Βέλτιστη νευροανάπτυξη. Ελαχιστοποίηση μακροχρόνιων αρνητικών επιπτώσεων

Transcript

1

2 Βέλτιστη νευροανάπτυξη Ελαχιστοποίηση μακροχρόνιων αρνητικών επιπτώσεων

3 AGA:50-90η ΕΘ:17% SGA:20% AGA: 10-50η ΕΘ:26% AGA:50-90η ΕΘ:2% AGA:10-50η ΕΘ:63% SGA:72% ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕ ΗΚ 34 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΑΙ ΒΓ 2000G ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗ ΜΕΝΝ Α Νεογνολογική κλινική και ΜΕΝΝ, Α.Π.Θ. Διαμαντή Ελ και συν:2011, 16ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννητικής Ιατρικής

4 Επίπτωση της νεογνικής-βρεφικής δυστροφίας στη νευροανάπτυξη Συσχέτιση ενδομήτριας νεογνικής - βρεφικής θρέψης με νοσήματα ενηλίκων (υπόθεση Barker) Καθορισμός της ιδανικής αντισταθμιστικής (catch-up) αύξησης των πρόωρων και δυστροφικών νεογνών

5 Μητρικό γάλα (ΜΓ) Τροποποιημένο γάλα αγελάδας για τελειόμηνα (TF-γάλα τελειομήνων) Τροποποιημένο γάλα αγελάδας για πρόωρα (PTF-γάλα προώρων) Τροποποιημένο γάλα αγελάδας για μετά την έξοδο των προώρων από το νοσοκομείο (PDF-γάλα εξόδου)

6 Τροποποιημένο γάλα αγελάδας (TF-PTF-PDF) Γάλα για πρόωρα μετά την έξοδο vs γάλα για τελειόμηνα TF PDF PTF Ενέργεια (Kcal) Πρωτεΐνη (g) 1, ,0 2,4 Υδατάνθρακες (g) 7,5 7,24-7,4 7,9 Ασβέστιο (mg) Φωσφόρος (mg) Νάτριο (mg) Ψευδάργυρος (mg) 0,5 0,6-0,7 0,7 Σίδηρος (mg) 0,51 0,65-1,2 0,9 Χαλκός (μg) Βιταμίνη Α (μg) Βιταμίνη D (μg) 1,4 1,3-1,6 1,5-5.0 Lucas και συν , Carver και συν 2001, Atkinson και συν 1999 (PDF για 9-12 μήνες) Καλύτερη αύξηση παρατηρήθηκε κυρίως στα αγόρια και στα νεογνά με ΒΓ<1250g Αναλογική αύξηση σε μυϊκό ιστό και λίπος Pediatrics 2001 Pediatr Res 1999

7 Γάλα για πρόωρα μετά την έξοδο vs γάλα για τελειόμηνα Cochrane 2007

8 Ερώτημα : Παράθυρο διατροφικών παρεμβάσεων? Οι παρεμβάσεις που ερευνώνται σήμερα είναι: το χρονοδιάγραμμα των διατροφικών παρεμβάσεων η περιεκτικότητα των μακρο- μικροθρεπτιών συστατικών στη διατροφή

9 Μητρικό γάλα Αποκλειστικός θηλασμός: καμιά παρέμβαση Χορήγηση ΜΓ: εμπλουτισμός με ενισχυτές Μέθοδος? Ποσότητα? Διάρκεια?.

10 Μητρικό γάλα Nutrient Enrichment of Mother s Milk and Growth of Very Preterm Infants After Hospital Discharge Zachariassen G et al. Pediatrics νεογνά ΗΚ: wks, ΒΓ: g),μγ/μγ+hmf/pdf μέχρι 4 mo ΔΗ Επανέλεγχος: τελειόμηνη κύηση, 2,4,6,12 μήνες ΔΗ Ο εμπλουτισμός του ΜΓ με HMF είναι εφικτός Δεν επηρεάζεται η διάρκεια του θηλασμού Ο εμπλουτισμός του ΜΓ δεν είχε σημαντική επίπτωση στην αύξηση στον 1 ο χρόνο vs ΜΓ Ο ρυθμός αύξησης των προώρων με TF ήταν μεγαλύτερος, ειδικά στα αγόρια

11

12 Συστάσεις ESPGHAN 2006 :Γάλα Γέννηση: AGA, Εξιτήριο: AGA Θηλασμός Εναλλακτικά: χορήγηση γάλατος τελειομήνων (με προσθήκη LCPUFA) Γέννηση: AGA, Εξιτήριο: SGA Μητρικό γάλα με προσθήκη ενισχυτών (HMF) Εναλλακτικά: PDF μέχρι την 40η ή και την 52η PCA (με προσθήκη LCPUFA) Γέννηση: SGA, Εξιτήριο: SGA Δεν γίνεται σύσταση χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να εκτιμηθεί το είδος της θρεπτικής παρέμβασης στην αύξηση, νευροανάπτυξη και άλλους δείκτες υγείας Γέννηση: SGA, Εξιτήριο: AGA (πρώιμη αντισταθμιστική αύξηση) Δεν γίνεται σύσταση

13 Συστάσεις Mέχρι την τελειόμηνη κύηση: Καμπύλες Fenton (2003) Τελειόμηνη κύηση 2 χρόνια: Καμπύλες WHO (2006) (CDC 2010: όρια ± SD) > 2 χρόνια: Καμπύλες αύξησης Ελληνικού πληθυσμού

14 Ο ρυθμός αύξησης έχει επίπτωση στη νευροανάπτυξη και τη γνωσιακή ικανότητα 7 χρόνια :μη ικανοποιητικός ρυθμός αύξησης 15,5 μεγάλος ρυθμός αύξησης τους πρώτους 4 μήνες ζωής, μετά από περίοδο δυστροφίας 2,4 H υποθρεψία και η υπερθρεψία έχουν μακροχρόνιες αρνητικές επιπτώσεις μεταβολικό σύνδρομο

15 DINO study: , 613 νεογνά <33 εβδ, επανέλεγχος μήνες ΔΗ Μέχρι την τελειόμηνη κύηση: 1. Ταχύτερος ρυθμός αύξησης του ΒΣ και ΠΚ συσχετίζεται με καλύτερη νευροανάπτυξη 2. Η αύξηση του λιπώδους ιστού (ΒΜΙ) έχει θετική συσχέτιση με την νευροανάπτυξη Τελειόμηνη κύηση 4 μήνες: H συμμετρική αύξηση του ΒΣ και ΜΣ συσχετίζεται με καλύτερη κινητική ανάπτυξη στους 18 μήνες 4-12 months: καμιά συσχέτιση αύξησης με νευροανάπτυξη Makrides et al: Pediatrics 2011

16 Συστάσεις Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (2002) συνιστά τον αποκλειστικό θηλασμό για τους πρώτους 6 μήνες ζωής σαν το ιδανικό μοντέλο διατροφής στα βρέφη, την εισαγωγή των στερεών τροφών μετά τον 6ο μήνα και τη συνέχιση του θηλασμού για > 2 χρόνια ESPGHAN Recommendations 2008 (Agostoni et al 2008) Επιθυμητός στόχος: αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες Εισαγωγή άλλων τροφών: όχι νωρίτερα από 17 εβδομάδες (4 μήνες) και αργότερα από 26 εβδομάδες (6 μήνες) Εισαγωγή ποιότητα στερεών τροφών στα πρόωρα?

17 2011: UK and Irish paediatric dietitians and speech and language therapists Μπορεί να αρχίσει με ασφάλεια 5-8 mo (χρονολογική ηλικία, αξιολογώντας τα σημάδια από το βρέφος Χρόνος και Ρυθμός πρέπει να εξατομικεύεται (πολλοί γονείς καθυστερούν γιατί θεωρούν ότι το μωρό τους είναι ανώριμο για τέτοιες δεξιότητες) Έλεγχος κεφαλής για ασφαλή απογαλακτισμό, συνήθως στους 3 μήνες ΔΗ Hπιο καλόπιασμα για να επικεντρωθεί το μωρό στο νέο τρόπο διατροφής Όχι βίαια σίτιση και διακοπή εάν το βρέφος δείχνει σημάδια άρνησης (κρατά κλειστό το στόμα, γυρίζει το κεφάλι, φτύνει την τροφή ή δυσανασχετεί όταν του προσφέρεται τροφή)

18 2011: UK and Irish paediatric dietitians and speech and language therapists Η εισαγωγή άλλων τροφών είναι απαραίτητη για διατροφικούς (Fe, ενέργεια) και αναπτυξιακούς λόγους Δεν πρέπει να χαθούν τα αναπτυξιακά στάδια ανάπτυξης: Στοματοκινητική (σφραγισμένα χείλη, μη προβολή της γλώσσας) Αποδοχή τροφών με νέες γεύσεις και αρώματα Αποδοχή τροφών με νέες υφές (κομματάκια) Τα πρόωρα με προβλήματα σίτισης αντιμετωπίζονται από ομάδα (γιατροί, λογοθεραπευτές, διαιτολόγοι, φυσικοθεραπευτές)

19 Συστάσεις AAP 2008: τουλάχιστον 400 IU/d μετά τη γέννηση, μέχρι την εφηβεία ESPGHAN 2010: πρόωρα IU/d τους πρώτους μήνες ζωής

20 Συστάσεις AAP 2010 Canada 1995 Πληθυσμός/Δόση (max 15mg/day) 2 mg/kg/d HM/formula Πολυμεταγγιζόμενα νεογνά ΒΓ 1000g: 2-3 mg/kg/d <1000: 3-4 mg/kg/d Έναρξη Διάρκεια Σχόλια 1 mo 12 mo Formula: εμπλουτισμένη με Fe 6-8 wks 12 mo CA Formula:12 mg/l Fe ΒΓ<1000g: συμπληρωματικά Fe ESPGHAN mg/kg/d EPO<5mg/Kg/d Πολυμεταγγιζόμενα νεογνά 2-6 wks ΕΧΒΓΝ: 2-4 wks Μετά την έξοδο: >6-12 mo Cochrane 2012 Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για την επίπτωση στην αύξηση - νευροανάπτυξη Δεν υπάρχει πλεονέκτημα με χορήγηση Fe>2-3 mg/kg/d

21 Συστάσεις (AAP 2010) Τελειόμηνα: 12 mo Παράγοντες κινδύνου: (πχ προωρότητα): σε οποιαδήποτε ηλικία θεωρηθεί σκόπιμο (σύσταση ειδικών: 4 μήνες) Hb, φερριτίνη, ΔΕΚ TfR1 transferrin receptor 1: WHO-AAP-ESPGHAN

22 Ο ρόλος του παιδιάτρου είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τη διατροφική κάλυψη των αναγκών του πρόωρου Απαιτείται γνώση