Λοιμώξεις σε μετακινούμενους πληθυσμούς Χ.Μπότση Μονάδα Λοιμώξεων «Α.Συγγρός» ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2015
Μετανάστες; «Μετανάστες γι αυτή την παρουσίαση» Εργατικό δυναμικό που μεταναστεύει για λόγους οικονομικούς, προσωρινοί εργάτες που μεταναστεύουν για μικρότερο χρονικό διάστημα, αιτούντες άσυλο, πρόσφυγες, θύματα διακίνησης (smuggling), αλλά και θύματα διακίνησης και εμπορίας ανθρώπων (trafficking), ασυνόδευτα ανήλικα άτομα.
Μετακίνηση πληθυσμών και δημόσια υγεία Ειναι παλιό πρόβλημα Η σχέση μεταξύ της μετακίνησης των ανθρώπων και της «μετακίνησης» των λοιμώξεων, υπήρξε σημαντικό πρόβλημα υγείας για αιώνες. Ωδήγησε στα αρχαιότερα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας. Τα περισσότερα από αυτά εκπροσωπούν μια φοβική αντίδραση λόγω απουσίας αποτελεσματικών μέσων ελέγχου.
Η παγκοσμιοποίηση των μεταδοτικών νοσημάτων
Νέοι παράγοντες που επηρέασαν.. Ανάκαμψη του ενδιαφέροντος της σχέσης δημόσιας υγείας-λοιμωδών νοσημάτων: SARS, Γρίππη των πτηνών, Η1Ν1, Εbola κλπ Ενδιαφέρον για τη μετανάστευση ως παγκόσμιο φαινόμενο. Η παγκοσμιοποίηση των κινδύνων δημόσιας υγείας.
Η κινητικότητα των πληθυσμών θέτει σήμερα πολλές προκλήσεις. Μια ποικιλία παραγόντων κάνουν αυτή τη χρονική περίοδο μοναδική από πλευράς επιδημιολογικού ενδιαφέροντος: Αριθμοί και δημογραφικά χαρακτηριστικά των μετακινούμενων πληθυσμών: Περισσότεροι άνθρωποι Από περισσότερες χώρες Μετακίνηση και από αγροτικές σε αστικές περιοχές
Χώρες προέλευσης-χώρες προορισμού και τα διαφορετικά επίπεδα επιπολασμού των νοσημάτων. Χρόνος διαμονής στις χώρες διέλευσης: μεγάλης σημασίας αν αφορά σε στρατόπεδα προσφύγων ή σε θύματα smuggling trafficking. Συστήματα επικοινωνίας Τρόποι και ταχύτητα μεταφοράς
Σύμφωνα με εκτιμήσεις περίπου το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού δεν ζεί στη χώρα που γεννήθηκε. Ο αριθμός υπολογίζεται σε > 200 εκατ. ανθρώπους που αντιστοιχούν σε διαφορετικές ομάδες ανθρώπων. Η ετήσια παγκόσμια ροή μεταναστών xωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα, υπολογίζεται σε 700.000-2.000.000 άτομα.
Ο αριθμός των «μεταναστών» που ζούσαν στην Ε.Ε. ήδη το 2012, ανερχόταν σε 1.7 εκατομμύρια εκτός των ΕU-27 ενώ 3.4 εκατ.αποτελούν εσωτερικη μετανάστευση. Μεγάλο μέρος του πληθυσμού εκπροσωπεί μετανάστες χωρίς έγγραφα. Ο εγκατεστημένος πληθυσμός με υπηκοότητα μη κράτους μέλους ανερχόταν σε 20.4 εκατομ. (4.1% του πληθυσμου της Ευρώπης).
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΕΣ ΡΟΕΣ, UN 2014
Μετανάστες χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα Στοιχεία απογραφής 2011 Άτομα αλλοδαπής εθνικότητας: 956.007 (8,45% του συνολικού πληθυσμού) Με προέλευση εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης (νόμιμοι): 802.969 Ο αριθμός των μεταναστών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί εξαιτίας της μεγάλης εισροής και της γρήγορης εναλλαγής
Κίνδυνος εμφάνισης σπάνιων ή χαμηλής επίπτωσης νοσημάτων Στις αναπτυγμένες χώρες, ομάδες μεταναστών μπορεί να μεταβληθούν σε υψηλής επικινδυνότητας ομάδες για νοσήματα που έχουν εξαφανισθεί στο γηγενή πληθυσμό πχ. τέτανος, ιλαρά, ελονοσία. Οι μετανάστες που ταξιδεύουν στις χώρες καταγωγής τους (VFRs)μπορούν να μεταφέρουν νοσήματα για τα οποία έχουν χάσει την ανοσία τους π.χ. Ελονοσία.
Νοσήματα που σχετίζονται με τη μετακίνηση Φυματίωση MDR-XDR Ηπατίτιδες: Α, Β, C Σ.Μ.Ν. HIV/AIDS και συλλοιμώξεις Ελονοσία Παράσιτα
Από τις 22 χώρες στο χάρτη προέρχεται το 80% της ΤΒ παγκοσμίως
Φυματίωση Τα τελευταία 50 χρόνια η επίπτωση του νοσήματος στην Ε.Ε. ήταν συνεχώς μειούμενη. Ωστόσο νέες περιπτώσεις καταγράφονταν στην Ε.Ε. όταν οι κοινωνικοοικονομικοί δείκτες βελτιώνονταν. Η αναφερόμενη αύξηση στη ΤΒ συνδέεται με την άφιξη ανθρώπων από φτωχές περιοχές όπως η Ινδία, η Λ. Αμερική και τελευταία η Α. Ευρώπη και σχετίζεται κυρίως με ειδικές συνθήκες φτώχιας. Οι νέες περιπτώσεις μεταξύ των αλλοδαπών, εκπροσωπούν το 31% όλων των περιστατικών φυματίωσης της Δ. Ευρώπης το 2008.
Η MDR-TB αναφέρεται όλο και συχνότερα σε αρκετά μέρη της Ευρώπης. Είναι ήδη πρόβλημα στην Κεντρική και Α. Ευρώπη και τις Βαλτικές χώρες. Ο συνδυασμός της ΤΒ με τον HIV είναι μια από τις κύριες αιτίες θανάτου των οροθετικών ατόμων. 1990-2005: η επίπτωση της ΤΒ στην Υποσαχάριο Αφρική τριπλασιάστηκε για τις χώρες με υψηλό HIV επιπολασμό. Αντίστοιχη επιδημία αντιμετωπίζει η Α. Ευρώπη. Νέες περιπτώσεις καταγράφονται στη Βρετανία, την Ισπανία, την Πορτογαλία και την Ιταλία με τη συλλοίμωξη να κυριαρχεί.
Παράγοντες κινδύνου Ιατρικό ιστορικό πριν τη μετανάστευση. Κοινωνικοοικονομικές συνθήκες μετακίνησης, εγκατάστασης και εργασίας. Φτώχεια: μελέτες ανέδειξαν τη σχέση μάλλον με τις συνθήκες διαβίωσης (διαμονή, διατροφή, φυσικό και ψυχολογικό stress, εγκλεισμός) παρά με τη χώρα προέλευσης.
Κλινική εικόνα Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με το όργανο που πάσχει Στην πνευμονική φυματίωση - βήχας με ή χωρίς πτύελα - αιμόπτυση - θωρακικό άλγος - δύσπνοια. - άλλα συμπτώματα: αδυναμία, εύκολη κόπωση, απώλεια βάρους ανορεξία, ρίγη, πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες. Εμφάνιση συμπτωμάτων: 1-6 μήνες μετά την μόλυνση Η διάγνωση γίνεται συνήθως εντός 3μήνου από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων
Εργαστηριακή διάγνωση Ανεύρεση οξεάντοχων βακίλλων σε βιολογικά υλικά κατά την μικροσκοπική εξέταση (άμεσο παρασκεύασμα, Ziehl-Neelsen) - πτύελα, πλευριτικό υγρό, γαστρικό υγρό, ούρα, κλπ. - 3 εξετάσεις σε 3 συνεχείς ημέρες Ανάπτυξη του M. Φυματίωσης σε καλλιέργειες - κλασσικές μέθοδοι: 4-8 εβδομάδες - ραδιομετρική μέθοδος & MGIT(myc.growth.indic: 10-14 ημέρες - PCR & PCR (NAA-PCR): μερικές ώρες Όλα τα απομονωθέντα στελέχη πρέπει να ελέγχονται για ευαισθησία στα αντιβιοτικά
Μετάδοση Εισπνοή μικροσταγονιδίων (5-10μm) που παράγονται από άτομα με ενεργό πνευμονική ή φυματίωση λάρυγγα και περιέχουν μυκοβακτηρίδια. Παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση: - θετική μικροσκοπική εξέταση πτυέλων η/και θετική καλλιέργεια πτυέλων - θετική ακτινογραφία θώρακα - συχνότητα, διάρκεια, εγγύτητα επαφών ασθενή με άτομα του περιβάλλοντός του (στενές και παρατεταμένες επαφές, κλειστοί μη καλά αεριζόμενοι χώροι)
Μόλυνση έναντι Νόσησης Μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο μόλυνση δεν συνεπάγεται αυτομάτως και νόσηση (λανθάνουσα φυματίωση) όχι συμπτώματα, φυσιολογική α/α θώρακος, θετική Mantoux 5-10% ατόμων με Λ.Φυματίωση μπορεί να νοσήσουν Δεν μεταδίδουν Νόσηση - Συμπτώματα: απώλεια βάρους, ανορεξία, κακουχία, εφιδρώσεις, πυρετός και ρίγος, βήχας, αιμόπτυση και θωρακικό άλγος - ευρήματα: θετική Mantoux, παθολογική α/α θώρακος, θετική καλλιέργεια πτυέλων Μεταδίδουν
Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης σε Έλληνες & αλλοδαπούς. Ελλάδα, 2004-2014 Δηλωθέντα κρούσματα (Ν) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 761 769 574 179 8 503 685 665 669 455 219 218 222 47 428 414 595 337 250 258 490 488 261 272 229 560 349 216 211 540 306 229 12 15 5 0 0 0 0 5 4 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Έτος Σύνολο Έλληνες Αλλοδαποί Άγνωστο 432 266 * 162 * * Πηγή: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ *Προσωρινά στοιχεία
Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης σε Αλλοδαπούς ανά ηλικιακή ομάδα. Διαχρονική τάση 2004-2013 Δηλωθέντα κρούσματα (Ν) 250 200 150 100 50 0-14 15-44 45-64 >64 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Έτος Πηγή: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ
Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης σε φυλακές & κέντρα κράτησης μεταναστών, Ελλάδα 2004-2014 30 Φυλακή Κέντρο Κράτησης 27 Δηλωθέντα κρούσματα (Ν) 25 20 15 10 5 0 14 11 8 5 4 3 3 3 1 1 1 2 1 3 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Έτος 21 9 * * Πηγή: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ *Προσωρινά στοιχεία
Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (ΧΕΝ & HIV). Ελλάδα, 2013 Ομάδα υψηλού κινδύνου Έλληνες Αλλοδαποί Σύνολο ΧΕΝ 6 2 8 HIV 9 13 22 HIV + XEN 6 8 14 Πηγή: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ
Δηλωθέντα κρούσματα φυματίωσης σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (ΧΕΝ & HIV). Ελλάδα, 2014 (προσωρινά στοιχεία) Ομάδα υψηλού κινδύνου Έλληνες Αλλοδαποί Σύνολο ΧΕΝ 4 1 5 HIV 4 3 7 HIV + XEN 3 4 7 Πηγή: ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ
Ποσοστό πολυανθεκτικότητας (MDR) κατά εθνικότητα, Ελλάδα, 2004-2012 7 6 5,8 6,3 Έλληνες Αλλοδαπ οί 5 4,6 4,6 4,8 % αντοχή 4 3 2,5 3,9 2,8 3,4 3,3 2,7 3,1 2 1 0 1,9 1,9 2 1,7 1,3 0,4 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Έτος Πηγή: Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων Γ.Ν.Ν.Θ.Α «Η Σωτηρία»
Ηπατίτιδα Α Ενδημεί στις αναπτυσσόμενες χώρες αλλά είναι επίσης διαδεδομένη στη Νοτια-Ν. Α. Ευρώπη. Επιδημικά φαινόμενα καταγράφηκαν στη Δανία (2004), Γερμανία (2004) τη Βρεττανία, την Ιταλία, το Λουξεμβούργο, την Ουγγαρία. Εκτός των κακών υγειονομικών συνθηκών η μετανάστευση από περιοχές με υψηλό επιπολασμό, και τα ταξίδια σ αυτές τις περιοχές συνιστούν εαν δεν ληφθούν κατάλληλα μέτρα, κίνδυνο εμφάνισης της HΑV.
Ηπατίτιδα Β HsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low
Μελέτη Cohort HBV (6.403-70% Έλληνες) - Αποτελέσματα Εθνικότητα Μετανάστες 29% Ελληνες 71% ΚΕΕΛΠΝΟ HEP STUDY 2004-2014
Εκτιμάται οτι 350 εκ. άνθρωποι πάσχουν από χρόνια HBV. Ο επιπολασμός του νοσήματος στην Ε.Ε. αυξήθηκε με τη διεύρυνση το 2004, αλλά η επίπτωση παραμένει χαμηλή (3.49/100.000) Τα περιστατικά HBV στους μετανάστες οφείλονται τόσο στη λοίμωξη στις χώρες προέλευσης και το πρόγραμμα εμβολιασμού, όσο και στις συνθήκες διαβίωσης στις χώρες προορισμού. Χρόνιες λοιμώξεις καταγράφονται σε μετανάστες που έχουν μολυνθεί στις χώρες καταγωγής τους.
Adults and children estimated to be living with HIV 2013 North America and Western and Central Europe 2.3 million [2.0 million 3.0 million] Caribbean 250 000 [230 000 280 000] Latin America 1.6 million [1.4 million 2.1 million] Middle East & North Africa 230 000 [160 000 330 000] Sub-Saharan Africa 24.7 million [23.5 million 26.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.1 million [980 000 1.3 million] Asia and the Pacific 4.8 million [4.1 million 5.5 million] Total: 35.0 million [33.2 million 37.2 million]
HIV/AIDS στην Ευρώπη Νεες λοιμώξεις δηλώνονται συνεχώς ενώ τα περιστατικά AIDS μειώνονται χάρη στις νέες αντιρετροϊκές αγωγές. Εκτιμάται οτι το 30% των HIV λοιμώξεων παραμένει αδιάγνωστο στην Ε.Ε. Τα διαφορετικά συστήματα δήλωσης ή και η έλλειψη δήλωσης (Ιταλία/Ισπανία) επηρρεάζουν την πιθανότητα σαφών εκτιμήσεων. Αν και η ετεροφυλόφιλη μετάδοση είναι ο κύριος τρόπος μετάδοσης στη Δ. και Κεντρική Ευρώπη, περίπου το 46% των νέων ετεροφ. Λοιμώξεων αποκτήθηκε έξω από την Ε.Ε. σε χώρες με γενικευμένη επιδημία και αφορά σε μετανάστες.
HIV/AIDS και μετανάστευση Η προέλευση από χώρες ενδημικές για τον HIV, δεν εξηγεί μόνη της την επικινδυνότητα έκθεσης στον HIV των μεταναστών. Οι συνθήκες μετακίνησής τους, ο χρόνος που μεσολαβεί έως τον τελικό προορισμό τους, οι χώρες διέλευσης και ο τρόπος ζωής τους, η πρόσβαση στην πληροφορία, είναι παράγοντες που καθιστoύν τους μετανάστες ευάλωτους στον HIV. (Garcia de Olalla et al 2000, Saracino et al., 2005).
Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης HIV/AIDS Περιπτώσεις HIV Κατηγορία μετάδοσης
Κρούσματα HIV λοίμωξης Δηλωθέντα κρούσματα HIV, Ελλάδα, 2005-2014 (έως 10/14) Έτος Δήλωσης Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ
Σεξουαλικώς Μεταδιδ. Νοσήματα Διευκολύνουν τη μετάδοση και μπορούν να αποτελούν παράγοντα εκτίμησης για τον HIV. Σε πολλές Ευρωπαϊκές πόλεις, καταγράφηκε αυξημένη επίπτωση της σύφιλης, της γονόρροιας της HBV, HCV, των χλαμυδίων, του έρπητα και του HPV (WHO/Europe, 2006b). Στη Δανία καταγράφηκε τριπλασιασμός των περιστατικών σύφιλης μεταξύ 1994-2004 ενώ η Ιταλία, η Γαλλία, το Βελγιο, η Βρεττανία και το Λουξεμβουργο κατέγραψαν επιδημικά συμβάντα (Eurostat, 2002).
Οπως με τον HIV και για τα ΣΜΝ καταγράφηκαν σε Κ.Μ. της Ε.Ε. συχνότητες στους μετανάστες εξαιρετικά υψηλές αναλογικά με τον πληθυσμό που εκπροσωπούν.το 2000 στη Σουηδία τα περιστατικά σύφιλης που καταγράφηκαν κατά 50% αφορούσαν σε μετανάστες. Στην Ελλάδα σε μια ανάλυση των στοιχείων του Ν. «Α. Συγγρός» για 7 χρόνια, τα περιστατικά ερπητα γεν. οργάνων μεταξύ των μεταναστριών γυναικών ήταν 5πλάσια εκείνων των Ελληνίδων.
Τα περιστατικά ΣΜΝ δεν προέρχονται από τη χώρα προέλευσης. Μαλλον αντανακλούν τον τρόπο ζωής, τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και την κακή πρόσβαση στις δομές υγείας των μεταναστών.
Παρασιτικά νοσήματα Η ελονοσία εκριζώθηκε από την Ευρώπη στη δεκαετία του 70, αλλά η επανεμφάνισή της σε χώρες της πρώην Σ.Ενωσης και την Ελλάδα, αποτελεί ήδη πρόβλημα για την Ευρώπη. Το νόσημα διαγιγνώσκεται ιστορικά σε επισκέπτες και τουρίστες που επιστρέφουν από ζώνες υψηλής ενδημικότητας ή συνδέεται με μετανάστες που επιστρέφουν από την πατρίδα τους. Περιστατικά έχουν καταγραφεί στη Γερμανία, την Ισπανία, την Ιταλία, την Ελλάδα ενώ συνολικά για το 2.000 στην Ε.Ε. καταγράφηκαν 15.000 περιστατικά.
Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ελονοσίας ανά έτος νόσησης και κατάταξη, Ελλάδα, 2009-2013 Έτος έναρξης συμπτωμάτων Εισαγόμενα κρούσματα Κρούσματα με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης* Ελλάδα Ευρώτας Ελλάδα Ευρώτας Σύνολο 2009 44 0 7 6 51 2010 40 0 4 1 44 2011 54 21 42 36 96 * Όλα κρούσματα από P.vivax 42
Καταλύματα μεταναστών από ενδημικές για την ελονοσία χώρες 44
Μετανάστες από ενδημικές για την ελονοσία χώρες*, Δ. Ευρώτα, 2012-13 *Pakistan, Afghanistan, Bangladesh
Δράσεις για την αντιμετώπιση της ελονοσίας Ενίσχυση της εργαστηριακής διάγνωσης της ελονοσίας με διάθεση Δοκιμασιών Ταχείας Διάγνωσης (RDTs) στις Μονάδες υγείας περιοχών που υποδέχονται μεγάλους πληθυσμούς μεταναστών από ενδημικές χώρες (μεγάλα αστικά κέντρα, περιοχές με κέντρα κράτησης-φιλοξενίας μεταναστών), με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία κρουσμάτων ελονοσίας
Δράσεις για την αντιμετώπιση Επιπρόσθετα για το Δήμο Ευρώτα: Διανομή και τοποθέτηση κουνουπιέρων εμποτισμένων με μακράς διάρκειας εντομοκτόνο στα καταλύματα μεταναστών Εφαρμογή υπολλειμματικού ψεκασμού εσωτερικών χώρων σε συγκεκριμένα καταλύματα της ελονοσίας
48
Δημογραφικά στοιχεία 2943 μετανάστες 2466, χώρα καταγωγής Πακιστάν Έτη εκπαίδευσης: Μέσος όρος 7,3 Χρόνος παραμονής στην Ελλάδα: κατά πλειοψηφία: 3 έτη
Ζητήματα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας Φόβος από την έλλειψη νομιμότητας Μέσο μετακίνησης Μετάφραση -διαμεσολάβηση Κόστος εξετάσεων Δυσκολία στο να κλείσουν ραντεβού στις υπηρεσίες υγείας Δυσκολία στο να χάσουν εργασία μίας ημέρας Η ανταπόκριση εξαρτάται από το μέγεθος του προβλήματος και από την κουλτούρα Οφείλει να γίνεται αναλυτική εξήγηση της διαδικασίας
Συμπερασματικά Με δημογραφικούς όρους η Ε.Ε. αντιμετωπίζει τη γήρανση του πληθυσμού της που δεν αντικαθίσταται. Πρόσφατη δημοσίευση του EUROSTAT σημειώνει πως η μετανάστευση είναι η κύρια πηγή πληθυσμιακής αύξησης. Η μετανάστευση έχει συμβάλλει σε κάποια δημογραφική ισορροπία. Οι μετανάστες έχουν αναδειχθεί σε σημαντικό τμήμα της εθνικής οικονομίας των Κ.Μ.αποδεχόμενοι τις χειρότερες, κακοπληρωμένες και πιο επικίνδυνες εργασίες.
Το πρόγραμμα της Χαγης αντιμετωπίζει την παράνομη μετανάστευση με έμφαση στους διασυνοριακούς ελέγχους. Ωστόσο οι πιό αυστηροί έλεγχοι στα σύνορα μπορεί να μειώσουν τον αριθμό των ανθρώπων που περνούν τα σύνορα, αλλά θα αυξήσουν το trafficking και θα επιδεινώσουν τις συνθήκες της μετανάστευσης και κυρίως την πρόσβαση των μεταναστών στις υγειονομικές αρχές.
Σημαντικά θέματα για τα συστήματα δημόσιας υγείας Διάχυση και Αξιολόγηση των πρακτικών σε επίπεδο Ε.Ε. σχετικά με τή σχέση της δημόσιας υγείας με τη μετανάστευση προκειμένου να εντοπισθούν καλές πρακτικές. Βελτίωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και για τους μετανάστες. Συντονισμός των στρατηγικών ελέγχου και των πρακτικών παρακολούθησης κυρίως των χωρίς έγγραφα μεταναστών. Λοιμώδη νοσήματα στους μετανάστες Ανισότητες στην υγεία μεταξύ μεταναστών και άλλων πληθυσμιακών ομάδων.
Ευχαριστώ για την υπομονή!