ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΟΔΟΝΤΟΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ- ΧΕΙΡ. ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΤΣΙΡΛΗΣ Συγκριτική αξιολόγηση άμεσης και έμμεσης ψηφιακής απεικονιστικής τεχνικής ως προς την ανίχνευση κοιλοτήτων που προσομοιάζουν την εξωτερική απορρόφηση ρίζας in vitro. ΦΑΡΔΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Εργαστηρίου Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής- Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη 2009

2

Τριμελής εξεταστική επιτροπή : Κονδυλίδου Αθηνά λέκτορας (επιβλέπουσα) Τσίρλης Αναστάσιος αναπληρωτής καθηγητής Παρίσης Νικόλαος αναπληρωτής καθηγητής 3

Θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες σε όλα τα μέλη του Εργαστηρίου της Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας για τις γνώσεις που μου παρείχαν σε όλη τη διάρκεια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών. Από την θέση αυτή αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω την Λέκτορα Κονδυλίδου Αθηνά για την συνολική καθοδήγηση, τη βοήθεια και ενθάρρυνση που μου προσέφερε κατά την εκπόνηση και συγγραφή της παρούσας μελέτης. Παράλληλα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Γκανίδη Ιωάννη, Ε.Ε.Δ.Ι.Π. του Εργαστηρίου Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας για την ευγενική παραχώρηση της πρωτότυπης συσκευής λήψης ακτινογραφιών. Ιδιαιτέρως, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τους δασκάλους μου, Νικόλαο Παρίση Αναπληρωτή Καθηγητή και Αναστάσιο Τσίρλη Αναπληρωτή Καθηγητή και Διευθυντή του Εργαστηρίου Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας για την επιστημονική καθοδήγησή, την ουσιαστική συμπαράστασή και το ενδιαφέρον που έδειξαν κατά την διεξαγωγή της διπλωματικής εργασίας μου. Τελειώνοντας, θεωρώ υποχρέωσή μου να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στο Ίδρυμα «Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης», του οποίου υπήρξα υπότροφος, για την σημαντική οικονομική του υποστήριξη του κατά τη διάρκεια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών. 4

Περιεχόμενα Σελ. 1. Περίληψη...7 2. Εισαγωγή......9 Γενικά...9 o Άμεση ψηφιακή απεικόνιση......9 o Έμμεση ψηφιακή απεικόνιση.......10 Εξωτερική απορρόφηση ριζών...11 o Ορισμός...11 o Σύσταση και δομή της οδοντίνης και της οστεΐνης....11 o Παθογένεση - Μηχανισμός της εξωτερικής απορρόφησης ρίζας...12 o Φυσιολογικός μηχανισμός αντίστασης της ρίζας στην εξωτερική απορρόφηση..13 o Παθοφυσιολογία- Αίτια εξωτερικής απορρόφησης...14 o Είδη εξωτερικής απορρόφησης ριζών...15 Επιφανειακή εξωτερική απορρόφηση ρίζας...15 Φλεγμονώδης εξωτερική απορρόφηση ρίζας...16 Απορροφήσεις του ακρορριζίου...17 Εξωτερική αυχενική απορρόφηση της ρίζας...18 Αντικαταστατική απορρόφηση ή αγκύλωση...19 o Διαφορική διάγνωση εξωτερικής και εσωτερικής απορρόφησης...19 o Ιστολογικά ευρήματα...20 3. Σκοπός...22 4. Υλικό και μεθοδολογία...22 Ακτινογράφηση δοντιών...23 Διαδικασία πριν την προβολή των ακτινογραφιών...25 Προβολή των ακτινογραφιών στους παρατηρητές...25 Στατιστική ανάλυση...27 5. Αποτελέσματα...28 Σύγκριση της διαγνωστικής ακρίβειας των τεχνικών - ROC ανάλυση...28 Αξιοπιστία και συμφωνία των παρατηρητών...30 Ανάλυση εσωτερικής συνέπειας των παρατηρητών...31 Σύγκριση των απεικονιστικών τεχνικών βάσει του αριθμού των κοιλοτήτων...31 Σύγκριση των απεικονιστικών τεχνικών βάσει του βάθους των κοιλοτήτων...32 Σύγκριση των απεικονιστικών τεχνικών βάσει της εντόπισης των κοιλοτήτων...32 6. Συζήτηση...34 7. Summary...42 8. Βιβλιογραφικές παραπομπές...43 5

6

Περίληψη Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η συγκριτική αξιολόγηση της διαγνωστικής ακρίβειας άμεσης και έμμεσης ψηφιακής απεικονιστικής μεθόδου ως προς την ανίχνευση τεχνητά παρασκευασμένων κοιλοτήτων ριζών που προσομοιάζουν την εξωτερική απορρόφηση ρίζας. Συνολικά χρησιμοποιήθηκαν δεκαπέντε φυσικά μονόριζα δόντια, τα οποία προσαρμόστηκαν σε μετεξακτικά φατνία δύο ξηρών κάτω γνάθων. Οι τεχνητές κοιλότητες παρασκευάστηκαν σε αυχενικό, μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο των όμορων και παρειακών επιφανειών των ριζών με στρογγύλες εγγλυφίδες αυξανόμενης διαμέτρου 0.6 mm, 0.8 mm και 1.00 mm. Μεταξύ των σταδίων μεσολάβησε η ακτινογράφηση των δοντιών και με τις δύο απεικονιστικές τεχνικές. Τα δόντια ακτινογραφήθηκαν υπό σταθερές συνθήκες, με τη μέθοδο της παραλλήλου τεχνικής και με σταθερό χρόνο εκπομπής. Η λήψη ακτινογραφιών πραγματοποιήθηκε με το ίδιο ακτινογραφικό μηχάνημα, με σύστημα άμεσης ψηφιακής ακτινογραφίας τεχνολογίας CCD και με συμβατικά ακτινογραφήματα ευαισθησίας E/F. Κάθε συμβατική ακτινογραφία ψηφιοποιήθηκε με τη βοήθεια του σαρωτή. Οι ψηφιακές και ψηφιοποιημένες ακτινογραφίες αξιολογήθηκαν από 3 παρατηρητές, έναν ακτινολόγο, έναν ενδοδοντολόγο και ένα γενικό οδοντίατρο, με βάση μια πεντάβαθμη κλίμακα. Για την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε η ROC ανάλυση (Receiver operating characteristic), η μέθοδος της ανάλυσης της διακύμανσης (ANOVA) και ο δείκτης συμφωνίας kappa του Cohen. Το επίπεδο σημαντικότητας όλων των στατιστικών ελέγχων ορίσθηκε σε p < 0.05. Τα αποτελέσματα της ROC ανάλυσης έδειξαν ότι η ψηφιοποίηση των συμβατικών ακτινογραφιών (Az = 0.76) έπεται σε διαγνωστική ακρίβεια των ψηφιακών (Az = 0.78), χωρίς όμως στατιστικώς σημαντική διαφορά (p = 0.575). Οι δύο απεικονιστικές τεχνικές παρουσίαζαν παρόμοια διαγνωστική ποιότητα σε όλα τα βάθη κοιλοτήτων. Η αύξηση του βάθους των κοιλοτήτων συνεπάγονταν βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας των απεικονιστικών τεχνικών. Με τις ψηφιακές ακτινογραφίες ανιχνεύτηκε με στατιστικώς σημαντική διαφορά μεγαλύτερος αριθμός κοιλοτήτων συγκριτικά με τις ψηφιοποιημένες εικόνες. Συγκρίνοντας την απόδοση των παρατηρητών καταγράφηκαν αξιοσημείωτες διαφορές με τον ενδοδοντολόγο να παρουσιάζει καλύτερη διαγνωστική ικανότητα από τον ακτινολόγο και το γενικό οδοντίατρο. Η διαγνωστική ακρίβεια των ψηφιοποιημένων ακτινογραφιών με τις δυνατότητες επεξεργασίας είναι συγκρίσιμη της ψηφιακής τεχνικής. Η ψηφιοποιημένη απεικόνιση μιας συμβατικής ενδοστοματικής ακτινογραφίας επιτρέπει την βελτίωση χαρακτηριστικών, όπως η πυκνότητα και αντίθεση της ακτινογραφικής εικόνας, γεγονός που εξασφαλίζει τη μείωση της δόσης της έκθεσης του ασθενή και περιορίζει την αναγκαιότητα επανάληψης των ακτινογραφιών. 7

8

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γενικά Στην οδοντιατρική, η ακτινοδιαγνωστική απεικόνιση έχει σημειώσει πρόοδο. Η εισαγωγή της ψηφιακής τεχνολογίας στην ακτινολογία οδηγεί στην ολοένα και αυξανόμενη χρήση των ψηφιακών αισθητήρων στη θέση του ακτινογραφικού πλακιδίου 1. Έτσι, κρίνεται αναπόφευκτη η σύγκριση μεταξύ των δύο απεικονιστικών μεθόδων, της συμβατικής με την ψηφιακή, με βασικό κριτήριο διάκρισης τους την ευκρίνεια. Ο κλινικός οδοντίατρος οφείλει να είναι ενήμερος των σύγχρονων απεικονιστικών τεχνικών, προκειμένου να τις χρησιμοποιεί αποτελεσματικά και να προστατεύει τον ασθενή του από την υπερακτινοβόληση. Τα τελευταία χρόνια μεγάλος αριθμός εργασιών έχει γίνει προκειμένου να αξιολογηθεί η ευκρίνεια και η διακριτική ικανότητα των ψηφιακών ακτινογραφιών. Οι συμβατικές ενδοστοματικές περιακρορριζικές ακτινογραφίες έχουν χωρική ανάλυση που ξεπερνά τα 20 ζεύγη γραμμών ανά χιλιοστό 2, ενώ ανάλογη είναι συνήθως και η ανάλυση και ποιότητα της ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας που αποδίδουν τα περισσότερα από τα σύγχρονα συστήματα άμεσης ψηφιακής απεικόνισης 3,4. Η ψηφιακή ακτινογραφική απεικόνιση παράγεται είτε άμεσα με τη βοήθεια ειδικών αισθητήρων, είτε έμμεσα από μια συμβατική ακτινογραφία με τη βοήθεια σαρωτή 5. Σήμερα, είναι απόλυτα τεκμηριωμένο πως στην ψηφιακή ακτινογραφική εικόνα καταγράφονται ακριβώς τα ίδια ανατομικά στοιχεία και περιέχονται οι ίδιες πληροφορίες όπως και στο συμβατικό ακτινογράφημα. Η σημαντικότερη διαγνωστική συνεισφορά των συστημάτων ψηφιακής ακτινογραφικής απεικόνισης έγκειται στη δυνατότητα τέλεσης αριθμητικών και γεωμετρικών υπολογισμών των δεδομένων με την εφαρμογή τεχνικών ψηφιακής επεξεργασίας και ανάλυσης εικόνας 6-10. Άμεση ψηφιακή απεικόνιση Τα συστήματα της άμεσης ψηφιακής απεικόνισης ανάλογα με το είδος των κασετών διακρίνονται σε συστήματα με ειδικούς αισθητήρες (charge coupled device CCD ή complementary metal oxide semiconductor CMOS) και σε συστήματα με φωτοϋποδοχείς φωσφόρου (photostimulable phosphor systems PSP) 5,11,12. Τα συστήματα με αισθητήρες CCD είναι τα πρώτα που εμφανίστηκαν και χρησιμοποιούν αντί για ακτινογραφικό πλακίδιο τους ειδικούς αισθητήρες, οι οποίοι συνδέονται απευθείας με καλώδιο στον υπολογιστή. Παρόλο που τα συστήματα της άμεσης ψηφιακής απεικόνισης εξακολουθούν να έχουν κάποια μειονεκτήματα, τα πολύ σημαντικά πλεονεκτήματά τους τα καθιστούν ιδιαίτερα λειτουργικά. Αναλυτικότερα, ένα από τα πλέον αξιοσημείωτα πλεονεκτήματα των ψηφιακών ακτινογραφιών είναι η δραστική μείωση του χρόνου ακτινοβόλησης 13. Ο χρόνος ακτινοβόλησης που απαιτείται για τα διάφορα συστήματα ψηφιακής ακτινογραφικής 9

απεικόνισης που διατίθενται σήμερα στο εμπόριο κυμαίνεται από 0.04 έως 0.32 sec ανάλογα με την περιοχή του στοματογναθικού συστήματος που ακτινοβολείται και τον σωματότυπο του ασθενή. Τα πιο σύγχρονα συστήματα με αισθητήρες CCD απαιτούν 80-96% λιγότερη ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας, σε σχέση με την συμβατική ενδοστοματική ακτινογράφηση μειώνοντας τους κινδύνους από την υπερακτινοβόληση 12,14. Έχει υπολογιστεί ότι η άμεση ψηφιακή ακτινογραφική απεικόνιση απαιτεί 50% λιγότερη ακτινοβόληση σε σχέση με το συμβατικό ακτινογράφημα προκειμένου να παρέχει ανάλογη διαγνωστική πληροφορία για την ανίχνευση περιακρορριζικών αλλοιώσεων 15 καθώς και 95% λιγότερη ακτινοβόληση για την μέτρηση με την ίδια ακρίβεια του μήκους ρινών No 25 και No 20 σε προγομφίους με τα πλακίδια τύπου Ektaspeed 16. Η απόδοση της ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας είναι άμεση, σχεδόν ταυτόχρονη με την ακτινοβόληση 13, καταργώντας τη διαδικασία εμφάνισης και στερέωσης των φιλμ και εξασφαλίζοντας σημαντική εξοικονόμηση χρόνου. Πέρα από τα ανωτέρω, τα ψηφιακά συστήματα παρέχουν τη δυνατότητα άμεσης αρχειοθέτησης των ακτινογραφιών αλλά και της επεξεργασίας και ανάλυσης της ακτινογραφικής εικόνας στον ηλεκτρονικό υπολογιστή 17. Από την άλλη όμως και η ψηφιακή ακτινογραφία συγκεντρώνει διάφορα μειονεκτήματα. Τα ψηφιακά συστήματα τεχνολογίας CCD έχουν αισθητήρα με μικρή ενεργό περιοχή (30 x 20 mm) γεγονός που συνεπάγεται την ακτινογράφηση περιορισμένης έκτασης, κατά 60% περίπου μικρότερης από αυτήν που ακτινογραφείται με το συμβατικό ακτινογράφημα 12,14. Επιπλέον, οι αισθητήρες CCD είναι ογκώδεις και άκαμπτοι με συνέπεια να παρουσιάζονται δυσκολίες κατά την τοποθέτησή τους στη στοματική κοιλότητα αλλά και να είναι δύσκολα ανεκτοί από τους ασθενείς 11. Η ποιότητα της ψηφιακής ακτινογραφικής εικόνας εξαρτάται άμεσα από την ευαισθησία και την ανάλυση του αισθητήρα, ενώ η απεικόνιση της από την ανάλυση της οθόνης του υπολογιστή 18. Η σχετικά περιορισμένη ευκρίνεια της ψηφιακής ακτινογραφίας αποδίδεται στην σχετικά περιορισμένη τιμή του λόγου σήματος/θορύβου (20-56/1dB), ο οποίος αποτελεί χαρακτηριστικό μέγεθος αξιολόγησης του συστήματος καταγραφής της εικόνας 18. Τέλος, θα ήταν παράλειψη να μην αναφερθεί το αυξημένο κόστος του απαιτούμενου εξοπλισμού 11 όπως και η προϋπόθεση χρήσης σύγχρονου ακτινογραφικού μηχανήματος (τουλάχιστον 65 Kv με ψηφιακό χρονοδιακόπτη) 18. Έμμεση ψηφιακή απεικόνιση Επιτυγχάνεται με την μετατροπή μιας αναλογικής ακτινογραφίας σε ψηφιακή απεικόνιση με τη βοήθεια σαρωτή. Η αρχή λειτουργίας των σαρωτών βασίζεται στο φαινόμενο της ανάκλασης 5. Η ακτινογραφία τοποθετείται ανάμεσα σε μία φωτεινή πηγή και μία κινούμενη κεφαλή σάρωσης, η οποία και αποτελείται από έναν αισθητήρα. Καθώς η κεφαλή σάρωσης περνάει πάνω από την ακτινογραφία ο αισθητήρας συλλέγει το φως που 10

ανακλάται και μετατρέπει την ένταση του φωτός σε τάση. Όσο πιο ακτινοαδιαπέρατη είναι η περιοχή της ακτινογραφίας τόσο περισσότερο φώς ανακλάται με αποτέλεσμα την παραγωγή υψηλότερης τάσης. Οι διάφορες τιμές της τάσης αλλάζουν μορφή, από αναλογική σε ψηφιακή μέσω ενός ψηφιοαναλογικού μετατροπέα και γίνονται πληροφορίες που μπορεί να αντιληφθεί ένας Η/Υ 5. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενοι μετατροπείς στην οδοντιατρική χρησιμοποιούν 8 bit με τάση εισόδου από 0 έως 1 Volt και μετατρέπουν το αναλογικό σήμα σε αριθμούς από το 1 έως το 256. Η πληροφορία μεταφράζεται σε εικονοστοιχεία (pixels), τα όποια και δίνουν το μέτρο της ανάλυσης του σαρωτή που αναφέρεται συνήθως σε pixel/ίντσα ή pixel/εκατοστά. Κατά τη διάρκεια της ψηφιοποίησης μιας ακτινογραφίας η πληροφορία της εικόνας διαιρείται σε bits (δυαδικά στοιχεία) τοποθετημένα σε σειρές και στήλες, ώστε να σχηματίζουν ένα πλέγμα 11. Κάθε σημείο του πλέγματος ονομάζεται εικονοστοιχείο (pixel) και αποτελεί το μικρότερο στοιχείο της εικόνας. Το μέγεθος του κάθε pixel οριζοντίως και καθέτως καθορίζει τη διακριτική ικανότητα (resolution) της εικόνας 5. Όσο μικρότερο το μέγεθος του κάθε εικονοστοιχείου τόσο μεγαλύτερη η διακριτική ικανότητα της εικόνας και τόσο καλύτερη η απόδοση λεπτομερειών. Τα περισσότερα συστήματα έμμεσης ψηφιακής απεικόνισης επιτρέπουν μέσω του λογισμικού την επέμβαση του χειριστή για τη βελτίωση της εικόνας. Εξωτερική απορρόφηση ριζών Ορισμός Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική διαδικασία η οποία περιλαμβάνει τη φυσιολογική ή παθολογική διάλυση της οδοντίνης, της οστεΐνης και/ ή του οστού, η οποία προκαλείται από τη δράση των οστεοκλαστών 19-21. Συνήθως δεν συνοδεύεται από συμπτώματα και αποτελεί τυχαίο ακτινογραφικό εύρημα. Η μη έγκαιρη διάγνωση της εξωτερικής απορρόφησης δυσχεραίνει την πρόγνωση και την θεραπευτική αντιμετώπιση. Σύσταση και δομή της οδοντίνης και της οστεΐνης Για την πληρέστερη κατανόηση του μηχανισμού της εξωτερικής απορρόφησης, θα αναφερθούν εν συντομία τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του υποστρώματος στο οποίο αναπτύσσεται, της οδοντίνης και της οστεΐνης. Η οδοντίνη αποτελεί το σκελετό της μύλης και της ρίζας των δοντιών. Στη μύλη καλύπτεται από την αδαμαντίνη, ενώ στη ρίζα από την οστεΐνη. Στο εσωτερικό του όγκου της οδοντίνης αφορίζεται κοιλότητα μέσα στην οποία περικλείεται ο οδοντικός πολφός. Το εξωτερικό όριο της οδοντίνης στη ρίζα των δοντιών αποτελεί η οδοντινοοστεϊνική σύναψη με την κοκκιώδη στιβάδα του Tomes. Η στιβάδα αυτή αποτελείται από εναμελοειδές, μια κολλώδη ουσία που παράγεται από τα κύτταρα του ελύτρου της ρίζας και συνάπτει την 11

οστεΐνη με την οδοντίνη. Το εσωτερικό όριο της οδοντίνης με τον πολφό, στη μύλη και τη ρίζα των δοντιών αποτελεί η προοδοντίνη. Πρόκειται για μία ζώνη οργανικού υλικού πάχους 15µ, η οποία βρίσκεται στη θέση αυτή από την έναρξη της διαφοροποίησης των οδοντινοβλαστών μέχρι την απόπτωση του δοντιού από το φραγμό. Η απουσία της προοδοντίνης υποδηλώνει παύση της λειτουργίας των οδοντινοβλαστών, χαρακτηριστικό εύρημα βλάβης της πολφικής λειτουργίας. Η οστεΐνη καλύπτει όλη την εξωτερική επιφάνεια της ριζικής οδοντίνης. Το πάχος της είναι 10-20μ στην οστεϊνοαδαμαντινική σύναψη, 15-60µ στο κέντρο της ρίζας και 150-200µ στο ακρορρίζιο κατά το τέλος της διάπλασης των δοντιών. Πρόκειται για τον οδοντικό ιστό που μοιάζει περισσότερο με το οστό, διαφέρει όμως από αυτό στο βαθμό ενασβεστίωσης και στο ότι δεν περιέχει οστεώνες, αγγεία και νεύρα. Το ποσοστό ανόργανων αλάτων παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις (45-65%) ανάλογα με το είδος της οστεΐνης, τη θέση της και την ηλικία του δοντιού. Έχουν περιγραφεί τρείς τύποι οστεΐνης : η ακύτταρη, η κυτταροφόρα και η ενδιάμεση οστεΐνη. Η ακύτταρη οστεΐνη εντοπίζεται στο αυχενικό και το μέσο τριτημόριο της ρίζας, ενώ στο ακρορριζικό τριτημόριο εντοπίζεται η κυτταροφόρα οστεΐνη που περιέχει τα οστεϊνοκύτταρα 22. Μεταξύ της ακύτταρης ή κυτταροφόρας οστεΐνης και της κοκκιώδους στιβάδας του Tomes ανιχνεύεται η ενδιάμεση οστεΐνη 23. Παθογένεση - Μηχανισμός της εξωτερικής απορρόφησης ρίζας Σε αντίθεση με το φατνιακό οστό, το οποίο απορροφάται και αναγεννάται στα πλαίσια μιας συνεχούς επαναδιαμόρφωσής του, οι ρίζες των μόνιμων δοντιών δεν απορροφώνται. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η απορρόφηση των ριζών νεογιλών δοντιών, η οποία θεωρείται φυσιολογική 22. Η εξωτερική απορρόφηση είναι αποτέλεσμα οστεοκλαστικής δραστηριότητας, στοιχείο που συνιστά και την ειδοποιό διαφορά με την τερηδόνα η οποία προκαλεί οδοντολυσία μέσω χημικής αντιδράσεως. Η διεργασία της απορρόφησης του δοντιού φαίνεται να ακολουθεί έναν μηχανισμό παρόμοιο με αυτό της οστικής απορρόφησης 21. Μάλιστα, δεν είναι λίγες οι φορές που οι δύο καταβολικές διεργασίες, απορρόφηση του φατνιακού οστού και εξωτερική απορρόφηση της ρίζας συμβαίνουν συγχρόνως 24. Αν και ο μηχανισμός απορρόφησης οδοντικών ιστών μοιάζει με την απορρόφηση του οστού, παρατηρούνται αξιοσημείωτες διαφορές. Στην περιοχή της απορρόφησης βρίσκονται πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα όμοια με τους οστεοκλάστες, τα οποία επειδή απορροφούν την οδοντίνη ονομάζονται οδοντοκλάστες 21. Οι οδοντοκλάστες (τα κύτταρα που απορροφούν την οδοντίνη) έχουν μικρότερο αριθμό πυρήνων και μικρότερο μέγεθος συγκριτικά με τους οστεοκλάστες. Στην περίπτωση των οδοντοκλαστών οι ζώνες απορρόφησης απουσιάζουν τελείως ή έχουν πολύ μικρό εύρος, σε αντίθεση με τις καλοσχηματισμένες ζώνες που παρατηρούνται στους ενεργούς οστεοκλάστες 25,26. Οι μορφολογικές διαφορές μεταξύ 12

οστεοκλαστών και οδοντοκλαστών αντικατοπτρίζουν την διαφορετική σύσταση των ιστών που απορροφούνται 26. Εξαιτίας της διαφορετικής αυτής σύστασης των ιστών, η οστεΐνη απορροφάται δυσκολότερα από το οστό 22. Φυσιολογικός μηχανισμός αντίστασης της ρίζας στην εξωτερική απορρόφηση Στην προσπάθεια προσδιορισμού του φυσιολογικού μηχανισμού αντίστασης των ριζών στην απορρόφηση, διατυπώθηκαν διάφορες θεωρίες. Η θεωρία που υποστήριζε ότι η αντίσταση των ριζών στην απορρόφηση προερχόταν από τα υπολείμματα του ελύτρου της ρίζας, εγκαταλείφτηκε πολύ νωρίς 26-28. Σύμφωνα με τη θεωρία που επικρατεί σήμερα, η αντίσταση των ριζών στις απορροφητικές εξεργασίες αποδίδεται στις εξωτερικές στιβάδες που καλύπτουν την οδοντίνη, δηλαδή στην οστεΐνη και την προοδοντίνη 26,27,29. Τα στοιχεία που ευνοούν τη συγκεκριμένη θεωρία σχετίζονται με την ικανότητα των οστεοκλαστών να προσκολλώνται και να απορροφούν ενασβεστιωμένες ουσίες. Η βιοχημεία της εξωτερικής επιφάνειας της οστεΐνης που καλύπτει στην ριζική οδοντίνη και ιστολογικά αποτελείται από μία στιβάδα οστεϊνοβλαστών που επικάθεται πάνω σε μια ζώνη μη ενασβεστιωμένου οστεοειδούς, δεν παρέχει το κατάλληλο υπόστρωμα για την πρόσδεση των οστεοκλαστών 22,26-28. Γίνεται φανερό ότι καταστροφή ή απώλειας της προοστεΐνης ή της προοδοντίνης, είτε και ενασβεστίωση της οργανικής θεμέλιας ουσίας του οστεοειδούς, καθιστά επιρρεπή την ρίζα σε απορρόφηση 30. Σημαντικό ρόλο στην αντίσταση στην απορρόφηση διαδραματίζει η ενδιάμεση οστεΐνη, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό ενασβεστίωσης 26,28,31. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ενδιάμεση οστεΐνη διαχωρίζει την εσωτερική επιφάνεια της οστεΐνης από την οδοντίνη και δημιουργεί έναν φυσικό φραγμό μεταξύ των οδοντινοσωληναρίων και του περιοδοντικού συνδέσμου. Σε φλεγμονώδεις παθήσεις του πολφού, ο φραγμός αυτός παρεμποδίζει την μεταφορά τοξινών από τον μολυσματικό ριζικό σωλήνα στους περιβάλλοντες περιοδοντικούς ιστούς 31. Συνεπώς, οι τοξίνες μεταφέρονται στους περιακρορριζικούς ιστούς μέσω του ακρορριζικού τρήματος ή των ευμεγεθών οδοντινοσωληναρίων και η μόλυνση του ριζικού σωλήνα συνεπάγεται την ακρορριζική περιοδοντίτιδα. Η αλληλουχία των γεγονότων αυτών συνιστά την συχνότερη εκδήλωση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Όταν όμως ταυτόχρονα με την μόλυνση του ριζικού σωλήνα, έχει προκληθεί βλάβη είτε απώλεια της ενδιάμεσης οστεϊνικής στιβάδας, τότε οι τοξίνες μπορούν να διαπεράσουν μέσω των οδοντινοσωληναρίων στον περιβάλλοντα περιοδοντικό σύνδεσμο προάγοντας την φλεγμονώδη αντίδραση και την απορρόφηση του οστού και της ρίζας 26. 13

Παθοφυσιολογία- Αίτια εξωτερικής απορρόφησης Οι βασικές προϋποθέσεις για την εξέλιξη της απορροφητικής εξεργασίας στην ρίζα είναι η απώλεια ή μεταβολή της εξωτερικής προστατευτικής στιβάδας της οστεΐνης (προοστεΐνης) και η ενεργοποίηση των απορροφητικών κυττάρων 28,32. Καταστάσεις που ικανοποιούν την πρώτη προϋπόθεση σχετίζονται με τραυματισμό της προοστεΐνης, και με παθήσεις ή διαδικασίες που μεταβάλουν το ποσοστό των οργανικών και ανόργανων συστατικών της εξωτερικής επιφάνειας της οστεΐνης 26. Σε ότι αφορά την ενεργοποίηση των απορροφητικών κυττάρων, είναι γνωστό ότι η απομάκρυνση του ερεθίσματος αναχαιτίζει την εξέλιξη της απορρόφησης, όποτε και πρόκειται για προσωρινή απορρόφηση 33. Παραμονή των ερεθισμάτων και συνεχής ενεργοποίηση των απορροφητικών κυττάρων συνεπάγεται προοδευτικώς εξελισσόμενη απορρόφηση της ρίζας 34. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες που οδηγούν σε καταστάσεις εξωτερικής απορρόφησης της ρίζας είναι πιέσεις μεγάλης έντασης, μηχανικός ερεθισμός και φλεγμονώδεις αντιδράσεις 26. Ειδικότερα η εξωτερική απορρόφηση μπορεί να σχετίζεται με ιστορικό τραύματος, φλεγμονή του πολφού είτε με ορθοδοντική θεραπεία, μπορεί όμως και να αναπτυχθεί κατά την αναφύτευση δοντιών, στη διαδικασία της λεύκανσης, της περιοδοντικής θεραπείας αλλά και εξαιτίας εγκλείστων δοντιών, κύστεων, όγκων είτε από τις δυνάμεις που ασκούνται στους πλάγιους τομείς κατά την ανατολή των κυνοδόντων. Η άσκηση υπέρμετρης πίεσης καταστρέφει την οστεΐνη και παράγει συνεχές ερέθισμα ενεργοποίησης των απορροφητικών κυττάρων. Το πιο αντιπροσωπευτικό παράδειγμα πρόκλησης εξωτερικής απορρόφησης λόγω πίεσης αποτελούν οι δυνάμεις που εφαρμόζονται κατά την ορθοδοντική μετακίνηση των δοντιών 22,26,28. Η συχνότητα της εξωτερικής απορρόφησης του ακρορριζίου έχει υπολογιστεί ότι φτάνει το 28.8% σε τομείς που έχουν μετακινηθεί ορθοδοντικά, σε αντίθεση με τους μάρτυρες όπου το αντίστοιχο ποσοστό φτάνει μόλις το 3.4% 35. Η απορρόφηση των ριζών εξαιτίας της άσκησης ορθοδοντικών δυνάμεων θεωρείται μια «άσηπτη» φλεγμονή 28. Κατά την ορθοδοντική μετακίνηση, οι δυνάμεις που ασκούνται στα δόντια κατανέμονται ομοιόμορφα σε όλη την επιφάνεια της ρίζας, ελαχιστοποιώντας την φλεγμονώδη αντίδραση και ευνοώντας την απορρόφηση του οστού και όχι της ρίζας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πίεση εντοπίζεται στην ακρορριζική περιοχή με αποτέλεσμα την καταστροφή της οστεΐνης και την απορρόφηση της ρίζας. Η απορρόφηση συνεπάγεται σημαντική βράχυνση της ρίζας ακόμα και διαταραχή της αναλογίας μύλης-ρίζας του δοντιού 28. Εφόσον η εφαρμογή των ορθοδοντικών δυνάμεων αποτελεί την αιτία της εξωτερικής απορρόφησης, η απομάκρυνσή τους προκαλεί αυτόματη αναχαίτιση της απορρόφησης 21,26,33. Άλλα παραδείγματα εξωτερικής απορρόφηση λόγω πίεσης προκαλούνται λόγω εγκλείστων δοντιών, κύστεων και νεοπλασμάτων. Οι δυνάμεις που ασκούνται κατά την 14

προσπάθεια ανατολής των εγκλείστων δοντιών, μπορεί να προκαλέσουν εξωτερική απορρόφηση των ριζών των παρακείμενων δοντιών 21,26,32. Η εξαγωγή των εγκλείστων δοντιών συνεπάγεται αναχαίτιση της εξέλιξης της εξωτερικής απορρόφησης. Θα ήταν παράλειψη να μην αναφερθεί ότι στην εξωτερική απορρόφηση των ριζών εμπλέκονται και κάποιοι συστηματικοί παράγοντες 26. Έχει διαπιστωθεί ότι η εξωτερική απορρόφηση των ριζών σχετίζεται με ορμονικές διαταραχές και γενετική προδιάθεση. Η κληρονομικότητα φαίνεται επίσης να παίζει κάποιο ρόλο, καθώς εξωτερική απορρόφηση χωρίς προφανή αίτια έχει βρεθεί να συμβαίνει μεταξύ μελών της ίδιας οικογένειας 26. Δεν θεωρείται απίθανο να διαπιστωθεί στο μέλλον ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ιδιοπαθών απορροφήσεων οφείλονται σε συστηματικές παθήσεις και σε γενετικούς παράγοντες. Είδη εξωτερικής απορρόφησης ριζών Έχουν προταθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης της απορρόφησης, βάσει της περιοχής, της φύσης και του μοντέλου της ανάπτυξης 36. Η συνηθέστερή ταξινόμηση αφορά την εξωτερική και εσωτερική απορρόφηση. Αν και πρόκειται για δύο σαφώς διαχωρισμένες διεργασίες, δεν είναι λίγες οι φορές όπου διαπιστώνεται συνδυασμός εσωτερικής και εξωτερικής απορρόφησης στο ίδιο δόντι. Η εξωτερική απορρόφηση της ρίζας μπορεί να υποδιαιρεθεί περεταίρω βάσει κλινικών και ιστολογικών ευρημάτων σε επιφανειακή, φλεγμονώδη και αντικαταστατική απορρόφηση 37. Επιφανειακή εξωτερική απορρόφηση ρίζας Συνιστά μια φυσιολογική αντίδραση, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε ποικίλο βαθμό σε όλες τις ομάδες δοντιών 21. Αποτελεί την λιγότερο καταστρεπτική μορφή καθώς είναι αυτόελεγχόμενη και δεν χρήζει θεραπευτικής αντιμετώπισης 36. Η εξέλιξή της είναι ασυμπτωματική. Τραυματική βλάβη του δοντιού ή πρόωρες συγκλεισιακές επαφές μπορούν να προκαλέσουν επιφανειακή εξωτερική απορρόφηση 26. Η εξαφάνιση του περιοδοντικού συνδέσμου έχει ως αποτέλεσμα την απευθείας επαφή του οστού με την οστεΐνη της ρίζας. Έτσι, τα φορτία μεταφέρονται άμεσα στο υποκείμενο οστό χωρίς την απορρόφηση που προσφέρει ένας περιοδοντικός σύνδεσμος. Έχει διατυπωθεί η άποψη, ότι ο µηχανικός τραυματισμός στη ρίζα του δοντιού προσελκύει οδοντινοκλάστες που ενεργοποιούν περιοχές αναδιαμόρφωσης της ρίζας 22,33. Όταν οι φλεγμονώδεις μεταβολές είναι μικρής έντασης και εφόσον διακόπτεται η περεταίρω διέγερση των κυττάρων, ξεκινά η επούλωση των βλαβών με εναπόθεση νέας οστεΐνης 34 και νέου περιοδοντικού συνδέσμου 38, η οποία και ολοκληρώνεται εντός 14 ημερών 26. Αν και η φλεγμονώδης αντίδραση του περιοδοντικού συνδέσμου δεν αποτελεί συχνό εύρημα, εν 15

τούτοις μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις τοπικής καταστροφής του συνδέσμου και των οστεϊνοβλαστών 21. Συχνά δε διακρίνεται στο ακτινογράφημα λόγω του μικρού μεγέθους της βλάβης 26. Αν η απορρόφηση καταλάβει μεγαλύτερες διαστάσεις, απεικονίζεται ως μικρή υποσκαφή της ρίζας χωρίς ωστόσο να διακόπτεται η συνέχεια της lamina dura. Μπορεί να εντοπίζεται στις όμορες επιφάνειες της ρίζας, είτε στο ακρορρίζιο οπότε και δίνει την εικόνα κοντύτερων ριζών 21. Φλεγμονώδης εξωτερική απορρόφηση ρίζας Συνιστά την πιο συχνή μορφή της εξωτερικής απορρόφησης. Η εξωτερική φλεγμονώδης απορρόφηση μπορεί να διαχωριστεί βάσει την περιοχής στην οποία εντοπίζεται η βλάβη σε αυχενική απορρόφηση, απορρόφηση στο μέσο ή ακρορριζικό τριτημόριο του δοντιού. Η επικάλυψη των βλαβών των διαφορετικών περιοχών απαντάται εξαιρετικά συχνά. Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκλησή της. Ιστορικό τραύματος, αναφύτευση δοντιών, περιοδοντικές βλάβες ή ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή των περιακρορριζικών ιστών και απορρόφηση των ριζών 32,36. Συχνότερη αιτία θεωρείται το ιστορικό τραυματικής βλάβης του δοντιού, παρεκτόπισης ή εκγόμφωσης, η οποία προκαλεί διαταραχή του αγγειακού δικτύου στην ακρορριζική περιοχή και πολφική νέκρωση 26. Η έκθεση των οδοντινοσωληναρίων εξασφαλίζει την επικοινωνία του ριζικού σωλήνα με το εξωτερικό περιβάλλον. Βακτήρια, βακτηριακά προϊόντα και ιστικά υπολείμματα του ριζικού σωλήνα μεταφέρονται μέσω των εκτεθειμένων οδοντινοσωληναρίων, στην εξωτερική επιφάνεια της ρίζας και προκαλούν την φλεγμονώδη αντίδραση των παρακείμενων περιοδοντικών ιστών και την ενεργοποίηση των απορροφητικών κυττάρων 21,26. Το αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι η απορρόφηση του οστού και μια επιθετικά εξελισσόμενη απορρόφηση της ρίζας. Ο ρυθμός εξέλιξης της φλεγμονώδους απορρόφησης σχετίζεται άμεσα με την πρόσβαση των βακτηριακών τοξινών στην εξωτερική επιφάνεια της ρίζας. Έτσι εξηγείται και η ταχύτερη εξέλιξη της φλεγμονώδους απορρόφησης σε άτομα νεαρής ηλικίας με ευρύτερα οδοντινικά σωληνάρια 26. Όταν δεν απομακρύνεται το φλεγμονώδες ερέθισμα, η διαδικασία της εξωτερικής απορρόφησης μεταπίπτει σε χρόνια φάση. Η παθολογική αυτή κατάσταση είναι δυνατό να καταλάβει μεγάλη έκταση, προκαλώντας διάτρηση της ρίζας. Τα ακτινογραφικά ευρήματα διαπιστώνονται 2-3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό 26. Η φλεγμονώδης απορρόφηση χαρακτηρίζεται από κυπελλοειδούς σχήματος ακτινοδιαυγείς περιοχές της ρίζας και του οστού και σπάνια επεκτείνεται ως το ριζικό σωλήνα. Επειδή ο πολφός δεν εμπλέκεται στη διαδικασία, η πολφική κοιλότητα διακρίνεται ευκρινώς εντός της διαύγασης 26. 16

Απορροφήσεις του ακρορριζίου Οι απορροφήσεις του ακρορριζίου σχετίζονται συνήθως με ιστορικό τραύματος ειδικότερα με ενσφηνώσεις δοντιών, ακρορριζική περιοδοντίτιδα και με ορθοδοντική θεραπεία 26. Τυπικά, όλα τα δόντια με ακρορριζική περιοδοντίτιδα εμφανίζουν σε κάποιο βαθμό φλεγμονώδη απορρόφηση του ακρορριζίου 21,26. Αν και δεν έχει εξακριβωθεί ο λόγος για τον οποίο τα ακρορρίζια των δοντιών εκτίθενται περισσότερο στους απορροφητικούς παράγοντες, πιθανολογείται ότι η πίεση που ασκείται στην περιοχή των περιακρορριζικών ιστών δύναται να ξεπεράσει την δυνατότητα αντίστασης της οστεϊνικής στιβάδας στην απορρόφηση, με αποτέλεσμα την απορρόφηση του ακρορριζίου 21. Ένας ακόμη λόγος θεωρείται το μικρό πάχος της οστεϊνοοδοντινικής σύναψης στην περιοχή του ακρορριζίου, με αποτέλεσμα την έκθεση της ενασβεστιωμένης οδοντίνης στα απορροφητικά κύτταρα 26. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ορθοδοντικές δυνάμεις μεγάλης έντασης δύνανται να προκαλέσουν απορρόφηση του ακρορριζίου των δοντιών. Αν και δεν έχει διευκρινιστεί ο μηχανισμός πρόκλησης της εξωτερικής απορρόφησης κατά την ορθοδοντική θεραπεία, ενοχοποιούνται δυνάμεις μεγάλης έντασης, ενσφήνωσης ή μετατόπισης. Θεωρείται πιθανό η φλεγμονώδης αντίδραση να προκαλείται είτε λόγω ενεργοποίησης της φαγοκυτταρικής διαδικασίας είτε να είναι νευρογενούς προελεύσεως 21. Η διαδικασία της απορρόφησης μπορεί να είναι προσωρινή είτε χρόνια. Ιστορικό τραύματος, ορθοδοντικής και περιοδοντικής θεραπείας σχετίζεται με προσωρινής μορφής απορρόφηση. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάρκεια της ενεργοποίησης των απορροφητικών κυττάρων στην τραυματισμένη επιφάνεια της οδοντίνης ή της οστεΐνης δεν ξεπερνά τις 2-3 εβδομάδες, με αποτέλεσμα την αυτόματη αναχαίτιση της βλάβης 21,26. Η φλεγμονώδης απορρόφηση είναι δυνατόν να εξελιχθεί με μεγάλη ταχύτητα και να οδηγήσει σε απορρόφηση της ρίζας μέσα σε λίγους μήνες. Η ταχύτατη εξέλιξη της απορρόφησης είναι ιδιαίτερα συχνή σε περιπτώσεις αναφύτευσης τομέων σε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών, πιθανόν λόγω των λεπτών οδοντικών τοιχωμάτων και του μεγάλου εύρους των οδοντινοσωληναρίων 39. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας η φλεγμονώδης απορρόφηση έχει βραδύτερη εξέλιξη. Πειράματα εξάλλου σε επίμυες έδειξαν πολύ μεγαλύτερη συχνότητα φλεγμονώδους απορρόφησης σε αδιάπλαστα δόντια από ότι σε πλήρως διαπλασμένα, ενώ σε επίμυες μεγάλης ηλικίας δεν παρατηρήθηκε φλεγμονώδης απορρόφηση 40. Κλινικά οι απορροφήσεις του ακρορριζίου είναι τελείως ασυμπτωματικές και διαπιστώνονται ακτινογραφικά. Το συχνότερο ακτινογραφικό εύρημα είναι ακτινοδιαυγάσεις στη ρίζα. Οι ρίζες φαίνονται κοντύτερες και αποστρογγυλεμένες, η πολφική κοιλότητα έχει περιορισμένες διαστάσεις (κυρίως στις περιπτώσεις τραυματισμού) και συχνά δε διακρίνεται στο ακτινογράφημα 26. Στη μύλη και στο μυλικό τριτημόριο της ρίζας, η lamina dura είναι συνεχής, διακριτή και άθικτη. Συνήθως ο πολφικός ιστός είναι φυσιολογικός παρά το ότι πολύ συχνά οι δοκιμασίες ζωτικότητας λόγω ενασβεστίωσης είναι αρνητικές 18. 17

Εξωτερική αυχενική απορρόφηση της ρίζας Η συχνότερη εντόπιση της εξωτερικής απορρόφησης αφορά την αυχενική περιοχή του δοντιού και μπορεί να σχετίζεται με ιστορικό τραύματος, ορθοδοντική θεραπεία, περιοδοντική θεραπεία 33,41-45. Οφείλεται σε τραυματισμό της επιθηλιακής πρόσφυσης, και η βλάβη μπορεί να επεκτείνεται ακρορριζικότερα της περιοχής όταν υπάρχει βλάβη του περιοδοντικού συνδέσμου ή της οστεΐνης 33,44. Επειδή ο πολφός δεν εμπλέκεται στη διαδικασία, τα βακτήρια του περιοδοντικού θυλάκου προκαλούν την φλεγμονώδη αντίδραση των περιοδοντικών ιστών στο επίπεδο του κλινικού αυχένα 33. Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ της θεωρίας αυτής είναι η ταυτόχρονη εξέλιξη της αυχενικής απορρόφησης της ρίζας με την απορρόφηση της κορυφής του φατνιακού οστού 28,30. Τα κλαστικά κύτταρα αποικίζουν την τραυματισμένη περιοχή και ξεκινούν την απορρόφηση του δοντιού. Αν δεν αντιμετωπιστεί, είναι δυνατό να καταλάβει τόσο μεγάλη έκταση ώστε να οδηγήσει σε επικοινωνία με το ριζικό σωλήνα 33. Όταν η βλάβη καταλάβει μεγάλη έκταση, τότε το έλλειμμα πληρούται με κοκκιώδη συνδετικό ιστό με πολυάριθμα τριχοειδή αγγεία. Ο ιστός αυτός ευθύνεται για τον αποχρωματισμό της μύλης του δοντιού 44. Έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση διαλυμάτων αποχρωματισμού της μύλης υψηλής περιεκτικότητας σε Η 2 Ο 2 είναι πιθανό να οδηγήσει σε καταστάσεις εξωτερικής απορρόφησης της ρίζας, ειδικά σε περιπτώσεις που η νέκρωση του δοντιού έγινε σε νεαρή ηλικία ή σε δόντια με ιστορικό τραυματισμού 36,41,43,46-49. Η συχνότητά της έχει βρεθεί έως και 6.9% 46 και ως πιθανότερη αιτία θεωρείται η έξοδος του υπεροξειδίου του υδρογόνου διαμέσου ατελειών της αδαμαντινοστεϊνικής ένωσης στον περιοδοντικό σύνδεσμο 43,46,50. Η παθολογική αυτή κατάσταση είναι δύσκολο να αναχαιτιστεί ή να αντιμετωπιστεί και μπορεί να οδηγήσει σε εξαγωγή του δοντιού. Στα πρώτα στάδια είναι δυνατό να μην υπάρχουν ακτινογραφικά παρά μόνο ιστολογικά ευρήματα 50, ενώ χαρακτηριστική είναι η ακτινογραφική εικόνα στα επόμενα στάδια. Η ακτινογραφική εικόνα της αυχενικής απορρόφησης ρίζας δεν είναι σταθερή και εξαρτάται από το στάδιο εξέλιξής της 18. Συχνό εύρημα, όταν η απορρόφηση εντοπίζεται στην εγγύς ή την άπω επιφάνεια της ρίζας, είναι μια μικρή διαύγαση στη ρίζα. Αν η απορρόφηση εντοπίζεται προστομιακά ή γλωσσικά, η ακτινογραφική της εικόνα εξαρτάται από την έκτασή της στην οδοντίνη 18. Δεν είναι λίγες οι φορές, που στην περιοχή της απορρόφησης διαπιστώνεται φατνιολυσία 28. Η διαύγαση μπορεί να εκτείνεται στην οδοντίνη, μυλικά ή ακρορριζικά, και αν η διαδικασία της απορρόφησης είναι χρόνια, είναι δυνατό να καταλάβει μεγάλη έκταση τόσο μυλικά όσο και ακρορριζικά, χωρίς όμως να οδηγήσει σε επικοινωνία με το ριζικό σωλήνα 18. Επειδή ο πολφός δεν εμπλέκεται στη διαδικασία, η πολφική κοιλότητα διακρίνεται ευκρινώς στο εσωτερικό της απορρόφησης, στοιχείο που συμβάλλει στην διαφοροδιάγνωσή της από την τερηδόνα και την εσωτερική αντικαταστατική απορρόφηση. 18

Το στοιχείο αυτό αποτελεί και το πιο χαρακτηριστικό ακτινογραφικό εύρημα της αυχενικής απορρόφησης 18. Αντικαταστατική απορρόφηση ή αγκύλωση Η αντικαταστατική απορρόφηση ή αγκύλωση όπως διαφορετικά λέγεται, περιγράφει την απευθείας επαφή του οστού με την οστεΐνη της ρίζας είτε με ρηχές κοιλότητες απορρόφησης ενώ ο περιοδοντικός σύνδεσμος απουσιάζει εντελώς 26. Στην περίπτωση της αντικαταστατικής απορρόφησης η οδοντίνη αντικαθίσταται από το οστό, ενώ η αγκύλωση θεωρείται μια μορφή αντικαταστατικής απορρόφησης βραδείας εξέλιξης 26. Σε τραυματισμούς τύπου παρεκτόπισης, εξάρθρωσης ή εκγόμφωσης των δοντιών, όπου διαταράσσεται η ζωτικότητα των κυττάρων του περιοδοντικού συνδέσμου, η επούλωση πραγματοποιείται χωρίς την παρεμβολή του περιοδοντικού συνδέσμου 24. Ανάλογη της βαρύτητας της βλάβης είναι η καταστροφή των κυττάρων στις προσβληθείσες περιοχές του περιοδοντικού συνδέσμου. Σε περιορισμένης έκτασης καταστροφή του περιοδοντικού συνδέσμου (μικρότερη του 20% της επιφάνειας της ρίζας) παρατηρείται πρόσκαιρη αντικαταστατική απορρόφηση, η επούλωση της οποίας γίνεται αυτόματα από κύτταρα των παρακείμενων φυσιολογικών ιστών 24. Συχνότερες θεωρούνται οι περιπτώσεις πλήρους καταστροφής ή αφαίρεσης του περιρριζίου πριν από την αναφύτευση των δοντιών οπότε και εξελίσσεται η αντικαταστατική απορρόφηση 33, κατά την οποία η επανόρθωση του περιοδοντικού συνδέσμου δεν πραγματοποιείται από κύτταρα του συνδετικού αλλά του οστίτη ιστού. Καθώς η απορρόφηση της ρίζας συνεχίζεται, ο οστικός ανασχηματισμός συνεπάγεται την σταδιακή αντικατάσταση των οδοντικών ιστών από οστίτη ιστό 24,26. Έτσι δικαιολογείται και ο όρος αντικαταστατική απορρόφηση ή αγκύλωση. Η διάγνωση της αγκύλωσης βασίζεται τόσο σε κλινικά όσο και ακτινογραφικά κριτήρια. Κλινικά διαπιστώνεται από τον μεταλλικό ήχο που προκαλείται κατά την επίκρουση του υπαίτιου δοντιού, ενώ ακτινογραφικά η αγκύλωση χαρακτηρίζεται από την εξαφάνιση της lamina dura και την αντικατάσταση της ρίζας από το περιβάλλον οστό 24,26. Η περιοχή της απορρόφησης δίνει μια «σκωροφαγωμένη» εικόνα στην ρίζα, ενώ ουδέποτε παρατηρούνται διαυγαστικές βλάβες στο παρακείμενο οστό 26. Διαφορική διάγνωση εξωτερικής και εσωτερικής απορρόφησης Η διαφορική διάγνωση της εξωτερικής και εσωτερικής απορρόφησης στηρίζεται κυρίως στα ακτινογραφικά ευρήματα. Η λήψη ακτινογραφιών με διαφορετικές γωνίες ακτινοβόλησης συμβάλλει σημαντικά στην αναγνώριση της εξωτερικής ή εσωτερικής εντόπισης του ελλείμματος 26. Στις περιπτώσεις της εσωτερικής απορρόφησης, η βλάβη εμφανίζεται πλησίον του ριζικού σωλήνα ανεξαρτήτως γωνίας λήψης. Απεναντίας, σε 19

ακτινογραφήματα με διαφορετικές γωνίες λήψεις διαπιστώνεται μετατόπιση των απορροφήσεων της εξωτερικής επιφάνειας της ρίζας μακριά από τον ριζικό σωλήνα 26. Μάλιστα με την εφαρμογή του κανόνα του Clark μπορεί να διαπιστωθεί η προστομιακή ή γλωσσική εντόπιση της απορρόφησης. Στις εξωτερικές απορροφήσεις το περίγραμμα του ριζικού σωλήνα παραμένει άθικτο και διακρίνεται ευκρινώς στο εσωτερικό της απορρόφησης. Στην περίπτωση των εσωτερικών απορροφήσεων το περίγραμμα του ριζικού σωλήνα διαταράσσεται και εμφανίζεται σε συνέχεια με το εξωτερικό όριο της βλάβης. Τέλος, οι διαυγάσεις στο οστό αποτελούν παθογνωμικό χαρακτηριστικό της εξωτερικής απορρόφησης 26. Ιστολογικά ευρήματα Η έγκαιρη διάγνωση της απορρόφησης ρίζας τίθεται βάσει της ακτινογραφικής εικόνας της κοιλότητας. Ωστόσο παρατηρούνται αξιοσημείωτες διαφορές μεταξύ των ιστολογικών και ακτινολογικών ευρημάτων των προσβεβλημένων δοντιών 51,52. Σε πειραματική μελέτη με αναφυτευμένα δόντια σε πιθήκους, ιστολογικά ευρήματα επιφανειακής και φλεγμονώδους αιτιολογίας απορρόφησης διαπιστώθηκαν μόλις μία εβδομάδα μετά την αναφύτευση μόνιμων τομέων, και οι απορροφήσεις αντικατάστασης εμφανίστηκαν μετά από 2 εβδομάδες 53. Σε κλινική μελέτη σε ανθρώπους υπολογίστηκε ότι το χρονικό διάστημα που απαιτείται για την εμφάνιση ιστολογικών μεταβολών ενδεικτικών της εξωτερικής απορρόφησης είναι επίσης μία εβδομάδα μετά από την εφαρμογή ελεγχόμενων ορθοδοντικών δυνάμεων σε προγομφίους της άνω γνάθου 54. Σε ότι αφορά την εντόπιση της εξωτερικής απορρόφησης και ειδικότερα της επιφανειακής και φλεγμονώδους αιτιολογίας απορρόφησης σε πειραματική μελέτη με αναφυτευμένα δόντια σε πιθήκους διαπιστώθηκε ότι αναπτύσσεται συχνότερα στις αποστρογγυλεμένες κυρτές παρειακές και γλωσσικές οδοντικές επιφάνειες από ότι στις επίπεδες και κοίλες όμορες επιφάνειες 55. Λαμβάνοντας υπόψη την επιφάνεια ανάπτυξης της εξωτερικής απορρόφησης αλλά και τις πρώιμες ιστολογικές ενδείξεις, η έγκαιρη ακτινολογική διάγνωση των προσβεβλημένων δοντιών στην κλινική πράξη κρίνεται επιτακτική. Η ακτινογραφία, συμβατική ή ψηφιακή αποτελεί το μοναδικό μέσο συλλογής πληροφοριών που αφορούν τους οδοντικούς και περιακρορριζικούς ιστούς. Επειδή η ακτινογραφία αποτελεί απεικόνιση τρισδιάστατων ανατομικών δομών σε δύο διαστάσεις, προκύπτουν διαγνωστικοί περιορισμοί που σχετίζονται με την επικάλυψη των ανατομικών δομών. Έτσι εξηγείται αφενός η εύκολη διάκριση των κοιλοτήτων στις όμορες επιφάνειες των ριζών, αφετέρου η εγγενής αδυναμία των περιακρορριζικών ακτινογραφημάτων να αποκαλύψουν εξωτερικές απορροφήσεις στις παρειακές/γλωσσικές επιφάνειες των ριζών 56. 20