«ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ»

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (ΤΕΙ) ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ «ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ» ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΧΕΡΙΑΝΙ ΟΥ ΜΑΡΙΑΝΝΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2011 1

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (ΤΕΙ) ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ «ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ» ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΧΕΡΙΑΝΙ ΟΥ ΜΑΡΙΑΝΝΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΛΕΜΟΝΑΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2011 2

Copyright Χεριανίδου Μαριάννα,2011 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. Η παρούσα πτυχιακή εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο των απαιτήσεων του προπτυχιακού προγράμματος στη Νοσηλευτική. Η έγκρισή της δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και την αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα εκ μέρους του ΤΕΙ Νοσηλευτικής. 3

Βεβαιώνω ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μου δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρω έχω χρησιμοποιήσει εισαγωγικά όπου απαιτείται και έχω παραθέσει τις πηγές τους στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφή: Χεριανίδου Μαριάννα 4

5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η προσπάθεια των ανθρώπων να κατορθώσουν μια πετυχημένη μεταμόσχευση οργάνων, έχει την αρχή της τα αρχαία ακόμα χρόνια. Αυτό δείχνει την επιτακτική ανάγκη για την βελτίωση της υγείας των ατόμων, με νόσους τελικού σταδίου. Στη σύγχρονη εποχή όπου υπάρχει μεγάλη αναζήτηση για την εύρεση μοσχευμάτων, δυστυχώς η μη επαρκής ενημέρωση και ο φόβος των ανθρώπων, απομακρύνει την δυνατότητα πραγματοποίησης μιας αλτρουιστικής πράξης, όπως η δωρεά οργάνων. Στην Ελλάδα με αυξημένο αριθμό θυμάτων, κυρίως των τροχαίων δυστυχημάτων, που στην πλύστη των περιπτώσεων είναι νέα, υγιή άτομα, παρατηρείται χαμηλή, σχεδόν μηδαμινή αύξηση της δωρεάς των μοσχευμάτων. Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία η χαμηλή διαθεσιμότητα των μοσχευμάτων στη Ελλάδα απεικονίζεται και στην επίσημη καταγραφή σύμφωνα με την οποία αντιστοιχούν 6,3 μοσχεύματα ανά εκατομμύριο πληθυσμού, την ώρα που σε άλλες χώρες όπως η πρωταθλήτρια στις μεταμοσχεύσεις Ισπανία εμφανίζουν τουλάχιστον διαθεσιμότητα 30 μοσχευμάτων ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Μόνο 0,9% του πληθυσμού της χώρας μας έχει κάρτα δωρητή σώματος. Λόγω της προσωπικής εμπειρίας που είχα, να παρακολουθήσω την μεταμόσχευση ήπατος, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης, κατάλαβα την σπουδαιότητα του έργου του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού οι οποίοι μάχονται στην προσπάθειά τους να προσφέρουν στον άνθρωπο. Ο λόγος της επιλογής του θέματος της πτυχιακής εργασίας, είναι η σοβαρότητα των μεταμοσχεύσεων και η σημασία των λοιμώξεων κατά την μετέπειτα πορεία της υγείας του ασθενούς. Επίσης ο νοσηλευτικός ρόλος είναι ουσιαστικός στην ολιστική αντιμετώπιση της κατάστασης του ασθενούς και στο παρεχόμενο νοσηλευτικό έργο. Με την εργασία αυτή προσπαθώ να συμβάλλω στην επιστημονική γνώση ώστε αργότερα ως μελλοντικός επαγγελματίας υγείας, να προωθήσω την ιδέα των μεταμοσχεύσεων. 6

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ θερμά τον καθηγητή μου, Λεμονάκη Νικόλαο, για τις πολύτιμες υποδείξεις του, την συνεχή επίβλεψη, τη σωστή καθοδήγηση και το αμέριστο ενδιαφέρον που έδειξε στην διάρκεια της διεξαγωγής της παρούσας πτυχιακής εργασίας. Της θερμές μου ευχαριστίες εκφράζω, σε όλους όσους συνέβαλαν στην ολοκλήρωση της, με την πολύτιμη συμβολή τους, και ιδιαίτερα στις νοσηλεύτριες των Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Καπερώνη Μαρία και Φοτινού Βασιλική καθώς και στους Ίμβριο Γεώργιο, Χειρουργό της Χειρουργικής Κλινικής Μεταμοσχεύσεων ΑΠΘ και Ροηλίδη Εμμανουήλ, Παιδίατρο-Λοιμωξιολόγο της Γ Παιδιατρικής Κλινικής Ιπποκράτειου Νοσοκομείου. Τέλος, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου, στους γονείς μου οι οποίοι με βοήθησαν με την αγάπη και την υποστήριξη τους. 7

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα τελευταία χρόνια οι μεταμοσχεύσεις οργάνων αποτελούν την ύστατη λύση πολλών ασθενειών. Οι συνηθέστερες μεταμοσχεύσεις που πραγματοποιούνται είναι νεφρού, ήπατος, παγκρέατος, καρδιάς, πνευμόνων, μυελού των οστών και κερατοειδούς. Είναι πολύ σημαντικό να βρεθεί και ο κατάλληλος δότης, χωρίς μολυσματικές μεταδιδόμενες ασθένειες για την προστασία των ληπτών. Ο εγκεφαλικός θάνατος έχει οριστεί ως η σίγουρη διάγνωση για το τέλος της ζωής ενός ανθρώπου. Οι διάφορες θρησκείες όπως και ο χριστιανισμός είναι σύμφωνες με τη δωρεά των οργάνων, ως προσφορά ζωής. Ένα σημαντικό κομμάτι στην μεταμόσχευση και κάτι που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, είναι οι λοιμώξεις που παρουσιάζονται στους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε κοινά μικρόβια λόγω της λήψης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, που είναι υποχρεωμένοι να λαμβάνουν σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Χωρίζονται χρονικά σε τρεις σημαντικές περιόδους: στις λοιμώξεις του 1 ου μήνα, μεταξύ 1 ου και 6 ου μήνα, μετά τον 6 ο μήνα. Σε αυτή την ιδιαίτερα ευαίσθητη στιγμή η προσεκτική προσέγγιση και ο ρόλος του νοσηλευτή, θα έχει ως αποτέλεσμα την καλή μετεγχειρητική ανάρρωση του ασθενή. Οι στοχευμένες κινήσεις, του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, με την κατάλληλη εκπαίδευση και κατάρτιση θα βελτιώσουν σημαντικά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, αλλά και την μετέπειτα πορεία στην υγεία του μεταμοσχευμένου. 8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 6 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 7 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 16 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ 1. Ιστορική αναδρομή 18 1.1. Μεταμόσχευση νεφρού 18 1.2. Μεταμόσχευση ήπατος 19 1.3. Μεταμόσχευση παγκρέατος 19 1.4. Μεταμόσχευση καρδιάς 19 1.5. Μεταμόσχευση καρδιάς πνεύμονα και πνεύμονα 19 1.6. Μεταμόσχευση μυελού των οστών 20 1.7. Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου 20 1.8. Ιστορία των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα 20 2. Θρησκευτικές απόψεις στο ζήτημα των μεταμοσχεύσεων 21 3. Νομική πλευρά των μεταμοσχεύσεων 22 4. Το νέο προσχέδιο νόμου 24 5. Πηγές μοσχευμάτων 25 5.1. Περιπτώσεις αποκλεισμού ενός δότη 26 6. Εγκεφαλικός θάνατος 27 7. Ανοσολογία των μεταμοσχεύσεων 29 7.1 Μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας 29 7.2 Αντιγονικοί τύποι των ανθρώπινων λεμφοκυττάρων 30 7.3 Λεμφοκύτταρα 30 7.4 Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα 30 7.5 Συμβατότητα ΑΒΟ 30 8. Μεταμόσχευση νεφρού 31 8.1 Υποψήφιος λήπτης 31 8.1.1 Αντενδείξεις 31 9

8.1.2 Αναγκαίες εξετάσεις του λήπτη πριν την μεταμόσχευση 32 8.2 Ζώντας δότης 32 8.2.1 Τα κριτήρια αποκλεισμού του ζώντα δότη 32 8.2.2 Απαραίτητες εξετάσεις του δότη 32 8.3 Πτωματικός δότης 33 8.3.1 Τα κριτήρια αποκλεισμού ενός πτωματικού δότη 33 8.3.2 Απαραίτητες εξετάσεις του πτωματικού δότη 33 8.4 ιαδικασία της εγχείρησης 33 8.4.1 Στο δότη 33 8.4.2 Στο λήπτη 35 8.5 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση νεφρού 35 9. Μεταμόσχευση ήπατος 36 9.1 Υποψήφιος λήπτης 37 9.1.1 Ενδείξεις 37 9.1.2 Αντενδείξεις 37 9.1.3 Προετοιμασία του λήπτη 38 9.2 Υποψήφιοι δότες 38 9.2.1 Απαραίτητες εξετάσεις του δότη 38 9.3 ιαδικασία της εγχείρησης 38 9.3.1 Στο δότη 38 9.3.2 Στο λήπτη 38 9.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση ήπατος 40 10. Μεταμόσχευση παγκρέατος 40 10.1 Υποψήφιος λήπτης 41 10.2 Υποψήφιος δότης 41 10.2.1 Αντενδείξεις για τον δότη 41 10.3 ιαδικασία της εγχείρησης 41 10.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση παγκρέατος 42 11. Μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος 42 12. Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου 42 12.1 Υποψήφιος λήπτης 43 12.1.1 Αιτίες μεταμόσχευσης λεπτού εντέρου 43 12.1.2 Τύποι μεταμοσχεύσεων λεπτού εντέρου 43 10

12.1.3 Απαραίτητες εξετάσεις του λήπτη 43 12.2 Υποψήφιοι δότες 43 12.3 ιαδικασία της εγχείρησης 44 12.3.1 Στο δότη 44 12.3.2 Στο λήπτη 44 12.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση λεπτού εντέρου 45 13. Μεταμόσχευση μυελού των οστών 45 13.1 Πηγή προέλευσης του μοσχεύματος 45 13.2 Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών 46 13.2.1 Προετοιμασία του δότη 46 13.2.2 Προετοιμασία του λήπτη 46 13.2.3 Λήψη, επεξεργασία και χορήγηση του μοσχεύματος 47 13.3 Αλλογενής μεταμόσχευση περιφερικού αίματος 48 13.3.1 Εξέλιξη της μεταμόσχευσης 48 13.4 Αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών 48 13.5 Αυτόλογη μεταμόσχευση περιφερικού αίματος 48 13.6 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση μυελού των οστών 49 14. Μεταμόσχευση καρδιάς 49 14.1 Υποψήφιος λήπτης 49 14.1.1 Ενδείξεις 49 14.1.2 Αντενδείξεις 50 14.1.3 Προετοιμασία του λήπτη 50 14.2 Υποψήφιος δότης 50 14.3 ιαδικασία της εγχείρησης 51 14.3.1 Στο δότη 51 14.3.2 Στο λήπτη 51 14.3.2.1 Ορθοτοπική 51 14.3.2.2 Ετεροτοπική 51 14.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση καρδιάς 52 15. Μεταμόσχευση καρδιάς πνευμόνων 52 15.1 Υποψήφιος λήπτης 53 15.1.1 Ενδείξεις 53 15.1.2 Κριτήρια επιλογής του κατάλληλου λήπτη 53 11

15.2 Υποψήφιος δότης 53 15.3 ιαδικασία της εγχείρησης 53 15.3.1 Στο δότη 53 15.3.2 Στο λήπτη 54 15.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση καρδιάς πνευμόνων 54 16. Μεταμόσχευση πνεύμονα 55 16.1 Υποψήφιος λήπτης 55 16.1.1 Ενδείξεις 55 16.1.2 Αντενδείξεις 55 16.2 Υποψήφιος δότης 56 16.3 ιαδικασία της εγχείρησης 56 16.3.1 Στο δότη 56 16.3.2 Στο λήπτη 56 16.3.2.1 Μεταμόσχευση μονήρους πνεύμονα 56 16.3.2.2 Μεταμόσχευση αμφότερων πνευμόνων 56 16.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση πνεύμονα 57 17. Μεταμόσχευση κερατοειδούς 57 17.1 ιαμπερής κερατοπλαστική 57 17.2 Μερικού πάχους κερατοπλαστική 58 17.2.1 Πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική 58 17.2.2 Οπίσθια τμηματική κερατοπλαστική 58 17.3 Κερατοπρόσθεση ή τεχνητός κερατοειδής 58 17.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση κερατοειδούς 59 18. Τι νέο υπάρχει στην μεταμόσχευση 60 ΜΕΡΟΣ ΕΥΤΕΡΟ: ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 1. Λοιμώξεις στους μεταμοσχευμένους ασθενείς 63 2. Παράγοντες που καθορίζουν το μέγεθος του κινδύνου προσβολής από λοίμωξη των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση 63 2.1 Η βαρύτητα της ανοσοκαταστολής 64 2.2 Έκθεση σε λοιμογόνους παράγοντες 65 2.2.1 Στην κοινότητα 65 12

2.2.2 Στο νοσοκομείο 66 3. Χρονοδιάγραμμα των λοιμώξεων στους μεταμοσχευμένους ασθενείς 67 3.1 Λοιμώξεις στον 1 ο μήνα 67 3.1.1 Προϋπάρχουσες εστίες λοίμωξης στο λήπτη 67 3.1.2 Εστία λοίμωξης ο δότης 68 3.1.3 Αιτία λοίμωξης οι τεχνικές επιπλοκές των μεταμοσχεύσεων 69 3.2 Ευκαιριακές λοιμώξεις που προσβάλλουν τους ασθενείς κατά την διάρκεια του 1 ου μήνα μετά την επέμβαση 70 3.3 Λοιμώξεις μεταξύ του 1 ου και 6 ου μήνα 71 3.3.1 Συνέπειες των ιογενών λοιμώξεων στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς 72 3.3.2 Η επίδραση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής στην εμφάνιση των λοιμώξεων 72 3.4 Λοιμώξεις μετά τον 6 ο μήνα 74 4. Λοιμώξεις με ιδιαίτερη σημασία για τον μεταμοσχευμένο ασθενή 76 4.1 Ο κυτταρομεγαλοϊός 76 4.2 Λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr 81 4.3 Ιογενείς λοιμώξεις 83 4.4 Λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης 84 4.5 Μυκητισιακές λοιμώξεις 85 4.6 Πνευμονοκύστη Carinii 86 5. Αρχές της χορήγησης αντιμικροβιακών στους μεταμοσχευμένους ασθενείς 87 5.1 Ειδικές στρατηγικές προφύλαξης 87 5.2 Προληπτική θεραπεία 89 6. Μελλοντικές προοπτικές 90 ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ: ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ 1. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην πρόληψη των λοιμώξεων 93 13

2. Ο σχεδιασμός της αίθουσας χειρουργείου 93 3. Περιβάλλον του χειρουργείου 94 3.1 Καθαρισμός του χειρουργείου 94 3.2 Αποστείρωση των εργαλείων και συσκευών 94 3.3 Σύστημα εξαερισμού των χειρουργείων 95 4. Προσωπικό των χειρουργείων 96 4.1 Χειρουργικές ποδιές 96 4.2 Σκούφοι 96 4.3 Γάντια 97 4.4 Μάσκες 97 4.5 Ποδονάρια 97 4.6 Προστασία των ματιών 98 4.7 Πλύσιμο των χεριών 98 4.8 Ξύρισμα και προετοιμασία του δέρματος του ασθενή 98 5. Χώρος νοσηλείας του ασθενή 99 5.1 Πλύσιμο των χεριών 99 5.1.1 Λάθη που παρατηρούνται κατά τον καθαρισμό των χεριών 99 5.2 Χρήση προστατευτικών μέσων για τους ασθενείς προσωπικό, επισκέπτες 100 5.2.1 Γάντια 100 5.2.2 Μάσκα 101 5.2.3 Ρόμπες 101 5.3 Καθαριότητα χώρου 101 6. Καθημερινή φροντίδα του ασθενή 102 6.1 Φροντίδα ενδαγγειακών καθετήρων 102 6.2 Πρόληψη νοσοκομειακής πνευμονίας 102 6.3 Πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρα 104 6.4 Ατομική υγιεινή 104 6.5 Υγιεινή του στόματος 104 6.6 Τρόφιμα και νερό 105 6.7 Ιματισμός 105 6.8 Ενίσχυση της άμυνας του ασθενή 105 7. Εργαζόμενοι και επισκέπτες 106 14

8. Οδηγίες κατά την έξοδο 107 9. Η σημασία της υγείας και ασφάλειας του προσωπικού στην πρόληψη των λοιμώξεων 107 9.1 Υπηρεσίες προάσπισης της υγείας 107 9.1.1 Αξιολόγηση των μελών του προσωπικού 108 9.1.2 Εκπαίδευση σε θέματα υγιεινής και ασφάλεια στο χώρο της εργασίας 109 9.1.3 Προγράμματα εμβολιασμών 109 9.1.4 Αρχεία εμβολιασμών 109 9.1.5 Μέτρα που παίρνονται στην ασθένεια του προσωπικού 110 10. Εποπτεία των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων 110 10.1 Σκοπός της εποπτείας 110 10.2 Μείωση της επίπτωσης των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων 110 10.3 Επισκέψεις σε θαλάμους 111 10.4 Στρατηγικές που εφαρμόζονται για την εποπτεία και τον έλεγχο των λοιμώξεων 111 10.5 Επίλογος 112 ΕΠΙΛΟΓΟΣ 113 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 114 15

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μεταμόσχευση ονομάζεται η αφαίρεση των ιστών ή οργάνων από έναν πτωματικό ή υγιή ζώντα δότη και η τοποθέτησή του, σε ένα πάσχοντα άνθρωπο για την αποκατάσταση της υγείας του και την επίτευξη μιας φυσιολογικής ζωής. Μετά την πραγματοποίηση της μεταμόσχευσης μπορούν να εμφανισθούν κάποιες επιπλοκές. Μία από αυτές είναι οι λοιμώξεις. Ανάλογα με την περίοδο εμφάνισής και το είδος της λοίμωξης, εξαρτάται και η μετέπειτα πορεία της μεταμόσχευσης. Στην πρόληψη και την αντιμετώπισή των λοιμώξεων η νοσηλευτική συμβολή αποτελεί μείζονος σημασίας. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να μελετήσει τα είδη των οργάνων προς μεταμόσχευση καθώς και τις λοιμώξεις που σχετίζονται με τις μεταμοσχεύσεις. Προσπαθεί να αναλύσει την αξία του νοσηλευτικού έργου και την ανάγκη της παροχής ολιστικής νοσηλευτικής φροντίδας στους ασθενείς αυτούς. Η πτυχιακή εργασία χωρίζεται σε τρία μέρη. Στο πρώτο μέρος αναφέρεται η ιστορική αναδρομή, οι θρησκευτικές απόψεις και τα νομικά ζητήματα, η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου και οι πηγές μοσχευμάτων καθώς και τα συνηθέστερα είδη μεταμοσχεύσεων οργάνων και ιστών. Στο δεύτερο μέρος αναφέρονται οι λοιμώξεις που παρουσιάζονται μετά την επέμβαση και την εξέλιξή τους. Στο τρίτο μέρος περιγράφονται οι τρόποι πρόληψης των λοιμώξεων από νοσηλευτικής πλευράς και ο ρόλος της ενδονοσοκομειακής εποπτείας. 16

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ 17

1.ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ Όπως μας είναι γνωστά από τα αρχαία ακόμα χρόνια οι άνθρωποι προσπάθησαν να πετύχουν μεταμοσχεύσεις οργάνων επιδιώκοντας μια καλύτερη ποιότητα ζωής. Στην αρχαία Ελλάδα γίνονται αναφορές στις μεταμοσχεύσεις στα έργα του Γαληνού. Το 13 αι. μ. Χ οι Άγιοι Πατέρες και ιατροί Κοσμάς και αμιανός μεταμόσχευσαν το κάτω άκρο σε έναν πιστό με κακοήθη όγκο που πήραν από ένα Αιθίοπα που είχε πεθάνει. Στα τέλη του 18 αι. ο Sir William Hunter επικεντρώνεται στα αλλομοσχεύματα μεταξύ των ζώων και ανθρώπων που έχουν επιτυχίες. Το 1804 ο Baronio σε πειράματα με πρόβατα που είχε κάνει παρατήρησε ότι το ζώο-λήπτης απορρίπτει το δερματικό μόσχευμα του ζώουδότη αλλά όχι το δικό του. Το 1902 ο Γάλλος χειρουργός Alexis Carrel που θεωρείται πατέρας των μεταμοσχεύσεων ενώ ενδιαφερόταν αρχικά για την τεχνική αναστόμωσης των αγγείων στη συνέχεια κατάφερε να πραγματοποιήσει αυτομεταμόσχευση νεφρού στον τράχηλο ενός σκύλου με απευθείας συρραφή των αγγείων. Το 1905 στο Σικάγο Carrel μαζί με τον Guthrie μεταμόσχευσαν σε λαιμό σκύλου καρδιά που μπόρεσε να λειτουργήσει για μία ώρα. 1,2 1.1 Μεταμόσχευση νεφρού Οι πρώτες προσπάθειες για κλινική μεταμόσχευση από ζώο σε άνθρωπο άρχισαν στις αρχές του 20ου αιώνα αλλά χωρίς επιτυχίες αφού οι ασθενείς πέθαναν σχεδόν αμέσως. Η πρώτη μεταμόσχευση νεφρού από άνθρωπο σε άνθρωπο πραγματοποιήθηκε από τον Ρώσο Voronoi το 1936. Ο ασθενής μετά από 48 ώρες απεβίωσε λόγω ασυμβατότητας ομάδας αίματος (δότης Β (+), λήπτης 0 (+)). Το 1948 οι Hufnagel, Hume και Landsteiner μεταμόσχευσαν νεφρό από πτωματικό δότη σε γυναίκα που βρισκόταν σε κώμα από οξεία σωληναριακή νέκρωση. Παρόλο που ο νεφρός λειτούργησε 3 μέρες, η ασθενής ανάνηψε από το κώμα και έζησε. 1 Η πρώτη πετυχημένη κλινική μεταμόσχευση νεφρού έγινε στη Βοστώνη το 1954 μεταξύ μονοωογενών διδύμων. 2 18

1.2 Μεταμόσχευση ήπατος Το 1963 πραγματοποιήθηκε η πρώτη κλινική ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος από τον Αμερικανό Th. Starzl. Η πρώτη ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος έγινε το 1964 από τον Absolon. 1.3 Μεταμόσχευση παγκρέατος Οι προσπάθειες για μεταμόσχευση αυτού του οργάνου άρχισαν απ το 1922 με τους Frederick Bauting και Charles Best χωρίς όμως επιτυχία, έδωσαν όμως την βάση για την ανακάλυψη της ινσουλίνης. Η πρώτη πετυχημένη κλινική ετεροτοπική μεταμόσχευση παγκρέατος έγινε το 1966 από τον Kelly μαζί με το νεφρό σε ασθενή με διαβητική νεφροπάθεια. 1 1.4 Μεταμόσχευση καρδιάς Η αρχή για την μεταμόσχευση καρδιάς έγινε από τον Carrel. Οι ουσιώδεις όμως προσπάθειες ξεκίνησαν από τον Norman Shumway στο πανεπιστήμιο του Στάνφορντ στην δεκαετία του 50. 3 Η πρώτη πετυχημένη καρδιακή μεταμόσχευση έγινε στις 3/12/1967 στο Κέιπ Τάουν από τον Christian Barnard και ο ασθενείς έζησε για 18 μέρες. Στις 2/1/1968 πραγματοποιήθηκε από τον Shumway και την ομάδα του δεύτερη πετυχημένη μεταμόσχευση και ο ασθενής έζησε για 20 μήνες. Με τέτοιο ενθουσιασμό μέχρι το τέλος του έτους είχαν πραγματοποιηθεί πάνω από 100 μεταμοσχεύσεις όλες όμως αποτυχημένες με αποτέλεσμα να τερματίσουν όλες οι προσπάθειες ακόμα και από το πανεπιστήμιο του Harvard. Το 1977 ο Έλληνας ιατρός Αλκιβιάδης Κωστάκης έκανε τα πρώτα πειράματα με ένα νέο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, την κυκλοσπορίνη που έφερε εκπληκτικές αλλαγές στο τομέα της μεταμόσχευσης και από την δεκαετία του 80 χρησιμοποιείται κλινικά με την ετήσια επιβίωση του πάνω από 80%. 1 1.5 Μεταμόσχευση καρδιάς πνεύμονα και πνεύμονα Τα πρώτα πειράματα έγιναν το 1950 από τον Metras στη Γαλλία, Junevell, Standaches και το 1963 έγινε η πρώτη κλινική μεταμόσχευση από τον James Hardy και ο ασθενής έζησε λίγες μέρες. 1 Το 1981 ο Norman Shumway και Bruce Reitz πραγματοποίησαν την πρώτη συνδυασμένη 19

μεταμόσχευση καρδιάς και πνεύμονα. Η ασθενής Mary Golke με κρίσιμη πορεία αρχικά, επιβίωσε και έγραψε αργότερα βιβλίο με την ιστορία της. 3 1.6 Μεταμόσχευση μυελού των οστών Οι πρώτες μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών έγιναν στη Γαλλία και στις ΗΠΑ από ομάδες του Mathe και του Thomas αντίστοιχα σε άτομα που είχαν ακτινοβοληθεί από πυρηνικά ατυχήματα με αρνητικά αποτελέσματα γιατί οι δότες δεν είχαν επιλεγεί σύμφωνα με το σύστημα ιστοσυμβατότητας HLA. Τα ίδια αποτελέσματα υπήρχαν και σε ασθενείς με οξεία λευχαιμία. Το 1972 ο Thomas πραγματοποίησε επιτυχώς μεταμόσχευση του μυελού σε έναν άρρωστο με απλασία από συμβατό αδελφό-δότη και η μεταμόσχευση έδειξε ότι ήταν θεραπεία εκλογής για τις βαριές απλαστικές αναιμίες. Έγιναν επίσης πετυχημένες μεταμοσχεύσεις σε οξείες λευχαιμίες. 1.7 Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου Η πρώτη κλινική μεταμόσχευση απέτυχε λόγω οξείας απόρριψης και σηπτικής επιπλοκής στη δεκαετία του 60. Οι δυο επιτυχείς κλινικές μεταμοσχεύσεις έγιναν το 1988 από τους Goulet και Deltz. Το 1990 ο David Grant στο Καναδά πραγματοποίησε πρώτη πετυχημένη μεταμόσχευση ήπατος- λεπτού εντέρου με ανοσοκατασταλτικό φάρμακο την κυκλοσπορίνη. 1 1.8 Ιστορία των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα Η πρώτη μεταμόσχευση νεφρού έγινε στη Θεσσαλονίκη από τον Κ. Τούντα το 1968 και το 1971 στην Αθήνα από τον Γρ. Σκαλκέα και Ι. Χωματά. Το 1990 έγινε η πρώτη μεταμόσχευση ήπατος στην Θεσσαλονίκη από τον Α. Αντωνιάδη και στην Αθήνα από τον Ι. Παπαδημητρίου. Η πρώτη μεταμόσχευση παγκρέατος που ήταν διπλή μαζί με το νεφρό έγινε στην Αθήνα από Γρ. Σκαλκέα και Α. Κωστάκη το 1989. Η πρώτη μεταμόσχευση καρδιάς έγινε από τον Γ. Τόλη το 1990. Η πρώτη μεταμόσχευση πνεύμονα έγινε από τον Π. Σπύρου στη Θεσσαλονίκη το 1992. Το ίδιο έτος έγινε και η πρώτη διπλή μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα από τον ίδιο. Η πρώτη διπλή μεταμόσχευση ήπατος-νεφρού έγινε από τον Ε. Χατζηγιαννάκη το 1992 στην Αθήνα και το 1993 από τον ίδιο έγινε διπλή μεταμόσχευση ήπατοςπαγκρέατος. Η πρώτη εμφύτευση νησιδίων παγκρέατος έγινε από τον Β. Παπανικολάου στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης το 1999. 1 20

2. ΘΡΗΣΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΤΟ ΖΗΤΗΜΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ Από την Ορθόδοξη Εκκλησία η Εκκλησία της Ελλάδας ήταν πρώτη που εξέφρασε άποψη στο θέμα των μεταμοσχεύσεων. Σε γενικές γραμμές αποδέχεται τον εγκεφαλικό θάνατο αλλά αποφεύγει να τον ταυτίσει με το αποχωρισμό της ψυχής από το σώμα. ιαφωνεί με την λήψη οργάνων από τα ανεγκέφαλα βρέφη, την εμπορευματοποίηση των μεταμοσχεύσεων και την «εικαζόμενη συναίνεση» δηλαδή (σε περίπτωση που ένας εγκεφαλικά νεκρός δεν έχει αρνηθεί εγγράφως τη μετά το θάνατό του προσφορά των οργάνων του, θεωρείται αυτομάτως δότης, οπότε και νόμιμα μπορούν να του αφαιρεθούν τα όργανα), συμφωνεί όμως με «υπό όρους και κατ οικονομίαν» συναίνεση των συγγενών. Πατριαρχείο της Μόσχας έχει τις ίδιες σχεδόν απόψεις με την Εκκλησία της Ελλάδας στην εμπορευματοποίηση των οργάνων και την «εικαζόμενη συναίνεση». Η δωρεά των οργάνων είναι μια πράξη αγάπης και μόνο ο ίδιος ο δότης μπορεί να επιλέξει αν επιθυμεί να γίνει εθελοντής μετά το θάνατό του. εν πρέπει να θεωρηθεί ως καθήκον του ανθρώπου να μοιράζει τα όργανά του αλλά μια πράξη συνείδησης. Η Ρωμαιοκαθολική Εκκλησία αποδέχεται την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου και θεωρεί την πράξη της δωρεάς ιδιαίτερα «ευγενή» και την χαρακτηρίζει «υπηρεσία στη ζωή». Ο Ισλαμισμός απαγορεύει να χρησιμοποιείται το νεκρό σώμα για οποιοδήποτε λόγο μόνο σε περίπτωση που κινδυνεύει μια άλλη ζωή. Το 1986 η ισλαμική κοινότητα αποδέχτηκε τον εγκεφαλικό θάνατο. Στο Κοράνιο αναφέρεται ότι επιτρέπονται οι μεταμοσχεύσεις με τη θέληση του δότη. εν υπάρχουν διακρίσεις στα φύλα των δοτών και των ληπτών, ούτε παρουσιάζεται πρόβλημα δότης ή λήπτης να ανήκει σε άλλη θρησκεία. Θεωρεί μεγάλη προσβολή στον άνθρωπο την εμπορευματοποίηση των οργάνων. 21

Ο Ινδουισμός στηρίζεται στο ντάρμα (καθήκον, δικαιοσύνη, θρησκεία) και στο κάρμα (νόμος της αιτίας και του αιτιατού, ο προορισμός του ατόμου όπως χαρακτηρίζεται από πράξεις του παρελθόντος ή στις άλλες ζωές - μετενσάρκωση). Είναι απόλυτα σύμφωνος με την μεταμόσχευση επειδή με αυτόν τον τρόπο η ψυχή μεταφέρεται σε άλλο σώμα, νέο αφού το προηγούμενο έχει φθαρεί. Ο Ιουδαϊσμός έχει πάρει θέση υπέρ των μεταμοσχεύσεων και θεωρεί τη δωρεά οργάνων ακόμα και κάποιου που είναι στη ζωή και δεν απειλεί την υγεία του σε κάποιον που μπορεί να ζήσει, μια καλή πράξη. Ο Βουδισμός θεωρεί τη δωρεά οργάνων μια πράξη γενναιοδωρίας όταν δεν υπάρχει κάποιο αντάλλαγμα. Η επικρατέστερη στην Ιαπωνία φιλοσοφία των Σίντο είναι αντίθετη στις μεταμοσχεύσεις γιατί θεωρεί το σώμα μολυσμένο μετά το θάνατο και κάθε ενέργεια πάνω του θεωρείται προσβολή. Ούτε και οι συγγενείς μπορούν να κάνουν την δωρεά γιατί θα ήταν ασεβείς προς τον νεκρό. Από το 1999 επιτρέπεται η μεταμόσχευση στην Ιαπωνία υπό κάποιες όμως προϋποθέσεις. 1 3. ΝΟΜΙΚΗ ΠΛΕΥΡΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ Ο τελευταίος νόμος περί μεταμοσχεύσεων ανθρώπινων ιστών και οργάνων έγινε στην Ελλάδα το 1999 με το νόμο 2737/1999 (ΦΕΚ 174 Α ). Μερικά από τα σημεία αυτά είναι τα εξής: Σύμφωνα με το νόμο αυτό η αφαίρεση ιστών και οργάνων από άνθρωπο ζώντα ή νεκρό, με προορισμό τη μεταμόσχευση σε άλλον άνθρωπο, γίνεται μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς (άρθρο 1). Απαγορεύεται οποιοδήποτε αντάλλαγμα για την αφαίρεση των οργάνων (άρθρο 2), κάθε δαπάνη που είναι απαραίτητη στη μεταμόσχευση βαραίνει το ασφαλιστικό οργανισμό του λήπτη (άρθρο 3). Οι μεταμοσχεύσεις διενεργούνται σε ειδικές οργανωμένες μονάδες στις οποίες εκδίδεται άδεια αρχικά για 3 χρόνια και μετά αν κριθεί κατάλληλη με βάση τα αποτελέσματα, χορηγείται οριστική άδεια (άρθρο 4). Στο Εθνικό Μητρώο του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (Ε.Ο.Μ.) εγγράφονται οι 22

υποψήφιοι λήπτες αφού περάσουν όλες τις απαραίτητες εξετάσεις (άρθρο 7). Όσο αφορά τους ζώντες δότες μόνο οι σύζυγοι και συγγενείς μέχρι δευτέρου βαθμού, οι οποίοι πρέπει να είναι άνω των 18, έχουν δικαίωμα να γίνουν δότες. Αυτό δεν ισχύει στην μεταμόσχευση μυελού των οστών όπου ο δότης μπορεί να είναι ανήλικος αδελφός ή αδελφή του λήπτη. Ο δότης έχει δικαίωμα να αλλάξει τη γνώμη του έως τη στιγμή πριν την αφαίρεση οργάνου. (άρθρο 10). Λήψη από το νεκρό δότη επιτρέπεται μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς. Γίνεται μόνο μετά την επιβεβαίωση της νέκρωσης του εγκεφαλικού στελέχους. Σε περίπτωση που ο δότης έχει συναινέσει στη δωρεά οργάνων ενώ ήταν ζωντανός, η διαδικασία προχωράει κανονικά. Αν έχει εκφράσει εγγράφως ότι δεν επιθυμεί να γίνει η δωρεά οργάνων μετά το θάνατό του, αποκλείεται η αφαίρεση. Αν δεν έχει εκφραστεί καμία γνώμη, τότε μπορεί να γίνει η αφαίρεση ύστερα από σύμφωνη γνώμη του συζύγου, των ενήλικων τέκνων, των γονιών ή των αδελφών του δότη (άρθρο 12). Τα στοιχεία του λήπτη δεν αποκαλύπτονται στην οικογένεια του δότη ούτε και του δότη στον λήπτη και στην οικογένειά του (άρθρο 13). Υπεύθυνος για την μεταμόσχευση είναι ο Ε.Ο.Μ., το οποίο τελεί υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας. Ο Ε.Ο.Μ μεταξύ άλλων: α) εισηγείται τους όρους, τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία των μεταμοσχεύσεων καθώς και κώδικα δεοντολογίας λειτουργίας των Μονάδων Μεταμοσχεύσεων και των Τραπεζών Ιστών προς Μεταμόσχευση β) οργανώνει τη διακίνηση των μοσχευμάτων γ) καταγράφει τους δυνητικούς δότες και τους υποψήφιους λήπτες των οργάνων δ) προτείνει στο Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας τη χορήγηση αδειών για την ίδρυση Μονάδων Μεταμοσχεύσεων ή Τράπεζας Ιστών προς Μεταμόσχευση ε) υποβάλλει στο Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας την ετήσια αναφορά των Μονάδων Μεταμοσχεύσεων στ) συνεργάζεται με αντίστοιχους οργανισμούς του εξωτερικού για προμήθεια και ανταλλαγή μοσχευμάτων ζ) μεριμνά για την ψυχοκοινωνική υποστήριξη των ληπτών, των ζώντων δοτών και των συγγενών των δοτών η) αναλαμβάνει να ενημερώσει το κοινό ώστε να αυξηθεί ο αριθμός των προοριζόμενων για μεταμόσχευση οργάνων (άρθρο 15). 4 23

4.ΤΟ ΝΕΟ ΠΡΟΣΧΕ ΙΟ ΝΟΜΟΥ «Εν δυνάμει δότες οργάνων για να χρησιμοποιηθούν σε μεταμόσχευση θα είμαστε όλοι στο εξής, σύμφωνα με τα όσα προβλέπει το νέο προσχέδιο νόμου για τις μεταμοσχεύσεις που δόθηκε στη δημοσιότητα». Τον Μάρτιο του 2011 βγήκε στην δημοσιότητα το νέο προσχέδιο για τις μεταμοσχεύσεις οργάνων. Σύμφωνα με αυτό όλοι οι Έλληνες πολίτες θα γίνουν εν δυνάμει δότες. Μόνο σε περίπτωση της έγγραφης δήλωσης της αντίρρησής τους που θα φέρει το γνήσιο της υπογραφής θα αποκλείονται από την διαδικασία αυτή. Η αφαίρεση των οργάνων και μεταμόσχευση θα μπορούν να γίνονται σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Τα όργανα που μπορούν να αφαιρεθούν από ένα ζώντα δότη (νεφρό, μέρος του ήπατος) προς μεταμόσχευση σε συγγενή δότη μέχρι 4 ου βαθμού, 2 ου βαθμού εξ αγχιστείας, πρόσωπο με άμεση προσωπική και συναισθηματική σχέση αφού δοθεί ειδική άδεια με δικαστική απόφαση. Οι τράπεζες αιμοποιητικών κυττάρων θα ιδρύονται από το Υπουργείο Υγείας και τον ΕΟΜ και θα λειτουργούν μόνο σε νοσηλευτικά ιδρύματα, στον ημόκριτο και στο Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. 5 24

5. ΠΗΓΕΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ Στη σύγχρονη μεταμόσχευση για καλύτερα αποτελέσματα τα μοσχεύματα λαμβάνονται από τις εξής πηγές: 1. ότες με πάλλουσα καρδιά Α. Ζώντες συγγενείς δότες Β. Ζώντες μη συγγενείς δότες Γ. Εγκεφαλικά νεκροί ή πτωματικοί δότες. Ανεγκέφαλα βρέφη 2. ότες χωρίς πάλλουσα καρδιά 3. Ξενομοσχεύματα από ζώα 1 Οι ζώντες δότες είναι συνήθως μέλη της οικογένειας που προσφέρουν ένα από τα διπλά τους όργανα (νεφρό) ή ένα τμήμα του (λοβός ή τμήμα ήπατος, ουρά παγκρέατος, λοβό πνεύμονα ή μυελό των οστών). Είναι η καλύτερη επιλογή σε μια μεταμόσχευση γιατί υπάρχει χρονικό περιθώριο για όλες τις απαραίτητες εξετάσεις όπως έλεγχος των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας της θέσης D όπου χρειάζονται 3-5 μέρες για να βγουν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Στην Ελλάδα σύμφωνα με την υπάρχουσα νομοθεσία η προσφορά μοσχεύματος από μη συγγενή δότη επιτρέπεται μόνο σε συγγενείς εξ αγχιστείας (π.χ. σύζυγοι). 1,2 Οι εγκεφαλικά νεκροί είναι ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ όπου και πέθαναν. Υπάρχει ειδική συντήρηση με μηχανήματα μέχρι να γίνει η μεταμόσχευση. Σήμερα με την πρόοδο της τεχνολογίας είναι σπάνιο να γεννηθούν τα παιδιά με ανεγκεφαλία αλλά σε περίπτωση που γεννηθεί ένα ανεγκέφαλο παιδί νοσηλεύεται στη ΜΕΘ μέχρι να επέλθει ο θάνατος. Τα βρέφη αυτά αποτελούν καλή πηγή μοσχευμάτων αλλά η χρήση των οργάνων τους έχει αμφισβητηθεί για ηθικούς λόγους. 1 Οι πτωματικοί δότες χωρίς πάλλουσα καρδιά είναι εκείνοι που έχασαν τη ζωή τους από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή ή αυτοκτονία (πυροβολισμός). Αυτοί οι ασθενείς είναι κατάλληλοι για δότες νεφρών. 1,2 25

Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες μεταμοσχεύσεων οργάνων από ζώα σε ανθρώπους μέχρι στιγμής με απογοητευτικά αποτελέσματα. Συνήθως τα ζώα που χρησιμοποιούνται σαν δότες είναι κουνέλι, βαβουίνος, χοίρος, χιμπατζής, και πρόβατο. Ηθικοδεοντολογικά διλήμματα παρουσιάζονται καθώς ανοσολογικά και μετάδοση ζωονόσων. 5.1 Περιπτώσεις αποκλεισμού ενός δότη Ένας δότης οργάνων μπορεί να αποκλεισθεί για εξής λόγους: 1. Βακτηριακή ή Μυκητιασική λοίμωξη μη θεραπευμένη Ιογενής λοίμωξη: ηπατίτιδες, εγκεφαλίτιδες, HIV, ενεργεί λοίμωξη από CMV, συστηματική λοίμωξη από ερπητοϊό, ενεργή φυματίωση, μη θεραπεύσιμη σύφιλη. 2. Πρόσφατη χρήση τοξικών ουσιών ενδοφλέβια 3. Κακοήθες νόσημα εκτός από το πρωτοπαθές νεόπλασμα εγκεφάλου χωρίς μετάσταση 4. Ιστορικό σοβαρών χρόνιων νοσημάτων 5. Παρατεταμένο διάστημα ισχαιμίας (επιμένουσα υπόταση, παρατεταμένη καρδιακή ανακοπή). Σε περίπτωση εγκεφαλικά νεφρού δότη η παρατεταμένη παραμονή του στη ΜΕΘ (πάνω από 5 μέρες) μπορεί να αποτελέσει κριτήριο αποκλεισμού των μοσχευμάτων λόγω μικροβιακού κινδύνου. 1 Συνήθεις όργανα προς μεταμόσχευση 26

6. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Εγκεφαλικός θάνατος ονομάζεται η μη αναστρέψιμη βλάβη του εγκεφάλου, με μόνιμη απώλεια όλων των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους. 1 Εγκεφαλικό στέλεχος είναι το τμήμα του εγκεφάλου που βρίσκεται μεταξύ του κυρίως και νωτιαίου μυελού και στο οποίο μεταξύ των άλλων έχει την έδρα του το κέντρο αναπνοής. Η ανεπανόρθωτη βλάβη και η νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους συνεπάγεται 1) την απώλεια της ικανότητας για αυτόνομη αναπνοή και 2) την απώλεια της ολοκλήρωσης της δραστηριότητας των εγκεφαλικών ημισφαιρίων με συνέπεια να μην είναι δυνατή η γνωστική ή συναισθηματική ζωή. 6 Στις Ηνωμένες Πoλιτείες εκτός από την απώλεια των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους πρέπει να συμπληρωθεί απαραίτητα η απώλεια λειτουργίας του φλοιού, η οποία επέρχεται σε σύντομο χρόνο μετά την νέκρωση. 1 Για να γίνει σωστή και έγκυρη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου εξετάζεται ο ασθενής από τρείς ιατρούς: εντατικολόγο, αναισθησιολόγο και νευρολόγο ή νευροχειρουργό. Οι ιατροί αυτοί δεν πρέπει να έχουν σχέση ή να ανήκουν στην Μεταμοσχευτική Ομάδα. 1,6 Στην αρχή πρέπει να αποκλειστούν όλες οι αιτίες που προκάλεσαν στον παθόντα την άπνοια (δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά φάρμακα, υποθερμία, υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος). 6 Αφού αποκλεισθούν τα παραπάνω προχωράνε στη νευρολογική κλινική εξέταση που συμπληρώνεται από ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, διακρανιακό υπερηχογράφημα- Doppler, αγγειογραφία, σπινθηρογράφημα εγκεφάλου). Η τελική κλινική εξέταση που γίνεται στον ασθενή η οποία και θα οριστικοποιήσει τη διάγνωση είναι η δοκιμασία άπνοιας. Ακολουθούνται τα εξής βήματα: 27

1. Μηχανικός αερισμός: Υποαερισμός, υπό οξυγόνο 100%, για 20 λεπτά 2. Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος: PaCO2 > 40 mmhg Αν όχι: επανάληψη Αν ναι: αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα 3. Χορήγηση οξυγόνου, 6 lit/min, μέσω του τραχειοσωλήνα 4. Ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος μετά από 5-10 λεπτά ανάλογα με το αρχικό PaCO 2 α) Αν PaCO 2 >60 mmhg ή +20 mmhg πάνω από το συνηθισμένο PaCO 2 -> απόδειξη άπνοιας β) Αν PaCO 2 < 60 mmhg και PaO 2 <150 mmhg -> επανασύνδεση με τον αναπνευστήρα υπό οξυγόνο 100% και υποαερισμό. Στη συνέχεια επανάληψη της δοκιμασίας. Για την απόκλιση οποιουδήποτε λάθους γίνονται δυο κλινικές εκτιμήσεις, σε μεσοδιαστήματα ανάλογα με την ηλικία: Ενήλικες- τουλάχιστον 6 ώρες Παιδιά μεταξύ 2 μηνών και 1 έτους- τουλάχιστον 24 ώρες Παιδιά μικρότερα των 2 μηνών- τουλάχιστον 48 ώρες Έχει παρατηρηθεί κάποιες φορές μετά τη βεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου να εμφανίζονται κινήσεις όπως έκταση σκελών και του κορμού, δραγμού (σαν να πιάνει κάτι), στροφή κεφαλής, συσπάσεις προσώπου, αντανακλαστικά Babinski, τενόντια, κοιλιακά ή κρεμαστήρια καθώς κατά τη δοκιμασία άπνοιας με τη διακοπή του μηχανικού αερισμού σαν να θέλει να πιάσει τον τραχειοσωλήνα, υπέρταση, εφίδρωση ή δακρύρροια. Οι αντανακλαστικές αυτές κινήσεις ονομάζονται τραγικά αντανακλαστικά ή σημείο του Λαζάρου. Αποτελούν κινήσεις νωτιαίου αυτοματισμού και εκδηλώνονται όταν η ανασταλτική επίδραση των ανώτερων εγκεφαλικών κέντρων έχει διακοπεί. Η παρουσία τους δεν αποδεικνύει κάτι αλλά μπορεί να παρατείνει επιπλέον την επιβεβαίωση με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ή απουσία αιματικής ροής στις ενδοκράνιες αρτηρίες στην αγγειογραφία 28

τεσσάρων αγγείων του εγκεφάλου. Σε περίπτωση που δεν δίνεται η δυνατότητα να πραγματοποιηθούν αυτοί οι έλεγχοι παρατείνεται η παρακολούθηση για 12 ώρες. 1 Μετά την τελική βεβαίωση ότι ο ασθενής είναι κλινικά νεκρός και νοσηλεύεται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας γίνεται μια συζήτηση με τους συγγενείς για τη δωρεά οργάνων και ύστερα από πλήρη ενημέρωση ότι τα όργανα του αγαπημένου τους προσώπου που δεν ζει πια μπορούν να προσφέρουν ευκαιρία σε κάποιους άλλους συνανθρώπους που περιμένουν την μεταμόσχευση για να επιβιώσουν ή να βελτιώσουν την ποιότητα της ζωής τους. Σε περίπτωση που υπάρχει πιθανότητα να γίνει δωρεά οργάνων διατηρείται η κυκλοφορία του αίματος και η αναπνοή με κατάλληλα τεχνητά μέσα (αναπνευστήρας, οροί, φάρμακα) για μερικές ώρες ή λίγες μέρες ώσπου να προετοιμαστούν όλα για την μεταμόσχευση. 6,7 7. ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ Για να θεωρηθεί μια μεταμόσχευση οργάνου πετυχημένη χρειάζεται να αντιμετωπιστούν κατάλληλα οι ανοσολογικές αντιδράσεις του λήπτη ώστε να αποφευχθεί η απόρριψη. Ανάμεσα στο δότη και στον λήπτη υπάρχουν γενετικές διαφορές που καθορίζονται από αντιγόνα των ιστών ή αντιγόνα ιστοσυμβατότητας. Αυτά διεγείρουν και οδηγούν στην ενεργοποίηση και διαφοροποίηση των κυττάρων του ανοσολογικού συστήματος, ενώ αποτελούν και τα κύτταρα στόχο των επερχόμενων ανοσολογικών αντιδράσεων. Τα κύτταρα που παίζουν ρόλο στην απόρριψη είναι τα λεμφοκύτταρα και τα αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα. 7.1 Μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (ΜΣΙ) Στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 υπάρχουν γονίδια που κωδικοποιούν αντιγόνα τάξης Ι και τάξης ΙΙ του ΜΣΙ. Τα μόρια τάξης Ι είναι μεμβρανικές πρωτεΐνες που βρίσκονται σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα και στα 29

αιμοπετάλια. Τα μόρια τάξης ΙΙ εκφράζονται στα Β-κύτταρα, στα μακροφάγα, στα μονοκύτταρα, στα αντιγονοπαρουσιαστικά και σε κάποια Τ-κύτταρα. 7.2 Αντιγονικοί τύποι των ανθρώπινων λεμφοκυττάρων-hla Στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 υπάρχουν 4 τύποι HLA: HLA-A, HLA-B, HLA-C και HLA-DR που είναι ο πιο σημαντικός κλινικά. Υπάρχουν πολλές πιθανότητες επιβίωσης του μοσχεύματος αν ο δότης και ο λήπτης έχουν συμβατό HLA-DR. 7.3 Λεμφοκύτταρα Υπάρχουν δύο είδη των λεμφοκυττάρων: Β και Τα λεμφοκύτταρα που αποτελούν κύτταρα-κλειδιά στην άνοση απάντηση. Αναγνωρίζουν τα ξένα κύτταρα ως διαφορετικά από αυτά των ιστών του σώματος. 7.4 Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα-apcs Πρόκειται για τα κύτταρα που προσλαμβάνουν αντιγόνα και τα παρουσιάζουν στα λεμφοκύτταρα σε αναγνωρίσιμη μορφή. Κάποια αντιγόνα προσλαμβάνονται από τα APCs στην περιφέρεια και μεταφέρονται σε δευτερεύοντες λεμφικούς ιστούς. Άλλα αντιγόνα προσλαμβάνονται μόλις φτάσουν στους λεμφαδένες, από APCs που φυσιολογικά βρίσκονται εκεί. Τα Β κύτταρα αναγνωρίζουν τα αντιγόνα στη φυσική τους μορφή ενώ τα Τ κύτταρα αναγνωρίζουν αντιγονικά πεπτίδια μόνο όταν αυτά συνδέονται με μόρια του δικού τους ΜΣΙ. Για να παρουσιαστεί λοιπόν ένα αντιγόνο σε ένα Τα κύτταρο πρέπει το αντιγόνο να προσβληθεί από ένα APC, να υποστεί επεξεργασία και στη συνέχεια να παρουσιαστεί στην επιφάνεια του APC συνδεδεμένο με μόρια του ΜΣΙ της τάξης ΙΙ. Επιπλέον πολλά APCs στέλνουν επιπρόσθετα ενεργοποιητικά σήματα στα λεμφοκύτταρα είτε μέσω απευθείας κυτταρικών συνδέσεων είτε μέσω κυτταροκινών. 7.5 Συμβατότητα ΑΒΟ Τα αντιγόνα ΑΒΟ των ερυθροκυττάρων εκφράζονται στα περισσότερα κύτταρα των ιστών και η ασυμβατότητα τους οδηγεί σε υπεροξεία απόρριψη. Ο παράγοντας Rhesus δεν επηρεάζει την πορεία της μεταμόσχευσης. 8 30

8. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η κύρια αιτία για την ανάγκη μεταμόσχευσης του νεφρού αποτελεί η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (Χ.Ν.Α). Η μεταμόσχευση νεφρού κατέχει ψηλά ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με άλλα όργανα. Τον πρώτο χρόνο η επιβίωση των μοσχευμάτων από συγγενείς ζώντες δότες ανέρχεται σε 90-95% και 85-90% από πτωματικούς δότες. Μετά το πέρας της πενταετίας λειτουργούν σε καλή κατάσταση το 60% των νεφρικών μοσχευμάτων και μετά από μια δεκαετία το 50%. 8.1 Υποψήφιος λήπτης 8.1.1 Αντενδείξεις Ένας λήπτης νεφρικού μοσχεύματος μπορεί να αποκλειστεί για εξής λόγους: Απόλυτα: Κακοήθη νεοπλάσματα, χρόνια λοίμωξη, βαρεία χρόνια αναπνευστική ή καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια ηπατίτιδα, ψυχιατρικά νοσήματα, αδυναμία συμμόρφωσης στη διαιτητική και φαρμακευτική αγωγή και προχωρημένη αποφρακτική αρτηριοπάθεια λαγονίων αρτηριών. Σχετικά: Μερικά πρωτοπαθή νοσήματα των νεφρών, τα οποία οδήγησαν τον ασθενή σε τελικό στάδιο Χ.Ν.Α., όπως η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, η IgA νεφροπάθεια, η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (ιδίως η τύπου ΙΙ), είναι πιθανόν να υποτροπιάσουν και στο νεφρικό μόσχευμα. Συστηματικά νοσήματα, κληρονομικές παθήσεις και άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η διαβητική νεφροπάθεια, η παραπρωτεϊναιμία, η συστηματική αγγειίτιδα, η κοκκιωμάτωση του Wegener, η σκληροδερμία, η αμυλοείδωση, η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία, η θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το 31

σύνδρομο του Goodpasture ή του Alport, η νόσος του Fabry και η δρεπανοκυτταρική αναιμία, έχουν συχνά ως επακόλουθο την απώλεια του νεφρικού μοσχεύματος. Επίσης, ορισμένα νοσήματα ή παθήσεις, όπως ενεργό έλκος βολβού 12δάκτυλου, χολοκυστίτιδα, εκκολπωματίτιδα, πολύποδες του παχέος εντέρου, αποτελούν αντένδειξη και πρέπει να θεραπευθούν ριζικά πριν από τη μεταμόσχευση. 6 8.1.2 Αναγκαίες εξετάσεις του λήπτη πριν την μεταμόσχευση 1. Τρείς μέρες πριν την μεταμόσχευση οι ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για να αποβληθούν όλα τα υγρά και να φτάσουν στα φυσιολογικά επίπεδα ουρία και ηλεκτρολύτες ορού. 2. Αιματολογικές εξετάσεις, έλεγχος για δείκτες ηπατίτιδας και αιμορραγικός έλεγχος επειδή η πηκτικότητα του αίματος είναι επηρεασμένη στους ουραιμικούς ασθενείς. Επίσης τα ούρα θα πρέπει να είναι στείρα σε τρείς συνεχείς καλλιέργειες. 3. Είναι απαραίτητο να εξεταστεί η αναπνευστική λειτουργία, το κυκλοφορικό σύστημα, πεπτικό σύστημα με την ακτινογραφία επειδή η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία ή διάτρηση του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους και εγκατάσταση οξείας εκκολπωματίτιδας του παχέος εντέρου. 1 8.2 Ζώντας δότης 8.2.1 Τα κριτήρια αποκλεισμού του ζώντα δότη: Ηλικία: κάτω των 18 ή άνω των 65-70 ετών, υπέρταση πάνω από 140/90mmHg, σακχαρώδης διαβήτης (κλινικώς ή λανθάνων), λευκωματουρία πάνω από 250 mg/24h, ιστορικό νεφρολιθίασης, κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 80 ml/min, μικροσκοπική αιματουρία, ουρολογικές ανωμαλίες των νεφρών, σοβαρή νόσος, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νεοπλάσματα, παχυσαρκία (30% πάνω από το ιδανικό βάρος), ιστορικό θρόμβωσης ή θρομβοεμβολικών επεισοδίων και ψυχιατρικό νόσημα. 6 8.2.2 Απαραίτητες εξετάσεις του δότη 32

Πριν την μεταμόσχευση πρέπει να γίνει ένας πλήρης έλεγχος του δότη για να θεωρηθεί το μόσχευμα του κατάλληλο. Οι εξετάσεις αυτές είναι: ομάδα αίματος, λήψη πλήρους ιστορικού, φυσική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, κρεατινίνη ορού, ουρία αίματος, τρανσαμινάσες, ούρα 24ώρου για λεύκωμα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος), έλεγχος για ιούς, πυελογραφία και νεφρική αρτηριογραφία για να αποκλεισθούν βλάβες και ανατομικές ανωμαλίες. 9 8.3 Πτωματικός δότης 8.3.1 Τα κριτήρια αποκλεισμού ενός πτωματικού δότη είναι: Απόλυτα: Ηλικία άνω των 75 ετών,χ.ν.α., κακοήθη νεοπλάσματα με πιθανές μεταστάσεις, σηψαιμία, HIV, ηπατίτιδα B, διάτρηση εντέρου (περιτονίτιδα), παρατεταμένη θερμή ισχαιμία. Σχετικά: Υπέρταση, ηλικία κάτω από 5 και άνω των 60 ετών, συστηματική νόσος (ερυθηματώδης λύκος, διαβήτης κ.ά.), οξεία σωληναριακή νέκρωση, ηπατίτιδα C, παρατεταμένη ψυχρή ισχαιμία. 6 8.3.2 Απαραίτητες εξετάσεις του πτωματικού δότη Έλεγχος του πτωματικού δότη αποτελείται από: γενική αίματος, ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη αίματος και ούρων, clearance κρεατινίνης, ηλεκτρολύτες αίματος και ούρων 24ώρου, γενική και καλλιέργεια ούρων, δείκτες ηπατίτιδας και HIV, ακτινογραφία θώρακα, ομάδα αίματος και ιστοσυμβατότητα HLA. 1 8.4 ιαδικασία της εγχείρησης Προεχγειρητικά τοποθετείται στο άνω άκρο του λήπτη όπου δεν υπάρχει αρτηριοφλεβική επικοινωνία, ενδοφλέβια γραμμή και χορηγείται ανοσοκαταστολή 500mg Μεθυλπρεδνιζολόνη εφάπαξ και 1gr Αμοξυκιλλίνη. Σε μεταμοσχεύσεις από πτωματικό δότη χορηγείται επίσης αντιλεμφοκυτταρικός ορός (ALG) από κεντρικό φλεβικό καθετήρα. 33

8.4.1 Στο δότη Από ζώντα δότη λαμβάνεται ο αριστερός νεφρός επειδή η αριστερή νεφρική φλέβα είναι επιμηκέστερη από την δεξιά. Αυτό συμβαίνει όταν και δύο νεφροί είναι άριστοι λειτουργικά και ανατομικά. Ο καλύτερος νεφρός αφήνεται πάντα στο δότη. Στον πτωματικό δότη αφαιρούνται πολλά όργανα συγχρόνως και τελευταία τα νεφρά μαζί με την νεφρική αρτηρία εκτέμνεται και το αντίστοιχο τμήμα της αορτής. Η δεξιά νεφρική φλέβα συνοδεύεται με τμήμα του τοιχώματος της κάτω κοίλης φλέβας. 9 Αμέσως μετά τη νεφρεκτομή ακολουθεί μια χρονική περίοδος, η λεγόμενη θερμή ισχαιμία. Είναι ο χρόνος που μεσολαβεί από τη στιγμή της διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος στο νεφρό του δότη μέχρι τη στιγμή που αρχίζει η διαδικασία της ψύξης αυτού του νεφρού. Η ψύξη διενεργείται με έκπλυση εξωτερική και κυρίως εσωτερική μέσω έγχυσης στη νεφρική αρτηρία ειδικού διαλύματος θερμοκρασίας 4 ο C για απομάκρυνση όλου του αίματος από το ενδονεφρικό αγγειακό δίκτυο, γιατί αν θα παραμείνει θα υφίστατο πήξη και θα καθιστούσε τον νεφρό ακατάλληλο προς μεταμόσχευση. 6 Το διάλυμα που χρησιμοποιείται σήμερα για την έκπλυση είναι του University of Wisconsin (UW). Στον πίνακα 1 αναφέρεται η σύνθεση του διαλύματος UW 1 1. Poly (0-2-hydroxyethyl starch) 50,0gr/l 0,40-0,50 MS (Pentafraction) 2. Lactobionic Acid (as Lactone) 35,83gr/l 3. Potassium Hydroxide 56% 14,4gr/l 4. Sodium Hydroxide 40% 3,679gr/l 5. Adenosine 1,34gr/l 6. Allopurinol 0,136gr/l 7. Potassium Dihydrogen Phosphate 3,4gr/l 8. Magnesium Sulphate x 7H 2 O 1,23gr/l 9. Raffinose x 5H 2 O 17,83gr/l 10. Glutathione 0, 922gr/l 34

11. Soldium Hydroxide 20% (PH adjuster) 12. Hydrochloric Acid 14,6% (PH adjuster) 13. Water for injection 1000ml Πίνακας 1 Σήμερα η βιωσιμότητα του νεφρού μπορεί να παραταθεί μέχρι 72 ώρες. 9 Η συντήρηση του γίνεται σε απλή υποθερμία 4 0 C. Οι αφαιρεθέντες νεφροί μεταφέρονται από το νοσοκομείο του δότη στο νοσοκομείο του λήπτη σε ειδικά κιβώτια πάγου. Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την αρχή της ψύξης μέχρι την εμφύτευση του νεφρού στον λήπτη, το οποίο κυμαίνεται περίπου από 8-30 ώρες λέγεται ψυχρή ισχαιμία. 6 8.4.2 Στο λήπτη Το μόσχευμα στο λήπτη τοποθετείται εξωπεριτοναϊκά στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Στο αριστερό λαγόνιο βόθρο τοποθετείται σε περίπτωση που πρόκειται για δεύτερη μεταμόσχευση για αποφυγή συμφύσεων ή εάν το μόσχευμα είναι ο δεξιός νεφρός του δότη. 9 8.5 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση νεφρού Α. Χειρουργικές: φλεγμονή του τραύματος, λεμφοκήλη (διαρροή και συλλογή λέμφου, πλησίον των λαγόνιων αγγείων, λόγω διατομής λεμφικών αγγείων), αιμορραγία, θρόμβωση αρτηρίας ή φλέβας του νεφρικού μοσχεύματος, στένωση της νεφρικής αρτηρίας, διαρροή ούρων, ουρητηρική απόφραξη. 6 Β. Απόρριψη: η απόρριψη χωρίζεται σε τρείς τύπους. 1. Υπεροξεία απόρριψη. Εμφανίζεται εντός του πρώτου 24ώρου. Οφείλεται στην ύπαρξη αντισωμάτων αντί HLA τάξης Ι ή αντί ΑΒΟ στον ορό του λήπτη κατά του δότη από προηγηθείσες μεταγγίσεις, εγκυμοσύνες, αποτυχημένες μεταμοσχεύσεις. εν συμβαίνει σήμερα γιατί προηγείται της μεταμόσχευσης εκτέλεση της δοκιμασίας διασταύρωσης του ορού του λήπτη και των λεμφοκυττάρων του δότη. Το μόσχευμα εμφανίζεται μαλθακό και κυανωτικό 35

αντί του φυσιολογικού ερυθρού χρώματος και δεν παράγονται ούρα. εν υπάρχει κάποια θεραπεία αλλά γίνεται νεφρεκτομή του μοσχεύματος. 2. Οξεία απόρριψη. Εμφανίζεται λίγες μέρες μετά την μεταμόσχευση, μπορεί όμως να συμβεί και χρόνια αργότερα. Τα τοπικά ευρήματα είναι η διόγκωση του μοσχεύματος και πόνος στην περιοχή του μοσχεύματος. Τα γενικά ευρήματα είναι: πυρετός, αίσθημα κακουχίας, υπέρταση, ολιγουρία, λευκωματουρία. Υπάρχει αύξηση της κρετινίνης, της ουρίας, λευκοκυττάρωση, υπερκαλιαιμία. Η τελική διάγνωση θα τεθεί με βιοψία. ιακρίνονται δύο τύποι οξείας απόρριψης: α) χυμική β)κυτταρική. Η χυμική αντιμετωπίζεται με μονοκλωνικά αντισώματα (ΟΚΤ3) για 10-14 μέρες και η κυτταρική με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (0,5-1gr) ενδοφλέβια για 3-5 μέρες. Έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις που ανατάχθησαν με τη χορήγηση tacrolimus ή mycophenolate mofetil. 1,6 3. Χρόνια απόρριψη. Εμφανίζεται μήνες ή και χρόνια μετά την μεταμόσχευση. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με υπέρταση και λευκωματουρία. Μπορεί να σχετίζεται με τα προηγούμενα επεισόδια οξείας απόρριψης και τη βαρύτητά τους. Η τελική διάγνωση θα τεθεί με βιοψία. εν υπάρχει κάποια αποτελεσματική θεραπεία. 1 Γ. Άλλες επιπλοκές. Λοιμώξεις: έχει σχέση με την ένταση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής και την έκθεση σε λοιμογόνους παράγοντες. Η έκθεση μπορεί να είναι ενδονοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή. Νεοπλάσματα. Non-Hodgkin s λεμφώματα τα οποία αναφέρονται με τον γενικό όρο μετα-μοσχευτική λεμφοϋπερπλαστική νόσος (PLTD) και τις περισσότερες φορές σχετίζονται με ιούς όπως CMV και Epstein-Barr. Σάρκωμα Kaposi, επιθηλιακό και βασικοκυτταρικό καρκίνωμα του δέρματος, μελάνωμα, καρκίνωμα των γεννητικών οργάνων. 6 9. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Σήμερα έχουν αυξηθεί τα μεταμοσχευτικά κέντρα σε όλο τον 36

83%. 1 Μία μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να γίνει ορθοτοπικά, δηλαδή κόσμο και επίσης οι ασθενείς που έχουν μεταμοσχευθεί. Το πρώτο χρόνο η επιβίωση των ασθενών ανέρχεται πάνω από 90% και μετά από πενταετία 75- αφαιρείται το πάσχον όργανο και εμφυτεύεται το ηπατικό μόσχευμα στη θέση του ή ετεροτοπικά, όπου δεν αφαιρείται το πάσχον όργανο και εμφυτεύεται το ηπατικό μόσχευμα ως υποβοηθούμενο όργανο. 9.1 Υποψήφιος λήπτης 9.1.1 Ενδείξεις Οι ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος χωρίζονται σε τέσσερις κατηγορίες: 1 η κατηγορία Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια: Πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, αυτοάνοσος χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, αλκοολική κίρρωση, κρυψιγενής κίρρωση, κίρρωση από ηπατίτιδες Β και C, ατροφία χοληφόρων, σύνδρομο Budd-Chiari. 2 η κατηγορία Οξεία ηπατική ανεπάρκεια: Ιογενής ηπατίτιδα, φάρμακα (παρακεταμόλη, αντιφυματικά, αλοθάνιο), τοξίνες 3 η κατηγορία Πρωτοπαθής κακοήθη νεοπλάσματα ήπατος: Μη εξαιρέσιμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε μη κιρρωτικό ήπαρ, μικρό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε κιρρωτικό ήπαρ. 4 η κατηγορία Συγγενή μεταβολικά νοσήματα: Έλλειψη α1 αντιθρυψίνης, σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου Ι, νόσος του Wilson, ομόζυγη υπερλιποπρωτεϊνεμία τύπου ΙΙ, τυροσιναιμία, αιμοχρωμάτωση. 9.1.2 Αντενδείξεις Αντενδείξεις για την μεταμόσχευση χωρίζονται σε: 37

Απόλυτες: Ενεργός λοίμωξη εκτός των χοληφόρων, συνύπαρξη εξωηπατικής κακοήθους νόσου, βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, AIDS. Σχετικές: Ηλικία μέχρι 60 ετών, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, βαριά υποξαιμία, προηγηθείσα περίπλοκη εγχείρηση στα χοληφόρα και HIV χωρίς κλινική συνδρομή. 9.1.3 Προετοιμασία του λήπτη Πριν την μεταμόσχευση η πρώτη μέριμνα πρέπει να αποτελεί η αντιμετώπιση λοιμώξεων. Προεγχειρητικά χορηγούνται νεομυκίνη, λακτουλόζη, μετάγγιση αίματος και πλάσματος, διουρητικά. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές και εγκεφαλοπάθειες πρέπει να διορθωθούν. Σε περίπτωση ηπατονεφρικού συνδρόμου διενεργείται αιμοκάθαρση. 9.2 Υποψήφιοι δότες Συνήθως τα ηπατικά μοσχεύματα λαμβάνονται από πτωματικούς δότες. Τα μοσχεύματα από ζώντες δότες μεταμοσχεύονται σε παιδιά ύστερα από προσεκτική επιλογή δότη και λήπτη. Για την πραγματοποίηση μιας μεταμόσχευσης ήπατος είναι απαραίτητο να είναι συμβατές οι ομάδες αίματος και το μέγεθος του ήπατος μεταξύ του δότη και του λήπτη. 9.2.1 Απαραίτητες εξετάσεις του δότη Εργαστηριακές εξετάσεις (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, χρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης). Ορολογικός έλεγχος για αναζήτηση αντιγόνων ηπατίτιδας, έλεγχος αντισωμάτων κατά του HIV και Epstein-Barr, CMV θετικοί δότες μπορούν να μεταμοσχευτούν σε οροθετικούς ή οροαρνητικούς αφού υποβληθούν σε προφυλακτική θεραπεία. 9.3 ιαδικασία της εγχείρησης 9.3.1 Στο δότη Πριν από την εκτομή του ήπατος γίνεται ψυχρή έκπλυση του οργάνου για απομάκρυνση όλων των στοιχείων του ενδοαγγειακού χώρου και ψύξη 38

του. Μετά την εκτομή το μόσχευμα συντηρείται σε διάλυμα του UW μέχρι και 24 ώρες. 9 9.3.2 Στο λήπτη Η εμφύτευση του μοσχεύματος γίνεται με παρακάτω τρόπους. 1. Ολική ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος. Όπου τοποθετείται το ήπαρ μετά την εκτομή ολόκληρο στη θέση του πάσχοντος 2. Ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος μειωμένης μάζας (reducedsize). Αυτό συμβαίνει σε περίπτωση που παρουσιάζεται διαφορά στο σωματικό βάρος ανάμεσα στο δότη και στον λήπτη. Αφαιρείται ένα τμήμα του μοσχεύματος ώστε να μην υπάρχει τάση κατά την σύγκλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Με αυτήν την τεχνική το ηπατικό μόσχευμα μπορεί να εμφυτευθεί στα παιδιά. 3. ιαίρεση των ηπατικών μοσχευμάτων σε δύο μεταμοσχεύσιμα τμήματα (split liver). Σε αυτήν την περίπτωση μπορούν να λάβουν το μόσχευμα δύο λήπτες. Γίνεται ανατομική διαίρεση του ήπατος σε δυο μεταμοσχεύσιμα τμήματα. Απαιτείται οργανωμένο μεταμοσχευτικό κέντρο για να επιλεγούν με σωστά κριτήρια οι λήπτες με σωματικό βάρος ώστε να επαρκεί η λειτουργικότητα του αντίστοιχου μοσχεύματος. Ένας ασθενής είναι το παιδί που παίρνει το αριστερό τμήμα του ήπατος και ο άλλος ασθενής που είναι ενήλικας παίρνει το δεξί τμήμα του ήπατος. 4. Επικουρική ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος. Γίνεται συνήθως σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια, μέχρι το πάσχον ήπαρ αναλάβει πλήρως την λειτουργία του. Στην μεταμόσχευση αυτή παρουσιάζεται το πρόβλημα έλλειψης χώρου για να εμφυτευθεί το ήπαρ μέσα στο κύτος της κοιλιάς. 5. Επικουρική ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος. Εφαρμόζεται σε βαριές οξείες ηπατικές ανεπάρκειες. Αφαιρείται ένα τμήμα του πάσχοντος ήπατος και αντικαθίσταται από αντίστοιχο του μοσχεύματος. Με αυτόν τον τρόπο 39

διατηρείται ο ασθενής ζωντανός μέχρι να επανακτηθεί η λειτουργικότητα του πάσχοντος ήπατος. 6. Τμηματική μεταμόσχευση ήπατος από συγγενή ζώντα δότη. Γίνεται όπως στην τμηματική μεταμόσχευση ήπατος. 10 9.4 Επιπλοκές στην μεταμόσχευση ήπατος 1.Απόρριψη Α. Υπεροξεία απόρριψη. Αν και πιστεύεται ότι δεν υπάρχει πιθανότητα να προκληθεί η υπεροξεία απόρριψη ακόμη και σε περίπτωση μεταμόσχευσης διαφορετικής ομάδας αίματος, υπάρχουν δημοσιεύσεις που περιγράφουν τέτοια περιστατικά. Β. Οξεία απόρριψη. Εμφανίζεται μεταξύ 4 ης -14 ης μέρας. Οφείλεται συνήθως στην ανεπαρκή ανοσοκαταστολή. Εμφανίζεται πυρετός και γενική κακουχία, ελαττώνεται η ποσότητα χολής, αυξάνεται η χολερυθρίνη που ακολουθείται από μέτρια αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών. Επιβεβαιώνεται με τη βιοψία. Στο 70% των περιπτώσεων αναστρέφεται με την κατάλληλη αγωγή. Γ. Χρόνια απόρριψη. Το σημαντικότερο ιστολογικό εύρημα είναι η καταστροφή των χολαγγείων. Περιγράφεται και ως «σύνδρομο εξαφάνισης των χολαγγείων» (vanishing bile duct syndrome) 2.Λοιμώξεις. 3.Χειρουργικές επιπλοκές. α) μετεγχειρητικές αιμορραγίες, β) αγγειακές επιπλοκές (θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας, μυκωτικά ανευρύσματα, ψευδοανευρύσματα της ηπατικής αρτηρίας), γ) επιπλοκές από τα χοληφόρα (στένωση ή απόφραξη των χοληφόρων και χολικά συρίγγια). 9 10. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί θετικά τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης παγκρέατος χάρη στις βελτιωμένες τεχνικές, στα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, στην πρώιμη διάγνωση και αποτελεσματική 40