Σύνδρομο Moyamoya σε έδαφος νευροїνωμάτωσης τύπου I. Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 2 137 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Σύνδρομο Moyamoya σε έδαφος νευροїνωμάτωσης τύπου I. Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ε. Βαργιάμη 1, E. Σαπουντζή 1, Σ. Σοφρωνίδης 1, Α. Αναστασίου 2, Δ. Ι. Ζαφειρίου 1 1 1 η Παιδιατρική Κλινική, Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη 2 Ακτινολογικό Εργαστήριο, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη Moyamoya syndrome in a child with neurofibromatosis type 1. Case report and literature review. Vargiami E 1, Sapountzi E 1, Sofronidis S 1, Anastasiou A 2, Zafeiriou DI 1 1 1 st Pediatric Clinic, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokratio General Hospital, Thessaloniki, Greece 2 Department of Radiology, Hippokratio General Hospital, Thessaloniki, Greece Περίληψη: Η νευροїνωμάτωση τύπου 1 (NF1) ή von Recklinghausen είναι η πιο συχνή νευροδερματική νόσος η οποία κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οι ασθενείς με NF1 παρουσιάζουν ποικιλία διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Σπάνιες διαταραχές αποτελούν οι αγγειοπάθειες, όπως το σύνδρομο Moyamoya. Περιγράφουμε μια σπάνια περίπτωση θήλεος νηπίου 5 ετών με σύνδρομο Moyamoya σε έδαφος NF1. Abstract: Neurofibromatosis type 1 (NF1) or von Recklinghausen is the most common neurocutaneous disease, which is inherited as an autosomal dominant trait. Patients with NF1 may present with a variety of central nervous system complications. Cerebrovascular lesions such as Moyamoya syndrome (MMS) are rarely seen in NF1. We describe a rare case of a female infant (5 years old) with Moyamoya syndrome in a territory NF1. Λέξεις-Κλειδιά: Σύνδρομο Moyamoya, Nευροїνωμάτωση τύπου 1 Key-words: Moyamoya syndrome, Neurofibromatosis type 1(NF1) Εισαγωγή Η νευροїνωμάτωση τύπου 1(NF1) ή von Recklinghausen είναι η πιο συχνή νευροδερματική νόσος η οποία κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Το 1/3 όμως των περιπτώσεων οφείλεται σε νέες μεταλλάξεις. Το υπεύθυνο γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 17(17q11.2). Οι ασθενείς με NF1 παρουσιάζουν ποικιλία διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως σπασμούς, μαθησιακές δυσκολίες, ενδοκράνιες βλάβες με επικρατέστερα τα οπτικά γλοιώματα και τα αμαρτώματα (UBOs). 1 Σπάνιες διαταραχές αποτελούν οι αγγειοπάθειες, όπως το σύνδρομο Moyamoya. 1 Περιγράφουμε μια σπάνια περίπτωση θήλεος νηπίου 5 ετών με σύνδρομο Moyamoya σε έδαφος NF1. Περιγραφή Περίπτωσης Θήλυ νήπιο 5 ετών διακομίζεται στην Κλινική μας λόγω πιθανού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε έδαφος νευροϊνωμάτωσης τύπου 1 (NF1). Η παρούσα νόσος άρχεται από 4ημέρου όταν το

138 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 παιδί εμφάνισε παροδική πάρεση του δεξιού άνω άκρου. Από το πρόσφατο ατομικό ιστορικό αναφέρεται προ μηνός εμφάνιση χωλότητας του δεξιού κάτω άκρου και αδυναμία πλήρους έκτασης του δεξιού άνω άκρου. Για τα συμπτώματα αυτά το παιδί εκτιμήθηκε από ορθοπεδικό ο οποίος το παρέπεμψε σε παιδονευρολόγο. Με την υπόνοια ύπαρξης NF1 λόγω και της κλινικής εικόνας του νηπίου, συνεστήθη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου καθώς και μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου. Παράλληλα το νήπιο εμφάνισε το νέο επεισόδιο πάρεσης για το οποίο και διακομίστηκε στη κλινική μας. Από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό δεν αναφέρεται η ύπαρξη κληρονομικών, χρόνιων ή άλλων νοσημάτων. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν αρκετές café au lait κηλίδες στον κορμό, το μέγεθος των οποίων ξεπερνούσε το 1 cm. Επίσης διαπιστώθηκε βουβωνική και μασχαλιαία φακίδωση. Από την νευρολογική εξέταση το νήπιο παρουσίαζε εικόνα δεξιάς ημιπληγίας με σημείο Barre δεξιού άνω άκρου, αντανακλαστικά Babinski και Rossolimo θετικά δεξιά και αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά δεξιού άνω και κάτω άκρου. Επιπλέον παρουσίαζε υπολειπόμενη έσω-άνω στροφή του δεξιού οφθαλμού και πτώση γωνίας στόματος δεξιά. Η κλινική εξέταση των υπολοίπων συστημάτων ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Το νήπιο πληρούσε τα κριτήρια της NF1 και επιπλέον εμφάνιζε σημειολογία ημιπληγίας δεξιά. Έτσι τέθηκε η υπόνοια αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) σε έδαφος NF1. Ακολούθως διενεργήθηκε πλήρης έλεγχος στα πλαίσια της διερεύνησης της NF1 και προς την κατεύθυνση του ΑΕΕ ο οποίος περιελάμβανε: πλήρες αιματολογικό και βιοχημικό προφίλ, έλεγχο πηκτικού μηχανισμού, προκλητά ακουστικά και οπτικά δυναμικά (BAEP, VEP), ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), ακτινογραφίες μακρών οστών, υπερηχογράφημα άνω-κάτω κοιλίας, υπερηχογράφημα καρδιάς, οφθαλμολογική εξέταση, μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου σπονδυλικής στήλης, μαγνητική αγγειογραφία (MRA) εγκεφάλου και νεφρικών αρτηριών για την πιθανή ύπαρξη επιπλοκών της νόσου. Από τις ανωτέρω εξετάσεις, διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα μόνο στην MRI και MRA εγκεφάλου. Συγκεκριμένα στη μαγνητική τομογραφία ανευρέθηκαν πολλαπλές διάσπαρτες παθολογικές εστίες στην εν τω βάθει λευκή ουσία της παρεγκεφαλίδος, στο σπληνίο του μεσολοβίου, στο τετράδυμο πέταλο και στα βασικά γάγγλια δεξιά με σχετικά σαφή όρια και υψηλή ένταση σήματος στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες, ενώ μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας δεν εμφάνιζαν αξιόλογο εμπλουτισμό στο εμβαδόν τους (αμαρτωματώδεις βλάβες) (Εικόνες 1-3). Επιπλέον, από την MRA εγκεφάλου διαπιστώθηκε λεπτοφυής απεικόνιση της λιθοειδικής μοίρας και του εγγύς τμήματος της σηραγγώδους μοίρας της αριστερής έσω καρωτίδος αρτηρίας καθώς και απόφραξη του εν λόγω αγγείου περιφερικότερα (Εικόνα 4). Επίσης δεν αναγνωρίσθηκαν οι σύστοιχες πρόσθια, μέση και οπίσθια εγκεφαλικές αρτηρίες, πιθανόν στα πλαίσια σημαντικής στένωσης ή απόφραξης αυτών. Επιπλέον, στην MRI εγκεφάλου παρατηρήθηκαν πολλαπλές εστίες κενές σήματος κυρίως στα βασικά γάγγλια αριστερά και το σύστοιχο μηνοειδές κέντρο ως επί παρουσίας παρά- Εικόνα 1 Εικόνα 2 Εικόνα 3 Εικ 1-3 Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου: διάσπαρτες παθολογικές εστίες στην εν τω βάθει λευκή ουσία της παρεγκεφαλίδος, στο σπληνίο του μεσολοβίου, στο τετράδυμο πέταλο και στα βασικά γάγγλια δεξιά με σχετικά σαφή όρια

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 2 139 Εικ 4. Μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου: λεπτοφυής απεικόνιση της λιθοειδικής μοίρας και του εγγύς τμήματος της σηραγγώδους μοίρας της αριστερής έσω καρωτίδος αρτηρίας καθώς και απόφραξη του εν λόγω αγγείου περιφερικότερα νήπιο είχε άριστη διεγχειρητική και μετεγχειρητική πορεία και ετέθη σε αγωγή με ασπιρίνη. Ακολούθησαν τακτική φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση και παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία του παιδονευρολογικού και σημειώθηκε σημαντική βελτίωση της κλινικής του εικόνας. Εικ 5. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου: πολλαπλές εστίες κενές σήματος κυρίως στα βασικά γάγγλια αριστερά και το σύστοιχο μηνοειδές κέντρο ως επί παρουσίας παράπλευρων αγγείων πλευρων αγγείων (Εικόνα 5). Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας σκιαγραφήθηκαν πολυάριθμα παράπλευρα αγγεία στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο. Συμπερασματικά η MRI και MRA εγκεφάλου ανέδειξαν αμαρτώματα στα πλαίσια της NF1 με συνοδό ιδιοπαθή αρτηρίτιδα στην αριστερή μοίρα του πολυγώνου του Willis (νόσος Moyamoya). Μετά τη διάγνωση, προγραμματίστηκε αποκατάσταση της αιμάτωσης της αριστερής έξω και έσω καρωτίδας σε κέντρο του εξωτερικού με έμμεση μη αναστομωτική επανασυναγγείωση (EDAS). Το Συζήτηση Η νευροїνωμάτωση τύπου 1(NF1) είναι μια πολυσυστηματική νόσος με προσβολή του δέρματος, του κεντρικού νευρικού και ερειστικού συστήματος. Είναι γνωστή από το 1882 που δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά από τον Friedrich Daniel von Recklinghausen, ενώ το 1990 ταυτοποιήθηκε γονιδιακά. Τα κριτήρια διάγνωσης της νόσου είναι η παρουσία έξι ή περισσότερων cafe au lait κηλίδων διαμέτρου πάνω από 5mm, δύο ή περισσότερα νευρινώματα, μασχαλιαία ή βουβωνική φακίδωση, ένα πλεγματοειδές νευρίνωμα, δύο ή περισσότερα οζίδια του Lisch (αμαρτώματα), ύπαρξη οπτικού γλοιώματος, οστικές βλάβες όπως σφηνοειδής δυσπλασία ή ψευδάρθρωση της κνήμης και συγγένεια 1 ου βαθμού με ασθενή πάσχοντα από NF1. Τα κριτήρια αυτά συνήθως υπάρχουν σε πολύ μικρά παιδιά, δεδομένου ότι πολλά από αυτά εμφανίζονται με την πάροδο του χρόνου, ενώ παιδιά ηλικίας πάνω από 10 ετών που δεν πληρούν τα κριτήρια είναι απίθανο να πάσχουν από NF1. 1 Η αγγειοπάθεια αποτελεί μια δυνητικά σοβαρή και μη πλήρως γνωστή εκδήλωση στα πλαίσια της NF1, που προσβάλει αρτηρίες και φλέβες ανεξαρτήτου μεγέθους, με τις αρτηρίες να προσβάλλονται συχνότερα. 2 Οι αγγειακές βλάβες που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με NF1 περιλαμβάνουν

140 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 αποφράξεις, ανευρύσματα, ψευδοανευρύσματα, διευρύνσεις, στενώσεις, συρίγγια και ρήξεις αγγείων. 3 Η έσω καρωτίδα αρτηρία προσβάλλεται συχνότερα, όπως προκύπτει από διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα και ακολουθούν η μέση και η οπίσθια εγκεφαλική. Αν και σπάνια στην παιδική ηλικία, παρατηρείται και εξωκράνια συμμετοχή αγγείων με επικράτηση στις νεφρικές αρτηρίες. 4 Η νόσος Moyamoya είναι μια σπάνια αγγειοπάθεια που χαρακτηρίζεται από προοδευτική στένωση ή απόφραξη της υπερκλείδιας μοίρας της έσω καρωτίδας, της εγγύς μέσης και των πρόσθιων και οπίσθιων εγκεφαλικών αρτηριών που οδηγεί σε σχηματισμό ανώμαλου παράπλευρου δικτύου αγγείων στη βάση του εγκεφάλου, το οποίο στην αγγειογραφία φαίνεται σαν «νέφος καπνού» (Εικόνα 6). Λόγω της απεικόνισης αυτής, το 1969 Εικ 6. Νόσος Moyamoya στην αγγειογραφία φαίνεται σαν «νέφος καπνού» οι Susuki και Takaku ονόμασαν την αγγειοπάθεια Moya-moya που στα Ιαπωνικά σημαίνει puff of smoke. 5 Η αγγειοπάθεια Moyamoya χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο Moyamoya (MMS) όταν αναπτύσσεται δευτεροπαθώς στα πλαίσια άλλων παθήσεων. Εκτός από τη NF1, μπορεί να παρατηρηθεί σε αιματολογικές και προθρομβωτικές διαταραχές με κύριο εκπρόσωπο τη δρεπανοκυτταρική αναιμία, αλλά και την αναιμία Fanconi, σε σύνδρομα όπως Marfan, Noonan, Williams, Apert, σε μεταβολικά νοσήματα με συχνότερο την ομοκυστινουρία, σε γλυκογονιάσεις και σε υπερλιποπρωτεїναιμία, σε ανευρύσματα και αγγειακές δυσπλασίες του εγκεφάλου, σε λοιμώξεις όπως η φυματίωση και η λεπτοσπείρωση, στο σύνδρομο Down, στην οζώδη σκλήρυνση, στη νόσο Hirschprung και στη νόσο Graves. 6 Η επίπτωση του συνδρόμου σε ασθενείς με NF1 ανέρχεται στο 0.6%. 7 Κάποιες μελέτες αποδίδουν τη συσχέτιση αυτή σε γενετικούς παράγοντες, αναφερόμενοι σε περιπτώσεις οικογενούς Moyamoya, όπου η γονιδιακή ανωμαλία εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 17q25.2 σε αντίθεση με το 17q11.2 του NF1 γονιδίου. Πιθανολογείται λοιπόν ότι η γειτνίαση των γονιδίων στο χρωμόσωμα 17 θα μπορούσε να δικαιολογήσει την εμφάνιση MMS σε ασθενείς με NF1. 8 Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν δημοσιευθεί 30 περιπτώσεις από το 1976, οι οποίες στο 60% αφορούν παιδιά με αναλογία θηλέων: αρρένων 1.45:1. Οι βλάβες στους ασθενείς με NF1 εντοπίζονται ετερόπλευρα σε ποσοστό πάνω από 30%, αλλά η εξέλιξη σε αμφοτερόπλευρο MMS κυμαίνεται από 10% έως 100%. 9,10 Στην ασθενή που περιγράφηκε, η MRA εγκεφάλου ανέδειξε λεπτοφυή απεικόνιση της λιθοειδικής μοίρας και του εγγύς τμήματος της σηραγγώδους μοίρας της αριστερής έσω καρωτίδος αρτηρίας καθώς και απόφραξη του εν λόγω αγγείου περιφερικότερα. Δεν αναγνωρίσθηκαν, επίσης οι σύστοιχες πρόσθια, μέση και οπίσθια εγκεφαλικές αρτηρίες, πιθανόν στα πλαίσια σημαντικής στένωσης ή απόφραξης αυτών. Στην MRI εγκεφάλου παρατηρήθηκαν πολλαπλές εστίες κενές σήματος κυρίως στα βασικά γάγγλια αριστερά και το σύστοιχο μηνοειδές κέντρο ως επί παρουσίας παράπλευρων αγγείων, ευρήματα που συνολικά συνηγορούν για σύνδρομο Moyamoya επί εδάφους NF1. Ο ακριβής μηχανισμός της NF1 αγγειοπάθειας δεν είναι πλήρως κατανοητός και πιθανόν σχετίζεται με τη νευροϊνωματίνη, μια πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από το γονίδιο της NF1. 11 H νευροϊνωματίνη έχει προσδιοριστεί στις εγκεφαλικές και νεφρικές αρτηρίες, καθώς και στην αορτή βοδινών και τρωκτικών, συμβάλλοντας στη ακεραιότητα της ενδοθηλιακής στιβάδας των αγγείων. H διαταραχή της έκφρασης της νευροϊνωματίνης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων οδηγεί στην απώλεια της ακεραιότητας της ενδοθηλιακής στιβάδας και πιθανόν στον ανώμαλο πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών των αγγείων. 2

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 2 141 Πολλές μελέτες προσπαθούν να προσδιορίσουν την ακριβή επίπτωση σε συνδυασμό με τις επιπλοκές και την πρόγνωση των ασθενών με NF1 και Moyamoya. Μία μεγάλη ανασκοπική μελέτη περιελάμβανε 353 παιδιά με NF1 την περίοδο 1995 με 2003, από τα οποία τα 316 υποβλήθηκαν σε MRI εγκεφάλου στα πλαίσια ελέγχου της NF1, με σκοπό να προσδιοριστούν το είδος και το φάσμα της αγγειοπάθειας, η ηλικία διάγνωσης και οι επιπλοκές. Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε MRI εγκεφάλου οι οκτώ (2.5%) είχαν αγγειακές ανωμαλίες και υποβλήθηκαν σε MRA για τον ακριβή προσδιορισμό των βλαβών. Η ηλικία διάγνωσης κυμαίνονταν από 1 έως 13 χρόνια με μέση ηλικία 7,3 έτη. Από τους οκτώ ασθενείς στους οποίους διαπιστώθηκε η αγγειοπάθεια, στους επτά ήταν τυχαίο εύρημα, ενώ ένας ασθενής εμφάνισε αριστερή ημιπάρεση σε ηλικία 2 ετών και σπασμούς με ετερόπλευρο Moyamoya, το οποίο εξελίχθηκε σε αμφοτερόπλευρο με πολλαπλά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια τα επόμενα τρία έτη. Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε κεφαλαλγία. 12 Η κλινική εικόνα του MMS ποικίλει. Μπορεί να διαδράμει αρχικά ασυμπτωματικά και να αποτελέσει τυχαίο εύρημα σε έλεγχο ρουτίνας της NF1 ή να εκδηλωθεί με νευρολογική εικόνα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου όπως στην ασθενή μας, παροδικού ισχαιμικού, εγκεφαλικής αιμορραγίας, επιληψίας, κεφαλαλγίας και ψυχιατρικών διαταραχών 2,3,6,7,12. Η διάγνωση του συνδρόμου στηρίζεται στο νευροαπεικονιστικό έλεγχο. Η CT αναδεικνύει ισχαιμικές και αιμορραγικές βλάβες που αφορούν στα βασικά γάγγλια (40%), στο κοιλιακό σύστημα (30%) και στο θάλαμο (15%). Εγκεφαλική ατροφία παρατηρείται μόνο μετά από σοβαρό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η MRI συγκριτικά με τη CT συμβάλλει στη διάγνωση, απεικονίζοντας με μεγαλύτερη ευαισθησία τις ισχαιμικές περιοχές. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του MMS αποτελεί η MRA που απεικονίζει ακόμα και ασυμπτωματικές αγγειακές ανωμαλίες με ειδικότητα που αγγίζει το 100% και ευαισθησία σε ποσοστό που κυμαίνεται από 73% μέχρι 92% αν συνδυαστεί με MRI. 13 Η διάγνωση του MMS στην ασθενή που περιγράφηκε έγινε με MRI και MRA που αποτελεί συνήθη τακτική στην κλινική μας στον έλεγχο ρουτίνας των παιδιών με NF1. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του MMS αποτελεί η κλασική αγγειογραφία. Αν και είναι επεμβατική μέθοδος, εντούτοις μπορεί να απεικονίσει πιο καθαρά αγγειοπάθειες τύπου Moyamoya μικρών αγγείων και να διευκρινίσει αν η βλάβη προέρχεται από στένωση ή απόφραξη αυτών. 13 Τα ευρήματα της αγγειογραφίας ταξινομούνται σε τέσσερα στάδια καθορίζοντας τη βαρύτητα του συνδρόμου (Εικόνα 7). Το ΗΕΓ είναι παθολογικό στο 50% των παιδιών με σύνδρομο Moyamoya. Συγκεκριμένα, παρατηρούνται μονοφασικά βραδέα κύματα όχι κατά τη διάρκεια αλλά μετά την άρση της υπέρπνοιας στην οποία υποβάλλεται ο ασθενής. Το φαινόμενο αυτό αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα στους ασθενείς με MMS και πιθανόν είναι αποτέλεσμα της αγγειοσύσπασης και της επακόλουθης εγκεφαλικής ισχαιμίας που προκαλείται λόγω της υποκαπνίας όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε δοκιμασία υπέρπνοιας. 14 Ο γιατρός οφείλει να υποπτευθεί το MMS σε κάθε παιδί που παρουσιάζει συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας και ειδικότερα όταν αυτά παρατηρούνται μετά από άσκηση, υπεραερισμό ή έντονο κλάμα. Στην ασθενή που περιγράφηκε, το ΗΕΓ έγινε σε ύπνωση λόγω του μικρού της ηλικίας και ήταν φυσιολογικό. Στη βιβλιογραφία έχουν προταθεί για τη διάγνωση του MMS τεχνικές που στηρίζονται στην εκπομπή φωτονίων (PET, SPECT), με τις οποίες απεικονίζονται οι περιοχές του εγκεφάλου με μειωμένη παροχή αίματος και οξυγόνου. 13,14 Η αντιμετώπιση του MMS είναι κατά κανόνα χειρουργική, με στόχο τη βελτίωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης και την πρόληψη σοβαρών νευρολογικών διαταραχών όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ένδειξη χειρουργικής αποκατάστασης είναι η ύπαρξη ενός από τα ακόλουθα ευρήματα της κλασικής αγγειογραφίας. 1. στένωση ή απόφραξη της έσω καρωτίδας, της μέσης ή της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, 2. η ύπαρξη ανώμαλου δικτύου αγγείων, 3. η ανάπτυξη αμφοτερόπλευρου Moyamoya. 15,16,17 Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές επαναγγείωσης που διακρίνονται σε 3 ομάδες: Α. τις άμεσες (αναστομωτικές) bypass τεχνικές: αυτές αποτελούν τις πρώτες που εφαρμόστηκαν και οδήγησαν τους ασθενείς σε σημαντική κλινική και αγγειογραφική βελτίωση. Οι τεχνικές αυτές παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου διεγχειρητικά. Β. τις έμμεσες (μη αναστομωτικές) EMS, EGS, EGMS και EDAS (εγκεφαλοαρτηριοσυναγγείωση) που χρησιμοποιούνται

142 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 Εικ 7. Συμβατική Αγγειογραφία εγκεφάλου-ταξινόμηση Moyamoya Α. φυσιολογική έσω καρωτίδα αρτηρία, B. ( βαθμός Suzuki Ι-ΙΙ): στένωση χωρίς σχηματισμό παράπλευρου δικτύου, C. (βαθμός Suzuki III-IV): σημαντική στένωση και ανάπτυξη παραπλεύρου δικτύου αγγείων ( puff of smoke), D. (βαθμός Suzuki V-VI): σοβαρή απόφραξη και εξαφάνιση του παραπλεύρου δικτύου σε παιδιά με MMS προσφέροντας ορατό όφελος εντός 3-4 μηνών. Γ. συνδυασμός των δύο τεχνικών. 15 Στην ασθενή που περιγράφηκε, άμεσα μετά τη διάγνωση, προγραμματίστηκε αποκατάσταση της αιμάτωσης της αριστερής έξω και έσω καρωτίδας με έμμεση μη αναστομωτική επανασυναγγείωση (EDAS). Το νήπιο είχε άριστη διεγχειρητική και μετεγχειρητική πορεία και ετέθη σε προφυλακτική αγωγή με ασπιρίνη. Η μεγαλύτερη μεταανάλυση στη βιβλιογραφία προέρχεται από τον Fung και τους συνεργάτες του με σκοπό να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των χειρουργικών τεχνικών που προαναφέρθηκαν. Η μελέτη περιελάμβανε 1448 ασθενείς από

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 2 143 τους οποίους οι 1322 ήταν παιδιά ηλικίας κάτω των 21 ετών. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε χειρουργική αποκατάσταση (άμεση επαναγγείωση 4%, έμμεση 73% και συνδυασμός 23%). Οι μισοί περίπου ασθενείς (51,2%) κατέστησαν ασυμπτωματικοί χωρίς νευρολογικά υπολείμματα, το 35,5% παρουσίασαν κλινική βελτίωση, το 10.5% παρέμειναν σταθεροί και μόλις το 2,7% εμφάνισαν κλινική επιδείνωση με νέα έμφρακτα. Η μετεγχειρητική αγγειογραφία και στις τρεις τεχνικές δεν ανέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά. 16 Ο ρόλος της συντηρητικής αντιμετώπισης αποτελεί αντικείμενο έρευνας. Προς το παρόν δεν υπάρχει ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή ικανή να εξασφαλίσει την αναστολή, τη σταθεροποίηση ή να αντιστρέψει την πορεία της αγγειοπάθειας και να διαφοροποιήσει την κλινική πορεία και έκβαση της νόσου. Η ασπιρίνη χορηγείται προφυλακτικά με στόχο την αποφυγή ισχαιμικών επεισοδίων και μικροθρομβώσεων. 15,16,17,18 Η δική μας ασθενής λαμβάνει ασπιρίνη καθημερινά σε θεραπευτική δόση (80 mg ημερησίως). Επιπλέον, οι ανταγωνιστές ασβεστίου φαίνεται να ανακουφίζουν τους ασθενείς από την κεφαλαλγία ενώ μειώνουν συγχρόνως τον κίνδυνο μετεγχειρητικής ισχαιμίας με μηχανισμό που δεν είναι πλήρως γνωστός. 17 Η φυσική πορεία του συνδρόμου ποικίλει και δεν είναι πλήρως κατανοητή. Οι ασθενείς είτε παρουσιάζουν ταχεία εξέλιξη με πολλαπλά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια εντός έτους από τη διάγνωση είτε επιδεινώνονται βαθμιαία, ειδικά αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα. 18 Έρευνες αναφέρουν αυξημένη συχνότητα ισχαιμικών επεισοδίων τα πρώτα τέσσερα χρόνια, ενώ το 50-65% των ασθενών εμφανίζουν έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών. 18 Στην προαναφερθείσα μελέτη οκτώ παιδιών με MMS που αντιμετωπίστηκαν έγκαιρα και παρακολουθήθηκαν από 10 μήνες μέχρι εννέα χρόνια, ένας ασθενής εμφάνισε ισχαιμικό επεισόδιο με νευρολογικά υπολείμματα, ενώ οι υπόλοιποι παρέμειναν ασυμπτωματικοί. 16 Η πρόγνωση του συνδρόμου εξαρτάται από την ηλικία εκδήλωσης των συμπτωμάτων, την έκταση της απόφραξης και των βλαβών στην νευροαπεικόνιση, την ύπαρξη ή μη νευρολογικών υπολειμμάτων, την ικανότητα ανάπτυξης αποτελεσματικού παράπλευρου δικτύου αγγείων που να διασφαλίζει ικανοποιητική εγκεφαλική αιμάτωση και σαφώς από το χρόνο πραγματοποίησης της χειρουργικής αποκατάστασης. 18 Στην ασθενή που περιγράφηκε, η γρήγορη διάγνωση και άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, οδήγησαν σε ικανοποιητικά αποτελέσματα, καθότι περίπου μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης είναι σταθερή, με βελτίωση της νευρολογικής συνδρομής και απουσία υποτροπών. Συμπερασματικά, αν και το MMS είναι σπάνιο, εντούτοις αποτελεί επιβεβαιωμένη αιτία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου στα παιδιά και πρέπει να υπεισέρχεται στη διαφορική μας διάγνωση σε κάθε παιδί με συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας ειδικά όταν αυτά παρατηρούνται μετά από έντονη σωματική δραστηριότητα, υπεραερισμό ή έντονο κλάμα. Συνεχώς αυξανόμενο πεδίο έρευνας παγκοσμίως αποτελεί η κατανόηση της αιτιολογίας, της παθογένειας και της αντιμετώπισης της νόσου. Η στενή και μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών, η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση χειρουργική αποκατάσταση συμβάλλουν στην καλύτερη έκβαση της νόσου προλαμβάνοντας πιθανές σοβαρές επιπλοκές. Βιβλιογραφία 1. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, et al.: The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA. 1997; 278 (1):51-7 2. Friedman JM, Arbiser J, Epstein JA, et al: Cardiovasscular disease in neurofibromatosis 1: report of the NF1 Cardiovascular Task Force. Genet Med. 2002; 4:105-11 3. Sobata E, Ohkuma H, Suzuki S: Cerebrovascular disorders associated with von Recklinghausen s neurofibromatosis: a case report. Neurosurgery. 1988; 22:544-549 4. Yamada I, Himeno Y, Matsushima Y, Shibuya H: Renal artery lesions in patients with moyamoya disease: angiographic findings. Stroke. 2000; 31:733-737 5. Fukui M: Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of Willis ( moyamoya disease). Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan. Clin. Neurol. Neurosurg. 1997; 99:S238-40 6. Yonekawa Y, Kahn N: Moyamoya disease. Adv. Neurol.2003; 92: 113-118 7. Rosser TL, Vezina G, Packer RJ: Cerebrovascular abnormalities in a population of children with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2005; 64:553-5 8. Yamauchi T, Tada M, Houkin K, Tanaka T, Nakamura Y, Kuroda S, et al : Linkage of familial moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of Willis) to chromosome 17q25. Stroke. 2000; 31:930-935

144 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 9. Horn P, Pfister S, Bueltmann E, et al: Moyamoya-like vasculopathy (moyamoya syndrome) in children. Childs. Nerv. Syst. 2004; 20:382-91 10. Seol HJ, Wang KC, Kim SK, et al: Unilateral (probable) moyamoya disease: long-term follow-up of seven cases. Childs. Nerv. Syst. 2006; 22:145-50 11. Hamilton SJ, Friedman JM: Insights into the pathogenesis of neurofibromatosis 1 vasculopathy. Clin. Genet. 2000; 58:341-344 12. Gorelik MH, Powell CM, Rosenbaum KN, Saal HM, Conry J, Fitz CR: Progressive occlusive cerebrovascular disease in a patient with neurofibromatosis type 1. Clin. Pediatr. 1992; 31:3153-315 13. Katz DA, Marks MP, Napel SA, Bracci PM, Roberts SL: Circle of Willis: evaluation with spiral CT, angiography, MRA and conventional angiography. Radiology. 1995;195:445-449 14. Nariai T, Senda M, Ishii K, Wakabayashi S, Yokota T, Toyama H, et al: Posthyperventilatory steal response in chronic cerebral hemodynamic stress: a positron emission tomography study. Stroke. 1998; 29:1281-1292 15. Veeravagu A, Guzman R, Path CG: Moyamoya disease in pediatric patients: outcomes of neurosurgical interventions. Neurosurg. Focus. 2008; 24:1 9 16. Fung LW, Thompson D, Ganesan V: Revascularisation surgery for paediatric moyamoya: a review of the literature. Childs. Nerv. Syst. 2005;21:358-364 17. Scott RM: Moyamoya syndrome: a surgically treatable cause of stroke in the pediatric patient. Clin. Neurosurg. 2000; 47:378-384 18. Scott RM, Smith JL, Robertson RL, Madsen JR, Soriano SG, Rockoff MA: Long-term outcome in children with moyamoya syndrome after cranial revascularization by pial synangiosis. J. Neurosurg. 2004;100:142-149 Αλληλογραφία Ευθυμία Βαργιάμη Α Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Δορυλλαίου 3, Καλαμαριά 551 33 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 892470 e-mail: keva@med.auth.gr Corresponding author E. Vargiami 3 Dorileou Str., Kalamaria 551 33 Thessaloniki, Greece Tel.: +30 2310 892470 e-mail: keva@med.auth.gr