ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΡΗΗ ANTI-TNF ΣΗ NC Κυν/νορ Καπμίπερ Δπιμελεηήρ Β Βενιδέλειο-Πανάνειο Νοζοκομείο
ύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ Σηκεηηθή ακνηβή από ηελ εηαηξεία MSD γηα ζπκκεηνρή ζε πκβνπιεπηηθή Δπηηξνπή Σηκεηηθή ακνηβή από ηηο εηαηξείεο Astra, Abbott & MSD γηα δηαιέμεηο ζε επηζηεκνληθέο εθδειώζεηο
Γιαηί να σοπηγήζω anti-tnf παπάγονηερ ζε αζθενείρ με NC?
Τποθεπαπεύονηαρ ηη NC Παξαηεηλόκελε ελεξγόο ζπκπησκαηνινγία Καθή πνηόηεηα δσήο πρλέο επηζθέςεηο - λνζειείεο Απμεκέλε πηζαλόηεηα αλάπηπμεο επηπινθώλ
ηόσοι επιηεύγμαηα anti-tnf θεπαπείαρ Δπαγσγή & δηαηήξεζε ύθεζεο πεπηηθήο λόζνπ Δπίηεπμε βιελλνγνληθήο επνύισζεο ύγθιεηζε πεξηεδξηθώλ ζπξηγγίσλ Δπαγσγή & δηαηήξεζε ύθεζεο κπνζθειεηηθώλ θαη/ή δεξκαηηθώλ θαη/ή νθζαικηθώλ εθδειώζεσλ Διάηησζε λνζειεηώλ Καζπζηέξεζε ειάηησζε ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ Βειηίσζε πνηόηεηαο δσήο
αλλά όσι απαπαίηηηα για όλοςρ Με αλαγθαία έθζεζε ζε θίλδπλν ινηκώμεσλ Με αλαγθαία έθζεζε ζε θίλδπλν λενπιαζηώλ Με αλαγθαία έθζεζε ζε ινηπέο παξελέξγεηεο Κόζηνο
Η κλινική ποπεία ηηρ NC ε ύθεζε: 55% Ήπηα ελεξγόηεηα: 15% Δληόο ελόο νηνδήπνηε έηνπο Γπζκελήο εμέιημε λόζνπ: 15% (15 έηε) πλερήο δξαζηεξηόηεηα λόζνπ: 4% Munkholm P et al, Scand J Gastroenterol 1995
Η κλινική ποπεία ηηρ NC 18.9y (40.7%) 12.7y (27%) 11.1y (23.9%) 30y (64% ηος πποζδόκιμος) Silverstein MD et al, Gastroenterology 1999
Η ύθεζε ηον 1 ο σπόνο από ηε διάγνυζε υρ οδεγόρ για ηε ζςμπεπιθοπά ηερ NC ζηο μέλλον Ζ θιηληθή πνξεία ηεο NC (N=480) από ηε δηάγλσζε έσο ην 20ν έηνο λόζνπ (1980 1999) 100% 80% Remission 60% 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Low Activity High Activity Έηη μεηά ηη διάγνωζη Veloso FT et al, Inflamm Bowel Dis 2001
Αθποιζηική πιθανόηηηα (%) Η θςζική ιζηοπία ηηρ ΝC 100 90 80 EC-IBD (Wolters F et al Scand J Gastroenterol 2006) 70 60 50 Διαηπηηική 88% 40 30 20 Φλεγμονώδηρ Υειποςπγείο ηενωηική 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 Μήνερ Αζθενείρ ζε κίνδςνο: 2002 552 229 95 37 Cosnes J et al, Inflamm Bowel Dis 2002
Μαθήμαηα από ηα παιδιά Η ππώιμη έναπξη ΑΚ οδήγηζε ζε ελάηηωζη ηων σειποςπγικών επεμβάζεων
αλλά και από ηοςρ ενήλικερ SUTD Ππώηη διάγνωζη ΝC (N = 129) Step-up (N = 64) Κ Top-down (N = 65) IFX (0/2/6) + AZA AK ± IFX IFX + AK Κ (2o) + AK + (epis) IFX Κ (1 o ) + AK Κ + AK Κ (1 o ) D Haens G et al, Lancet 2008
SUTD CDAI<150, Κ (-), Εκηομή (-) D Haens G et al, Lancet 2008
SUTD (EXT) Ζ επνύισζε ηνπ βιελλνγόλνπ ην 2 ν έηνο σο πξνγλσζηηθόο δείθηεο δηαηήξεζεο ηεο θιηληθήο ύθεζεο ην 3 ν & 4 ν έηνο 17/24 15/24 6/22 4/22 Baert F et al, Gastroenterology 2010
SUTD (EXT) Ζ επνύισζε ηνπ βιελλνγόλνπ ην 2 ν έηνο σο πξνγλσζηηθόο δείθηεο δηαηήξεζεο ηεο θιηληθήο ύθεζεο ην 3 ν & 4 ν έηνο Baert F et al, Gastroenterology 2010
Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) CHARM Placebo ADA 70 60 50 40 30 20 10 0 59* 40 41** 25 17 14 <2 έηη 2 έωρ <5 έηη 5 έηη 70 60 50 40 30 20 10 0 51 44 35** 17 11 11 <2 έηη 2 έωρ <5 έηη 5 έηη Εβδομάδα 26 Εβδομάδα 56 *p=0.002; **p<0.001; p=0.014; p=0.001; όλα vs placebo <2 years: PBO n=23, ADA n=39; 2 to <5 years: PBO n=36, ADA n=57; 5 years: PBO n=111, ADA n=233 Schreiber S et al, Gastroenterol 2007;132(4 Suppl 2):Α147
Αζθενείρ με βλεννογονική επούλωζη ηη 12 η εβδομάδα (%) EXTEND: Η ππώιμε σπήζε ηος ADA οδεγεί ζε ςτελόηεπο ποζοζηό βλεννογονικήρ επούλυζερ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 44 7 2 έηη (n=18) >2 έωρ 5 έηη (n=26) 5 έηη (n=85) 40 ADA (induction) + placebo (maintenance) ADA (induction + maintenance eow) 18 21 4/9 1/14 4/10 7/39 9/43 n=129 p=0.029 για διάπκεια νόζος <5 vs 5 έηη Sandborn WJ et al, J Crohn s Colitis 2010;4:S36
Μποπούμε να οπίζοςμε ηη NC με δςζμενή εξέλιξη;
Διαλέξηε. Beaugerie et al; έλα εθ ησλ: > 2 θύθινη Κ ή Κεμάξηεζε, λνζειεία ιόγσ ππνηξνπήο ή επηπινθώλ, παξνπζία ρξνλίσλ ζπκπησκάησλ (>12m εληόο 5εηίαο), αλάγθε ΑΚ ή εθηνκήο ή πεξηεδξηθνύ ρεηξνπξγείνπ εληόο 5 εηώλ από ηε δηάγλσζε Loly et al; έλα εθ ησλ: επηπιεγκέλε πεξηεδξηθή λόζνο, πθνιηθή θνιεθηνκή, >1 εληεξεθηνκή, κόληκε ζηνκία Savoye et al (παηδηαηξηθή); ππνιεηπόκελε αλάπηπμε (<2 SD Z score) & ηνπιάρηζηνλ 1 εληεξεθηνκή ή 2 πεξηεδξηθά ρεηξνπξγεία εληόο 5 εηώλ από ηε δηάγλσζε
Υπάπσει ζςζσέηιζε μεηαξύ κλινικών δεικηών & NC με δςζμενή ππόγνυζε; Αναθοπά Δείκηηρ Παπάμεηπορ μελέηηρ Munkholm PL, Gastro 1993 Franchimont D, EJGH 1998 Cosnes J, Inflamm Bowel Dis 2002 Lichtenstein G, Αm J Gastro 2006 Beaugerie L, Gastro 2006 Solberg IC, Clin Gastro Hep 2007 Loly C, Scand J Gastro 2008 Lakatos PL, World J Gastro 2009 Romberg-Camps MJ, Am J Gastro 2009 Δθηεηακέλε (>100cm) ή λόζνο αλσηέξνπ πεπηηθνύ / λήζηηδαο Κάπληζκα, θνιίηηδα, κε ζηελσηηθή λόζνο, λεόηεξε ειηθία δηάγλσζεο Ζιηθία δηάγλσζεο < 40 (Γ&), κε ιεπθή θπιή (Γ), πεξηεδξηθή λόζνο (Γ), ιεπηό έληεξν () νβαξή λόζνο, εηιείηηδα, ρξήζε Κ Αλάγθε Κ, πεξηεδξηθή λόζνο, εηιείηηο, θάπληζκα ειηθία δηάγλσζεο < 40 έηε ειηθία δηάγλσζεο < 40 έηε, εηιείηηο, ζηελσηηθή / δηαηξεηηθή λόζνο Αλάγθε Κ, ζηελσηηθή ή δηαηξεηηθή ή πεξηεδξηθή λόζνο, ππξεηόο (>38C), απ. Β>5kg, PLT (>400000) Πεξηεδξηθή λόζνο, εηιείηηδα, θάπληζκα, δηάξθεηα > 10 έηε, ρξήζε Κ, πξώηκε ρξήζε ΑΚ/antiTNF Νεόηεξε ειηθία δηάγλσζεο εηιείηηο, ζηελσηηθή λόζνο, θάπληζκα Θλεηόηεηα Κ-εμάξηεζε Γηαηξεηηθή, ηελσηηθή ηέλσζε ή απόθξαμε Αλαπεξηθή λόζνο Υεηξνπξγείν νβαξή λόζνο Αιιαγή ζπκπεξηθνξάο λόζνπ (Montreal) Τπνηξνπή λόζνπ, ρεηξνπξγείν
Παπάγονηερ κινδύνος για ζοβαπή ανθεκηική νόζο με δςζμενή ππόγνωζη Νεαξή ειηθία (<40 εηώλ) Πξώηκε αλάγθε Κ Μεγάιε έθηαζε πξνζβνιήο νβαξή πεξηεδξηθή λόζνο «Αλαπεξηθέο» ΔΔΔ Πησρή ζπκκόξθσζε + CRP (;) + βαξεηά ελδνζθνπηθή εηθόλα (;) Πξώηκε & επηζεηηθή ζεξαπεία
Υπάπσει ζςζσέηιζε μεηαξύ ενδοζκοπικών εςπεμάηυν & NC με δςζμενή ππόγνυζε; Crohn s θνιίηηο: θίλδπλνο ρεηξνπξγείνπ Sands B et al, Am J Gastroenterol 2003 Δθηεηακέλα & βαζέα έιθε: θίλδπλνο δηαηξεηηθήο λόζνπ & ρεηξνπξγείνπ Allez M et al, World J Gastroenterol 2010 Απνηπρία επνύισζεο ην 1 ν έηνο: ελεξγόηεηα λόζνπ & αλάγθε Κ Froslie KF et al, Gastroenterology 2007
ECCO: Γήλυζε για ππώιμε παπέμβαζε με ΑΚ/ανηι-TNF ζηε NC Dignass A et al, J Crohn s Colitis 2010
Σί ελέγσω ππιν αποθαζίζω ηη σπήζη anti-tnf παπαγόνηων; Σα ραξαθηεξηζηηθά λόζνπ ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ αζζελή Σελ αληαπόθξηζε ζηα πξνγελέζηεξα ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα Σελ παξνπζία ή απνπζία παξαγόλησλ δπζκελνύο εμέιημεο λόζνπ
Ππιν ηιρ ενδείξειρ. οι ανηενδείξειρ ηέλσζε ηλσηηθή πνπ πξνθαιεί απόθξαμε Δλδνθνηιηαθό ή πεξηεδξηθό απόζηεκα Δλεξγόο ινίκσμε (ΠΡΟΟΥΖ ΣΒ!!!) πκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα (ζηαδίνπ ΗΗΗ & ΗV θαηά NYHA) Απνκπειηλσηηθή λόζνο (πνιιαπιή ζθιήξπλζε, νπηηθή λεπξίηηδα) Πξόζθαηε (<5 έηε) ηαζείζα ή ελεξγόο κηησηηθή λόζνο
Ενδείξειρ σοπήγηζηρ antitnf ζηη NC: 1 η γπαμμή ύλζεηε πεξηεδξηθή λόζνο (+setons) Πξόζθαηα δηαγλσζζείζα (< 2έηε) κέηξηα-ζνβαξή λόζνο κε ζηνηρεία δπζκελνύο, επηζεηηθήο εμέιημεο >1 επεκβάζεηο εθηνκήο εληέξνπ νβαξή πξνζβνιή ηνπ κπνζθειεηηθνύ αμνληθνύ ηύπνπ Γαγγξαηλώδεο ππόδεξκα(;) ΠΑΗΓΗΑ κε θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο θαη θπξίσο κε εκθάληζε ζεκείσλ εθεβείαο
Ενδείξειρ σοπήγηζηρ antitnf ζηη NC: 2 η γπαμμή Μέηξηα νβαξή θνξηηθν-αλζεθηηθή λόζνο Γπζαλεμία / Πξσηνγελήο κε αληαπόθξηζε ζηε ρξήζε ΑΚ (ΑΕΑ ή/θαη ΜΣΥ) Τπνηξνπή ππό ΑΚ (ρξνληθό δηάζηεκα; ρξήζε Κ; αιιαγή ΑΕΑ ζε ΜΣΥ;) Τπνηξνπή ππό ΑΚ ζε απιή πεξηεδξηθή λόζν Τπνηξνπή ππό βέιηηζηε ζπκβαηηθή ζεξαπεία ζε πεξηθεξηθή αξζξίηηδα, ξαγνεηδίηηδα, νδώδεο εξύζεκα
Pariente B et al, Inflamm Bowel Dis 2011
Pariente B et al, Inflamm Bowel Dis 2011
Peyrin-Biroulet L et al, Gut 2012
Overall Health Sleep and Energy Affect Body Image Pain Regulating defecation Looking after one s health Interpersonal activities Work and Education Social security and health services, systems & policies
https://www.ecco-ibd.eu/
http://www.eomifne.gr/
Θεπαπεία ηερ NC ηον 21 ο αιώνα: Σηόσοι Δπίηεπμε ύθεζεο ρσξίο Κ Αλαγλώξηζε αζζελώλ κε θαθή πξόγλσζε Πξώηκε αιιά θαη νξζνινγηθή ρξήζε ησλ ΑΚ/αληη-TNF (βάζεη ηεο ζρέζεο θόζηνο/ όθεινο) Υνξήγεζε έγθαηξα θαη κε άξηζην ηξόπν ΑΚ ή/θαη αληη-tnf, θαη έγθαηξε ηεθκεξίσζε ηεο απνηπρίαο ηνπο Υνξήγεζε αγσγήο πνπ ζηνρεύεη πέξαλ ηεο ζπκπησκαηηθήο ύθεζεο/βειηίσζεο (βηνινγηθνί δείθηεο, επνύισζε βιελλνγόλνπ) Διαρηζηνπνίεζε ρεηξνπξγείσλ-λνζειεηώλ-επηπινθώλ Φπζηνινγηθή θαζεκεξηλόηεηα ρσξίο αίζζεκα κεηνλεμίαο
Θεπαπεία ηερ NC ηον 21 ο αιώνα: Αζηοσίερ Παξαηεηακέλε ρξήζε Κ κε ζπλερή ζρήκαηα Τπνεθηίκεζε ηεο ηνμηθόηεηαο ησλ Κ Καζπζηεξεκέλε ρξήζε ΑΚ/αληη-TNF ζε αζζελείο κε πησρή πξόγλσζε αιιά θαη αηειήο πξνεηνηκαζία απηώλ πξν έλαξμεο ησλ αλσηέξσ Παξαηεηακέλε ρξήζε ΑΚ ζηε βέιηηζηε δόζε παξά ηελ απνπζία πιήξνπο ύθεζεο Έιιεηκκα ελεκέξσζεο & ελαζρόιεζεο κε δεπηεξνγελή πξνβιήκαηα (νξγαληθά, ςπρνινγηθά, θνηλσληθά, επαγγεικαηηθά) ηνπ αζζελνύο
ΕΤΥΑΡΙΣΩ
ςμπεπάζμαηα Ζ έγθαηξε & νξζνινγηθή βειηηζηνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο είλαη ην θιεηδί γηα ηε ζσζηή αληηκεηώπηζε ηεο NC Ζ ειεύζεξε Κ ύθεζε πξέπεη λα είλαη ν βαζηθόηεξνο ζεξαπεπηηθόο ζηόρνο κέζσ θαη ηεο πξώηκεο έλαξμεο αληη-tnf ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο Ζ επηινγή ησλ αζζελώλ κε πησρή πξόγλσζε πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε θιηληθά, εξγαζηεξηαθά θαη ελδνζθνπηθά θξηηήξηα