Α Ι ΤΗ Σ Η ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΩΝ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣ: τη ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗ ΧΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ & ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΕΠΩΝΥΜΟ... ΟΝΟΜΑ... ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ.. ΚΑΤΟΙΚΟΣ... ΟΔΟΣ.. ΑΡ..... ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ ΑΡ. ΔΕΛΤ. ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ. ΗΜ/ΝΙΑ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΠΤΥΧΙΟΥ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΔΕΙΑΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ: ΑΡ. ΠΡΩΤ.../ /. Ν.Α. Παρακαλώ για την τοποθέτησή μου στο Νοσοκομείο Χίου στην ειδικότητα.. για.. χρόνο σε θέση εμμίσθου ειδικευομένου βοηθού γιατρού για: έναρξη συνέχιση της εκπαίδευσής μου για την απόκτηση του τίτλου της Ιατρικής ειδικότητας της. Σας υποβάλλω τα απαιτούμενα από το νόμο δικαιολογητικά. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7....... /.. /200 Τα στοιχεία που αναγράφονται στην αίτηση μου θα αναρτώνται στην ιστοσελίδα www.chiosjobs.gr Ο/Η ΑΙΤ (υπογραφή)
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ 1. Αντίγραφο πτυχίου. α) Για όσους έχουν αποκτήσει πτυχίο από χώρες της Ε.Ε. καταθέτουν μόνο την άδεια ασκήσεως επαγγέλματος τους η οποία τους έχει εκδοθεί στην Ελλάδα. β) Για όσους έχουν αποκτήσει πτυχίο από χώρες εκτός Ε.Ε., καταθέτουν μόνο την πράξη ισοτιμίας και αντιστοιχίας Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π. 2. Αίτηση (χορηγείται από την Δ/νση Υγείας). 3. Υπεύθυνη δήλωση (χορηγείται από την Δ/νση Υγείας). 4. Δελτίο αστυνομικής ταυτότητας Για τους Κυπρίους Διαβατήριο Για Αλβανούς άδεια παραμονής (επικυρωμένη φωτοτυπία)
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Υπουργείο Υγείας & Κοιν. Ασφαλίσεων (Δια της Δ/νσης Υγείας & Δημ. Υγιεινής Χίου) Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Δεν εκκρεμεί αίτησή μου για ειδικότητα σε άλλο Νοσοκομείο Δεν έχω συμπληρώσει χρόνο άσκησης για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας Έχω Ελληνική ιθαγένεια & υπηκοότητα ή ιθαγένεια κράτους μέλους της Ε.Ε. Δεν κατέχω άλλη θέση στο Δημόσιο (ή κατέχω θέση αγροτικού από την οποία θα παραιτηθώ όταν τοποθετηθώ για ειδίκευση). / /200 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ 1. Αντίγραφο πτυχίου. α) Για όσους έχουν αποκτήσει πτυχίο από χώρες της Ε.Ε. καταθέτουν μόνο την άδεια ασκήσεως επαγγέλματος τους η οποία τους έχει εκδοθεί στην Ελλάδα. β) Για όσους έχουν αποκτήσει πτυχίο από χώρες εκτός Ε.Ε., καταθέτουν μόνο την πράξη ισοτιμίας και αντιστοιχίας Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π. 2. Σε περίπτωση που έχει ολοκληρωθεί η υποχρέωση υπηρεσίας υπαίθρου (Αγροτικό) απαιτείται πιστοποιητικό τριμήνου και βεβαίωση αγροτικού. 3. Αίτηση (χορηγείται από την Δ/νση Υγείας). 4. Υπεύθυνη δήλωση (χορηγείται από την Δ/νση Υγείας). 5. Δελτίο αστυνομικής ταυτότητας Για τους Κυπρίους Διαβατήριο Για Αλβανούς άδεια παραμονής (επικυρωμένη φωτοτυπία) 6. Πιστοποιητικό ευδόκιμης άσκησης για κάθε στάδιο προκαταρτικής άσκησης που πραγματοποιήθηκε.
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Υπουργείο Υγείας & Κοιν. Ασφαλίσεων (Δια της Δ/νσης Υγείας & Δημ. Υγιεινής Χίου) Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Κατέχω έμμισθη θέση ειδικευόμενου ιατρού στην ειδικότητα της στο Νοσοκομείο (Σε περίπτωση μη ανάληψης υπηρεσίας θα αναγράφεται «έχω τοποθετηθεί με την υπ αριθμ.. απόφαση σε θέση ειδικευόμενου ιατρού στην ειδικότητα της.στο Νοσοκομείο. Έχω υποβάλλει αίτηση για την ειδικότητα της. στο Νοσοκομείο.. Δεν έχω συμπληρώσει χρόνο ειδίκευσης για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας Έχω Ελληνική ιθαγένεια & υπηκοότητα ή κράτους μέλους της Ε.Ε.. /./200 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.