03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 154

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 154 Π. Γκερμπεσιώτης Θ. Νικολόπουλος Δ. Ασημακόπουλος Λ. Πρέζας Ν. Παπαδημητρίου Ν. Τσίλης Α. Τζαγκαρουλάκης Β Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθήνας, Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αθήνας Αναστρέψιμα παθολογικά ηλεκτροκοχλιογραφικά ευρήματα σε ασθενή με συρίγγιο του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα Reversible electrocochleographic abnormalities in perilymphatic fistula: a case report P. Gerbesiotis T. Nikolopoulos D. Assimakopoulos L. Prezas N. Papadimitriou N. Tsilis A. Tzagaroulakis 2nd ENT Dept, University of Athens, Attiko University Hospital Περίληψη Εισαγωγή: Η ηλεκτροκοχλιογραφία αποτελεί μια νευροωτολογική εξέταση που κατά κανόνα χρησιμοποιείται στη διάγνωση της νόσου του Meniere. Εκτός αυτού, φαίνεται πως δύναται να αποτελέσει χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο και για τους ασθενείς με περιλεμφικό συρίγγιο. Σκοπός: Η καταγραφή των ηλεκτροκοχλιογραφικών ευρημάτων σε ασθενή με περιλεμφικό συρίγγιο, η περιγραφή της χειρουργικής αντιμετώπισης και τελικά η μετεγχειρητική εκτίμηση του περιστατικού με νέα ηλεκτροκοχλιογραφική ανάλυση και παρουσίαση των αποτελεσμάτων. Ασθενής και μέθοδος: Πρόκειται για μια 63χρονη ασθενή με ατομικό ιστορικό χρόνιας μέσης χολοστεατωματώδους ωτίτιδας στο δεξιό αυτί, η οποία παρουσίασε ως επιπλοκή συρίγγιο του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα. Πραγματοποιήθηκε τροπο - ποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή (revision) με ενδοωτιαία τομή, με συνοδή τυμπανοπλαστική τύπου IV. Προ- και μετεγχειρητικά η ασθενής υποβλήθηκε σε ηλεκτροκοχλιογραφία με χρήση ηλεκτροδίων του έξω ακουστικού πόρου. Αποτελέσματα: Καταγραφή παθολογικής αύξησης του λόγου SP/ ΑΡ στο πάσχων ους προεγχειρητικά. Ομαλή μετεγχειρητική πορεία με πλήρη και άμεση ύφεση της συμπτωματολογίας και αποκατάσταση της αναλογίας SP/ ΑΡ σε φυσιολογικά επίπεδα. Συμπέρασμα: Η εξωτυμπανική ηλεκτροκοχλιογραφία δύναται να αποτελέσει ένα χρήσιμο υποβοηθητικό εργαλείο για την εκτίμηση ασθενών με περιλεμφικό συρίγγιο και ένα αντικειμενικό μέσο καταγραφής της αποκατάστασης του υδροδυναμικού συστήματος στο έσω αυτί μετά τη χειρουργική σύγκλειση του συριγγίου. Λέξεις κλειδιά: ηλεκτροκοχλιογραφία, περιλεμφικό συρίγγιο, ενδοωτιαία προσπέλαση Abstract Introduction: Nowadays, electrocochleography (ECochG) is not just for the diagnosis of Meniere disease. Other clinical applications, such as perilymphatic fistula, seem to raise the interest to audiologists. Purpose: The purpose of the present study was to evaluate the effect of a perilymphatic fistula on the amplitude ratio (SP/ ΑΡ) of the summating potential (SP) and action potential (AP). The effect of the fistula on AP latency was also addressed. Patient and methods: Our patient was a 63 years old female with a labyrinthine fistula secondary to chronic otitis media with cholesteatoma. We performed a modified radical mastoidectomy (revision) with tympanoplasty type IV, using an endaural incision and approach. Electrocochleographic recordings with extratympanic electrodes were obtained before and after surgical correction of the fistula. Results: We have recorded an elevation at SP/AP ratio before performing the surgical closure of the fistula. After the surgery the patient experienced no complications and had a quick recovery from her annoying vestibular symptoms. Furthermore, we found reversible electrocochleographic findings with the normalization of the SP/AP ratio in the operated ear when post-operative ECcochG was conducted 6 months later. These findings suggest that the SP/ ΑΡ may be sensitive to perilymphatic fistula. Conclusion: The extratympanic electrocochleography can be a useful diagnostic tool in the assessment of perilymphatic fistula and records the stability or not of the inner ear hydrodynamic system. Last but not least, the ECcochG using disposable electrodes can provide useful information on inner ear function with a convenient, non invasive and safe manner in clinical use. Key words: electrocochleography, perilymphatic fistula, endaural approach 154

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 155 Εισαγωγή Η ηλεκτροκοχλιογραφία συχνά χρησιμοποιείται στην εκτίμηση ασθενών με επεισόδια περιστροφικού ιλίγγου και σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων, αυτά πρωτίστως αποδίδονται στην νόσο του Meniere. Παθολογικά όμως ευρήματα έχουν καταγραφεί και σε άλλες νοσολογικές καταστάσεις, όπως είναι για παράδειγμα το περιλεμφικό συρίγγιο (αυτόματο, μετατραυματικό ή στο πλαίσιο χρόνιας μέσης χολοστεατωματώδους ωτίτιδας) και ο αποκεκαλυμμένος άνω ημικύκλιος σωλήνας. Στο συγκεκριμένο άρθρο περιγράφουμε τα ηλεκτροκοχλιογραφικά ευρήματα σε μία ασθενή με ατομικό ιστορικό χειρουργηθέντος χολοστεατώματος στο ένα της αυτί, που παρουσίασε παροδικά επεισόδια ιλίγγου. Περιγραφή περιστατικού Πρόκειται για μια 63χρονη ασθενή με ατομικό ιστορικό χρόνιας μέσης χολοστεατωματώδους ωτίτιδας στο (ΔΕ) ους, για την οποία υποβλήθηκε σε κάποια χειρουργική επέμβαση προ 35 ετών (λεπτομέρειες δεν μπορέσαμε να βρούμε). Παράλληλα, λόγω τραυματικής κεντρικής διάτρησης του τυμπανικού υμένα (ΑΡ), πραγματοποιήθηκε τυμπανοπλαστική προ 15ετίας. Κατά την λήψη του ιστορικού ανάφερε περιστασιακά μικρής έκτασης επεισόδια ωτόρροιας στο (ΔΕ) αυτί, τα οποία όμως με συντηρητική αγωγή παρουσίαζαν σχετικά γρήγορη ύφεση. Προ 8μηνου, όμως, παρουσίασε κλινική εικόνα υποτροπής της ωτίτιδας, με συνοδό εύρημα σύντομης διάρκειας περιστροφικό ίλιγγο και αστάθεια. Η τελευταία, μάλιστα, έγινε τόσο βασανιστική για την ασθενή, που τελικά της περιόρισε σημαντικά τις δραστηριότητές της και τελικά παρουσίασε αδυναμία βάδισης χωρίς στήριξη από συνοδό και κρίσεις ιλίγγου. Η συντηρητική εφαρμογή διπλού σχήματος ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής, με σύγχρονη τοπική περιποίηση του πάσχοντος ωτός και χρήση ωτικών σταγόνων με αντιβιοτικό σε επαρχιακό νοσοκομείο κατόρθωσε να περιορίσει την ωτόρροια σε μεγάλο βαθμό, αλλά δεν είχε σχεδόν καμία ευεργετική επίδραση στο ενοχλητικό σύμπτωμα του ιλίγγου και της αστάθειας, που σχεδόν την καθήλωσε στο κρεβάτι. Σε αυτήν την κατάσταση προσήλθε στην κλινική μας και εξαρχής ετέθη η κλινική υποψία περιλεμφικού συριγγίου, λόγω της διαβρωτικής δράσης υποτροπιάζοντος χολοστεατώματος. Κατά την ωτομικροσκόπηση εκτιμήθηκε πως η φλεγμονή του πάσχοντος ωτός (ΔΕ) βρισκόταν σε ύφεση, η ασθενής παρουσίαζε δυσανεξία και αίσθημα ζάλης στην έκθεση σε έντονο θόρυβο 155 (φαινόμενο Tulio) και με την χρησιμοποίηση της πνευματοσκόπησης βρέθηκε θετικό το σύμπτωμα του συριγγίου. Αυτό επιβεβαιώθηκε και κατά την τυμπανομετρία, με την ασθενή να εμφανίζει νυσταγμό και βραχείας διάρκειας ίλιγγο κατά την αυξομείωση της πίεσης στον έξω ακουστικό πόρο. Κατά την έλεγχο του αυτόματου νυσταγμού με γυαλιά Frenzel διαπιστώθηκε ασθενής οριζοντιοκυκλικός νυσταγμός 1ου βαθμού με κατεύθυνση προς τα αριστερά. Σε μια προσπάθεια ελέγχου των αιθουσονωτιαίων αντανακλαστικών στην ασθενή, η δοκιμασία Romberg ήταν θετική / παθολογική με κατεύθυνση προς τα δεξιά. Ο προσδιορισμός του βαθμού υπαισθησίας του λαβυρίνθου ή τυχόν υπεροχή της νυσταγμικής κατεύθυνσης με την θερμική δοκιμασία δεν κατέστη εφικτός, λόγω έλλειψης θερμού/ψυχρού αέρα ως ερεθιστικού μέσου. Ο ακουολογικός έλεγχος έδειξε μεγάλου βαθμού μικτού τύπου βαρηκοΐα στο δεξιό αυτί και μετρίου προς μεγάλου βαθμού νευροαισθητήρια βαρηκοΐα στο αριστερό αυτί (εικόνα 1). Εικόνα 1: Μεγάλου βαθμού μικτού τύπου βαρηκοΐα στο δεξιό αυτί (πάσχων) Ο απεικονιστικός έλεγχος με υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία έδειξε την περιοχή της πιθανής διάβρωσης του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα (ΔΕ), καθώς και μια μεγάλη μαστοειδική κοιλότητα κατειλημμένη πλήρως από φλεγμονώδες υλικό / πιθανό χολοστεάτωμα (εικόνα 2). Αποφασίστηκε άμεσα η χειρουργική επανεπέμβαση για έλεγχο και σύγκλειση του πιθανού συριγγίου, καθώς και της ταυτόχρονης φυσικά απομάκρυνσης του φλεγμονώδους παράγοντα / χολοστεατώματος, για την εξασφάλιση ενός στεγνού και ασφαλούς αυτιού.

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 156 Εικόνα 2: Πιθανή διάβρωση του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα από εκτεταμένο χολοστεάτωμα (ΔΕ) ωτός. Εικόνα 3: Είδος ηλεκτροδίου έξω ακουστικού πόρου για ηλεκτροκοχλιογραφία. Προεγχειρητική ηλεκτροκοχλιογραφία Στο πλαίσιο του νευροωτολογικού ελέγχου αποφασίσαμε να διενεργήσουμε ηλεκτροκοχλιογραφία στην ασθενή με την χρησιμοποίηση ηλεκτροδίων του έξω ακουστικού πόρου τύπου TipTrode (εικόνα 3). Παρόλο τη μεγάλου βαθμού μικτού τύπου βαρηκοΐα της ασθενούς υπήρξε καταγραφή του κύματος των σύνθετων δυναμικών ενεργείας (Compound Action Potential-ΑΡ) στο (ΔΕ) ους, έστω και με σχετικά μικρό πλάτος. Χρησιμοποιήθηκε ηχητικό ερέθισμα click alternating polarity με ταχύτητα 7,1 ερεθίσματα ανά δευτερόλεπτο. Διαπιστώθηκε στο δεξιό αυτί (πάσχων) αυξημένο συγκριτικά πλάτος του κύματος των αθροιστικών δυναμικών (Summating Potential-SP), οπότε προέκυψε παθολογική αύξηση του λόγου SP/ ΑΡ [άνω διάγραμμα/καμπύλη, με κόκκινο χρώμα] (εικόνα 4). Τέτοιου είδους παθολογική αύξηση της αναλογίας SP/ ΑΡ καταγράφεται χαρακτηριστικά σε περιπτώσεις νόσου του Meniere. Στην ασθενή μας φαίνεται πως λόγω του περιλεμφικού συριγγίου υπήρξε μια μεταβολή στο υδροδυναμικό σύστημα του έσω ωτός, που είχε ως αποτέλεσμα την καταγραφή αυτής της παθολογικής αύξησης. Παράλληλα καταγράφηκε παθολογική παράταση του λανθάνοντος χρόνου του κύματος ΑΡ (3,07 msec). Πρέπει να σημειώσουμε πως στο εργαστήριό μας τα φυσιολογικά όρια του λόγου SP/ ΑΡ έχουν τεθεί κάτω από 0,5 και ο φυσιολογικός μέσος όρος του λανθάνοντος χρόνου της κυματομορφής ΑΡ είναι περίπου 2,8msec. Ο τελευταίος είναι αρκετά μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο χρόνο εμφάνισης του κύματος Ι (που αντιστοιχεί στο ΑΡ) εξαιτίας της χρησιμοποίησης του συγκεκριμένου τύπου ακουστικών (insert earphones) και της καθυστέρησης μεταβίβασης του ηχητικού ερεθίσματος κατά 0,9 msec περίπου. Αντίθετα, στο αριστερό αυτί η διενεργούμενη ηλεκτροκοχλιογραφία βρέθηκε εντός φυσιολογικών ορίων [κάτω διάγραμμα/καμπύλη, με μπλε χρώμα]. Εικόνα 4 : Παθολογική αύξηση της της αναλογίας SP/ ΑΡ, καθώς και παράταση του λανθάνοντος χρόνου του κύματος ΑΡ στο (ΔΕ) ους. Χειρουργική διερεύνηση - αποκατάσταση του συριγγίου Για την αφαίρεση του χολοστεατώματος και τη διερεύνηση ύπαρξης του συριγγίου του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα αποφασίσαμε να εκτελέσουμε τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή με ενδοωτιαία τομή. Προηγήθηκε της τομής τοπική αναισθησία με διήθηση διαλύματος 2% ξυλοκαίνη και 1:80000 αδρεναλίνη και έγχυση 4-6 ml καθώς αποσύραμε τη βελόνα. Η τομή διενεργήθηκε μπροστά από την έλικα ακολουθώντας την καμπυλότητά της και μέχρι 1 εκ. από τον έξω ακουστικό πόρο στη 12η ώρα (εικόνα 5). Εικόνα 5 : Ενδοωτιαία τομή 156

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 157 Εικόνα 6 : Αυτομόσχευμα από συνδετικό ιστό άνωθεν της κροταφικής περιτονίας Εικόνα 8 : Ανάσπαση του δερματικού κρημνού - χολοστεάτωμα Εικόνα 7 : Αυτομόσχευμα της κροταφικής περιτονίας Εικόνα 9 : Αποκάλυψη τμήματος του κροταφικού οστού και της μαστοειδούς απόφυσης με τη χρήση κατάλληλου ανελκτήρα περιοστέου. Πραγματοποιήθηκε λήψη αυτομοσχεύματος, στρογγυλού κατά βάση σχήματος, από το λεπτό συνδετικό ιστό που βρίσκεται άνωθεν της κροταφικής περιτονίας (εικόνα 6), καθώς και από την περιτονία του κοταφίτη μυός (εικόνα 7), με σκοπό να χρησιμοποιηθούν για την σύγκλειση του συριγγίου και για την διενέργεια της τυμπανοπλαστικής. διαπιστώσαμε απουσία του άκμονα και των λοιπών οσταρίων, λόγω καταστροφής τους από το ευμέγεθες χολοστεάτωμα (εικόνα 11). Λόγω της μεγάλης επέκτασής του, προχωρήσαμε από μπροστά προς τα πίσω στη μαστοειδική κοιλότητα, αφαιρώντας το μικρό τμήμα του οπίσθιου οστέινου τοιχώματος του ΕΑΠ που είχε διατηρηθεί στην πρώτη επέμβαση μέχρι το επίπεδο του προσωπικού νεύρου. Η αναγνώριση του διαβρωμένου οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα και η προσεκτική πλήρης αφαίρεση του χολοστεατώματος φανέρωσε την οστική διάβρωσή του. Ευθύς καλύψαμε το κενό με μυϊκό ιστό και περιτονία. Κατά τον έλεγχο της οριζόντιας και κάθετης μοίρας του προσωπικού νεύρου, ανακαλύψαμε πως κατά τόπους υπήρχε διάβρωση του οστέινου περιβλήματος του φαλλοπιανού πόρου. Ακολουθήσαμε το χολοστεάτωμα αρχικώς πλησίον του tegmen με τη χρήση διαμαντένιας φρέζας και ακολούθως προς το οπίσθιο τοίχωμα της μαστοειδούς. Σε αυτό το στάδιο υπήρξε μικροτραυματισμός της σκληράς μήνιγγας (που ήταν διαβρωμένη με ισχαιμία) στη περιοχή του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και εκροή Χρησιμοποιώντας ένα μικρό ανελκτήρα περιοστέου (ή ανελκτήρα του Rosen) παρασκευάσαμε και ανυψώσαμε το δέρμα. Σε αυτό το αρχικό στάδιο της επέμβασης βρέθηκε έντονη διάβρωση από χολοστεάτωμα (εικόνα 8). Έπειτα, χρησιμοποιήσαμε ένα μεγαλύτερο ανελκτήρα περιοστέου για να παρασκευάσουμε τους μαλακούς ιστούς από το κροταφικό οστούν μπροστά μέχρι τη ρίζα του ζυγωματικού, όπως και πίσω και κάτω για να αποκαλύψουμε μέρος της μαστοειδούς απόφυσης (εικόνα 9). Εφαρμόζοντας κατάλληλα αυτόματα άγκιστρα αποκτήσαμε καλή αποκάλυψη της μαστοειδούς. Με την χρησιμοποίηση χειρουργικού μικροσκοπίου και κόπτουσας φρέζας σε ένα αρχικό στάδιο και διαμαντένιας σε ένα δεύτερο και κοχλιαρίου (εικόνα 10) 157

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 158 εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Αντιμετωπίστηκε η επιπλοκή άμεσα και επιτυχώς με τοποθέτηση τεμαχίου οστικού κεριού και κροταφικής περιτονίας. Η διείσδυση του χολοστεατώματος στην ευσταχιανή σάλπιγγα καθόρισε επιτακτικό τον καθαρισμό της εισόδου της σάλπιγγας από την μάτριγα και τα κοκκιώματα για τον μετέπειτα αερισμό της κοιλότητας. Η μαστοειδεκτομή τελείωσε με την πλήρη αφαίρεση του χολοστεατώματος (εικόνα 12). Μετά την αφαίρεση του χολοστεατώματος αποφασίσαμε να εκτελέσουμε τυμπανοπλαστική τύπου IV με αυτομόσχευμα κροταφικής περιτονίας επί της ωοειδούς θυρίδας (καταστροφή / έλλειψη αναβολέα). Τελικά, πραγματοποιήθηκε σύγκλειση της τομής σε δύο στρώματα και η ομαλή εισαγωγή περίπου μισής ίντσας ΒΙΡΡ (bismuth, iodoform, paraffin paste) ταινίας στον ΕΑΠ, που αφαιρέθηκε 10 ημέρες μετά. Στην ασθενή χορηγήθηκε ενδοφλεβίως κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς για λίγες μέρες. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς υπήρξε ομαλή, χωρίς την διαπίστωση πάρεσης του προσωπικού νεύρου, ωτόρροιας, πυρετού ή κεφαλαλγίας. Η υποχώρηση των επεισοδίων ιλίγγου και αστάθειας ήταν προοδευτική αλλά τελικά πλήρης μετά και από ασκήσεις. Μετεγχειρητική ηλεκτροκοχλιογραφία Μετά το πέρασμα 6 περίπου μηνών από την ημέρα της χειρουργικής παρέμβασης και σύγκλεισης του συριγγίου του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα, με την ταυτόχρονη αφαίρεση του υποτροπιάζοντος χολο- στεατώματος, η ασθενής βρισκόταν σε πολύ καλή γενική κατάσταση, χωρίς να περιορίζεται η δραστηριότητά της από αίσθημα ζάλης ή ίλιγγο. Σε αυτή τη φάση αποφασίσαμε να επαναλάβουμε την ηλεκτροκοχλιογραφική καταγραφή στο χειρουργημένο αυτί με τον ίδιο ακριβώς τύπο ερεθίσματος, τις ίδιες συνθήκες και παραμέτρους. Επαναλάβαμε την καταγραφή δύο φορές για την λήψη περισσότερο αξιόπιστων αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων (εικόνα 13). Από τα αποτελέσματα φαίνεται πως υπήρξε μείωση του πλάτους του κύματος SP και η αναλογία SP/ΑΡ υπολογίστηκε εντός φυσιολογικών ορίων (0,303). Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό βέβαια με την εξάλειψη του ιλίγγου, φαίνεται πως σηματοδοτεί κατά κάποιο τρόπο την αποκατάσταση της όποιας παθολογικής υδροδυναμικής μεταβολής είχε συντελεστεί λόγω του περιλεμφικού συριγγίου. Συζήτηση Είναι αναμφισβήτητο πως δεν υπάρχει κάποια χρυσή εξέταση για την απόλυτη διάγνωση του περιλεμφικού συριγγίου. Η υποψία τίθεται βασικά από το ιστορικό του ασθενούς και την κλινική εικόνα. Σε περίπτωση 158 Εικόνα 10 : Αφαίρεση τμήματος του έξω τοιχώματος του επιτυμπανίου (scutum) με το κοχλιάριο του House. Εικόνα 11 : Απουσία του άκμονα και των λοιπών οσταρίων, λόγω καταστροφής τους από το ευμέγεθες χολοστεάτωμα. Εικόνα 12 : Μαστοειδεκτομή Εικόνα 13 : Η αναλογία SP/ΑΡ υπολογίστηκε εντός φυσιολογικών ορίων περίπου 6 μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση (δύο ηλεκτροκοχλιογραφικές καμπύλες από το δεξιό αυτί).

03_00_GERBESIOTIS02-OK-6:MASTER ORL 09/02/2010 12:11 ΜΜ Page 159 που διαπιστωθεί θετικό σύμπτωμα του συριγγίου με την βοήθεια της πνευματοσκόπησης ή της τυμπανομετρίας, τότε η υποψηφιότητα της ορθής διάγνωσης ενισχύεται. Άλλωστε, σε σημαντικό ποσοστό των διαπιστωμένων περιπτώσεων παθολογικής επικοινωνίας του έσω και του μέσου ωτός δεν ανευρίσκεται θετικό σύμπτωμα του συριγγίου. Ο μόνος τρόπος για να διερευνηθεί η ύπαρξή του αποτελεί η χειρουργική διερεύνηση (ερευνητική τυμπανοτομή). Παρόλα αυτά, κάθε εξέταση που συμβάλλει στην επιβεβαίωση ή, αντιθέτως, στον αποκλεισμό του είναι χρήσιμη στο πλαίσιο της διαγνωστικής προσέγγισης, αλλά και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Οι ασθενείς με περιλεμφικό συρίγγιο παρουσιάζουν παρόμοια συμπτωματολογία με εκείνη των ασθενών με νόσο Meniere (διακυμαινόμενη βαρηκοΐα, κρίσεις ιλίγγου, αίσθημα ωτικής πληρότητας και πίεσης, εμβοές). Βιβλιογραφικά, σε μια σειρά 14 ασθενών με επιβεβαιωμένο αυτόματο συρίγγιο βρέθηκαν παθολογικά ηλεκτροκοχλιογραφικά ευρήματα 1. Σε μία άλλη έρευνα ασθενών με περιλεμφικό συρίγγιο με την χρησιμοποίηση της διατυμπανικής ηλεκτροκοχλιογραφίας (EcochG) διαπιστώθηκαν προεγχειρητικά σε ηρεμία ευρήματα παρόμοια με νόσο του Meniere και παράλληλα σημεία αστάθειας του υδροδυναμικού συστήματος του έσω ωτός κατά τη διάρκεια προσπάθειας αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης. Μετά την χειρουργική αποκατάσταση και την υποχώρηση της αιθουσαίας συμπτωματολογίας, η ηλεκτροκοχλιογραφική καταγραφή παρέμεινε σταθερή κατά την αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης και επιπρόσθετα οι παθολογικά αυξημένες τιμές των αθροιστικών δυναμικών (SP) επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα. Αυτό το γεγονός ερμηνεύτηκε ως μια αντικειμενική ένδειξη αποκατάστασης του υδροδυναμικού συστήματος. Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε μια σειρά ασθενών με νόσο Meniere, η οποία παρουσίασε σταθερή καταγραφή κατά τη διάρκεια αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης 2. Πρώτος ο Gibson καθιέρωσε κριτήρια διαγνωστικής αξίας. Ανακάλυψε πως μια αύξηση 15% ή περισσότερο των ΑΡ, με ή χωρίς μείωση των αρνητικών SP κατά την περίοδο αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό κριτήριο. Από την άλλη, μια μείωση στα ΑΡ, με ή χωρίς παράλληλη αύξηση των αρνητικών SP, κατά την φάση ηρεμίας αμέσως μετά την περίοδο της αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης μπορεί να αποτελέσει επίσης ένα θετικό διαγνωστικό κριτήριο 3. Επιπρόσθετα, διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία περιλεμφικού συριγγίου σε ασθενείς χωρίς εμφανή διαρροή υγρού από το έσω στο μέσο ους με τον ακόλουθο τρόπο. Τοποθετήθηκε το ενεργό ηλεκτρόδιο στην ωοειδή θυρίδα και μόλις εφαρμόστηκε αναρρόφηση στη στρογγύλη θυρίδα συνέβησαν χαρακτηριστικές ηλεκτροκοχλιογραφικές αλλαγές. Σημειώθηκε δραματική μείωση του πλάτους των δυναμικών ενεργείας (ΑΡ) και αύξηση του πλάτους των αθροιστικών δυναμικών (SP) 4. Άλλωστε, πειράματα που διενεργήθηκαν σε ινδικά χοιρίδια με σκόπιμη δημιουργία συριγγίου έδειξαν αύξηση του λόγου SP/ΑΡ 5,6. Συμπέρασμα Συμπερασματικά αναφέρουμε πως η ηλεκτροκοχλιογραφία με τη χρησιμοποίηση ηλεκτροδίων του έξω ακουστικού πόρου διαδραματίζει ένα σημαντικό ρόλο στη διαφορική διάγνωση ασθενειών του έσω ωτός. Δύναται να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του έσω ωτός και εξασφαλίζει άνεση και ασφάλεια στην κλινική πράξη, αποτελώντας μια μη επεμβατική μέθοδο. Όπως και με την χρησιμοποίηση της τυμπανικής μεθόδου (με ηλεκτρόδια που εφάπτονται στην τυμπανική μεμβράνη), αυτή η μέθοδος δύναται να καταγράψει παθολογική αύξηση της αναλογίας SP/ΑΡ σε ασθενείς με περιλεμφικό συρίγγιο 7. Παράλληλα, μπορεί να αποτελέσει ένα αντικειμενικό τρόπο καταγραφής της αποκατάστασης του υδροδυναμικού συστήματος του έσω ωτός μετά τη χειρουργική σύγκλειση του συριγγίου. Τέλος, θα ήταν χρήσιμο να υπογραμμίσουμε πως σε μια πρόσφατη ερευνητική εργασία σημειώθηκε αναστροφή των παθολογικών ηλεκτροκοχλιογραφικών ευρημάτων (αύξηση του λόγου SP/ΑΡ) και σε μια σειρά ασθενών μετά τη χειρουργική αποκατάσταση του αποκεκαλυμμένου άνω ημικύκλιου σωλήνα 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ArenbergIK,AckleyRS,FerraroJ,MuchnikC.ECoGresultsinperilymphaticfistula: clinicalandexperimentalstudies.otolaryngolheadnecksurg1988;99:435-443. 2. SassK,DensertB,MagnussonM.Transtympanicelectrocochleographyintheassessmentofperilymphaticfistulas.AudiolNeurootol1997;2:391-402. 3. GibsonWP.Electrocochleographyinthediagnosisofperilymphaticfistula:intraoperativeobservationsandassessmentofanewdiagnosticofficeprocedure.AmJOtol1992;13:146-151. 4. AsoS,GibsonWP.Perilymphaticfistulawithnovisibleleakoffluidintothe middleear:anewmethodofintraoperativediagnosisusingelectrocochleography.amjotol1994;15:96-100. 5. CampbellKC,AbbasPJ.Electrocochleographywithposturalchangesinperilymphaticfistula.Animalstudies.AnnOtolRhinolLaryngol1994;103:474-482. 6. CampbellKC,SavageMM,HarkerLA.Electrocochleographyinthepresenceand absenceofperilymphaticfistula.annotolrhinollaryngol1992;101:403-407. 7. MatsuuraK,TonoT,HaraY,UekiY,UshisakoY,MorimitsuT.Tympanicelectrocochleographywithdisposableelectrode.NipponJibiinkokaGakkaiKaiho1996l;99:1016-1025. 8. ArtsHA,AdamsME,TelianSA,El-KashlanH,KilenyPR.Reversibleelectrocochleographicabnormalitiesinsuperiorcanaldehiscence.OtolNeurotol2009;30:79-86. 159