Καρκίνος και Κύηση. Γεράσιμος Ηλία Πανάγος Διευθυντής Β Τμήματος Παθολογίας Ογκολογίας Γ.Ο.Ν.Κ. «Οι Άγιοι Ανάργυροι»

Καρκίνος και Κύηση Γεράσιμος Ηλία Πανάγος Διευθυντής Β Τμήματος Παθολογίας Ογκολογίας Γ.Ο.Ν.Κ. «Οι Άγιοι Ανάργυροι»

Καρκίνος και κύηση - 2 Ο καρκίνος αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου στις γυναίκες του δυτικού κόσμου που βρίσκονται στην αναπαραγωγική τους ηλικία Εκτιμάται ότι επιπλέκει το 0,1% του συνόλου των κυήσεων

Καρκίνος και κύηση - 3 Στην πλειονότητα των περιπτώσεων τα κακοήθη νεοπλασμάτα που επιπλέκουν την κύηση είναι τα τρία συχνότερα απαντώμενα στην αναπαραγωγική ηλικία των γυναικών: Καρκίνος του Μαστού Ορθοκολικός καρκίνος Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας

Καρκίνος και κύηση - 4 Στη δυτική κοινωνία η μέση ηλικία στην κύηση αυξάνει λόγω: γάμου σε μεγαλύτερη ηλικία προτεραιότητας στην επαγγελματική αποκατάσταση συνεχώς αυξανόμενης χρήσης της εξωσωματικής γονιμοποίησης στην πέμπτη δεκαετία της ζωής Αναμένεται να καταγραφεί μετρητή αύξηση των των κυήσεων που επιπλέκονται με κακοήθη νεοπλάσματα

Καρκίνος και κύηση - 5 Η μεθοδολογική προσέγγιση κύησης και καρκίνου μελετά την εμφάνιση κύησης μετά την ολοκλήρωση της αρχικής αντιμετώπισης του νεοπλάσματος και ενώ βρίσκεται σε (μακροχρόνια) ύφεση την εμφάνιση κύησης ενώ έχει διαγνωσθεί νεόπλασμα πρόσφατα και η άρρωστη: είτε διανύει την άμεση ή απώτερη μετεγχειρητική περίοδο ή υποβάλλεται σε κυτταροτοξικές θεραπείες την εμφάνιση νεοπλάσματος στη διάρκεια της κύησης την εμφάνιση νεοπλάσματος στη διάρκεια της λοχείας και της γαλουχίας

Καρκίνος και κύηση - 6 Πρέπει επίσης να μελετηθούν: Η ενδεχόμενη αιτιολογική συσχέτιση ορμονικού περιβάλλοντος επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης της καρκινογενετικής διαδικασίας Οι άμεσες ή απώτερες επιδράσεις της παρουσίας του νεοπλάσματος στο κύημα (κάθετη εμβρυοπλακούντεια μετάδοση του νεοπλάσματος) Οι απώτερες επιδράσεις της νόσου και της θεραπείας στη γενετήσιο ζωή και την αναπαραγωγική λειτουργία των αρρώστων που ιώνται ή έχουν μακροχρόνιες πλήρεις υφέσεις ανεξαρτήτως φύλου

Καρκίνος και κύηση - 7 Εμφάνιση κύησης μετά την ολοκλήρωση της αρχικής αντιμετώπισης του νεοπλάσματος και ενώ βρίσκεται σε (μακροχρόνια) ύφεση

Καρκίνος και κύηση - 8 Έκβαση κύησης μετά από κυτταροτοξική χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολία Στα 30.000 παιδιά που γεννήθηκαν από γονείς εκτεθέντες στη ακτινοβολία των ατομικών βομβών στην Ιαπωνία δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική αύξηση των γενετικών βλαβών Σε μεμονωμένα περιστατικά, μικρές σειρές και αναδρομικές μελέτες δεν φαίνεται να διαπιστώνεται σημαντική αύξηση (>4%) των συγγενών ανωμαλιών ή γενετικών νόσων σε παιδιά που συνελήφθησαν μετά από αντινεοπλασματική κυτταροτοξική θεραπεία

Καρκίνος και κύηση - 9 Στα 630 παιδιά που οι γονείς τους είχαν υποβληθεί σε δυνητικά μεταλλαξιογόνο θεραπεία: δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση συγγενών ανωμαλιών ή άλλων γενετικών νόσων δεν παρατηρήθηκε αύξηση της επίπτωσης καρκίνων πλην των κατεξοχήν κληρονομούμενων

Καρκίνος και κύηση - 10 Παρατηρήθηκε τετραπλάσια συχνότητα ανεπιθύμητης έκβασης της κύησης σε γυναίκες που είχαν πάρει >20 Gy ακτινοθεραπείας στην κοιλιά στην παιδική τους ηλικία (κύρια όγκος Wilms) λόγω μη αναστρέψιμης ακτινικής βλάβης του μυομητρίου και των αγγείων της μήτρας

Καρκίνος και κύηση - 11 Σε 368 κυήσεις μετά συνδυασμένη θεραπεία ή μονοθεραπεία με Methotrexate για χοριοκαρκίνωμα ή μύλη κύηση δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση αποβολών,θνησιγενών ή συγγενών ανωμαλιών Στα 70 παιδιά που γεννήθηκαν από γονείς που είχαν θεραπευθεί για καρκίνο όρχεων με άκτινο- ή/και χημειοθεραπεία η αύξηση των συγγενών ανωμαλιών ήταν μη σημαντική (<3πλάσια των μαρτύρων)

Καρκίνος και κύηση - 12 Σε μεγάλη ελεγχόμενη μελέτη αναλύθηκαν παιδιά με συγγενή ανωμαλία κατ αντιστοιχία με φυσιολογικά παιδιά Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης συγγενούς ανωμαλίας μετά την χρήση μεταλλαξιογόνου θεραπείας ήταν 1 (upper confidence limit 2)

Καρκίνος και κύηση - 13 Εμφάνιση κύησης ενώ έχει διαγνωσθεί νεόπλασμα πρόσφατα και εφαρμόζεται κυτταροτοξική θεραπεία

Καρκίνος και κύηση - 14 Λίγες περιπτώσεις σύλληψης όταν ο πατέρας βρίσκεται υπό κυτταροτοξική θεραπεία έχουν δημοσιευθεί Σε μία μόνο από 10 δημοσιευμένες περιπτώσεις αναφέρεται τρισωμία 21 Η ανευπλοειδία συσχετίσθηκε με μετάλλαξη στα ωριμάζοντα γενετικά κύτταρα του πατέρα

Καρκίνος και κύηση - 15 Ο κίνδυνος τερατογένεσης από κυτταροτοξική θεραπεία κατά την εγκυμοσύνη είναι πολύ υψηλότερος από τον κίνδυνο μεταλλάξεων λόγω προηγηθείσης έκθεσης σε κυτταροτοξικές θεραπείες

Καρκίνος και κύηση - 16 Οι αποφάσεις που αφορούν στην έναρξη ή συνέχιση της θεραπείας τροποποίηση ή αναστολή της θεραπείας ολοκλήρωση ή διακοπή της κύησης πρέπει να λαμβάνονται από κοινού με την άρρωστη μετά από εμπεριστατωμένη ενημέρωσή της

Καρκίνος και κύηση - 17 Οι κίνδυνοι από την ακτινοβόληση του εμβρύου στο πρώτο τρίμηνο με δόσεις της τάξεως των 0,2 Gy και κατά τι μεγαλύτερες στο δεύτερο τρίμηνο είναι πολύ καλά τεκμηριωμένοι

Καρκίνος και κύηση - 18 Όλοι οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες έχουν ταξινομηθεί σαν τερατογόνοι Η χρήση 5FU, Doxorubicin και Endoxan στα 2ο και 3ο τρίμηνα δεν έχει οδηγήσει σε επιπλοκές της κύησης, συγγενείς ανωμαλίες ή νεογνικές βλάβες

Καρκίνος και κύηση - 19 Εμφάνιση νεοπλάσματος στη διάρκεια της κύησης

Καρκίνος και κύηση - 20 Συχνότερα επιπλέκουν την κύηση: Καρκίνος του Μαστού Ορθοκολικός καρκίνος Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας Καρκίνος του Πνεύμονα Καρκίνος Κεφαλής-Τραχήλου Λεμφώματα και Λευχαιμίες Καρκίνος της Ωοθήκης Κακόηθες Μελάνωμα

Καρκίνος και κύηση - 21 Ιδιαίτερα προβλήματα Μεταστατική διήθηση του πλακούντα Μεταστάσεις στο κύημα δίχως εμφανή προσβολή του πλακούντα Διαπλακουντιακή μεταφορά λευχαιμικού κλώνου από την μητέρα στο κύημα μεταξύ διδύμων

Καρκίνος και κύηση - 22 Ρόλος του θεράποντα Διαγνωστικές πράξεις στα 2 πρώτα τρίμηνα της κύησης Θεραπευτικές αποφάσεις σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Απόφαση διακοπής κύησης στο πρώτο τρίμηνο Επιλογή χρόνου και μεθόδου τοκετού Συμβουλευτική παρέμβαση για οικογενειακό προγραμματισμό

Καρκίνος και κύηση - 23 Κύηση και καρκίνος του Μαστού 1% ως 2% των γυναικών με καρκίνο Μαστού εγκυμονούν Η μέση τους ηλικία είναι 35 χρόνων Ο καρκίνος του Μαστού επιπλέκει 1 σε κάθε 1.000 κυήσεις Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και όχι από την κύηση

Καρκίνος και κύηση - 24 Η πρόγνωση εξαρτάται από καθυστέρηση στη διάγνωση λόγω: μεταβολών του μαστού κατά την κύηση απροθυμία (γιατρών και ασθενών) για μαστογραφία στην κύηση αναβολή εφαρμογής θεραπείας λόγω της εγκυμοσύνης

Καρκίνος και κύηση - 25 Θωράκιση κοιλιακού κύτους κατά τη μαστογραφία Λοιπός αρχικός διαγνωστικός έλεγχος όπως και σε απουσία εγκυμοσύνης Η αρχική εκτίμηση του σταδίου δεν απαιτεί την χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας (χρήση υπερήχων αντί αξονικών τομογραφιών)

Καρκίνος και κύηση - 26 Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού επί κύησης δεν διαφέρει της δόκιμης θεραπείας απουσία κύησης για το ίδιο στάδιο της νόσου

Καρκίνος και κύηση - 27 Θεραπεία πρωίμων σταδίων Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή Τελευταίο 2μηνο κύησης Ογκεκτομή με συμπληρωματική Ακτινοθεραπεία μετά τον τοκετό Όταν ενδείκνυται Συστηματική συμπληρωματική θεραπεία έναρξη αμέσως μετά τον τοκετό Σε νόσο υψηλού κινδύνου υποτροπής στο τρίτο τρίμηνο της κύησης πρώιμη καισαρική για άμεση έναρξη θεραπείας

Καρκίνος και κύηση - 28 Θεραπεία προχωρημένου σταδίου Στο πρώτο εξάμηνο της κύησης Διακοπή της κύησης Άμεση έναρξη χημειοθεραπείας ή/ και ακτινοθεραπείας Τελευταίο τρίμηνο της κύησης Αναμονή μέχρι τον τοκετό για έναρξη θεραπείας

Καρκίνος και κύηση - 29 Οικογενειακός προγραμματισμός και καρκίνος του Μαστού Προτείνεται αναμονή επί 3 ως 5 χρόνια ανάλογα με έκταση διήθησης των μασχαλιαίων λεμφαδένων Δεν έχει βεβαιωθεί χειρότερη πρόγνωση επί ακολουθούσας εγκυμοσύνης Ίσως έχουν καλλίτερη πρόγνωση επί ακολουθούσας εγκυμοσύνης

Καρκίνος και κύηση - 30 Κύηση και καρκίνος του Τραχήλου της Μήτρας Η επίπτωση του καρκίνου Τραχήλου Μήτρας είναι 1,2 ανά 10,000 κυήσεις Η παρουσία διηθητικού καρκίνου Τραχήλου Μήτρας κατά την εγκυμοσύνη εκτιμάται μεταξύ 0,02% και 0,9% Η εμφάνιση εγκυμοσύνης σε άρρωστες με διηθητικό καρκίνο του Τραχήλου Μήτρας εκτιμάται ότι είναι μεταξύ 0,5% και 5%

Καρκίνος και κύηση - 31 Συνολική επίπτωση σε πτωτική πορεία Πρωιμότερη διάγνωση Ευρεία ενημέρωση κοινού Αυξανόμενη χρήση του test Παπανικολάου Μείωση επίπτωσης στην κύηση

Καρκίνος και κύηση - 32 Στην κύηση πρώιμη διάγνωση λόγω συχνών γυναικολογικών εξετάσεων Σε in situ ή στάδιο ΙΑ αναβολή θεραπείας μέχρι την εμβρυϊκή ωριμότητα και βιωσιμότητα Κωνοειδής εκτομή στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης και εφόσον απαιτείται διαγνωστικά (υποψία διηθητικού καρκίνου)

Καρκίνος και κύηση - 33 Επί διάγνωσης κατά την εγκυμοσύνη ελαφρά καλλίτερη πρόγνωση λόγω παρουσίας υψηλού ποσοστού με στάδιο Ι και in situ Επί διάγνωσης στη λοχεία το στάδιο κατά κανόνα πλέον προχωρημένο και η επιβίωση αντίστοιχα μικρότερη Επί διάγνωσης βραχύ μετά κολπικό τοκετό αυξημένος κίνδυνος υποτροπής στο σημείο της επισειοτομής

Καρκίνος και κύηση - 34 Κύηση και καρκίνος της Ωοθήκης Η επίπτωση των όγκων των Ωοθηκών υπολογίζεται σε 1 ανά 10.000 ως 100.000 τοκετούς Στο 40% όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων Οι επιθηλιακοί εμφανίζονται σε πρωιμότερο στάδιο και έχουν καλή διαφοροποίηση

Καρκίνος και κύηση - 35 Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και την ηλικία του κυήματος Σε περιορισμένη νόσο είναι δυνατή η ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης με συντηρητική χειρουργική παρέμβαση Συχνά η έκταση της νόσου δεν επιτρέπει την διατήρηση του κυήματος

Καρκίνος και κύηση - 36 Κύηση και Κακόηθες Μελάνωμα Η επίπτωση του Κακοήθους Μελανώματος αναφέρεται ότι είναι το 8% των κακοήθων νεοπλασμάτων που επιπλέκουν την κύηση Αναφέρεται ότι εμφανίζονται 0,14 ως 2,8 περιπτώσεις ανά 1.000 κυήσεις Ο μόνος παράγων που επηρεάζει την πρόγνωση είναι το στάδιο κατά την διάγνωση

Καρκίνος και κύηση - 37 Όταν η πρωτοπαθής βλάβη εξαιρεθεί πλήρως με ασφαλή όρια και το πάχος της είναι μικρό δεν απαιτούνται περαιτέρω διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί στη διάρκεια της κύησης και η έκβαση προοιωνίζεται άριστη Διακοπή της κύησης όταν απαιτείται η χρήση βλαπτικής ιοντίζουσας ακτινοβολίας διαγνωστικά ή θεραπευτικά ή απαιτείται χημειοθεραπεία ή/και μείζονες χειρουργικοί χειρισμοί

Καρκίνος και κύηση - 38 Κύηση και Κακόηθες Λέμφωμα Η επίπτωση της νόσου του Hodgkin κυμαίνεται στο 1 ανά 1.000 ως 6.000 τοκετούς Τα μη Hodgkin λεμφώματα είναι κατά πολύ σπανιότερα στην κύηση Στο 70,8% των περιπτώσεων η νόσος του Hodgkin κατά την κύηση διαγιγνώσκεται σε στάδιο Ι ή ΙΙ

Καρκίνος και κύηση - 39 Η κύηση δεν έχει αρνητική επίδραση στην ανταπόκριση στη θεραπεία και την επιβίωση Η διακοπή της της κύησης δεν φαίνεται να επιδρά θετικά στην πρόγνωση Η τοπικοπεριοχική ακτινοθεραπεία πάνω από το διάφραγμα είναι επαρκής θεραπεία για τα πρώιμα στάδια και ασφαλής για το έμβρυο

Καρκίνος και κύηση - 40 Η συστηματική χημειοθεραπεία είναι θεραπεία εκλογής στα προχωρημένα στάδια νόσου του Hodgkin στα 2ο και 3ο τρίμηνα της κύησης φαίνεται ότι είναι ασφαλής για το έμβρυο Διακοπή της κύησης απαιτείται σε: προχωρημένο στάδιο μη Hodgkin Λεμφώματος στο 1ο τρίμηνο της κύησης ή σε πρώιμο στάδιο με υποδιαφραγματική εντόπιση (Hodgkin και μη Hodgkin)

Καρκίνος και κύηση - 41 Κύηση και Λευχαιμίες Η επίπτωση των Λευχαιμιών εκτιμάται ότι είναι 1 ανά 75.000 ως 100.000 κυήσεις Στο 90% Οξείες Λευχαιμίες Η Οξεία Μυελογενής διπλάσια σε συχνότητα από την Οξεία Λεμφοβλαστική Η Χρόνια Λεμφογενής εξαιρετικά σπάνια

Καρκίνος και κύηση - 42 Στις Οξείες Λευχαιμίες έναρξη θεραπείας άμα τη διαγνώσει Στο 1ο τρίμηνο διακοπή της κύησης Κίνδυνοι τερατογένεσης από τη χημειοθεραπεία στο 2ο και 3ο τρίμηνο αμελητέοι Η διακοπή της κύησης επιθυμητή στον θεράποντα λόγω βαρύτητος της νόσου και βαρύτητος των επιπλοκών της θεραπείας

Καρκίνος και κύηση - 43 Επί επιλογής της ασθενούς να μη διακοπεί η κύηση στο 1ο τρίμηνο παρά την ενημέρωσή της για τους κινδύνους Αναγκαστική επιλογή θεραπείας με φάρμακα που δεν έχουν ενοχοποιηθεί για τερατογένεση Κίνδυνος να μην επιτευχθεί ύφεση Κίνδυνος να μην επιβιώσει η άρρωστη ως τον τοκετό

Καρκίνος και κύηση - 44 Η θεραπεία της Χρόνιας Μυελογενούς στην αρχική της φάση με Υδροξυουρία, Ιντερφερόνη και Λευκαφαίρεση είναι επαρκής και ασφαλής για το έμβρυο Σε αρκετές περιπτώσεις η θεραπεία μπορεί ασφαλώς να αναβληθεί για μετά τον τοκετό Το εξαιρετικά σπάνιο ενδεχόμενο διάγνωσης Βλαστικής Κρίσης θα αντιμετωπισθεί σαν Οξεία Λευχαιμία

Καρκίνος και κύηση - 45 Κύηση και Καρκίνος του Παχέος Εντέρου και του Ορθού Η επίπτωση του Ορθοκολικού Καρκίνου αναφέρεται ότι είναι 1 ανά 13.000 κυήσεις Στο 60% των περιπτώσεων αφορά σε όγκους του Ορθού Η διάγνωση καθυστερεί λόγω σύγχυσης ως προς την αιτιολογία της συμπτωματολογίας Πλέον προχωρημένη νόσος Βαρύτερη πρόγνωση

Καρκίνος και κύηση - 46 Οι διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί που προϋποθέτουν την χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στο 1ο τρίμηνο της κύησης Η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλλεται ανεξάρτητα από την ηλικία του κυήματος

Καρκίνος και κύηση - 47 Συνοψίζοντας 1η προτεραιότητα η διατήρηση της ζωής και της υγείας της μητέρας 2η προτεραιότητα η διατήρηση της κυήσεως σε τρόπο ώστε να μην κινδυνεύει το κύημα εκ της θεραπείας και της νόσου Σεβασμός των επιθυμιών της μητέρας Εμπεριστατωμένη ενημέρωση Συμβουλευτική καθοδήγηση των αρρώστων Οικογενειακός προγραμματισμός