Φλεγµονές του γεννητικού συστήµατος Σταύρος Αθανασίου
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΙΚΟΣΥΣΤΗΜΑ Μηχανισµοί προστασίας από φλεγµονές Πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο σύσταση και το PΗ κολπική χλωρίδα έκκριση της τραχηλικής βλέννης ιστικοί και χηµικοί ανοσολογικοί µηχανισµοί IgA,µακροφάγα, λεµφοκύτταρα
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΙΚΟΣΥΣΤΗΜΑ Κολπική χλωρίδα σύσταση και το PΗ πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο χωρίς αδένες γλυκογόνο οξεόφιλος γαλακτοβακίλλος γαλακτικό οξύ υπεροξείδιο του υδρογόνου (PΗ 3,8-4,2) αναστέλλει την ανάπτυξη πλείστων όσων παθογόνων µικροβίων
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΙΚΟΣΥΣΤΗΜΑ Κολπική χλωρίδα Αερόβια βακτηρίδια Αναερόβια βακτηρίδια Lactobacilli Peptococcus species Staphylococcus epidermidis Peptostreptococcus species Streptococcus οµάδας D anaerobius Peptostreptococcus Streptococcus species Clostridium species Streptococcus οµάδας Β Fusobacterium species Enterococcus species Veillonella species Staphylococcus species Bacteroides species Esherichia coli Bacteroides bivices Klebsiella Bacteroides fragilis Gardnerella vaginalis melaninogenicus Bacteroides Proteus species Άλλοι µικροοργανισµοί Candida Albicans
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ Παράγοντες Μεταβολές του PΗ του κόλπου σε αλκαλικό (αντισηπτικά ή σπερµατοκτόνα) Τοπικοί παράγοντες κολπικά tampons, αντισυλληπτικά διαφράγµατα ξένα σώµατα στον κόλπο Αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος και κυτταροστατικών, Μεταβολικοί παράγοντες σακχαρώδους διαβήτου, κυήσεως και ανοσοκαταστολή Σεξουαλικά µεταδιδόµενοι παθογόνοι µικροοργανισµοί. Οι µεταβολές της κολπικής χλωρίδας
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αίτια Βακτηρίδια ιοί, πρωτόζωα, µύκητες παράσιτα
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ αιδοίου, κόλπου, τραχήλου της µήτρας, του σώµατος της µήτρας εξαρτηµάτων.
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Έρπης των γεννητικών οργάνων (HSV-2) (HSV-1) πρωτοπαθές πρώτο επεισόδιο 3-12 ηµέρες επώασης έντονα συµπτώµατα µετά από σεξουαλική επαφή υποτροπιάζουσα φλεγµονή κλινική εικόνα πιο ήπια. ασυµπτωµατική µόλυνση
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Έρπης των γεννητικών οργάνων (HSV-2) (HSV-1) Συµπτώµατα δυσουρία πόνος καύσος κνησµός του αιδοίου γενική κακοδιαθεσία, µυαλγίες, πονοκέφαλο και βουβωνική λεµφαδενίτιδα, µια εβδοµάδα εξάνθηµα του έρπητα. φυσαλίδες έλκη υποχωρεί τελείως µετά 3-4 εβδοµάδες.
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Έρπης των γεννητικών οργάνων (HSV-2) (HSV-1) Διάγνωση Κλινική εικόνα αποµόνωση του ιού σε καλλιέργεια ορολογικές αντιδράσεις (HSV-I IgG/IgM) (HSV-II IgG/IgM) κυτταρολογική εξέταση Θεραπεία αναλγητικά - τοπικά αναισθητικά καθαριότητα το Acyclovir σε δόση 200mgχ5 για 5 ηµέρες, (και στην προχωρηµένη κύηση και τον θηλασµό).
ΟξυτενH κονδυλωµατα HPV (6, 11) Επώαση : >3 µηνών χρόνια θηλώδεις, νηµατοειδείς ή ανθοκραµβοειδείς εκβλαστήσεις µε πλατειά ή µισχωτή βάση σε άλλοτε άλλους αριθµούς αιδοίο κόλπος τράαχηλος της µήτρας περίνεο µηρογεννητικές πτυχές δακτύλιος του ορθού Κύηση - δυνατόν να λάβουν µεγάλες διαστάσεις
Οξυτενή κονδυλώµατα HPV (6, 11) Θεραπεία τοπικό καυτηριασµός Laser. κρυοπηξία χειρουργική εξαίρεση ποδοφυλλίνης, τριχλωροξικού οξέως ή φθοριουρακύλης
ΟξυτενH κονδυλωµατα HPV (6, 11) Θεραπεία τοπικό καυτηριασµός Laser. κρυοπηξία χειρουργική εξαίρεση ποδοφυλλίνης, τριχλωροξικού οξέως ή φθοριουρακύλης Imiquimod (Aldara)
ΟξυτενH Κονδυλωµατα Διάγνωση Κυτταρολογική εξέταση (ΠΑΠ τεστ) Κολποσκόπηση Βιοψία ιστολογική εξέταση
TREPONEMA PALLIDUM Ωχρά σπειροχαίτη Σύφιλη χρόνια συστηµατική νόσος σεξουαλικά µεταδιδόµενη Η πρωτοπαθής εντόπιση : αιδοίο και η βάλανος του πέους ανώδυνου έλκους διέρχεται τον πλακούντα Διάγνωση VDRL, RPR Θεραπεία Penicillin.
TREPONEMA PALLIDUM Ωχρά σπειροχαίτη Σύφιλη χρόνια συστηµατική νόσος σεξουαλικά µεταδιδόµενη Η πρωτοπαθής εντόπιση : αιδοίο και η βάλανος του πέους ανώδυνου έλκους διέρχεται τον πλακούντα Διάγνωση VDRL Θεραπεία Penicillin.
ΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Βακτηριδιακή µη ειδική κολπίτις Gram (+) κοκκοβακτηρίδιο Gardnerella vaginalis Κλινική εικόνα ασυµπτωµατιή (50%) λεπτόρρευστη λευκωπή κάκοσµη (οσµή ψαριού - διάλυµα 10% ΚΟΗ). ήπιος ερεθισµός στην περιοχή του αιδοίου ερυθρότητα ή οίδηµα. Διάγνωση λεπτόρρευστο οµοιογενές και επικαθήµενο στο κολπικό τοίχωµα έκκριµα, οσµή ιχθύος µετά από προσθήκη ΚΟΗ 10% στο κολπικό υγρό clue cells (επιθηλιακά κύτταρα καλυµµένα υπό λεπτών κοκκοβακτηριδίων), αυξηµένο PΗ (>4,5) Θεραπεία Metronidazole Glindamycin, (τοπική ή από του στόµατος) σεξουαλικού συντρόφου δεν είναι συνήθως απαραίτητη
Μυκητιασική αιδοιοκολπίτιδα Candida albicans (80%). Candida glabrata Candida tropicalis. παράγοντες Αντισυλληπτικών κορτιζόνης, αντιβιοτικών σακχαρώδης διαβήτης εγκυµοσύνη ανοσοποιητικό σύστηµα
ΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Μυκητιασική αιδοιοκολπίτιδα κνησµός και καύσος του αιδοίου επιπολής δυσπαρεύνεια, παχύρευστο και λευκωπό (σαν κοµµένο γάλα) κλινική εξέταση εξέρυθρα χαρακτηριστικής υπερέκκρισης οίδηµα του αιδοίου, λύση της συνέχειας του δέρµατος αυτού δερµατίτιδα µέχρι την µηροβουβωνική χώρα καλλιέργεια.
Μυκητιασική αιδοιοκολπίτιδα Θεραπεία τοπικά (clotrinazole, ticonazole, miconazole από του στόµατος (ketoconazole, fluconazole κλπ.)!!κύηση!σεξουαλικό σύντροφο (χρήση προφυλακτικού)
Τριχοµοναδική αιδοικολπίτιδα πρωτόζωο Trichomonas vaginalis κολπική υπερέκκριση Δύσοσµη πρασινοκίτρινου ή λευκοκίτρινου χρώµατος αφρώδης άµεση µικροσκοπική εξέταση (80%) θεραπεία Metronidazole (Flagyl) συστηµατική συνδυασµός τοπικής και συστηµατικής σεξουαλικό σύντροφο χρήση προφυλακτικού.
Φυσιολογικός τράχηλος µε εκτρόπιο 22
ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Neisseria gonorrhea gram (-) ενδοκυτταρικός διπλόκοκκος σεξουαλική επαφή. γυναίκες ηλικίας 15-20 ετών Εντόπιση ενδοτράχηλος > 70 % βαρθολίνειους αδένες τους αδένες του skene ενδοµητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα σηψαιµία 10-20% Επιπλοκές - εγκυµοσύνη αυτόµατη έκτρωση, πρόωρο τοκετό, λοίµωξη του νεογνού λοίµωξη λοχείας.
NEISSERIA GONORRHEA Συµπτώµατα εξαρτώµενα από την εντόπιση και έκταση δύσοσµο κολπικό έκκριµα, καύσος και κνησµός του αιδοίου δυσουρία
NEISSERIA GONORRHEA Θεραπεία αµπικιλλίνη, οφλοξασίνη, Σιπροφλοµασίνη spectinomycin εφ άπαξ χορήγηση του αντιβιοτικού Επιπεπλεγµένες περιπτώσεις -πλέον παρατεταµένη ( 40%των γυναικών µε γονόρροια έχουν ταυτόχρονο λοίµωξη µε Chlamydia trachomatis
CHLAMYDIA TRACHOMATIS πλέον συχνό αίτιο σεξουαλικά µεταδιδόµενης φλεγµονής διάφοροι τύπου όπως ο D, E, F, G, H, I, J και K τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, ενδοµητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα βαρθολίνειους skene σοβαρές βραχυπρόθεσµες και µακροπρόθεσµες επιπτώσεις από τις σάλπιγγες (δηµιουργία συµφύσεων, υδροσαλπίγγων κλπ.). Εγκυµοσύνη αυτόµατη έκτρωση πρόωρο τοκετό λοίµωξη του νεογνού ασυµπτωµατικές
CHLAMYDIA TRACHOMATIS Διάγνωση PCR Elisa Θεραπεία tetracyclines macrolides fluoroquinolones Η θεραπεία πρέπει να περιλαµβάνει και τον σεξουαλικό σύντροφο.
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Συµπτώµατα ασυµπτωµατικές ή µε ήπια συµπτώµατα ιστορικό των σεξουαλικών επαφών της γυναίκας. δύσοσµη κολπική υπερέκκριση κνησµό έλκη του αιδοίου δυσουρία και άλγος υπογαστρίου Πυρετός
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Κλινική εξέταση Θερµοκρασία Επισκόπηση τρίχωσης περινέου περιπρωπτικής περιοχής εξω γεννητικά όργανα κόλπος τράχηλος ερυθρότητα, εξελκώσεις, οξυτενή κονδυλώµατα, είδος του εκκρίµατος Αµφίχειρη γυναικολογική εξέταση
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Εργαστηριακός έλεγχος γενική αίµατος γενική ούρων -ουροκαλλιέργεια Καλλιέργεια κόλπο, την ουρήθρα, τον τράχηλο και από υπάρχουσες φλύκταινες ή εξελκώσεις χρώση κατά Gram έλεγχο νωπής σταγόνος Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma Hominis Ureoplasma Urealiticum Ηep Β και Hep C ή H.I.V
Ατροφικη Κολπιτιδα µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες παιδική ηλικία µεταβολή της χλωρίδας φλεγµονές Διάγνωση αίσθηµα ερεθισµού ή καύσου δυσουρία δυσπαρευνία κολπική υπερέκκριση ωχρός µε λεπτό επιθήλιο +/- φλεγµονή Θεραπεία οιστρογόνα τοπικά συστηµατικά αντιβιοτικά
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 32
Epidemiology PELVIC INFLAMMATORY DISEASE Κλινική σύνδροµο Άνοδος µικροβίων από τον κόλπο Ενδοµητρίτιδα Σαλπιγγίτιδα Σαλπιγγοωοθηκικό απόστηµα Πυελική περιτονίτιδα 33
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE HOSPITALIZATIONS OF WOMEN 15 TO 44 YEARS OF AGE: UNITED STATES, 1997 2006 Ho sp itali za ti ons (in th ousan ds) 75 60 45 30 Acute, Unspecified Ch ro nic 15 0 19 97 98 99 20 00 01 02 03 04 05 06 SOURCE: National Hospital Discharge Survey (National Center for Health Statistics, CDC) 34
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE INITIAL VISITS TO PHYSICIANS OFFICES BY WOMEN 15 TO 44 YEARS OF AGE: UNITED STATES, 1997 2007 Visits (in thousands) 30 0 24 0 18 0 12 0 60 0 19 98 99 20 00 01 02 03 04 05 06 07 Note: The relative standard error for these estimates ranges from 21.6% to 29.3% SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS Health) 35
Παράγοντες κινδύνου Εφηβεία Ιστορικό PID Gonorrhea chlamydia Σύντροφος gonorrhea or chlamydia Πολλαπλοί σύντροφοι Ενδοµήτριο σπείραµα Bacterial vaginosis Gardnerella Vaginalis Αντισυλληπτικό δισκίο Χαµηλή κοινωνικοοικονοµική στάθµη 36
Pathogenesis Μικροβιακη αιτιολογια Πολυµικροβιακή N. gonorrhoeae: (30%-80% ) C. trachomatis: (20%-40%) N. gonorrhoeae and C. trachomatis (συνδυασµός) 25%-75% 37
Pathogenesis Παθογεννεση τραχηλίτιτδα ενδοµητρίτιδα Σαλπιγγίτιδα ωοθηκικό απόστηµα περιτονίτιδα
Φυσιολογικός βλεννογόνος σάλπιγγας Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington
C. TRACHOMATIS INFECTION (PID) Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington 40
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 41
Κλινική εικόνα PID Υποκλινική 60% Ελαφρά - µέτρια 36% Κλινική 40% Σοβαρή 4% 42
Επιπλοκές 25% των γυναικών µε PID Έκτοπη κύηση Υπογονιµότητα 8% µετά από 1 επισόδειο 20% µετά από 2 επισόδεια 50% µετά από 3 επισόδεια 43
Διαγνωση Πόνος Πυρετός >38.3 C Βλεννοπυώδες έκκριµα (τράχηλος κόλπος) Λευκά στο άµεσο παρασκεύασµα ΤΚΕ CRP Καλλιέργεια Ενδοµήτρια βιοψία Υπερηχογράφηµα MRI
Θεραπεια Γενικές αρχές Η Θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει άµεσα Κάλυψη για: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, αναερόβιοα, Gram-negative, στεπτόκκοκος
PID ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Πιθανότητα χειρουργικής αντιµετώπισης Εγκυµοσύνη Μη ανταπόκριση στη φαρµακευτική αγωγή Αδυναµία λήψης από του στόµατος Κακουχία, αδυναµία έµετος ναυτία υψηλός πυρετός απόστηµα HIV λοίµωξη µε χαµηλά CD4 46
Φαρµακευτικη αγωγη Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose, PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times a day for 14 days With or Without Metronidazole 500 mg orally 2 times a day for 14 days CDC-recommended oral regimen B Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally in a single dose, PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times a day for 14 days With or Without Metronidazole 500 mg orally 2 times a day for 14 days CDC-recommended oral regimen C Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., Ceftizoxime, Cefotaxime), PLUS Doxycycline 100 mg orally 2 times a day for 14 days With or Without Metronidazole 500 mg orally 2 times a day for 14 days 47
Management FOLLOW-UP Θα πρέπει να υπάρχει σηµαντική βελτίωση µέσα σε 72 ώρες. Εάν δεν υπάρχει βελτίωση εισαγωγή Επανάληψη καλλιέργειας για C. trachomatis and N. gonorrhoeae 4-6 εβδοµάδες µετά το τέλος της θεραπείας HIV τεστ 48
Management PARENTERAL REGIMENS CDC-recommended parenteral regimen A Cefotetan 2 g IV every 12 hours, OR Cefoxitin 2 g IV every 6 hours, PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours CDC-recommended parenteral regimen B Clindamycin 900 mg IV every 8 hours, PLUS Gentamicin loading dose IV or IM (2 mg/kg), followed by maintenance dose (1.5 mg/kg) every 8 hours. Single daily gentamicin dosing may be substituted. 49
Management ALTERNATIVE PARENTERAL REGIMEN Ampicillin/Sulbactam 3 g IV every 6 hours, PLUS Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours. It is important to continue either regimen A or B or alternative regimens for at least 24 hours after substantial clinical improvement occurs and also to complete a total of 14 days therapy with: Doxycycline 100mg orally twice a day OR Clindamycin 450mg orally four times a day. 50
Prevention SCREENING Για τη µείωση της πυελικής φλεγµονής από chlamydia. Ελεγχος για χλαµύδια κάθε έτος: Σεξουαλικά δραστήριες γυναίκες < 25 ετών Σεξουαλικά δραστήριες γυναίκες > 25 ετών (υφηλού κινδύνου) Έλεγχος εγκύων 1 ου τριµήνου. 51
Prevention Αντιµετωπιση συντροφου Θεραπεία και του συντρόφου Σύντροφοι γυναικών που έχουν PID λόγω C. trachomatis or N. gonorrhoeae είνα συνώθως ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ. Εµπειρική θεραπεία ή αναλόγως των εξετάσεων της γυναίκας 52