Η ΠPΩTOBAΘMIA ΦPONTIΔA YΓEIAΣ ΣTHN EΛΛAΔA. ΚPITIKH THΣ EΞEΛIΞHΣ THΣ KAI OI ΠPOKΛHΣEIΣ TOY MEΛΛONTOΣ

76 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH Η ΠPΩTOBAΘMIA ΦPONTIΔA YΓEIAΣ ΣTHN EΛΛAΔA. ΚPITIKH THΣ EΞEΛIΞHΣ THΣ KAI OI ΠPOKΛHΣEIΣ TOY MEΛΛONTOΣ Της: Παρθένας Ευμορφίδου 1. Εισαγωγή Όταν σ εσένα ερχόμαστε Παραμερίζεις τα κουρέλια μας Και ακροάσαι κάθε σπιθαμή από το γυμνό κορμί μας Όσο για την αιτία της αρρώστιας μας Μια ματιά να χες ρίξει στα κουρέλια μας Θα σου λεγε περισσότερα. Είναι ίδια η αιτία που φθείρει Το κορμί μας και τα ρούχα μας ΜΠ. ΜΠΡΕΧΤ Οπρωταρχικός στόχος της πολιτικής υγείας είναι η συγκρότηση ενός συστήματος υ- γείας, αλλά και η εξέλιξη, η ανάπτυξη και η ολοκλήρωσή του για την κάλυψη των αναγκών υγείας και το σχεδιασμό των προοπτικών στο χώρο της υγείας (Δικαίος και συν., 1999). Οι υπηρεσίες υγείας κατανέμονται ανάλογα με αυτές τις ανάγκες και η διάρθρωσή τους είναι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες διοίκησης και διαχείρισης του υγειονομικού συστήματος (Δικαίος, Χλέτσος, 1999). Σήμερα, οι στόχοι των πολιτικών υγείας σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες περιλαμβάνουν το τρίπτυχο: εκσυγχρονισμός, χαμηλό κόστος, ποιότητα. Αυτό υποδηλώνει την α- ναγκαιότητα να διαμορφωθεί ένα νέο πλαίσιο παροχής υπηρεσιών υγείας με ένα λειτουργικό εκσυγχρονισμό του συστήματος υγείας, ιδιαίτερα στο πρώτο «σκαλοπάτι» του, την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Η Παρθένα Ευμορφίδου είναι Διοικητικός Υπάλληλος Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Πέτρας Ολύμπου. Μεταπτυχιακό «Κράτος και Δημόσια Πολιτική», Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών.

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 77 Μέσα στις προκλήσεις του μέλλοντος με τις δημογραφικές εξελίξεις, τις νέες τεχνολογίες, την αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας και την αύξηση των δαπανών και του κόστους του συστήματος υγείας, προτείνεται η λύση της παροχής ολοκληρωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ως άξονας με ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών προαγωγής της υγείας, θεραπείας, αποκατάστασης και υποστήριξης, ώστε να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσμού. Στην παρούσα εργασία, λοιπόν, διερευνάται η εξέλιξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα από την περίοδο της μεταπολίτευσης με τα χαρακτηριστικά και τη δομή της, όπως αυτή διαμορφώθηκε έως σήμερα. Περιγράφονται οι παράγοντες που ε- πηρέασαν στη μετεξέλιξη του συστήματος και αξιολογείται η πολιτική πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, που ασκείται σήμερα.τέλος, προτείνονται τρόποι για τη βελτίωση και την αύξηση της αποτελεσματικότητάς της. 2. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2.1. Η έννοια Η σύγχρονη προβληματική γύρω από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας εκδηλώθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1970. Η νέα αντίληψή της (primary health care) προσδιορίστηκε ως ευρύτερος όρος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή ιατρικής φροντίδας (primary medical care), με βασικές κατευθύνσεις: α) τη σφαιρική και πολυδιάστατη θεώρηση της υγείας, β) την απομάκρυνση από το νοσοκομειακό μοντέλο περίθαλψης και τη στροφή στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, έχοντας ως προϋπόθεση την ανάπτυξη της τεχνολογίας και τη συμμετοχή της κοινότητας, γ) τον συνεχή προγραμματισμό και α- ξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας (Ζηλίδης, 1989) και δ) τα μέτρα για το περιβάλλον και τα ατομικά μέτρα. Στο Συνέδριο της Άλμα Άτα (Ρωσία) το 1978 καθορίστηκε ότι «η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αποτελεί μοχλό για το υγειονομικό σύστημα και την κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη της κοινότητας. Είναι το πρώτο επίπεδο επαφής των ατόμων, της οικογένειας και της κοινότητας με το εθνικό σύστημα υγείας, φέρνοντάς το πλησιέστερα εκεί όπου ζουν και εργάζονται οι άνθρωποι». Ταυτίζεται, επίσης, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας με το στόχο «Υγεία για όλους ως το 2000», που τέθηκε από την Π.Ο.Υ. (Ιωαννίδη και συν., 1999). Η διασύνδεση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με την κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη την κατατάσσει αμέσως και στα πιο κατάλληλα μέσα για την ανάκαμψη από την «υγειονομική κρίση» ή «κρίση συστημάτων υγείας», στην οποία οδήγησε το νοσοκομειακό μοντέλο περίθαλψης, όπου η ασθένεια αντιμετωπίζεται μεμονωμένα και περιστασιακά. Στο μοντέλο αυτό λείπει το κομμάτι της πρόληψης και προαγωγής υγείας, που η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας προσφέρει και που την καθιστά άξονα, γύρω από τον οποίο είναι δυνατή η συνεχής παρακολούθηση του ατόμου (Σουλιώτης (επιμ.), 2006). Βέβαια, η αντίληψη αυτή δεν σημαίνει ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα οδηγεί και σε μείωση των δαπανών υγείας, ούτε σημαίνει εγκατάλειψη του νοσοκομείου. Δεν αποτελεί, σίγουρα, «φθηνή» λύση μόνο για τις αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά συνιστά μια διεθνή αναγκαιότητα, αν ληφθούν υπόψη οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των αναπτυγμένων χωρών (Ζηλίδης, 1989). (Δικαίος, Χλέτσος, 1999).

78 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH Η φιλοσοφία, πάντως, της πρωτοβάθμιας φροντίδας στηρίζεται σε οκτώ κύριες συνιστώσες: Εκπαίδευση πάνω στα κύρια προβλήματα υγείας και στις μεθόδους πρόληψης και ε- λέγχου τους. Διαφώτιση σε θέματα διατροφής. Εξασφάλιση επαρκούς και υγιεινής ύδρευσης και βασικών εγκαταστάσεων υγιεινής. Εξασφάλιση φροντίδας υγείας της μητέρας και του παιδιού, οικογενειακός προγραμματισμός. Πραγματοποίηση εμβολιασμών. Πρόληψη και καταπολέμηση τοπικών ενδημικών νοσημάτων. Θεραπεία των κοινών νοσημάτων και τραυματισμών. Παροχή απαραίτητων φαρμάκων (Μάρδα, 1993). (Ιωαννίδη και συν., 1999). (Πρωτόπαπας, 2003). (Σουλιώτης, 2006). Αξίζει να αναφερθεί, επίσης, ότι παρά τις διαφορές στα υγειονομικά συστήματα των χωρών, υπάρχουν κάποιες κοινές αρχές της πρωτοβάθμιας φροντίδας για όλες: Η διαθεσιμότητα (availability) Η προσπελασιμότητα (accessibility) Η συνέχεια (continuity) Η σύνδεση μεταξύ των βαθμίδων του συστήματος υγείας και Η οικονομική και κοινωνική αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας (Υφαντόπουλος, 1985). (Ζηλίδης,1989). (Πρωτόπαπας, 2003). 2.2. Η Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα 2.2.1. Ιστορική αναδρομή από τη μεταπολίτευση έως σήμερα Έως το τέλος της δεκαετίας του 70 δε φαίνεται να υπάρχει στην Ελλάδα ένα ενιαίο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας. Κατά την περίοδο αυτή πρωτοβάθμια φροντίδα παρείχαν τα ιδιωτικά ιατρεία, τα πολυϊατρεία ασφαλιστικών οργανισμών και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων (Πρωτόπαπας, 2003). Με την ψήφιση του Ν.1397/83 για το ΕΣΥ προβλέπεται η ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.), με τη σύσταση και λειτουργία των Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων, καθώς και το ρόλο του οικογενειακού γιατρού 1. Στη συνέχεια, με το Ν.2071/92 διευρύνεται η έννοια της Π.Φ.Υ. με τη λειτουργία κινητών μονάδων, υγειονομικών σταθμών και την κατ οίκον νοσηλεία 2. Λίγο αργότερα ο Ν.2519/97 προσπαθεί να αναβαθμίσει την πρωτοβάθμια φροντίδα στις αγροτικές περιοχές με την ανάπτυξη των Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΔΠΦΥ). Τα ΔΠΦΥ δημιουργούνται ύστερα από σύμβαση μεταξύ δύο ή περισσότερων φορέων Π.Φ.Υ. (Θεοδώρου, Μητροσύλη, 1999). (Δικαίος και συν., 1999). Τέλος, ο Ν.3235/04 εισάγει σημαντικές αλλαγές στην Π.Φ.Υ.: Λειτουργία Κέντρων Υγείας των Οργανισμών Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Τομεοποίηση του συστήματος Π.Φ.Υ. με το θεσμό του οικογενειακού και του προσωπικού γιατρού. Εισαγωγή του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου του ασθενή (Νικολοπούλου, 2004). 2.2.2. Η δομή της Π.Φ.Υ. Το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης εκφράζεται με ένα πυραμιδικό μοντέλο, στη βάση του οποίου βρίσκεται η Π.Φ.Υ. Ο δεύτερος βαθμός αποτελεί τη νοσοκομειακή πε-

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 79 ρίθαλψη και το τριτοβάθμιο επίπεδο προσφέρει εξειδικευμένες υπηρεσίες, π.χ. τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. Το ζητούμενο είναι αυτό το μοντέλο να ακολουθηθεί και από την αντίστοιχη δομή του προσωπικού, ώστε να μην υπάρχει ούτε πλεόνασμα, ούτε έλλειμμα σε καθεμιά βαθμίδα, αλλά και από τη «ροή» των ασθενών.αυτό επιτυγχάνεται με το ρόλο του λειτουργού της Π.Φ.Υ. ως «θυρωρού» ή «φίλτρου» του συστήματος, έτσι ώ- στε η ζήτηση εξειδικευμένων υπηρεσιών να μη γίνεται άσκοπα. Άρα, το πυραμιδικό μοντέλο συντελεί στην αποσυμφόρηση του συστήματος, στην α- ποτελεσματική χρήση ανθρώπινων και άλλων πόρων και στη μείωση ή έλεγχο του κόστους μειώνοντας τις «επιθυμίες» του πολίτη. Βέβαια, στο σύστημα οφείλουν οι επαγγελματίες υγείας να λειτουργούν ως ομάδα εργασίας, δηλαδή να υπάρχει συνεργασία των γιατρών, των κοινωνικών λειτουργών, των επισκεπτών υγείας, των ψυχολόγων, κλπ., αλλά και συνεργασία μεταξύ των γιατρών της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας για την αποτελεσματικότερη λειτουργία. Οι οικογενειακοί γιατροί δε λειτουργούν μεμονωμένα και ανταγωνιστικά, αλλά μέσα σε μια ομάδα υγείας για ένα σαφώς προσδιορισμένο πληθυσμό ευθύνης (Κυριόπουλος, 1995). Στην Ελλάδα, δυστυχώς, δεν υπάρχει συντονισμός και συνεργασία, γεγονός που ο- δηγεί σε αύξηση του κόστους, σε αναποτελεσματικότητα και ταλαιπωρία του ασθενή. Υπάρχει, βεβαίως, από την άλλη, το παράδειγμα χωρών, όπως ΗΠΑ, Νορβηγία, Γαλλία κλπ., όπου αυτή η συνεργασία έχει επιτευχθεί 3 (Ιωαννίδη και συν., 1999). 2.2.3. Φορείς της Π.Φ.Υ. Με βάση το χρηματοδοτικό κριτήριο, οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Ελλάδα παρέχονται από: Το κράτος, μέσω των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων για τις αγροτικές περιοχές και των εξωτερικών ιατρείων των νοσοκομείων για τα αστικά κέντρα. Χρηματοδοτούνται κυρίως από τον κρατικό προϋπολογισμό και σε μικρότερο ποσοστό από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, μέσω των πολυϊατρείων του ΙΚΑ και των άλλων ταμείων. Η χρηματοδότηση γίνεται από τις εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών. Την τοπική αυτοδιοίκηση, μέσω των υπηρεσιών πρόνοιας και των δημοτικών ιατρείων. Χρηματοδοτούνται από δημοτικούς φόρους και από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τον ιδιωτικό τομέα, μέσω των ιδιωτών γιατρών συμβεβλημένων ή όχι με τα ταμεία και των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων και εργαστηρίων 4. Χρηματοδοτούνται από τα ασφαλιστικά ταμεία και τις ιδιωτικές δαπάνες των νοικοκυριών. Είναι σκόπιμο να αναφερθούν ορισμένα χαρακτηριστικά των ανωτέρω φορέων. Έτσι, προβλήματα δημιουργούνται στα εξωτερικά ιατρεία, λόγω του φόρτου εργασίας και του πρωινού, κυρίως, ωραρίου λειτουργίας 5 και στα κέντρα υγείας, εξαιτίας της ανεπαρκούς στελέχωσής τους με το αναγκαίο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Επίσης, το ΙΚΑ, ως ο μεγαλύτερος ασφαλιστικός οργανισμός της χώρας, παρουσιάζει υψηλή προσπελασιμότητα, υπερβάλλουσα ζήτηση υπηρεσιών και κατανάλωση, καθώς και μεγάλη διαρροή προς τον ιδιωτικό τομέα, εφόσον η ποιότητα των υπηρεσιών δεν κρίνεται ικανοποιητική (Θεοδώρου και συν., 1994). Από την άλλη, στην τοπική αυτοδιοίκηση παρ όλη τη δραστηριοποίηση, μέσω των ΚΑΠΗ, των Κέντρων Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων (ΚΗΦΗ), των προγραμμάτων «Βοήθεια στο σπίτι», κ.ά. προνοιακών υπηρεσιών δεν υπάρχει δυνατότητα ευρύτε-

80 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH ρης λειτουργίας δημοτικών ιατρείων, εξαιτίας του υψηλού κόστους, αλλά και άλλων οργανωτικών και θεσμικών κωλυμάτων, που δεν επιτρέπουν αυτόνομο σχεδιασμό για την Π.Φ.Υ. (Χλέπας, 1998). (Σουλιώτης, 2006). 2.3. Παράγοντες μετεξέλιξης της Π.Φ.Υ. Οι κοινωνικοοικονομικές αλλαγές των τελευταίων ετών επηρεάζουν και τα συστήματα υγείας. Η ανάγκη για αναμόρφωση αναφέρεται στην : Ενοποίηση παροχών από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς Αποκέντρωση Έμφαση στην Π.Φ.Υ. Οι κυριότεροι παράγοντες, οι οποίοι οδηγούν στις αλλαγές αυτές είναι: Η δημογραφία (γήρανση, μετανάστευση κλπ.) Η οικονομία (μείωση του κόστους, συνύπαρξη δημοσίου ιδιωτικού τομέα) Η κοινωνία (ορθολογισμός, συμμετοχή) Η διοίκηση (ο «μεγάλος ασθενής» - δημόσια διοίκηση) Η πολιτισμική εξέλιξη (ορθολογισμός, ποιότητα) Η πολιτική (εθνική στρατηγική υγείας, «Υγεία για όλους») Η ευρωπαϊκή ενοποίηση (υπερεθνικοί οργανισμοί υγείας) (Λαμπίρη Δημάκη, Κυριαζή, 1995). 2.3.1. Η κοινωνική ασφάλιση και οι προκλήσεις του μέλλοντος Η ελληνική περίπτωση είναι ένα υβρίδιο ανάμεσα σε σύστημα ασφάλισης και σε ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας.Το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης είναι οργανωμένο στα πρότυπα του μοντέλου Bismark και το σύστημα υγείας στα πρότυπα του μοντέλου Beveridge. Κατά την περίοδο 1950 έως το 1980 η κοινωνική ασφάλιση στην Ελλάδα βρισκόταν σε περίοδο κεφαλαιοποίησης και διέθετε τα αποθεματικά της στην Τράπεζα Ελλάδος για ενίσχυση της επενδυτικής δραστηριότητας με φθηνούς χρηματοδοτικούς όρους 6. Μετά το 1980, όμως, που η κοινωνική ασφάλιση βρίσκεται σε διανεμητική περίοδο 7 (απονομή συντάξεων) δανείζεται με επαχθείς χρηματοδοτικούς όρους για την κάλυψη των ελλειμμάτων της από ιδιωτικές καταθέσεις. Η κρίση της κοινωνικής ασφάλισης σήμερα έχει χαρακτήρα αναπτυξιακό και οργανικό συστατικό, αλλά και λειτουργικό και διαχειριστικό (Ρομπόλης, 1991). (Μάρδα, 1993). Η παγκοσμιοποίηση της αγοράς, η κρίση του φορντικού μοντέλου, η χρήση νέων τεχνολογιών, οι δημογραφικές μεταβολές, η ευρωπαϊκή ενοποίηση δημιουργούν παράλληλα νέες ανάγκες, αλλά και προβλήματα. Έτσι, διαμορφώνεται μία κρίση λειτουργίας και αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών υγείας, άρα και της Π.Φ.Υ., λόγω του συγκεντρωτικού, γραφειοκρατικού, κατακερματισμένου (σε πολλά ταμεία και οργανισμούς) 8 δημοσίου τομέα με νοσοκομειοκεντρικό γιγαντισμό. Η ανάπτυξη του φαινομένου της προκλητής ζήτησης και της κατευθυνόμενης συνταγογραφίας οδηγούν στη διόγκωση των ελλειμμάτων, που μαζί με την α- νεπάρκεια σε προσωπικό, έχουν ως αποτέλεσμα την περικοπή της φροντίδας υγείας, την ανυπαρξία των πόρων για την πρόληψη και προαγωγή υγείας και τη διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων. Ταυτόχρονα, υπάρχει και η κρίση του επιστημονικού παραδείγματος στην ιατρική. Η πίεση της βιοϊατρικής τεχνολογίας με τα εξειδικευμένα νέα μηχανήματα και τον αυξα-

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 81 νόμενο επαγγελματικό ανταγωνισμό οδηγούν τους νέους γιατρούς στην επιλογή ειδικότητας, που δεν ανταποκρίνεται στις πραγματικές κοινωνικές ανάγκες (Κυριόπουλος, 1995). Την κατάσταση επιδεινώνει η σύζευξη εξωτερικών παραγόντων, όπως η επιβράδυνση της οικονομικής ανάπτυξης, η αύξηση της ανεργίας, η γήρανση του πληθυσμού και η περιορισμένη αύξηση του αριθμού των ασφαλισμένων (Λαμπίρη Δημάκη, Κυριαζή, 1995) και, από την άλλη, η πρόωρη συνταξιοδότηση, η αδυναμία ασφάλισης των νέων μορφών ευέλικτης απασχόλησης (μερική απασχόληση, άτυπες μορφές απασχόλησης), το απαρχαιωμένο σύστημα είσπραξης και η καθυστέρηση καταβολής των εισφορών (Σολωμός, 1999). Ειδικότερα, όσον αφορά στις δημογραφικές εξελίξεις, αναμένεται για την Ελλάδα για τα επόμενα 40 χρόνια συνεχόμενη αύξηση των ατόμων 65 ετών και άνω και σταδιακή μείωση του πληθυσμού σε ηλικία εργασίας (Βενιέρης, Παπαθεοδώρου (επιμ.), 2003). Σε συνδυασμό με τα παραπάνω, η μετανάστευση (εσωτερική, διεθνής) και η παλιννόστηση επιδρούν στην κατανομή του πληθυσμού, την αντιμετώπιση της γήρανσης, αλλά και στην όξυνση του προβλήματος για την κοινωνική ασφάλιση (ανασφάλιστη εργασία) (Στασινοπούλου, 1996). Επίσης, σημαντική διάσταση του προβλήματος αποτελεί ο κίνδυνος εξάπλωσης ασθενειών μέσω των μεταναστών, εάν δεν υπάρξει πρόληψη. Τελικά, το ισοζύγιο εισφορών και δαπανών στο σύστημα δε φαίνεται να παρουσιάζει μεγάλη α- νισορροπία (Αναγνώστου, 2005). 2.3.2. Η σχέση δημοσίου ιδιωτικού τομέα Τα παραπάνω κενά του δημοσίου τομέα έρχεται να καλύψει ο ιδιωτικός, που επικεντρώνεται στην παροχή υπηρεσιών υγείας, οι οποίες χρηματοδοτούνται από τα ασφαλιστικά ταμεία ή από τους ασφαλισμένους και στην ιδιωτική ασφάλιση. Αυτό φανερώνει η επέκταση του κλάδου ζωής και η απώτερη επιδίωξη για την άρση της υποχρεωτικής α- σφάλισης υγείας στους κοινωνικο-ασφαλιστικούς οργανισμούς (Ρομπόλης, 1991). Η ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα βασίστηκε στην αυξημένη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λόγω γήρανσης του πληθυσμού, αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης, που πλησιάζει τα 80 χρόνια στην Ελλάδα, τις λίστες αναμονής και την ανεπάρκεια του δημόσιου τομέα 9 και τα υψηλά επίπεδα δυσαρέσκειας, σύμφωνα με μελέτες του ΟΟΣΑ, που εμφανίζουν τους Έλληνες ασθενείς ως τους πιο δυσαρεστημένους από το σύστημα περίθαλψης (Χατζηανδρέου, Σουλιώτης, 2005) 10. Χαρακτηριστική είναι η αλματώδης αύξηση μετά το 1980 των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων, που συγκέντρωσαν την υψηλή βιοϊατρική τεχνολογία 11 για να παρέχουν εξωνοσοκομειακή φροντίδα. Χαρακτηριστικό τους είναι ότι βασικοί πελάτες τους αποτελούν τα ασφαλιστικά ταμεία, ύστερα από συμβάσεις που συνάπτονται (Σουλιώτης, 2000). Γενικά, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια συνεχής αύξηση των ιδιωτικών δαπανών υγείας, ιδιαίτερα για υπηρεσίες Π.Φ.Υ.Το κύριο βάρος της χρηματοδότησης αφορά σε απευθείας (out of pocket) πληρωμές από τα ατομικά και οικογενειακά εισοδήματα. Υπολογίζεται ότι ετησίως στην Ελλάδα δαπανώνται από τα νοικοκυριά 2,45 εκ. Ευρώ για υπηρεσίες Π.Φ.Υ., που αντιστοιχεί στο 28% των συνολικών δαπανών υγείας (Σουλιώτης, Λιονής, 2003). Μπορεί να γίνει, λοιπόν, λόγος για ένα μικτό ανταγωνιστικό πρότυπο στην Ελλάδα, με μια στενή σχέση του δημοσίου με τον ιδιωτικό τομέα. Μάλιστα, με το Ν.3389/2005 για τις συμπράξεις δημοσίου ιδιωτικού τομέα (ΣΔΙΤ) ανοίγει ο ορίζοντας μιας επιχειρηματικής, ουσιαστικά, σχέσης μεταξύ των δύο τομέων, όπου ο ιδιωτικός αναλαμβάνει την

82 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH ευθύνη της μελέτης, χρηματοδότησης, κατασκευής, λειτουργίας και εκμετάλλευσης δημοσίων εγκαταστάσεων και υποδομών για την εξυπηρέτηση δημοσίων συμφερόντων, μέσω της παροχής δημοσίων υπηρεσιών (Βενιέρης, 2007). Στη Μ. Βρετανία η μέθοδος των ΣΔΙΤ στο NHS, με το γνωστό υπόδειγμα των Κινήτρων Ιδιωτικής Χρηματοδότησης (Private Finance Initiatives PFI), ως το modus operandi στο σύστημα υγείας, είναι αποτελεσματική και αποδοτική. Το ίδιο υπόδειγμα χρησιμοποιεί και το Υ.Υ.Κ.Α. στην Ελλάδα (The PFI Report, 2002). (Ευθυμίου, 2007). Γενικότερα, πάντως, ο ιδιωτικός τομέας παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι του δημοσίου, όπως είναι η σύγχρονη ξενοδοχειακή υποδομή και η εύκολη πρόσβαση, η επιλογή του γιατρού και η φιλικότερη συμπεριφορά του προσωπικού απέναντι στον πολίτη εφόσον, μάλιστα, ο απώτερος στόχος είναι το κέρδος -. Επίσης, η λειτουργία και οργάνωση των ιδιωτικών φορέων είναι αποδοτικότερη, αφού η διαχείριση ανθρώπινων και οικονομικών πόρων είναι πιο ευέλικτη. Βέβαια, κάποια από τα μειονεκτήματα του ιδιωτικού τομέα είναι το μικρότερο εύρος παροχής υπηρεσιών και το υψηλότερο κόστος τους, ενώ η εξέλιξη και μετεκπαίδευση του προσωπικού είναι δυσκολότερη, κάτι που μπορεί να λειτουργεί ως αντικίνητρο στην εργασία. 2.3.3. Ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού Ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού είναι, ίσως, το μόνο σημείο όπου δε σημειώθηκαν σημαντικές αλλαγές στην Π.Φ.Υ. Εισάγεται για πρώτη φορά ως έννοια με το Ν.1397/83 για το ΕΣΥ (άρθρ. 17,18). Το γεγονός, πάντως, ότι δε δημιουργήθηκε νέα ειδικότητα, σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια, οδήγησε στη δυνατότητα υποκατάστασης του οικογενειακού γιατρού από παθολόγο, παιδίατρο ή γενικό γιατρό. Δύο κύρια χαρακτηριστικά του νόμου ήταν η ελεύθερη επιλογή του γιατρού από τον πολίτη και το ανώτατο όριο ασθενών ανά γιατρό. Ο θεσμός, όμως, αυτός δεν τέθηκε ποτέ σε εφαρμογή στα αστικά κέντρα, όπου δεν λειτούργησαν κέντρα υγείας, ενώ στις αγροτικές περιοχές ο γενικός γιατρός είναι ουσιαστικά ο οικογενειακός γιατρός. Αργότερα, με το Ν.2519/97 και τη δημιουργία των Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΔΠΦΥ) στις αστικές και ημιαστικές περιοχές (αρθρ. 32) δίνεται η δυνατότητα στον οικογενειακό γιατρό να παραπέμψει τους ασθενείς του σε άλλους φορείς του δικτύου και, ίσως, αυτό υποδηλώνει ένα πρώτο βήμα για τη λειτουργία ενός ενιαίου φορέα υγείας (Θεοδώρου, Μητροσύλη, 1999). Ο ρόλος του οικογενειακού γιατρού, πάντως, είναι σημαντικός, γιατί επαναφέρει την ιατρική πράξη στα πλαίσια της καθημερινής κοινωνικής ζωής, κοντά στο περιβάλλον του αρρώστου (οικογενειακό, εργασιακό, κοινωνικό), μέσω της σωστής επικοινωνίας α- σθενή γιατρού. Επίσης, χρησιμοποιεί τους διαθέσιμους πόρους για το καλύτερο όφελος των ασθενών, αλλά και του συστήματος υγείας, λόγω αποσυμφόρησης των νοσοκομείων 12 (Κυριόπουλος και συν. (επιμ.), 2003). Βέβαια, υπάρχουν προβληματισμοί γύρω από το εκπαιδευτικό περιεχόμενο της ειδικότητας των γενικών / οικογενειακών γιατρών, για την οποία δε διερευνήθηκαν οι ανάγκες του συστήματος υγείας στη χώρα μας, ούτε ακολουθήθηκε ένας στρατηγικός σχεδιασμός. Η έλλειψη, επίσης, επαρκούς αριθμού γιατρών της ειδικότητας αυτής οδηγεί σε πληθωρισμό επισκέψεων, προβλήματα στις βάρδιες των γιατρών, περιορισμένες κατ οίκον επισκέψεις, απορρόφηση στη συνταγογραφία και απουσία συμμετοχής σε έρευνες για την προληπτική ιατρική και διάγνωση 13 (Κυριόπουλος και συν. (επιμ.), 2003). (Σουλιώτης (επιμ.), 2006).

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 83 3. Αξιολόγηση της Π.Φ.Υ. 3.1. Η έννοια, οι δείκτες και οι μέθοδοι της αξιολόγησης Κατά τη μελέτη των υπηρεσιών υγείας προκύπτει το σημαντικότερο ερώτημα, της ε- πίτευξης τελικά του σκοπού τους ή όχι. Ο βαθμός επίτευξης των προκαθορισμένων στόχων παραπέμπει στην έννοια της αξιολόγησης και της αποτελεσματικότητας. Σύμφωνα με την Π.Ο.Υ. υπάρχουν έξι έννοιες που συνθέτουν το περιεχόμενο της αξιολόγησης : η καταλληλότητα και η επάρκεια των υπηρεσιών, η πρόοδος των δραστηριοτήτων, η αποδοτικότητα, η αποτελεσματικότητα και η επίπτωση των υπηρεσιών στην κοινωνία και την υγειονομική ανάπτυξη. Υπάρχουν, δηλαδή, ποιοτικά και ποσοτικά κριτήρια 14, τα οποία μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής: 1. Επάρκεια - Επάρκεια πόρων (ανθρώπινων και οικονομικών) - Επιστημονική, τεχνολογική επάρκεια - Συνέχεια της περίθαλψης - Προσπελασιμότητα και διαθεσιμότητα των υπηρεσιών - Ισότητα στην παροχή υπηρεσιών 2. Αποτελεσματικότητα 3. Αποδοτικότητα - Συνεκτίμηση κόστους ωφέλειας - Συνεκτίμηση κόστους αποτελεσματικότητας (π.χ. ιατρικός έλεγχος, medical audit). Όσον αφορά στους χρησιμοποιούμενους δείκτες, αυτοί μπορεί να είναι : Δείκτες της πολιτικής υγείας (υγειονομικές, πολιτικές επιλογές, π.χ. διαφάνεια, αξιοπιστία, κλπ., κατανομή πόρων βιωσιμότητα, επενδύσεις, οργανωτικό πλαίσιο, π.χ. πάταξη της γραφειοκρατίας, ηλεκτρονική διαχείριση, κλπ.) Οικονομικο κοινωνικοί δείκτες σχετικοί με την υγεία (εισόδημα, διατροφή, κατοικία, συνθήκες εργασίας αξιολόγηση εργασίας και αποδοτικότητας, κλπ.) Δείκτες για την παροχή φροντίδων υγείας (επάρκεια, προσπελασιμότητα, χρησιμοποίηση, τρόπος συμπεριφοράς, κλπ.) Δείκτες για την κατάσταση υγείας του πληθυσμού (θνησιμότητα, νοσηρότητα, κλπ.) (Ζηλίδης, 1989). (Τούντας, Οικονόμου, 2007). Τέλος, κάποιες μεθόδους αξιολόγησης αποτελούν : οι εκθέσεις προϊσταμένων, η παθητική ενεργητική παρατήρηση, ο κλινικός ιατρικός έλεγχος, το focus group, η «τριγωνοποίηση», τα ερωτηματολόγια εργαζομένων, ασθενών χρηστών, τα στατιστικά στοιχεία, όπως ο αριθμός ιατρών ή κέντρων υγείας ανά 100.000 κατοίκους κ.ά. 3.2. Γενική αξιολόγηση της Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα Με βάση όλα τα στοιχεία που προαναφέρθηκαν, είναι γεγονός ότι υπάρχει μία χαρακτηριστική ανακολουθία μεταξύ της μεταρρυθμιστικής νομοθεσίας για την Π.Φ.Υ. και της πρακτικής τους εφαρμογής. Τα κέντρα υγείας δεν αναπτύχθηκαν καθόλου στις α- στικές περιοχές, αλλά και στις αγροτικές περιορίστηκαν στην ιατρική περίθαλψη και την οδοντιατρική φροντίδα. Δεν εφαρμόστηκαν, επίσης, προγράμματα στήριξης του θεσμού της Π.Φ.Υ. Μεγαλύτερα προβλήματα δημιουργεί και η έλλειψη προσωπικού, που σε συνδυασμό με την έλλειψη συστήματος παραπομπών οδηγούν σε αναποτελεσματικότητα. Γενικότε-

84 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH ρα, η Π.Φ.Υ. στις αστικές περιοχές είναι κατακερματισμένη και δεν υπάρχει διασύνδεση των φορέων, ούτε μεταξύ τους, ούτε με τη δευτεροβάθμια περίθαλψη. Από την άλλη, ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού δεν εφαρμόστηκε. Η ειδικότητα της γενικής ιατρικής, αν και καθιερώθηκε το 1960, παραμένει χαμηλού κύρους και δεν έχουν α- ναπτυχθεί ανάλογα τμήματα στις ιατρικές σχολές.το αποτέλεσμα είναι η έλλειψη κατάλληλα εκπαιδευμένου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού και η απασχόληση του υπάρχοντος κυρίως στη συνταγογράφηση και όχι στην πρόληψη (Σουλιώτης (επιμ.), 2006). Καίριο τμήμα της αξιολόγησης αποτελεί η ικανοποίηση των ασθενών χρηστών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας. Είναι εντυπωσιακό ότι σε σχετικές έρευνες με ερωτηματολόγιο οι χρήστες σε τοπικό επίπεδο εμφανίζονται πολύ ικανοποιημένοι από τις υ- πηρεσίες, ενώ αντιθέτως η κοινή γνώμη πανελλαδικά δίνει αντίθετη εικόνα 15 (European Parliament, 1998). Έτσι, σε έρευνα στα κέντρα υγείας του Ν. Κέρκυρας οι χρήστες δηλώνουν κατά 83,4% ότι είναι πολύ ευχαριστημένοι από το ιατρικό προσωπικό (κριτήριο διαδικασιών), και κατά 82,6% από τις παρεχόμενες υπηρεσίες (κριτήριο αποτελεσμάτων). Το ποσοστό ικανοποίησης μειώνεται όσον αφορά στα δομικά κριτήρια, όπως αυτό της κτιριακής υποδομής(60,56%) και της καθαριότητας. 4. Συμπεράσματα Προτάσεις βελτίωσης του συστήματος ΗΠ.Φ.Υ.αποτελεί,λοιπόν,τη βάση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα.Είναι το πρώτο σκαλοπάτι προς τις υπηρεσίες υγείας του ασθενή χρήστη για την πρόληψη, θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του. Παρ όλες, όμως, τις προσπάθειες να λειτουργήσει με το ρόλο της αυτό, στην πράξη εκδηλώθηκαν προβλήματα και δυσχέρειες, που ο- φείλονται τόσο σε εσωτερικούς, όσο και σε εξωτερικούς παράγοντες. Έτσι, οι δημογραφικές εξελίξεις, οι σύγχρονες ασθένειες, το επίπεδο της οικονομικής και κοινωνικής ανάπτυξης, οι εξελίξεις στην κοινωνική ασφάλιση από τη μία και οι οργανωτικές, λειτουργικές και θεσμικές δυσκολίες, όπως ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, τα αστικού τύπου κέντρα υγείας, ο ελλείψεις σε προσωπικό, η σπατάλη πόρων κ.ά., από την άλλη, κάνουν επιτακτική τη διαχείριση της κατάστασης. Προτείνονται, επομένως, κάποια μέτρα για την αποφυγή των προβλημάτων στο μέλλον και τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της Π.Φ.Υ.: Χρειάζεται, αρχικά, μία αναδιοργάνωση των υπηρεσιών των κέντρων υγείας και α- νάπτυξη ενδιάμεσων επιπέδων διοίκησης, κατά το πρότυπο των οργανισμών των νοσοκομείων (τμήματα ιατρικής, νοσηλευτικής, διοικητικής υπηρεσίας). Αυτό προϋποθέτει νέους οργανισμούς και νέες οργανικές θέσεις, άρα περαιτέρω εξάπλωση των κέντρων υγείας και περισσότερους οικονομικούς πόρους.το ερώτημα που τίθεται είναι το ποιός θα καλύψει αυτή την αύξηση των δαπανών. Η απάντηση των διευθυντών κέντρων υγείας, ύστερα από έρευνα, είναι ότι ο ασθενής πρέπει να συμμετέχει στο κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών με τη θέσπιση ορισμένης τιμής. Απαιτείται, λοιπόν, κεντρικός συντονισμός και ένα σχέδιο δράσης των εμπλεκόμενων φορέων (Υπουργείο,Υ.ΠΕ., Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας) (Μανωλέλλης, 2004). Μέσα στη λογική της καλύτερης λειτουργίας των υπηρεσιών, χρειάζονται ικανοί manager, καθώς και ένα επιτελικό όργανο απελευθερωμένο από κάθε κομματική ε- ξάρτηση για να γίνουν σταδιακές και πειραματικές μεταβολές προς τον εκσυγχρονισμό του συστήματος (Βατόπουλος, Τούντας, 1985). Σχετικά με το πρόβλημα της χρηματοδότησης της κοινωνικής ασφάλισης, προτείνεται η ομαδοποίηση των κατακερματισμένων φορέων, η μείωση των ασφαλιστικών α- νισοτήτων, η καταπολέμηση της εισφοροδιαφυγής, η αξιοποίηση των αποθεματικών

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 85 και η βελτίωση της οργανωτικής και διοικητικής τους δομής (Μάρδα, 1993). Επίσης, κρίνεται απαραίτητος ο επαναπροσδιορισμός και η επανακοστολόγηση των ιατρικών / παραϊατρικών πράξεων και ο έλεγχός τους. Επιπρόσθετα, λύση μπορεί να δοθεί με την ενίσχυση της σχέσης ιδιωτικού -δημόσιου τομέα. Πρέπει να λειτουργήσει ένα μικτό ανταγωνιστικό πρότυπο σε μία νέα βάση με εμπιστοσύνη, συνεργασία και συμπληρωματικότητα. Οι ΣΔΙΤ μπορούν να οδηγήσουν σε αποδοτικότερη και αποτελεσματικότερη λειτουργία της Π.Φ.Υ. Γίνεται, ακόμη, λόγος για τη λειτουργική ανασυγκρότηση της Π.Φ.Υ., με ταυτόχρονη βελτίωση των υπηρεσιών του ΙΚΑ και αξιοποίηση της ιδιωτικής υποδομής μέσω συμβάσεων και με κεντρικό το ρόλο του προσωπικού γιατρού. Ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού και τα αστικού τύπου κέντρα υγείας είναι απαραίτητο να λειτουργήσουν άμεσα. Παράλληλα, να στελεχωθούν οι κενές θέσεις με το κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό, νοσηλευτικό, παραϊατρικό και λοιπό διοικητικό προσωπικό. Ταυτόχρονα, πρέπει να δοθούν κίνητρα στο προσωπικό της Π.Φ.Υ., ώστε να στελεχώσουν τις απομακρυσμένες περιοχές και να επιλυθεί το πρόβλημα της ανισοκατανομής. Οι ειδικότητες των οικογενειακών και γενικών γιατρών οφείλουν να αναβαθμιστούν και να προωθηθούν ανάλογα προγράμματα επιμόρφωσης. Η έρευνα για θέματα προαγωγής και αγωγής της υγείας και οι δραστηριότητες που σχετίζονται με την αποκατάσταση και τη διαχείριση του πόνου, σε συνδυασμό με την καλύτερη οργάνωση της λειτουργίας και του προσωπικού των κέντρων υγείας, μπορεί να οδηγήσει στην επίτευξη του στόχου της πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης. Προτείνεται, επίσης, να δημιουργηθούν άμεσα εργαλεία αξιολόγησης της κλινικής α- ποτελεσματικότητας, των δεξιοτήτων των γιατρών και της ικανοποίησης των ασθενών (Σουλιώτης (επιμ.), 2006).Τα σύγχρονα εργαλεία διαχείρισης, η πληροφορική και η μηχανοργάνωση, θα οδηγήσουν σε καλύτερη οργάνωση, αποφυγή της γραφειοκρατίας, σχεδιασμό και κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού, σε ενιαία και συστηματική βάση. Η ιατρική πληροφορική αρχίζει να αναπτύσσεται στο χώρο της Π.Φ.Υ. στους τομείς της επιδημιολογίας με βιοστατιστικά στοιχεία, της διάγνωσης με την τηλεϊατρική, της πρόληψης με την ηλεκτρονική κάρτα υγείας και της ιατρικής εκπαίδευσης με εκπαιδευτικά εξ αποστάσεως προγράμματα multi-media (Τούντας Γ., 2002). Σημειώσεις 1. Χαρακτηριστικό του συστήματος είναι ότι ο θεσμός δεν έχει τεθεί σε εφαρμογή πλήρως, όπως δεν έχουν λειτουργήσει και κέντρα υγείας σε αστικές περιοχές. 2. Αυτή η εναλλακτική μορφή περίθαλψης παρουσιάζει θετικά σημεία με την απελευθέρωση νοσοκομειακών κλινών, την εξοικονόμηση πόρων και την ελαχιστοποίηση προβλημάτων του α- σθενή, όπως άγχος, κατάθλιψη κλπ., ειδικά των ασθενών χρονίων νοσημάτων, (Ιωαννίδη και συν., 1999). (Νιάκας, Στάθης, 2002). 3. Ο οικογενειακός γιατρός έχει την ευθύνη νοσηλείας του ασθενή σε συνεργασία με τους νοσοκομειακούς γιατρούς. 4. Π.Δ. 84/01, αρθρ.1, σχετικά με την ίδρυση και λειτουργία ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ. 5. Έγινε προσπάθεια να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα αυτό με την απογευματινή λειτουργία των εξωτερικών ιατρείων. 6. Κατά το κεφαλαιοποιητικό σύστημα, οι ασφαλιστικές εισφορές συγκεντρώνονται με ανατοκισμό σε μεγάλα αποθεματικά.

86 ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 7. Τα ποσά που εισπράττονται κατά το διανεμητικό σύστημα καλύπτουν τις δαπάνες του ίδιου χρονικού διαστήματος. 8. Η πολυδιάσπαση αυτή οδηγεί σε προβλήματα συντονισμού, λειτουργίας και ελέγχου ταυτόχρονης ασφάλισης των ασθενών. 9. Οι ελλείψεις σε προσωπικό οδηγεί σε υπολειτουργία των μηχανημάτων σε μία μόνο βάρδια, το οποίο ωθεί τους ασθενείς στον ιδιωτικό τομέα. 10. Έρευνα στην ΕΕ των 15 το 1996 κατατάσσει την Ελλάδα τρίτη μετά την Ιταλία και την Πορτογαλία, σχετικά με τη μη ικανοποίηση από τις υπηρεσίες υγείας (European Parliament, 1998). 11. Το 90% των επενδύσεων των ιδιωτών στοχεύουν στην ιατρική τεχνολογία, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στο ΕΣΥ δε ξεπερνάει το 30%. Σύμφωνα με στοιχεία από το Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών, τα τελευταία 15 χρόνια οι ι- διωτικές επενδύσεις για την υγεία έχουν αυξηθεί πάνω από 1.450%! (www. e-tipos.com/newsitem?id=18490/17.01.08) 12. Μπορεί να υποστηριχθεί, όμως, ότι δηλαδή η εύκολη πρόσβαση και στενή επαφή ασθενή γιατρού οδηγεί στην αύξηση της προκλητής ζήτησης. 13. Ενδιαφέρουσα και άκρως σημαντική για την Ελλάδα, λόγω τουριστικής ανάπτυξης, θα ήταν η μετεκπαίδευση των οικογενειακών γιατρών ή άλλων ειδικοτήτων στην ταξιδιωτική ιατρική, μέσα στα πλαίσια της Π.Φ.Υ. (Κτώρου, 2005). 14. Κατά μία άλλη άποψη, διακρίνονται σε κριτήρια μέτρησης των υποδομών (structures), διαδικασίας (process) και αποτελεσμάτων στη φροντίδα (outcome of care) (Κυριόπουλος, Λιονής, 2004). (Διακοσταυριανού, 2004). 15. Διπλωματικές εργασίες για το ζήτημα αυτό στην Κέρκυρα και τη Λέσβο δίνουν ποσοστά θετικά για την ποιότητα των υπηρεσιών στα κέντρα υγείας, εκτός από την ξενοδοχειακή υποδομή, την καθαριότητα και το χρόνο αναμονής (Διακοσταυριανού, 2004). (Αδαμαντίδου, 2006). Βιβλιογραφία European Parliament (1998), Working Paper: Health care systems in the EU, a comparative study, Public Health and Consumer Protection Series, p. 9, 25. The PFI Report, Public health, private solutions, NHS Focus, February 2002, p. 17. Αδαμαντίδου Τ. (2006), Διπλ. Εργασία, Η ικανοποίηση των χρηστών ασθενών από την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών στα κέντρα υγείας στη νήσο Λέσβο, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 49 53. Αναγνώστου Γ. (2005), Διπλ. Εργασία, Προσέγγιση της υγείας των μεταναστών στο νομό Αργολίδος, ΕΑΠ, Άργος, σ. 34 49. Βατόπουλος Α.,Τούντας Γ. (επιμ.) (1985),Υγεία Κοινωνία Πολιτική,Το Συμπόσιο του Αντ1 για το Εθνικό Σύστημα Υγείας, εκδ. Πολύτυπο ΕΠΕ, Αθήνα, σελ. 55. Βενιέρης Δ., Παπαθεοδώρου Χ. (επιμ.) (2003), Η κοινωνική πολιτική στην Ελλάδα, Προκλήσεις & Προοπτικές, εκδ. Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, σ. 169 175. Βενιέρης Ι. (2007), ΣΔΙΤ, Συμπράξεις Δημοσίου & Ιδιωτικού Τομέα, Το συμβατικό πλαίσιο, εκδ. Νομική Βιβλιοθήκη, Αθήνα, σ. 23 26. Διακοσταυριανού Π. (2004), Διπλ. Εργασία, Μελέτη ικανοποίησης των ασθενών χρηστών υπηρεσιών ΠΦΥ στα κέντρα υγείας του Ν. Κέρκυρας, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 57 66. Δικαίος Κ., Κουτούζης Μ. και συν. (1999), Βασικές Αρχές Διοίκησης Διαχείρισης (Management) Υπηρεσιών Υγείας, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 33, 533-542. Δικαίος Κ., Χλέτσος Μ., (1999),Υπηρεσίες Υγείας/ Νοσοκομείο, Ιδιοτυπίες και προκλήσεις, Τόμος Β, Πολιτική Υγείας / Κοινωνική Πολιτική, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 78-83. Ευθυμίου Μ. (2007), Διπλ. Εργασία, Δυνατότητες και Προοπτικές των ΣΔΙΤ στις ψηφιακές τεχνολογίες στο ΕΣΥ, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 48 51. Ζηλίδης Χρ. (1989), Αξιολόγηση των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας του αγροτικού πληθυσμού, εκδ. ΑΤΕ, Αθήνα σ. 171-182, 241-242, 313-315, 317. Θεοδώρου Μ., Καρόκης Α., Ρούπας Θ. (1994), Μελέτη για το Σχεδιασμό και την Οργάνωση των Υπηρεσιών Υγείας, Ανάλυση και δομή του συστήματος, Υπουργείο Υγείας, Πρόνοιας & Κοιν. Ασφαλίσεων, Αθήνα, σ. 95 105.

ΔIOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 87 Θεοδώρου Μ., Μητροσύλη Μ. (1999),Υπηρεσίες Υγείας / Νοσοκομείο, Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις, Τόμος Γ, Δομή και Λειτουργία του Ελληνικού Συστήματος Υγείας (Διοικητικές και Νομικές Διαστάσεις), ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 136-163. Ιωαννίδη Ε., Λοπατατζίδης Α., Μάντη Π. (1999), Υπηρεσίες Υγείας / Νοσοκομείο, Ιδιοτυπίες και προκλήσεις, Τόμος Α,Υγεία: Οριοθετήσεις και Προοπτικές, ΕΑΠ, Πάτρα, σ.32-35, 37. Κουκλάκη Δ., Δωρεάν υγεία με 1800 Ευρώ ανά οικογένεια, Ελεύθερος Τύπος, 8.12.2007 (www.etipos.com/newsitem?id=18490/17-1-08) Κτώρου Ε. (2005), Διπλ. Εργασία, Σύγχρονες αντιλήψεις για την ταξιδιωτική ιατρική στην Ελλάδα, Παρούσα κατάσταση, κοινωνικό όφελος, οικονομικές προοπτικές, ΕΑΠ, Πάτρα, 16 17, 88. Κυριόπουλος Γ. (επιμ.) (1995), Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα: στο σταυροδρόμι των επιλογών, εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα, σ. 138-142. Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ. (επιμ.) (2004), Η αναζήτηση της ποιότητας στην υγεία και στην φροντίδα υγείας, εκδ. Παπαζήση, Αθήνα, σ. 48 51. Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ. και συν. (επιμ.) (2003), Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, εκδ. Θεμέλιο, Αθήνα, σ. 245 251. Λαμπίρη Δημάκη Ι., Κυριαζή Ν. (επιμ.) (1995), Η ελληνική κοινωνία στο τέλος του 20 ου αιώνα, εκδ. Παπαζήση, Αθήνα, σ. 160 163. Μανωλέλλης Χ. (2004), Διπλ. Εργασία, Οργανωτική, Λειτουργική και Επιστημονική Διασύνδεση των μονάδων ΠΦΥ με τα νοσοκομεία πριν και μετά την εφαρμογή του Ν.2889/01, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 57 62. Μάρδα Γ.(1993), Οργανωτική & Οικονομική του Συστήματος Κοινωνικής Διοίκησης, εκδ. Κ.& Π. Σμπίλιας ΑΕΒΕ, Αθήνα, σ. 105, 160, 175. Νιάκας Δ., Στάθης Γ. (2002), Υγειονομική Μεταρρύθμιση και Management, Προβληματισμοί και Προοπτικές, εκδ. Mediforce Servises S.A., Αθήνα, σελ. 89. Νικολοπούλου Α. (2004), Διπλ. Εργασία, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα, ΕΑΠ, Πάτρα, σ. 46-51. Πρωτόπαπας Ν. (2003), Διπλ. Εργασία, Περιφερειακή Πολιτική και Αποκέντρωση του Συστήματος Υγείας, ΕΚΠΑ, Αθήνα, 95-96, 98-100. Ρομπόλης Σ.(1991), Κοινωνική Ασφάλιση, Η διαρκής κρίση και οι προοπτικές, εκδ. Παρατηρητής, Θεσ/νίκη, σ. 39-41, 54-57. Σολωμός Γ. (1999), Η κοινωνική ασφάλιση σε μετάβαση, εκδ. Νέα Σύνορα Α.Α. Λιβάνη, Αθήνα, σ. 30 31. Σουλιώτης Κ. (2000), Ο ρόλος του ιδιωτικού τομέα στο ελληνικό σύστημα υγείας, εκδ. Παπαζήση, Αθήνα, σ. 155 163. Σουλιώτης Κ. (επιμ.) (2006), Πολιτική και οικονομία της υγείας, εκδ. Παπαζήση, Αθήνα, σ.191-193, 444-448, 454-458. Σουλιώτης Κ., Λιονής Χ. (2003), Λειτουργική ανασυγκρότηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, Μία πρόταση για την άρση του αδιεξόδου, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 20(5), σ. 466 476. Στασινοπούλου Ο.(1996), Ζητήματα Σύγχρονης Κοινωνικής Πολιτικής, εκδ. Gutenberg,Αθήνα, σ. 154 159. Τούντας Γ. (2002), Πολιτική Υγείας, εκδ. Οδυσσέας, Αθήνα, σ. 193 194. Τούντας Γ., Οικονόμου Ν.Α. (2007), Αξιολόγηση υπηρεσιών και συστημάτων υγείας, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24(1), σ. 7 21. Υφαντόπουλος Γ.(1985), Ο προγραμματισμός του τομέα υγείας στην Ελλάδα, εκδ. ΕΚΚΕ,Αθήνα, σ. 48-51. Χλέπας Ν. Κ. (1998), Προοπτικές της Τοπικής Δημοκρατίας: Ένας Ελληνογερμανικός Διάλογος για την Τοπική Αυτοδιοίκηση, εκδ. Αντ. Ν. Σάκκουλας, Αθήνα Κομοτηνή, σ. 229 233. Νόμοι Π.Δ. 84/ ΦΕΚ Α 70/10.04.2001