ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΓΕΝΙΚΟ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ 1441 ΛΕΥΚΩΣΙΑ ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ Α/Α: ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΓΙΑ ΑΠΟΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΤΑΜΕΙΟΥ ΠΡΟΝΟΙΑΣ/ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΠΟΥ ΤΗΡΟΥΝΤΑΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ 26 Η ΜΑΡΤΙΟΥ 2013 ΣΤΗ CYPRUS POPULAR BANK PUBLIC CO. LTD (ΣΤΟ ΕΞΗΣ ΛΑΪΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ) (Σημ. 1) 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΜΕΙΟΥ Επωνυμία Ταμείου (Σημ. 2):...... Αρ. Εγγραφής Ταμείου (Σημ. 3):. Τύπος Ταμείου (Σημειώστε X όπου αρμόζει):- Ταμείο Προκαθορισμένων Εισφορών (Defined Contribution) Ταμείο Προκαθορισμένων Ωφελημάτων (Defined Benefit) Υβριδικό Ταμείο (Συνδυασμός των δυο πιο πάνω Τύπων Ταμείου) 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΠΟΥ ΤΗΡΟΥΣΕ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ 26 Η ΜΑΡΤΙΟΥ 2013 ΣΤΗ ΛΑΪΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (Σημ. 4) Αριθμός Λογαριασμού Υπόλοιπο Λογαριασμού σε Ευρώ Σύνολο καταθέσεων :..... 1
3. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΟΣΟΥ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ Ποσό απομείωσης μετά από το Διάταγμα της Κεντρικής Τράπεζας για τη Λαϊκή Τράπεζα (Σημ. 4) Ποσό αποζημίωσης (Ισούται με 52,5% επί του ποσού απομείωσης) :..... :..... 4. ΑΝΑΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΘΕΣΗ ΤΑΜΕΙΟΥ (Αφορά μόνο Ταμεία που παρέχουν προκαθορισμένα ωφελήματα) Να συμπληρωθεί με βάση επικαιροποιημένη αναλογιστική μελέτη του Ταμείου η οποία να υποβληθεί με την παρούσα αίτηση. Αυτή πρέπει να ετοιμαστεί λαμβάνοντας υπόψη την απομείωση στις καταθέσεις που τηρούσε το Ταμείο στη Λαϊκή Τράπεζα κατά την 26η Μαρτίου 2013 καθώς και τυχόν αλλαγές στη Νομοθεσία που επηρεάζουν το υπό αναφορά Ταμείο. Σημειώστε Χ όπου αρμόζει:- Το Ταμείο έχει αναλογιστικό πλεόνασμα Το Ταμείο έχει αναλογιστικό έλλειμμα Σε περίπτωση που το Ταμείο έχει αναλογιστικό έλλειμμα να δηλωθεί το ύψος του. :........ Ημερομηνία αναλογιστικής μελέτης:.../.../... 5. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΑΜΕΙΟΥ ΓΙΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ (Η αποζημίωση δύναται να καταβληθεί μόνο σε λογαριασμό του Ταμείου που μεταφέρθηκε από τη Λαϊκή Τράπεζα και τηρείται σήμερα στην Τράπεζα Κύπρου και ο οποίος έχει δηλωθεί στο Μέρος 2). ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΤΑΜΕΙΟΥ:...... ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ (IBAN) (Σημ. 5):- C Y 6. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ/ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΤΑΜΕΙΟΥ Ταχυδρομική Διεύθυνση (Οδός και αριθμός ή Ταχυδρομική Θυρίδα) Ταχυδρομικός Κώδικας Αρ. Τηλεφώνου Αρ. Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου Ονοματεπώνυμο προσώπου επικοινωνίας.............................................................. 2
7. ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΚΑΙ ΜΕΛΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΑΜΕΙΟΥ (γ) Υπό την ιδιότητα μας ως Πρόεδρος και Μέλη της Διαχειριστικής Επιτροπής του Ταμείου (Σημ. 2)...... με αρ. Εγγραφής (Σημ. 3).... στο Μητρώο του Εφόρου Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών, δηλώνουμε υπεύθυνα ότι τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην παρούσα αίτηση είναι ορθά, ακριβή και αληθή. Βεβαιώνουμε ότι είμαστε κατάλληλα εξουσιοδοτημένοι όπως συμπληρώσουμε και υποβάλουμε, εκ μέρους της Διαχειριστικής Επιτροπής, την παρούσα αίτηση. Εξουσιοδοτούμε το Γενικό Λογιστήριο της Δημοκρατίας όπως καταβάλει με έμβασμα ηλεκτρονικά στον τραπεζικό λογαριασμό που έχουμε δηλώσει στο Μέρος 5 της αίτησης, οποιαδήποτε ποσά καθίστανται πληρωτέα προς το Ταμείο με βάση την παρούσα αίτηση. Δηλώνουμε επίσης ότι, με την ικανοποίηση της παρούσας αίτησης, το Ταμείο δεν θα έχει οποιαδήποτε πρόσθετη απαίτηση. Υπογραφές Προέδρου και δύο μελών της Διαχειριστικής Επιτροπής του Ταμείου:- Ονοματεπώνυμο Αρ. Ταυτότητας Υπογραφή (1) (Πρόεδρος)........ (2) (Μέλος)......... (3) (Μέλος)......... Ημερομηνία:.../.../... Σφραγίδα Ταμείου:- 8. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΛΕΓΚΤΗ ΤΑΜΕΙΟΥ Βεβαιώνεται ότι, οι τραπεζικοί λογαριασμοί για τους οποίους υποβάλλεται η παρούσα αίτηση για αποζημίωση, κατά την 26 η Μαρτίου 2013 ανήκαν στο Ταμείο (Σημ. 2)....... με αρ. εγγραφής (Σημ. 3)... στο Μητρώο του Εφόρου Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών και το σύνολο των υπολοίπων των τραπεζικών λογαριασμών που απομειώθηκε ανέρχεται σε.. Ονοματεπώνυμο Ελεγκτή/Ελεγκτικό Γραφείο:.... Ημερομηνία:.../.../... Υπογραφή:... 3
9. ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΘΕΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΙΤΗΤΕΣ ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ (1) Είναι η αίτηση κατάλληλα υπογραμμένη (Μέρος 7); ΝΑΙ /ΟΧΙ ΝΑΙ /ΟΧΙ (2) Βεβαιώνεται από τον Ελεγκτή του Ταμείου ότι, οι τραπεζικοί λογαριασμοί για τους οποίους υποβάλλεται η παρούσα αίτηση για αποζημίωση, στις 26/03/2013 ανήκαν στο Ταμείο (Μέρος 8); ΝΑΙ /ΟΧΙ ΝΑΙ /ΟΧΙ (3) Επισυνάπτεται κατάσταση λογαριασμών πελάτη μετά από το Διάταγμα της Κεντρικής Τράπεζας για τη Λαϊκή Τράπεζα, στην οποία να παρουσιάζονται τα υπόλοιπα των λογαριασμών του Ταμείου στη Λαϊκή Τράπεζα κατά την 26 η /3/2013 καθώς και το ποσό απομείωσης στις καταθέσεις του Ταμείου (Σημ. 4); ΝΑΙ /ΟΧΙ ΝΑΙ /ΟΧΙ (4) Είναι τα υπόλοιπα των λογαριασμών του Ταμείου στη Λαϊκή Τράπεζα στις 26/03/2013, σύμφωνα με:- την κατάσταση λογαριασμών πελάτη μετά από το διάταγμα της Κεντρικής Τράπεζας για τη Λαϊκή Τράπεζα (Μέρος 2, Σημ. 4); τα πιστοποιημένα υπόλοιπα των λογαριασμών της Τράπεζας Κύπρου; ΔΕΝ (5) Είναι το ποσό απομείωσης του Ταμείου στη Λαϊκή Τράπεζα στις 26/03/2013, σύμφωνα με:- την κατάσταση λογαριασμών πελάτη μετά από το διάταγμα της Κεντρικής Τράπεζας για τη Λαϊκή Τράπεζα (Μέρος 3); τα πιστοποιημένα ποσά απομείωσης της Τράπεζας Κύπρου; ΔΕΝ (6) Επισυνάπτεται πρωτότυπη βεβαίωση από την Τράπεζα Κύπρου όπου να παρουσιάζεται το δικαιούχο Ταμείο και ο διεθνής αριθμός λογαριασμού του Ταμείου (IBAN) (Μέρος 5, Σημ. 5); ΝΑΙ /ΟΧΙ ΝΑΙ /ΟΧΙ (7) Προκειμένου για Ταμείο που παρέχει προκαθορισμένα ωφελήματα, επισυνάπτεται επικαιροποιημένη αναλογιστική μελέτη του Ταμείου (Μέρος 4); ΝΑΙ /ΟΧΙ / ΔΕΝ ΝΑΙ /ΟΧΙ ΔΕΝ 4
ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟΝ Ταμείο εγγεγραμμένο στο μητρώο του Εφόρου Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών Ταμείο που μέχρι τις 26/3/2013 είχε υποβάλει αίτηση εγγραφής στο μητρώο του Εφόρου Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών / ΔΕΝ Ημερομηνία:... Υπογραφή και σφραγίδα:- ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:- (Σημ. 1) Για κάθε Ταμείο να υποβληθεί ξεχωριστή αίτηση. (Σημ 2) Να δηλωθεί η επωνυμία του Ταμείου όπως αναγράφεται στο πιστοποιητικό εγγραφής του. Προκειμένου για περιπτώσεις Ταμείων που είναι υπό εξέταση η αίτηση εγγραφής τους από τον Έφορο Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών, να δηλώνεται η επωνυμία του Ταμείου που αναγράφηκε στην αίτηση εγγραφής. (Σημ 3) Να δηλωθεί ο αριθμός εγγραφής του Ταμείου στο Μητρώο του Εφόρου Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών που περιλαμβάνει τους χαρακτήρες ΤΠ ή ΤΑ. Προκειμένου για περιπτώσεις Ταμείων που είναι υπό εξέταση η αίτηση εγγραφής τους από τον Έφορο Ταμείων Επαγγελματικών Συνταξιοδοτικών Παροχών, να παραμείνει κενό το εν λόγω πεδίο. (Σημ 4) Να υποβληθεί με την παρούσα αίτηση, κατάσταση λογαριασμών πελάτη μετά από το Διάταγμα της Κεντρικής Τράπεζας για τη Λαϊκή Τράπεζα, στην οποία να παρουσιάζονται τα υπόλοιπα των λογαριασμών του Ταμείου στη Λαϊκή Τράπεζα κατά την 26 η Μαρτίου 2013 καθώς και το ποσό απομείωσης στις καταθέσεις του Ταμείου. (Σημ. 5) Να υποβληθεί πρωτότυπη βεβαίωση από την Τράπεζα Κύπρου όπου να παρουσιάζεται το δικαιούχο Ταμείο και ο διεθνής αριθμός λογαριασμού του Ταμείου (IBAN). Η παρούσα αίτηση θα πρέπει να υποβληθεί, είτε με το χέρι είτε ταχυδρομικώς, στο Γενικό Λογιστήριο της Δημοκρατίας. Γενικό Λογιστήριο της Δημοκρατίας Γωνία Μιχαήλ Καραολή & Γρηγόρη Αυξεντίου, 1441 Λευκωσία Τηλ.: +357 22602310 - Φαξ: +357 22302609 Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: accountant.general@treasury.gov.cy Ιστοσελίδα: http://www.treasury.gov.cy 5