7. ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Ε. ιαµαντή 7.1. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΟΓΝΩΝ Η ταξινόµηση των νεογνών σύµφωνα µε την ηλικία κύησης, το βάρος γέννησης και το βάρος σε σχέση µε την ηλικία κύησης φαίνεται στον πίνακα 7.1. Πίνακας 7.1: Ταξινόµηση νεογνών σύµφωνα µε την ηλικία κύησης, το βάρος ΗΚ ΒΓ Σύµφωνα µε ΗΚ και το ΒΓ γέννησης και το βάρος σε σχέση µε την ηλικία κύησης Α. πρόωρα (νεογνά µε ΗΚ <37 εβδοµάδες) Β. τελειόµηνα (νεογνά µε ΗΚ 37-41 6/7 εβδοµάδες) Γ. παρατασιακά (νεογνά µε ΗΚ 42 εβδοµάδες) Α. χαµηλού βάρους γέννησης (ΧΒΓ) µε ΒΓ<2500g) Β. πολύ χαµηλού βάρους γέννησης (ΠΧΒΓ) µε ΒΓ<1500g Γ. εξαιρετικά πολύ χαµηλού βάρους γέννησης (ΕΠΧΒΓ) µε ΒΓ <1000g A. κανονικά για την ΗΚ νεογνά (ΒΓ:10η-90η εκ. θέση για την ΗΚ) B. µικρά για την ΗΚ νεογνά (ΒΓ<10η εκ. θέση για την ΗΚ) Γ. µεγάλα για την ΗΚ (ΒΓ>90η εκ. θέση για την ΗΚ) ΗΚ : Ηλικία Κύησης, ΒΓ : Βάρος Γέννησης Η ηλικία κύησης (ΗΚ) αντιστοιχεί στο χρόνο που πέρασε από την πρώτη ηµέρα της τελευταίας φυσιολογικής εµµήνου ρύσεως µέχρι τη γέννηση και εκφράζεται σε συµπληρωµένες εβδοµάδες. Το βάρος γέννησης (ΒΓ) είναι το βάρος του νεογέννητου που µετριέται µέσα στην πρώτη ώρα ζωής. Νεογνική περίοδος είναι η περίοδος από τη γέννηση µέχρι την 28 η ηµέρα ζωής. Από τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας έχει υιοθετηθεί σαν κατώτερο όριο βάρους γέννησης τα 500g, που αντιστοιχούν περίπου σε ΗΚ 22 εβδοµάδων. Τοκετός κάτω από τα όρια αυτά χαρακτηρίζεται ως αποβολή. Συχνότητα. Το ποσοστό των γεννήσεων νεογνών µε ΒΓ<2500g κυµαίνεται στο 6-7%, ενώ για τα νεογνά µε BΓ<1500g είναι 1-1.5%. και για αυτά µε BΓ<1000g είναι 0.7% περίπου. 63
7 Ε. ιαµαντή Στην οµάδα των νεογνών µε χαµηλό βάρος γέννησης συµπεριλαµβάνονται δύο διαφορετικές οµάδες, τα νεογνά που είναι µικρά για την ηλικία κύησης και τα πρόωρα νεογνά (Εικ.7.1). Στις αναπτυγµένες χώρες τα περισσότερα ΧΒΓ νεογνά είναι πρόωρα (ποσοστό περίπου 70%) ενώ στις αναπτυσσόµενες χώρες τα περισσότερα είναι δυστροφικά τελειόµηνα νεογνά. BΓ (g) 90 η ΕΘ 90 η ΕΘ 10 η ΕΘ Πρόωρα Τελειόµηνα Παρατασιακά Ηλικία κύησης (εβδοµάδες) Ο Εικόνα 7.1: Καµπύλες ενδοµήτριας ανάπτυξης ανάλογα µε την ΗΚ και ΒΓ. Οι αναγραφόµενες εκατοστιαίες αναλογίες αντιστοιχούν στη νεογνική θνησιµότητα ανάλογα µε το ΒΓ και την ΗΚ Κλινικά γνωρίσµατα του πρόωρου νεογνού Ανάλογα µε την ΗΚ, τα νεογνά έχουν ειδικά µορφολογικά και νευρολογικά χαρακτηριστικά. Κατά την ενδοµήτρια ζωή, η ωρίµανση των µορφολογικών χαρακτηριστικών (δέρµα, πτύχωση πελµάτων, µαζικός ιστός και θηλαία 64
Νευρολογική ωριµότητα Εκτίµηση ωριµότητας Συνολικό άθροισµα Εβδοµάδες (ΗΚ) -10 20-5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 Μορφολογική ωριµότητα -1 0 1 2 3 4 5 Κολλώδες, Ζελατινώδες κόκκινο, ορατές φλέβεςαπολέπιση,καιωχρορόδινο, βαθεiά χαρακωµένο, Λείο, απαλό, Επιφανειακή Χαράκωση, Παπυρώδες, Σκληρό εύθραυστο, έρµα διάφανο διάφανο /ή ερύθηµα, σπάνιες χαράκωση ρυτιδωµένο λίγες φλέβες φλέβες όχι φλέβες Καθόλου Αραιό Άφθονο Λιγότερο Περιοχές Το περισσοτερο χωρίς Χνούδι χωρίς Πτέρνα-δακτυλα <50mm, Ελαφρά Μόνο εγκάρσιες γραµµές λύπτουν το ½ καλύπτουν Γραµµές κα- Γραµµές Επιφάνεια A:40-50mm:- καµιά κόκκινα πέλµατος 1 πτύχωση σηµάδια στο πρόσθιο του πρόσθιου όλο το Β:<40mm:-2 τµήµα τµήµατος πέλµα Μαζικός αδένας Ανεπαίσθητος Μόλις ορατός Επίπεδη ά- λως, αψηλάφητος αδένας Στικτή άλως, αδένας 1-2mm Επαρµένη άλως, αδένας 3-4mm Πλήρης άλως, αδένας 5-10mm Βλέφαρα Βλέφαρα α- Λίγο κυρτωµένο πτε- κυρτωµένο και σταθερό χόνδρος, Αρκετά Αναπτυγµένο Παχύς κλειστά νοικτά. Επίπεδο πτερύγιο, πτερύγιο, πτερύγιο, πτερύγιο Μάτι/αυτί 1.χαλαρά: -1 2.σφικτά: -2 ρύγιο, µένει µαλακό, αργή γρήγορη άµεση σκληρό διπλωµένο επαναφορά επαναφορά επαναφορά Οσχεο Όσχεο Όρχεις στον Όρχεις σε Όρχεις κάτω, Όρχεις Γεννητικά επίπεδο, άδειο, χωρίς βουβωνικό κάθοδο, λίγη καλή αιωρούνται, όργανα : λείο πτύχωση πόρο, ελάχιστη πτύχωση πτύχωση πτύχωση πτύχωση βαθιά αγόρι Προέχουσα Προέχουσα Προέχουσα Μεγάλα και Μεγαλύτερα Κλειτορίδα- Γεννητικά κλειτορίδα, κλειτορίδα, κλειτορίδα, µικρά χείλη τα µεγάλα χεί-µικρλη σε σχέση πλήρως χείλη όργανα : επίπεδα µικρά χείλη µεγάλα µικρά χείλη το ίδιο µε τα µικρά προέχουν κορίτσι χείλη προέχουν καλυµµένα Εικόνα 2: Εκτίµηση της ηλικίας κύησης µε τη µέθοδο Ballard (New Ballard score) 65
7 Ε. ιαµαντή άλως, σχήµα και χόνδρος αυτιού, τρίχωση, γεννητικά όργανα) γίνεται µε ένα συγκεκριµένο χρονοδιάγραµµα. Ανάλογο χρονοδιάγραµµα παρατηρείται και στη νευρολογική ωρίµανση, κυρίως όσον αφορά το µυϊκό τόνο, που εµφανίζεται πρώτα στα κάτω άκρα και προοδευτικά επεκτείνεται µέχρι το κεφάλι (εικόνες 7.3, 7.4). Έτσι, η αξιολόγηση του βαθµού ωριµότητας των µορφολογικών και νευρολογικών χαρακτηριστικών του νεογνού βοηθά στη νεογνική εκτίµηση της ΗΚ. Η συχνότερη µέθοδος νεογνικής εκτίµησης της ΗΚ είναι η µέθοδος κατά Ballard (Εικ. 7.2). Εικόνα 7.3: Πρόωρα νεογνά Εικόνα 7.4: Τελειόµηνο µε χαµηλό ΒΓ Παράγοντες που προδιαθέτουν σε πρόωρο τοκετό. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι γνωστή η αιτία του πρόωρου τοκετού. Μόνο το 50% των πρόωρων τοκετών αφορούν κυήσεις υψηλού κινδύνου. Οι καταστάσεις που προδιαθέτουν σε πρόωρο τοκετό φαίνονται στον πίνακα 7.2. Μέχρι σήµερα δεν υπάρχουν µέθοδοι ασφαλούς πρόβλεψης του πρόωρου τοκετού και οι θεραπευτικές προσεγγίσεις εντοπίζονται κυρίως στην προσπάθεια αναστολής του µε τη χορήγηση φαρµάκων (β-διεγέρτες, θειϊκό µαγνήσιο, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αναστολείς συνθετάσης των προσταγλανδινών). Τοκετός πρόωρου νεογνού. Ο στόχος για την επιλογή του κατάλληλου τρόπου τοκετού στα πρόωρα είναι να µην προκληθεί ή να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα υποξίας, οξέωσης ή τραύµατος του νεογνού. Σύµφωνα µε πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδοµένα, δεν ενδείκνυται η καισαρική τοµή ρουτίνας για όλα τα πρόωρα ή τα χαµηλού βάρους γέννησης νεογνά. 66
Πίνακας 7.2: Προδιαθετικοί παράγοντες για πρόωρο τοκετό 1. ΕΜΒΡΥΟ εµβρυϊκή δυσφορία, πολύδυµη κύηση, ερυθροβλάστωση, ύδρωπας 2. ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ αποκόλληση, χαµηλή πρόσφυση, δυσλειτουργία ανεπάρκεια τραχήλου, προηγούµενη κωνοειδής εκτοµή τραχήλου, 3. ΜΗΤΡΑ διαστολή ή εξάλειψη του τραχήλου πριν από την 32 η εβδοµάδα κύησης, δίκερος µήτρα προεκλαµψία, χρόνιες παθήσεις (πχ κυανωτική καρδιοπάθεια, νεφροπάθεια), λοιµώξεις συµπτωµατικές και ασυµπτωµατικές (πχ 4. ΜΗΤΕΡΑ χοριοαµνιονίτιδα, ουρολοίµωξη, λιστέρια, στρεπτόκοκκος οµάδος Β, ουρεόπλασµα κτλ), χρήση ουσιών (πχ κοκαΐνη), κάπνισµα πρόωρη ρήξη εµβρυϊκών υµένων, χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο, πολυάµνιο, τραύµα, επιλεκτική πρόκληση τοκετού, ιστορικό 5. ΑΛΛΑ αποβολών σε προχωρηµένη κύηση ή προηγούµενος πρόωρος τοκετός, έφηβες µητέρες, µητέρες εκτός γάµου Οι ενδείξεις καισαρικής τοµής σε πρόωρο τοκετό είναι ίδιες µε αυτές που ισχύουν για τον τελειόµηνο τοκετό. Επίσης, η προληπτική εφαρµογή εµβρυουλκού για την προστασία της κεφαλής του πρόωρου κατά την δίοδο από τον κολπικό σωλήνα δεν αποδείχθηκε ότι είναι αποτελεσµατική, ενώ δεν διαπιστώθηκε υπεροχή κάποιας συγκεκριµένης µεθόδου αναισθησίας ή αναλγησίας για τον πρόωρο τοκετό. Προσαρµογή του πρόωρου νεογνού στο εξωµήτριο περιβάλλον Η ασφυξία και η ανάγκη για αναζωογόνηση είναι συχνότερες στα πρόωρα απ ότι στα τελειόµηνα νεογνά και η συχνότητά τους είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΗΚ. Τα πρόωρα νεογνά, και ειδικά αυτά µε ΒΓ<1000g, συχνά παρουσιάζουν προβλήµατα προσαρµογής στο εξωµήτριο περιβάλλον και δεν µπορούν να ανταπεξέλθουν εύκολα στο stress του τοκετού λόγω: 1. µειωµένων ενεργειακών αποθεµάτων (γλυκογόνο, λευκό και φαιό λίπος) 2. πνευµονικής ανωριµότητας, ευένδοτου θωρακικού τοιχώµατος, αδύναµων αναπνευστικών µυών 67
7 Ε. ιαµαντή 3. ανωριµότητας του συµπαθητικο-αδρενεργικού συστήµατος (αδυναµία αύξησης κατεχολαµινών και στεροειδών ορµονών υπό συνθήκες stress) Εκτιµάται ότι το 80% των ΠΧΒΓ νεογνών χρειάζονται αναζωογόνηση στη γέννηση. Η αναζωογόνηση των προώρων στηρίζεται στις ίδιες αρχές που εφαρµόζονται στα τελειόµηνα νεογνά. Η παρουσία εξειδικευµένων ατόµων στην αναζωογόνηση είναι καθοριστικής σηµασίας σε κάθε πρόωρο τοκετό και ειδικά αυτών µε ΒΓ<1500g. Καθυστερηµένοι ή λανθασµένοι χειρισµοί στα πρώτα κρίσιµα λεπτά της ζωής µπορεί να επηρεάσουν τόσο την άµεση όσο και την απώτερη έκβασή τους. 7.2. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΩΡΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ Τα προβλήµατα που µπορεί να παρουσιάσουν τα πρόωρα νεογνά, φαίνονται στον πίνακα 7.3. Οφείλονται κυρίως στην ανωριµότητα (λειτουργική και ανατοµική) των διαφόρων οργάνων-συστηµάτων του οργανισµού. Στη συνέχεια θα αναλυθούν µόνο τα προβλήµατα της προωρότητας που δεν περιγράφονται σε ειδικά κεφάλαια. 7.3. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΕΡΜΟΡΥΘΜΙΣΗΣ Τα πρόωρα εµφανίζουν δυσκολία στη διατήρηση της θερµοκρασίας τους, λόγω ανωριµότητας των οµοιοστατικών µηχανισµών αποβολής και παραγωγής θερµότητας. Στις διαταραχές αποβολής θερµότητας συµβάλλουν η ανωριµότητα του φυτικού νευρικού συστήµατος που ελέγχει την αποβολή θερµότητας από το δέρµα και η ατελής ανάπτυξη των ιδρωτοποιών αδένων. Οι µηχανισµοί παραγωγής θερµότητας που ανεπαρκούν είναι οι µυϊκές συσπάσεις (ορθωτήρες µύες τριχών, ελαττωµένη ενεργητικότητα), που απουσιάζουν στα πρόωρα, και η καύση του φαιού λίπους. Το φαιό λίπος αποτελεί την κύρια πηγή θερµογένεσης στις περιπτώσεις που το νεογνό εκτίθεται σε ψυχρό stress. Αρχίζει να αναπτύσσεται περίπου την 24-27η εβδοµάδα κύησης. Για τους λόγους αυτούς, η θερµοκρασία του περιβάλλοντος πρέπει να διατηρείται µέσα σε ορισµένα όρια, που αποτελούν 68
Πίνακας 7. 3 : Προβλήµατα πρόωρων νεογνών ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ- ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΑ ΙΑΦΟΡΑ * : συχνά προβλήµατα Σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας* Βρογχοπνευµονική δυσπλασία Πνευµοθώρακας, πνευµοµεσοπνευµόνιο, διάµεσο πνευµονικό εµφύσηµα Συγγενής πνευµονία Πνευµονική αιµορραγία Άπνοια* Ανοικτός αρτηριακός πόρος* Υπόταση, Υπέρταση Βραδυκαρδία (µε άπνοια)* Αναιµία (πρώϊµη ή όψιµη) Υπερχολερυθριναιµία( έµµεση)* Ανεπάρκεια βιταµίνης Κ Μειωµένη κινητικότητα και λειτουργικότητα* Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Υπασβεστιαιµία* Υπογλυκαιµία*, Υπεργλυκαιµία* Όψιµη µεταβολική οξέωση Υποθερµία* Ενδοκοιλιακή αιµορραγία* Περικοιλιακή λευκοµαλάκυνση Υποξική-ισχαιµική εγκεφαλοπάθεια, Σπασµοί Αµφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας Κώφωση Υποτονία* Πυρηνικός ίκτερος (εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη) Υπονατριαµία*, Υπερνατριαιµία*, Υπερκαλιαιµία* Νεφρική σωληναριακή οξέωση, Νεφρική γλυκοζουρία Οίδηµα Περιγεννητική ασφυξία, λοιµώξεις* (συγγενείς-περιγεννητικέςνοσοκοµειακές), διαταραχές θερµορύθµισης* 69
7 Ε. ιαµαντή το θερµικά ουδέτερο περιβάλλον. Ως θερµικά ουδέτερο περιβάλλον χαρακτηρίζεται η θερµοκρασία του περιβάλλοντος στην οποία το πρόωρο διατηρεί φυσιολογική τη θερµοκρασία του σώµατος µε τη µικρότερη κατανάλωση ενέργειας. Υποθερµία Η υποθερµία (θερµοκρασία ορθού <36 ο C) µετά τη γέννηση είναι ένα πολύ συχνό και σοβαρό πρόβληµα στα πρόωρα νεογνά, και ειδικά στα ΠΧΒΓ νεογνά. Επιβαρυντικοί παράγοντες για µεγαλύτερη απώλεια θερµότητας στα πρόωρα νεογνά και ειδικά στα ΠΧΒΓ νεογνά, είναι η έλλειψη υποδόριου λίπους, η αυξηµένη αναλογία επιφάνειας σώµατος/βάρος σώµατος, η έλλειψη µυϊκής δραστηριότητας και οι µειωµένες αποθήκες γλυκογόνου και φαιού λίπους. Η υποθερµία µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του µεταβολισµού και αύξηση των αναγκών σε οξυγόνο, που στο οριακά οξυγονωµένο πρόωρο προκαλούν υποξία, µεταβολική οξέωση και υπογλυκαιµία. Η υποθερµία µετά τη γέννηση αυξάνει τη θνησιµότητα, τη συχνότητα και βαρύτητα του ΣΑ και τη συχνότητα και βαρύτητα των νευρολογικών βλαβών. Κλινικά, εκδηλώνεται µε λήθαργο, ασθενές κλάµα, αδυναµία θηλασµού, ελαττωµένη ενεργητικότητα, οιδήµατα άκρων, ροδαλό χρώµα προσώπου µε κρύο δέρµα, µετεωρισµό κοιλιάς, πνευµονική αιµορραγία. Η αντιµετώπιση συνίσταται σε προοδευτική επαναθέρµανση. 7.4. ΑΠΝΟΙΑ ΚΑΙ ΒΡΑ ΥΚΑΡ ΙΑ Ορισµός: Ως άπνοια χαρακτηρίζεται η παύση της αναπνοής για περισσότερο από 20sec ή η παύση της αναπνοής µικρότερης διάρκειας που συνοδεύεται από κυάνωση και βραδυκαρδία (σφύξεις<100/λεπτό). Θα πρέπει να διαχωρίζεται από την περιοδική αναπνοή, κατά την οποία η παύση της αναπνοής είναι µικρότερη από 10 δευτερόλεπτα και δε συνοδεύεται ποτέ από βραδυκαρδία. Κατάταξη απνοιών: Οι άπνοιες ταξινοµούνται σε τρεις τύπους ανάλογα µε την παρουσία ή την απουσία απόφραξης των αεροφόρων. 1. Κεντρική άπνοια: οι αναπνευστικές προσπάθειες σταµατούν τελείως. 70
2. Αποφρακτική άπνοια: χαρακτηρίζεται από αναπνευστικές προσπάθειες αλλά χωρίς είσοδο αέρα στους πνεύµονες. 3. Μικτή άπνοια: έχει τα χαρακτηριστικά και των 2 προηγούµενων απνοιών δηλαδή παρατηρούνται αναπνευστικές προσπάθειες και τελικά παύση της αναπνοής για περισσότερο από 20 δευτερόλεπτα. Αίτια άπνοιας και βραδυκαρδίας Τα συχνότερα αίτια άπνοιας και βραδυκαρδίας στα πρόωρα νεογνά φαίνονται στον πίνακα 7.4. Όλα τα πρόωρα νεογνά πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς µε καρδιοαναπνευστικά monitors. Οι άπνοιες της προωρότητας παρατηρούνται στα νεογνά µε ΗΚ<34 εβδο- µάδες και ΒΓ<1800g και συνήθως είναι κεντρικού τύπου. Οφείλονται σε ανωριµότητα του αναπνευστικού κέντρου και των περιφερικών µηχανισµών ρύθµισης της αναπνοής, γι αυτό λέγονται και πρωτοπαθείς άπνοιες. Είναι η συχνότερη αιτία άπνοιας στα πρόωρα νεογνά. Οι άπνοιες προωρότητας εµφανίζονται συνήθως τη 2 η -7 η ηµέρα ζωής. Η διάγνωσή τους γίνεται µε τον αποκλεισµό των παθήσεων που συνοδεύονται από άπνοια (δευτεροπαθής άπνοια). Η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική (χρώµα ρόδινο, καλή ενεργητικότητα, καλή κυκλοφορία). Πίνακας 7.4: Αίτια άπνοιας και βραδυκαρδίας στα πρόωρα νεογνά 1. Άπνοια προωρότητας 2. Ανοικτός αρτηριακός πόρος 3. Σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας 4. Αναπνευστική ανεπάρκεια της προωρότητας 5. Εγκεφαλική αιµορραγία 6. Αναιµία της προωρότητας 7. Μεθαιµορραγικός υδροκέφαλος 8. Σηψαιµία 9. Νεκρωτική εντεροκολίτιδα 10. Εισρόφηση 11. Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση 12. Πνευµονία 13. Καρδιακές διαταραχές 14. Ατελεκτασία 15. Σπασµοί 16. Υποθερµία 17. Ασφυξία 18. Μεταβολικές διαταραχές 19. Καταστολή από φάρµακα 71
7 Ε. ιαµαντή Αντιµετώπιση. Οι δευτεροπαθείς άπνοιες αντιµετωπίζονται αιτιολογικά. Η αντιµετώπιση της πρωτοπαθούς άπνοιας εξαρτάται από τη συχνότητα και τη βαρύτητα των επεισοδίων. Τα βήµατα που εφαρµόζονται σταδιακά, ανάλογα µε την αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων είναι : 1. Απτικά ερεθίσµατα 2. Χορήγηση ξανθινών (θεοφυλλίνη ή καφεΐνη) προφυλακτικά ή θεραπευτικά. 3. Εφαρµογή συνεχούς θετικής ενδοπνευµονικής πίεσης (CPAP) 4. Εφαρµογή µηχανικού αερισµού 7.5. ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΑΝΟΙΚΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΠΟΡΟΥ (ΑΑΠ) Συχνότητα. Είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΗΚ. Κλινικές ενδείξεις ΑΑΠ παρατηρούνται στο 45% των νεογνών µε ΒΓ<1750 και στο 80% των νεογνών µε ΒΓ<1200g. Αιµοδυναµικά σηµαντικός ΑΑΠ µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται στο 15% των προώρων µε ΒΓ<1750g και στο 40-50% των νεογνών µε ΒΓ<1500g. Παθοφυσιολογία. Ο ΑΑΠ παρατηρείται κυρίως στα πρόωρα κατά την περίοδο βελτίωσης του ΣΑ. Η βελτίωση της οξυγόνωσης έχει σαν αποτέλεσµα την ταχεία ελάττωση των πνευµονικών αντιστάσεων, που δεν συνοδεύεται όµως από ταυτόχρονη λειτουργική σύγκλειση του αρτηριακού πόρου, γιατί στα πρόωρα νεογνά η απάντηση του αρτηριακού πόρου στο οξυγόνο µειονεκτεί. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα µεγάλη αριστερο-δεξιά διαφυγή αίµατος, µε αποτέλεσµα πνευµονική συµφόρηση. ιάγνωση 1. Ιστορικό: Στα πρόωρα νεογνά µε ΣΑ που είναι σε µηχανικό αερισµό, κλινική υπόνοια ΑΑΠ τίθεται εάν υπάρχουν δυσκολίες στην αποσωλήνωση ή εάν αυξηθούν οι ανάγκες σε οξυγόνο. Στα πρόωρα νεογνά που δεν είναι σε µηχανικό αερισµό συνήθως εκδηλώνεται µε άπνοια και βραδυκαρδία. 2. Φυσική εξέταση: αλλόµενος σφυγµός, υπερδραστήριο προκάρδιο, ταχυκαρδία µε ή χωρίς καλπαστικό ρυθµό, συνεχές φύσηµα στο δεύτερο µεσοπλεύριο διάστηµα αριστερά. 72
3. ΗΚΓ : δεν είναι διαγνωστικό. 4. Α/α θώρακα: Μπορεί να υπάρχουν καρδιοµεγαλία και ευρήµατα πνευµονικού οιδήµατος ή αυξηµένης πνευµονικής αγγείωσης. 5. Υπερηχογράφηµα καρδιάς δύο διαστάσεων-έγχρωµο Doppler: Θέτει την ακριβή ανατοµική και λειτουργική διάγνωση. Αντιµετώπιση. Για τα συµπτωµατικά νεογνά, ενδείκνυται η φαρµακολογική ή η χειρουργική σύγκλειση του ΑΑΠ. Για τα ασυµπτωµατικά νεογνά, συνιστάται παρακολούθηση για 6 µήνες, γιατί είναι πολύ πιθανή η αυτόµατη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου. α. Φαρµακευτική αντιµετώπιση 1. Περιορισµός υγρών (120 ml/kg την ηµέρα) και χορήγηση διουρητικών (φουροσεµίδη, 1 mg/kg, 2-3 φορές την ηµέρα) για 24-48 ώρες. Η χορήγηση δακτυλίτιδας δεν ενδείκνυται λόγω των ελάχιστων αιµοδυναµικών πλεονεκτηµάτων και του µεγάλου κινδύνου τοξικότητας. 2. Φαρµακολογική σύγκλειση: Χορήγηση ινδοµεθακίνης (αναστολέας της συνθετάσης των προσταγλανδινών) 0.2 mg/kg ενδοφλέβια κάθε 12 ώρες για τρεις δόσεις. Αντενδείξεις χορήγησης της ινδοµεθακίνης είναι: ουρία >25 mg/dl ή κρεατινίνη>1.8 mg/dl, αιµοπετάλια <80,000/mm 3, αιµορραγική διάθεση, νεκρωτική εντεροκολίτιδα και υπερχολερυθριναιµία. Σε Ευρωπαϊκή πολυκεντρική µελέτη διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση ιβουπροφαίνης (ibuprofen) είναι το ίδιο αποτελεσµατική µε την ινδοµεθακίνη, αλλά µε λιγότερες παρενέργειες. β. Χειρουργική αντιµετώπιση Ενδείκνυται στις περιπτώσεις που απέτυχε η φαρµακευτική αντιµετώπιση ή αντενδείκνυται η χορήγηση ινδοµεθακίνης. 7.6. ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΛΙΤΙ Α (ΝΕΚ) Η ΝΕΚ είναι η πιο συχνή, σοβαρή και πολλές φορές θανατηφόρα πάθηση του γαστρεντερικού στα νεογνά και ειδικά στα πρόωρα. Συχνότητα. Η συχνότητα της ΝΕΚ είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΗΚ και του ΒΓ (3-4% στα νεογνά µε ΒΓ<2000 g, 12% στα νεογνά µε ΒΓ<1000g). Η συχνότητα στα αγόρια και τα κορίτσια δεν διαφέρει. 73
7 Ε. ιαµαντή Αιτιολογία Παθογένεια. Η αιτιολογία της παραµένει αδιευκρίνιστη. Πιθανολογείται ότι η βλάβη του εντερικού βλεννογόνου προκαλείται από λοιµογόνους παράγοντες, από τη σίτιση και από κυκλοφοριακούς παράγοντες (υπόταση, ισχαιµία). Η αρχική ισχαιµική- νεκρωτική βλάβη που παρατηρείται κατά τόπους στον εντερικό βλεννογόνο µπορεί να επεκταθεί, µε αποτέλεσµα ρήξη εντέρου, σηψαιµία και θάνατο. Παράγοντες κινδύνου. Προωρότητα, εντερική σίτιση, ασφυξία, υπόταση, σύνδροµο πολυκυτταραιµίας-υπεργλοιότητας, καθετηριασµός οµφαλικών αγγείων, αφαιµαξοµετάγγιση, µικροβιακές ή ιογενείς λοιµώξεις, κυανωτικές καρδιοπάθειες, ΑΑΠ, καρδιακή κάµψη, ΣΑ, ενδοµήτρια έκθεση σε κοκαΐνη. Κλινικά ευρήµατα. Συνήθως εκδηλώνεται τις πρώτες δύο εβδοµάδες της ζωής µε συστηµατικές εκδηλώσεις και συµπτώµατα από το γαστρεντερικό. Συστηµατικές εκδηλώσεις. ιαταραχές Εικόνα 7.5: ιάταση εντερικών ελίκων, αέρας στην πυλαία, πνευµάτωση εντέρου θερµορύθµισης, άπνοιες, βραδυκαρδίες, λήθαργος, κακή περιφερική κυκλοφορία, µεταβολική οξέωση, υπόταση, διαταραχές γλυκόζης αίµατος, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Εκδηλώσεις από γαστρεντερικό. Μετεωρισµός κοιλιάς µε γαστρικό υπόλοιπο, διαγραφή εντερικών ελίκων, αίµα στα κόπρανα, απουσία εντερικών ήχων, ερυθρότητα κοιλιακού τοιχώµατος, ψηλαφητή µάζα στην κοιλιά. Ακτινολογικά ευρήµατα. Ειλεός, πνευµάτωση εντέρου (αέρας στο τοίχωµα του εντέρου-παθογνωµονικό εύρηµα για τη ΝΕΚ), αέρας στην πυλαία φλέβα, ασκίτης, πνευµοπεριτόναιο (εικ. 7.5). Αντιµετώπιση. ιακοπή σίτισης, ρινογαστρικός καθετήρας για αποσυµφόρηση του στοµάχου, παρεντερική διατροφή, χορήγηση αντιβιοτικών για 14 ηµέρες, εκτίµηση από παιδοχειρουργό. Η χειρουργική αντιµετώπιση ενδείκνυται στις περιπτώσεις ρήξης ή διάτρησης του εντέρου. 74
Πρόληψη. Παράγοντες που σχετίζονται µε ελαττωµένη συχνότητα ΝΕΚ είναι η προγεννητική χορήγηση στεροειδών και η σίτιση µε µητρικό γάλα. Στα προληπτικά µέτρα περιλαµβάνονται η προοδευτική αύξηση της εντερικής σίτισης και η διακοπή της εντερικής σίτισης όταν υπάρχουν ενδείξεις δυσανοχής. Θνητότητα. Η θνητότητα στα ΠΧΒΓ νεογνά κυµαίνεται από 10-44%, ενώ για τα νεογνά µε ΒΓ<1000g είναι 40-100%. Επιπλοκές. Οι συχνότερες είναι το σύνδροµο του βραχέος εντέρου και η στένωση του εντέρου 7.7. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ ( ΑτΠ ) Είναι µια εξελικτική πάθηση που χαρακτηρίζεται από ανώµαλη ανάπτυξη των αγγείων του αµφιβληστροειδούς. Αφορά κυρίως πρόωρα νεογνά µε ΒΓ < 1500γρ και ΗΚ < 32 εβδ. Αποτελεί σηµαντική αιτία τύφλωσης, ειδικά για τα νεογνά µε ΒΓ<1000g ή µε ΗΚ<28 εβδ. Προδιαθεσικοί παράγοντες. Η ανωριµότητα, το χαµηλό βάρος γέννησης και η χορήγηση οξυγόνου αποδείχθηκαν οι πλέον σηµαντικοί παράγοντες για την εµφάνιση ΑτΠ. Επίσης, ενοχοποιούνται η σηψαιµία, οι µεταγγίσεις αίµατος, η έκθεση σε έντονο φώς, η υποξία, η υποθερµία και η κακή µεταφορά. ιάγνωση. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας, όλα τα νεογνά µε ΒΓ<1500g, θα πρέπει να ελέγχονται για ΑτΠ, την 31 η εβδοµάδα από τη σύλληψη. Επίσης, θα πρέπει να ελέγχονται και τα µεγαλύτερα νεογνά που χρειάσθηκαν για µεγάλο χρονικό διάστηµα οξυγόνο, πριν την έξοδο από το νοσοκοµείο. Ταξινόµηση. Η µελέτη της ΑτΠ απαιτεί τον προσδιορισµό της θέσης, της έκτασης και της βαρύτητας των αγγειακών ανωµαλιών στον αµφιβληστροειδή. Για τον προσδιορισµό της θέσης, ο αµφιβληστροειδής χωρίζεται σε τρεις οµόκεντρες µε την οπτική θηλή ζώνες (ζώνη Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). Η έκταση καθορίζεται σε ωρολογιακές ώρες, καθώς ο παρατηρητής παρατηρεί τον κάθε οφθαλµό. Επίσης, καθορίζεται και µε την παρουσία ή απουσία διεύρυνσης και ελικοειδούς πορείας των φλεβών του οπίσθιου πόλου ( plus disease). 75
7 Ε. ιαµαντή Εικόνα 7.6: Ταξινόµηση της ΑτΠ κατά ζώνες. Η ζώνη Ι περιέχει το οπτικό νεύρο και την οπτική θηλή. Στα νεογνά της ΑτΠ η αγγείωση του αµφιβληστροειδή σταµατά στη ζώνη ΙΙ ενώ στους φυσιολογικούς οφθαλµούς συνεχίζεται µέχρι τη ζώνη ΙΙΙ. Η βαρύτητα εκφράζεται σε στάδια. Στάδιο 1: Μια διαχωριστική γραµµή χωρίζει τον αγγειούµενο από τον ανάγγειο αµφιβληστροειδή. Στάδιο 2: Η διαχωριστική γραµµή αποκτά όγκο και γίνεται όχθος. Στάδιο 3: Ανάπτυξη εξω-αµφιβληστροειδικών νεοαγγείων. Στάδιο 4: Αποκόλληση αµφιβληστροειδούς. Προφύλαξη. Ελεγχόµενη χορήγηση οξυγόνου. Αντιµετώπιση. Σε ΑτΠ σταδίου 3 plus ενδείκνυται η εφαρµογή κρυοπηξίας ή φωτοπηξίας (laser). Επιπλοκές. 1. Από τον αµφιβληστροειδή : έλξη ωχράς, αποκόλληση. 2. Στραβισµός, διαθλαστικές ανωµαλίες, αµβλυωπία, νυσταγµός, καταρράκτης, γλαύκωµα, κοσµητικά προβλήµατα (µικρόφθαλµος, λευκοκορία ) και τύφλωση. 7.8. ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ Η αναιµία είναι ένα συχνό πρόβληµα στα πρόωρα νεογνά. Είναι µια παροδική νορµόχρωµη, νορµοκυτταρική υποπλαστική αναιµία, που χαρακτηρίζεται από χαµηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης και χαµηλό αριθµό δικτυοερυθροκυττάρων, παρά τη σηµαντική ελάττωση της αιµοσφαιρίνης. Παθοφυσιολογία. Οι 3 βασικοί µηχανισµοί για την εµφάνιση της αναιµίας της προωρότητας είναι: 1. ελαττωµένη ερυθροποίηση, 2. αιµόλυση ή βραχύς χρόνος ζωής των ερυθρών, 3. απώλεια αίµατος. 76
Συχνότητα. Η συχνότητά της είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΗΚ και του ΒΓ. Είναι σηµαντικό πρόβληµα κυρίως στα νεογνά µε ΗΚ<32 εβδοµάδες. Περίπου το 80% των νεογνών µε ΒΓ<1500g και το 95% µε ΒΓ<1000g µεταγγίζονται κατά τη νοσηλεία τους στο νοσοκοµείο. Χρόνος εµφάνισης: Η χαµηλότερη τιµή της αιµοσφαιρίνης παρατηρείται σε 4-8 εβδοµάδες και υποχωρεί αυτόµατα τον 3-6 ο µήνα. Κλινικές εκδηλώσεις. Στασιµότητα βάρους, άπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, ελαττωµένη ενεργητικότητα, ήπιο φύσηµα, µεταβολική οξέωση. Αντιµετώπιση. Οι επιλογές για την αντιµετώπιση της αναιµίας της προωρότητας είναι τρεις: η πρόληψη, η µετάγγιση αίµατος και η χορήγηση ερυθροποιητίνης. 1.Πρόληψη: Περιορισµός των αιµοληψιών, χρήση µικροµεθόδων για τις διάφορες εργαστηριακές εξετάσεις, αναίµακτες µέθοδοι εκτίµησης του νεογνού µε τη χρήση monitors (πχ διαδερµική εκτίµηση οξυγόνωσης, µερικής πίεσης του οξυγόνου (PO 2 ) και µερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα(pco 2 ). 2. Μετάγγιση µε συµπυκνωµένα ερυθρά. 3.Χορήγηση ερυθροποιητίνης: Σε πολλές µελέτες διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση ανασυνδυασµένης ερυθροποιητίνης είναι αποτελεσµατική, διεγείρει την ερυθροποίηση, αυξάνει την αιµοσφαιρίνη και τα δικτυοερυθροκύτταρα και ελαττώνει τον αριθµό των µεταγγίσεων. 7.9. ΙΑΤΡΟΦΗ ΠΡΟΩΡΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ Η διατροφή του πρόωρου νεογνού αποτέλεσε αντικείµενο πολλών ερευνών αλλά και αντιπαραθέσεων για πολλά χρόνια. Με την επιβίωση όµως όλο και µεγαλύτερου αριθµού νεογνών µε ΒΓ<1500g, έγινε αποδεκτό ότι η διατροφική αντιµετώπιση των παιδιών αυτών είναι σηµαντική τόσο για την επιβίωσή τους όσο και για την αύξηση και ανάπτυξή τους. Οι στόχοι της διατροφής στα πρόωρα και ειδικά στα ΠΧΒΓ νεογνά φαίνονται στον πίνακα 7.5. 77
7 Ε. ιαµαντή Πίνακας 7.5: Στόχοι διατροφής των ΠΧΒΓ νεογνών 1. Αύξηση βάρους µε ενδοµήτριους ρυθµούς Αύξηση βάρους σύµφωνα µε το ενδοµήτριο µοντέλο (περίπου 15g/Kgr/ηµέρα) Ποιότητα αύξησης βάρους (αναλογία λίπους και µυϊκής µάζας) 2. Πρόληψη νεογνικής νοσηρότητας Μείωση νεκρωτικής εντεροκολίτιδας Μείωση λοιµώξεων Μείωση δυσανεξίας στη σίτιση 3. Μακροπρόθεσµες επιπτώσεις Βελτίωση νευροαναπτυξιακής εξέλιξης Μείωση ποσοστού αλλεργίας και νοσηµάτων φθοράς Γάλατα για πρόωρα νεογνά 1. Μητρικό γάλα. Το µητρικό γάλα ανταποκρίνεται πλήρως και είναι αναντικατάστατο για το τελειόµηνο υγιές βρέφος, λόγω των διατροφικών, ανοσολογικών και άλλων παραγόντων που διαθέτει. Επίσης, είναι το πλέον κατάλληλο και για τα πρόωρα νεογνά, εφόσον ενισχυθεί µε ειδικά σκευάσµατα που περιέχουν Πίνακας 7.6: Ενέργεια και θρεπτικά συστατικά του πρωτεΐνη, υδατάνθρακες, πρόωρου ΜΓ και του ενισχυµένου ΜΓ ασβέστιο, φωσφόρο, Πρόωρο ΜΓ Ενισχυµένο ΜΓ ιχνοστοιχεία και βιταµίνες. Ενέργεια (Kcal) 71 85 Στον πίνακα 6 φαίνεται η Λίπος (g) 3.6 3.6 σύσταση του πρόωρου Υδατάνθρακες (g) 7.0 9.8 µητρικού γάλατος και του Πρωτεΐνες (g) 1.8 2.6 ενισχυµένου µητρικού Ασβέστιο (mg) 22 72 γάλατος µε ειδικό σκεύασµα Φώσφορος (mg) 14 48 (Human milk fortifier). Μαγνήσιο (mg) 2.5 5.3 Τα πρόωρα που σιτίζονται Νάτριο (meq) 0.7 1.9 µε ΜΓ έχουν µικρότερη Ψευδάργυρος (µg) 320 320 πιθανότητα να παρουσιάσουν Copper (µg) 60 60 δυσανεξία στη σίτιση, Βιταµίνες ΝΑΙ A,C,E,K νεκρωτική εντεροκολίτιδα εν υπάρχει στον ενισχυτή ΜΓ και λοιµώξεις. Πρόσφατα 78
δεδοµένα σχετικά µε το ρόλο του ΜΓ στην νευροανάπτυξη και το δείκτη νοηµοσύνης επιβεβαιώνουν τη µοναδικότητά του. 2. Ειδικό γάλα για πρόωρα νεογνά. Τα γάλατα αυτά έχουν περισσότερη ενέργεια, πρωτεΐνη, νάτριο, ασβέστιο, φωσφόρο, ιχνοστοιχεία και βιταµίνες συγκριτικά µε τα γάλατα για τα τελειόµηνα νεογνά. Τρόπος σίτισης. Τα νεογνά µε ΗΚ<34 εβδοµάδες συνήθως σιτίζονται µε στοµατογαστρικό καθετήρα, γιατί παρουσιάζουν δυσκολίες στο συντονισµό θηλαστικών και καταποτικών κινήσεων. Τα µεσοδιαστήµατα των γευµάτων είναι 2-3 ώρες, ανάλογα µε το βάρος του πρόωρου νεογνού. Παρεντερική διατροφή. Χρησιµοποιείται στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η εντερική σίτιση ή για να συµπληρώσει την εντερική διατροφή, όταν αυτή ανεπαρκεί στα µικρά πρόωρα νεογνά. Τα περισσότερα νεογνά µε ΒΓ<1000g χρειάζονται παρεντερική διατροφή για περισσότερο από 2 εβδοµάδες. Η συχνότερη επιπλοκή από τη χορήγηση παρεντερικών διαλυµάτων είναι η σηψαιµία (ποσοστό περίπου 10%, συχνότερα µικρόβια: σταφυλόκοκκος, µύκητες). Επίσης µπορεί να παρατηρηθούν µεταβολικές επιπλοκές και χολοστατικός ίκτερος. 7.10. ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Η περιγεννητική θνησιµότητα και η νοσηρότητα για τα πρόωρα νεογνά είναι αντιστρόφως ανάλογη της ΗΚ και του ΒΓ (Πίν. 7.7). Τα τελευταία χρόνια η επιβίωση των πρόωρων νεογνών και ειδικά αυτών µε ΗΚ<28 εβδοµάδες έχει βελτιωθεί σηµαντικά. Σε αυτό συνετέλεσε η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πρόωρου νεογνού, η εξέλιξη της τεχνολογίας και η δηµιουργία περιγεννητικών κέντρων και σύγχρονων νεογνολογικών µονάδων, στελεχωµένων µε εξειδικευµένους µαιευτήρες και νεογνολόγους, ικανούς να φροντίσουν τόσο τη µητέρα όσο και το νεογνό. Στη δεκαετία του 70, ένα νεογνό µε ΒΓ<1000g ήταν απίθανο να επιβιώσει. Σήµερα, η επιβίωση των νεογνών µε ΗΚ 24, 25 και 26 εβδ. είναι περίπου 50%, 60% και 80% αντίστοιχα, ενώ για τα νεογνά µε ΗΚ>26 εβδ και ΒΓ>1250g η επιβίωση ξεπερνά το 90%. 79
7 Ε. ιαµαντή Πίνακας 7.7: Ενδεικτική επιβίωση νεογνών στα µέσα της δεκαετίας του 90, ανάλογα µε το ΒΓ και την ΗΚ ΒΓ(g) Επιβίωση (%) ΗΚ (εβδ) Επιβίωση (%) 500-749 35 24-25 60 750-999 85 26-27 80 1000-1499 96 28-29 90 1500-1999 97 30-31 97 2000-2499 98 32-33 98 Παρά τις προόδους που παρατηρήθηκαν τα τελευταία χρόνια στην επιβίωση των πρόωρων νεογνών, η προωρότητα και οι επιπλοκές της αποτελούν την κυριότερη αιτία θνησιµότητας και νοσηρότητας σε νεογνά χωρίς συγγενείς ανωµαλίες. Ευθύνεται για περισσότερο από το 70% των εµβρυϊκών και νεογνικών θανάτων, ενώ οι απώτερες επιπτώσεις της συµβάλλουν δυσανάλογα στο ποσοστό παιδιών µε νευροαναπτυξιακά και άλλα χρόνια προβλήµατα. 7.11. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΩΡΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟ Ο ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η έξοδος του πρόωρου νεογνού από το νοσοκοµείο δεν συνεπάγεται και το τέλος των προβληµάτων του. Τα περισσότερα απ αυτά απαιτούν ιδιαίτερη φροντίδα για την ανάπτυξή τους, ενώ πολλά από τα προβλήµατα που αντιµετώπισαν κατά τη νοσηλεία τους έχουν µακροχρόνιες συνέπειες, που τα ταλαιπωρούν για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Επίσης, έχουν αυξηµένη πιθανότητα επανεισαγωγής σε νοσοκοµείο, κυρίως για αναπνευστικά προβλήµατα. Εκτιµάται ότι τα ΠΧΒΓ νεογνά επανεισάγονται σε νοσοκοµείο τον πρώτο χρόνο ζωής σε ποσοστό 33%, ενώ το δεύτερο και τρίτο χρόνο σε ποσοστό 10%. Οι συχνότερες µακροχρόνιες επιπτώσεις της προωρότητας είναι η καθυστέρηση της σωµατικής αύξησης, τα προβλήµατα από το πεπτικό (γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση, κολικοί), οι λοιµώξεις, οι άπνοιες, οι διαταραχές οξυγόνωσης, τα ακουολογικά και οφθαλµολογικά προβλήµατα καθώς και η αρτηριακή υπέρταση. 80
Επίσης, τα πρόωρα µπορεί να εµφανίσουν νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Η διάγνωση των άµεσων νευροαναπτυξιακών διαταραχών, όπως είναι εγκεφαλική παράλυση, νοητική καθυστέρηση, σπασµοί και σοβαρά νευροαισθητηριακά προβλήµατα (όρασης-ακοής), συνήθως γίνεται στα πρώτα δύο χρόνια ζωής. Σε ένα ποσοστό φαινοµενικά υγιών προώρων, µετά τα 3 χρόνια µπορεί να παρατηρηθούν µακροπρόθεσµα νευροαναπτυξιακά προβλήµατα, που αφορούν τη συµπεριφορά, τη µάθηση, τη σχολική επίδοση και την ψυχική υγεία. Τα πρόωρα που εξέρχονται µε εξελισσόµενη αµφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας πρέπει να παρακολουθούνται από οφθαλµίατρο κάθε 15-30 ηµέρες, µέχρις ότου συµπληρωθεί η ωρίµανση των αγγείων του αµφιβληστροειδούς (περίπου στις 42-44 εβδοµάδες µετά τη σύλληψη). Τα πρόωρα παρουσιάζουν προβλήµατα ακοής σε ποσοστό 7-10%. Ο πρώτος ακουολογικός έλεγχος πρέπει να γίνεται πριν την έξοδο ή 2-4 εβδοµάδες µετά από αυτήν. Βιβλιογραφία 1. Stoll BJ, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant. In Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Textbook of Pediatrics. 17 th ed. Philadelphia:WB Saunders Co, 2004:p 519-640. 2. Adam A. Rosenberg AA. The Neonate. In Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed., Churchill Livingstone, Inc, 2002:653-695. 3. Irvine LA. Neonatology. In The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 16th ed., Mosby, Inc, 2002:379-395. 4. Gomella TL. Neonatology. In: Gomella TL eds. Neonatology, 5 th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill 2004:8-143. 81