Ε.Α.Σ. 4 Δήλωση Υπεύθυνου Φυσικού Προσώπου σε Αδειούχο Υποστατικό Βάσει του άρθρου 36(2) του περί Στοιχημάτων Νόμου του 2012 106 (Ι)/2012 Υπεύθυνη Δήλωση εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου/ εκπροσώπου της εταιρείας αποδέκτη Κλάσης Α. Η υπεύθυνη δήλωση πρέπει να συμπληρώνεται από το υπεύθυνο πρόσωπο που εργοδοτείται από αδειούχο αποδέκτη Κλάσης Α ή εξουσιοδοτημένο αντιπρόσωπο, σε υποστατικό παροχής υπηρεσιών στοιχήματος και να υποβάλλεται συμπληρωμένη στην Εθνική Αρχή Στοιχημάτων. Παρακαλώ όπως συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει επαρκής χώρος, παρακαλώ επισυνάψετε επιπλέον σελίδες. Για κάθε επιπλέον σελίδα παρακαλώ όπως αριθμείται η κάθε σελίδα στο πάνω μέρος και να μονογράφεται από τον αιτητή. Η αίτηση να συμπληρώνεται στα Ελληνικά. Σε περίπτωση που κάποιο εδάφιο δεν είναι εφαρμόσιμο, σημειώστε δεν εφαρμόζεται ή Δ/Ε. Η Αρχή διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει οποιεσδήποτε επιπρόσθετες πληροφορίες ανά πάσα στιγμή. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΑΠΟΔΕΚΤΗ ΚΛΑΣΗΣ Α/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ Σελίδα 1 από 7
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ/ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΠΟΔΕΚΤΗ ΚΛΑΣΗΣ Α Όνομα:.. Επίθετο:.. Διεύθυνση:... Τηλέφωνο Επικοινωνίας:. Εγώ ο/η πιο κάτω υπογεγραμμένος/η κάτοχος δελτίου πολιτικής ταυτότητας με αριθμό., εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος/εκπρόσωπος της εταιρείας παροχής στοιχήματος.. (όνομα εταιρείας) για το Υποστατικό στην οδό... (διεύθυνση υποστατικού), βεβαιώνω την εγκυρότητα της Δήλωσης Υπεύθυνου Φυσικού Προσώπου σε Αδειούχο Υποστατικό (Ε.Α.Σ. 4). Υπογραφή Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου ή Εκπροσώπου του αποδέκτη Κλάσης Α Ημερομηνία Σελίδα 2 από 7
Να συμπληρώνεται για κάθε υπεύθυνο πρόσωπο που είναι υπεύθυνο για την εφαρμογή των διατάξεων του περί Στοιχημάτων Νόμου του 2012 Ν106(Ι)/2012 μέσα στο υποστατικό. 1. Προσωπικά Στοιχεία Όνομα Επίθετο Ημερομηνία Γέννησης Αριθμός πολιτικής ταυτότητας Αριθμός εγγραφής αλλοδαπού (ARC) Αριθμός εγγραφής Ευρωπαίου πολίτη Διεύθυνση Διαμονής (Οδός και Αριθμός) Πόλη Δήμος/Κοινότητα Ταχυδρομικός Κώδικας Τηλέφωνο Κινητό Τηλέφωνο Τηλεομοιότυπο Ηλεκτρονική Διεύθυνση 2. Ποινικό Μητρώο Έχει ο αιτητής/τρια λευκό ποινικό μητρώο; Ναι Όχι Παρακαλώ δηλώστε τη φύση των προηγούμενων καταδικών, το είδος και το ύφος της επιβληθείσας ποινής. Σελίδα 3 από 7
3. Στοιχεία Αποδέκτη Κλάσης Α/Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου 3.1. Αποδέκτης Κλάσης Α Όνομα Εταιρείας Αριθμός Εγγραφής Αριθμός Άδειας Αποδέκτη 3.2. Εξουσιοδοτημένος Αντιπρόσωπος 3.2.1. Εάν είναι εταιρεία Όνομα Εταιρείας Αριθμός Εγγραφής Αριθμός Άδειας Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου 3.2.2. Εάν είναι φυσικό πρόσωπο Όνομα Επίθετο Αριθμός Άδειας Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου 4. Στοιχεία Υποστατικού Αριθμός Άδειας Υποστατικού Οδός και Αριθμός Σελίδα 4 από 7
Πόλη Δήμος/Κοινότητα Ταχυδρομικός Κώδικας Τηλέφωνο Κινητό Τηλέφωνο Τηλεομοιότυπο 5. Εργοδότηση Ημερομηνία έναρξης εργοδότησης Αριθμός Κοινωνικών Ασφαλίσεων Αριθμός Φορολογικού Μητρώου Υπογραφή Υπεύθυνου προσώπου Ημερομηνία υποβολής της αίτησης Σελίδα 5 από 7
Ο ΠΕΡΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΝΟΜΟΣ ΤΟΥ 2001) Ρητή συγκατάθεση και δήλωση αναγνώρισης ενημέρωσης από αιτητή ή αιτήτρια εταιρεία σχετικά με τη συλλογή και επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα. Συγκατατίθεμαι και εξουσιοδοτώ την Εθνική Αρχή Στοιχημάτων να τηρεί ένα ή περισσότερα αρχεία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα για σκοπούς εξέτασης οποιασδήποτε αίτησης για παροχή προς τον αιτητή ή την αιτήτρια εταιρεία άδειας υποστατικού σε αποδέκτη/ εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου για την διενέργεια στοιχημάτων Κλάσης Α, σύμφωνα με τον Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία Ατόμου) Νόμο του 2001, ως έχει τροποποιηθεί. Αναγνωρίζω και αποδέχομαι ότι, κάθε άδεια υποστατικού για την παροχή στοιχήματος Κλάσης Α που εκδίδεται από την Εθνική Αρχή Στοιχημάτων, καθώς και κάθε ανάκληση ή αναστολή άδειας και κάθε τροποποίηση, ακύρωση ή επιβολή νέων όρων, κοινοποιούνται στα πιστωτικά ιδρύματα και δημοσιοποιούνται από την Αρχή, σύμφωνα με το άρθρο 18 του περί Στοιχημάτων Νόμου του 2012. Ονοματεπώνυμο αιτητή Υπογραφή Σελίδα 6 από 7
ΕΠΙΣΥΝΗΜΜΕΝΑ Το έντυπο θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από τα ακόλουθα έγγραφα: 1. Αντίγραφο Δελτίου Πολιτικής Ταυτότητας (και από τις δύο όψεις) ή αντίγραφο Άδειας Παραμονής ή Αντίγραφο Διαβατηρίου 2. Βεβαίωση Εγγραφής Ευρωπαίου Πολίτη από το Τμήμα Αρχείου Πληθυσμού και Μετανάστευσης 3. Πρωτότυπο Ποινικό Μητρώο 4. Βεβαίωση εγγραφής στο Σχέδιο Κοινωνικών Ασφαλίσεων Σελίδα 7 από 7