ΕΙΔΙΚΑ ΓΑΛΑΤΑ ΧΡΗΣΗ και ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ

ΕΙΔΙΚΑ ΓΑΛΑΤΑ ΧΡΗΣΗ και ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ Χαράλαμπος Αγακίδης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Α Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ.

Κατηγορίες ειδικών γαλάτων Γάλατα σόγιας Γάλατα χωρίς λακτόζη Γάλατα αντιαναγωγικά Γάλατα μερικής υδρόλυσης Γάλατα εκτενούς υδρόλυσης Γάλατα στοιχειακά Γάλατα για κολικούς Γάλατα για δυσκοιλιότητα

Φόρμουλες για πρόληψη ή/και αντιμετώπιση αλλεργίας

Αλλεργία στο αγελαδινό γάλα 2-8% στην βρεφική ηλικία Μέση ηλικία εμφάνισης 2-3,5 μήνες Η συντριπτική πλειοψηφία θα έχει εκδηλωθεί μέχρι τον 6 ο μήνα ζωής Luyt et al 2014

Υποαλλεργιογόνες φόρμουλες για μη θηλάζοντα βρέφη Ακέραιη Πρωτεΐνη Μερική Υδρόλυσης (HA) Εκτεταμένη υδρόλυση Στοιχειακό γάλα 50% 95% 100% αποτελεσματικότητα Υποαντιγονικά γάλατα ΠΡΟΛΗΨΗ Υποαλλεργιογονικά γάλατα ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Πρόληψη: Πότε? Οικογενειακό ιστορικό και κίνδυνος για ανάπτυξη αλλεργίας Οικογενειακό ιστορικό Χαμηλού κινδύνου Όχι ιστορικό αλλεργίας Μέτριου κινδύνου Ένας συγγενής 1 ου βαθμού με αλλεργία Υψηλού κινδύνου >1 συγγενείς 1 ου βαθμού με αλλεργία Ποσοστό παιδιών με αλλεργίες 15% 20-40% 50-80% Ιστορικό αλλεργίας = άσθμα, έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, τροφική αλλεργία

Φόρμουλες υδρολυμένης πρωτεΐνης για πρόληψη αλλεργίας Τα περισσότερα δεδομένα προέρχονται από μελέτες χαμηλής αξιοπιστίας Καμία ωφέλεια από τη χορήγηση φόρμουλας μερικής υδρόλυσης (ΜΥ) ή εκτενούς υδρόλυσης (ΕΥ) σε σχέση με το μητρικό θηλασμό για πρόληψη αλλεργίας Παρατεταμένη χορήγηση υδρολυμένης φόρμουλας ελαττώνει τις αλλεργικές εκδηλώσεις κατά την βρεφική ηλικία αλλά όχι κατά την παιδική Η χρήση φόρμουλας ΕΥ είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της τροφικής αλλεργίας στην βρεφική ηλικία σε σχέση με φόρμουλα ΜΥ Cochrane Database of Systematic Reviews 2017

Υποαλλεργιογονικές φόρμουλες για θεραπεία ΑΓΑ Ακέραιη Πρωτεΐνη Μερική Υδρόλυση (HA) Εκτεταμένη υδρόλυση Στοιχειακό γάλα 50% 95% 100% αποτελεσματικότητα Υποαντιγονικά γάλατα ΠΡΟΛΗΨΗ Υποαλλεργιογονικά γάλατα ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ενδειξεις στοιχειακων γαλάτων σε παιδια με διεγνωσμένη ΑΓΑ 2018 Σε πολλαπλές τροφικές αλλεργίες Ένδειξη σοβαρής αλλεργίας Σε σοβαρό έκζεμα σε θηλάζον βρέφος Αλλεργία σε θηλάζον βρέφος συνήθως είναι ανθεκτική σε φόρμουλα εκτενούς υδρόλυσης Σε σοβαρές μη IgE αλλεργίες όπως FPIES και ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Σε ασθενή με ΑΓΑ με συνεχιζόμενη χαμηλή πρόσληψη βάρους Εντερική μικροφλεγμονή που δεν υφίεται με φόρμουλα εκτενούς υδρόλυσης Meyer R et al 2018

Σοβαρότητα αλλεργίας και βαθμός υδρόλυσης Δεν υπάρχει συσχέτιση Οι στοιχειακές φόρμουλες είναι πιο συχνά απαραίτητες για την αντιμετώπιση των μη IgE ( μη αναφυλακτικών ) αλλεργικών αντιδράσεων 2-18% των παιδιών με IgE αλλεργία χρειάζονται στοιχειακή φόρμουλα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων Οι ΗΑ φόρμουλες μπορει να είναι αποτελεσματικές και σε αναφυλακτικές αντιδράσεις Rosan Meyer et al 2018

Οι φόρμουλες ΗΑ μπορεί να σκεπάσουν αναφυλακτικού τύπου αλλεργία IgE μεσολαβούμενη αλλεργία Β λεμφοκύτταρο Φόρμουλα ΗΑ Μη IgE μεσολαβούμενη αλλεργία Τ λεμφοκύτταρο Πεπτίδια

Έναρξη ΗΑ Διακοπή ΗΑ IgE μεσολαβούμενη αλλεργία Γέννηση 6 μήνες 1 έτος

Διάρκεια χορήγησης υποαλλεργιογονικής φόρμουλας Σε μη IgE αλλεργία, οι υποαλλεργικές φόρμουλες χρησιμοποιούνται μέχρι τον 9 ο -12 ο μήνα ζωής τουλάχιστον D.Luyt et al 2014, Koletzko et al 2012 Σε IgE αλλεργία, οι υποαλλεργικές φόρμουλες χρησιμοποιούνται τουλάχιστον μέχρι τον 18 ο μήνα, ανάλογα με τον έλεγχο για αλλεργία

Κολικοί 20% βρεφών έχουν περιόδους παρατεταμένου κλάματος Οργανική αιτία ανευρίσκεται στο 5% των βρεφών με κολικούς >90% των περιπτώσεων η θεραπεία επικεντρώνεται στην υποστήριξη των γονέων και όχι στην αντιμετώπιση του βρέφους Δεν συστήνεται αλλαγή φόρμουλας σε υγιή βρέφη Χαρακτηριστικά φόρμουλας για κολικούς Υδρολυμένη πρωτεΐνη / ορολευκωματίνη Προβιοτικά Μειωμένη λακτόζη Φυτικές ίνες Δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα γαλάτων για κολικούς Benninga et al 2016

Ποια είναι θέση της φόρμουλας μερικής υδρόλυσης στην αντιμετώπιση των κολικών; Χρήσιμη επιλογή όταν η ΑΓΑ δεν είναι πιθανή και τα γάλατα εκτενούς υδρόλυσης θεωρούνται ακριβή επιλογή H ωφέλεια από τη χρήση γαλάτων ΗΑ μπορεί να προέρχεται από: Περιεκτικότητα σε προβιοτικά Ταχύτερη διέλευση από το γαστρεντερικό σωλήνα Ειδική σύνθεση λιπιδίων που είναι πιο εύπεπτα Μειωμένη ή καθόλου περιεκτικότητα σε λακτόζη F. Savino et.al. 2006

Η φόρμουλα HA μπορεί να μειώσει την ανησυχία και το κλάμα στη βρεφική ηλικία; DAY Ανησυχία DAY Διάρκεια κλάματος (ώρες/ημέρα) C Berseth et al 2009

Βελτίωση της ανησυχίας/κλάματος κατά περίπου 40% σε θηλάζοντα βρέφη με τη χρήση στοιχειακού γάλακτος Estep DC 2000 Daelemans S et al 2018

Γάλατα ελεύθερα λακτόζης

Τύποι δυσανεξίας στη λακτόζη Πρωτοπαθής Δεν αποτελεί πάθηση Eίναι φυσιολογική εξέλιξη όταν σταματήσει η απόλυτη εξάρτηση από το γάλα. Πρακτικά δεν εκδηλώνεται πριν τα 5 έτη ζωής Υπάρχει σε ποικίλο βαθμό στο 70% του πληθυσμού (Lactate nonpersistence) Φυσιολογικό εντερικό επιθήλιο Ηeine R et al 2107

Τύποι δυσανεξίας στη λακτόζη Δευτεροπαθής Οφείλεται στη βλάβη του εντερικού επιθηλίου από διάφορα νοσήματα: Λοιμώδης γαστρεντερίτιδα Ορισμένες μορφές ΑΓΑ Κοιλιοκάκη Νόσος Crohn Ηeine R et al 2107

Λοιμώδης γαστρεντερίτιδα & δυσανεξία στη λακτόζη Πολλοί συγγραφείς δεν τη θεωρούν κλινικά σημαντικό πρόβλημα Μόνο σε παρατεταμένη γαστρεντερίτιδα ή συνύπαρξη δυστροφίας μπορεί να εκδηλωθεί δυσανεξία στη λακτόζη H ESPGHAN δεν συστήνει δίαιτα χωρίς λακτόζη ως θεραπεία ρουτίνας (ESPGHAN 2014) Η προσωρινή διακοπή του θηλασμού δε συστήνεται Εάν η ανταπόκριση στο γάλα χωρίς λακτόζη δεν είναι άμεση τότε πρέπει να σκεφτούμε άλλη διάγνωση Σε κάθε παιδί με συμπτώματα συμβατά με δυσανεξία στη λακτόζη που ανταποκρίνεται (εν μέρει) στη φόρμουλα χωρίς λακτόζη θα πρέπει να ελέγχεται για πιθανή κοιλιοκάκη ή νόσο Crohn ιδιαίτερα σε ηλικίες <5 ετών

Τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη σε 128 υγιή βρέφη Σύγκριση γαστρεντερολογικών παραμέτρων σε βρέφη που σιτίστηκαν για 4 μήνες με φόρμουλες χωρίς λακτόζη και πλήρους λακτόζης αντίστοιχα Τα βρέφη που σιτίστηκαν με φόρμουλα FL είχαν μεγαλύτερο ποσοστό μαλακών κενώσεων λιγότερες σκληρές κενώσεις καλύτερη γενικότερα αποδοχή της φόρμουλας παρόμοια αύξηση σωματικού βάρους Lasekan J et al

Αντι-αναγωγικές φόρμουλες (AR) Περιέχουν άμυλο ρυζιού, πατάτας ή καλαμποκιού, κόμι χαρουπιού Τα αμυλούχα ΑR πυκνώνουν στο όξινο περιβάλλον του στομαχιού Το ιξώδες του χαρουπάλευρο δεν μεταβάλλεται ιδιαίτερα στο όξινο περιβάλλον Vandenplus Υ 2014, Gormally S Johnson & Johnson 2001

Γλοιότητα AR γαλάτων σε σχέση με την οξύτητα του στομάχου κανονική φόρμ. + ριζάλευρο AR με άμυλο Κανονική φόρμ Οι αντιαναγωγικές φόρμουλες που περιέχουν χαρουπάλευρο δεν επηρεάζονται από το ρη του στομάχου και τη χρήση αντιπαλινδρομικής αγωγής Salvatore S et al 2018 Vanderhoof J et 2003

Αντι-αναγωγικές φόρμουλες (AR) Περιέχουν άμυλο ρυζιού, πατάτας ή καλαμποκιού, κόμι χαρουπιού Τα αμυλούχα ΑR πυκνώνουν στο όξινο περιβάλλον του στομαχιού Το ιξώδες του χαρουπάλευρο δεν μεταβάλλεται ιδιαίτερα στο όξινο περιβάλλον Τα έτοιμα αντιαναγωγικά γάλατα έχουν θερμιδική και διατροφική αξία ίδια με τις μη AR φόρμουλες Vandenplus Υ 2014, Gormally S Johnson & Johnson 2001

2014 Επίδραση των πυκνωτικών παραγόντων στο ιξώδες και βιοδιαθεσιμότητα των μετάλλων της φόρμουλας Την πιο ισχυρή πυκνωτική ικανότητα: κόμι χαρουπιού Όχι σημαντική επίδραση στη διαλυτότητα του Ca, Fe, Mg στις συγκεντρώσεις που συστήνονται για τις αντιαναγωγικές φόρμουλες Υψηλές συγκεντρώσεις: χαλαρές κενώσεις

Αντιαναγωγικές φόρμουλες (ESPGHAN 2018) Δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα ανάμεσα στις αντιαναγωγικές φόρμουλες Μειώνουν τα ορατά επεισόδια παλινδρόμησης σε βρέφη με παλινδρομική νόσο (ΓΟΠΝ) Σε βρέφη με ΓΟΠΝ θα πρέπει να τροποποιείται ο όγκος και η συχνότητα των γευμάτων Επί αποτυχίας των AR γαλάτων και της μη φαρμακολογικής θεραπείας συστήνεται η χρήση υποαλλεργικής φόρμουλας σε βρέφη με ΓΟΠΝ

Αλληλοεπικάλυψη συμπτωμάτων σε κοινές καταστάσεις στη βρεφική ηλικία ΑΓΑ ουρολοίμωξη ΓΟΠΝ Είναι συχνή η ταυτόχρονη θεραπεία 2 ή περισσοτέρων καταστάσεων λόγω αδυναμίας διάκρισης με κλινικά κριτήρια κολικοί Czinn S. et. Al 2013

Οι φόρμουλες εκτενούς υδρόλυσης κενώνουν τον στόμαχο ταχύτερα από τις απλές φόρμουλες Εκτενώς υδρ/σα πρωτείνη Ακέραια πρωτείνη Μερικώς υδρ/σα πρωτείνη

Φόρμουλες για δυσκοιλιότητα 9% των βρεφών που σιτίζονται με φόρμουλα έχουν σφιχτές κενώσεις <1% των βρεφών που θηλάζουν έχουν σφικτές κενώσεις Χαρακτηριστικά φόρμουλας για δυσκοιλιότητα Φυτικές ίνες Μαγνήσιο Προβιοτικά Υδρολυμένη πρωτεΐνη Β- παλμιτικό οξύ

Σύνθεση τριγλυκεριδίων στο μητρικό γάλα και στη φόρμουλα Μητρικό γάλα Φόρμουλα Παλμιτικό οξύ Παλμιτικό οξύ Παλμιτικό οξύ 75% παλμιτικό οξύ στη θέση 2 75-97% παλμιτικό οξύ στις θέσεις 1-3 Straarup et al 2006

Επίδραση της σύνθεσης τριγλυκεριδίων στις κενώσεις Τριγλυκερίδια φόρμουλας Παλμιτικό οξύ Ελεύθερα λιπαρά οξέα Οι κενώσεις παιδιών που τρέφονται με φόρμουλα περιέχουν μεγάλες ποσότητες σαπωνοποιημένου λίπους Ca Παλμιτικό οξύ Ca Ελεύθερα λιπαρα οξέα Straarup et al 2006

Φόρμουλα εμπλουτισμένη με παλμιτικό οξύ στη θέση 2 Ελαττώνει τη δυσαπορρόφηση λίπους Βελτιώνει τη σύσταση των κενώσεων Yao M et al 2014

Φόρμουλες υδρολυμένης πρωτεΐνης & δυσκοιλιότητα Φόρμουλα εκτενούς υδρόλυσης: επίδραση στον αριθμό των κενώσεων Είδος φόρμουλας Αρ. κενώσεων/ εβδομάδα Αρ. κενώσεων/ ημέρα Απλή φόρμουλα 6-29 2,1 Φόρμουλα Σόγιας 5-29 2,2 Υδρολυμένη φόρμουλα 8-60 3,6 Hyams et al 1995

Φόρμουλες υδρολυμένης πρωτεΐνης & δυσκοιλιότητα Φόρμουλα μερικής υδρόλυσης: επίδραση στο χρόνο διέλευσης δια του γαστρεντερικού συστήματος Κανονική φόρμουλα Φόρμουλα μερικής υδρόλυσης 19 ώρες 9.8 ώρες Mihatsch A et. al. 2001

Γάλα κατσίκας Η πρωτεΐνη του κατσικίσιου γάλακτος είναι κατάλληλη πηγή πρωτεΐνης για το βρέφος αλλά και παιδιά > 1έτους, εφόσον τηρούνται οι ευρωπαϊκές οδηγίες Δεν θεωρείται ασφαλής η χορήγηση του σε βρέφη με διαγνωσμένη ΑΓΑ Δεν θεωρείται λιγότερο αλλεργιογονικό από το αγελαδινό γάλα Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μεμονωμένης αλλεργίας στο κατσικίσιο γάλα

ΤΟ ΚΑΤΣΙΚΙΣΙΟ ΓΑΛΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΙΚΟ Το κατσικίσιο γάλα έχει >90% διασταυρούμενη αλλεργιογόνο δράση με το αγελαδινό γάλα για IgE μεσολαβούμενες αλλεργίες

Τι ισχύει για τα υποκατάστατα γάλατος: (γάλα αμυγδάλου, καρύδας, ρυζιού κ.α.) Φτωχή διατροφική αξία Χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτείνη Ποικίλη περιεκτικότητα σε ασβέστιο και βιταμίνες Δε συστήνονται για παιδιά<2 ετών Η χρήση τους πρέπει να συνοδεύεται από στενή ιατρική επίβλεψη για πιθανές διατροφικές ελλείψεις Luyt et al 2014

Συμπεράσματα Οι στοιχειακές φόρμουλες χρησιμοποιούνται ως δεύτερης γραμμής, όταν αποτυγχάνουν οι φόρμουλες εκτενούς υδρόλυσης, ενώ έχουν και συγκεκριμένες ενδείξεις για χρήση πρώτης γραμμής Οι φόρμουλες ΗΑ μπορεί να σκεπάσουν ορισμένες αναφυλακτικές αντιδράσεις Οι υδρολυμένες φόρμουλες έχουν μια μικρή ωφέλεια στην ελάττωση της τροφικής αλλεργίας στη βρεφική ηλικία Δε συστήνεται αλλαγή φόρμουλας με μόνο σύμπτωμα το κλάμα σε φυσιολογικό βρέφος Το κατσικίσιο γάλα καθώς και το γάλα σόγιας αντεδείκνυνται σε βρέφη με ΑΓΑ Τα γάλατα αμυγδάλου, ρυζιού θα πρέπει να αποφεύγονται μέχρι τα 2 έτη ζωής

Ευχαριστώ για την προσοχή σας