ΩΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Κων/νος νος Ν. Παπακώστας Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος Επιστηµονικός Συνεργάτης ΩΡΛ Τµήµατος Μαιευτικού και Χειρουργικού Κέντρου «ΜΗΤΕΡΑ» 13ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου Αθήνα,, 10-13 13 Νοεµβρίου 2005
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εγκυµοσύνη Φυσιολογική κατάσταση Σηµαντικές αλλαγές στη φυσιολογία της γυναίκας Ορµονικό σύστηµα Αναπνευστικό» Καρδιαγγειακό» Γνώση ιάγνωση και Αντιµετώπιση
Ορµονικό σύστηµα Οιστρογόνα 0,02-0,1 0,1 50-100 mg/24hr Προγεστερόνη 0,1-40 250-600 mg/24hr (3ο τρίµηνο) Ινσουλίνη Κορτιζόλη Αύξηση κατακράτησης υγρών και άλατος» εξωκυττάριου υγρού 6,5 lt.» ενδοκυττάριου» 1,2 lt. Αύξηση καταστροφής στους ιστούς Μείωση ευαισθησίας ιστών στο 20% Σ.. κύησης Αύξηση παραγωγής αντιινσουλινικών ορµονών Αύξηση Ανοσοκαταστολή Ευαισθησία στις λοιµώξεις
Αναπνευστικό σύστηµα * Ανατοµικές αλλαγές - Υπεραιµία - Οίδηµα βλεννογόνου - Υπερέκκριση Οιστρογόνα Συµφόρηση τριχοειδών Οίδηµα ιστών Υπερπλασία αδένων βλεννογόνου * Λειτουργικές αλλαγές - Αύξηση του κ.λ. αναπν. όγκου αέρα κατά 20-40% - Αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου κατά 20% (75% από µήτρα, πλακούντα και έµβρυο 25%» καρδιά και πνεύµονες)
Καρδιαγγειακό σύστηµα Ανατοµικές αλλαγές - Αύξηση διαστάσεων των αριστερών κοιλοτήτων -» πάχους τοιχώµατος αρ. κοιλίας 28% -» µάζας αρ. κοιλίας 52% Λειτουργικές αλλαγές - Αύξηση όγκου αίµατος 40%»» πλάσµατος 45-50% 50% Αναιµία κύησης» όγκου ερυθ. αιµοσφ.. 20-30% - Ελαφρά µείωση συστολικής - Μείωση 10-20% διαστολικής ΑΠ - Μείωση φλεβικής επαναφοράς Υπόταση - Αύξηση καρδιακού ρυθµού 10-30% -» καρδιακής παροχής 30-50% (15% πλακούντας)
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΩΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Οι γυναικείες ορµόνες επιδρούν στη λειτουργία του ακουστικού συστήµατος (Baker et al.,1977) 24,9% των εγκύων έναντι 3,4% των µαρτύρων αναφέρουν ωτολογικά προβλήµατα (αίσθηµα πληρότητας και/ή αυτοφωνίας, εµβοές κ.ά.).) (Tsunoda et al.,1999) Τα περισσότερα ενοχλήµατα υποχωρούν τελείως µετά τον τοκετό και/ή τη λοχεία (Sennaroglou et al.,2001)
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΞΩ ΩΤΟΣ Εξωτερ. Ωτίτις-Ωτοµύκωση Ωτοµύκωση-Περιχονδρίτις Υπεριδρωσία Έκζεµα Αύξηση σακχάρου» κορτιζόλης Ανάπτυξη µικροβίων και µυκήτων Αντιµετώπιση Τοπική θεραπεία (καθαρισµός ΕΑΠ, τοποθέτηση γάζας/σπόγγου σπόγγου, ενστάλαξη σταγόνων αντιβιοτικού και κορτιζόνης ή αντιµυκητιασικού) Συστηµατική θεραπεία ΠΡΟΣΟΧΗ!! Περιορισµένη χρήση αντιβιοτικών (είδος-διάρκεια)
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΕΣΟΥ ΩΤΟΣ Εκκριτική ωτίτις Ρινίτις της εγκυµοσύνης Κατακράτηση υγρών Αντιµετώπιση Απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας υγρών (# Τυµπ/µµα µµα κ.φ.,., 225 εγκύους, Tsunoda et al.,1999) Ρινοπλύσεις µε φυσιολογικό ορό Τοπικά στεροειδή (βουδεσονίδη, Πετµεζάκης κ.ά.,2003) Αντιβιοτικά?? (αυτόµατη υποχώρηση έως 90%) ΟΧΙ αντιισταµινικά, αποσυµφορητικά
Ανοικτή ευσταχιανή σάλπιγγα Πιο συχνή από την απόφραξη της ευσταχιανής κατά την κύηση Συνήθως εµφανίζεται σε άτοµα µε απότοµη µείωση του βάρους τους και αποδίδεται στην απώλεια λίπους γύρω από το χόνδρινο τµήµα της ευσταχιανής σάλπιγγας Στις εγκύους αποδίδεται σε ανεπαρκή πρόσληψη βάρους Αίσθηµα αυτοφωνίας Τυµπ/µµα µµα: Κυµατοειδής καµπύλη Καλή πρόγνωση Αντιµετώπιση Συντηρητική (αύξηση υγρασίας, χειρισµός Muller)
Ωτοσκλήρυνση Ασθενείς µε ωτοσκλήρυνση παρουσιάζουν επιδείνωση της ακοής τους τελευταίους µήνες της εγκυµοσύνης ή στη λοχεία (Barton,1945) Αύξηση οιστρογόνων Ενεργοποίηση ωτοσκληρυντικών εστιών Πιθανότητα επιδείνωσης της ακοής µετά την εγκυµοσύνη : 33% µετά από 1 κύηση 63%»» 6 κυήσεις Μικρότερη πιθανότητα επιδείνωσης σε εγκύους µε µονόπλευρη νόσο (479 ασθενείς, Gristwood et al.,1983) Καµµία διαφορά της ακοής 94 ωτοσκληρυντικών γυναικών µε ή χωρίς παιδιά, ακόµα και σε πολύτοκες γυναίκες!! (Lippy et al.,oct.2005) Αντιµετώπιση Συντηρητική (ΟΧΙ φθοριούχο νάτριο) Χειρουργική
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΣΩ ΩΤΟΣ Αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα Περιλεµφικό συρίγγιο λόγω κατάγµατος της πλάκας του αναβολέα κατά την προσπάθεια εξώθησης (Whitehead,1999) Αιφνίδια βαρηκοΐα µετά από επισκληρίδιο αναισθησία κατά τον τοκετό (πιθανή απώλεια ΕΝΥ, µείωση ενδοκράνιας πίεσης, έλξη VIII ν.) (Wong et al., 2003, Kilickan et al.,2002) Ιδιοπαθής αιφνίδια βαρηκοΐα, ιδίως στις εγκύους µε τοξιναιµία, πιθανώς λόγω αυξηµένης δράσης των µηχανισµών πήξης και ινωδογονόλυσης (Kanadys et al.,2005) Αντιµετώπιση Συντηρητική - Αυτόµατη αποκατάσταση 60% - Άµεση έναρξη θεραπείας Χειρουργική Καλύτερη πρόγνωση
Ν. Meniere Βαθµιαία επιδείνωση της ακοής στα 125,250 και 500 Hz από το 1ο έως το 3ο τρίµηνο της κύησης, ιδιαίτερα σε εγκύους µε αναιµία και υπόταση, πιθανώς λόγω της κατακράτησης υγρών και άλατος. Πλήρης αποκατάσταση µετά τη λοχεία Αν και η µορφή της ακοοµετρικής καµπύλης µοιάζει µε αυτή της ν. Meniere, καµµία έγκυος δεν είχε τα χαρακτηριστικά συµπτώµατα της νόσου ABR: Καµµία µεταβολή (Sennaroglou et al.,2001) Επιδείνωση της νόσου µε αύξηση των κρίσεων ιλίγγου-βαρηκοΐας (έως και 10/µήνα µήνα) στο 1ο τρίµηνο της κύησης, όταν η ωσµωτικότητα του πλάσµατος είναι σηµαντικά χαµηλότερη του φυσιολογικού (Tsunoda et al.,1999) ABR: - Αύξηση του ουδού έκλυσης του κύµατος V - Αύξηση των διακυµατικών χρόνων I-III, III, I-V I και III-V (Tandon et al.,1990) Αντιµετώπιση Συντηρητική (ΟΧΙ διουρητικά, διαζεπάµη) Αντιεµετικά-Κατασταλτικά του λαβυρίνθου (µικρές δόσεις!!)
ΕΜΒΟΕΣ 25% των εγκύων αναφέρουν εµβοές ώτων έναντι 11% των µαρτύρων (Gurr et al.,1993) 2,8 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο να εµφανίσουν εµβοές στην κύηση σε σχέση µε τις µάρτυρες Πιθανή αιτία: Αύξηση της πίεσης της περιλέµφου (Shapiro et al.,1999) Αντιµετώπιση Συντηρητική
ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ 38-45 περ./100000 γεννήσεις έναντι 17 περ./100000 µάρτυρες 3 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης της νόσου κατά την κύηση ή τη λοχεία σε σχέση µε τις µάρτυρες 71,1% στο 3ο τρίµηνο της κύησης 5,8%» 1ο»»» 21,3% στη λοχεία, κυρίως τις πρώτες ηµέρες µετά τον τοκετό Υπέρταση της κύησης ή προεκλαµψία συνυπάρχει στο 22,2% των περιστατικών έναντι 5% των κυήσεων γενικώς - Και οι δύο νόσοι εµφανίζονται συχνότερα στο 3ο τρίµηνο της κύησης - Η παράλυση του V ν. συνδυάζεται µε υπέρταση και στο γενικό πληθυσµό Πιθανοί µηχανισµοί: * Αύξηση όγκου εξωκυττάριου υγρού περινευρικό οίδηµα * Αγγειόσπασµος, µικροέµβολα, θρόµβωση των vasa nervorum (Shapiro et al.,1999)
Πρόγνωση Πολύ καλή, µε άµεση σχεδόν αποκατάσταση µετά τον τοκετό, πλην ελαχίστων περιπτώσεων Μικρή πιθανότητα υποτροπής σε επόµενη εγκυµοσύνη ιαγνωστική διερεύνηση? Παράλυση του V ν. στην κύηση χωρίς άλλη νευρολογική σηµειολογία δεν απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση (ακτινολ.έλεγχος) Αντιµετώπιση Συντηρητική, µε έλεγχο της υπέρτασης ΟΧΙ κορτικοστεροειδή» αντιικά (Shapiro et al.,1999)
ΑΚΟΥΣΤΙΚΟ ΝΕΥΡΙΝΩΜΑ (Α.Ν.).) 2 Α.Ν. σε εγκύους «η ανάπτυξή τους ίσως επιταχύνεται κατά την κύηση, όπως παρατηρείται και σε άλλους όγκους του εγκεφάλου, ιδίως στα γλοιώµατα» (Cushing,1917) Η επίπτωση του Α.Ν. στις εγκύους είναι ίδια µε αυτή των µαρτύρων, αν και εµφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες και είναι συνήθως µεγαλύτερο και πιο αιµορραγικό απ ότι στους άνδρες
Ένας ή περισσότεροι ορµονικοί παράγοντες ίσως επιταχύνουν την ανάπτυξη του Α.Ν. στην κύηση, προκαλώντας την εµφάνιση ή την επιδείνωση των συµπτωµάτων (Allen et al.,1974) Ανεύρεση υποδοχέων οιστρογόνων σε 8 Α.Ν.(Kasantikul et al.,1981) εν υπάρχει στατιστικά σηµαντική σχέση ανάµεσα στην παρουσία ή την ποσότητα των υποδοχέων οιστρογόνων ή προγεστερόνης και στο µέγεθος του όγκου (Beatty et al.,1995)
Αντιµετώπιση Χειρουργική * Επιθετική Αφαίρεση του όγκου κατά τη διάρκεια της κύησης, συνήθως στο 2ο τρίµηνο (Doyle et al.,1994) * Συντηρητική Αφαίρεση του όγκου µετά τον τοκετό, εκτός αν υπάρχει επείγουσα νευρολογική σηµειολογία(gaughan et al.,1993)
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!!
ΡΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Μηνάς Ν. Αρτόπουλος Επιστηµονικός συνεργάτης Ω.Ρ.Λ.... Τµήµατος, Μαιευτικού και Χειρουργικού Κέντρου «ΜΗΤΕΡΑ» Αθήνα,, 141 Ιανουαρίου 2006
Τα χρόνια ρινικά συµπτώµατα στις εγκύους είναι 3 φορές συχνότερα από τις µάρτυρες Αφορούν στο 30% των εγκύων Όλα συνοψίζονται στον όρο «ρινίτιδα της εγκυµοσύνης» Οι ορµόνες της εγκυµοσύνης αυξάνουν κατά 40% τον κυκλοφορούµενο όγκο αίµατος µε αποτέλεσµανα αυξηθεί ο όγκος των ρινικών κογχών και η αντίσταση του ρινικού αεραγωγού ΟιατρόςΩ.Ρ.Λ. θα πρέπει να διαγνώσει τον τύπο της ρινίτιδας και να αντιµετωπίσει τα ρινικά συµπτώµατα µε ιδιαίτερη προσοχή για την ασφάλεια τηςεγκύουκαιτουεµβρύου
Αλλεργική Ρινίτιδα Είναι η συχνότερη ρινίτιδα της εγκυµοσύνης Μπορεί να εµφανιστεί για πρώτη φορά κατά την εγκυµοσύνη Επιδεινώνεται η ήδη υπάρχουσα εν συνιστώνται τα αλλεργικά τεστ
Αλλεργική ρινίτιδα II Κλινική εικόνα: Αναπνευστική δυσχέρεια Κρίσεις πταρµού Υδαρής ρινική έκκριση Κνησµός της µύτης και των οφθαλµών Κεφαλαλγία
Αντιµετώπιση: Αλλεργική ρινίτιδα III Αποφυγή των αλλεργιογόνων όπως: γύρη, οικιακή σκόνη, τρίχες ζώων, τρόφιµα Αποφυγή επαγγελµατικής επαφής µε αλλεργιογόνα (αρτοποιοί, κοµµωτές) Η απευαισθητοποίηση δεν πρέπει να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης Σε περίπτωση έντονης ρινικής συµφόρησης µπορούµεναδώσουµε µια βραχεία θεραπεία µε τοπικά ρινικά κορτικοστεροειδή
Αλλεργική ρινίτιδα και άσθµα Μελέτες έχουν αποδείξει τη σχέση ρινίτιδας και άσθµατος και στις εγκύους. Οι γυναίκες αυτές µε ιστορικό άσθµατος θα εµφανίσουν κρίσεις καθώς επιδεινώνεται η ρινίτιδα κυρίως στην αρχή και στο τέλος της εγκυµοσύνης.
Βακτηριδιακή ρινοκολπίτιδα Αφορά στο 1,5% των εγκύων Χαρακτηριστικά συµπτώµατα είναι οι πυώδεις κιτρινοπράσινες βλέννες από τη µύτη,ηρινική δυσχέρεια και η κεφαλαλγία Ηθεραπείαµε αµοξικυλίνηήκλαρυθροµυκίνη είναι σχετικά ασφαλής,πάντα σε συνεννόηση µε το γυναικολόγο
Φαρµακευτική ρινίτιδα Οφείλεται σε µακροχρόνια χρήση αποσυµφορητικών (σταγόνες, gel, spray) ήακόµη και άλλων φαρµάκων, όπως β-αποκλειστές και αντισυλληπτικά από το στόµα Θα πρέπει να τεθεί ιδιαίτερη µέριµνα από τον ιατρό νωρίτερα, ώστε η έγκυος να έχει την µικρότερη δυνατή επιβάρυνση
Αγγειοκινητική ρινίτιδα Οφείλεται σε νευραγγειακές και νευροφυτικές διαταραχές Η διάγνωση τίθεται µετά αποκλεισµό των προαναφερθέντων µορφών ρινίτιδας Ησυνιστώµενη θεραπεία αφορά σε αποφυγή ακάθαρτου αέρα αναπνοής(π.χ. παθητικό κάπνισµα) και σε χρήση τοπικών ρινικών κορτικοστεροειδών σε περίπτωση έντονης ρινικής απόφραξης
Μηχανικά προβλήµατα της µύτης Τα πιο συχνά είναι: Η σκολίωση του ρινικού διαφράγµατος Οι ρινικοί πολύποδες
Ροχαλητό και εγκυµοσύνη Είναι ένας δυνητικά επικίνδυνος συνδυασµός. Σύµφωνα µε δύοµελέτες από τη Σουηδία και την Αυστραλία, το ροχαλητό µπορεί να είναι το πρώτο σηµάδι υπέρτασης της εγκυµοσύνης. Το 4% τωνεγκύωνανέφερεσυχνόροχαλητόπριν την εγκυµοσύνη ενώ µέχρι το τέλος αυτής το ποσοστό ανέρχεται σε 23%.
Ροχαλητό και εγκυµοσύνη II Το 10% των εγκύων που ροχάλιζαν εµφάνισαν προεκλαµψία ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των εγκύων που δεν ροχάλιζαν ήταν 4%. Οι έγκυες µε µεγαλύτερο βαθµόρινικήςσυµφόρησης είχαν και υψηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης. Από υπνική άπνοια πάσχει το 11% τωνεγκύωνπου ροχαλίζουν συχνά.
Ροχαλητό και εγκυµοσύνη III Τα νεογνά, των οποίων οι µητέρες ροχάλιζαν κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, εµφανίζουν προωρότητα, χαµηλό βάρος και χαµηλό Apgar σκορ. Το ποσοστό αυτών των νεογνών είναι τριπλάσιο σε σχέση µε εκείνωντωνοποίωνοιµητέρες δε ροχάλιζαν.
Ρινορραγία Συχνό πρόβληµα στιςέγκυες Είναι µικρής διάρκειας Οφείλεται στην αύξηση του φορτίου του αίµατος αλλά και στην ρινική συµφόρηση Συνήθως η ρινορραγία σταµατάει µε απαλή πίεση στη ρινική βαλβίδα Ηέγκυοςθαπρέπεινακάνειχρήση υγραντήρων, σπρέι µε φυσιολογικό ορό και επαλείψεις µε βαζελίνη
ιάγνωση Η διάγνωση της ρινίτιδας της εγκυµοσύνης θα τεθεί µετά από τη λήψη ενός λεπτοµερούς ιστορικού, το οποίο θα µας δώσει περισσότερο από το 50% της διάγνωσης. Σηµαντική είναι η συµβολή της πρόσθιας και οπίσθιας ρινοσκόπησης, η επισκόπηση και η καλλιέργεια των ρινικών εκκρίσεων και κυρίως η ενδοσκόπηση.
Περίπτωση αιµορραγικού πολύποδα στην κλινική µας Έγκυος 25 ετών 20 η εβδοµάδα κύησης Ιστορικό ρινορραγίας προ εβδοµάδος Κατά την πρόσθια ρινοσκόπηση παρατηρήθηκε ένα ερυθρό λοβώδες µόρφωµα µε βάσητορινικό διάφραγµα
Pyogenic granuloma ή granuloma gravitarum Είναι ο αιµορραγικός πολύποδας της κύησης Είναι ορµονοεξαρτώµενος Εξαφανίζεται µετά την εγκυµοσύνη ακόµηκαιαν δεν έχει αφαιρεθεί εν υπάρχει καµία ένδειξη υποτροπής
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ
ΦΑΡΥΓΓΟ-ΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΜΑΡΙΑ ΤΣΟΥΚΑΛΑ Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος Επιστηµονικός Συνεργάτης Ω.Ρ.Λ. Τµήµατος Μαιευτικής και Χειρουργικής Κλινικής «ΜΗΤΕΡΑ»
ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ Αλλαγές στα ούλα 75% Κοκκίωµα Εγκυµοσύνης Granuloma gravidarum or Pregnancy tumor 2%
Υπερβολική έκκριση σιέλου Αυξηµένη και «περίεργη» όρεξη Επιθυµία για βρώση µη βρώσιµων υλικών
ΥΣΦΑΓΙΑ- Γ.Ο.Π Συχνό φαινόµενο Συµπτώµατα: ερυγές, αεροφαγία, σιαλόρροια, οπισθοστερνικός καύσος, αίσθηµα κόµπου στο λαιµό, ξερό βήχα Αυτοπεριοριζόµενη νόσος
ΛΑΡΥΓΓΙΤΙ Α ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ- LARYNGOPATHICA GRAVIDARUM Οφείλεται στις αλλαγές του βλεννογόνου του λάρυγγα, λόγω της εγκυµοσύνης Ξηρότητα και οίδηµα υσχέρεια φώνησης, µείωση εύρους φωνής Υποχωρεί µετά την κύηση
ΛΑΡΥΓΓΙΚΑ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΑ Κίνδυνος αιµορραγίας ή αναπνευστικών προβληµάτων Συντηρητική αντιµετώπιση ( η πλειοψηφία υποστρέφεται πλήρως χωρίς να δηµιουργήσει προβλήµατα)
ΠΕΡΙΑΜΥΓ ΑΛΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ Σοβαρή και επικίνδυνη κατάσταση Παροχέτευση και σύστοιχη αµυγδαλεκτοµή «εν θερµώ» υπό γενική αναισθησία Αφαίρεση της άλλης αµυγδαλής σε δεύτερο χρόνο
ΘΥΡΕΟΕΙ ΗΣ Α ΕΝΑΣ ιόγκωση σε ποσοστό > 50% (υπερπλασία, βρογχοκήλη ) Φυσιολογική αντίδραση Απλή παρακολούθηση Εξέταση εκλογής: µέτρηση ελεύθερης Τ4
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Έντονη υποψία ή αποδεδειγµένο Cα θυρεοειδούς Πιεστικά φαινόµενα στην τραχεία από υπερβολικά µεγάλη βρογχοκήλη
ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χειρουργική αντιµετώπιση: Υφολική θυρεοειδεκτοµή Συντηρητική αντιµετώπιση: Αντιθυρεοειδικά φάρµακα ( ιαπερνούν τον πλακούντα συγγενής βρογχοκήλη ή υποθυρεοειδισµός )
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Υπάρχουν πολλές ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις στη διάρκεια της εγκυµοσύνης. Σηµαντικό για τον Ωτορινολαρυγγολόγο να τις γνωρίζει, έτσι ώστε να προσφέρει το καλύτερο δυνατό στην έγκυο γυναίκα και το αγέννητο µωρό της
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ