύβει μπροστά, προκειμένου να διευκολυνθεί η αναγνώριση του συριγγίου. Μελέτες σε μικρούς αριθμούς ασθενών έδειξαν μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια της μεθόδου (56). 57

58 7.5.2 Σημείο Halo : Το σημείο doughnut ή halo σχηματίζεται στα μαξιλάρια και στα σεντόνια των ασθενών, ιδίως σε μετατραυματικές περιπτώσεις και οφείλεται στο διαχωρισμό του ΕΝΥ από το αίμα (18). Πρόκειται για το σχηματισμό ενός διαφανούς δακτυλίου γύρω από μία κηλίδα αίματος (εικόνα 17). Εικόνα 17: Το σημείο Halo. Από Δοκιμασία καθίζησης: Μερικοί συγγραφείς χρησιμοποιούν τη δοκιμασία καθίζησης για το διαχωρισμό του ΕΝΥ από τη βλέννη. Όταν ένα δείγμα παραμένει για περισσότερες από 12 ώρες, η βλέννη καθιζάνει και το ΕΝΥ γίνεται διαυγές. Πρόκειται για μία δοκιμασία απλή και εύκολη στην εκτέλεσή της, που όμως έχει πολλά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και επομένως δεν είναι αξιόπιστη (18) Ενδορραχιαία έγχυση χρωστικών: Χρωστικές ουσίες, όπως μπλε του μεθυλενίου, ινδικό καρμίνιο και μπλε του Evans με ένεση ενδορραχιαίως και ανίχνευση σε ρινικά τολύπια, έχουν χρησιμοποιηθεί από μια σειρά ερευνητών. Η αναφορά ποικίλλων νευρολογικών επιπλοκών, όπως η ημιπάρεση και οι επιληπτικές κρίσεις, έχουν οδηγήσει στην εγκατάλειψη των μεθόδων αυτών (43). 58

59 7.5.5 Διεγχειρητικές δοκιμασίες Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης: Πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν τη διεγχειρητική αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης προκειμένου να επιτύχουν την αύξηση της εκροής ΕΝΥ και την ευχερέστερη αναγνώριση του συριγγίου. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διενέργεια χειρισμού Valsalva από τον αναισθησιολόγο, ο οποίος με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης προκαλεί φλεβική στάση στις έσω σφαγίτιδες και επακόλουθη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, με την τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg (με το κεφάλι προς τα κάτω), με χρήση θετικής πίεσης αερισμού (PEEP), είτε με τη μανούβρα Queckenstedt (εφαρμογή πίεσης στις έσω σφαγίτιδες). Με τον ίδιο τρόπο επιτυγχάνεται και ο έλεγχος της στεγανότητας της σύγκλεισης του συριγγίου (54). Πρόκειται για μία απλή και ασφαλή μέθοδο Ενδορραχιαία έγχυση φυσιολογικού ορού: Άλλη μία μέθοδος που έχει χρησιμοποιηθεί για τη διεγχειρητική αναγνώριση του συριγγίου είναι η ενδορραχιαία έγχυση φυσιολογικού ορού, με αποτέλεσμα την ελεγχόμενη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και την αύξηση της ροής ΕΝΥ, ώστε να γίνει ορατή από το χειρουργό (58). Θα πρέπει να τονιστεί ότι καμία διαγνωστική μέθοδος δεν είναι αρκετή μόνη της για να αναγνωρίσει όλα τα συρίγγια ΕΝΥ. Όλες έχουν συγκεκριμένους περιορισμούς. Το γεγονός ότι δεν υπάρχει «χρυσός κανόνας» (gold standard) αντικατοπτρίζει τη δυσκολία της διάγνωσης (4). Είναι επομένως πολύ σημαντικό να επιλέγουμε κάθε φορά, ανάλογα με το περιστατικό μας, τον καταλληλότερο συνδυασμό μεθόδων, βασισμένοι στην ειδικότητα και την ευαισθησία τους, στην προτίμηση, κατά το δυνατόν, μη επεμβατικών λύσεων και στη σχέση απόδοσης τιμής (1). Ωστόσο, κάποιες φορές ακόμα και ο συνδυασμός των πιο εξελιγμένων διαγνωστικών εργαλείων δεν οδηγεί σε συμπέρασμα αλλά μόνο σε υψηλή ή χαμηλή υποψία ενός συριγγίου ΕΝΥ. 59

60 8. Αποκατάσταση Η θεραπεία της ρινόρροιας ΕΝΥ μπορεί να διαχωριστεί σε συντηρητική και χειρουργική. Η πλειοψηφία των τραυματικών συριγγίων κλείνουν με συντηρητική θεραπεία, ενώ τα αυτόματα συνήθως απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς η παρουσία συριγγίου ΕΝΥ αυξάνει τον κίνδυνο μηνιγγίτιδας κατά 10 φορές, οι συνέπειες της οποίας μπορεί να είναι καταστροφικές. Συνεπώς, η χειρουργική σύγκλειση των συριγγίων ή των ελλειμμάτων στη βάση του κρανίου θα πρέπει να θεωρείται θεραπεία εκλογής για την πρόληψη της ανιούσας μηνιγγίτιδας, της εγκεφαλίτιδας, αλλά και του εγκεφαλικού αποστήματος σε συρίγγια που εμμένουν. Ιδιαίτερα όσον αφορά στα μετατραυματικά συρίγγια, υπάρχει διχογνωμία σχετικά με τον προτιμότερο χρόνο αντιμετώπισής τους. Πολλοί χειρουργοί συνιστούν άμεση χειρουργική αποκατάσταση προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες ανάπτυξης λοίμωξης, ενώ άλλοι είναι υπέρ της αρχικής συντηρητικής θεραπείας, μια και μεγάλο ποσοστό των τραυματικών συριγγίων κλείνουν αυτόματα (16). 8.1 Συντηρητική θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως την κατάκλιση σε ανάρροπη θέση (αντι-trendelenburg), τη χορήγηση υπακτικών σκευασμάτων, καθώς και την αποφυγή έντασης, βήχα και άρσης βαρών (14). Επίσης, οι ασθενείς παίρνουν οδηγίες να μη φυσούν τη μύτη τους. Η χρήση αντιβιοτικών είναι αμφιλεγόμενη. Οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι τώρα δεν κατέδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά στον επιπολασμό της μηνιγγίτιδας στους ασθενείς που πήραν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή (44). Παρ όλ αυτά, αντιβιοτική αγωγή συνιστάται σε περιπτώσεις που ο ασθενής πάσχει από ενεργό λοίμωξη των παραρρίνιων κόλπων ή όταν διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση, καθώς και μετά από χειρουργική αποκατάσταση του συριγγίου (29). Σε περιπτώσεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν διουρητικά, ακεταζολαμίδη ή οσφυονωτιαία παροχέτευση που εκτρέπει τη ροή ΕΝΥ από το έλλειμμα και μειώνει την πίεση στην περιοχή του συριγγίου, επιτρέποντας την ταχύτερη επούλωση (4, 25). 60

61 8.2 Χειρουργική θεραπεία Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση του ελλείμματος στη σκληρά μήνιγγα που προκαλεί την εκροή ΕΝΥ. Η χειρουργική θεραπεία συριγγίων ΕΝΥ περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Dandy το 1926 που εφάρμοσε μετωπιαία κρανιοτομή για την αποκατάσταση ενός συριγγίου του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου με τη χρήση πλατείας περιτονίας (59). Παρόλο που τα πρώτα αποτελέσματα ανέφεραν υψηλά ποσοστά υποτροπής, έκτοτε οι διακρανιακές προσπελάσεις υιοθετήθηκαν ως ρουτίνα για την αποκατάσταση των συριγγίων της βάσεως του κρανίου (53). Η πρώτη αναφορά εξωκρανιακής αποκατάστασης συριγγίου ΕΝΥ δημοσιεύτηκε από τον Dohlman το 1948, που χρησιμοποίησε μία ρινοκογχική προσπέλαση για την αποκατάσταση ενός συριγγίου ΕΝΥ (60). Η πρώτη ενδορρινική προσπέλαση πραγματοποιήθηκε από το Hirsch το 1952, ενώ η πρώτη ενδοσκοπική προσπέλαση δημοσιεύτηκε από το Wigand το 1981 (61) Προσπέλαση Η χειρουργική θεραπεία χωρίζεται σε ενδοκρανιακή και εξωκρανιακή προσπέλαση Η ενδοκρανιακή προσπέλαση (κρανιοτομή) εφαρμόζεται όταν υπάρχουν κατάγματα κρανίου που απαιτούν ανάταξη, εκτεταμένα κατάγματα βάσεως κρανίου, ενδοκράνιες θλάσεις και αιμορραγίες που χρειάζονται αντιμετώπιση ή ευμεγέθη ελλείμματα της σκληράς μήνιγγας, όπου η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγάλη (25). Έχει ποσοστό επιτυχίας 70-80% (3, 62). Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι παρέχει άμεση όραση του ελλείμματος, επιτρέπει τη δυνατότητα επισκόπησης του εγκεφαλικού φλοιού για βλάβες, παρέχει καλύτερη δυνατότητα σύγκλεισης του συριγγίου, ιδίως στα πλαίσια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και δίνει τη δυνατότητα χρησιμοποίησης μεγάλου αγγειούμενου περικρανιακού κρημνού (34). Από την άλλη πλευρά, τα μειονεκτήματα είναι η αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα, ο κίνδυνός βλάβης του εγκεφάλου και η δυσχερής προσπέλαση του σφηνοειδούς κόλπου. Η συχνότερη μόνιμη επιπλοκή είναι η ανοσμία, που οφείλεται στην κινητοποίηση ή τον τραυματισμό των οσφρητικών βολβών (62). Ακόμη, αναφέρονται ενδοκρανιακή αιμορραγία, ελλείμματα μνήμης, επιληπτικές κρίσεις, οστεομυελίτιδα του οστικού παραθύρου και υψηλό ποσοστό υποτροπών (40%) (3, 33, 34, 50, 55). 61

62 Η εξωκρανιακή προσπέλαση περιλαμβάνει ανοιχτές και ενδοσκοπικές τεχνικές. Η ανοιχτή ηθμοειδεκτομή και η ανοιχτή χειρουργική του μετωπιαίου κόλπου χρησιμοποιήθηκαν με αρκετή επιτυχία στο παρελθόν (21) (εικόνα 18). Όμως, παρόλο που οι ανοιχτές τεχνικές χαρακτηρίζονται από πλεονεκτήματα όπως η δυνατότητα χρήσης και των δύο χεριών, η χρήση του μικροσκοπίου που προσφέρει στερεοσκοπική όραση και το ευρύτερο χειρουργικό πεδίο, υστερούν στο αισθητικό αποτέλεσμα καθώς δεν μπορεί να αποφευχθεί η ουλή στο πρόσωπο (63). Εικόνα 18: Ανοιχτή εξωκρανιακή οστεοπλαστική προσπέλαση του μετωπιαίου κόλπου όπου φαίνεται σαφώς το συρίγγιο ΕΝΥ του οπίσθιου τοιχώματος (από το αρχείο του καθ. Ι.Κωνσταντινίδη). Η χειρουργική αντιμετώπιση των συριγγίων ΕΝΥ έχει αλλάξει σημαντικά μετά την εισαγωγή της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Τα άκαμπτα ενδορρινικά ενδοσκόπια, με τις διαφορετικές γωνίες φωτισμού, έδωσαν στους ωτορινολαρυγγολόγους τη δυνατότητα πρόσβασης στις διάφορες εσοχές της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων (41). Η σαφής ανατομική έκθεση της οροφής των ρινικών και παραρρίνιων κοιλοτήτων από το ενδοσκόπιο δίνει τη δυνατότητα καλύτερου φωτισμού και μεγέθυνσης και προσφέρει 62

63 στον χειρουργό τη δυνατότητα να προσδιορίσει με ακρίβεια την περιοχή της εκροής ΕΝΥ, γεγονός που επιτρέπει το λεπτομερή σχεδιασμό της αντιμετώπισης. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι επιτρέπουν καλύτερη πρόσβαση, δεν απαιτούν εξωτερικές τομές και επομένως δε δημιουργούν δύσμορφες ουλές, μειώνουν σημαντικά τη νοσηρότητα και ελαχιστοποιούν την ενδορρινική βλάβη του βλεννογόνου και κατά συνέπεια τις απώτερες επιπλοκές (π.χ. βλεννογονοκήλες). Ιδιαίτερα για το σφηνοειδή κόλπο και το απόκλιμα ή προσπέλαση είναι πολύ ευκολότερη με τη χρήση ενδοσκοπικών ενδορρινικών τεχνικών. Επίσης, έχει βρεθεί ότι μειώνουν σημαντικά το χρόνο νοσηλείας (30) και αποφεύγουν το στιγματισμό που προκαλεί το ξύρισμα της κεφαλής. Μελέτες έχουν καταδείξει επιτυχία της μεθόδου στο 76-97% (15), ενώ τα ποσοστά επιτυχίας μετά από επανεπέμβαση αυξάνονται στο % (38, 50). Ένα μειονέκτημα της μεθόδου είναι η απώλεια της τρισδιάστατης όρασης που προσφέρει το μικροσκόπιο. Παρ όλ αυτά τα τελευταία χρόνια έχουν κάνει την εμφάνισή τους τρισδιάστατα ενδοσκόπια, τα οποία πιθανώς πολύ σύντομα να δώσουν λύση και σ αυτό το πρόβλημα (27). Η ενδορρινική αποκατάσταση αποτελεί την πρώτη επιλογή των περισσότερων χειρουργών διεθνώς για την αντιμετώπιση της νόσου. Εξ άλλου, η προσπέλαση αυτή επιτρέπει τη στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση και την έγκαιρη αναγνώριση των υποτροπών (34). Τα ποσοστά επιπλοκών είναι μικρότερα από 1%. Οι συχνότερες είναι μηνιγγίτιδα, πνευμεγκέφαλος, ενδοκρανιακή αιμορραγία και αιμάτωμα, εγκεφαλικό απόστημα και ανοσμία. Πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν διεγχειρητική νευροπλοήγηση (navigation), ιδίως σε περιπτώσεις υποτροπής, όπου οι πιθανότητες επιπλοκών είναι μεγαλύτερες (48). Στις περιπτώσεις αυτές, γίνεται συσχέτιση της προεγχειρητικής ακτινολογικής εικόνας με τις διεγχειρητικές κινήσεις των εργαλείων με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή. Αυτή η τεχνική βοηθά στην ακριβέστερη πλοήγηση παρά τις ανατομικές ανωμαλίες που μπορεί να έχουν προκληθεί από την υποκείμενη νόσο. Οι Tabaee και συν αναφέρουν ότι, παρόλο που η μελέτη τους δεν έδειξε βελτίωση στα ποσοστά επιτυχούς αποκατάστασης με τη χρήση της βοήθειας της απεικόνισης, αυτή μπορεί να βελτιώσει την αυτοπεποίθηση του χειρουργού και είναι ένα πολύτιμο βοήθημα σε αυτή τη διαδικασία (63). Οι ενδορρινικές προσπελάσεις της βάσεως του κρανίου είναι οι εξής: -Διαρρινική - παραδιαφραγματική προσπέλαση με ή χωρίς σφηνοειδοτομή. -Διαηθμοειδική προσπέλαση με ή χωρίς αφαίρεση του βασικού πετάλου. -Διαηθμοειδική πτερυγοειδική σφηνοειδική προσπέλαση για το πλάγιο τοίχωμα του σφηνοειδούς. Μετά την εκτέλεση ηθμοειδεκτομής και σφηνοειδοτομής διενεργείται 63

64 ευρεία μέση ρινική αντροστομία και αναγνωρίζονται το οπίσθιο τοίχωμα του ιγμορείου και η βάση του πτερυγοειδούς βόθρου (64) Μοσχεύματα Υπάρχουν διάφοροι τύποι μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση των συριγγίων ΕΝΥ Αυτόλογα μοσχεύματα όπως χόνδρος, οστό (διάφραγμα, μαστοειδής απόφυση, μέση ρινική κόγχη), βλεννοπεριχόνδριο, βλεννογόνος διαφράγματος ή κόγχης, κροταφική ή πλατεία περιτονία και λίπος έχουν χρησιμοποιηθεί κατά κόρον. Οι τοπικοί μισχωτοί κρημνοί (local flaps) γίνονται τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο δημοφιλείς για τη σύγκλειση μεγαλύτερων ελλειμμάτων. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος είναι ο ρινοδιαφραγματικός κρημνός (nasoseptal flap), ένας αγγειούμενος κρημνός που αποτελείται από βλεννοπεριόστεο και βλεννοπεριχόνδριο προερχόμενο από το διάφραγμα και βασίζεται στην οπίσθια ρινοδιαφραγματική αρτηρία. Είναι εύκολος στην παρασκευή, έχει άφθονη παροχή αίματος και προσφέρει τη μεγαλύτερη κάλυψη σε συνδυασμό με το μεγαλύτερο μίσχο (7, 27). Όταν αυτός δεν είναι διαθέσιμος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κρημνός από την κάτω ή τη μέση ρινική κόγχη. Αυτοί βασίζονται στις ομώνυμες αρτηρίες, που είναι και αυτοί κλάδοι της σφηνοϋπερώιου αρτηρίας (7). Σε περιπτώσεις πολύ μεγάλων ελλειμμάτων μπορούν να τοποθετηθούν δύο μισχωτοί ρινοδιαφραγματικοί κρημνοί από την κάθε πλευρά του διαφράγματος (Janus flap) (27) Αλλομοσχεύματα όπως πτωματικό περικάρδιο ή πλατεία περιτονία και ακυτταρικό δερματικό αλλομόσχευμα Συνθετικά υποκατάστατα μήνιγγας Το μόσχευμα θα πρέπει να είναι περίπου 30% μεγαλύτερο από το έλλειμμα λόγω της μετεγχειρητικής συρρίκνωσης. Μοσχεύματα με ικανοποιητικό περιθώριο πέρα από τα χείλη του συριγγίου τουλάχιστον 5 χιλιοστά μειώνουν τα ποσοστά υποτροπών (65). Η επιθηλιοποίηση του μοσχεύματος και του γειτονικού χειρουργημένου ιστού αποδεικνύει την ομαλή επούλωση και είναι απαραίτητη για την επιστροφή στη φυσιολογική ρινική λειτουργία. Ο ιστός που επουλώνεται με σχηματισμό κοκκιωμάτων ή ουλής παρουσιάζει ανώμαλη λειτουργία των κροσσών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπιάζουσες παραρρινοκολπίτιδες. Μελέτες έδειξαν ότι τα ακυτταρικά δερματικά αλλομοσχεύματα χρειάζονται πολύ περισσότερο χρόνο για να επιθηλιοποιηθούν από τα μοσχεύματα κολλαγόνου ή βλεννογόνου. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην ανάγκη των 64

65 επεξεργασμένων ιστών, όπως το ακυτταρικό δερματικό αλλομόσχευμα να επανασχηματιστούν από ινοβλάστες. Τα matrix μοσχεύματα είναι ειδικά κατασκευασμένα για τη γρήγορη ενσωμάτωση τους στον ιστό λήπτη και δεν περιέχουν μη αναγκαίους ιστούς δότες. Τα βλεννογονικά μοσχεύματα δεν έχουν ανάγκη επανασχηματισμού, όμως έχει βρεθεί ότι συρρικνώνονται ως και 20% μετεγχειρητικά (5) Τεχνικές τοποθέτησης Οι τεχνικές τοποθέτησης του μοσχεύματος χωρίζονται σε: Tεχνικές επικάλυψης (overlay), όπου το μόσχευμα τοποθετείται απευθείας πάνω από το οστικό έλλειμμα αφού αυτό πρώτα απογυμνωθεί από βλεννογόνο (εικόνα 19). Χρησιμοποιούνται συνήθως για μικρότερα ελλείμματα όπου η εφαρμογή της τεχνικής υπόστρωσης είναι αδύνατη (20). Εικόνα 19: Ελεύθερο μόσχευμα βλεννοπεριχονδρίου τεχνική επικάλυψης. 65

66 Τεχνικές υπόστρωσης (underlay), όπου το μόσχευμα τοποθετείται ανάμεσα στη σκληρά μήνιγγα και το οστικό έλλειμμα. H ακέραιη μήνιγγα αποκολλάται από τα χείλη του ελλείμματος της βάσεως του κρανίου, προκειμένου να εκτεθεί υπόστρωμα (buttress) αρκετό για τη σταθεροποίηση του μοσχεύματος (20). Η τοποθέτηση μοσχευμάτων με αυτήν την τεχνική μπορεί να είναι δύσκολη σε συρίγγια μικρότερα των 4mm (27) Συνδυασμένες (πολυστρωματικές) τεχνικές. Τοποθετούνται δύο ή τρία ξεχωριστά μοσχεύματα, το ένα κάτω από τη μήνιγγα, το δεύτερο ανάμεσα στη μήνιγγα και το οστό και ένα τρίτο ως επικάλυψη (20) (εικόνα 20). Εικόνα 20: Μόσχευμα οστού και βλεννοπεριχονδρίου - συνδυασμένη τεχνική με υπόστρωση και επικάλυψη. 66

67 Επιπλέον, οι περισσότεροι χειρουργοί ενισχύουν την αποκατάσταση με κόλλα ινικής για να πετύχουν καλύτερη στεγανοποίηση. Η τοποθέτηση απορροφήσιμών (gelfoam) ή μη απορροφήσιμων επιπωματισμών μπορεί να βελτιώσουν περαιτέρω τη σύγκλειση, αν και οι τελευταίοι έχουν σε μεγάλο ποσοστό εγκαταλειφθεί διότι υπάρχει ο κίνδυνος μετακίνησης του μοσχεύματος κατά την απομάκρυνσή τους. Η προετοιμασία της περιοχής που θα δεχθεί το μόσχευμα περιλαμβάνει την αφαίρεση ενός τμήματος βλεννογόνου γύρω από το έλλειμμα, ώστε να αποτραπεί η παραγωγή βλέννης κάτω από το μόσχευμα που θα μπορούσε να οδηγήσει στην αποκόλλησή του. Εφόσον συνυπάρχει εγκεφαλοκήλη ή μηνιγγοεγκεφαλοκήλη (εικόνα 21), πρέπει πρώτα αυτή να ανατάσσεται ή να καυτηριάζεται, καθώς ο προπίπτων εγκεφαλικός ιστός δεν είναι λειτουργικός (27). Επίσης, καλό είναι να απομακρύνεται ο βλεννογόνος του τμήματος των κόλπων που πρόκειται να αποφραχθούν ή μπορεί να επηρεαστούν από την απόφραξη ροής της βλέννης (κίνδυνος ανάπτυξης βλεννοκήλης) (65). Τα μοσχεύματα βλεννογόνου πρέπει να τοποθετούνται με προσοχή, ώστε η βλεννογονική επιφάνεια να είναι προσανατολισμένη προς τη ρινική θαλάμη ή τον κόλπο, ώστε να αποφευχθεί η δημιουργία βλεννογονοκήλης ή άλλων ενδοκρανιακών επιπλοκών (65). 67

68 Εικόνα 21: Επάνω: Μαγνητική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου (στεφανιαία τομή). Μηνιγγοκήλη: προεγχειρητική (αριστερά) και μετεγχειρητική (δεξιά) εικόνα μετά από αφαίρεση της μηνιγγοκήλης και αποκατάσταση του ελλείμματος της βάσεως του κρανίου σε δύο στρώματα (κροταφική περιτονία, βλεννοπεριόστεο). Κάτω: ενδοσκοπική εικόνα από τον ίδιο ασθενή (από το αρχείο του καθ. Ι. Κωνσταντινιδη). 68

69 8.2.4 Παροχέτευση ΕΝΥ Οι τεχνικές εκτροπής της ροής ΕΝΥ, όπως ο οσφυονωτιαίος καθετήρας και η κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση, χρησιμοποιούνται με σκοπό να μειωθεί η πίεση του ΕΝΥ και η ροή διαμέσου του συριγγίου(20, 34). Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την αναγκαιότητά τους και οι ενδείξεις για τη μετεγχειρητική χρήση τους δεν προσδιορίζονται σαφώς στην βιβλιογραφία (53). Κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι, ανεξάρτητα από την τεχνική αποκατάστασης, οι ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση έχουν περισσότερες πιθανότητες αποτυχίας ή υποτροπής μετά από ένα χειρουργείο αποκατάστασης ενός συριγγίου της βάσεως του κρανίου (20, 34). Μετά τη σύγκλειση ενός συριγγίου στους ασθενείς με ενδοκράνια υπέρταση, η ενδοκράνια πίεση αρχίζει να αυξάνεται, καθώς σταματά η διέξοδος ΕΝΥ από το συρίγγιο, γεγονός που μπορεί να ασκεί επιπρόσθετη πίεση στο νεο-τοποθετημένο μόσχευμα και να διακινδυνεύει τη βιωσιμότητα της σύγκλεισης (33). Ωστόσο, η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι μια επεμβατική διαδικασία, δυσάρεστη για τους ασθενείς, που, σπανίως, μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές, αυξάνοντας έτσι τη νοσηρότητα. Η χρήση της οσφυονωτιαίας παροχέτευσης δημιουργεί αρνητική πίεση, η οποία μπορεί να προκαλέσει πνευμεγκέφαλο, ανιούσα βακτηριακή λοίμωξη του ΕΝΥ με επακόλουθο μηνιγγίτιδα ή ακόμα και εγκολεασμό της παρεγκεφαλίδας (21). Οι οσφυονωτιαίοι καθετήρες, όταν τοποθετούνται μετεγχειρητικά, τίθενται σε λειτουργία σε χαμηλή ροή, περίπου 5ml/h και αφαιρούνται μετά από μία με δύο ημέρες, προκειμένου να διασφαλιστεί η γρήγορη κινητοποίηση του ασθενή (15). Συμπερασματικά, η χρήση των τεχνικών εκτροπής του ΕΝΥ εξαρτάται συχνά από τις προτιμήσεις του χειρουργού. Οι ασθενείς με ενδοκράνια υπέρταση, υποτροπιάζουσα ρινόρροια, προηγούμενη ακτινοβολία ή ανατομικές ιδιαιτερότητες φαίνεται ότι είναι αυτοί που επωφελούνται από τη χρήση της οσφυονωτιαίας ή κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης. 69

70 9. Επιπλοκές Το ποσοστό των επιπλοκών μετά από ένα χειρουργείο ενδοσκοπικής ενδορρινικής αποκατάστασης ενός συριγγίου ΕΝΥ του πρόσθιου ή του μέσου κρανιακού βόθρου είναι μικρότερο του 1% (15). Οι συχνότερες επιπλοκές είναι η μηνιγγίτιδα (0.3%), ο πνευμεγκέφαλος, η ενδοκρανιακή αιμορραγία ή αιμάτωμα (0.3%), η δημιουργία αποστήματος στο μετωπιαίο λοβό (0.9%), η ανοσμία (0.6%) και η χρόνια κεφαλαλγία (0.3%). Το συχνότερο πρόβλημα μετά από ένα τέτοιο χειρουργείο είναι η αποτυχία σύγκλεισης του ελλείμματος που εκδηλώνεται ως εμμένουσα ροή, ή η υποτροπή της ρινόρροιας μετά από άλλοτε άλλο χρόνο (5-10%). Παρόλο που η ενδορρινική προσπέλαση είναι συνολικά μια πολύ επιτυχημένη μέθοδος, κάποιες απόπειρες αποτυγχάνουν και ο μηχανισμός που οδηγεί στην αποτυχία αυτή δεν είναι ξεκάθαρος (28). Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση είναι ο βασικός παράγοντας που έχει συνδεθεί με την αποτυχία της ενδοσκοπικής αποκατάστασης. Τα συρίγγια του σφηνοειδούς, η παρουσία υπολειπόμενου όγκου στην περιοχή, το μεγάλο μέγεθος του συριγγίου, καθώς και o υψηλός δείκτης βάρους σώματος έχουν επίσης ενοχοποιηθεί (28, 62). Η πιθανότητα μεγαλύτερων παροδικών διακυμάνσεων της ενδοκράνιας πίεσης στους παχύσαρκους ασθενείς τους κάνει επιρρεπείς στην ανάπτυξη συριγγίων ΕΝΥ, αλλά και στην αποτυχία σύγκλεισης αυτών (28, 38). Τα αυτόματα συρίγγια παρουσιάζουν το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών μετά από χειρουργική αποκατάσταση (25-87%) σε σύγκριση με τα υπόλοιπα (λιγότερο από 10%) (27, 38). Διάφορες τακτικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τη μείωση των πιθανοτήτων υποτροπής. Κατ αρχήν, η σωστή αναγνώριση του ακριβούς σημείου του ελλείμματος μέσα από έναν ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για μία επιτυχή σύγκλειση (15). Εξάλλου, είναι πολύ σημαντική η καλή έκθεση του συριγγίου και η αναγνώριση ολόκληρης της περιφέρειάς του, ούτως ώστε να είναι ευχερέστερη η χρησιμοποίηση των εργαλείων. Για παράδειγμα στα συρίγγια του πλάγιου τοιχώματος του σφηνοειδούς κόλπου συνήθως απαιτείται και διαπτερυγοειδική προσπέλαση σε συνδυασμό με τη διαηθμοειδική και τη διασφηνοειδική (34). Η σκληρά μήνιγγα που προβάλλει μέσα από το συρίγγιο πρέπει να αφαιρείται ή να προωθείται πίσω στην κρανιακή κοιλότητα. Σημαντικό είναι επίσης να αφαιρείται πλήρως ο βλεννογόνος που περιβάλλει το συρίγγιο για να επιτραπεί η σταθερότερη προσκόλληση του μοσχεύματος με τη βάση του κρανίου (34). Στις εγκεφαλοκήλες, η 70

71 εγκεφαλική ουσία που προβάλλει μέσα στη ρινική κοιλότητα σπανίως είναι λειτουργική, ενώ θεωρείται πηγή ενδοκρανιακών λοιμώξεων εάν δεν αφαιρεθεί. Παρά την πρόοδο που έχει επιτευχθεί, η μοναδική ανατομία του μετωπιαίου κόλπου καθιστά μια πρόκληση την ενδοσκοπική προσπέλασή του. Τα ειδικά εργαλεία και τα ενδοσκόπια 30 και 70 μοιρών βελτιώνουν την ορατότητα, όμως η προσπέλαση ιδίως του οπίσθιου τοιχώματος παραμένει τεχνικά περίπλοκη και συχνά είναι πέρα από τις δυνατότητες του διαθέσιμου εξοπλισμού. Η αποκατάσταση του μετωπιαίου κόλπου είναι ιδιαίτερη πρόκληση εξαιτίας του κίνδυνου στένωσης του μετωπιαίου κολπώματος και της διαταραχής της ροής της βλέννης από αυτό. Η διατήρηση ενός λειτουργικού κόλπου είναι προτιμότερη από την κατάργηση (obliteration) αυτού, καθώς επιτρέπει στο χειρουργό τον ενδοσκοπικό μετεγχειρητικό έλεγχο της περιοχής (46). 71

72 10. Μετεγχειρητική φροντίδα Μετεγχειρητικά συνιστάται στους ασθενείς κατάκλιση, υπακτικά και αποφυγή αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης: δίνονται οδηγίες να αποφεύγουν να φυσούν τη μύτη τους, να ρουφούν από καλαμάκι και να φτερνίζονται με κλειστό το στόμα. Στις περιπτώσεις που η ενδοκράνια πίεση είναι ήδη αυξημένη μπορεί να τοποθετηθεί προσωρινή οσφυονωτιαία παροχέτευση. Καθώς η επιτυχής σύγκλειση αυτόματων συριγγίων σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση είναι ιδιαίτερα δύσκολη, η διαχείριση της ενδοκράνιας πίεσης μετεγχειρητικά έχει μεγάλη σημασία. Η ακεταζολαμίδη, ένας αναστολέας της καρβονικής ανυδράσης, έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως γι αυτό το σκοπό, μια και έχει βρεθεί ότι μειώνει την παραγωγή του ΕΝΥ ως και 48%. Ένα δοσολογικό σχήμα που χρησιμοποιήθηκε από τους Woodworth και συν είναι 500mg, δύο φορές την ημέρα σε όλους τους ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση (33). Ανεξάρτητα από την τεχνική που χρησιμοποιείται στο χειρουργείο, η επιτυχής αποκατάσταση των συριγγίων ΕΝΥ απαιτεί την επιθετική και μακροχρόνια αντιμετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης (27). Η μετεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών είναι αμφιλεγόμενη. Παρόλο που το εσωτερικό της μύτης είναι σηπτικό, οι μετεγχειρητικές ενδοκρανιακές λοιμώξεις είναι σπάνιες (27). Συνήθως χορηγούνται αντιβιοτικά μέχρι να αφαιρεθούν οι πωματισμοί. Τέλος, σημαντική είναι και η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση με το ενδοσκόπιο. 72

73 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 73

74 1. Σκοπός της μελέτης Η μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας αποκάλυψε ότι δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες γραμμές όσον αφορά στη διάγνωση και τη χειρουργική αντιμετώπιση της εκροής ΕΝΥ. Παρόλο που υπάρχουν αρκετές δημοσιευμένες σειρές ασθενών με συρίγγια ΕΝΥ, υπάρχουν ακόμα αντιφατικές απόψεις σχετικά με τις μεθόδους διάγνωσης και αποκατάστασης αυτών. Ιδίως όσον αφορά σε ευμεγέθη συρίγγια, σε συρίγγια που εντοπίζονται στο μετωπιαίο και στο σφηνοειδή κόλπο, σε ρινόρροιες που συνοδεύονται από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ή σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, η βέλτιστη μέθοδος αποκατάστασης είναι ακόμα υπό συζήτηση. Επιπλέον, οι χειρουργικές ενδείξεις, οι χειρουργικές τεχνικές, καθώς και η περιεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς ποικίλλουν σημαντικά στα διάφορα κέντρα. Τα συρίγγια ΕΝΥ παραμένουν μια πρόκληση για τους Ωτορινολαρυγγολόγους και τους χειρουργούς βάσεως κρανίου. Στην Ελλάδα υπάρχει πολύ μικρή εμπειρία γύρω από το συγκεκριμένο αντικείμενο, κυρίως εξ αιτίας της σπανιότητας της κατάστασης. Επιπλέον, σήμερα, με την ολοένα αυξανόμενη εμπειρία στην ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων, ο ωτορινολαρυγγολόγος χειρουργός είναι σε θέση να προσεγγίσει και τη βάση του κρανίου ενδορρινικά, συμβάλλοντας σημαντικά, τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπεία και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών με συρίγγια ΕΝΥ του πρόσθιου και μέσου κρανιακού βόθρου. Στην παρούσα μελέτη συγκρίνουμε τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής ενδορρινικής αποκατάστασης των ασθενών με ρινόρροια ΕΝΥ σε σχέση με αυτά της κρανιοτομής που παραδοσιακά εφαρμοζόταν μέχρι πριν από μερικά χρόνια. Επίσης, αναλύουμε τα επιδημιολογικά στοιχεία των υπό μελέτη πληθυσμών. 74

75 2. Μεθοδολογία της έρευνας 2.1 Επιλογή του προς μελέτη πληθυσμού Οι ασθενείς που εμφανίζουν συρίγγια ΕΝΥ αποτελούν ένα σχετικά μικρό αριθμό στη χώρα μας και αντιμετωπίζονται σε λίγα κέντρα. Έτσι, οι χρονικοί περιορισμοί που τίθενται σε μία διδακτορική διατριβή δεν επιτρέπουν τη διεξαγωγή μιας (μόνο) προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης ασθενών. Διενεργήθηκε συνδυασμένη αναδρομική και προοπτική μελέτη ασθενών με συρίγγια ΕΝΥ στις Α και Β Ωτορινολαρυγγολογικές κλινικές καθώς και στις Α και Β Νευροχειρουργικές κλινικές του ΑΠΘ. Κριτήρια ένταξης: Υποψήφιοι προς ένταξη στη μελέτη ήταν όλοι οι ασθενείς: α. στους οποίους διαπιστώθηκε εκροή ΕΝΥ από τον υπαραχνοειδή χώρο και β. που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική σύγκλειση του συριγγίου ΕΝΥ. Κριτήρια αποκλεισμού: Αποκλείστηκαν από τη μελέτη: α. οι ασθενείς που έπασχαν από σοβαρή εγκεφαλική βλάβη ή εκτεταμένα κατάγματα του κρανίου που απαιτούσαν ανάταξη με κρανιοτομή, καθώς και β. ασθενείς με ρινόρροια ΕΝΥ με προέλευση από το κροταφικό οστό. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο κυρίως ομάδες: 1. Το αναδρομικό μέρος της μελέτης, μετά από εκτεταμένο έλεγχο των αρχείων των παραπάνω κλινικών, συμπεριέλαβε τους ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ που είχαν υποβληθεί σε κρανιοτομή από τον Ιανουάριο του 1999 έως και τον Δεκέμβριο του Το προοπτικό μέρος της μελέτης συμπεριέλαβε όλους τους διαδοχικούς ασθενείς με συρίγγιο ΕΝΥ, που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδορρινική αποκατάσταση από τον Ιανουάριο του 2010 έως και τον Δεκέμβριο Προσδιορισμός και καταγραφή των μετρούμενων παραμέτρων Για κάθε υποψήφιο προς ένταξη στη μελέτη πραγματοποιήθηκε πλήρης καταγραφή του ατομικού ιστορικού του. Ιδιαιτέρως, έγινε αξιολόγηση των κλινικών, απεικονιστικών και εργαστηριακών εξετάσεων των ασθενών, καθώς και των διεγχειρητικών ευρημάτων. Επίσης, για όλους τους υποψήφιους για εισαγωγή στη μελέτη δημιουργήθηκε πλήρως ενημερωμένος φάκελος που περιελάμβανε ολοκληρωμένο προεγχειρητικό και 75

76 μετεγχειρητικό έλεγχο, καθώς και τα δεδομένα της παρακολούθησης μετά τη χειρουργική παρέμβαση. Παράλληλα, πραγματοποιήθηκε αναλυτική καταγραφή για όλους τους υποψήφιους όλων των μετρούμενων παραμέτρων σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων και ολοκληρώθηκε η καταγραφή των πρωτευόντων και δευτερευόντων αποτελεσμάτων των εκβάσεων σε φύλλο Excel. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν οι εξής: 1.Επιδημιολογικά στοιχεία: Α. Ηλικία Β. Φύλο Γ. Δείκτης Βάρους Σώματος που υπολογίστηκε ως βάρος σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/m 2 ) 2.Αιτιολογία της ρινόρροιας 3.Μέθοδος διάγνωσης 4.Θέση του συριγγίου 5.Μέθοδος αποκατάστασης και είδος μοσχεύματος 6.Διάρκεια νοσηλείας 7.Διάρκεια χειρουργείου 8.Χρήση οσφυονωτιαίας παράκαμψης ή παροχέτευσης 9.Αποκατάσταση 10.Υποτροπή 11.Επιπλοκές 12.Κόστος χειρουργείου 13.Ικανοποίηση ασθενών 2.3. Μέθοδοι Επιτροπή Βιοηθικής Συντάχθηκε έντυπο ενημέρωσης και συγκατάθεσης των συμμετεχόντων στη μελέτη (Παράρτημα Ι), το οποίο κατατέθηκε στην επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης μαζί με το ερευνητικό πρωτόκολλο. Η παραπάνω επιτροπή, στην υπ αριθμ. 4/ συνεδρίασή της, ενέκρινε τη διεξαγωγή του ερευνητικού πρωτοκόλλου με τίτλο: «Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των συριγγίων Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού της βάσεως του κρανίου. Σύγκριση των αποτελεσμάτων με την κλασική μέθοδο (κρανιοτομή)». Το 76

77 έντυπο συμπληρώθηκε από όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν στο προοπτικό μέρος της ερευνητικής μελέτης. Η μελέτη εγκρίθηκε και από την Επιστημονική Επιτροπή του Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Μελέτη της βιβλιογραφίας Πραγματοποιήθηκε αναδρομή της βιβλιογραφίας μέσω MEDLINE (1979 έως 2015), ανασύροντας σχετικά άρθρα. Οι λέξεις αναζήτησης ήταν σε αγγλοσαξονική ορολογία και περιελάμβαναν: cerebrospinal fluid, cerebrospinal fluid leak, cerebrospinal fluid fistula, endoscopic, rhinorrhoea, transnasal approach, beta trace protein, beta 2 transferrin. Ταυτόχρονα, η μελέτη των αναφορών του κάθε επιστημονικού άρθρου είχε ως αποτέλεσμα τον εντοπισμό επιπλέον συναφών εργασιών. Η μελέτη του πλήρους κειμένου των επιστημονικών άρθρων οδήγησε στην άντληση των δεδομένων σχετικά με την επιδημιολογία, την παθοφυσιολογία, τη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πορείαπρόγνωση των ασθενών με συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού Glasgow Benefit Inventory (GBI) Προκειμένου να αξιολογηθεί η ικανοποίηση των ασθενών χρησιμοποιήσαμε ένα διεθνώς αναγνωρισμένο ερωτηματολόγιο (Παράρτημα ΙΙ). To GBI είναι ένα υποκειμενικό μετεπεμβατικό ερωτηματολόγιο 18 ερωτήσεων, που είναι επικεντρωμένο στον ασθενή και στη λειτουργική αποκατάστασή του. Έχει αναπτυχθεί ειδικά για την αξιολόγηση κάθε ωτορινολαρυγγολογικής χειρουργικής παρέμβασης και θεραπείας. Αποτελείται από τρεις υποκλίμακες που αξιολογούν την αντίληψη του ασθενούς για την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης και την επίδραση αυτής στη σωματική υγεία, την ψυχο-κοινωνική λειτουργία και την κοινωνική αλληλεπίδρασή του. Η απάντηση σε κάθε ερώτηση βαθμολογείται με βάση μια κλίμακα πέντε σημείων όπου ο βαθμός 1 δίνεται στην απάντηση με τη χειρότερη αλλαγή στην κατάσταση της υγείας και ο βαθμός 5 στην απάντηση με την καλύτερη αλλαγή στην κατάσταση της υγείας. Υπάρχει μια συνολική βαθμολογία και τρεις υποκλίμακες: μια γενική υποκλίμακα (12 ερωτήσεις), μια υποκλίμακα κοινωνικής υποστήριξης (3 ερωτήσεις) και μία υποκλίμακα για τη σωματική υγεία (3 ερωτήσεις). Όλες οι βαθμολογίες κυμαίνονται από -100 έως Όφελος για τον ασθενή είναι η αλλαγή στην κατάσταση της υγείας του που προκύπτει από κάποια ιατρική παρέμβαση. Το GBI αναπτύχθηκε για να είναι βασισμένο στον ασθενή, για να είναι σε μέγιστο βαθμό ευαίσθητο σε ωτορινολαρυγγολογικές επεμβάσεις και να παράσχει ένα κοινό μέτρο σύγκρισης όσον αφορά στο όφελος 77

78 ανάμεσα σε διαφορετικές παρεμβάσεις. Το GBI είναι ένα ερωτηματολόγιο με στόχο να δοθεί στους ασθενείς προς συμπλήρωση στο σπίτι ή στα εξωτερικά ιατρεία μετά από κάποια παρέμβαση. Είναι αρκετά γενικό για να είναι δυνατή η σύγκριση μεταξύ διαφορετικών παρεμβάσεων. Παρέχει μια βαθμολογία που επιτρέπει την περαιτέρω ανάλυση των αποτελεσμάτων. Καθώς παρέχει ένα κοινό μέτρο με γνώμονα τον ασθενή, το GBI είναι ένα ανεκτίμητο εργαλείο ελέγχου, έρευνας και σχεδιασμού πολιτικής για την υγεία (66). Στη δική μας περίπτωση, πραγματοποιήθηκε επικοινωνία με όλους τους ασθενείς μέσω τηλεφώνου ή γράμματος και συμπληρώθηκε ένα GBI ερωτηματολόγιο μετά από συνέντευξη. Έξι ασθενείς χάθηκαν κατά την παρακολούθηση, έτσι ώστε μόνο τα δεδομένα από τα κλινικά αρχεία περιελήφθησαν στη μελέτη Χειρουργική αντιμετώπιση Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική αποκατάσταση η χειρουργική τεχνική είναι ανάλογη με το μέγεθος και την εντόπιση του συριγγίου (πίνακας 3). Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Σε περίπτωση που η χειρουργική προσπέλαση περιορίζεται από εκτεταμένη σκολίωση ρινικού διαφράγματος ή σημαντική υπερτροφία ρινικών κογχών, πρώτα διενεργείται πλαστική του ρινικού διαφράγματος ή κογχοπλαστική. Όλος ο ιστός που αφαιρείται διατηρείται για την πιθανή χρήση του ως υλικό μοσχεύματος. Στη συνέχεια, καθώς τα περισσότερα συρίγγια ΕΝΥ συμβαίνουν στην οροφή του ηθμοειδούς οστού ή στο τετρημένο πέταλο αυτού, συχνά είναι απαραίτητη η διενέργεια ολικής ηθμοειδεκτομής για την ικανοποιητική έκθεση του ελλείμματος, ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος αυτού. Η θέση του συριγγίου αποκαλύπτεται μετά την αναγνώριση εκροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από αυτό. Η περιοχή προετοιμάζεται με την αφαίρεση αρκετών χιλιοστών βλεννογόνου γύρω από το οστικό έλλειμμα, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αποκόλλησης του μοσχεύματος από την παραγόμενη βλέννη. Η απογύμνωση του οστού επίσης οδηγεί σε οστεογένεση γύρω από το έλλειμμα και μπορεί να βοηθήσει στην περαιτέρω σταθεροποίηση της αποκατάστασης. Σε ασθενείς όπου διαπιστώνονται συνυπάρχουσες μηνιγγοεγκεφαλοκήλες αυτές καυτηριάζονται και αφαιρούνται. 78

79 Πίνακας 3: Ενδορρινική ενδοσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση. ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΜΕΓΕΘΟΣ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ < 5χιλ >5χιλ > 2εκ (ευμεγέθη συρίγγια) Επικάλυψη με ελεύθερο Υπόστρωση (κροταφική Ηθμοειδή μόσχευμα βλεννοπεριοστέου Υπόστρωση + επικάλυψη περιτονία ή πλατεία περιτονία ή λίπος) (από τις κόγχες) + οστό ή χόνδρος Τετρημένο πέταλο Εκτομή της μέσης ρινίκής κόγχης + επικάλυψη με ελεύθερο μόσχευμα βλεννοπεριοστέου Εκτομή της μέσης ρινικής κόγχης + υπόστρωση + επικάλυψη προσαρμοσμένο στο έλλειμμα + μόσχευμα από βλεννοπεριόστεο ή βλεννοπεριχόνδριο ή τοπικά Σφηνοειδής κόλπος Επικάλυψη με ελεύθερο μόσχευμα βλεννοπεριοστέου Υπόστρωση + επικάλυψη + λίπος μοσχεύματα + /- οσφυονωτιαία παροχέτευση Η σχολαστική αιμόσταση κατά τον καυτηριασμό της εγκεφαλοκήλης είναι απαραίτητη προκειμένου να αποφευχθεί η υπαναχώρηση του σάκκου και των τροφοφόρων αγγείων στην κρανιακή κοιλότητα με επακόλουθη ενδοκρανιακή αιμορραγία. Το μόσχευμα τριών στρωμάτων σταθεροποιείται με κόλλα ινικής (Tisseel, Baxter, Westlake Village, CA, USA) και βιοαπορροφήσιμο gelfoam (Pfizer, New York City, USA) το οποίο προστατεύει τη μηνιγγοπλαστική κατά την αφαίρεση του διαστελλόμενου αιμοστατικού σπόγγου που τοποθετείται στο τέλος. Εάν η θέση του συριγγίου στο σφηνοειδή κόλπο ή στο πλάγιο τοίχωμα αυτού αποκλείει την άμεση σύγκλειση του ελλείμματος, ο κόλπος πληρώνεται με κοιλιακό λίπος. Σε έναν ασθενή όπου το συρίγγιο εντοπίστηκε στο μετωπιαίο κόλπωμα η ενδορρινική προσπέλαση συνδυάστηκε με τρυπανισμό του μετωπιαίου κόλπου προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η πρόσβαση. Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε κρανιοτομή η τεχνική είναι αυτή που ακολουθεί: Προηγείται η τοποθέτηση του ασθενή σε ύπτια θέση και η σταθεροποίηση της κεφαλής σε Mayfield holder ή horse shoe (εικόνα 22). Στη συνέχεια εκτελείται αμφιμετωπιαία, μονόπλευρη ή πτεριονική κρανιοτομή. Μετά την κινητοποίηση του 79

80 εγκεφάλου και την ταυτοποίηση του ελλείμματος διενεργείται κρανιοπλαστική. Διενεργείται είτε άμεση σύγκλειση, είτε σύγκλειση με μόσχευμα από συνθετική ή αυτόλογη μήνιγγα, μυ, λίπος ή περιτονία. Κόλλα ινικής τοποθετείται από πάνω για να εξασφαλίσει την καλύτερη στεγανοποίηση. Εικόνα 22: α. Αμφιμετωπιαία δερματική τομή πίσω από τη γραμμή του τριχωτού της κεφαλής β. Κινητοποίηση του περιοστικού, περικρανιακού κρημνού (από το αρχείο του καθ. Ι. Κωνσταντινιδη). Όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν περιεγχειρητικά ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Επιπλέον, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος από του στόματος για 1-2 εβδομάδες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. 2.4 Μεθοδολογία της στατιστικής επεξεργασίας Τα αποτελέσματα των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων των ασθενών, τόσο κατά την εισαγωγή όσο και κατά τις επανεξετάσεις αυτών, καταχωρήθηκαν σε αντίστοιχα φύλλα του Excel και σε αρχείο του SPSS, προκειμένου να αποτελέσουν το υλικό της τελικής στατιστικής ανάλυσης Η επεξεργασία των δεδομένων έγινε με μεθόδους περιγραφικής και συμπερασματικής στατιστικής. Τα δεδομένα ήταν κατηγορικού/ποιοτικού και ποσοτικού τύπου. Στη μεν περιγραφική στατιστική, ανάλογα με το είδος των δεδομένων, υπολογίστηκαν οι απόλυτες και σχετικές συχνότητες (% κατανομή) για τις ποιοτικές μεταβλητές, ενώ για τις ποσοτικές τα μέτρα θέσης (μέση τιμή, διάμεσος, ελάχιστες 80

81 μέγιστες τιμές) και διασποράς (τυπική απόκλιση και 95% διάστημα εμπιστοσύνης μέσης τιμής). Η συμπερασματική στατιστική περιλάμβανε την εφαρμογή μεθόδων διμεταβλητής ανάλυσης (συσχέτιση δυο μεταβλητών). Για τον έλεγχο της ύπαρξης εξάρτησης μεταξύ δύο ποιοτικών μεταβλητών, εφαρμόστηκε αναλόγως ο χ 2 έλεγχος ανεξαρτησίας (chisquare test) ή ο ακριβής έλεγχος του Fisher. Για όλες τις ποσοτικές μεταβλητές εφαρμόστηκε στη αρχή ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov για να διαπιστωθεί αν οι παρατηρήσεις ακολουθούν κανονική κατανομή. Στις περιπτώσεις που διαπιστώθηκε ότι η υπόθεση της κανονικής κατανομής ίσχυε, εφαρμόστηκαν ο έλεγχος student t-test (και ο αντίστοιχος Levene έλεγχος για τις διακυμάνσεις των τιμών) για δύο υποομάδες ποιοτικής μεταβλητής (π.χ. φύλο). Για τις μεταβλητές στις οποίες εντοπίστηκε ότι οι τιμές τους δεν προέρχονται από κανονική κατανομή, εφαρμόστηκαν οι αντίστοιχοι μη παραμετρικοί έλεγχοι Mann-Whitney U test για δυο υποομάδες. Το επίπεδο σημαντικότητας για την αποδοχή ή όχι της μηδενικής υπόθεσης που ελήφθη για όλους τους ελέγχους, ήταν το 5%. Όλες οι στατιστικές επεξεργασίες έγιναν με το στατιστικό λογισμικό SPSS - ver 17 (Chicago, IL, USA). 81

82 3. Αποτελέσματα Συνολικά 43 ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης και συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Η πρώτη ομάδα αποτελείτο από 25 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή (ομάδα 1) και η δεύτερη από 18 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική, ενδορρινική αποκατάσταση του συριγγίου ΕΝΥ (ομάδα 2). Από τους ασθενείς του αναδρομικού σκέλους της μελέτης δεν κατέστη δυνατό να βρούμε για επανέλεγχο τους 6. Έτσι, για τους συγκεκριμένους ασθενείς, στη μελέτη συμπεριελήφθησαν μόνο στοιχεία από τα αρχεία του νοσοκομείου. Για τους υπόλοιπους, η διάρκεια της παρακολούθησης είχε διάρκεια από 0 έως 16 χρόνια (μέσος όρος 7,7 έτη). Αναλυτικότερα, για τους ασθενείς της ομάδας της κρανιοτομής η παρακολούθηση διήρκησε από 2 έως 16 χρόνια (μέσος όρος 11,2 χρόνια), ενώ για τους ασθενείς της ομάδας της ενδορρινικής αποκατάστασης από 0 έως πέντε χρόνια (μέσος όρος 3,4). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 45,6 έτη (εύρος: 16-75, τυπική απόκλιση:14). Η μέση ηλικία των ασθενών της ομάδας της κρανιοτομής ήταν τα 43,9 (εύρος 16-75, τυπική απόκλιση:16,2), ενώ της ομάδας της ενδορρινικής αποκατάστασης ήταν τα 48,1 έτη (εύρος 24-67, τυπική απόκλιση:10,3) (πίνακας 4, γράφημα 1). 82

83 Πίνακας 4: Ηλικία N Μέση τιμή Τυπική Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο Ομάδα κρανιοτομής 25 43,9 16, Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης 18 48,1 10, Σύνολο 43 45,6 14, Γράφημα 1: Ηλικία Σύνολο Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Ομάδα κρανιοτομής Ηλικία (έτη) 83

84 Στη μελέτη εντάχθηκαν 16 άνδρες και 27 γυναίκες ασθενείς. Επομένως το 62.8% του συνόλου των ασθενών ήταν γυναίκες και το 37.8% ήταν άντρες. Στις επιμέρους ομάδες, στην ομάδα της κρανιοτομής το 44% (11 ασθενείς) ήταν γυναίκες και το 56% (14 ασθενείς) ήταν άντρες. Στην ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης το 88.9% (16 ασθενείς) ήταν γυναίκες και το 11.1% (2 ασθενείς) ήταν άντρες (πίνακας 5, γράφημα 2). Πίνακας 5: Φύλο Φύλο Γυναίκα Άνδρας Κρανιοτομής Ομάδα Ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο αριθμός % 44,0% 88,9% 62,8% αριθμός % 56,0% 11,1% 37,2% Σύνολο αριθμός % 100,0% 100,0% 100,0% χ 2 (2) = 9,03 p = 0,003 Γράφημα 2: Φύλο Άντρες Γυναίκες 5 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο 84

85 Όσον αφορά στο δείκτη βάρους σώματος (ΒΜΙ), το 27,5% των ασθενών (11 ασθενείς) ήταν φυσιολογικού βάρους, το 37,5% (15 ασθενείς) υπέρβαροι και το 35% (14 ασθενείς) παχύσαρκοι. Στις επιμέρους ομάδες, στην ομάδα της κρανιοτομής το 40.9% (9 ασθενείς) ήταν φυσιολογικού βάρους, το 40.9% (9 ασθενείς) ήταν υπέρβαροι και το 18.2% (4 ασθενείς) ήταν παχύσαρκοι. Στην ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης το 11.1% (2 ασθενείς) ήταν φυσιολογικού βάρους, το 33.3% (6 ασθενείς) ήταν υπέρβαροι και το 55.6% (10 ασθενείς) ήταν παχύσαρκοι (πίνακας 6, γράφημα 3). Δεν βρέθηκαν στοιχεία για το σωματικό βάρος τριών ασθενών από την ομάδα της κρανιοτομής. Πίνακας 6: Δείκτης βάρους σώματος Δείκτης Βάρους Σώματος Φυσιολογικού βάρους Υπέρβαροι Παχύσαρκοι Κρανιοτομής Ομάδα Ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο αριθμός % 40,9% 11,1% 27,5% αριθμός % 40,9% 33,3% 37,5% αριθμός % 18,2% 55,6% 35,0% Σύνολο χ 2 (2) = 7,3 p = 0,026 αριθμός % 100,0% 100,0% 100,0% Γράφημα 3: Βάρος Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο Φυσιολογικού βάρους Υπέρβαροι Παχύσαρκοι 85

86 Η αιτιολογία της εκροής ΕΝΥ ήταν αυτόματη σε 26 (61,9%) ασθενείς, τραυματική σε 13 (31%) ασθενείς και μετεγχειρητική σε 3 (7,1%) ασθενείς. Σε έναν ασθενή δεν κατέστη δυνατή η διαπίστωση της αιτιολογίας της ρινόρροιας λόγω έλλειψης στοιχείων (πίνακας 7, γράφημα 4). Πίνακας 7: Αιτιολογία ρινόρροιας Αριθμός Ποσοστό Έγκυρο ποσοστό Αυτόματη 26 60,5 61,9 Μετατραυματική 13 30,2 31,0 Μετεγχειρητική 3 7,0 7,1 Σύνολο 42 97,7 100,0 Δεν ανευρέθησαν 1 2,3 Σύνολο ,0 Γράφημα 4: Αιτιολογία ρινόρροιας Μετεγχειρητική 7% Μετατραυματική 31% Αυτόματη 62% 86

87 Από τους ασθενείς με μετατραυματική ρινόρροια όλοι είχαν υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση, άλλοι άμεσα πριν την έναρξη αυτής και άλλοι πριν από ικανό χρονικό διάστημα. Έτσι, από τους 13 ασθενείς οι 5 είχαν υποστεί τραυματισμό άμεσα πριν την έναρξη της ρινόρροιας, ενώ οι 8 ανέφεραν κάκωση που είχε συμβεί από 1,5 μήνα ως και 16 χρόνια νωρίτερα. Ο πιο συχνός μηχανισμός κάκωσης ήταν τα τροχαία ατυχήματα. Από τους ασθενείς με μετεγχειρητικά συρίγγια, το ένα είχε δημιουργηθεί μετά από ρινοτραχειακή διασωλήνωση στα πλαίσια χειρουργικής επέμβασης για αφαίρεση όγκου από την παρειά, το δεύτερο μετά από πλαστική αποκατάσταση ρινικού διαφράγματος και κογχοτομή και το τρίτο μετά από ενδοσκοπική λειτουργική χειρουργική ρινός για την αντιμετώπιση χρόνιας ρινοκολπίτιδας (ηθμοειδεκτομή και ανάτρηση γναθιαίου άντρου). Όσον αφορά στους ασθενείς με αυτόματη ρινόρροια, οι 3 από τους 26 ανέφεραν κάποια κάκωση κεφαλής στο παρελθόν, από έξι μήνες ως και 20 χρόνια πριν τη διάγνωση, χωρίς όμως να μπορεί να συνδεθεί αυτή με βεβαιότητα με τη δημιουργία του συριγγίου. Υπήρξε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του φύλου και της αιτιολογίας, δεδομένου ότι οι γυναίκες υπέφεραν περισσότερο συχνά από ιδιοπαθή ρινόρροια, ενώ οι άνδρες έφεραν κυρίως μετατραυματικά συρίγγια (p = 0,017). Από τις 27 ασθενείς γυναικείου φύλου οι 21(77.8%) έπασχαν από αυτόματη ρινόρροια, οι 5(18.5%) από μετατραυματική και μόνο μία (3.7%) από μετεγχειρητική. Αντίθετα στους άντρες διαπιστώθηκαν 5(33.3%) ιδιοπαθή συρίγγια, 8(53.3%) μετατραυματικά και 2(13.3%) μετεγχειρητικά (πίνακας 8, γράφημα 5). 87

88 Πίνακας 8: Συσχέτιση φύλου και αιτιολογίας Γυναίκα Φύλο Άνδρας Σύνολο Αιτιολογία Αυτόματη Μετατραυματική Μετεγχειρητική Σύνολο ,8% 33,3% 61,9% ,5% 53,3% 31,0% ,7% 13,3% 7,1% ,0% 100,0% 100,0% χ 2 (4) = 8,105 p = 0,017 < 0,05 Υπάρχει εξάρτηση φύλου και αιτιολογίας. Γράφημα 5: Συσχέτιση φύλου και αιτιολογίας Άντρες Γυναίκες 5 0 Αυτόματη Μετατραυματική Μετεγχειρητική 88

89 Επιπλέον, οι ασθενείς με ιδιοπαθή συρίγγια είχαν σημαντικά υψηλότερο δείκτη βάρους σώματος από αυτούς με μετατραυματικά (p = 0,037). Αν εξαιρέσουμε τους 3 ασθενείς με μετεγχειρητικά συρίγγια, βλέπουμε ότι οι ασθενείς με αυτόματα συρίγγια είχαν μέση τιμή BMI 31,3 (21,1-50, τυπική απόκλιση:6,9) ενώ οι ασθενείς με μετατραυματικά συρίγγια είχαν μέση τιμή BMI 26,4 (21,8-37,4, τυπική απόκλιση:4,6) (πίνακας 9, γράφημα 6). Πίνακας 9: Συσχέτιση αιτιολογίας με BMI Αιτιολογία N Μέση τιμή του ΒΜΙ Τυπ. Απόκλιση 95% διάστημα εμπιστοσύνης Ελάχιστ ο Μέγιστο Αυτόματη 28 31,3 6,9 28,6-34,1 21,1 50,0 Μετατραυματική 11 26,4 4,6 23,3-29,5 21,8 37,4 t test t(35) = 2,171 p = 0,037 < 0,05 Γράφημα 6: Συσχέτιση αιτιολογίας με δείκτη βάρους σώματος (ΒΜΙ) Μετατραυματική Αυτόματη BMI 89

90 Από τους 43 ασθενείς οι 8 ανέφεραν στο ιστορικό τους από 1 ως 4 επεισόδια μηνιγγίτιδας. Σε κάποιες περιπτώσεις τα επεισόδια αυτά ήταν και το μοναδικό σύμπτωμα του συριγγίου ΕΝΥ και αποτέλεσαν την αφορμή για τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο που οδήγησε στη διάγνωση και στη συνέχεια στην αποκατάσταση της βλάβης. Επιπλέον, σε 7 ασθενείς διαπιστώθηκε η ύπαρξη εγκεφαλοκήλης ταυτόχρονα με την ύπαρξη του συριγγίου. Η πιο συχνή θέση του συριγγίου ήταν το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς (16 ασθενείς - 38,1%), ακολουθούμενη από το σφηνοειδή κόλπο (15 ασθενείς - 35,7%%), τα πρόσθια ηθμοειδή (5 ασθενείς - 11,9%), το μετωπιαίο κόλπο (3 ασθενείς - 7,1%) και τα οπίσθια ηθμοειδή (1 ασθενής - 2,4%) (γράφημα 7). Σε δύο ασθενείς (4,8%) διαπιστώθηκαν περισσότερα από ένα ελλείμματα της βάσεως του κρανίου. Σε έναν ασθενή δε βρέθηκαν στοιχεία για τη θέση του συριγγίου. Γράφημα 7: Θέση του συριγγίου Πρόσθια ηθμοειδή 11,9% Οπίσθια ηθμοειδή Μετωπιαίος 2,4% κόλπος 7,1% Πολλαπλά Ελλείμματα 4,8% Τετρημένο πέταλο 38,1% Σφηνοειδής κόλπος 35,7% 90

91 Η διάγνωση στηρίχτηκε στον αλγόριθμο που φαίνεται στον πίνακα 10. Πίνακας 10: Αλγόριθμος διάγνωσης (ΕΝΥ: εγκεφαλονωτιαίο υγρό, CT: αξονική τομογραφία. MRI: μαγνητική τομογραφία). 91

92 Όσον αφορά στη διάρκεια νοσηλείας η διάμεσος τιμή ήταν 24 ημέρες (εύρος 8-62) για την ομάδα της κρανιοτομής και 10 ημέρες (εύρος 3-41) για την ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης (p <0,001) (πίνακας 11, γράφημα 8). Πίνακας 11: Διάρκεια νοσηλείας (ημέρες) Ομάδα Κρανιοτομής (1) (n=25) Διάρκεια νοσηλείας Ενδορρινικής αποκατάστασης (2) (n=18) Διάμεσος Ελάχιστο 8 3 Μέγιστο % τεταρτημόριο 17 6,75 75% τεταρτημόριο 34 13,25 Έλεγχος Mann-Whitney : z = p < 0,001 Γράφημα 8: Διάρκεια νοσηλείας 92

93 Η διάμεσος τιμή για τη διάρκεια του χειρουργείου ήταν 4,5 ώρες (εύρος 2,5-10) για την ομάδα της κρανιοτομής και 2,75 ώρες (εύρος 2-4) για την ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης (p <0,001) (Πίνακας 12, γράφημα 9). Πίνακας 12: Διάρκεια χειρουργείου (ώρες) Ομάδα Κρανιοτομής (1) ( n=25) Διάρκεια χειρουργείου Ενδορρινικής αποκατάστασης (2) ( n = 18 ) Διάμεσος 4 : 30 2 ¾ Ελάχιστο 2 : 30 2 Μέγιστο % τεταρτημόριο 4 ¼ 2 75% τεταρτημόριο 5 : 30 3 Έλεγχος Mann-Whitney : z = 5,13 p < 0,001 Γράφημα 9: Διάρκεια χειρουργείου. Για το γράφημα αφαιρέθηκε η τιμή των 10 ωρών χειρουργείου για να αναδειχθεί η διασπορά των ωρών στις 2 ομάδες. 93

94 Στους ασθενείς μας, οσφυική παροχέτευση χρησιμοποιήθηκε σε 8 ασθενείς από την ομάδα της κρανιοτομής (32%) και σε 2 ασθενείς από την ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης (11,1%). Κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση (VP shunt) εφαρμόστηκε σε 2 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή (8%). Τα ποσοστά επιτυχίας για τους ασθενείς αυτούς ήταν παρόμοια με των υπολοίπων. Εικόνα 23: Παροχέτευση ΕΝΥ. Από: phpapp01/95/normal-pressure-hydrocephalus jpg?cb=

95 Η αποκατάσταση της εκροής ΕΝΥ επετεύχθη στο 91,9% των ασθενών μας. Αναλυτικότερα, στο σύνολο 37 ασθενών για τους οποίους συγκεντρώθηκαν στοιχεία στους 34 τo συρίγγιο ΕΝΥ αποκαταστάθηκε με επιτυχία μετά την πρώτη επέμβαση, ενώ στους 3(8,1%) ήταν απαραίτητη η επανεγχείρηση. Στην ομάδα της κρανιοτομής, 2 (10,5%) ασθενείς εξακολουθούσαν να υποφέρουν από ρινόρροια αμέσως μετά το χειρουργείο, ενώ στην ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης μόνο ένας (5,6%). Η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,99) (πίνακας 13, γράφημα 10). Για τους έξι ασθενείς που δεν ανευρέθησαν για επανέλεγχο δεν κατέστη δυνατό να βρούμε στοιχεία για την αποκατάσταση του συριγγίου τους. Πίνακας 13: Συσχέτιση αποκατάστασης του συριγγίου με την ομάδα. Αποκατάσταση Σύνολο Fisher's Exact Test : Ομάδα Κρανιοτομής Ενδορρινικής Σύνολο αποκατάστασης Όχι ,5% 5,6% 8,1% Ναι ,5% 94,4% 91,9% ,0% 100,0 100,0% p = 0.99 Μη διαφοροποίηση Γράφημα 10: Συσχέτιση αποκατάστασης του συριγγίου με την ομάδα Αποκατάσταση Αποτυχία αποκατάστασης 5 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο 95

96 Υποτροπή εμφανίστηκε στο 14,7% των ασθενών (5 ασθενείς). Στον υπολογισμό του ποσοστού αυτού δεν υπολογίστηκαν οι ασθενείς στους οποίους δεν επετεύχθη αποκατάσταση της ρινόρροιας Συγκρίνοντας τις δύο ομάδες δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά, καθώς διαπιστώθηκε υποτροπή στο 17,6% των ασθενών (3 ασθενείς) που υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή και στο 11,8% των ασθενών (2 ασθενείς) που υποβλήθηκαν σε ενδορρινική αποκατάσταση (p= 1) (πίνακας 14, γράφημα 11). Πίνακας 14: Συσχέτιση υποτροπής με την ομάδα. Υποτροπή Σύνολο Fisher's Exact Test : Όχι Ναι Κρανιοτομής Ομάδα Ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο ,4% 88,2% 85,3% ,6% 11,8% 14,7% ,0% 100,0% 100,0% p = 0,999 Μη διαφοροποίηση Γράφημα 11: Συσχέτιση υποτροπής με την ομάδα Υποτροπή Απουσία υποτροπή 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο 96

97 Ο αριθμός των επιπλοκών ήταν σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα της κρανιοτομής, καθώς στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδορρινική αποκατάσταση δεν υπήρξαν μετεγχειρητικές επιπλοκές (p = 0,000) (πίνακας 15, γράφημα 12). Για τους ασθενείς που δεν προσήλθαν για επανέλεγχο δεν υπήρχαν στοιχεία για τις επιπλοκές. Πίνακας 15: Συσχέτιση επιπλοκών με την ομάδα. Ομάδα Κρανιοτομής Ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο Επιπλοκές Σύνολο Όχι Ναι ,1% 100,0% 70,3% ,9% 0,0% 29,7% ,0% 100,0% 100,0% χ 2 (2) = p = < 0.01 Γράφημα 12: Συσχέτιση επιπλοκών με την ομάδα Αριθμός επιπλοκών 2 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης 97

98 Η συχνότερη επιπλοκή ήταν η μετεγχειρητική απώλεια της όσφρησης αφού παρατηρήθηκε σε πέντε ασθενείς (πίνακας 16, γράφημα 13). Η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων μετεγχειρητικά διαπιστώθηκε σε τέσσερις ασθενείς. Από αυτούς, στους δύο δεν ήταν ξεκάθαρο αν οι επιληπτικές κρίσεις ήταν αποτέλεσμα του χειρουργείου ή της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης που προηγήθηκε και οδήγησε σε αυτό. Σε τρεις ασθενείς από την ομάδα της κρανιοτομής διαπιστώθηκε δύσμορφη ουλή και σε έναν μετεγχειρητική ενδοκρανιακή αιμορραγία. Τέλος, σε δύο ασθενείς διαπιστώθηκαν ταυτόχρονα τόσο απώλεια όσφρησης, όσο και επιληπτικές κρίσεις. Πίνακας 16: Συσχέτιση ελέγχου όσφρησης με την ομάδα. Ομάδα Κρανιοτομής Ενδορρινικής αποκατάστασης Σύνολο Έλεγχος όσφρησης Όχι Ναι ,3% 0,0% 13,5% ,7% 100,0% 86,5% Σύνολο 100,0% 100,0% 100,0% Fisher's Exact Test : p = < 0.05 Γράφημα 13: Συσχέτιση απώλειας όσφρησης με την ομάδα. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Απώλεια όσφρησης 98

99 Η ικανοποίηση των ασθενών σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο GBI ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης (πίνακας 17, γράφημα 14). Αναλυτικότερα, στο γενικό κομμάτι του ερωτηματολογίου ο μέσος όρος βαθμολόγησης των ασθενών της ενδορρινικής ομάδας ήταν το 27,2 (τυπική απόκλιση: 19,3), ενώ των ασθενών της ομάδας της κρανιοτομής το 10,3 (τυπική απόκλιση: 19,4). Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,029). Στις άλλες δύο κατηγορίες του ερωτηματολογίου, δηλαδή στο κομμάτι της κοινωνικής στήριξης και της σωματικής υγείας, οι διαφορές, παρόλο που ήταν πάλι υπέρ της ομάδας της ενδορρινικής αποκατάστασης, δεν απεδείχθησαν στατιστικά σημαντικές. Πίνακας 17: Συσχέτιση ικανοποίησης ασθενών (GBI σκορ) με την ομάδα. GBI σκορ Ομάδα Μέσος Όρος Τυπική Απόκλιση Διάμεσος Ελάχιστο Μέγιστο p # συνολικό Κρανιοτομής 7,0 17,2 2,8-22,2 41,7 Ενδορρινικής αποκατάστασης 18,3 15,3 19,4-5,6 55,6 0,073 γενικό Κρανιοτομής 10,3 19,4 4,2-25,0 50,0 Ενδορρινικής αποκατάστασης 27,2 19,3 20,8 4,2 79,2 0,029 * κοινωνικής στήριξης Κρανιοτομής 4,9 22,6,0-50,0 50,0 Ενδορρινικής αποκατάστασης 2,9 18,9,0-50,0 33,3 ns σωματικής υγείας Κρανιοτομής -3,9 33,6,0-50,0 83,3 Ενδορρινικής αποκατάστασης,0 25,0,0-50,0 50,0 ns # Mann-Whitney test * p < 0,05 ns = μη στατιστικά σημαντικό 99

100 Γράφημα 14: Συσχέτιση ικανοποίησης ασθενών (GBI σκορ) με την ομάδα GBI σκορ - συνολικό GBI σκορ - γενικο 5 0 Ομάδα κρανιοτομής Ομάδα ενδορρινικής αποκατάστασης Όσον αφορά στον υπολογισμό του κόστους των χειρουργείων χρησιμοποιήθηκε η κοστολόγηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στα κλειστά ενοποιημένα νοσήλεια (ΚΕΝ) που οδήγησε στο συμπέρασμα ότι οι ενδοκρανιακές επεμβάσεις είναι πολύ πιο ακριβές απ ότι οι ενδορρινικές. Οι πρώτες κοστολογούνται και οι δεύτερες

101 4. Συζήτηση Αν και υπάρχουν πολλές σειρές περιστατικών που παρουσιάζουν τα αποτελέσματα της ενδορρινικής ενδοσκοπικής αποκατάστασης των συριγγίων ΕΝΥ, υπάρχουν πολύ λίγες μελέτες που τη συγκρίνουν ευθέως με την κλασική μέθοδο της κρανιοτομής. Οι Zimmer και συν, σε μία ανασκόπηση που αξιολογεί τις πρόσφατες εξελίξεις στην ανοικτή και ενδοσκοπική προσπέλαση για την πρόσθια βάση του κρανίου, παρέχουν στοιχεία που υποστηρίζουν εξίσου και τις δύο προσπελάσεις (67). Οι Komotar και συν πραγματοποίησαν μια ανασκόπηση από σειρές περιστατικών συγκρίνοντας τις δύο μεθόδους, όπου δεν βρήκαν καμία στατιστική διαφορά στην επιτυχία της αποκατάστασης των συριγγίων. Σύγκριναν όμως μόνο τη νοσηρότητα και τις επιπλοκές (68). Εμείς προσπαθήσαμε να αναλύσουμε τα επιδημιολογικά στοιχεία αυτής της σχετικά σπάνιας νοσολογικής οντότητας, αλλά και να συγκρίνουμε όσο το δυνατόν περισσότερες παραμέτρους ανάμεσα στις δύο μεθόδους αποκατάστασης. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι τα αυτόματα συρίγγια παρουσιάζονται συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας (33-35). Οι Nyquist και συν, σε μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης 28 διαδοχικών ασθενών, συμπεραίνουν ότι το γυναικείο φύλο είναι ένας στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη εγκεφαλοκήλης ή αυτόματης ρινόρροιας ΕΝΥ (34). Κατά τον ίδιο τρόπο, και στα δικά μας δεδομένα, υπήρξε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του φύλου και της αιτιολογίας, καθώς οι γυναίκες υπέφεραν περισσότερο συχνά από ιδιοπαθή ρινόρροια, ενώ οι άνδρες έφεραν κυρίως μετατραυματικά συρίγγια. Υπάρχουν όλο και περισσότερα στοιχεία που συνηγορούν για την ύπαρξη συσχέτισης ανάμεσα στην ιδιοπαθή ρινόρροια ΕΝΥ και την παχυσαρκία. Οι ασθενείς μας με αυτόματα συρίγγια είχαν σημαντικά υψηλότερο δείκτη βάρους σώματος (BMI 31,3: 21,1-50, τυπική απόκλιση:6,9) από αυτούς με μετατραυματικά (BMI 26,4: 21,8-37,4, τυπική απόκλιση:4,6). Παρομοίως, οι Lindstrom και συν σε μια σειρά 33 ασθενών αναφέρουν μέση τιμή BMI 33.0 για τους ασθενείς με αυτόματη ρινόρροια και 24.9 για τους ασθενείς με μετατραυματική (62), ενώ οι Nyquist και συν βρήκαν στους ασθενείς τους με αυτόματα συρίγγια μέσο όρο BMI 33,9, που είναι στα όρια της παχυσαρκίας και σαφώς μεγαλύτερος από το φυσιολογικό (18,5 25) (34). Γενικά, το ποσοστό των ασθενών με αυτόματα συρίγγια που πληρούν τα κριτήρια της παχυσαρκίας είναι 70-94%. Όπως αναλύσαμε και στο γενικό μέρος, είναι πιθανό η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, που προκαλείται από το υψηλό σωματικό βάρος, να οδηγεί στην αύξηση της 101

102 ενδοθωρακικής πίεσης, η οποία με τη σειρά της παρεμποδίζει τη φλεβική επαναφορά από τον εγκέφαλο, οδηγώντας σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (38). Στη μελέτη μας, το τραύμα ήταν η αιτιολογία μόνο στο 31% των συριγγίων ΕΝΥ, κάτι που έρχεται σε αντίθεση με τα διεθνή δεδομένα που αναφέρουν ότι το 80% των συριγγίων ΕΝΥ είναι μετατραυματικής αιτιολογίας. Αυτό οφείλεται εν μέρει στο γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με μετατραυματική ρινόρροια είχαν σοβαρή συνυπάρχουσα παθολογία από τον εγκέφαλο που απαιτούσε κρανιοτομή και, ως εκ τούτου, εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Επιπλέον, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι κατά την τελευταία δεκαετία, οι αλλαγές στη νομοθεσία για την οδική κυκλοφορία και η χρήση των συσκευών συγκράτησης (ζώνες ασφαλείας και αερόσακοι) έχουν οδηγήσει σε λιγότερες μετατραυματικές ρινόρροιες ΕΝΥ που προκαλούνται από εξωτερικά τραύματα του κρανίου και των οστών του προσώπου (53). Εξ άλλου, η συχνότητα των αυτόματων συριγγίων ΕΝΥ φαίνεται να αυξάνεται στις πιο πρόσφατες μελέτες, πιθανώς γιατί αυτή η κλινική οντότητα αναγνωρίζεται όλο και συχνότερα (49). Όπως είδαμε παραπάνω, ο κίνδυνος ανάπτυξης βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ είναι 10% ετησίως και 40% συνολικά (3), με αποτέλεσμα αυτή να είναι η κυριότερη αιτία θνητότητας και νοσηρότητας. Από τους 43 ασθενείς μας οι 8 (18,6%) ανέφεραν στο ιστορικό τους από 1 ως 4 επεισόδια μηνιγγίτιδας. Σε κάποιες περιπτώσεις τα επεισόδια αυτά ήταν και το μοναδικό σύμπτωμα του συριγγίου ΕΝΥ. Οι Presutti και συν σε μια σειρά 53 ασθενών αναφέρουν ιστορικό μηνιγγίτιδας στο 32,7% (54), ενώ οι Nyquist και συν στο 25% από 28 ασθενείς (34). Οι Adams και συν σε ένα πρόσφατο άρθρο παρουσίασαν έναν 32χρονο ασθενή χωρίς συνοδά προβλήματα, που κατέληξε από μηνιγγίτιδα, λίγους μήνες μετά την έναρξη της ρινόρροιας ΕΝΥ (17). Βλέπουμε λοιπόν ότι η μηνιγγίτιδα στους ασθενείς αυτούς είναι αρκετά συχνή και μπορεί να γίνει ιδιαίτερα επικίνδυνη. Έχει επίσης ενδιαφέρον η παρατήρηση ότι, στη μελέτη μας, το συρίγγιο βρισκόταν στο σφηνοειδή κόλπο στο 44% των ασθενών με ρινόρροια αυτόματης αιτιολογίας (11 ασθενείς), αλλά μόνο στο 7.1% των ασθενών με μετατραυματική ρινόρροια (1 ασθενής). Στους τελευταίους η συχνότερη εντόπιση του συριγγίου ήταν το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς (42,9%). Οι McMains και συν αναφέρουν παρόμοια αποτελέσματα, καθώς σε μια σειρά 92 ασθενών, στους ασθενείς με ιδιοπαθή συρίγγια, η συχνότερη εντόπισή αυτών ήταν στο σφηνοειδή κόλπο (58%), ενώ στους ασθενείς με μετα-τραυματικά συρίγγια αυτά εντοπίζονταν συχνότερα στο τετρημένο πέταλο του ηθμοειδους (56%) (3). Φαίνεται λοιπόν, ότι η αιτιολογία της ρινόρροιας μπορεί να παίζει ρόλο στη θέση όπου 102

103 αυτό θα δημιουργηθεί και ίσως μπορεί να μας δώσει χρήσιμες πληροφορίες κατά την αναζήτηση του. Σύμφωνα με τα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία, η πιθανότητα ύπαρξης πολλαπλών ελλειμμάτων στη βάση του κρανίου δεν είναι τόσο μικρή (19). Μελέτες αναφέρουν ότι σε ασθενείς με αυτόματη ρινόρροια το ποσοστό τους μπορεί να είναι ως και 31% (33). Οι Presutti και συν σε μια σειρά 52 ασθενών με συρίγγια όλων των αιτιολογιών αναφέρουν ότι οι 5 (9,6%) είχαν πολλαπλές εντοπίσεις (54). Από τους 43 ασθενείς που μελετήσαμε, στους 2 (4,7%) βρέθηκε και δεύτερο συρίγγιο. Στην πρώτη ασθενή διαπιστώθηκαν ένα συρίγγιο στο τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς δεξιά και ένα στο μετωπορινικό πόρο σύστοιχα, που δημιουργήθηκαν μετά από μία κάκωση κεφαλής. Υποβλήθηκε σε κρανιοτομή και κρανιοπλαστική του πρόσθιου κρανιακού βόθρου και του μετωπιαίου κόλπου με επιτυχία. Η δεύτερη ασθενής έπασχε από οστικά ελλείμματα στο οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού σφηνοειδούς και στις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Αυτός ήταν και ο λόγος που παρουσίασε υποτροπή. Κατά την πρώτη επέμβαση διενεργήθηκε ενδορρινική σύγκλειση του χάσματος στο σφηνοειδή, που ήταν και αυτό από το οποίο είχε διαπιστωθεί εκροή ΕΝΥ. Όταν μετά τη σύγκλειση αυξήθηκε η ενδοκράνια πίεση, επανεμφάνισε ρινόρροια 8 μήνες αργότερα, εξαιτίας της ύπαρξης και δεύτερου χάσματος στα ηθμοειδή. Το χάσμα στα ηθμοειδή δεν παρουσίαζε ενεργό ρινόρροια κατά τη διενέργεια του πρώτου χειρουργείου. Σε δεύτερο χρόνο υποβλήθηκε σε κρανιοτομή οπότε και διενεργήθηκε πλαστική του χάσματος στα ηθμοειδή. Έκτοτε η ασθενής παραμένει ασυμπτωματική. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ένας από τους πιο συχνούς λόγους υποτροπής της ρινόρροιας είναι η ύπαρξη παραπάνω του ενός συριγγίων στη βάση του κρανίου. Στους ασθενείς αυτούς είναι χρήσιμο να διενεργούνται προεχειρητικά πιο λεπτομερείς απεικονιστικές εξετάσεις όπως είναι η αξονική και μαγνητική δεξαμενογραφία(4). Είναι διεθνώς αναγνωρισμένο ότι η εφαρμογή της ενδορρινικής αποκατάστασης στα συρίγγια ΕΝΥ μειώνει σημαντικά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών σε σχέση με την κρανιοτομή (49, 54). Οι Gilat και συν αναφέρουν τις 6,7 ημέρες ως μέση τιμή του χρόνου νοσηλείας σε μια σειρά 25 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδορρινική αποκατάσταση της ρινόρροιας (30). Παρομοίως, οι Tabaee και συν, σε μια μελέτη που συμπεριέλαβε 24 ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ όλων των αιτιολογιών, βρήκαν ότι ο μέσος όρος των ημερών νοσηλείας κατά την ενδοσκοπική αποκατάσταση ήταν οι 7 ημέρες (εύρος: 2 29 ημέρες) (63). Στη δική μας σειρά ασθενών η διάμεσος τιμή για τις ημέρες νοσηλείας ήταν 10 ημέρες (εύρος 3-41) για την ομάδα της ενδορρινικής 103

104 αποκατάστασης και 24 ημέρες (εύρος 8-62) για την ομάδα της κρανιοτομής. Η ασθενής από την ομάδα της ενδορρινικής αποκατάστασης που νοσηλεύτηκε για 41 ημέρες εμφάνισε υποτροπή της ρινόρροιας άμεσα μετά το χειρουργείο και χειρουργήθηκε δεύτερη φορά μετά από διάστημα 15 ημερών χωρίς ενδιάμεσα να πάρει εξιτήριο από την κλινική. Στο διάστημα που μεσολάβησε ανάμεσα στα δύο χειρουργεία η ασθενής έφερε οσφυονωτιαίο καθετήρα που όμως δε λειτουργούσε, καθώς δεν απέδιδε ΕΝΥ. Βλέπουμε ότι η διάρκεια νοσηλείας για τους ασθενείς από την ομάδα της κρανιοτομής ήταν υπερδιπλάσια από αυτήν των ασθενών της ομάδας της ενδορρινικής αποκατάστασης, με ευνόητες συνέπειες στο κόστος της θεραπείας αλλά και στη νοσηρότητα. Όπως είδαμε παραπάνω, τα μοσχεύματα και οι τεχνικές τοποθέτησης που χρησιμοποιήθηκαν στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδορρινική αποκατάσταση ήταν ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση της βλάβης. Οι Hegazy και συν, σε μια μετα-ανάλυση που διενεργήθηκε το 2000 και συμπεριέλαβε 289 ασθενείς, συμπεραίνουν ότι το είδος του μοσχεύματος και η επιλογή της προσπέλασης εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα του υλικού και την εμπειρία του χειρουργού και δε φαίνεται να επηρεάζει το αποτέλεσμα (69). Οι Prickett και συν, αναλύοντας τα δεδομένα από 40 επεμβάσεις σε 37 ασθενείς, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι τα μοσχεύματα από ρινοκολπικό βλεννογόνο, κολλαγόνο και ακυτταρικό δερματικό αλλομόσχευμα έχουν παρόμοια ποσοστά επιτυχίας στη σύγκλειση των συριγγίων ΕΝΥ. Ωστόσο, τα αλλομοσχεύματα έχουν μεγαλύτερο χρόνο επιθηλιοποίησης και μετεγχειρητικής αποκατάστασης (5). Η χρήση των μεθόδων εκτροπής ΕΝΥ δεν φάνηκε να επηρεάζει την επιτυχία της αποκατάστασης των συριγγίων, καθώς οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκαν είχαν παρόμοια ποσοστά επιτυχίας με τους υπόλοιπους. Πολλοί συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η ανεξέλεγκτη ενδοκράνια υπέρταση και η παχυσαρκία είναι οι κυριότερες αιτίες υποτροπής της αποκατάστασης ενός συριγγίου και προτείνουν τη χρήση της οσφυονωτιαίας παροχέτευσης για ώρες ως μέσο για τη μείωση της πίεσης που ασκείται στο φρεσκο-τοποθετημένο μόσχευμα. Από την άλλη πλευρά, άλλοι αντιλέγουν ότι αυτή η τακτική είναι ανώφελη, καθώς η αποκατάσταση απαιτεί αρκετές εβδομάδες για να ισχυροποιηθεί πλήρως και αναφέρουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας με μακροχρόνια αποκατάσταση της ρινόρροιας χωρίς την καταγραφή και την αντιμετώπιση της ενδοκράνιας πίεσης (15). Οι Casiano και συν αναφέρουν 95% επιτυχούς σύγκλεισης σε μια σειρά 33 ασθενών χωρίς τη χρήση καμίας παροχέτευσης ΕΝΥ (53). 104

105 Αποκατάσταση του συριγγίου επετεύχθη σε πρώτο χρόνο στο 94.4% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδορρινική ενδοσκοπική αποκατάσταση και στο 89.5% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή. Οι Locatelli και συν αναφέρουν μια σειρά 135 ασθενών με ρινόρροια ΕΝΥ που χειρουργήθηκαν ενδοσκοπικά με ανάλογα ποσοστά επιτυχίας (93.3%). Από τους 9 ασθενείς στους οποίους χρειάστηκαν επανεγχείρηση στους 3 βρέθηκαν περισσότερα του ενός ελλείμματα στη βάση του κρανίου όπως ακριβώς και στη δική μας περίπτωση. Στους υπόλοιπους κρίθηκε ακατάλληλο το είδος, το μέγεθος ή ο τρόπος τοποθέτησης του μοσχεύματος που επιλέχθηκε (64). Οι Hegazy και συν στη μετα-αναλύση 289 ασθενών καταλήγουν σε παρόμοια αποτελέσματα αναφέροντας επιτυχή αποκατάσταση μετά το πρώτο χειρουργείο στο 90% των ασθενών. Το ποσοστό ανεβαίνει στο 96% μετά από επανεγχείρηση (69). Από τους ασθενείς μας που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική αποκατάσταση κανένας δεν παρουσίασε κάποια επιπλοκή. Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρουν και ο Mirza και συν, καθώς και ο Presutti και συν που δεν αναφέρουν καμία σοβαρή διε- και μετεγχειρητική επιπλοκή μετά από ενδορρινική αποκατάσταση συριγγίων σε 121 και 52 ασθενείς αντίστοιχα (38, 54). Αντίθετα, σε 12 (66,7%) από τους 18 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κρανιοτομή εμφανίστηκαν σοβαρές επιπλοκές. Άλλωστε, αρκετές μελέτες στο παρελθόν έχουν καταδείξει σημαντικά ποσοστά επιπλοκών μετά από ανοιχτή αποκατάσταση συριγγίων ΕΝΥ, με συχνότερες την ανοσμία, τις επιληπτικές κρίσεις, τα ελλείμματα μνήμης και την ενδοκράνια αιμορραγία (34). Όσον αφορά στην ικανοποίηση των ασθενών, δε βρήκαμε μελέτες που να την αναλύουν και να την συγκρίνουν ανάμεσα στις δύο μεθόδους αποκατάστασης των συριγγίων ΕΝΥ. Τα δικά μας αποτελέσματα ήταν σαφώς υπέρ των ενδορρινικών επεμβάσεων. Αυτό είναι λογικό στο πλαίσιο της μικρότερης νοσηρότητας και της ταχύτερης αποθεραπείας που προσφέρουν αυτές οι επεμβάσεις σε σχέση με την κρανιοτομή. Τέλος, είδαμε παραπάνω ότι το κόστος μιας κρανιοτομής είναι σημαντικά μεγαλύτερο από το κόστος της ενδορρινικής αποκατάστασης ενός συριγγίου ΕΝΥ. Αυτό δικαιολογείται και από το γεγονός ότι στο κόστος της νοσηλείας στις ενδοκρανιακές επεμβάσεις συμπεριλαμβάνεται και η νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας που ακολουθεί πάντα μετά από κρανιοτομή. Αντίθετα, οι ασθενείς μετά από τις ενδορρινικές επεμβάσεις είναι συνήθως σε καλή κατάσταση και μπορούν να επιστρέψουν στο θάλαμό τους. Ταυτόχρονα, οι ενδορρινικές επεμβάσεις μειώνουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα, μειώνουν το χρόνο νοσηλείας και επιταχύνουν το χρόνο αποθεραπείας και 105

106 επιστροφής στην εργασία. Με τον τρόπο αυτό μειώνονται και τα έμμεσα κόστη, με αποτέλεσμα σημαντική οικονομία για το σύστημα υγείας (49). Βεβαίως, πρέπει να τονίσουμε ότι, και στην ενδοσκοπική αποκατάσταση της ρινόρροιας όπως και σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, είναι σημαντική η προσεκτική επιλογή των ασθενών. Αντένδειξη αποτελούν η συνυπάρχουσα παθολογία από το ενδοκράνιο, τα συντριπτικά κατάγματα της βάσεως του κρανίου, τα κατάγματα του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου και η πλάγια επέκταση των καταγμάτων του μετωπιαίου κόλπου, όπου ο ρόλος των νευροχειρουργών είναι αδιαμφισβήτητος (30). 5. Συμπεράσματα Οι ενδοσκοπικές τεχνικές έχουν κερδίσει ευρεία αποδοχή ως αποτελεσματικές μέθοδοι για την αποκατάσταση των συριγγίων της βάσεως του κρανίου οποιασδήποτε αιτιολογίας, καθώς χαρακτηρίζονται από υψηλά συνολικά ποσοστά επιτυχίας και ελάχιστη νοσηρότητα. Από τη μελέτη της βιβλιογραφίας συμπεραίνουμε ότι υπάρχουν πολύ λίγες μελέτες που επιχειρούν να συγκρίνουν άμεσα τις δύο μεθόδους. Η σπανιότητα και η πολυπλοκότητα της κλινικής αυτής οντότητας κάνουν το σχεδιασμό και την πραγματοποίηση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης πολύ δύσκολες. Παρουσιάζουμε εδώ μια σειρά ασθενών με συρίγγια ΕΝΥ που αντιμετωπίστηκαν ενδορρινικά και τη συγκρίνουμε με μια αναδρομική ομάδα ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με κρανιοτομή. Ήμασταν σε θέση να συγκρίνουμε το κόστος, τη διάρκεια του χειρουργείου και της νοσηλείας, τα ποσοστά επιτυχίας και της υποτροπής, τις επιπλοκές και την ικανοποίηση των ασθενών με χρήση επικυρωμένου ερωτηματολογίου. Αν και δεν βρήκαμε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία της σύγκλεισης του συριγγίου, το υπόλοιπα αποτελέσματά μας ήταν υπέρ της ενδορρινικής προσπέλασης. Αναπόφευκτα, η διάρκεια παρακολούθησης ήταν πολύ μεγαλύτερη για τους ασθενείς από την ομάδα της κρανιοτομής, με αποτέλεσμα τη μείωση της αντικειμενικότητας στη σύγκριση της υποτροπής και των επιπλοκών. Παρόλο που αναγνωρίζουμε τις αδυναμίες της μελέτης μας, που προκύπτουν από την απουσία τυχαιοποίησης και διαστρωμάτωσης, πιστεύουμε ότι προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη σύγκριση των δύο μεθόδων. 106

107 Αυτά τα δεδομένα ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι η ενδοσκοπική προσέγγιση είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση των διαρροών ΕΝΥ της βάσεως του κρανίου που δεν σχετίζονται με επιπλέον ενδοκρανιακή παθολογία. 107

108 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ Το πρωτόκολλο της μελέτης και τα αποτελέσματά της δημοσιεύτηκαν στο ξενόγλωσσο περιοδικό HIPPOKRATIA: Christoforidou A, Tsitsopoulos PP, Selviaridis P, Vital V, Konstantinidis J. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks versus craniotomy: comparison of the outcomes. Hippokratia 2016, 20(4):

109 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ) της βάσεως του κρανίου αποτελούν μια αρκετά σπάνια κλινική οντότητα με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Ανέκαθεν αποτελούσαν πρόκληση για το χειρουργό. Στο παρελθόν, τόσο η διάγνωση, όσο και κυρίως η αποκατάσταση των συριγγίων της βάσεως του κρανίου, αποτελούσε έργο των Νευροχειρουργών με τη μέθοδο της κρανιοτομής. Η ενδορρινική ενδοσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μία ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική μέθοδο. Η παρούσα μελέτη έχει σκοπό να συγκρίνει τις δύο μεθόδους και τα αποτελέσματά τους. Την τελευταία εικοσαετία έχει γίνει σημαντική πρόοδος στον τομέα της διάγνωσης και έχουν δοκιμασθεί νέες μέθοδοι, που βοηθούν σημαντικά στην ταυτοποίηση του ΕΝΥ, αλλά και στον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης του συριγγίου. Παράλληλα, τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της ενδοσκοπικής ενδορρινικής χειρουργικής, ο ρόλος του ωτορινολαρυγγολόγου (ΩΡΛ) έχει εδραιωθεί, προωθώντας την ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση των συριγγίων ΕΝΥ, που συνοδεύεται από μικρότερη νοσηρότητα (αποφυγή κρανιοτομής) και μικρότερο ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην παρούσα μελέτη, σαράντα τρεις (43) ασθενείς που είχαν διαγνωστεί με ρινόρροια ΕΝΥ και υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση στο διάστημα από το 1999 έως το 2015 συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Το αναδρομικό μέρος της μελέτης, συμπεριέλαβε εικοσιπέντε (25) ασθενείς με συρίγγια ΕΝΥ που είχαν υποβληθεί σε κρανιοτομή από τον Ιανουάριο του 1999 έως και τον Δεκέμβριο του Το προοπτικό μέρος της μελέτης συμπεριέλαβε δεκαοχτώ (18) διαδοχικούς ασθενείς με συρίγγιο ΕΝΥ, που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδορρινική αποκατάσταση από τον Ιανουάριο του 2010 έως και τον Δεκέμβριο Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν οι εξής: 1.Επιδημιολογικά στοιχεία: Α. Ηλικία Β. Φύλο Γ. Δείκτης Βάρους Σώματος που υπολογίστηκε ως βάρος σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/m 2 ) 2.Αιτιολογία της ρινόρροιας 3.Μέθοδος διάγνωσης 4.Θέση του συριγγίου 109

110 5.Μέθοδος αποκατάστασης και είδος μοσχεύματος 6.Διάρκεια νοσηλείας 7.Διάρκεια χειρουργείου 8.Χρήση οσφυονωτιαίας παράκαμψης ή παροχέτευσης 9.Αποκατάσταση 10.Υποτροπή 11.Επιπλοκές 12.Κόστος χειρουργείου 13.Ικανοποίηση ασθενών Αν και δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία της αποκατάστασης, οι ασθενείς της ενδοσκοπικής ομάδας βρέθηκε να έχουν σημαντικά μικρότερη διάρκεια χειρουργείου και νοσηλείας, χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και κόστους, καθώς και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών. Ταυτόχρονα αναλύθηκαν τα επιδημιολογικά δεδομένα της νοσολογικής αυτής οντότητας, αλλά και οι διαγνωστικές και χειρουργικές μέθοδοι. Από τη μελέτη της βιβλιογραφίας συμπεραίνουμε ότι αυτή είναι μία από τις λίγες μελέτες που επιχειρούν να συγκρίνουν τις δύο μεθόδους. Αυτά τα δεδομένα ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι η ενδοσκοπική προσέγγιση είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση των διαρροών ΕΝΥ της βάσεως του κρανίου που δεν σχετίζονται με επιπλέον ενδοκρανιακή παθολογία. 110

111 SUMMARY Cerebrospinal Fluid fistulas of the skull base is a fairly rare clinical entity, with significant morbidity and mortality. They have always been a challenge for the surgeon. Traditionally, both the diagnosis and particularly the repair of skull base leaks constituted a task for the neurosurgeons, with the method of craniotomy. Endonasal endoscopic repair is a minimally invasive alternative method. This study aims to compare the two methods and their results. The last twenty years, there has been considerable progress in the field of diagnosis and new methods have been tested that help significantly in identifying CSF, but also in identifying the precise location of the fistula. Meanwhile, in recent years, with the progress of endoscopic endonasal surgery, the role of the ENT surgeon has been established, promoting minimally invasive repair of CSF fistulas, which is accompanied by lower morbidity (avoiding craniotomy) and fewer intraoperative and postoperative complications. In this study, forty-three (43) patients who were diagnosed with CSF rhinorrhea and underwent surgical repair in the period from 1999 to 2015 were included. The retrospective part of the study included twenty-five (25) patients suffering from CSF fistulas and underwent craniotomy from January 1999 to December The prospective part of the study included eighteen (18) patients suffering from CSF fistulas and underwent intranasal endoscopic repair from January 2010 to December The parameters studied were: 1.Epidemiologic data: A. Age B. Gender C. Body mass index (kg / m 2 ) 2.Etiology 3.Method of diagnosis 4.Site of the fistula 5.Method of repair and type of graft 6.Days of hospitalization 7.Duration of surgery 8.Use of lumbar drainage 9.Success of the repair 10.Recurrence 111

112 11.Complications 12.Cost of surgery 13.Patient satisfaction Although there was no statistically significant difference in the success of the repair, patients in the endoscopic group were found to have a significantly shorter duration of surgery and hospital stay, lower complication rates and cost, as well as greater patient satisfaction. Εpidemiological data, diagnostic and surgical methods of this clinical entity were also analyzed. To the best of our knowledge, this is one of the few studies that attempt to compare the two methods. These data further support the view that the endoscopic approach is the preferred method for treatment of CSF leaks of the skull base that are not associated with additional intracranial pathology. 112

113 Βιβλιογραφία 1. Meco C, Oberascher G. Comprehensive algorithm for skull base dural lesion and cerebrospinal fluid fistula diagnosis. Laryngoscope Jun;114(6): Mantur M, Lukaszewicz-Zajac M, Mroczko B, Kulakowska A, Ganslandt O, Kemona H, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta May 12;412(11-12): McMains KC, Gross CW, Kountakis SE. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope Oct;114(10): Lloyd KM, DelGaudio JM, Hudgins PA. Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults. Radiology Sep;248(3): Prickett KK, Wise SK, Delgaudio JM. Choice of graft material and postoperative healing in endoscopic repair of cerebrospinal fluid leak. Arch Otolaryngol Head Neck Surg May;137(5): Μπαλατσούρας ΔΓ. Ανατομική κεφαλής και τραχήλου με στοιχεία εμβρυολογίας Δημήτρης Γ. Μπαλατσούρας [και] Αντώνης Κ. Καμπέρος. In: Καμπέρος Αντώνης Κ, editor. Αθήνα: Παρισιάνος A.E.; p Bleier BS. Comprehensive Techniques in CSF Leak Repair and Skull Base Reconstruction. Karger; p Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 5th ed. New York: Thieme; p Robertson H, D Antonio M, Palacius E. Cerebrospinal Fluid, Leak. URL emedicine com/radio/topic139 htm Accessed on. 2005; Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; Bailey BJ. Head and neck surgery--otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia ; London: Lippincott Williams & Wilkins; Cheek WR, Neurosurgeons ASoP, Neurosurgery AAoNSSoP. Pediatric neurosurgery: surgery of the developing nervous system. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Cutler RW, Page L, Galicich J, Watters GV. Formation and absorption of cerebrospinal fluid in man. Brain. 1968;91(4): Cummings CW. Otolaryngology : head & neck surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby; p. (various pagings). 15. Martin TJ, Loehrl TA. Endoscopic CSF leak repair. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Feb;15(1): Sherif C, Di Ieva A, Gibson D, Pakrah-Bodingbauer B, Widhalm G, Krusche-Mandl I, et al. A management algorithm for cerebrospinal fluid leak associated with anterior skull base fractures: detailed clinical and radiological follow-up. Neurosurg Rev Apr;35(2):227-37; discussion Adams RA, Coman WB. Sudden death associated with spontaneous cerebrospinal fluid leak: a case report. ANZ J Surg Nov;81(11): Dutt SN, Mirza S, Irving RM. Middle cranial fossa approach for the repair of spontaneous cerebrospinal fluid otorrhoea using autologous bone pate. Clin Otolaryngol Allied Sci Apr;26(2): Castelnuovo P, Dallan I, Pistochini A, Battaglia P, Locatelli D, Bignami M. Endonasal endoscopic repair of Sternberg's canal cerebrospinal fluid leaks. Laryngoscope Feb;117(2):

114 20. Martin-Martin C, Martinez-Capoccioni G, Serramito-Garcia R, Espinosa-Restrepo F. Surgical challenge: endoscopic repair of cerebrospinal fluid leak. BMC Res Notes. 2012;5: Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM, Pollice PA, Snyderman CH, et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg Sep;123(3): Nandapalan V, Watson ID, Swift AC. Beta-2-transferrin and cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Clin Otolaryngol Allied Sci Jun;21(3): Vora UK, Nayak SR, Kirtane MV, Ingale MV. Surgical management of CSF otorrhoea (a case report). J Postgrad Med Jul;36(3): Ommaya AK, Di Chiro G, Baldwin M, Pennybacker JB. Non-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhoea. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jun;31(3): Komatsu M, Komatsu F, Cavallo LM, Solari D, Stagno V, Inoue T, et al. Purely endoscopic repair of traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea from the anterior skull base: case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2011;51(3): Cukurova I, Cetinkaya EA, Aslan IB, Ozkul D. Endonasal endoscopic repair of ethmoid roof cerebrospinal fluid fistula by suturing the dura. Acta Neurochir (Wien) Sep;150(9): ; discussion 27. Bedrosian JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of the anterior cranial fossa. World Neurosurg Dec;82(6 Suppl):S Basu D, Haughey BH, Hartman JM. Determinants of success in endoscopic cerebrospinal fluid leak repair. Otolaryngol Head Neck Surg Nov;135(5): Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The management of cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for high-pressure hydrocephalus. Laryngoscope Feb;115(2): Gilat H, Rappaport Z, Yaniv E. Endoscopic transnasal cerebrospinal fluid leak repair: a 10 year experience. Isr Med Assoc J Oct;13(10): Edkins O, Nyamarebvu CT, Lubbe D. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea after nasal packing for epistaxis: case report. J Laryngol Otol Apr;126(4): Woodworth BA, Schlosser RJ, Faust RA, Bolger WE. Evolutions in the management of congenital intranasal skull base defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Nov;130(11): Wise SK, Schlosser RJ. Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Feb;15(1): Nyquist GG, Anand VK, Mehra S, Kacker A, Schwartz TH. Endoscopic endonasal repair of anterior skull base non-traumatic cerebrospinal fluid leaks, meningoceles, and encephaloceles. J Neurosurg Nov;113(5): Fyrmpas G, Konstantinidis I, Selviaridis P, Constantinidis J. Management of spontaneous cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus: our experience. J Laryngol Otol Sep;128(9): Ahmadi J, Weiss MH, Segall HD, Schultz DH, Zee CS, Giannotta SL. Evaluation of cerebrospinal fluid rhinorrhea by metrizamide computed tomographic cisternography. Neurosurgery Jan;16(1): Wall M. Idiopathic intracranial hypertension. Neurol Clin Aug;28(3): Mirza S, Thaper A, McClelland L, Jones NS. Sinonasal cerebrospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10 years. Laryngoscope Oct;115(10): Rudnick E, Sismanis A. Pulsatile tinnitus and spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea: indicators of benign intracranial hypertension syndrome. Otol Neurotol Mar;26(2):

115 40. Παρίσης Δ, Μάγρας Ι, Μυλωνάς Ι, Κοντόπουλος Β. Ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού: Μία σπάνια εκδήλωση της ιδιοπαθούς ενδοκράνιας υπέρτασης. Encephalos journal Οκτώβριος - Δεκέμβριος;39(4). 41. Kirtane MV, Gautham K, Upadhyaya SR. Endoscopic CSF rhinorrhea closure: our experience in 267 cases. Otolaryngol Head Neck Surg Feb;132(2): Ryall RG, Peacock MK, Simpson DA. Usefulness of beta 2-transferrin assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following head injury. J Neurosurg Nov;77(5): Meurman OH, Irjala K, Suonpaa J, Laurent B. A new method for the identification of cerebrospinal fluid leakage. Acta Otolaryngol Mar-Apr;87(3-4): Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal Sep;12(5):E Chan DT, Poon WS, Ip CP, Chiu PW, goh KY. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula. Asian J Surg Jan;27(1): Reiber H, Walther K, Althaus H. Beta-trace protein as sensitive marker for CSF rhinorhea and CSF otorhea. Acta Neurol Scand Nov;108(5): Haft GF, Mendoza SA, Weinstein SL, Nyunoya T, Smoker W. Use of beta-2- transferrin to diagnose CSF leakage following spinal surgery: a case report. Iowa Orthop J. 2004;24: Zuckerman JD, DelGaudio JM. Utility of preoperative high-resolution CT and intraoperative image guidance in identification of cerebrospinal fluid leaks for endoscopic repair. Am J Rhinol Mar-Apr;22(2): Daele JJ, Goffart Y, Machiels S. Traumatic, iatrogenic, and spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leak: endoscopic repair. B-ENT. 2011;7 Suppl 17: Ismail AS, Costantino PD, Sen C. Transnasal Transsphenoidal Endoscopic Repair of CSF Leakage Using Multilayer Acellular Dermis. Skull Base Mar;17(2): Jinkins JR, Rudwan M, Krumina G, Tali ET. Intrathecal gadolinium-enhanced MR cisternography in the evaluation of clinically suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea in humans: early experience. Radiology Feb;222(2): Algin O, Hakyemez B, Gokalp G, Ozcan T, Korfali E, Parlak M. The contribution of 3D-CISS and contrast-enhanced MR cisternography in detecting cerebrospinal fluid leak in patients with rhinorrhoea. Br J Radiol Mar;83(987): Casiano RR, Jassir D. Endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repair: is a lumbar drain necessary? Otolaryngol Head Neck Surg Dec;121(6): Presutti L, Mattioli F, Villari D, Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience. Acta Otorhinolaryngol Ital Aug;29(4): Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSF leaks. BMJ Jan 20;322(7279): Saafan ME, Ragab SM, Albirmawy OA. Topical intranasal fluorescein: the missing partner in algorithms of cerebrospinal fluid fistula detection. Laryngoscope Jul;116(7): Castelnuovo PG, Delu G, Locatelli D, Padoan G, Bernardi FD, Pistochini A, et al. Endonasal endoscopic duraplasty: our experience. Skull Base Feb;16(1): Qiao L, Xue T, Zha DJ, Chen FQ, Li X, Qiu JH, et al. Determining leak locations during transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Auris Nasus Larynx Jun;38(3): Dandy WE. Pneumocephalus (intracranial penumatocele or aerocele). Archives of Surgery. 1926;12(5):

116 60. Dohlman G. Spontaneous cerebrospinal rhinorrhoea; case operated by rhinologic methods. Acta Otolaryngol Suppl. 1948;67: Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopical control. Rhinology Mar;19(1): Lindstrom DR, Toohill RJ, Loehrl TA, Smith TL. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience. Laryngoscope Jun;114(6): Tabaee A, Kassenoff TL, Kacker A, Anand VK. The efficacy of computer assisted surgery in the endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg Dec;133(6): Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I, Bignami M, De Bernardi F, Castelnuovo P. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience. Neurosurgery Apr;58(4 Suppl 2):ONS ; discussiom ONS Roehm CE, Brown SM. Unilateral endoscopic approach for repair of frontal sinus cerebrospinal fluid leak. Skull Base May;21(3): Robinson K, Gatehouse S, Browning GG. Measuring patient benefit from otorhinolaryngological surgery and therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol Jun;105(6): Zimmer LA, Theodosopoulos PV. Anterior skull base surgery: open versus endoscopic. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Apr;17(2): Komotar RJ, Starke RM, Raper DM, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic endonasal versus open repair of anterior skull base CSF leak, meningocele, and encephalocele: a systematic review of outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg Jul;74(4): Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope Jul;110(7):

117 Παράρτημα I Έντυπο ενημέρωσης και συγκατάθεσης των συμμετεχόντων στη μελέτη Α ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Υποψήφια Διδάκτορας: Άρτεμις Χριστοφορίδου ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ Ερευνητική μελέτη: Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των συριγγίων Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού της βάσεως του κρανίου σε σύγκριση με την κλασική κρανιοτομή. Αγαπητέ Κύριε / Κυρία, Ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός περιβάλλονται εξ ολοκλήρου από το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ). Ο ρόλος του ΕΝΥ είναι η προστασία και η θρέψη του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Ως συρίγγιο ΕΝΥ ορίζεται η εκροή ΕΝΥ μέσω της δημιουργίας μιας παθολογικής οδού. Όταν το υγρό αυτό βρίσκει διέξοδο από τη μύτη, τότε μιλάμε για ρινόρροια ΕΝΥ. Η ανάπτυξη της χειρουργικής της βάσεως του κρανίου αλλά και η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων έχει ως συνέπεια τη σημαντική αύξηση της συχνότητάς τους. Η μηνιγγίτιδα είναι η κυριότερη αιτία θνητότητας και νοσηρότητας και είναι ανεξάρτητη από την αιτία και τη στιγμή της διάγνωσης. Στο παρελθόν τόσο η διάγνωση όσο και κυρίως η αποκατάσταση των συριγγίων της βάσης του κρανίου αποτελούσε έργο των Νευροχειρουργών με τη μέθοδο της κρανιοτομής. Την τελευταία εικοσαετία έχει γίνει σημαντική πρόοδος στον τομέα της διάγνωσης και έχουν δοκιμασθεί νέες μέθοδοι που βοηθούν σημαντικά τόσο στην ταυτοποίηση του ΕΝΥ όσο και στον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης του συριγγίου. Παράλληλα τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της ενδοσκοπικής ενδορρινικής χειρουργικής, ο ρόλος του ΩΡΛ έχει εδραιωθεί, προωθώντας την ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση των συριγγίων ΕΝΥ που συνοδεύεται από μικρότερη νοσηρότητα (αποφυγή κρανιοτομής) και μικρότερο ποσοστό διε- και μετ-εγχειρητικών επιπλοκών. Η μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας αποκάλυψε ότι δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες γραμμές όσον αφορά στη διάγνωση και τη χειρουργική αντιμετώπιση της εκροής ΕΝΥ, ενώ υπάρχουν ακόμα αντιφατικές απόψεις σχετικά. Τα συρίγγια ΕΝΥ παραμένουν μια πρόκληση για τους Ωτορινολαρυγγολόγους και τους χειρουργούς βάσης 117