ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ

ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ Διαμεσολαβών στην ασφάλιση (κωδικός) Αριθμός προσωρινού σήματος ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ / ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Επώνυμο/Επωνυμία συμβαλλόμενου Όνομα Τίτλος (Κύριος/Κυρία) Διεύθυνση αλληλογραφίας: Οδός Αριθμός Πόλη Τ.Κ. Τηλ.Επικοινωνίας Σταθερό Τηλ. Επικοινωνίας Κινητό Φαξ Ε-mail Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. Αρ. Δελτίου Ταυτότητας (αν στερείται ΑΦΜ) Επάγγελμα Δημόσιος Υπάλληλος ΝΑΙ ΟΧΙ Ιδιότητα Επιτηδευματίας Ιδιώτης Επώνυμο ασφαλισμένου Όνομα ασφαλισμένου Insured surname Name ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΩΝ ΓΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ ΠΟΥ ΑΝΗΚΕΙ ΣΕ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Κάτοχος Αυτοκινήτου / κύριος οδηγός Μικρότερος σε ηλικία περιστασιακός οδηγός Μεγαλύτερος σε ηλικία περιστασιακός οδηγός Έτος γέννησης Έτος γέννησης Έτος γέννησης Φύλο Νομός / Νησί διαμονής Τ.Κ. Έχετε προκαλέσει εσείς ή άλλος οδηγός, στον οποίο δώσατε αυτοκίνητό σας, ατύχημα τα τελευταία 3 χρόνια; ΝΑΙ Αν ΝΑΙ, προξενήθηκε και σωματική βλάβη σε κάποιο από αυτά τα ατυχήματα; ΝΑΙ OXI ΓΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ ΠΟΥ ΑΝΗΚΕΙ ΣΕ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ (ΕΤΑΙΡΕΙΑ) Επιλέξτε μία από τις πιο κάτω κλίμακες ηλικιών που αφορούν τους οδηγούς αυτοκινήτου. 18 ετών και πάνω 24 ετών και πάνω 26 ετών και πάνω 28 ετών και πάνω 30 ετών και πάνω 39 69 ετών Δηλώστε σχετικά με τους οδηγούς του αυτοκινήτου: α) έχουν άδεια οδήγησης λιγότερο από 4 χρόνια; ΝΑΙ ΟΧΙ β) έχουν προξενήσει ατύχημα τα τελευταία 3 χρόνια; ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ Αριθμός κυκλοφορίας Αριθμός πλαισίου (αν δεν έχει εκδοθεί άδεια κυκλοφορίας) Εργοστάσιο κατασκευής Μοντέλο Έκδοση Έτος κατασκευής Κυβισμός Χρώμα Φορολογήσιμοι ίπποι Αριθμός θέσεων Μήνας/Έτος 1 ης άδειας κυκλοφορίας Παρακράτηση κυριότητας από: Αμάξωμα με ανοικτή οροφή: ΝΑΙ OXI Εισαγωγή ως μεταχειρισμένο: ΝΑΙ OXI Έχει υποστεί μετατροπές ΝΑΙ OXI Εάν ΝΑΙ περιγράψτε Το ασφαλισμένο όχημα έχει πραγματική ισχύ μεγαλύτερη από 150 ΗΡ και ανήκει στην κατηγορία των γρήγορων αυτοκινήτων, δηλ. GT, GTI, VTS, OPC, RALLY, RACING, κλπ; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ συμπληρώστε την πραγματική ισχύ του αυτοκινήτου: HP ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ (Σημειώστε με X) ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΚΑΛΥΨΗ ΚΛΟΠΗΣ Υπάρχει ηλεκτρονικός ακινητοποιητής (immobiliser); ΝΑΙ ΟΧΙ (Απαραίτητος για αυτοκίνητα αξίας από 12.000 μέχρι 50.000.) Το αυτοκίνητο φυλάσσεται σε χώρο κλειστό από όλες τις πλευρές, ή σε πιλοτή πολυκατοικίας ή σε αυλή με πόρτα στην είσοδο και με ηλεκτρονικό σύστημα κλειδώματος; ΝΑΙ ΟΧΙ (Απαραίτητο για αυτοκίνητα αξίας πάνω από 50.000.) ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ (Τρέχουσα εμπορική αξία) ΔΙΑΝΥΘΕΝΤΑ ΧΙΛΙΟΜΕΤΡΑ OXI Στο ποσό αυτό συμπεριλαμβάνονται τα πιο κάτω πρόσθετα εξαρτήματα τα οποία είναι μόνιμα και σταθερά τοποθετημένα στο αυτοκίνητο και πληρούν τις προδιαγραφές που ορίζει ο κατασκευαστής για τη σωστή λειτουργία του. Περιγραφή πρόσθετων εξαρτημάτων Αξία σε (μη εργοστασιακής τοποθέτησης) 1) 1) 2) 2) 3) 3) σελίδα 1 από 5

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Από / / (12η μεσημβρινή) Μέχρι / / (12η μεσημβρινή) Αν η πρώτη περίοδος ασφάλισης δεν συμπίπτει ακριβώς με εξάμηνο ή δωδεκάμηνο η ανανέωση να γίνει: ΕΞΑΜΗΝΗ ΔΩΔΕΚΑΜΗΝΗ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ (Επιλέξτε σημειώνοντας Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο) Μετρητά Πιστωτική κάρτα: Visa Diners Mastercard Πάγια Εντολή Winbank easypay ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (Επιλέξτε ένα από τα πιο κάτω προγράμματα σημειώνοντας Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο) ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ - ΒΑΣΙΚΕΣ Stand Silv Gol Platinu Diamo ard er d m nd - Από την κυκλοφορία του αυτοκινήτου - Από τη διαρροή υγρών, απαραίτητων για τη λειτουργία του αυτοκινήτου - Από τη χρήση ρυμουλκούμενου Όρια Αποζημίωσης - Από τη μεταφορά αντικειμένων - Από πυρκαγιά του αυτοκινήτου Σωματικές Αστική ευθύνη - Για ζημιές στα αντικείμενα τρίτων που μεταφέρονται με το ασφαλιζόμενο αυτοκίνητο (εξαιρούνται χρήματα, αξιόγραφα, κοσμήματα, τιμαλφή, και έργα τέχνης) σε περίπτωση πρόσκρουσης, σύγκρουσης, ανατροπής, εκτροπής ή κατακρήμνισης του αυτοκινήτου - Όταν το αυτοκίνητο βρίσκεται σε κλειστούς φυλασσόμενους χώρους, πλωτά μέσα, σιδηροδρομικούς σταθμούς, συνεργεία επισκευής αυτοκίνητων, πορθμεία Βλάβες 750.000 ανά θύμα Υλικές ζημιές 750.000 ανά ατύχημα Οδική βοήθεια μετά από ατύχημα Ταξιδιωτική βοήθεια Φροντίδα ατυχήματος AutoAssist Πυρκαγιά Προσωπικό ατύχημα οδηγού και επιβαινόντων, θάνατος ή μόνιμη ολική αναπηρία 15.000 κατ ατύχημα, μόνιμη μερική αναπηρία ποσοστό % βάσει πίνακα των 15.000 κατ ατύχημα. Ιατροφαρμακευτικά έξοδα μέχρι 1.500 κατ ατύχημα. Καθαρισμός του αυτοκινήτου λόγω μεταφοράς τραυματία μέχρι 500 Αντικατάσταση κατεστραμμένων κλειδαριών μετά από παραβίαση ή προσπάθεια παραβίασής του, μέχρι 300 Εκτίμηση ζημιών του αυτοκινήτου μετά από ατύχημα Σπάσιμο κρυστάλλων από οποιαδήποτε αιτία μέχρι 1.800 Ολική κλοπή Μερική κλοπή και ζημιές από απόπειρα κλοπής: για συστήματα ήχου που δεν τοποθετήθηκαν από το εργοστάσιο κατασκευής του οχήματος μέχρι 2,5% της ασφαλισμένης αξίας του για ζημιές από την απόπειρα κλοπής μέχρι 1.200 με απαλλαγή 400 Αντικατάσταση κατεστραμμένων ζωνών ασφαλείας και αερόσακων, σε περίπτωση καταστροφής τους μετά από ατύχημα μέχρι 5% της ασφαλισμένης αξίας του αυτοκινήτου Ζημιές από ανασφάλιστο όχημα Ζημιές από πλημμύρα, καταιγίδα, θύελλα, χιόνι, χαλάζι ή σεισμό με απαλλαγή 400 (όριο αποζημίωσης για ζημιές από χαλάζι 2.000) Ίδιες Ζημιές του ασφαλισμένου αυτοκινήτου μετά από πρόσκρουση, σύγκρουση, ανατροπή, εκτροπή (και ζημιές από κακόβουλες ενέργειες μέχρι 5.000) με απαλλαγή: 400 750 3% της ασφαλισμένης αξίας με ελάχιστο 1.500 (συμπληρώστε το τετράγωνο της απαλλαγής που επιθυμείτε, αλλιώς θα ισχύει απαλλαγή 400. Για αυτοκίνητα αξίας άνω των 50.000 τίθεται η μεγαλύτερη των τριών απαλλαγών). Ολική καταστροφή του ασφαλισμένου αυτοκινήτου μετά από πρόσκρουση, σύγκρουση, ανατροπή, εκτροπή Παροχή αυτοκινήτου αντικατάστασης σε περίπτωση ζημιάς που καλύπτεται από το ασφαλιστήριο ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΕΣ (Επιλέξτε σημειώνοντας Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο) 1. Οδική Βοήθεια 2. Προστασία Bonus 3. Ζημιές του ασφαλισμένου αυτοκινήτου από κακόβουλες ενέργειες μέχρι 5.000 με απαλλαγή 400 (ισχύει μόνο για το πακέτο Gold) σελίδα 2 από 5

4. Αξία αντικατάστασης καινούργιου (ισχύει μόνο για καινούρια αυτοκίνητα ηλικίας μέχρι 2 έτη και πάντοτε μέχρι το ασφαλιζόμενο κεφάλαιο) ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΠΤΩΣΕΙΣ (Επιλέξτε σημειώνοντας Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο) 1. ΕΚΠΤΩΣΗ «ΠΑΝΤΡΕΜΕΝΟ ΖΕΥΓΑΡΙ»: ΝΑΙ Παρέχεται εφόσον ισχύουν οι πιο κάτω προϋποθέσεις: Το αυτοκίνητο να οδηγείται αποκλειστικά και μόνο από τον κύριο οδηγό και/ ή την/ τον σύζυγό του. Ο/ οι οδηγοί να είναι τουλάχιστον 30 ετών Ο/ οι οδηγοί να κατέχει/ -ουν δίπλωμα οδήγησης τουλάχιστον δύο χρόνια πριν από την ημερομηνία έναρξης της ασφάλισης 2. ΕΚΠΤΩΣΗ «ΜΟΝΑ - ΖΥΓΑ»: ΝΑΙ Αριθμός κυκλοφορίας δεύτερου αυτοκινήτου: Παρέχεται στο αυτοκίνητο με τα λιγότερα ασφάλιστρα, εφόσον ισχύουν οι πιο κάτω προϋποθέσεις: Ασφάλιση στην εταιρεία δύο αυτοκινήτων με αριθμό κυκλοφορίας, το ένα «ΜΟΝΟ» και το άλλο «ΖΥΓΟ» (ισχύει μόνο για αυτοκίνητα που ανήκουν σε φυσικά πρόσωπα και η έδρα τους είναι σε νομό που ισχύει ο νόμος της εκ περιτροπής κυκλοφορίας των αυτοκινήτων). Αποκλειστικοί οδηγοί των αυτοκινήτων θα είναι το παντρεμένο ζευγάρι, είτε γονέας και παιδί, είτε αδέλφια που ζουν κάτω από την ίδια στέγη. Δεν παρέχεται ήδη η έκπτωση «Παντρεμένο Ζευγάρι». 3. ΕΚΠΤΩΣΕΙΣ ΙΔΙΩΝ ΖΗΜΙΩΝ ΚΑΙ/Η ΚΛΟΠΗΣ: Παρέχονται με την προϋποθεση ότι το αυτοκίνητο: Διαθέτει ηλεκτρονικό ακινητοποιητή (immobilizer) ΝΑΙ Φυλάσσεται κατά τη συνήθη διανυκτέρευση σε κλειστό χώρο στάθμευσης ΝΑΙ 4. Έκπτωση Military Club Visa ΝΑΙ Αναφέρατε τα τέσσερα πρώτα ψηφία της κάρτας σας: 5. Έκπτωση Δεύτερου αυτοκινήτου ΝΑΙ Αριθμός κυκλοφορίας δεύτερου αυτοκινήτου: Παρέχεται έκπτωση στο ένα αυτοκίνητο και ισχύει για Ε.Ι.Χ. αυτοκίνητα που ανήκουν σε φυσικά πρόσωπα, με τις πιο κάτω προϋποθέσεις: Ασφάλιση στην EFG Eurolife Ασφαλιστική δύο αυτοκινήτων (είτε δικό σας, είτε άλλου ατόμου ή άλλων ιδιοκτητών οι οποίοι ζουν μόνιμα μαζί σας κάτω από την ίδια στέγη). Αποκλειστικοί οδηγοί των αυτοκινήτων να είναι το παντρεμένο ζευγάρι ή γονέας και ανύπαντρο παιδί ή ανύπαντρα αδέλφια. Η έκπτωση μπορεί να δοθεί και στην περίπτωση που ασφαλίζονται ένα ΕΙΧ αυτοκίνητο που ανήκει σε φυσικό πρόσωπο και ένα σε εταιρεία, με την προϋπόθεση να μας δηλωθεί εγγράφως ότι αποκλειστικοί οδηγοί των αυτοκινήτων είναι είτε το παντρεμένο ζευγάρι ή γονέας και ανύπαντρο παιδί ή ανύπαντρα αδέλφια. ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗΣ ΚΑΡΤΑΣ Ο υπογράφων την παρούσα Εξουσιοδότηση ανάθεσης εξόφλησης ασφαλίστρων, δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. να χρεώνει αυτομάτως την Πιστωτική μου κάρτα με αριθμό : και ημερομηνία Λήξεως:...με το ποσό των εκάστοτε οφειλομένων ασφαλίστρων, καθώς και με τα ασφάλιστρα των εν συνεχεία ανανεώσεων του προς έκδοση Ασφαλιστηρίου με βάση την παρούσα πρόταση μαζί με τις τυχόν αλλαγές ή τροποποιήσεις του. Η παρούσα εξουσιοδότηση ισχύει μέχρι εγγράφου ανακλήσεώς της προς την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. Ημερομηνία. Υπογραφή Λήπτη της Ασφάλισης. ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΠΑΓΙΑΣ ΕΝΤΟΛΗΣ Ο υπογράφων την παρούσα Πάγια Εντολή αναθέσεως εξοφλήσεως ασφαλίστρων, δηλώνω ότι εξουσιοδοτώ την ΤΡΑΠΕΖΑ EFG EUROBANK ERGASIAS Α.Ε. (εφεξής «η Τράπεζα») να χρεώνει αυτομάτως τον τραπεζικό λογαριασμό με το ποσό των εκάστοτε οφειλομένων ασφαλίστρων, καθώς και με τα ασφάλιστρα των εν συνεχεία ανανεώσεων του προς έκδοση Ασφαλιστηρίου με βάση την παρούσα αίτηση μαζί με τις τυχόν αλλαγές ή τροποποιήσεις του. Η παρούσα εντολή ισχύει μέχρι εγγράφου ανακλήσεως νομίμως κοινοποιούμενης στην Τράπεζα. Δηλώνω ότι έλαβα γνώση και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους πάγιας εντολής που αναγράφονται κατωτέρω. Αριθμός Πάγιας Εντολής. Υπογραφή Λήπτη της ασφάλισης Ημερομηνία Για την Τράπεζα EFG EUROBANK ERGASIAS Α.Ε... ΟΡΟΙ ΠΑΓΙΑΣ ΕΝΤΟΛΗΣ - Σε περίπτωση μη εμπρόθεσμης εξόφλησης οποιασδήποτε δόσης ασφαλίστρων, λόγω μη ύπαρξης επαρκούς διαθεσίμου υπολοίπου στο λογαριασμό η EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α θα επιδιώκει την είσπραξή του κατά τα ισχύοντα. - Ο χρεούμενος τραπεζικός λογαριασμός θα πρέπει να έχει επαρκές διαθέσιμο υπόλοιπο κατά την ημερομηνία λήξης της προθεσμίας πληρωμής των δόσεων των ασφαλίστρων. Σε περίπτωση μη ύπαρξης υπολοίπου η Τράπεζα δεν υποχρεούται να ενημερώσει τον εντολέα. - Η παρούσα παύει να ισχύει μόλις γνωστοποιηθεί εγγράφως στην Τράπεζα ο θάνατος του εντολέα ή η ανάκληση της εντολής λόγω πραγματικού ή νομικού γεγονότος. Σε περίπτωση θανάτου υπόχρεου για την εξόφληση λογαριασμών ή πιστούμενου πελάτη, η παρούσα παύει να ισχύει. Η πάγια εντολή παύει να ισχύει από την επομένη της εγγράφου κοινοποιήσεως στην Τράπεζα από την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. κατάστασης στις περιπτώσεις που η Αίτηση Ασφάλισης ακυρώθηκε, το ασφαλιστήριο δεν εξεδόθη ή έληξε, καθώς και στις περιπτώσεις που άλλαξε ο τρόπος πληρωμής. - Για την εξόφληση λογαριασμού με χρέωση τραπεζικού λογαριασμού τρίτου προσώπου, η ΕΝΤΟΛΗ υπογράφεται τόσο από το δικαιούχο τραπεζικού λογαριασμού, όσο και από τον υπόχρεο για την εξόφληση λογαριασμού ασφαλίστρων ή τον πιστούμενο πελάτη. Αντί του τελευταίου μπορεί να υπογράψει εκπρόσωπος του υπόχρεου για την εξόφληση του λογαριασμού ασφαλίστρων ή του πιστούμενου πελάτη, με απλή εξουσιοδότηση θεωρημένη αρμοδίως για το γνήσιο της υπογραφής του. - Η Τράπεζα δεν ευθύνεται για τυχόν λάθη στο ποσό της χρέωσης του λογαριασμού του πελάτη, εφόσον αυτά δε γίνονται από υπαιτιότητά του. Η ευθύνη βαρύνει αποκλειστικά την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. Επίσης, η Τράπεζα διατηρεί το δικαίωμα διαγραφής του πελάτη από το σύστημα, εφόσον συντρέχουν λόγοι προς τούτο. σελίδα 3 από 5

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (Σύμφωνα με τον Ν. 2472/1997 και με την υπ αριθμ. 1/1999 Κανονιστική Πράξη της Αρχής Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα). H Εταιρεία EFG Eurolife ΑΕΓΑ, («Υπεύθυνος Επεξεργασίας») ενημερώνει τα πρόσωπα που υπογράφουν το παρόν έντυπο («Υποκείμενα Δεδομένων») ότι τα δεδομένα προσωπικού τους χαρακτήρα που η Εταιρία συλλέγει με την παρούσα αίτηση ή θα δημιουργηθούν μετά την έγκρισή της και κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους στην Ασφάλιση, στα οποία ειδικά για τους ασφαλιζόμενους με τα προγράμματα Silver, Gold, Platinum και Diamond, περιλαμβάνονται και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα που αφορούν κυρίως την υγεία, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας από την Εταιρία ή και από τρίτους, που εκτελούν την επεξεργασία κατ εντολή και για λογαριασμό της, με σκοπό την εκτέλεση της μεταξύ τους σύμβασης, την υποστήριξη και παρακολούθηση της ασφαλιστικής τους σχέσης, την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της Εταιρίας και την προάσπιση των εννόμων συμφερόντων της καθώς και την αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών. Περαιτέρω τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα, πλην των ευαίσθητων, θα αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας με σκοπό την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών της Εταιρείας εφ όσον συντρέχουν οι εκάστοτε νόμιμες προϋποθέσεις. Αποδέκτες των δεδομένων: Η διοίκηση και οι υπηρεσίες της Εταιρίας, συνεργαζόμενα με την Εταιρία φυσικά ή νομικά πρόσωπα, όπως εμπειρογνώμονες, πραγματογνώμονες, ερευνητές, σύμβουλοι κάθε φύσεως όπως νομικοί και οικονομικοί, πάροχοι ή συντηρητές μηχανογραφικών εφαρμογών, λοιπές ασφαλιστικές/ αντασφαλιστικές εταιρείες για τα δεδομένα τα σχετικά με τη λήψη αντασφάλισης από την Εταιρεία, οι συνδεδεμένες με την Εταιρεία επιχειρήσεις στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων τους, η Τράπεζα "EFG Eurobank Ergasias AE" στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων της, οι δημόσιες υπηρεσίες και δικαστικές αρχές, δημόσιοι λειτουργοί και τρίτοι βάσει επιταγών νόμου, δικαστικών αποφάσεων και για την προάσπιση των εννόμων συμφερόντων της Εταιρίας. Αποδέκτες των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων των ασφαλιζομένων με τα προγράμματα Silver, Gold, Platinum και Diamond δύνανται να είναι επιπλέον των ανωτέρω και νοσηλευτικά ιδρύματα, διαγνωστικά κέντρα, ιατροί και ασφαλιστικοί οργανισμοί, στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων τους. Δικαίωμα πρόσβασης και αντίρρησης: Τα υποκείμενα δεδομένων έχουν δικαίωμα να γνωρίζουν εάν τα προσωπικά τους δεδομένα αποτελούν ή αποτέλεσαν αντικείμενο επεξεργασίας (άρθρο 12 Ν. 2472/97) καθώς και να προβάλλουν οποτεδήποτε αντιρρήσεις για την επεξεργασία των δεδομένων αυτών (άρθρο 13 Ν. 2472/97). Για την άσκηση δικαιωμάτων πρόσβασης και αντίρρησης για την επεξεργασία των δεδομένων τα υποκείμενα δεδομένων μπορούν να απευθύνονται στον Προϊστάμενο της Διεύθυνσης της Εταιρίας (Λεωφ. Συγγρού 209 211, 171 21 Ν. Σμύρνη, τηλ. 2109303900). ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Εφόσον δεν σημειώνεται η αρνητική επιλογή στα κατωτέρω πεδία, οι υπογράφοντες την παρούσα αίτηση δηλώνουμε ότι, κατόπιν της ενημέρωσης που έγινε προς εμάς και αναφέρεται στην αρχή της παρούσας αιτήσεως, συγκατατιθέμεθα στη συλλογή και επεξεργασία από την EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. ή και τρίτους κατ εντολή και για λογαριασμό της, α) των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων των εξ ημών ασφαλιζομένων με τα προγράμματα Silver, Gold, Platinum και Diamond Ο ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ Ο ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ και β) των προσωπικών μου δεδομένων με σκοπό την ενημέρωσή μου για οποιοδήποτε θέμα σχετικό με την ασφαλιστική σύμβαση, την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών ή και την αναβάθμιση των μεταξύ της Εταιρείας και εμού σχέσεων, μέσω σταθερής ή κινητής τηλεφωνίας (φωνητικών κλήσεων και SMS) ή και ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail), όπως και με οποιοδήποτε άλλο πρόσφορο μέσο. Ο ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Περαιτέρω τα εξ ημών ασφαλιζόμενα με τα προγράμματα Silver, Gold, Platinum και Diamond πρόσωπα εξουσιοδοτούμε οποιοδήποτε φυσικό ή νομικό πρόσωπο που μας περιέθαλψε ή θα μας περιθάλψει ιατρικώς, να δίνει, με την επίδειξη του πρωτοτύπου ή απλού φωτοτυπικού αντιγράφου της παρούσας, στην EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α. οποιαδήποτε πληροφορία αυτή κρίνει αναγκαία σχετικά με την υγεία μας. Συμφωνούμε επίσης η εξουσιοδότηση να είναι ισχυρή για όσο διάστημα η κάλυψη που ζητείται παραμένει σε ισχύ και μετά το θάνατό μας για όσο διάστημα θα υπάρχει απαίτηση που θα προκύπτει από το Ασφαλιστήριο. ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ/ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Οι υπογράφοντες την παρούσα αίτηση δηλώνουμε ότι η δηλούμενη από καθέναν από εμάς στην παρούσα αίτηση διεύθυνση αλληλογραφίας ισχύει για την αποστολή κάθε είδους αλληλογραφίας καθώς και βεβαιώσεων, δηλώσεων ή ειδοποιήσεων που τυχόν προβλέπονται συμβατικά ή εκ του Νόμου σε σχέση και με οποιοδήποτε άλλο ασφαλιστήριο συμβόλαιο διατηρούμε ήδη στην Εταιρεία σας, μέχρι να σας ειδοποιήσουμε εγγράφως για τυχόν αλλαγή αυτής. Τα στοιχεία που δώσαμε στην παρούσα και μας αφορούν προσωπικά, είναι αληθινά, πλήρη και χωρίς παραλείψεις, ότι φέρουν την υπογραφή μας, και συμφωνούμε να αποτελέσουν δήλωση, που είναι και η βάση της προτεινόμενης κάλυψης. Ο κάτωθι υπογεγραμμένος. δηλώνω προς την EFG Eurolife ΑΕΓΑ ότι κατά το χρόνο υποβολής της παρούσας αίτησης παρέλαβα αντίγραφο αυτής με το προβλεπόμενο από το νόμο Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών, ότι επέλεξα την ασφαλιστική κάλυψη που αναγράφεται ανωτέρω αφού ενημερώθηκα για την κάλυψη και το κόστος αυτής. Έλαβα επίσης γνώση του δικαιώματός μου περί Υπαναχώρησης και Εναντίωσης καθώς και του δικαιώματος της Εταιρίας να αρνηθεί την αίτησή μου για ασφάλιση ή να την αποδεχθεί με διαφορετικούς όρους από αυτούς που ζητούνται χωρίς υποχρέωση να δικαιολογήσει την απόφαση της. Δηλώνω και αποδέχομαι ότι ουδεμία αξίωση για αποζημίωση (ασφάλισμα) θα έχω για οποιοδήποτε ζημιογόνο γεγονός το οποίο θα έχει συμβεί πριν από την έκδοση του Ασφαλιστηρίου. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Άρθρο 4 παρ.2 περιπτ. Η του Ν.Δ. 400/70, όπως τροποποιήθηκε από το Π.Δ. 252/96) Επωνυμία, Σκοπός, Νομική μορφή της Ασφαλιστικής Επιχείρησης : EFG Eurolife Α.Ε.Γ.Α., με σκοπό τη διενέργεια ασφαλίσεων κατά ζημιών ως Ανώνυμος Εταιρία. Κράτος Μέλος καταγωγής της Επιχείρησης : ΕΛΛΑΔΑ Διεύθυνση της Έδρας της Ασφαλιστικής Επιχείρησης : Λ. Συγγρού 209-211, 171 21 Νέα Σμύρνη, Τηλ. 210-9303900 Fax 210-9303983, website : www.eurolife.gr Εφαρμοστέο Δίκαιο : Εφαρμοστέο Δίκαιο είναι το Ελληνικό. σελίδα 4 από 5

Τρόπος και Χρόνος διευθέτησης εγγράφων παραπόνων του Ασφαλισμένου και/ ή Λήπτη της ασφάλισης: Η εταιρία σε εύλογο χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των τριάντα (30) ημερών από την παραλαβή του εγγράφου στην έδρα της, θα επιλαμβάνεται για τη διευθέτηση των εγγράφων παραπόνων. Ημερομηνία Ο Προτείνων (Λήπτης της ασφάλισης) Ο Ασφαλιζόμενος Τόπος Υπογραφή Υπογραφή Ονοματεπώνυμο Συνεργάτη Υπογραφή Συνεργάτη Έγκριση της Εταιρείας σελίδα 5 από 5