Στην Ελλάδα, πάνω από 3.000 άτομα έχουν κάποιο σύνδρομο θαλασσαιμίας. Αν και οι ασθενείς έχουν ποικίλα κοινά προβλήματα υγείας, ζουν με την ασθένειά τους με τελείως διαφορετικούς τρόπους. Οι θαλασσαιμίες διαφέρουν σε τύπο, σοβαρότητα, θεραπευτικές ανάγκες, και αποτελεσματικότητα της αποσιδήρωσης. Γι αυτό, κάθε ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για την πιο σημαντική πτυχή της ασθένειάς τους βάση της δικής του/της ιδιαίτερη κατάσταση, έτσι ώστε να μπορέσει να μάθει να διαχειρίζεται τα προβλήματα, είτε μεγάλα ή μικρά, της καθημερινότητας του/της. Στην πραγματικότητα, γνωρίζουμε εδώ και καιρό ότι η καλή «συμμόρφωση» του ασθενούς στη θεραπεία (δηλαδή η ακρίβεια με την οποία ο κάθε ασθενής εφαρμόζει το δικό του θεραπευτικό πρόγραμμα του) είναι ο πιο σημαντικός τρόπος για να βελτιωθεί η κλινική του κατάσταση και να πάει όλο και πιο κοντά σε μια τελική θεραπεία! Το ίδρυμα Fondazione Giambrone πάντα πίστευε στο στόχο αυτό και έχει δεσμευτεί για την εξεύρεση μιας θεραπείας για τη θαλασσαιμία. Και σήμερα είμαστε όλο και πιο κοντά στην επίτευξη αυτού του στόχου. Σήμερα, μετά την επιτυχία της μεταμόσχευσης του μυελού των οστών ή των κυττάρων που προέρχονται από ομφαλοπλακουντιακό αίμα, η γονιδιακή θεραπεία μας προσφέρει μία ακόμη μεγαλύτερη ελπίδα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και στις περιπτώσεις στις οποίες μεταμόσχευση δεν μπορεί να εφαρμοστεί ή δεν συνιστάται. Αλλά τι μπορούμε να κάνουμε μέχρι τότε; Ο οργανισμός θα πρέπει να διατηρείται στην καλύτερη δυνατή κατάσταση, και πρέπει να αποφεύγονται οι επιπλοκές και η εξέλιξη της νόσου. Χρησιμοποιώντας τις διαθέσιμες θεραπείες, σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες του κάθε ασθενή, με κριτήρια που αφορούν το κάθε άτομο ξεχωριστά, εξαιρετικά αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν. Ο θεράπων γιατρός και οι υπηρεσίες υγείας γενικά, αλλά και ο ίδιος ο ασθενής συμπράττουν, ο καθένας με τη δική του συμβολή, στην επίτευξη των στόχων αυτών. Η συνέχιση της θεραπείας, το θεραπευτικό πρόγραμμα, και «χειραφέτηση» του ασθενούς (δηλαδή η ικανότητα του ασθενούς να επηρεάσει τις ιατρικές αποφάσεις που λαμβάνονται εξ ονόματος του) όλα παίζουν σημαντικό ρόλο. Αυτά βασίζονται στη γνώση και την κατανόηση, τη διαφάνεια των σημερινών πληροφοριών, και τη διαθεσιμότητα των εργαλείων για να είναι σε θέση να ερμηνεύουν και να εφαρμόζουν τα αποτελέσματα από την ιατρική έρευνα με έναν τρόπο κριτικό και επιστημονικά ορθό. Το έργο DEEP (αξιολόγησης της δεφεριπρόνης στην Παιδιατρική ηλικία), συμβάλλει σε αυτά τα αποτελέσματα. Σκοπός του είναι να δώσει στα παιδιά την πρόσβαση σε μια νέα μορφή της δεφεριπρόνης σε σιρόπι.
ΣΤΟΧΟΙ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Το έργο, που αναπτύχθηκε από το ίδρυμα Gianni Benzi Foundation, έχει ως στόχο να παρέχει στους ασθενείς άμεση πρόσβαση στη γνώση και την κατανόηση των πολυάριθμων προβλημάτων που σχετίζονται με τη θεραπεία και τη θεραπεία της θαλασσαιμίας. Αυτό το έργο δεν προτίθεται να παρέχει γενικές πληροφορίες που είναι ήδη διαθέσιμες σε άλλες εκδόσεις και από άλλες πηγές (συμπεριλαμβανομένου του διαδικτύου), αλλά και να δώσει λεπτομερείς πληροφορίες και απαντήσεις στα πιο συνήθη ερωτήματα των ασθενών. Οι πληροφορίες που παρέχονται θα προσπαθήσουν να εξαλείψουν τις προκαταλήψεις και τις κοινές παρανοήσεις σχετικά με την ασθένεια, και είναι πάντα βασισμένες σε επιστημονικά στοιχεία που μπορούν να αναγνωριστούν και να ελέγχθούν. Ελπίζουμε ότι αυτό το έργο θα βοηθήσει κάθε ασθενή θαλασσαιμίας στο: - Να έχουν μια, πιο εις βάθος γνώση, των πτυχών της ασθένειας τους, που τους απασχολούν πιο έντονα, - Να μάθουν πώς και πού μπορούν να βρουν απαντήσεις στις απορίες τους, - Να είναι σε θέση να συζητήσουν την ασθένειά τους και τη θεραπεία τους με τους γιατρούς τους και επαγγελματίες υγείας με τεκμηριωμένο τρόπο. Έχουμε επιλέξει μερικά από αυτά τα ερωτήματα σχετικά με ζητήματα που συχνά συναντώνται στην καθημερινή κλινική πράξη. Έχουμε μιλήσει με τους γιατρούς, τους γονείς και τους εμπειρογνώμονες στον τομέα αυτό, και έχουμε προσπαθήσει να παρέχουμε ακριβείς αλλά απλές απαντήσεις με βάση όλες τις διαθέσιμες γνώσεις που υπάρχουν σήμερα.
ΕΙΝΑΙ ΑΛΗΘΕΙΑ ΟΤΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΙΔΙΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ; ΛΑΘΟΣ. Τα σύνδρομα της θαλασσαιμίας διαφέρουν πολύ μεταξύ τους, τόσο στον τύπο του γενετικού ελαττώματος που υπάρχει στα ερυθρά αιμοσφαίρια όσο και, πάνω από όλα, στις κλινικές εκδηλώσεις και τη σοβαρότητα τους. 4 Όταν η διάγνωση μιας ήπιας μορφής καθίσταται σημαντική: η περίπτωση της δ θαλασσαιμίας. Από αιματολογική οπτική γωνία, η δ-θαλασσαιμία είναι μια ακίνδυνη κατάσταση, δεδομένου ότι αφορά την αιμοσφαιρίνη Α2 (που αποτελείται από δ-αλυσίδες), που αντιπροσωπεύει το 2-3% της κανονικής αιμοσφαιρίνης του ενήλικου. Η διάγνωση της δ-θαλασσαιμίας είναι, ωστόσο, πολύ σημαντική, επειδή μπορεί να συγκαλύψει την διάγνωση του υγιούς φορέα β-μεσογειακής αναιμίας. Σε αυτή την τελευταία κατάσταση αυξάνεται η Hb A2. Ωστόσο, εάν είναι μαζί με β-μεσογειακή αναιμία υπάρχει επίσης μια μετάλλαξη που προκύπτει από την παρουσία της δ-θαλασσαιμίας, η τιμή της Hb A2 θα μειωθεί σε φυσιολογικά επίπεδα, καθιστώντας τη διάγνωση της β-μεσογειακής αναιμίας δύσκολη. Αυτό είναι σημαντικό για τη γενετική συμβουλευτική, επειδή ένα παιδί, γεννημένο από γονείς οι οποίοι είναι και οι δύο φορείς β-θαλασσαιμίας, έχει πιθανότητα 1 στις 4 να κληρονομήσει τη μείζονα θαλασσαιμία, αλλά αν η HbA2 είναι σε φυσιολογικά επίπεδα, ο κίνδυνος αυτός δεν θα αναγνωριστεί. Τα σύνδρομα θαλασσαιμίας είναι μια ομάδα κληρονομικών γενετικών ασθενειών που μεταδίδονται από τους γονείς στα παιδιά μέσα από τα γονίδιά τους. Οι ασθένειες αυτές δεν μεταδίδονται μέσω του αίματος, του αέρα ή του νερού, ή μέσω φυσικής ή σεξουαλικής επαφής. Στα σύνδρομα θαλασσαιμίας, η κανονική παραγωγή της αιμοσφαιρίνης καταστέλλεται μερικώς ή πλήρως, λόγω ενός ελαττώματος στη σύνθεση μίας ή περισσοτέρων αλυσίδων σφαιρίνης, που αποτελούν τις δομικές μονάδες της αιμοσφαιρίνης. Υπάρχουν διαφορετικές αλυσίδες σφαιρίνης: α, β, γ ή δ. Μερικές φορές, το ελάττωμα περιλαμβάνει περισσότερες από μία αλυσίδα ταυτόχρονα, όπως στην περίπτωση της δβ θαλασσαιμίας. β-θαλασσαιμία. Η β-θαλασσαιμία οφείλεται σε μεταβολές στο γονίδιο για την β αλυσίδα. Οι ακόλουθες περιπτώσεις μπορούν να παρατηρηθούν: - Μετατροπές και των δύο αντιγράφων των γονιδίων (και του μητρικού και του πατρικού), με μια σχεδόν πλήρης απουσία της β αλυσίδας στην μείζονα θαλασσαιμία ή ασθένεια Cooley. Αυτό οδηγεί σε περιπτώσεις σοβαρής αναιμίας που οφείλεται στη πρόωρη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο μυελό των οστών. Εάν αυτή η αναιμία μείνει χωρίς θεραπεία, σκελετικές αλλαγές λαμβάνουν χώρα επειδή ο μυελός των οστών, όπου παράγονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια, αυξάνεται σε όγκο για να προσπαθήσει να αντισταθμίσει την αναιμία. Τα
ερυθρά αιμοσφαίρια που παράγονται είναι φτωχά σε αιμοσφαιρίνη και καταστρέφονται γρήγορα προκαλώντας επίσης αύξηση του μεγέθους της σπλήνας (σπληνομεγαλία). Αν δεν αντιμετωπιστεί, η μείζονα θαλασσαιμία μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο πριν ο ασθενής φτάσει 20 ετών: - Μικρές ή / και σιωπηλές μεταλλάξεις του γονιδίου των αλυσιδών της β σφαιρίνης σε ομοζυγώτες ή διπλή ετερόζυγη κατάσταση, οδηγούν σε ενδιάμεση θαλασσαιμία, η λιγότερο σοβαρή μορφή θαλασσαιμίας, που εκδηλώνεται με μια εξαιρετικά μεγάλη ποικιλία. Τυπικά συμπτώματα είναι η αναιμία, η αύξηση του μεγέθους της σπλήνα και πέτρες στη χολή. - Η μεταβολή της αντιγραφής ενός γονιδίου (ετεροζυγώτες) της β αλυσίδας σφαιρίνης οδηγεί σε ελάσσων β θαλασσαιμία που δεν προκαλεί συμπτώματα ή έχει πολύ ήπια συμπτώματα (ήπια μικροκυτταρική αναιμία). Οι άνθρωποι με αυτόν τον τύπο αλλοίωσης είναι συνήθως υγιείς φορείς της ασθένειας. α-θαλασσαιμία. Οι α-θαλασσαιμίες είναι κληρονομικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από μειωμένη ή καταστελμένη παραγωγή αλυσίδων α σφαιρίνης. Υπάρχουν τέσσερις ανθρώπινα γονίδια α σφαιρίνης. Αυτά βρίσκονται στις ακόλουθες μορφές: - Οι τροποποιήσεις και των τεσσάρων γονιδίων για τις αλυσίδες α σφαιρίνης οδηγεί στη σοβαρή κατάσταση του εμβρυϊκού ύδρωπα. Αυτό είναι θανατηφόρο για το έμβρυο ή το νεογέννητο βρέφος αμέσως μετά τη γέννηση. Ωστόσο, η άμεση έναρξη μεταγγίσεων αίματος θα επιτρέψει στο νεογέννητο παιδί που επιβιώσει να έχει μια πορεία νόσου παρόμοια με εκείνη των ασθενών με β-μεσογειακή αναιμία: - Στη λεγόμενη ασθένεια αιμοσφαιρίνης Η, υπάρχει μεταβολή που αφορά 3 από τα 4 γονίδια για τις α-αλυσίδες σφαιρίνης και παρουσιάζει μικροκυτταρική αναιμία (χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και μικρά ερυθροκύτταρα), κάτι που συχνά συνδέεται με αυξημένο μέγεθος σπλήνα ( σπληνομεγαλία ). Η νόσος εμφανίζεται συνήθως κατά την παιδική ηλικία ή στις αρχές της ενηλικίωσης, - Επίσης, στην περίπτωση της α-θαλασσαιμίας, μία μετάλλαξη που περιλαμβάνει μόνο ένα γονίδιο ή μόνο δύο από τα τέσσερα α-γονίδια έχει ως αποτέλεσμα τη ελλάσσων θαλασσαιμία (αντίστοιχα τύπου 2 ή τύπου 1), οι λεγόμενες «σιωπηλές» μορφές, χωρίς καθόλου συμπτώματα. 5
ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΚΟΜΗ Η ΠΡΩΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑ; ΣΩΣΤΟ. Η κατάλληλη θεραπεία με μεταγγίσεις και το υψηλό επίπεδο ασφάλειαςτων προϊόντων αίματος είναι σημαντικοί παράγοντες της θεραπείας των ασθενών με θαλασσαιμία. Είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε πότε είναι η καλύτερη στιγμή για μετάγγιση, τη συχνότητα, την ποσότητα του αίματος που πρέπει να μεταγγιστεί και ποιοι είναι οι αντίστοιχοι κίνδυνοι. 6 Κατευθυντήριες γραμμές για την επιλογή της ποσότητας του αίματος που πρέπει να μεταγγιστεί. Για να αυξηθεί το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης (Hb) κατά 4 g/dl σε έναν ασθενή που ζυγίζει 40 Kg και λήψη αίματος με αιματοκρίτη 60% απαιτούνται 560 ml. Ο υπολογισμός αυτός προϋποθέτει έναν όγκο αίματος περί τα 70 ml / Kg σωματικού βάρους. 1 g/dl 2 g/dl Αιματοκρίτης Μονάδας Μεταγγιζόμενου Αίματος 4.2 ml/ kg 8.4 ml/ kg 3.5 ml/ kg 7.0 ml/ kg 2.8 ml/ kg 5.6 ml/ kg 2.6 ml/ kg 5.2 ml/ kg Πότε; Η θεραπεία μεταγγίσεων πρέπει να ξεκινήσει μόνο όταν η διάγνωση της μείζονας θαλασσαιμίας έχει επιβεβαιωθεί μέσω εργαστηριακών και γενετικών ελέγχων για τον καθορισμό του τύπου της μετάλλαξης. Οι έγκαιρες μεταγγίσεις έχουν μειώσει σημαντικά και μερικές φορές εξαλείψει τα κλινικά χαρακτηριστικά που υπήρχαν στο παρελθόν και που χαρακτηρίζονται από αλλοιώσεις προσώπου, καθυστέρηση ανάπτυξης, κατάγματα οστών και σημαντικές εξωμυελικές αιμοποιητικές εστίες (παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων σε θέσεις διαφορετικές από το μυελό των οστών). Συχνότητα και Ποσότητα 3 12.6 10.5 8.4 7.8 g/dl ml/ ml/ ml/ ml/ kg kg kg kg Η ποσότητα του αίματος και η συχνότητα 4 16.8 14.0 11.2 10.4 των μεταγγίσεων εξαρτάται από την την ηλικία g/dl ml/ ml/ ml/ ml/ και την κλινική κατάσταση του ασθενούς, μαζί kg kg kg kg με τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης που πρέπει Στόχος Αύξησης Αιμοσφαιρίνης να επιτευχθούν. Τα υπάρχοντα σχήματα μετάγγισης έχουν ως στόχο να διατηρήσουν τα επίπεδα της προ - μεταγγίσεων αιμοσφαιρίνης μεταξύ 9 g / dl και 10,5 g / dl και να εξασφαλίσουν ότι η μετα-μεταγγίσεων αιμοσφαιρίνη δεν υπερβαίνει τα 14-15 g / dl. Αυτό το σχήμα μετάγγισης επιτρέπει την κανονική ανάπτυξη, εγγυάται την φυσιολογική σωματική δραστηριότητα, καταστέλλει επαρκώς τη δραστηριότητα του μυελού των οστών και μειώνει τη συσσώρευση σιδήρου από με-
ταγγίσεις (υπερφόρτωση σιδήρου). Τα ειδικά γραφήματα και οι τύποι που είναι διαθέσιμα επιτρέπουν στους κλινικούς ιατρούς να υπολογίσουν την ποσότητα του αίματος που πρέπει να μεταγγίζεται: αυτή δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 10-20 ml / kg, ενώ στους καρδιοπαθείς ασθενείς δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 ml / kg. Αλλά ποιοι είναι οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τις μεταγγίσεις; Οι μεταγγίσεις μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες παρενέργειες που μπορεί να έχουν σημαντική επίπτωση, επειδή μπορεί να επιδεινωθούν και να προκαλέσουν μερικές από τις πιο σοβαρές «επιπλοκές» της θαλασσαιμίας, όπως, για παράδειγμα, ηπατοπάθεια. Λοιμώξεις Οι λοιμώξεις σε σύνδρομα θαλασσαιμίας μπορεί να προκληθούν από μεταγγίσεις αίματος, από αλλαγές στους μηχανισμούς της ανοσοποιητικής ανταπόκρισης που προκαλείται από υπερσπληνισμό, αναιμία, υπερφόρτωση σιδήρου και την αποσιδήρωση. Οι πιο συχνές και σοβαρές ιογενείς λοιμώξεις είναι η ηπατίτιδα Β, η ηπατίτιδα C, ο κυτταρομεγαλοϊός, ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και ο παρβοϊός Β19. Αυτά μπορεί να προκαλέσουν μια μεγάλη ποικιλία από παθολογίες όπως το λοιμώδης ερύθημα ή «πέμπτη νόσος» στα παιδιά, απλαστικές κρίσεις και μυοκαρδίτιδα. Οι βακτηριακοί παράγοντες περιλαμβάνουν την Yersinia enterocolitica, η λοιμογόνος δύναμη της οποίας αυξάνεται λόγω της υπερφόρτωσης του σιδήρου, ακριβώς όπως και με άλλα βακτηρίδια όπως Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptoccocus pneumonia, Pseudomonas Aeruginosa και Listeria monocytogenes. Ιός της ηπατίτιδας Β (HBV): σε ασθενείς με θαλασσαιμία σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες αυτός είναι μια σημαντική αιτία χρόνιας ηπατίτιδας και ηπατοκαρκινώνατος (σοβαρές επιπλοκές της χρόνιας λοίμωξης). Η πιο συνηθισμένη μορφή είναι η οξεία ηπατίτιδα με μία περίοδο επώασης 4-20 εβδομάδες. Στις Δυτικές χώρες, οι περισσότεροι ασθενείς που είναι φορείς του ιού HBV είναι ηλικιωμένοι και μολύνθηκαν πριν από την εισαγωγή των ειδικών ιολογικών δοκιμών σε αιμοδότες. Παρ όλα αυτά, στις αναπτυσσόμενες χώρες, ασθενείς όλων των ηλικιών συνεχίσουν να μολύνονται από HBV. Η μόνη θεραπεία που διατίθενται για την οξεία ηπατίτιδα Β είναι η υποστηρικτική θεραπεία, ενώ οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β μπορεί να θεραπευ- 7
Πρόληψη της ηπατίτιδας Β Τα προγράμματα εμβολιασμού και ο έλεγχος των αιμοδοτών, μαζί με άλλα μέτρα δημόσιας υγείας έχουν οδηγήσει σε σημαντική μείωση της λοίμωξης στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, τη Βόρεια Αμερική και σε άλλα μέρη του κόσμου. Ωστόσο, η ηπατίτιδα Β είναι ακόμα ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας, ειδικά στις αναπτυσσόμενες χώρες. τούν με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη, νουκλεοτίδια και αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφής (NRTIs) όπως η λαμιβουδίνη, αδεφοβίρη, εντεκαβίρη και tenofovir. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η HBV μεταδίδεται κάθετα από τη μητέρα στο παιδί. Αυτό σημαίνει ότι εάν η μητέρα είναι φορέας, εμβόλιο και ειδική αντι-hbv ανοσοσφαιρίνη πρέπει να χορηγείται στο νεογέννητο βρέφος εντός 12 ωρών από τη γέννηση. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης της μόλυνσης πάνω από 90%. Η καλύτερη προληπτική στρατηγική για την ηπατίτιδα Β είναι πάντοτε ο προφυλακτικός εμβολιασμός. Ηπατίτιδας C (HCV): μέχρι στιγμής, κανένα εμβόλιο δεν έχει αναπτυχθεί για αυτόν τον ιό. Η ενεργή λοίμωξη μπορεί να διαγνωσθεί από την παρουσία HCV-RNA στο αίμα. Η HCV μόλυνση είναι μία από τις κύριες αιτίες σοβαρής ηπατικής ασθένειας. Η κλινική πορεία είναι εξαιρετικά μεταβλητή και καθοριστικοί παράγοντες είναι η σοβαρότητα, η χρόνια φύση της ασθένειας και η ανταπόκριση στη θεραπεία, καθώς επίσης και η ηλικία, η ανοσολογική κατάσταση, η ιδιαιτερότητα του ιού και άλλες συνυπάρχουσες νοσηρότητες. Η θεραπεία βασίζεται στη χρήση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης (θεραπεία που έχει επίσης εγκριθεί για παιδιατρική χρήση) - περίπου 40-80 % των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Σε ασθενείς που αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν στη θεραπεία («μη-ανταποκρινόμενοι»), άλλες θεραπευτικές επιλογές δεν έχουν ακόμα καθοριστεί με σαφήνεια και εξακολουθούν να θεωρούνται πειραματικές. Κίρρωση: η εμφάνιση σε άτομα με HCV είναι εξαιρετικά ποικίλη. Η κίρρωση του ήπατος χωρίζεται σε τρία στάδια, σύμφωνα με τη κατάταξη Child Pugh. Η βαθμολογία (ή τα σημεία του συστήματος) που χρησιμοποιούνται ευρέως για να αξιολογηθεί η βαρύτητα και η πρόγνωση της ηπατικής νόσου, είναι: Στάδιο Α: απουσία ασκίτη 8 χολερυθρίνη < 1.5 mg % λευκωματίνη > 3,5 g % βαθμός 0 εγκεφαλοπάθεια.
Στάδιο B: θεραπεύσιμος ασκίτη χολερυθρίνη 1,5-2,3 mg % λευκωματίνη 2,8-3,5 g % βαθμού 1-2 εγκεφαλοπάθεια. Στάδιο C: ανίατος ασκίτη χολερυθρίνη > 2,3 mg % λευκωματίνη < 2,8 g % βαθμού 3-4 εγκεφαλοπάθεια. Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος (HCC): μπορεί να αναπτυχθεί σε 1-5 % των ατόμων που έχουν μολυνθεί με HCV για τουλάχιστον 20 χρόνια, και είναι πιο πιθανό να παρουσιαστεί μετά την ανάπτυξη κίρρωσης, με μια αύξηση 1-4 % ετησίως. Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι πιο αποτελεσματικές από προσπάθεια θεραπείας του. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς με κίρρωση πρέπει να ελέγχονται κάθε έξι μήνες με ηπατική υπερηχογραφία και α-φετοπρωτεΐνη (ένας δείκτης του ηπατικού όγκου που προκύπτει από την αυξημένη αναγέννηση των ηπατικών κυττάρων) για να προσδιοριστεί ο καρκίνος όσο το δυνατόν νωρίτερα. Πώς μπορείτε να προστατεύσετε τον εαυτό σας; Προκειμένου να αποφευχθούν οι κίνδυνοι που συνδέονται με τις μεταγγίσεις αίματος, είναι απαραίτητο πάντα να πηγαίνετε σε καλά οργανωμένα και ειδικά κέντρα μετάγγισης και να αποφεύγεται η μετάγγιση έκτακτης ανάγκης. Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι η πλειοψηφία των κέντρων σε όλο τον κόσμο πληρούν διεθνή κριτήρια ασφάλειας, κάτι που απαιτείται από το νόμο, αλλά ορισμένοι ασθενείς είχαν λάβει μεταγγίσεις αίματος κατά τη διάρκεια ετών στις οποίες δεν υπήρχε κατάλληλη επιτήρηση. Τα θέματα αυτά απαιτούν μια προσεκτική παρακολούθηση των πιθανών αρνητικών επιπτώσεων από τη μετάγγιση. 9
ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΜΟΛΥΝΣΕΙΣ Η ΚΥΡΙΟΤΕΡΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ; ΛΑΘΟΣ. Η υπερφόρτωση σιδήρου είναι ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα που σχετίζονται με τη μετάγγιση του αίματος. Ο σίδηρος που περιέχεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια που μεταγγίζονται ελευθερώνεται και αν δεν αφαιρεθεί μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, ακόμη και σε ζωτικά όργανα. Υπερφόρτωση Σιδήρου Σε φυσιολογικές συνθήκες, ο σίδηρος που εισάγεται με τη μετάγγιση παραμένει «ασφαλής», επειδή είναι συνδεδεμένο με ένα μόριο, όπως η τρανσφερίνη. Αλλά σε συνθήκες υπερφόρτωσης σιδήρου, η τρανσφερίνη δεν μπορεί να δεσμεύσει όλο το σίδηρο και έτσι «ελεύθερος» και «μη-συνδεδεμένος με τρανσφερίνη» σίδηρος σχηματίζεται (NTBI). Αυτός είναι τοξικός και μπορεί να βλάψει τους ιστούς οργάνων και ειδικότερα το ήπαρ, το σπλήνα, το μυοκάρδιο και τους ενδοκρινείς αδένες, με πολυάριθμες κλινικές συνέπειες, κάποιες σοβαρές, που μπορεί να αυξήσουν τη νοσηρότητα και Τι είναι οι ελεύθερες ρίζες; τη θνησιμότητα των ασθενών. Οι ελεύθερες ρίζες είναι χημικές δομές που είναι εξαιρετικά αντιδραστικές και έχουν την τάση να προκαλούν ιδιαίτερες ζημιές σε τρία συστατικά των κυττάρων: τα λιπίδια, οι πρωτεΐνες και τα νουκλεϊκά οξέα. Η τοξικότητα του μη-δεσμευμένου σιδήρου οφείλεται εν μέρει στο γεγονός ότι διευκολύνει την παραγωγή των ελεύθερων ριζών που βλάπτουν κυτταρικές δομές (όπως το μιτοχόνδριο, τα λυσοσώματα και τις κυτταρικές μεμβράνες). Ακόμη και αν ο οργανισμός έχει μια σειρά από μηχανισμούς άμυνας έναντι των ζημιών από τις ελεύθερες ρίζες, οι μηχανισμοί αυτοί δεν είναι σε θέση να λειτουργήσουν ικανοποιητικά σε ασθενείς με μεγάλες εναποθέσεις σιδήρου. Εν κατακλείδι, επειδή οι άνθρωποι δεν έχουν ένα μηχανισμό για να εξαλειφθεί το πλεόνασμα σιδήρου, σε περιπτώσεις υπερφόρτωσης σιδήρου είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούν φάρμακα για την αφαίρεση του σιδήρου, δηλαδή θεραπεία αποσιδήρωσης. 10 Αυτό σημαίνει ότι η θεραπεία αποσιδήρωσης είναι εξίσου σημαντική όπως και η θεραπεία με μεταγγίσεις σε ασθενείς με μεσογειακή αναιμία.
Η ΥΠΕΡΦΟΡΤΩΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΣΤΟ ΗΠΑΡ; ΛΑΘΟΣ. Η θεραπεία μετάγγισης, η κύρια αιτία της υπερφόρτωσης σιδήρου στη μείζονα θαλασσαιμία, φέρνει μαζί της μια αύξηση του φορτίου του σιδήρου σε διάφορα όργανα και ιστούς του σώματος. Η συσσώρευση σιδήρου μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα όργανα και μπορεί να διανέμεται σε όλο τον οργανισμο, όπως «οι βούλες της λεοπάρδαλης» (δηλαδή όχι ομοιόμορφα), και έτσι ειδικά διαγνωστικά εργαλεία πρέπει να είναι χρησιμοποιούνται προσεκτικά για να την εντοπίσουν και να επιτρέψουν τον έλεγχο της. Η σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης θα εξαρτηθεί από το βαθμό της υπερφόρτωσης του σιδήρου, τη διάρκειά της και τα όργανα εναπόθεσης. Τα όργανα που εμπλέκονται πιο συχνά είναι το συκώτι, η καρδιά και οι ενδοκρινείς αδένες. Ήπαρ: η υπερφόρτωση σιδήρου στο ήπαρ συνήθως παρουσιάζεται με ήπια έως μέτρια ηπατομεγαλία. Το Υπερφόρτωση σιδήρου από μετάγγιση κύριο κλινικό χαρακτηριστικό υπερβολικών Αν δεν αντιμετωπιστεί αυτή γίνεται εναποθέσεων σιδήρου στο ήπαρ είναι η ίνωση που μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση. Σε ζωής, συνήθως λόγω των καρδιακών θανατηφόρα στη δεύτερη δεκαετία της προβλημάτων που προκύπτουν από ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτικές μεταγγίσεις, πυλαία ίνωση μπορεί να παρουσι- αυτή. αστεί εντός 2 ετών από την πρώτη μετάγγιση, ενώ η κίρρωση του ήπατος μπορεί να αναπτυχθεί εντός των πρώτων 10 χρόνων της ζωής, αν η περίσσεια σιδήρου δεν έχει αντιμετωπισθεί. Καρδιά: αν η υπερφόρτωση σιδήρου δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές που μπορεί να επηρεάσουν την επιβίωση των ασθενών. Η μυοκαρδιοπάθεια από υπερφόρτωση σιδήρου χαρακτηρίζεται από διαστολική δυσλειτουργία με καλή συστολική λειτουργία στα πρώτα της στάδια. Η εναπόθεση σιδήρου στο μυοκάρδιο συνοδεύεται από υπερτροφία και διάταση με εκφυλιστικά φαινόμενα και, σπανιότερα, με ίνωση. 11
Σε γενικές γραμμές, συμπτωματική καρδιοπάθεια αναπτύσσεται 10 χρόνια μετά την έναρξη των μεταγγίσεων. Σε μεταγενέστερα στάδια, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί με σοβαρά ελλείματα συστολικής λειτουργίας και διάταση της κοιλίας. Η καρδιακή λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί από παροδική μυοκαρδίτιδα και πνευμονική υπέρταση. Ενδοκρινή όργανα: με την πάροδο του χρόνου, η υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στην ενδοκρινική λειτουργία. Οι πιο κοινές αλλαγές είναι: Σπάνιες περιπτώσεις βλαβών, τυπικά του ελαστικού ψευδοξανθώματος (PXE) σε ασθενείς με θαλασσαιμία Δεν έχει βρεθεί συσχέτιση με τη σοβαρότητα της αιματολογικής κατάστασης, τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, τον αριθμό των μεταγγίσεων, το βαθμός αιμοσιδήρωσης και την αποσιδήρωση με τη δεφεροξαμίνη. Ακόμα λίγα είναι γνωστά για την επιδημιολογία, την αιτιοπαθογένεια και την φυσική πορεία των μεταβολών που οφείλονται σε PXE στη θαλασσαιμία. Η παρουσία αυτών των βλαβών απαιτεί προληπτικές στρατηγικές κατά των επιπλοκών που μπορούν να συνεπάγονται. Το PXE χτυπά πολλά όργανα και συστήματα με αποτιτανώσεις σε όλα τα όργανα. - Καθυστέρηση της ανάπτυξης, λόγω της έλλειψης αυξητικής ορμόνης (GH), με μείωση ή πλήρης απουσία της παραγωγής αυτής της ορμόνης από την υπόφυση (ή της υπόφυσης του αδένα). Το έλλειμμα στην παραγωγή της αυξητικής ορμόνης οδηγεί σε μικρό ανάστημα και επιβραδύνει την ωρίμανση των οστών. Η ανάπτυξη είναι κανονική έως 9-10 ετών και στη συνέχεια επιβραδύνεται. Η διάγνωση απαιτεί τακτική και προσεκτική μέτρηση του ρυθμού αύξησης του ύψους, που εκφράζεται σε cm / έτος ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. - Υποθυρεοειδισμός, μειωμένη ικανότητα του θυρεοειδούς αδένα να παράγει το ποσό των θυρεοειδικών ορμονών που απαιτούνται από το οργανισμό. Σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού, μπορεί να παρατηρηθεί καθυστέρηση ανάπτυξης, μείωση της σωματικής δραστηριότητας, ξηρό δέρμα και σε ορισμένες περιπτώσεις, καρδιακή ανεπάρκεια. Παρουσιάζεται συνήθως στην δεύτερη δεκαετία της ζωής και είναι σπάνια σε ασθενείς που θεραπεύονται κατάλληλα. Αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδή μπορούν να αντιστραφούν σε ένα πρώιμο στάδιο μέσω της εντατικής αποσιδήρωσης και με την καλή «συμμόρφωση» στη θεραπεία αποσιδήρωσης. 12 - Υποπαραθυρεοειδισμός, η μειωμένη παραγωγή της παραθορμόνης, που προκαλεί υπασβεστιαιμία, συνήθως παρουσιάζεται μετά την ηλικία των 16 ετών.
- Διαταραχές στην ανοχή γλυκόζης και σακχαρώδου διαβήτη, που περιλαμβάνουν μια ομάδα μεταβολικών διαταραχών, που χαρακτηρίζονται από επίμονη αστάθεια των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα, που κυμαίνονται από υπεργλυκαιμία (υπερβολικές ποσότητες της γλυκόζης στο αίματος), και πιο συχνά, σε υπογλυκαιμία (χαμηλά αρτηριακά επίπεδα σακχάρου). Αυτά μπορεί να είναι η συνέπεια της καταστροφής των παγκρεατικών β κυττάρων λόγω της υπερφόρτωσης σιδήρου. - Καθυστερημένη εφηβεία / υπογοναδισμός, είναι η πιο συχνή επιπλοκή της υπερφόρτωσης σιδήρου. Καθυστερημένη εφηβεία ορίζεται ως η πλήρης απουσία της εφηβικής ανάπτυξης σε ηλικία 13 ετών στις γυναίκες και στα 14 έτη στους άνδρες. Υπογοναδισμός ορίζεται στους άνδρες ως η απουσία της αύξησης του όγκου των όρχεων και στις γυναίκες ως η απουσία της ανάπτυξης των μαστών σε ηλικία 16 ετών. Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία, την έκταση της υπερφόρτωσης σιδήρου, της βλάβης στον άξονα του υποθαλάμουυπόφυσης-γονάδων, το βαθμό της χρόνιας ηπατικής νόσου και την παρουσία οποιονδήποτε ψυχολογικών προβλημάτων. - Οστεοπενία / οστεοπόρωση, είναι μεταβολικά νοσήματα του σκελετού που χαρακτηρίζονται από μειωμένη οστική μάζα και αλλαγές στη σκελετική μικροαρχιτεκτονική. Η πιο κοινή εκδήλωση είναι πόνος στα οστά και στη σπονδυλική στήλη. Πολλοί ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση οστικής πυκνότητας. Γενικές οδηγίες αντιμετώπισης περιλαμβάνουν χορήγηση φαρμάκων, σωστό τρόπο ζωής, τη σωματική άσκηση και δίαιτα. 13
ΑΛΗΘΕΥΕΙ ΟΤΙ Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗ- ΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΣΙΔΗΡΟΥ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ; ΣΩΣΤΟ. Η συνεχής παρακολούθηση είναι απαραίτητη για τη σωστή διόρθωση της υπερφόρτωσης σιδήρου έτσι ώστε να τεθούν αποτελεσματικά προγράμματα αποσιδήρωσης, επαρκή για τις συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε ασθενή. Φερριτίνη και υπερφόρτωση στο ήπαρ Η φερριτίνη ορού έχει παράλληλη πορεία με τον ενδοηπατικό σίδηρο και είναι επίσης μια βολική και εύκολη μέθοδος για χρήση στην κλινική πράξη. Η ακριβής εκτίμηση της σωματικής υπερφόρτωσης σιδήρου είναι απαραίτητη όχι μόνο για τη διάγνωση της συσσώρευσης του ίδιου του σιδήρου αλλά και για τον αποτελεσματικό χειρισμό της θεραπείας. Διενεργούνται ορολογικές εξετάσεις καθώς και εξετάσεις με τη βοήθεια οργάνων. Η πιο κοινή κλινική ορολογική εξέταση για να εκτιμήσουμε τα επίπεδα σιδήρου στον οργανισμό είναι ο έλεγχος των επιπέδων φερριτίνης. Αυτό μπορεί να γίνει με μια γρήγορη εξέταση διαλογής για την υπερφόρτωση σιδήρου που είναι αρκετά ακριβής και μη επεμβατική. Παράλληλα με αυτά τα προφανή πλεονεκτήματα, πρέπει να σκεφτούμε επίσης ότι: 1) τα επίπεδα φερριτίνης δεν είναι πάντα αξιόπιστα επειδή τα αποτελέσματα μπορεί να επηρεάζονται από μια ποικιλία παραγόντων, όπως λοίμωξη, αύξηση της θερμοκρασίας σώματος και ηπατικές βλάβες. 2) αυξημένα ή μειωμένα επίπεδα φερριτίνης δεν αντιστοιχούν στις ίδιες αυξήσεις ή μειώσεις του σιδήρου που συσσωρεύεται στους ιστούς του σώματος. Υπάχει, βεβαίως, καλή συσχέτιση με τον ηπατικό σίδηρο αλλά όχι με τον καρδιακό σίδηρο. 14 Υπάρχει μεγάλη ποικιλία οργανομετρικών εξετάσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της υπερφόρτωσης σιδήρου και των επιπτώσεων στις λειτουργείες. Επειδή το μεγαλύτερο μέρος της περίσσειας σιδήρου αποθηκεύεται στο ήπαρ, οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι μετρούν επίπεδα ηπατικού σιδήρου (ΕΗΣ) και αυτά μεταφράζονται ως ακριβείς τιμές της συγκέντρωσης σε όλο τον οργανισμό.
Οι μέθοδοι αυτές περιλαμβάνουν: Μαγνητικός Συντονισμός στη θαλασσαιμία - Βιοψία ήπατος (που συνίσταται σε λήψη δείγματος από ένα μικρό τμήμα του ήπατος), θεωρούνταν μέχρι τα τελευταία χρόνια ως η μόνη αξιόπιστη μέθοδος για τη μέτρηση του ενδοηπατικού σιδήρου και για τον υπολογισμό της συνολικής ποσότητας σιδήρου στον οργανισμό. Πρόφατα, η βιοψία έχει σταδιακά αντικατασταθεί από μεθόδους μη επεμβατικές και πιο στενά σχετιζόμενες με τα αποθέματα καρδιακού σιδήρου, όπως η ηπατική βιομαγνητική φασματομετρία με Συσκευή Υπεραγώγιμης Κβαντικής Συμβολής (Superconducting QUantum Interference Device-SQUID) και η Μαγνητική Τομογραφία (magnetic resonance imaging-mri).για ασθενείς με είτε διαγνωσμένη ή ισχυρή υποψία υπερφόρτωσης σιδήρου, η βιοψία ήπατος παραμένει η πιο ακριβής, ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τον έλεγχο των συγκεντρώσεων σιδήρου στο ήπαρ. Σήμερα, η βιοψία ήπατος διενεργείται υπό άρτιες τεχνικές συνθήκες, παραμένει, ωστόσο, μια επεμβατική, επώδυνη και όχι ακίνδυνη διαδικασία, παρά το ότι ευτυχώς οι κίνδυνοι είναι σπάνιοι. Προκαταρκτικές μελέτες δείχνουν ιδιαίτερα υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και για χαμηλά επίπεδα αποθεμάτων σιδήρου. - Η Συσκευή Υπεραγώγιμης Κβαντικής Συμβολής (Superconducting Quantum Interference Device-βιομαγνητόμετρο SQUID) είναι ένα όργανο που μπορεί να μετρήσει ακόμα και πολύ μικρές μεταβολές της μαγνητικής ροής, όπως αυτές που προκαλούνται από το σίδηρο που είναι αποθηκευμένος στον οργανισμό με τη μορφή της φερριτίνης. Μια πιο διαδεδομένη χρήση της συσκευής αυτής έχει περιοριστεί από το υψηλό της κόστος και από την ατελή αντιστοιχία με «πρότυπα» αποτελέσματα που λαμβάνονται από βιοψία ήπατος. Επίσης, το βιομαγνητόμετρο SQUID δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη μέτρηση του καρδιακού σιδήρου. - Η Μαγνητική Τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging-MRI) είναι μια μη επεμβατική τεχνική που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στην εκτίμηση της συγκέντρωσης και της κατανομής του σιδήρου σε όλο τον οργανισμό. Αποτέλεσμα των πολυάριθμων δημοσιευμένων μελετών που επιβεβαιώνουν την εγκυρότητα και την αναπαραγωγιμότητά της, είναι να εξελίσσεται η μαγνητική τομογραφία στην πιο συνηθισμένη τεχνική που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο του σιδήρου στο ήπαρ, του καρδιακού σιδήρου καθώς των συγκεντρώσεων σιδήρου σε άλλα όργανα όπως το πάγκρεας και η υπόφυση. 15
ΕIΝΑΙ ΑΛΗΘΕΙΑ ΌΤΙ Η ΠΑΡΑΚΟ- ΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΙΚΟΥ ΣΙΔΗ- ΡΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΈΛΕΓ- ΧΟ ΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ; ΛΑΘΟΣ. Δεδομένου της ανομοιογενούς κατανομής του σιδήρου στον οργανισμό, δεν είναι αρκετό να γνωρίζουμε τα επίπεδα σιδήρου στο ήπαρ. Χρειάζεται, επίσης, να εφαρμόζουμε έλεγχο ειδικό για κάθε όργανο. Για να μπορεί να διενεργηθεί οργανο-ειδική παρακολούθηση, η Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) αποδεικνύεται μια αποτελεσματική και αξιόπιστη μέθοδος και η χρήση της γίνεται ταχέως πιο διαδεδομένη. Η Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) σε παιδιατρικούς ασθενείς Η ΜΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε παιδιατρικούς ασθενείς επειδή έχει τα πλεονεκτήματα της υψηλής διαγνωστικής ανάλυσης και της μη επεμβατικότητας. Σε αντίθεση με άλλες ακτινολογικές μεθόδους (υπολογιστική τομογραφία ή CT scan, συμβατικές ακτινολογικές μεθόδους, μεθόδους πυρηνικής ιατρικής κτλ.) ο ασθενής δεν εκτίθεται σε ακτίνες-χ. Ωστόσο, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει τελείως ακίνητος για ληφθεί καλή απεικόνιση. Αυτό σημαίνει ότι σε μικρά παιδιά και μωρά πρέπει να δίνονται φάρμακα για να τους προκαλέσουν υπνηλία ενώ λαμβάνεται η ΜΤ, και η συνεχής παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εξέτασης είναι ουσιώδης. Για την εκτίμηση των συγκεντρώσεων ηπατικού σιδήρου (liver iron concentration,lic) χρησιμοποιώντας ΜΤ, έχει πρόσφατα περιγραφεί μια μέθοδος που ονομάζεται τεχνική Ferriscan. Έχει καταγραφεί τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Αμερική και έχει δείξει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα, μετρώντας LIC της τάξης των 15 mg/g σε ξηρό ηπατικό ιστό. Ένα ιδιαίτερo πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί, μετά από μια σύντομη περίοδο εκπαίδευσης, σε οποιοδήποτε κέντρο που έχει διαθέσιμο έναν επαρκώς ενημερωμένο εξοπλισμό ΜΤ. Επίσης, η εκτίμηση των επιπέδων σιδήρου του μυοκαρδίου με ΜΤ έχει γίνει όλο και πιο προσιτή μέσω Τ2* ελέγχου. Η T2* τιμή λαμβάνεται από εικόνες που προκύπτουν από ένα καθιερωμένο μηχάνημα ΜΤ. Η υπερφόρτωση του σιδήρου προκαλεί μεταβολές στις μαγνητικές ιδιότητες των ιστών του σώματος που μειώνουν τις τιμές T2*. Οι τιμές T2* στο σωματικό ιστό μειώνονται καθώς αυξάνονται οι συγκεντρώσεις σιδήρου. 16 Μείωση μικρότερη από 20 μιλιδευτερολέπτα στις μυοκαρδιακές Τ2* τιμες (που σηματοδοτεί την αύξηση σιδήρου του μυοκαρδίου) σχετίζεται με μεγαλύτερη ελάττωση στη λειτουργία στη λειτουργία της
αριστερής κοιλίας. Η δυνατότητα εκτίμησης των καρδιακών επιπέδων σιδήρου αντιπροσωπεύει ακόμα έναν τρόπο για τη διαστρωμάτωση κινδύνου παρέχοντας καινούριες, διαγνωστικά χρήσιμες ευκαιρίες. Ωστόσο, οι παράγοντες που αφορούν στον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας σε συνθήκες μυοκαρδιακής υπερφόρτωσης σιδήρου είναι σύνθετοι και δεν είναι μόνο άμεσα σχετιζόμενοι με τη μέτρηση των τιμών Τ2*. 17
ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΟ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ, ΜΠΟΡΕΙ Ο ΣΙΔΗΡΟΣ ΠΟΥ ΣΥΣΣΩ- ΡΕΥΘΗΚΕ ΣΤΟΥΣ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΙΣ- ΤΟΥΣ ΝΑ ΕΛΑΤΤΩΘΕΙ ΜΟΝΟΣ ΤΟΥ; ΛΑΘΟΣ. Για να μειωθούν οι υπέρμετρες συγκεντρώσεις σιδήρου πρέπει να εφαρμοσθεί θεραπεία αποσιδήρωσης με τη χρήση χηλικών παραγόντων. Οι στόχοι της θεραπείας αποσιδήρωσης είναι η διατήρηση ασφαλών επιπέδων σωματικού σιδήρου και η παροχή συνεχούς 24ωρης προστασίας από τις τοξικές επιπτώσεις του σιδήρου. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το ανθρώπινο σώμα δεν διαθέτει ενεργούς μηχανισμούς απομάκρυνσης της περίσσειας σιδήρου. Επομένως, η υπερφόρτωση με σίδηρο αποτελεί αναπόφευκτη συνέπεια της χρόνιας μεταγγισιοθεραπείας. Προκειμένου να αποβληθεί η περίσσεια σιδήρου από τον οργανισμό, χρησιμοποιούνται φάρμακα που μπορούν να συνδέονται με το μέταλλο που βρίσκεται στον οργανισμό δημιουργώντας μια «χηλική ένωση», οδηγώντας έτσι στην απώλεια της τοξικής επίδρασης του μετάλλου και προκαλώντας την απέκκρισή του. Απομάκρυνση σιδήρου από τον οργανισμό: θεραπεία αποσιδήρωσης με χηλικούς παράγοντες Ο βασικός στόχος της θεραπείας αποσιδήρωσης είναι η διατήρηση των επιπέδων σωματικού σιδήρου πιο χαμηλά από τα τοξικά επίπεδα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι πιο σημαντική από τη δόση, καταδεικνύοντας ότι είναι ουσιώδες να μεγιστοποιείται η διάρκεια της έκθεσης στη θεραπεία αποσιδήρωσης. 18 Ωστόσο, μόνο ένα μικρό μέρος του συσσωρευμένου σιδήρου είναι διαθέσιμο για δημιουργία χηλικής ένωσης, και επομένως η απομάκρυνσή του είναι αργή και αφορά μόνο μικρές ποσότητες. Στην πραγματικότητα, ένας ασθενής με υπερφόρτωση σιδήρου χρειάζεται μήνες ή χρόνια για να ελαττώσει τις συγκεντρώσεις σωματικού σιδήρου σε ασφαλή επίπεδα ακόμη και με την πιο εντατική θεραπεία. Σύμφωνα με την τρέχουσα πρακτική, η αποσιδήρωση ξεκινά μετά τις πρώτες 10-20 μεταγγίσεις ή όταν τα επίπεδα φερριτίνης φτάσουν περίπου στα 1,000 mg/dl. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι αναγκαία η παρακολούθηση διάφορων ζωτικών παραμέτρων προκειμένου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας και οποιαδήποτε έναρξη παρενεργειών. Οι πιο σημαντικές από τις παραμέτρους αυτές είναι η φερριτίνη ορού, η ηπατική λειτουργία, η νεφρική λειτουργία, μια οφθαλμολογική και μια ακουολογική εξέταση, καθώς και εξετάσεις που μετρούν την αύξηση και ανάπτυξη στα παιδιά.
ΕΙΝΑΙ ΌΛΕΣ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΑΠΟΣΙΔΗΡΩΣΗΣ ΙΔΙΕΣ; ΛΑΘΟΣ. Η επιλογή ανάμεσα σε διαφορετικούς χηλικούς παράγοντες, σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, και οι νέες τεχνικές για μια ακριβή και μη επεμβατική παρακολούθηση των επιπέδων σιδήρου στον οργανισμό επιτρέπουν την εφαρμογή εξατομικευμένης θεραπείας για κάθε ασθενή. Η θεραπεία αποσιδήρωσης μπορεί να τροποιηθεί ανάλογα με τον τύπο, την ποσότητα του συσσωρευμένου σιδήρου, τις τυχόν επιπλοκές που μπορεί να απαντώνται, και την ποιότητα ζωής. Σήμερα, τρία φάρμακα είναι διαθέσιμα για θεραπεία αποσιδήρωσης: Δεφεροξαμίνη (Desferal ) Η Δεφεροξαμίνη ένα σιδηροφόρο μόριο (μεταφορέας σιδήρου) ικανό να απομακρύνει το σίδηρο από τη φερριτίνη, το σίδηρο που βρίσκεται στο ήπαρ και σε άλλα όργανα, περιλαμβανομένης και της καρδιάς. Ο σίδηρος αποβάλλεται από τα ούρα και τα κόπρανα. Πώς εγκαθιστούμε τη δόση της δεφεροξαμίνης Τα επίπεδα φερριτίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον υπολογισμό της ιδανικής δόσης δεφεροξαμίνης για κάθε ασθενή, χρησιμοποιώντας την παρακάτω εξίσωση: «Θεραπευτικός δείκτης (ΘΔ) = μέση ημερήσια δόση (mg/kg)/φερριτίνη ορού Ο στόχος της αποσιδήρωσης είναη η διατήρηση του Θεραπευτικού Δείκτη κάτω από 0,025. Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται σε επαρκείς δόσεις ώστε να ελέγχει αποτελεσματικά τα επίπεδα ηπατικού και συνολικού σωματικού σιδήρου. Δεδομένου του μεγάλου μεγέθους του μορίου, η καθιερωμένη συνιστώμενη μέθοδος είναι υποδόρια έγχυση για 8-12 ώρες ενός διαλύματος 10% δεφεροξαμίνης, για τουλάχιστον 5 νύχτες την εβδομάδα, χρησιμοποιώντας μια αντλία έγχυσης. Η διαδικασία αποσιδήρωσης σταματά αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης του φαρμάκου. Αν χορηγείται σταθερά και σε επαρκείς δόσεις, η θεραπεία με δεφεροξαμίνη έχει εξαιρετική επίδραση στην επιβίωση και σε επιπλοκές που σχετίζονται με την υπερφόρτωση σιδήρου στην καρδιά και σε άλλα όργανα. Επιπλέον, η τακτική θεραπεία βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών και, αν ξεκινήσει πριν την ηλικία των 10 ετών, μειώνει την επίπτωση του υπογοναδισμού και άλλων ενδοκρινικών διαταραχών. Το βασικό μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η παρεντερική χορήγηση. 19
Δεφεριπρόνη Από την εισαγωγή της στην κλινική πράξη, αρκετές μελέτες απέδειξαν ότι η επίπτωση των καρδιακών νοσημάτων που προκαλούνται από τον σίδηρο έχει σταδιακά ελαττωθεί, με μια βασική πτυχή που αφορά στην ηλικία έναρξης της θεραπείας. Δεφεριπρόνη (Ferriprox ) Η Δεφεριπρόνη αποτέλεσε τον πρώτο από του στόματος χηλικό παράγοντα του σιδήρου που εγκρίθηκε για κλινική χρήση, ικανός να σχηματίζει χηλικά σύμπλοκα με τον σίδηρο που είναι συνδεδεμένος με την τρανσφερρίνη, τη φερριτίνη και την αιμοσιδηρίνη, καθώς και τον ελεύθερο σίδηρο. Πρόκειται για ένα μικρό μόριο που απορροφάται μετά από από του στόματος χορήγηση (σε μορφή ταμπλέτας ή σαν σιρόπι, λαμβανόμενο 3 φορές την ημέρα) και το οποίο μεταβολίζεται ταχέως στο ήπαρ μέσω γλυκουρονοποίησης ένος εκ των θέσεων πρόσδεσης του σιδήρου. Το φάρμακο απομακρύνει τον σίδηρο σχεδόν αποκλειστικά μέσω των ούρων. Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ), η δεφεριπρόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δεύτερης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν δεφεροξαμίνη. Ο ΕΟΦ έχει, μάλιστα, αναγνωρίσει επίσης ότι η δεφεριπρόνη είναι πιο αποτελεσματική από την δεφεροξαμίνη στην απομάκρυνση του καρδιακού σιδήρου και η χρήση της έχει ελαττώσει την καρδιογενούς αιτιολογίας θνητότητα. Αυτή η πληροφορία έχει συμπεριληφθεί στα έγγραφα που εκδίδονται από τον ΕΟΦ καθώς και στο φυλλάδιο οδηγιών ώστε να είναι διαθέσιμη στους ασθενείς. Η χρήση της δεφεριπρόνης στην κλινική πράξη έχει εδραιωθεί με την πάροδο των ετών, επιβεβαιώνοντας το ευνοϊκό προφίλ κινδύνου/οφέλους του χηλικού αυτού παράγοντα. Δεφερασιρόξη (Exjade ) Η Δεφερασιρόξη είναι ένας χηλικός παράγοντας που αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια για από του στόματος χρήση. Χρησιμοποιούμενη μία φορά την ημέρα, εγγυάται χηλική δραστηριότητα και αποτελέσματα όχι υποδεέστερα αυτών που επιτυγχάνονται με την δεφεροξαμίνη. Επίσης, αντιπροσωπεύει μια εναλλακτική που προσφέρει μέγιστη άνεση όταν η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει νωρίς κατά την παιδική ηλικία. 20 Η δυνατότητα εξατομίκευσης της θεραπείας για κάθε ασθενή με βάση τους στόχους που πρέπει να επιτευχθούν και το επίπεδο του μεταγγιζόμενου σιδήρου αποτελεί μια καινοτόμο πτυχή της δεφερα-