ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 18 Περιγραφή περίπτωσης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε βρέφος με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας Χατζηδημητρίου Βενιζέλος Πρίντζα Νικολέτα Εισαγωγή Μια από τις σοβαρές υποκυστικές αποφράξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι οι οπίσθιες βαλβίδες ουρήθρας (ΒΟΟΥ). Οι βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας αποτελούν τη συχνότερη αιτία βαριάς αποφρακτικής ουροπάθειας λόγω υποκυστικού κωλύματος, μια από τις αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (Ο.Ν.Α.) στην νεογνική και βρεφική ηλικία, καθώς και αίτιο επίσχεσης των ούρων (1). Περιγράφεται η περίπτωση ενός άρρενος βρέφους ηλικίας 3 μηνών το οποίο νοσηλεύτηκε με εικόνα εμπύρετης πυελονεφρίτιδας και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και τέθηκε η διάγνωση των ΒΟΟΥ. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 3 μηνών διακομίσθηκε στην Α Παιδιατρική Κλινική του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου λόγω εμπυρέτου, επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας, βαριάς μεταβολικής οξέωσης και υπερηχογραφικών ευρημάτων συμβατών με υποκυστική απόφραξη του ουροποιητικού, για περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση. Η παρούσα νόσος ξεκίνησε προ 3ημέρου όταν ο ασθενής εμφάνισε υψηλό εμπύρετο με συνοδό έντονη ανησυχία και επηρεασμένη σίτιση. Για το λόγο αυτό προσκομίστηκε και εισήχθη στο νοσοκομείο από όπου στη συνέχεια μας διεκομίσθη. Από την αντικειμενική εξέταση ήταν ένα φαινοτυπικά υγειές βρέφος μη συγγενών γονέων ενώ το μαιευτικό, περιγεννητικό και οικογενειακό ιστορικό ήταν ελεύθερο. Κατά την εισαγωγή παρουσίαζε έντονη ανησυχία και ευερεθιστότητα. Η αντικειμενική κατά συστήματα εξέταση ήταν φυσιολογική. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια 18.200 κ/μi με πολυμορφοπυρηνικό τύπο 55%. Ο 127
ΧΑΤΖΗΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ αιματοκρίτης ήταν 19% ενώ η αιμοσφαιρίνη 6,9 gr/dl. Από τον βιοχημικό έλεγχο τόσο η ουρία (66 mg/dl) όσο και η κρεατινίνη (1,1 mg/dl) ήταν αυξημένες. Οι καλλιέργειες αίματος και ούρων ανέπτυξαν E.coli, ενώ η καλλιέργεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (Ε.Ν.Υ.) ήταν αρνητική και η κυτταροχημική εγκεφαλονωτιαίου υγρού( Ε.Ν.Υ.) ήταν φυσιολογική. Ο ασθενής τέθηκε σε διπλή αντιβιοτική αγωγή με κεφτριαξόνη και αμικασίνη. Η απλή ακτινογραφία θώρακος όπως και η ακτινογραφία κοιλίας ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Το υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων κύστης έδειξε αυξημένη ηχογένεια νεφρικού παρεγχύματος αμφοτερόπλευρα καθώς και διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος (ΔΕ) 1.16 cm και (ΑΡ) 1.37 cm, μεγαουρητήρες αμφοτερόπλευρα, πεπαχυμένο τοίχωμα ουροδόχου κύστης (0,38 x 0,48 cm) και υδροκήλη οσχεϊκή αμφοτερόπλευρα με ανοιχτούς βουβωνικούς πόρους κυρίως (ΔΕ). Εικόνες 1, 2: Διάταση οπισθίου τμήματος ουρήθρας και παλινδρόμηση στον αριστερό ουρητήρα ευρήματα τα οποία είναι συμβατά με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας. Την πρώτη ημέρα νοσηλείας, με την υπόνοια υποκυστικού αποφρακτικού κωλύματος, ο ασθενής διεκομίσθη σε παιδοχειρουργική κλινική για να τοποθετηθεί διουρηθρικός καθετήρας. Τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας η κατάσταση του ασθενή επιδεινώθηκε καθώς άρχισε να παρουσιάζει οίδημα βλεφάρων και σφυρών, γογγυσμό, νωθρότητα, ταχυκαρδία και αύξηση σωματικού βάρους κατά 300 gr εντός 12 ωρών. Το βρέφος αντιμετωπίστηκε με μετάγ- 128
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ... γιση συμπυκνωμένων ερυθρών (ΣΕ) 60ml και χορήγηση φουροσεμίδης. Την τρίτη ημέρα το βρέφος διεκομίσθη στην Α Παιδιατρική Κλινική του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Κατά την εισαγωγή το βρέφος παρουσίαζε επηρεασμένη γενική κατάσταση με θερμοκρασία σώματος 38 ο C, γογγυσμό, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αύξηση του βάρους σώματος (Β.Σ.)~ 1 kg, αρτηριακή υπέρταση (Α.Υ.) με αρτηριακή πίεση (Α.Π.) 119/72 mmhg (> 95 Ε.Θ.) και ελαττωμένη ακτίνα ούρων. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε λευκοκυττάρωση 17.000 κ/μi, με πολυμορφοπυρήνωση 46%, λεμφοκύτταρα 31%, μονοκύτταρα 15%, αναιμία με αιματοκρίτη 24%, αιμοσφαιρίνη 8,64 gr/dl και αυξημένους δείκτες φλεγμονής Τ.Κ.Ε. 43 mm, CRP 45,7 (φ.τ. <5). Το παιδί είχε επιδεινωμένη νεφρική λειτουργία με ουρία 78 mg/dl, κρεατινίνη 2,5 mg/dl και βαριά μεταβολική οξέωση με Ph = 7.2, HCO 3 = 10 mmol/l pco 2 = 22,9, po2 = 113 ενώ το έλλειμα βάσης (E.B.) ήταν -15.8 mmol/l. Tα παραπάνω ευρήματα συνηγορούσαν υπέρ οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (Ο.Ν.Α.). Διενεργήθηκε στο βρέφος άμεσα ανιούσα κυστεογραφία η οποία ανέδειξε την ύπαρξη ΒΟΟΥ (Εικόνες 1, 2). Η Ο.Ν.Α. αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με ανά 4ωρο παρακολούθηση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών και την κατάλληλη διόρθωση. Ειδικότερα τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας στην κλινική μας το βρέφος παρουσίασε ολιγουρία και Α.Υ., που αντιμετωπίστηκαν με χορήγηση φουροσεμίδης και νιφεδιπίνης. Το επόμενο 24ωρο το βρέφος εμφάνισε σταδιακά πολυουρία (9 ml/kg/h), για την οποία χορηγήθηκαν τα ανάλογα ενδοφλέβια υγρά. Επιπλέον έγινε τροποποίηση των δόσεων των αντιβιοτικών για τη νεφρική του ανεπάρκεια και διακόπηκαν νεφροτοξικά φάρμακα όπως η αμικασίνη και προστέθηκε στην αγωγή κεφταζιδίμη. Η διερεύνηση συμπληρώθηκε με διουρητικό νεφρόγραμμα Technetium99mtriglycine mercaptoacetyl (Tc-MAG 3) με χορήγηση φουροσεμίδης στα 20 λεπτά (f +20) (εικόνες 3, 4, 5). Την τρίτη ημέρα νοσηλείας παρατηρήθηκε κλινικο-εργαστηριακή βελτίωση ενώ την έκτη ημέρα η νεφρική του λειτουργία επανήλθε στα φυσιολογικά όρια (Ph 7,318, HCO 3 23,4 mmol/l ενώ το E.B -1,9mmol/L, ουρία 19, κρεατινίνη 0,66), οι δείκτες λοίμωξης αρνητικοποιήθηκαν (CRP αρνητική) και το παιδί είχε φυσιολογική διούρηση (3,5 ml/kg/h) και ικανοποιητική σίτιση. Τη δέκατη ημέρα νοσηλείας διεκόπη η αντιβιοτική αγωγή και εν συνεχεία το βρέφος εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση και παραπέμφθηκε σε ειδικό παιδοουρολογικό τμήμα για χειρουργική αποκατάσταση (διαστολή/διουρηθρική εκτομή βαλβίδων). 129
ΧΑΤΖΗΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ Εικόνες 3, 4, 5. Το ΜAG 3 με lasix ανέδειξε ικανοποιητική αιμάτωση και σχετικώς επηρεασμένη σωληναριακή λειτουργία αμφότερων των νεφρών (3). Ικανοποιητική απέκκριση διουρητικού (ΔΕ) και μερική απέκκριση διουρητικού( ΑΡ)(4). Λίμναση ραδιοφαρμάκου στο διατεταμένο πυελοκαλυκικό σύστημα αμφότερων νεφρών & ουρητήρων(5). 130
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ... Συζήτηση Η Οι βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας (ΒΟΟΥ) αποτελούν τη συχνότερη αιτία βαριάς αποφρακτικής ουροπάθειας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η συχνότητά της υπολογίζεται σε 1 στις 5.000-8.000 νεογνά και καλύπτει το 1% του συνόλου των περιπτώσεων προγεννητικής υδρονέφρωσης (1). Ανευρίσκεται συνήθως κατά τη νεογνική και βρεφική περίοδο, αλλά έχουν δημοσιευθεί και περιπτώσεις, όπου η διάγνωση τέθηκε κατά την ενήλικο ζωή. Αποτελεί αίτιο επίσχεσης των ούρων και σπανιότερα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Οι βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας διακρίνονται: α) σε πρωτοπαθείς που οφείλονται σε δυσπλασία της μεμβρανώδους πτύχωσης που φυσιολογικά έχει σχήμα ιστίου και εκφύεται από το σπερματικό λοφίδιο και καταφύεται στο αντίπλευρο τοίχωμα της ουρήθρας. Η αιτιοπαθογένεια της νόσου σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Κάποιοι συγγραφείς υποθέτουν ότι μπορεί να μην έχουν αναπτυχθεί οι πόροι του Wolf την 13η εβδομάδα κύησης και β) σε δευτεροπαθείς μετά από τραυματισμό της μεμβράνης (2-4). Οι βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας αναφέρονται για πρώτη φορά το 1515 σε νεκροψίες. Η πρώτη δημοσίευση έγινε το 1812 στο Βρετανικό περιοδικό Lanset και αφορούσε ένα αγόρι ηλικίας 16 ετών που πέθανε από νεφρική ανεπάρκεια. Το 1913 ο Young ανέφερε την πρώτη κλινική περίπτωση, ενώ το 1919 δημοσίευσε ένα άρθρο με 36 περιπτώσεις. Ο αριθμός των περιστατικών συνέχισε να αυξάνεται από τις αρχές του 20ου αιώνα, έτσι ώστε μέχρι το 1949 να έχουν καταγραφεί 207 περιπτώσεις σε όλο τον κόσμο και σήμερα θεωρείται από τα συχνότερα αίτια ΟΝΑ στα νεογνά και βρέφη (5). Υπάρχουν τρεις τύποι οι οποίοι ταξινομήθηκαν από τους Hamton και Υοung ως εξής: α) ο τύπος Ι, που είναι ο συχνότερος (90-95%), πρόκειται για δυο αποφρακτικές πτυχές σαν ιστία στην περιοχή της βολβομεμβρανώδους ουρήθρας, β) ο τύπος ΙΙΙ αφορά απόφραξη σε διάφορα επίπεδα της οπίσθιας ουρήθρας και είναι μια πτυχή προσκολλημένη σ ολόκληρη την περίμετρο της ουρήθρας με μια μικρή οπή στο κέντρο και γ) ο τύπος ΙΙ είναι πολύ σπάνιος (6). Παθοφυσιολογικά οι βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας αποτελούν δυο λεπτές μεμβράνες που εκτείνονται στην ουρήθρα από κάτω προς τα επάνω προκαλώντας αυξημένου βαθμού απόφραξη. Έτσι αναπτύσσονται υψηλές πιέσεις που μεταδίδονται προς την ουροδόχο κύστη και τους νεφρούς. Η σοβαρή απόφραξη κατά την ενδομήτριο ζωή μπορεί να οδηγήσει σε ολιγοϋδράμνιο. Κατά την ούρηση οι αυξημένες πιέσεις προκαλούν διαστολή των βαλβίδων και παραμόρφωση του αυχένα της κύστης. Οι υψηλές πιέσεις που με- 131
ΧΑΤΖΗΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ ταδίδονται προς την κύστη έχουν ως συνέπεια την παλινδρόμηση ούρων προς τους νεφρούς, ουρητηρονέφρωση με συνοδό εμφάνιση νεφρικής δυσπλασίας. Πολύ σπάνια η αυξημένη πίεση προς το ανώτερο ουροποιητικό μπορεί να προκαλέσει ρήξη με αποτέλεσμα τη διαφυγή ούρων και τη δημιουργία ουρινώματος. Η ύπαρξη των βαλβίδων οπίσθιας ουρήθρας συνοδεύεται συνήθως από τα ακόλουθα: 1) πρωτοπαθή νεφρική δυσπλασία, 2) αμφοτερόπλευρη συνήθως ουρητηρο-υδρονέφρωση 3) συχνές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και 4) δυσλειτουργία στην κύστη (1-4). Η πλειονότητα των ασθενών με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας διαγιγνώσκονται κατά την προγεννητική περίοδο με υπερηχογραφικό έλεγχο το οποίο γίνεται την 16η εβδομάδα της κύησης και εμφανίζεται ως αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση που συχνά συνοδεύεται από ολιγοϋδράμνιο με το χαρακτηριστικό σημείο keyhole (σημείο κλειδαρότρυπας) το οποίο όμως έχει χαμηλή ειδικότητα για τη διάγνωση (7). Έχει προταθεί σε βαριές περιπτώσεις η διενέργεια ενδομήτριων επεμβάσεων. Στοιχεία στο προγεννητικό υπερηχογράφημα που θέτουν σοβαρά την υπόνοια ΒΟΟΥ είναι η ύ- παρξη διατεταμένων ουρητήρων, υδρονέφρωσης αμφοτερόπλευρα, ολιγοϋδράμνιου, αυξημένης φλοιϊκής ηχογένειας και φλοιϊκών κύστεων. Η διάγνωση της μετά την γέννηση απαιτεί άμεση αντιμετώπιση για αποφυγή εγκατάστασης νεφρικής ανεπάρκειας. Στη νεογνική, βρεφική και παιδική ηλικία η διάγνωση τίθεται με την ακτινογραφική κυστεοουρηθρογραφία (ΚΟΥΓΡ). Ο υπερηχογραφικός έλεγχος νεφρών - ουρητήρων - κύστης αλλά και το δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών (MAG 3) δίνουν σημαντικές πληροφορίες. Σε μερικά νεογνά η διάγνωση γίνεται τις πρώτες ημέρες ζωής με την εγκατάσταση οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας λόγω δευτεροπαθούς πνευμονικής υποπλασίας που συνοδεύει το ολιγοϋδράμνιο. Άλλες εκδηλώσεις αποτελούν ουρολοίμωξη, σηψαιμία, μειωμένη ακτίνα ούρων, έμετοι, στασιμότητα βάρους και τέλος νεφρική ανεπάρκεια (6, 7). Η θεραπεία προγεννητικά είναι η κυστεοαμνιακή παροχέτευση η οποία πραγματοποιείται σε ειδικά κέντρα. Μετά τη γέννηση απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με διαστολή βαλβίδων και διουρηθρική εκτομή βαλβίδων. Μέτρα που μπορούν να βοηθήσουν ως την χειρουργική εκτομή των βαλβίδων είναι η τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα καθώς και διενέργεια κυστεοστομίας, ουρητηροστομίας ή πυελοστομίας (5, 6). Συχνότερες επιπλοκές της νόσου είναι η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (30%), οι διαταραχές της λειτουργίας της κύστης (50%) και η κυστεοουρητηρική παλινδόμηση (72% ετερόπλευρα, 35% αμφοτερόπλευρα). Συχνά συνυπάρχει και στένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής. Μια αναδρομική μελέτη σε 260 παιδιά με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας με παρακολούθηση 1-14 έτη 132
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ... έδειξε στα παιδιά κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ΙΙΙ-V βαθμού εκ των οποίων το 63% των ασθενών είχαν εγκατεστημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ενώ το 33.5% των ασθενών ήταν χωρίς χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το 34% ανέπτυξαν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, το 26% σοβαρές διαταραχές κύστης και τέλος το 12% νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (8). Βιβλιογραφία 1. Brown T, Mandell J, Lebowitz RL. Neonatal hydronephrosis in the era of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1987 May;148(5):959-63. 2. Stephens F, Smith E, Hutson J. Congenital anomalies of the urinary and genital tracts.: Oxford: Isis Medical Media; 1996. 3. Hoover DL, Duckett JW, Jr. Posterior urethral valves, unilateral reflux and renal dysplasia: a syndrome. J Urol. 1982 Nov;128(5):994-7. 4. Rittenberg MH, Hulbert WC, Snyder HM, 3rd, Duckett JW. Protective factors in posterior urethral valves. J Urol. 1988 Nov;140(5):993-6. 5. Kajbafzadeh A. Congenital urethral anomalies in boys. Part I: posterior urethral valves. Urol J. 2005 Spring;2(2):59-78. 6. Macpherson RI, Leithiser RE, Gordon L, Turner WR. Posterior urethral valves: an update and review. Radiographics. 1986 Sep;6(5):753-91. 7. Bernardes LS, Aksnes G, Saada J, Masse V, Elie C, Dumez Y, et al. Keyhole sign: how specific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct;34(4):419-23. 8. Ansari MS, Gulia A, Srivastava A, Kapoor R. Risk factors for progression to end-stage renal disease in children with posterior urethral valves. J Pediatr Urol. Jun;6(3):261-4. 133