Χρόνια ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα, λοίμωξη ή αλλεργία;

Χρόνια ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα, λοίμωξη ή αλλεργία; Ροζαλία Βαλερή Παιδίατρος - Παιδοπνευμονολόγος Διευθύντρια Α Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Χρονια ρινίτιδα - ρινοκολπίτιδα και Μύτη και παραρίννιοι κόλποι βρίσκονται σε στενή ανατομική συσχέτιση που οδηγεί σε σημαντικό βαθμό αλληλοεπίδραση αλλεργία Είναι κοινή παραδοχή ότι η αλλεργία αποτελεί σημαντικό ανοσοπαθολογικό μηχανισμό που προκαλεί ρινοκολπίτιδα.

Συνήθη κλινικά σενάρια ενός γενικού παιδιατρικού ιατρείου Αγόρι 5χρ, τον τελευταίο 1 χρ έχει επίμονη ρινική συμφόρηση και ρινικές βλεννοπυώδεις εκκρίσεις. Δεν εμφανίζει πυρετό, βελτιώνεται παροδικά για λίγες ημέρες, μετά από θεραπεία (πχ xozal, otrivin, garamat) Στη συνέχεια τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Η κλινική εικόνα παραμένει η ίδια και το καλοκαίρι

Χρόνια ρινοκολπίτιδα-αλλεργία Ίδια νόσος?

Συνήθεις κλινικοί προβληματισμοί χρόνια ρινοκολπίτιδα ή αλλεργία; -παρόμοια συμπτώματα, εύκολα συγχέονται Πως θα τα ξεχωρίσω; Έχει χρόνια ρινοκολπίτιδα σε έδαφος αλλεργίας; Να ελέγξω και να θεραπεύω την αλλεργία;

Δομή ομιλίας Κλινικά και διαγνωστικά χαρακτηριστικά της χρόνιας ρινοκολπίτιδας (ΧΡ) Ο ρόλος των μικροβίων στην ΧΡ Ο ρόλος της φλεγμονής (αλλεργίας) στην ΧΡ Συμπεράσματα

Ανατομία παραρρίνιων κόλπων

Παραρρίνιοι Κόλποι 4-5 yo Present at birth Aeration begins at 7-8 years old

Παραρρίνιοι Κόλποι

Ανατομία-Ιστολογία

Ανατομία παραρρίνιων κόλπων Οι κόλποι εκβάλουν μέσω των πόρων στην κάθε ρινική κοιλότητα

Χρόνια Ρινοκολπίτιδα

Φλεγμονή κόλπων = Φλεγμονή μύτης Ρινοκολπίτιδα

Χρόνια Ρινοκολπίτιδα στα παιδιά Ορισμός, 2012 Τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω συμπτώματα για τουλάχιστον 12 εβδ ρινική συμφόρηση/απόφραξη ρινική έκκριση (εμπρόσθια ή οπισθορρινική). πόνος ή πίεση στο πρόσωπο βήχας 12 εβδ Χρόνια

Χρόνια Ρινοκολπίτιδα στα παιδιά Ορισμός, EPOS 2012 Τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω συμπτώματα για τουλάχιστον 12 εβδ ρινική συμφόρηση/απόφραξη ρινική έκκριση (εμπρόσθια ή οπισθορρινική). πόνος ή πίεση στο πρόσωπο βήχας Ενδοσκοπικά σημεία από: Ρινικούς πολύποδες, και/ή Βλεννοπυώδης έκκριση από το μέσο ρινικό πόρο και/ή Οίδημα απόφραξη μέσου πόρου

Χρόνια Ρινοκολπίτιδα στα παιδιά Ορισμός, EPOS 2012 Τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω συμπτώματα για τουλάχιστον 12 εβδ ρινική συμφόρηση/απόφραξη ρινική έκκριση (εμπρόσθια ή οπισθορρινική). πόνος ή πίεση στο πρόσωπο βήχας και/ή ευρήματα αξονικής τομογραφίας (CT scan) Βλεννογονικές αλλοιώσεις στο στομιο-οστικό σύμπλεγμα (ostiomeatal complex) ή στους παραρρίνιους κόλπους

Χρόνια Ρινοκολπίτιδα Διαφορετική κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία βήχας

Προδιαθεσικοί παράγοντες Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού Αλλεργία Ανατομικές ανωμαλίες κόλπων Ανωριμότητα ανοσοποιητικού Πρωτοπαθής/δευτεροπαθής Ελαττωματική βλενοκροσσωτή κάθαρση (σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών,κυστική ίνωση ) ΓΟΠ

Προσβάλλει το 5 15% του πληθυσμού Άγνωστη η επίπτωση στα παιδιά

Ταξινόμηση Χρόνιας Ρινοκολπίτιδας ΌΧΙ Ρινικοί Πολύποδες (CRSsNP) Ηωσινοφιλική Βλέννη Ρινικοί Πολύποδες (CRSwNP) AFS Διαφορετικοί φαινότυποι AFS: Αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα

Παθοφυσιολογία ΧΡ πολυπαραγοντική

Παθοφυσιολογία ΧΡ Μικρόβια Σχηματισμός βιομεμβρανών Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Φλεγμονώδεις διεργασίες κυρίως επικράτηση των ουδετεροφίλων και λεμφοκυττάρων

Ποιος είναι ο ρόλος των μικροβίων στη χρόνια ρινοκολπίτιδα;

Παθογόνοι Μικροοργανισμοί Μικρόβια: a-hemolytic Streptococcus S. aureus S.pneumoniae H. influenza M. catarrhalis ------------------------------------- αναερόβια: 6-8% μύκητες

Παθοφυσιολογία ΧΡ Μικρόβια Σχηματισμός βιομεμβρανών Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Φλεγμονώδεις διεργασίες κυρίως επικράτηση των ουδετεροφίλων και λεμφοκυττάρων

Ο ρόλος των βιομεμβρανών στην ΧΡ Μικροοργανισμοί που περιλαμβάνονται στην φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα μπορούν σε κατάλληλες συνθήκες να σχηματίζουν βιομεμβράνες και να αποτελούν αιτία λοιμώξεων

Βιομεμβράνες Βασική δομική μονάδα της βιομεμβράνης είναι οι μικροαποικίες μικροβίων, δομές σαν μανιτάρι ή σαν πυραμίδα

Στάδια σχηματισμού βιομεμβρανών 1. Προσκόλληση των ελεύθερων (planktonic) βακτηριδίων 2. Δημιουργία μικροβιακών συσσωμάτων 3. Πολλαπλασιασμός και δημιουργία μικροαποικιών με μορφή μανιταριού 4. Σχηματισμός βιομεμβράνης 5. Αποκόλληση και διασπορά μικροβιακών κυττάρων

Χαρακτηριστικα των μικροβίων στις βιομεμβρανες Αρχέγονος ιστός-νέες ιδιότητες Αυξημένη αντοχή στα αντιβιοτικά Διαφορετικό ρυθμό ανάπτυξης Αυξημένο αριθμό ανταλλαγής γενετικού υλικού Αυξημένη δυνατότητα εξουδετέρωσης άμυνας του ξενιστή Επικοινωνία μεταξύ τους μέσω παράγωγης ειδικών μορίων σημάτων Badr DT, Gaffin J, et al, Pediatric Rhinosinusitis, Curr Treat Options Allergy, 2016

Ρόλος των βιομεμβρανών Aπό την στιγμή που δημιουργουνται οι βιομεμβράνες αυτές απεκρίνουν πλαγκτονικους μικροοργανισμούς Έτσι κύκλος επανεισόδου και επαναλοιμωξης από παθογόνους μικροοργανισμούς του ρινοφαρυγγα μέσα στα παραρρίνια δημιουργεί την κλινική οντότητα που λέγεται χρόνια ρινοκολπίτιδα

Παθοφυσιολογία ΧΡ Μικρόβια Σχηματισμός βιομεμβρανών Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Φλεγμονώδεις διεργασίες κυρίως επικράτηση των ουδετεροφίλων και λεμφοκυττάρων

Δεξαμενές των βιομεμβρανών για τα παραρρίνια Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Αμυγδαλές Βλεννογόνος του ρινοφάρυγγα

Αδενοειδείς εκβλαστήσεις και χρόνια ρινοκολπίτιδα Μηχανική αιτία απόφραξης και κυρίως ως δεξαμενή μικροβίων

Pediatric chronic rhinosinusitis Daniel L Hamilos, Pediatric chronic rhinosinusitis, Rhinol Allergy 29, 414-420, 2015 Claus Bachert et al, From one disease to different phenotypes, Pediat Allergy Immunol, 2012, 23 Suppl 22 2-4 Σύγκριση βλεννογόνου αδενοειδών εκβλαστήσεων που αφαιρέθηκαν από παιδιά με χρόνια ρινοκολπίτιδα, με αυτή, παιδιών με αποφρακτική υπνική άπνοια Στα παιδιά με χρόνια ρινοκολπίτιδα το 94,9%της επιφάνεια βλεννογόνου καλυμμένη με ώριμες βιομεμβράνες Αποφρακτική υπνική άπνοια μόνο το 1,9%

Παθοφυσιολογία ΧΡ Μικρόβια Σχηματισμός βιομεμβρανών Αδενοειδείς εκβλαστήσεις Φλεγμονώδεις διεργασίες

Ποιος είναι ο ρόλος της αλλεργίας στην χρόνια ρινοκολπίτιδα;

Η αλλεργία αποτελεί σημαντικό ανοσοπαθολογικό μηχανισμό της ρινοκολπίτιδας? ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Your own footer Example text Είναι σημαντικός ο ρόλος της αλλεργίας στη Go ahead and replace it with your own text. This is an example text. ρινοκολπίτιδα? Example text Go ahead and replace it with your own text. This is an example text. Your Logo

Η υποκείμενη αλλεργική νόσος προδιαθέτει την ανάπτυξη ρινοκολπίτιδας? Η ρινοκολπίτιδα είναι περισσότερη σοβαρή σε ασθενείς με αλλεργίες? Η ιστοπαθολογία της ρινοκολπίτιδας συμβαδίζει με αυτή της IgE αλλεργικής αντίδρασης? ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Η τοπικά παραγόμενη IgE παίζει ρόλο στην παθογένεια της ρινοκολπίτιδας? Η ύπαρξη αλλεργίας και η θεραπεία της επηρεάζουν την έκβαση της ρινοκολπίτιδας? Είναι σημαντικός ο ρόλος της αλλεργίας στη ρινοκολπίτιδα?

Emanuel IA, Shah SB. Otolaryngology--head and neck surgery 2000;123:687-91. Asero R, Bottazzi G. Annals of allergy, asthma & immunology : 2001;86:283-5. Hamilos DL. Clinical allergy and immunology 2007;20:299-320 Η υποκείμενη αλλεργία προδιαθέτει στην ανάπτυξη Χρόνιας Ρινοκολπίτιδας (ΧΡ)? Επιπολασμός αλλεργίας στη ΧΡ: 27-80% Seasonal Perennial None Perennial and seasonal

Allergy 2011 Επίπτωση της ΧΡ, 57 128 άτομα,12 χώρες Ισχυρή συσχέτιση με άσθμα και αλλεργία (56,7%)

Η υποκείμενη αλλεργία προδιαθέτει στην ανάπτυξη Χρόνιας Ρινοκολπίτιδας (ΧΚ)? Επιπολασμός αλλεργίας στη ΧΡ: 27-80% ------------------------------------------------------------------------------------ 53% παιδιών με ΧΡ είχαν θετικές δερματικές δοκιμασίες Emanuel IA, Shah SB. Otolaryngology--head and neck surgery 2000;123:687-91. Asero R, Bottazzi G. Annals of allergy, asthma & immunology : 2001;86:283-5. Hamilos DL. Clinical allergy and immunology 2007;20:299-320 Tantimongkolsuk C, et all Journal of the Medical Association of Thailand 2005;88 Suppl 8:S149-55 Collins MM, Loughran S, Davidson P, Wilson JA. Otolaryngology--head and neck surgery :2006;135:680-3..

Η υποκείμενη αλλεργία προδιαθέτει στην ανάπτυξη Χρόνιας Ρινοκολπίτιδας (ΧΡ)? Μόνο το 30% από 352 παιδιά με ΧΚ είχαν θετικά SPT Παρόμοια συχνότητα με τον γενικό πληθυσμό (31.8%) Αντιφατικά αποτελέσματα Leo G, al Chronic rhinosinusitis and allergy. Pediatric allergy and immunology 2007;18 Suppl 18:19-21.

The association between allergy and chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps: an evidence-based review with recommendations Int Forum Allergy Rhinol. 2014 34 άρθρα Μικτά αποτελέσματα (οι μισές έδειξαν ότι μπορεί να υπάρχει κάποια συσχέτιση) Καμία δεν μελέτησε την έκβαση της ΧΡΚ μετά από την θεραπεία της αλλεργίας Συμπεράσματα Ο ρόλος της αλλεργίας στην ΧΡΚ με η χωρίς πολύποδες παραμένει ασαφής και αμφιλεγόμενος η σύσταση για αλλεργιολογικό έλεγχο αποτελεί μια επιλογή, που πρέπει να στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενούς.

Η ΧΚ είναι σοβαρότερη σε ασθενείς με αλλεργίες? Αντιφατικά αποτελέσματα Σταθερό εύρημα των μελετών: η ύπαρξη πολυπόδων συνδέεται με βαρύτερη νόσο ανεξάρτητα από την ύπαρξη αλλεργίας ή όχι Ramadan HH, et al. American journal of rhinology 1999;13:345-7. Robinson S, et al. American journal of rhinology 2006;20:625-8.

Η Ιστοπαθολογία της ΧΡ συμβαδίζει με αυτήν της «συστηματικής» IgE αντίδρασης; Διαφορετικοί φαινότυποι παρουσιάζουν διαφορετική ιστοπαθολογία στις περισσότερες ΧΡ η διήθηση χαρακτηρίζεται από ηωσινόφιλα και Th2 λεμφοκύτταρα η οποία θυμίζει την ανοσοπαθολογία των ατοπικών νοσημάτων Αυξημένες ιστικές συγκεντρώσεις ηωσινοφίλων μαστοκυττάρων, IL5, IL13 παρατηρούνται και σε ασθενείς με αρνητικά SPT Συμπέρασμα δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση της συστηματικής IgE απάντησης με την τοπική ιστοπαθολογία της ΧΡ

H ύπαρξη αλλεργίας και η θεραπεία τους επηρεάζουν την έκβαση της ΧΡ; Αντιφατικά αποτελέσματα Η ύπαρξη πολυπόδων ανεξάρτητα από την ατοπία συνοδεύεται με φτωχότερα αποτελέσματα Η σωστή θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας (φάρμακα, ανοσοθεραπεία) έχει θετικά αποτελέσματα στην πορεία της νόσου Χορήγηση αντι IgE (ομαλιζουμαμπης ) ευεργετική σε μία μελέτη Tichenor WS, et al. Journal of allergy and clinical immunology 2008;121:917-27. Lane AP, Pine HS, Pillsbury HC, 3rd. Otolaryngology--head and neck surgery : 2001;124:9-15. Gevaert P, Calus L, Van Zele T, et al. 2013;131:110-6

Η υποκείμενη αλλεργική νόσος προδιαθέτει την ανάπτυξη ρινοκολπίτιδας? Η ρινοκολπίτιδα είναι περισσότερη σοβαρή σε ασθενείς με αλλεργίες? Η ιστοπαθολογία της ρινοκολπίτιδας συμβαδίζει με αυτή της IgE αλλεργικής αντίδρασης? ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Η τοπικά παραγόμενη IgE παίζει ρόλο στην παθογένεια της ρινοκολπίτιδας? Η ύπαρξη αλλεργίας και η θεραπεία της επηρεάζουν την έκβαση της ρινοκολπίτιδας? Είναι σημαντικός ο ρόλος της αλλεργίας στη ρινοκολπίτιδα?

Συμπεράσματα Χρόνια ρινοκολπίτιδα μια πολυπαραγοντική φλεγμονώδη διαταραχή και όχι μόνο μια επίμονη μικροβιακή λοίμωξη η οποία απαιτεί μια διεξοδική προσέγγιση Η ανάπτυξη βιομεμβρανών από παθογόνους μικροοργανισμούς φαίνεται να κατέχει σημαντικό ρόλο στην συντήρηση της φλεγμονής των παραρρινιων κόλπων

Συμπεράσματα Ο ρόλος της αλλεργίας στη ΧΡ διχάζει την επιστημονική κοινότητα καθώς οι μελέτες παρουσιάζουν αντιφατικά αποτελέσματα Η ΧΡ, στα χνάρια του άσθματος, φαίνεται ότι είναι μία ομπρέλα που καλύπτει πολλούς φαινότυπους

Συμπεράσματα ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Η IgE μεσολαβούμενη ευαισθησία φαίνεται να είναι σημαντική για ορισμένους μόνο φαινότυπους

Συμπεράσματα Ο σωστός χειρισμός ενός παιδιού με χρόνια ρινοκολπίτιδα επιβάλλει τη διερεύνησή του για πιθανές αλλεργίες

Ευχαριστώ

Προδιαθεσικοί παράγοντες Βρογχικό άσθμα Άσθμα, δύσκολο και ανθεκτικό στη συμβατική θεραπεία, μπορεί να αποτελεί τη μοναδική εκδήλωση ΧΡ Αλλεργική ρινίτιδα Αντικρουόμενες απόψεις

Προδιαθεσικοί παράγοντες Μικρά στόμια παροχέτευσης πόρων Ανατομικές ανωμαλίες κόλπων Φυσιολογικοί κόλποι ---------------------------------------------- Ανοσοανεπάρκειες Κυστική ίνωση Σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών ΓΟΠ Ανατομικές ανωμαλίες κόλποι

Θεραπεία χρόνιας ρινοκολπίτιδας Φάρμακα πρώτης εκλογής Αμοξικιλλίνη σε υψηλή δόση 90mg/kg/24 ώρες Συνδιασμός αμοξικιλλίνης /κλαβουλανικό ή αμπικιλλίνης /σουλμπακταμης που δρουν και στα αναερόβια Διάρκεια θεραπείας 3-4, εβδομάδων αναλογα με την υποχώρηση των κλινικών συμπτωματων ή 4-6 όταν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές ή Hassan H Ramadan Cronic Rhinosinusitis in children J of Pediatrics 2012

Προδιαθεσικοί παράγοντες Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού Μικρά στόμια παροχέτευσης πόρων Ανατομικές ανωμαλίες κόλπων Ανωριμότητα ανοσοποιητικού Πρωτοπαθής/δευτεροπαθής Σχηματισμός βιοφίλμ Υπερμεγέθεις αδενοειδείς που φιλοξενούν βακτήρια

Είναι σημαντικός ο ρόλος της αλλεργίας στην χρόνια ρινοκολπίτιδα;

Συμπεράσματα Η θεραπεία της υποκειμένης αλλεργίας (με φαρμακοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, νεώτερες μορφές ανοσοπαρέμβασης) είναι πολύ σημαντική στην έκβαση της ΧΡ

H τοπικά παραγόμενη IgE παίζει ρόλο στην παθογένεια της ρινοκολπίτιδας; ο βλενογόννος των κόλπων παράγει τοπική IgE εναντίον εντεροτοξινών και μυκητιασικών Ag ο staphylococcus aureus SA αποικίζει και δημιουργεί βιομεμβάνες απελευθερώνει εντεροτοξίνες που δρουν σαν υπεραντιγόνα Van Zele T, et al. Clinical and experimental allergy 2007;37:1840-7. Sachse F, et al. Allergy 2010;65:1430-7

Η αλλεργία αποτελεί σημαντικό ανοσοπαθολογικό μηχανισμό της ρινοκολπίτιδας? ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Είναι σημαντικός ο ρόλος της αλλεργίας στη ρινοκολπίτιδα?

H τοπικά παραγόμενη IgE παίζει ρόλο στην παθογένεια της ρινοκολπίτιδας? Η ύπαρξη ειδικής sige εναντι της εντεροτοξίνης του σταφυλοκοκκου έχει συνδεθεί με τη συνύπαρξη και βαρύτητα του άσθματος, ανεξάρτητα από την ατοπική κατάσταση (80% ασθενών με σοβαρό άσθμα έχουν + SE-IgE)

Συμπεράσματα φλεγμονή και λοίμωξη εμπλέκονται σε ένα κύκλο που μπορεί εν μέρει να εξηγήσει την παρατεταμένη φύση της χρόνιας ρινοκολπιτιδας

Το κλινικό φάσμα της χρόνιας παραρινοκολπίτιδας Λοιμώδους αιτιολογίας: αριθμός πολυμορφοπυρήνων, IL8, Th1 απάντηση Μη Λοιμώδους αιτιολογίας: εωσινόφιλα, IL5, Th2 απάντηση