Αντιμετώπιση Επιδημιών από Ιογενείς Παράγοντες

Αντιμετώπιση Επιδημιών από Ιογενείς Παράγοντες Δρ. Έλενα Μαλτέζου Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδιατρικών Λοιμώξεων Αθήνα 14 Δεκεμβρίου 2018

Νοσοκομειακή λοίμωξη δεν υπάρχει / δεν επωάζεται τη στιγμή της εισαγωγής στο νοσοκομείο αποτέλεσμα νοσηλείας ή παροχής υπηρεσιών υγείας (health-care associated infection) εμφάνιση > 48 ώρες μετά την εισαγωγή (CDC) 2

Νοσοκομειακή επιδημία Εμφάνιση περισσότερων από το αναμενόμενο κρουσμάτων νοσοκομειακής λοίμωξης από το ίδιο παθογόνο σε ορισμένο χρονικό διάστημα και χώρο ή η εμφάνιση τουλάχιστον 2 κρουσμάτων συνδεόμενων μεταξύ τους.

Είδη λοίμωξης βακτηριαιμίες: 37% γαστρεντερικό σύστημα: 28,5% πνευμονία: 23% ουρολοιμώξεις: 13,5% λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου: 12,5% κατώτερο αναπνευστικό (εκτός πνευμονίας): 10% κεντρικό νευρικό σύστημα: 7.5% δέρμα και μαλακά μόρια: 6.5%

Παθογόνο αίτιο Gastmeier P et al. How outbreaks can contribute to prevention of nosocomial infections: analysis of 1,022 outbreaks. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26:357-361

Παθογόνο αίτιο + ροταϊός, νοροϊός, ιοί γρίπης, RSV, νοσήματα που προλαμβάνονται με τον εμβολιασμό (ιλαρά, κοκκύτης κα) Gastmeier P et al. How outbreaks can contribute to prevention of nosocomial infections: analysis of 1,022 outbreaks. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26:357-361

Πηγή νοσοκομειακής επιδημίας ασθενής: 26% ιατρικός εξοπλισμός: 12% περιβάλλον: 12% ιατρoνοσηλευτικό προσωπικό: 11% επιμολυσμένο φάρμακο: 4% τρόφιμο: 3% άγνωστη πηγή: 37% Gastmeier P et al. How outbreaks can contribute to prevention of nosocomial infections: analysis of 1,022 outbreaks. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26:357-361

Τρόπος μετάδοσης επαφή: 45% παρεμβατική τεχνική: 16% εισπνοή: 15% (σταγονίδια, αερογενώς) τροφιμογενώς: 4% άγνωστος τρόπος μετάδοσης: 28% Gastmeier P et al. How outbreaks can contribute to prevention of nosocomial infections: analysis of 1,022 outbreaks. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26:357-361

Ποιοί ασθενείς κινδυνεύουν; Ανοσοκατεσταλμένοι Ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ή λόγω ηλικίας Παρεμβατικές ιατρικές πράξεις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, Μονάδες Εγκαυμάτων

Σε όλες τις νοσοκομειακές επιδημίες ιλαράς, κοινό χαρακτηριστικό ήταν η καθυστέρηση στην κλινική υποψία και διάγνωση του πρώτου περιστατικού. Στις ανεπτυγμένες χώρες οι νέοι γιατροί δεν είναι εξοικειωμένοι με την κλινική εικόνα της ιλαράς.

Παράγοντες που ευνοούν τη νοσοκομειακή διασπορά του ιού της ιλαράς και την εμφάνιση επιδημιών εξαιρετικά ταχεία διασπορά του ιού σε κλειστούς χώρους μετάδοση από -4 ημέρες έως +5 ημέρες την έκθυση του εξανθήματος* πολύ υψηλές συγκεντρώσεις του ιού έντονος βήχας, καταρροή και πταρμός * το εξάνθημα συχνά απουσιάζει σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα ** παρατεταμένη έκκριση ιού σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα

* νοσοκομείο, κέντρο υγείας, ιατρείο

Ιλαρά ΟΚ από τα πιο μεταδοτικά λοιμώδη νοσήματα 9 στα 10 επίνοσα άτομα θα εμφανίσουν ιλαρά μετά από επαφή με ασθενή με ιλαρά επιδημίες σε κλειστούς χώρους όταν <90% άνοσα άτομα

Επαγγελματίας υγείας νοσηλεύεται λόγω «αλλεργικού εξανθήματος» μετά από λήψη αντιβιοτικού για «βήχα και ρινόρροια». 3 ημέρες μετά νοσηλεύεται το παιδί του λόγω εξανθήματος αποδιδόμενου σε «μη μεταδοτικό νόσημα». νοσοκομειακή επιδημία ιλαράς με 35 κρούσματα (15 εργαζόμενοι, 5 βοηθητικό προσωπικό, 15 στην κοινότητα)

Επιβεβαιωμένα περιστατικά ιλαράς ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων και ρόλο στο νοσοκομείο

Δένδρο νοσοκομειακής επιδημίας ιλαράς με ημερομηνίες και ρόλο στο χώρο του νοσοκομείου

Δηλωθέντα κρούσματα ιλαράς σε εργαζόμενους σε ΧΠΥΥ, Ελλάδα, 2017 3 Μαΐου 2018 (n=117) Maltezou et al. Journal of Hospital Infection 2018;100:e261-263

Δηλωθέντα κρούσματα ιλαράς σε εργαζόμενους σε ΧΠΥΥ, Ελλάδα, 2017 3 Μαΐου 2018 (n=117) 4,2% όλων των κρουσμάτων Επίπτωση: 1429 / 1 εκ. εργαζόμενοι (255 / 1 εκ. γενικό πληθυσμό, x 5,5 αύξηση) Επιπλοκές* στο 30,8% των εργαζομένων (x 2 αύξηση σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό) * πνευμονία / πνευμονίτιδα, ηπατίτιδα Maltezou et al. Journal of Hospital Infection 2018:100:e261-263

Fefferman NH, Naumova EN. Lancet Infectious Diseases 2015;15:922-926 Κίνδυνος βαριάς έκβασης ιλαράς, ερυθράς, ανεμευλογιάς με εμβολιαστική κάλυψη κάτω του ορίου επίτευξης ανοσίας της κοινότητας 16 (100%) μικροβιολόγοι, 8 (50%) κατέληξαν 15 (94%) χωρίς αναπνευστική προστασί

Σε νοσοκομειακή επιδημία ιλαράς στις Ην. Πολιτείες το 2008: 7 περιστατικά 8.231 επαφές κόστος 800.000 US$

Νοσοκομειακές επιδημίες γρίπης Προσβολή έως 55% των ασθενών και 18% των επαγγελματιών υγείας Θνητότητα έως 25% σε ΜΕΝΝ Θνητότητα έως 60% σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς και σε ασθενείς σε ΜΕΘ 1. Meara et al. Irish Medical Journal 2006;99: 175-177 2. Munoz et al. Pediatric Infectious Diseases Journal 1999;18:811-815 3. Salgado et al. Lancet Infectious Diseases 2002;2:145-155 4. Maltezou HC, Drancourt M. Journal of Hospital Infection 2003;55:83-91

8 (38%) από τους 29 ασθενείς νόσησαν 5 ασθενείς με βαριά λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού 3 ασθενείς σε ΜΕΘ (κατέληξαν) 2 ασθενείς που επιβίωσαν σε οξυγόνο για 2-3 μήνες

2 χαμηλού βάρους πρόωρα με πνευμονίτιδα (αναπνευστική υποστήριξη) & 1 τελειόμηνο με ήπια νόσο 20 νεογνά πήραν προφύλαξη με οσελταμιβίρη πιθανή πηγή: ανεμβολίαστοι επαγγελματίες υγείας (15% εμβολιαστική κάλυψη σε νοσηλευτικό προσωπικό)

131 νεογνά με λοίμωξη από ροταϊό (7,4% προσβολή)

Επιπτώσεις νοσοκομειακών επιδημιών αύξηση κόστους νοσηλείας (διάγνωση, παράταση νοσηλείας, θεραπεία, προφύλαξη, απομόνωση) απουσία προσωπικού κλείσιμο τμημάτων / κλινικών ιχνηλάτηση & διερεύνηση επαφών διαταραχή παροχής υπηρεσιών υγείας Hansen et al. Closure of medical departments during nosocomial outbreaks: data from a systemic analysis of the literature. Journal of Hospital Infection 2007;65:348-353

ανασκόπηση 1.561 νοσοκομειακών επιδημιών κλείσιμο τμήματος στο 12,6% των επιδημιών διάμεσος χρόνος κλεισίματος: 14 ημ (3-56 ημ)

Hansen S et al. Closure of medical departments during nosocomial outbreaks: data from a systemic analysis of the literature. Journal of Hospital Infection 2007;65:348-353.

Διερεύνηση νοσοκομειακών επιδημιών - στόχοι αναζήτηση αιτίου - χαρακτηρισμός του προβλήματος έλεγχος επιδημίας και πρόληψη διασποράς περιορισμός μη ορθών πρακτικών πρόληψη επιδημιών στο μέλλον νομική / πολιτική εντολή έρευνα - εκπαίδευση - επιστημονικές απαντήσεις

Στάδια διερεύνησης νοσοκομειακής επιδημίας συγκρότηση ομάδας διερεύνησης έγκαιρη ανίχνευση επιδημίας επιβεβαίωση επιδημίας ορισμός κρούσματος αναζήτηση περιστατικών συλλογή δεδομένων & ανάλυση διατύπωση υπόθεσης μελέτες για τον έλεγχο της υπόθεσης επικοινωνία εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων

Έγκαιρη ανίχνευση νοσοκομειακής επιδημίας ανάγκη για background δεδομένα αποτελεσματικό σύστημα επιτήρησης σε επίπεδο τμήματος, νοσοκομείου, χώρας εγρήγορση κλινικών ιατρών, μικροβιολόγων, νοσηλευτών

Επιβεβαίωση της επιδημίας ανασκόπηση δεδομένων επιτήρησης - αρχεία κλινικών & εργαστηρίων - εκτίμηση επίπτωσης της λοίμωξης - είναι πραγματική η επιδημία; επιβεβαίωση της εργαστηριακής διάγνωσης - μοριακή τυποποίηση - συσχέτιση μεταξύ κρουσμάτων ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας (reservoir; τρόπος μετάδοσης; τι μπορεί να πήγε στραβά;)

Είναι νοσοκομειακή η μετάδοση; παρόμοια περιστατικά σε ένα τμήμα / παρόμοιοι ασθενείς κρούσματα συνδεόμενα με παρεμβατική πράξη ιατρονοσηλευτικό προσωπικό & ασθενείς με ίδια λοίμωξη νοσοκομειακό παθογόνο

Ορισμός κρούσματος ακριβής περιγραφή (χώρος, χρόνος, ασθενής, έκθεση) φάσμα εκδηλώσεων (κλινική λοίμωξη, φορεία) μικροβιολογική τεκμηρίωση (μοριακές μέθοδοι) PFGE: κλωνικότητα επιδημικών στελεχών συνδυαστική προσέγγιση επιδημιολογική μελέτη & γενετική τυποποίηση παρονομαστής ποσοστό προσβολής

Αναζήτηση περιστατικών συστηματική έρευνα - πολλές πηγές ανεύρεση όλων των περιστατικών - αποκλεισμός βάσει ορισμού - περιγραφή περιστατικών

Απεικόνιση στο χρόνο Επιδημική καμπύλη: αριθμός κρουσμάτων ανά χρονική στιγμή εκδήλωσης νόσου Η απεικόνιση στο χρόνο συμβάλλει: γνωστό παθογόνο: με βάση το χρόνο επώασης μπορεί να προσδιοριστεί η στιγμή της έκθεσης άγνωστο παθογόνο, αλλά πιθανώς κοινή πηγή: ο προσδιορισμός του χρόνου επώασης μπορεί να συμβάλλει στον καθορισμό του παθογόνου

Νοσοκομειακή επιδημία από KPC-2 + Κlebsiella pneumoniae Maltezou HC et al. Outbreak of infections due to KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete (Greece). Journal of Infection 2009;58:213-219

13 κρούσματα ενδοφθαλμίτιδας μετά από εγχείρηση καταρράκτη 2005 21/6/2010: κανένα περιστατικό ενδοφθαλμίτιδας σε 1093 εγχειρήσεις έκβαση: αφαίρεση οφθαλμού (2), αντίληψη φωτός (3), αντίληψη κίνησης χεριού (8) 14 13 12 10 8 6 4 2 0 2005 22-23/6/2010 PFGE στελεχών P. aeruginosa από 6 ασθενείς (1-6), περιβάλλον (7,8) και ένα μη σχετιζόμενο στέλεχος (9)

8 νοσηλευτές (10%) - Τμήμα Α (35%) δερματικές βλάβες PVL+ MRSA της κοινότητας Απεικόνιση στο χώρο

2 ταυτόχρονες συρροές γρίπης σε Νεφρολογικό Τμήμα: 6 νοσηλευόμενοι ασθενείς (3 θάνατοι) 9 ασθενείς στη Μονάδα Αιμοδιάλυσης (ανάρρωση) 2 γενετικά διακριτά στελέχη γρίπης Η1Ν1* * φυλογενετική ανάλυση ΗΑ & ΝΑ

Διατύπωση και έλεγχος της υπόθεσης στόχος: εξεύρεση αιτίου επιδημίας σύγκριση ομάδων ασθενών μελέτη ασθενών - μαρτύρων μελέτη cohort καλλιέργειες περιβάλλοντος / προσωπικού

Η διερεύνηση διευκολύνεται όταν: σχέδιο διερεύνησης & πρωτόκολλα αντιμετώπισης νοσοκομειακών επιδημιών ομάδα διερεύνησης - συνεργασία μεταξύ λοιμωξιολόγων, κλινικών, μικροβιολόγων ταχεία και αξιόπιστη εργαστηριακή διάγνωση εύκολη πρόσβαση σε ιατρικούς φακέλους & δεδομένα εργαστηρίων

Προβλήματα στη διερεύνηση μεταφορά περιστατικών σε άλλο τμήμα ή νοσοκομείο επιδημίες από λοιμώξεις με μεγάλο χρόνο επώασης ασυνήθιστα παθογόνα πολύπλοκο εργασιακό περιβάλλον - έλλειψη συνεργασίας μη μόνιμο προσωπικό, προσωπικό σε διαφορετικές βάρδιες ή τμήματα μη εκπαιδευμένο προσωπικό καθυστέρηση της διερεύνησης

Εφαρμογή μέτρων πρόληψης & ελέγχου λοιμώξεων: στόχοι έλεγχος φορείας, εκρίζωση, θεραπεία πηγής πρόληψη επιπλέον εκθέσεων ενεργητική επιτήρηση, αναζήτηση επαφών προστασία πληθυσμού σε κίνδυνο απομόνωση, συν-νοσηλεία, αναστολή εισαγωγών ενίσχυση εφαρμογής μέτρων & ορθών πρακτικών, χημειοπροφύλαξη, εμβολιασμός

Πρόληψη νοσοκομειακών επιδημιών (Ι) Υλικοτεχνική υποδομή μονώσεις επαρκής απόσταση μεταξύ κλινών επαρκής αερισμός θάλαμος (-οι) αρνητικής πίεσης προστατευτικός εξοπλισμός εύκολη πρόσβαση και αναλώσιμα για υγιεινή χεριών Καθαριότητα - απολύμανση - αποστείρωση επαρκείς πολιτικές - πρωτόκολλα

Πρόληψη νοσοκομειακών επιδημιών (ΙΙ) Σύστημα επιτήρησης νοσοκομειακών λοιμώξεων - έγκαιρης ανίχνευσης επιδημιών Εκπαίδευση - παρακολούθηση συμμόρφωσης άσηπτες τεχνικές υγιεινή χεριών επιτήρηση - εγρήγορση εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων - συμμόρφωση Διάγνωση πρωτόκολλα ταχείας ανίχνευσης παθογόνων φύλαξη στελεχών για τυποποίηση Σχέδια διαχείρισης νοσοκομειακών επιδημιών

Συμπεράσματα Έγκαιρη ανίχνευση - επιβεβαίωση επιδημίας αποτελεσματικό σύστημα επιτήρησης ευαισθητοποιημένο προσωπικό Διερεύνηση ακριβής ορισμός επιδημική καμπύλη - επιδημιολογική μελέτη συνεργασία λοιμωξιολόγου, κλινικού ιατρού, μικροβιολόγου Πρόληψη - έλεγχος επιδημίας εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων σχέδια διαχείρισης νοσοκομειακών επιδημιών

Ευχαριστώ! Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων