Βασιλική ρόσου-αγακίδου

12. ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Βασιλική ρόσου-αγακίδου Στη διάρκεια της κύησης, η έγκυος µπορεί να προσβληθεί από διάφορες λοιµώξεις, οι περισσότερες από τις οποίες είναι τοπικές λοιµώξεις του αναπνευστικού ή πεπτικού συστήµατος, που δεν έχουν συνέπειες για το κύηµα. Οι κύριοι λοιµογόνοι παράγοντες που µπορούν να µεταδοθούν στο κύηµα και να προκαλέσουν συγγενείς λοιµώξεις, ενδοµήτριες ή περιγεννητικές αναφέρονται µε το ακρωνύµιο TORCH, από τα αρχικά Τoxoplasma, Others (ιός ανεµευλογιάς-ζωστήρα, ιός Parvo B19, HIV, κ.α.), Rubella, Cytomegalovirus, Ηerpes simplex. Στον πίνακα 12.1 φαίνονται οι λοιµογόνοι παράγοντες που µπορούν να προκαλέσουν συγγενείς λοιµώξεις. Πίνακας 12.1. Κυριότεροι λοιµογόνοι παράγοντες που µπορούν να προκαλέσουν ενδοµήτριες ή περιγεννητικές λοιµώξεις Ιοί Παράσιτα Μικρόβια κυτταροµεγαλοϊός (cytomegalovirus, CMV) ιός ερυθράς ιός απλού έρπητα (HSV) ιός ανεµευλογιάς ζωστήρα (varicella zoster virus, VZV) ιός Parvo B19 ιός ηπατίτιδας Β (HBV) ιός επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (human immunodeficiency virus, HIV) Τοξόπλασµα Gondii Πλασµώδιο της ελονοσίας Ωχρά σπειροχαίτη Μυκοβακτηρίδιο φυµατιώσεως Λιστέρια Χλαµύδια Κοινά µικρόβια 148

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 Μηχανισµοί και οδοί προσβολής του εµβρύου Το κύηµα µολύνεται (α) ενδοµήτρια (αιµατογενώς διαµέσου του πλακούντα ή µε κατάποση µολυσµένου αµνιακού υγρού), (β) στη διάρκεια του τοκετού από τις µολυσµένες εκκρίσεις του κόλπου ή (γ) µετά τον τοκετό από την άµεση επαφή µε τη µητέρα, µε το θηλασµό ή από το περιβάλλον. Παράγοντες που καθορίζουν τη συχνότητα, το είδος και τη βαρύτητα των συγγενών λοιµώξεων είναι : I. Το είδος του παθογόνου (λοιµογόνος δύναµη, ιικό φορτίο, τροπισµός). II. Η ηλικία κύησης. Κάθετη µετάδοση των λοιµώξεων από τη µητέρα στο παιδί µπορεί να συµβεί σ όλο το χρονικό διάστηµα από τη σύλληψη, ή και πριν απ' αυτήν, µέχρι και την περιγεννητική περίοδο. Ωστόσο, λοίµωξη της µητέρας πριν την εµφύτευση, δηλαδή κατά τις πρώτες 15 ηµέρες από τη σύλληψη, συνήθως δεν έχει συνέπειες για το κύηµα, γιατί δύσκολα το προσβάλει, λόγω µη ανάπτυξης της πλακουντιακής κυκλοφορίας. Μετά την εµφύτευση, η συχνότητα κάθετης µετάδοσης είναι µεγαλύτερη αν η έγκυος προσβληθεί στο δεύτερο ήµισυ της κύησης, ενώ η βαρύτητα της νόσου στο κύηµα και νεογνό είναι µεγαλύτερη σε προσβολή της µητέρας στο πρώτο τρίµηνο. III. Η κατάσταση ανοσίας της µητέρας. Η συχνότητα και η βαρύτητα λοίµωξης του κυήµατος είναι µεγαλύτερη όταν πρόκειται για πρωτοπαθή λοίµωξη της µητέρας στην κύηση. Αντίθετα, σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας λοίµωξης της εγκύου, όπως π.χ. σε λοίµωξη από ιό απλού έρπητα ή CMV, το ανοσιακό σύστηµα της µητέρα βρίσκεται σε ετοιµότητα και παράγει αµέσως ειδικά IgG αντισώµατα, που, περνούν τον πλακούντα και προστατεύουν το κύηµα, µε αποτέλεσµα η λοίµωξή του να είναι λιγότερο συχνή και λιγότερο βαριά. Η λοίµωξη του κυήµατος µπορεί να οδηγήσει σε (Πιν.12.2) : 1. Εµβρυονικό θάνατο και απορρόφηση. Όταν προσβληθεί το έµβρυο τις πρώτες εβδοµάδες της κύησης, επέρχεται θάνατος και απορρόφησή του πριν ακόµη γίνει αντιληπτή η κύηση. Η συχνότητα τέτοιας εξέλιξης δεν είναι ακριβώς γνωστή. 149

Πίνακας 12.2. Κλινικές εκδηλώσεις γενικευµένης νόσου Εκδηλώσεις Ιός ερυθράς Μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ µ ό ς µεγαλοϊός Κυτταρο- Ερπητοϊός ΙΙ Τρεπόνηµα το ωχρό Τοξόπλα Ηπατοσπληνοµεγαλία + + + + + Ίκτερος + + + + + Λεµφαδενίτιδα + - - + + Πνευµονίτιδα + + + + + ΕΡΜΑ Πορφυρικό εξάνθ. + + + + + Εξαν. blueberry-muffin + - - - + Φυσαλίδες - + ++ + - Βλατίδες - - + + + ΚΝΣ Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα + + + + + Μικροκεφαλία - ++ + - + Υδροκεφαλία + + + - ++ Ενδοκραν. επασβεστ. - ++ - - ++ ιαταραχές ακοής + + - + - ΚΑΡ ΙΑ Συγγενείς καρδιοπάθ. ++ - - - - Μυοκαρδίτιδα + - + - + ΟΣΤΑ Οστεοχονδρίτιδα + - - + - Περιοστίτιδα - - - + - ΜΑΤΙΑ Χοριαµφιβληστροειδοπάθεια ++ + + - ++ Καταρράκτης ++ - + - + Οπτ. ατροφία - + - - + Κερατοεπιπεφυκίτιδα - - + - - σµα 150

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 2. Αυτόµατη αποβολή ή τοκετό θνησιγενούς νεογνού. Αποδίδονται σε βαριά γενικευµένη λοίµωξη ή σε πρόκληση δυσπλασιών ασυµβίβαστων µε την επιβίωση του εµβρύου. 3. Προωρότητα ή τοκετό νεογνού µε χαµηλό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης. 4. Συγγενείς δυσπλασίες. Προκαλούνται κυρίως στο πρώτο τρίµηνο της κύησης (στάδιο οργανογένεσης), οπότε ο µικροοργανισµός δρα ως τερατογόνο προκαλώντας χρωµοσωµικές βλάβες, νέκρωση κυττάρων και διαταραχές της κυτταρικής αύξησης και του πολλαπλασιασµού. Μετά το πρώτο τρίµηνο, οι συγγενείς δυσπλασίες είναι σπανιότερες και οφείλονται σε καταστροφή ιστών από την ανάπτυξη φλεγµονώδους αντίδρασης και ινώδους ιστού (π.χ. σύφιλη, τοξοπλάσµωση). 5. Γενικευµένη νόσο. Σ µε Η λοίµωξη του κυήµατος στο τελευταίο τρίµηνο µπορεί να εµφανιστεί ως γενικευµένη λοίµωξη µε εκδηλώσεις νεογνικής σηψαιµίας. Στον πίνακα 2 συνοψίζονται τα κλινικά σηµεία γενικευµένης νόσου, που εµφανίζονται σε διαπλακουντιακή λοίµωξη από συγκεκριµένους µικροοργανισµούς. Από τις εκδηλώσεις αυτές άλλες είναι παροδικές και ιώνται µόνες τους άλλες είναι πολύ βαριές και προκαλούν το θάνατο του νεογνού ή αφήνουν µόνιµες βλάβες. 6. Ασυµπτωµατική λοίµωξη. Μπορεί το κύηµα και νεογνό να µην εµφανίζει κλινικές εκδηλώσεις στη γέννηση, αν και έχει προσβληθεί από τον µικροοργανισµό. 7. Καθυστερηµένες εκδηλώσεις και επίµονη µετανεογνική λοίµωξη. Είναι δυνατό µετά από µήνες ή χρόνια να εµφανιστούν καθυστερηµένες εκδηλώσεις, ως συνέπεια ενδοµήτριων βλαβών ή επιµένουσας µετανεογνικής λοίµωξης (Πίν. 12.3). Πίνακας 12.3. Καθυστερηµένες εκδηλώσεις συγγενών λοιµώξεων διαταραχές ακοής (νευρογενής βαρηκοΐα) διαταραχές όρασης (χοριοαµφιβληστροειδίτιδα, διαθλαστικές ανωµαλίες) ΚΝΣ (µικροκεφαλία, νοητική υστέρηση, σπασµοί) διαταραχές οδοντοφυΐας (κυρίως CMV, σύφιλη) βρεφικός ζωστήρας (VZV) επίµονη αποβολή του ιού 151

ιαγνωστική προσέγγιση των συγγενών λοιµώξεων Την υποψία των συγγενών λοιµώξεων τη θέτουν τα κλινικά ευρήµατα, τα οποία όµως είναι κοινά σε πολλές απ αυτές, ενώ λείπουν τελείως σ' ένα σηµαντικό ποσοστό νεογνών που έχουν προσβληθεί. Στην διάγνωση µπορούν να βοηθήσουν: 1. Το ιστορικό της µητέρας. Το ιστορικό κλινικής λοίµωξης της µητέρας κατά την κύηση είναι πολύ σηµαντικό για τη διάγνωση. Συνήθως, όµως, η λοίµωξη στη µητέρα είναι ασυµπτωµατική ή εκδηλώνεται µε πολύ ήπια και µη ειδικά συµπτώµατα. Έτσι, πρέπει να αναζητείται το ιστορικό επαφής της µητέρας µε πάσχοντες κατά τη διάρκεια της κύησης και τα ευρήµατα ενδεχόµενου προγεννητικού ελέγχου (υπερηχογραφικός, ορολογικός, PCR). 2. Τα ακτινολογικά ευρήµατα. Πριν τη γέννηση, µε τον υπερηχογραφικό έλεγχο µπορεί να διαπιστωθούν ενδείξεις προσβολής του κυήµατος (π.χ. υδροκέφαλος). Μετά τη γέννηση, ο ακτινολογικός έλεγχος µπορεί να αποκαλύψει χαρακτηριστικά ευρήµατα, όπως είναι η πνευµονία, οι οστικές βλάβες (διαυγαστικές περιοχές στις µεταφύσεις, οστεοχονδρίτιδα), οι ενδοκρανιακές επασβεστώσεις. Περαιτέρω έλεγχος µε υπερηχογράφηµα εγκεφάλου ή αξονική τοµογραφία µπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη υδροκεφάλου, επασβεστώσεων ή φλοιικής ατροφίας. 3. Η αποµόνωση του µικροοργανισµού µε καλλιέργειες ή ανίχνευση του DNA/RNA µε PCR. Η αποµόνωση µπορεί να γίνει µε καλλιέργεια αίµατος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ούρων, αµνιακού υγρού, υλικού από δερµατικές βλάβες (ιός ανεµευλογιάς-ζωστήρα, απλού έρπητα). Τα τελευταία χρόνια η ανίχνευση του DNA/RNA του ιού στο αµνιακό υγρό ή εµβρυϊκό αίµα την αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (PCR), έχει συµβάλλει σηµαντικά στη διάγνωση των συγγενών λοιµώξεων (CMV, τοξόπλασµα, κ.α.). 4. Ανεύρεση ειδικών ιστολογικών αλλοιώσεων. Χαρακτηριστικές ιστολογικές αλλοιώσεις είναι τα πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και τα ενδοπυρηνικά έγκλειστα σε λοιµώξεις από τους ιούς του απλού έρπητα και της ανεµευλογιάς-ζωστήρα και τα ενδοπυρηνικά έγκλειστα στα επιθηλιακά κύτταρα των ούρων σε συγγενή λοίµωξη από CMV. 152

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 5. Ορολογική διάγνωση. Αποτελεί το σηµαντικότερο τρόπο διάγνωσης των συγγενών λοιµώξεων στην καθηµερινή πράξη και στηρίζεται στον προσδιορισµό των ειδικών IgG και IgM αντισωµάτων. Ι. Η διαπίστωση τετραπλασιασµού του τίτλου των ειδικών IgG αντισωµάτων σε διαδοχικές µετρήσεις, µια αµέσως µετά τη γέννηση και η επόµενη 6-8 εβδοµάδες µετά είναι ένδειξη συγγενούς λοίµωξης. Αντίθετα, αν παρατηρηθεί ελάττωση των επιπέδων τους, πρόκειται για παθητική δίοδο µητρικών αντισωµάτων. Εναλλακτικά, µπορεί να γίνει ταυτόχρονος προσδιορισµός των ειδικών IgG αντισωµάτων µητέρας και παιδιού 46 ή περισσότερες ηµέρες από τη γέννηση (τουλάχιστον δυο ηµιπεριόδους ζωής της IgG). Αν υπάρχει συγγενής λοίµωξη, τα επίπεδα στο βρέφος είναι υψηλότερα από της µητέρας του. ΙΙ. Η ανεύρεση ειδικών IgM αντισωµάτων θέτει τη διάγνωση της συγγενούς λοίµωξης, αλλά η εξέταση έχει ένα σηµαντικό ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσµάτων και πρέπει να επαναλαµβάνεται. III. Avidity test. Όσο πιο πρόσφατη είναι η λοίµωξη τόσο πιο ασθενές είναι το avidity test. ΙV. Στη σύφιλη, αναζητούνται συνήθως τα µη ειδικά αντισώµατα κατά του αντιγόνου καρδιολιπίνη µε τις µη τρεπονηµατικές δοκιµασίες VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) και RPR (Rapid Plasma Reagin). Επιπλέον, γίνονται οι ειδικές τρεπονηµατικές δοκιµασίες FTA-ABS (fluorencent treponemal antibody absorption) και MHA-TP (microhemaglutination test for T. Pallidum), οι οποίες δεν αρνητικοποιούνται µετά τη θεραπεία. Συγγενής λοίµωξη από τον κυτταροµεγαλοϊό. Η λοίµωξη από τον κυτταροµεγαλοϊό (cytomegalovirus, CΜV) είναι η πιο συχνή συγγενής λοίµωξη λόγω της ευρείας διασποράς του ιού και της µακροχρόνιας αποβολής του µετά από πρωτοπαθή ή υποτροπιάζουσα λοίµωξη. Οι πιθανότητες προσβολής του κυήµατος µετά πρωτοπαθή λοίµωξη της εγκύου είναι 15% - 50%, ενώ σε υποτροπή κατά την κύηση είναι 1%. Μετάδοση µπορεί να συµβεί σ όλη τη διάρκεια της κύησης, αλλά ο κίνδυνος 153

βαριάς συγγενούς νόσου είναι µεγαλύτερος στους πρώτους 4-5 µήνες. Επίσης, ο ιός µπορεί να µεταδοθεί µε το θηλασµό. Κλινική εικόνα. Η συχνότητα συµπτωµατικής νόσου είναι περίπου 10%, αλλά φθάνει µέχρι 58% (8%-58%), αν πρόκειται για πρωτοπαθή λοίµωξη της εγκύου. Οι κυριότερες εκδηλώσεις είναι: 1. Ενδοµήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη ή, σπανιότερα, προωρότητα. 2. Εκδηλώσεις γενικευµένης νόσου: Ηπατοσπληνοµεγαλία, ηπατίτιδα, ίκτερος, θροµβοπενία, πετεχειώδη και άλλα εξανθήµατα. 3. ΚΝΣ: Μικροκεφαλία, περικοιλιακές επασβεστώσεις και, σπανιότερα, σπασµοί, υδροκέφαλος και κυστικές βλάβες εγκεφάλου 4. Νευροαισθητηριακές: Νευρογενής βαρηκοΐα, χοριοαµφιβληστροειδίτιδα. 5. ιαταραχές από τα δόντια, κυρίως τα νεογιλά (υποπλασία αδαµαντίνης). 6. Οι συγγενείς διαµαρτίες δεν είναι ιδιαίτερα συχνές και θεωρείται πιθανό ότι πρόκειται για τυχαία εµφάνισή τους σε νεογνά µε συγγενή λοίµωξη από CMV. Πρόγνωση και µόνιµες βλάβες. Συµπτωµατική νόσο εµφανίζει το 10% περίπου των προσβληµένων νεογνών, από τα οποία το 20%-30% έχει κακή εξέλιξη. Η µακροχρόνια πρόγνωση των παιδιών µε συµπτωµατική συγγενή λοίµωξη που επιζούν δεν είναι καλή, επειδή των 90-95% εµφανίζουν µόνιµες βλάβες, όπως είναι η νευρογενής βαρηκοΐα (25-65%), νοητική υστέρηση (47-61%), νευροµυϊκές διαταραχές (35-49%), σπασµοί (11%) και χοριαµφιβληστροειδίτιδα (12-22%). Θεραπεία. Τα συνήθη αντιϊικά φάρµακα δεν αποδείχθηκαν αποτελεσµατικά για την αντιµετώπιση της συγγενούς λοίµωξης από CMV. Τα τελευταία χρόνια δοκιµάζεται η γκανσικλοβίρη [9- (1, 3-διυδροξυπροποξυµεθυλ) γουανίνη] σε νεογνά συµπτωµατική CMV λοίµωξη. Οι µελέτες µέχρι σήµερα δείχνουν ότι µε τη γκανσικλοβίρη βελτιώνεται η σταθεροποιείται η διαταραχή της ακοής και ελαττώνεται προσωρινά η αποβολή του ιού στα ούρα, αλλά σε ποσοστό 19% εµφανίζεται τοξικότητα από το αίµα και το ήπαρ. Ειδική πρόληψη δεν υπάρχει. Έχει παρασκευαστεί εµβόλιο από εξασθενηµένους ιούς, µε το οποίο επιτυγχάνεται οροµετατροπή αλλά δεν 154

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 φαίνεται να ελαττώνει τη συχνότητα της συγγενούς λοίµωξης και δεν συστήνεται προς το παρόν. Έτσι, το µόνο προληπτικό µέτρο που µπορεί να εφαρµοστεί είναι η αποφυγή των εστιών µόλυνσης, που είναι οι βρεφονηπιακοί σταθµοί και τα τµήµατα όπου νοσηλεύονται νεογνά ή ανοσοκατασταλµένοι ασθενείς. Σε ύποπτη ή βέβαιη λοίµωξη της εγκύου, µπορεί να γίνει διάγνωση των προσβεβληµένων εµβρύων µε υπερηχγράφηµα και ανίχνευση του ιού µε καλλιέργειες ή PCR στο αµνιακό υγρό ή το εµβρυϊκό αίµα και να δοθούν ανάλογες συµβουλές στους γονείς. Συγγενής λοίµωξη από τον ιό ανεµευλογιάς - ζωστήρα Ο κίνδυνος προσβολής του κυήµατος µετά από ανεµευλογιά της µητέρας στην κύηση υπολογίζεται είναι περίπου 2% και εξαρτάται από την ηλικία κύησης (Πίν. 12.4). Μετά από έρπητα ζωστήρα της µητέρας δε φαίνεται να υπάρχει κίνδυνος ενδοµήτριας ή περιγεννητικής προσβολής του κυήµατος. Πίνακας 12.4. Συχνότητα και βαρύτητα λοίµωξης κυήµατος µετά από λοίµωξη της εγκύου από τον ιό ανεµευλογιάς ζωστήρα. Ηλικία κύησης Συχνότητα Εµβρυοπάθεια Βρεφικός Περιγεννητική (%) ζωστήρας λοίµωξη <12 εβδ. 0,4 + -- -- 13-20 2 + + -- >20εβδ.-20 ηµ. προ 1 -- + -- τοκετού Περιγεννητική λοίµωξη 20-7 ηµ. προ τοκετού ; -- -- Ελαφριά 7 ηµ. προ 2 ηµ. µετά 24-60 -- -- τοκετό βαριά Κλινική εικόνα Οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την ηλικία κύησης (Πίν. 12.4). 155

1. Σε λοίµωξη κατά τις πρώτες 12 εβδοµάδες της κύησης µπορεί να προκληθεί εµβρυοπάθεια από τον ιό ανεµευλογιάς-ζωστήρα, που εκδηλώνεται µε ουλώδεις βλάβες του δέρµατος και υποπλασίες των άκρων ή του κορµού, που συνήθως είναι οµόπλευρες των δερµατικών βλαβών (Εικ.12.1). Η κατανοµή και το είδος των βλαβών θυµίζουν έρπητα ζωστήρα και αποδίδονται σε νευροπάθεια λόγω βλάβης των νωτιαίων γαγγλίων και των προσθίων κεράτων του νωτιαίου µυελού (Πίν. 12.5). Η πρόγνωση είναι κακή. 2. Σε λοίµωξη κατά τη 13 η -20η εβδοµάδα της κύησης µπορεί να προκληθεί εµβρυοπάθεια ή βρεφικός έρπης ζωστήρας, που εκδηλώνεται τους πρώτους µήνες της ζωής. Α Β Εικόνα 12.1. Νεογνό µε εµβρυοπάθεια από τον ιό ανεµευλογιάς ζωστήρα. Ηµιατροφία αριστερού άνω και κάτω άκρου (Α) και φυσαλιδώδης δερµατική βλάβη, ζωστηροειδούς κατανοµής (Β) (δική µας περίπτωση). 3. Εάν η µητέρα νοσήσει µετά την 20η εβδοµάδα της κύησης, η προσβολή του παιδιού µπορεί να εκδηλωθεί στους πρώτους µήνες της ζωής σαν βρεφικός ζωστήρας. ΕΕικόνα 12.2. Νεογνική ανεµευλογιά 156

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 Πίνακας 5. Εκδηλώσεις εµβρυοπάθειας από τον ιό ανεµευλογιάς ζωστήρα. I. έρµα: Ουλώδεις και φυσαλιδώδεις δερµατικές βλάβες, ζωστηροειδούς κατανοµής II. Νευρικό: υδροκέφαλος, φλοιώδης ατροφία, σπασµοί, µικροκεφαλία, σύνδροµο Horner, παραλύσεις νεύρων, νοητική υστέρηση III. Άκρα σκελετός: υποπλασία, ατροφία IV. Οφθαλµοί: ατροφία οπτικού νεύρου, µικροφθαλµία, χοριοαµφιβληστροειδίτιδα, καταρράκτης V. ιαταραχές ακοής VI. Γαστρεντερικό: ατρησία ή στένωση εντέρου, ανωµαλίες πρωκτικού σφιγκτήρα VII. Ουρογεννητικό: υδρονέφρωση, υδροουρητήρας 4. Σε λοίµωξη της µητέρας στην περιγεννητκή περίοδο προκαλείται νεογνική ανεµευλογιά, η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από το διάστηµα που µεσολαβεί µεταξύ της λοίµωξης της µητέρας και του τοκετού. (α) Εάν το διάστηµα αυτό είναι τουλάχιστον 21-7 ηµέρες, το νεογνό µπορεί να εµφανίσει µέσα στις 4 πρώτες ηµέρες της ζωής ανεµευλογιά που είναι σχετικά ελαφριά µε καλή πρόγνωση, επειδή προστατεύεται από τα αντισώµατα που ήδη δηµιούργησε η µητέρα. (β) Εάν όµως η µητέρα νοσήσει µέσα στις τελευταίες 7 ηµέρες πριν τον τοκετό ή στις πρώτες 2 ηµέρες µετά απ αυτόν, το 50% των προσβληµένων νεογνών εµφανίζει συµπτωµατική νεογνική λοίµωξη την 5η - 10η ηµέρα ζωής, που µπορεί να είναι πολύ βαριά µε πυρετό, αιµορραγικό εξάνθηµα και γενικευµένη σπλαχνική προσβολή. Η θνητότητα σ' αυτές τις περιπτώσεις, χωρίς θεραπεία µε ακυκλοβίρη, κυµαίνεται µεταξύ 14% και 31% και ο θάνατος συνήθως οφείλεται σε βαριά πνευµονική προσβολή (Εικ. 12.2). ιάγνωση. Προγεννητικά: PCR ή καλλιέργειες του ιού από το αµνιακό υγρό (πρώιµη διάγνωση), υπερηχογράφηµα εµβρύου (όψιµη διάγνωση). Μετά τη γέννηση: Ανίχνευση ειδικών IgM αντισωµάτων ή PCR. 157

Θεραπεία. Χορηγείται το αντι-ιικό φάρµακο ακυκλοβίρη σε µεγαλύτερες των συνηθισµένων δόσεις (30-60mg/Kg/H για 10-14 µέρες). Πρόληψη. Πρόληψη νόσου στην έγκυο. Γίνεται προσπάθεια πρόληψης της νόσου µε χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης µέσα στις πρώτες 4-6 ηµέρες από την εκθέσή της στη νόσο. Αν παρά την πρόληψη η µητέρα εκδηλώσει ανεµευλογιά, η υπεράνοση γ-σφαιρίνη δεν προφυλάσσει το έµβρυο από την ιαιµία και λοίµωξη. Πρόληψη νόσου στο νεογέννητο. Η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης (125 µονάδες, εφ' άπαξ, ΕΜ) ενδείκνυται σε περιπτώσεις λοίµωξης της µητέρας τις τελευταίες 7 ηµέρες πριν τον τοκετό ή αµέσως µετά απ αυτόν. Η υπεράνοση γ-σφαιρίνη µετριάζει τη βαρύτητα της νεογνικής ανεµευλογιάς και ελαττώνει τον κίνδυνο θανατηφόρας έκβασης. Γενικά προληπτικά µέτρα. Ο γενικευµένος εµβολιασµός όλων των παιδιών κατά της ανεµευλογιάς εφαρµόζεται πλέον και στη χώρα µας. Το εµβόλιο αποτελείται από ζωντανούς εξασθενηµένους ιούς. Συγγενής ερυθρά Κίνδυνος προσβολής του εµβρύου υπάρχει σ' όλη τη διάρκεια της κύησης (Πίν. 12.6), ενώ ο κίνδυνος είναι µεγαλύτερος σε συµπτωµατική νόσο της µητέρας σε σύγκριση µε την ασυµπτωµατική (37% έναντι 55%). Συγγενείς διαµαρτίες εµφανίζονται σε λοίµωξη πριν την 11η εβδοµάδα, µε εξαίρεση τη νευρογενή βαρηκοΐα, που µπορεί να προκληθεί σε λοίµωξη µέχρι τη 16η εβδοµάδα, µέχρι την οποία το όργανο του Corti είναι ευάλωτο στον ιό. Κλινικές εκδηλώσεις. Η ενδοµήτρια λοίµωξη από τον ιό της ερυθράς µπορεί να προκαλέσει 1. Ενδοµήτριο θάνατο µε αποτέλεσµα αυτόµατη αποβολή ή τοκετό θνησιγενούς νεογνού. 2. Ενδοµήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη σε ποσοστό πάνω από 50%. 3. Τοκετό ασυµπτωµατικού νεογνού. Σ ένα σηµαντικό ποσοστό (68%) η λοίµωξη είναι ασυµπτωµατική στη νεογνική περίοδο και εκδηλώνεται σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστηµα µέσα στα 5 πρώτα χρόνια της ζωής. 158

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 Πίνακας 12.6. Συχνότητα κάθετης µετάδοσης ιού ερυθρά ανάλογα µε τη διάρκεια της κύησης (θετικές ορολογικές δοκιµασίες) Ηλικία κύησης (εβδοµάδες) Συχνότητα κάθετης µετάδοσης (%) <13 81 13-16 64 17-22 36 23-30 30 31-36 60 >36 100 4. Κλινική λοίµωξη. Οι κλινικές εκδηλώσεις της συγγενούς ερυθράς ταξινοµούνται σε 3 οµάδες: (1) παροδικές εκδηλώσεις στη νεογνική ή βρεφική ηλικία,. (2) µόνιµες που µπορεί να υπάρχουν στη γέννηση ή να εµφανιστούν µέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. και (3) σε αναπτυξιακές και καθυστερηµένες εκδηλώσεις. I. Παροδικές εκδηλώσεις. Περιλαµβάνουν τα κλινικά σηµεία της γενικευµένης νόσου, που είναι η (α) ηπατοσπληνοµεγαλία, ηπατίτιδα, ίκτερο, λεµφαδενοπάθεια, (β) αναιµία, θροµβοπενία, (γ) εξανθήµατα (πορφυρικά και σαν σταφιδόψωµο ή blueberry muffin) (Εικ.12.3), Εικόνα 12.3. Εξάνθηµα σαν σταφιδόψωµο σε νεογνό µε συγγενή ερυθρά (δική µας περίπτωση) 159

Εικόνα 12.4. ιαυγαστικές γραµµές στις µεταφύσεις των µακρών οστών σε οστεοχονδρίτιδα από συγγενή ερυθρά (δ) εστιακές εντοπίσεις, όπως µηνιγγοεγκεφαλίτιδα, διάµεση πνευµονίτιδα, µυοσίτιδα, οστεΐτιδα µε χαρακτηριστικές διαυγαστικές εικόνες στις µεταφύσεις των µακρών οστών (Εικ. 12.4), (ε) διάµεση κερατίτιδα µε θολερότητες του κερατοειδή (Εικ. 12.5). Οι παροδικές εκδηλώσεις υποχωρούν σε λίγες ηµέρες ή εβδοµάδες. Α Εικόνα 12.5. Οφθαλµικές εκδηλώσεις συγγενούς ερυθράς: καταρράκτης (Α) και διάµεση κερατίτιδα (Β) II. Μόνιµες εκδηλώσεις. Αυτές αφορούν διαταραχές του καρδιαγγειακού, των οφθαλµών, του κεντρικού νευρικού συστήµατος και της ακοής. Β 160

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 1. Συγγενής καρδιοπάθεια υπάρχει σε ποσοστό µεγαλύτερο του 50% των παιδιών που προσβλήθηκαν τις πρώτες 8 εβδοµάδες της κύησης. Συχνότερες καρδιοπάθειες είναι ο ανοικτός αρτηριακός πόρος, η στένωση της πνευµονικής αρτηρίας και η στένωση της πνευµονικής βαλβίδας. Επίσης, µπορεί να εµφανιστούν στενώσεις στεφανιαίων, εγκεφαλικών, νεφρικών και περιφερικών αρτηριών. 2. Από τις µόνιµες οφθαλµικές διαταραχές πιο συχνή είναι η µελαγχρωµατική χοριοαµφιβληστροειδίτιδα (εικόνα αλατοπιπέρου) και ο καταρράκτης που συχνά συνοδεύεται από µικροφθαλµία. Οι οφθαλµικές βλάβες µπορεί να είναι ετερόπλευρες ή αµφοτερόπλευρες. 3. Από το ΚΝΣ συχνό εύρηµα του συνδρόµου είναι η µικροκεφαλία και η ψυχοκινητική καθυστέρηση. 4. Νευρογενής βαρηκοΐα ή κώφωση εµφανίζεται στο 80% των προσβεβληµένων παιδιών και µπορεί να υπάρχει από τη γέννηση ή να εµφανιστεί αργότερα. III. Καθυστερηµένες και αναπτυξιακές εκδηλώσεις. Αυτές αποδίδονται σε επίµονη λοίµωξη, αναζωπύρωση του ιού, αγγειακή ανεπάρκεια ή ανάπτυξη αυτοαντισωµάτων. Περιλαµβάνουν ενδοκρινοπάθειες (σακχαρώδη διαβήτη, υπερθυρεοειδισµό, υποθυρεοειδισµό, θυρεοειδίτιδα, κ.α), νευρογενή βαρηκοΐα ή κώφωση, οφθαλµικές διαταραχές (γλαύκωµα, κερατόκωνο, κ.α.), υπέρταση (λόγω στένωσης αορτής ή νεφρικών αρτηριών) και διαταραχές από το ΚΝΣ (νοητική υστέρηση, αυτισµός, διαταραχές συµπεριφοράς και εξελικτική θανατηφόρος πανεγκεφαλίτιδα). Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση των ειδικών IgM αντισωµάτων και των επιπέδων των ειδικών IgG αντισωµάτων στη µητέρα και το παιδί. Για την πρόληψη της νόσου εφαρµόζεται ο αντιερυθρικός εµβολιασµός όλων των παιδιών που γίνεται στην ηλικία των 15 µηνών και επαναλαµβάνεται τον 4ο-6ο χρόνο. Συνιστάται, ακόµη, εµβολιασµός όλων των επίνοσων γυναικών, τουλάχιστον 3 µήνες πριν τη σύλληψη. Σε τυχαίο εµβολιασµό της εγκύου δε συστήνεται διακοπή της κύησης, γιατί δεν έχει αναφερθεί συµπτωµατική λοίµωξη του βρέφους ή µόνιµα υπολείµµατα από 161

τον ιό του εµβολίου. Ωστόσο, έχει αναφερθεί µετάδοση του ιού του εµβολίου στο κύηµα και αποβολή του από τις εκκρίσεις του βρέφους για 8 µήνες τουλάχιστον. Συγγενής λοίµωξη από ιό PARVO B19 Ο ιός PARVO B19 είναι ο αιτιολογικός παράγοντας του λοιµώδους ερυθήµατος, που είναι γνωστό και ως 5η νόσος. Άλλες νοσολογικές οντότητες που έχουν συνδεθεί µε λοίµωξη από ιό PARVO B19 είναι πολυαρθροπάθεια, χρόνια αναιµία σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς και θροµβοπενία. Ο κίνδυνος κάθετης µετάδοσης υπολογίζεται σε 16%-33% ανάλογα µε την ηλικία κύησης. Κλινική εικόνα. Ο ιός προκαλεί καταστροφή των ερυθροβλαστών στο έµβρυο, µε αποτέλεσµα ενδοµήτριο θάνατο (3-9%) και µη άνοσο εµβρυϊκό ύδρωπα (18%). Σοβαρή νόσος του κυήµατος προκαλείται αν προσβληθεί πριν την 29 η εβδοµάδα της κύησης. Αντιµετώπιση. Αν η µητέρα παρουσιάσει ύποπτη κλινική εικόνα υποβάλλεται σε ειδικό ορολογικό έλεγχο και, αν είναι παθολογικός, το έµβρυο παρακολουθείται υπερηχογραφικά. Αν εµφανιστεί εµβρυϊκός ύδρωπας, η διόρθωση της αναιµίας µε ενδοµήτρια µετάγγιση βελτιώνει την έκβαση της κύησης. Λοίµωξη από τον ιό του απλού έρπητα Το 60-70% των περιπτώσεων ενδοµήτριας και περιγεννητικής ερπητικής λοίµωξης οφείλεται στον ερπητοϊό τύπου 2, που ευθύνεται κυρίως για λοιµώξεις του ουρογεννητικού συστήµατος. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια αυξάνεται η συχνότητα αποµόνωσης του ερπητοϊού τύπου 1 σε λοιµώξεις του ουρογεννητικού συστήµατος. Ο ιός µεταδίδεται στο βρέφος συνήθως κατά τον τοκετό, από µολυσµένες κολπικές εκκρίσεις σε συµπτωµατική ή ασυµπτωµατική λοίµωξη της µητέρας, ή σπανιότερα µετά τον τοκετό από πάσχοντες του περιβάλλοντός του. Η ενδοµήτρια µετάδοση είναι σπάνια (4-9% των περιπτώσεων συγγενούς ερπητικής λοίµωξης), αλλά είναι ιδιαίτερα βαριά. Η συχνότητα προσβολής του κυήµατος σε πρωτοπαθή λοίµωξη της 162

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 µητέρας κατά την κύηση είναι 40-60%, ενώ σε υποτροπιάζουσα λοίµωξη από τον ίδιο τύπο (1 ή 2) του ιού είναι µόλις 3%. Κλινική εικόνα. 1. Σε ενδοµήτρια λοίµωξης από τον ιό του απλού έρπητα µπορεί να προκληθεί αυτόµατη αποβολή, πρόωρος τοκετός ή γενικευµένη νόσος. Οι κλινικές εκδηλώσεις της γενικευµένης νόσου εµφανίζονται στη γέννηση και αφορούν κυρίως το δέρµα (φυσαλίδες, ουλές, δερµατικές επασβεστώσεις, ελλείψεις δέρµατος), τα µάτια (χοριοαµφιβληστροειδίτιδα, µικροφθαλµία, κερατοεπιπεφυκίτιδα, καταρράκτη, δυσπλασία του αµφιβληστροειδή) και το ΚΝΣ (υδρανεγκεφαλία, εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική νέκρωση). Στα βρέφη που επιζούν παραµένουν µόνιµα νευρολογικά υπολείµµατα. 2. Η περιγεννητική µετάδοση του ιού του απλού έρπητα προκαλεί νεογνική λοίµωξη, που µπορεί να εκδηλωθεί (α) σαν εντοπισµένη λοίµωξη του δέρµατος ή των βλεννογόνων (20%), (β) σαν εντοπισµένη λοίµωξη του ΚΝΣ µε ή χωρίς εκδηλώσεις από το δέρµα ή τους βλεννογόνους (30%) και (γ) σαν γενικευµένη λοίµωξη, µε εκδηλώσεις από πολλά όργανα (λήθαργο, πυρετό ή αστάθεια θερµοκρασίας, επιπεφυκίτιδα, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, πνευµονία, ηπατίτιδα, εγκεφαλίτιδα). Οι κλινικές εκδηλώσεις εµφανίζονται µεταξύ 9ης και 20ης ηµέρας ζωής (Εικ.12.6). Εικόνα 12.6. Περιγεννητικός έρπης (δική µας περίπτωση) 163

Η πρόγνωση της νόσου είναι βαριά αν παραµείνει χωρίς θεραπεία, µε υψηλή θνητότητα (50-80%) και υψηλή συχνότητα νευρολογικών υπολειµµάτων στους επιζώντες (µέχρι 100%). Πίνακας 12.7. Πρόληψη και αντιµετώπιση λοίµωξης κυήµατος και νεογνού από τον ιό του απλού έρπητα. 1. Αντιµετώπιση της νόσου στην έγκυο Ακυκλοβίρη (ασφαλής στο τέλος της κύησης) 2. Προληπτικά µέτρα στην κύηση και τοκετό Ι. Προσεκτική εξέταση της εγκύου για ορατές βλάβες ΙΙ. Καλλιέργεια κολπικού επιχρίσµατος όταν υπάρχουν : ερπητικές βλάβες, ιστορικό υποτροπιάζοντα έρπητα, έρπητας γεννητικών οργάνων σεξουαλικού συντρόφου ΙΙΙ. Τοκετός: (α) Καισαρική τοµή, αν την τελευταία εβδοµάδα προ του τοκετού βρεθούν ερπητικές βλάβες κόλπου περινέου ή αποµονωθεί ο ιός από τον κόλπο. (β) Κολπικός, αν δεν υπάρχουν οι παραπάνω προϋποθέσεις. 3. Μέτρα στο νεογέννητο που γεννήθηκε από µητέρα µε ερπητικές βλάβες ή θετικές καλλιέργειες κολπικού επιχρίσµατος Ι. Αν γεννήθηκε µε καισαρική τοµή : α. καλλιέργειες επιφανειών σώµατος, ούρων και παρακολούθηση ΙΙ. Αν γεννήθηκε µε κολπικό τοκετό από µητέρα µε υποτροπιάζοντα έρπητα στην κύηση : α. καλλιέργειες επιφανειών σώµατος, ούρων, αίµατος και ΟΝΠ β. παρακολούθηση γ. ακυκλοβίρη αν εκδηλώσει συµπτώµατα ΙΙΙ. Αν γεννήθηκε µε κολπικό τοκετό από µητέρα µε πρωτοπαθή έρπητα στην κύηση : α. καλλιέργειες επιφανειών σώµατος, ούρων, αίµατος και ΟΝΠ β. ακυκλοβίρη Η διάγνωση της συγγενούς λοίµωξης από τον ιό του απλού έρπητα µπορεί να γίνει (α) ορολογικά, µε την ανεύρεση των ειδικών IgM αντισωµάτων, και (β) ιστολογικά, µε την ανεύρεση των χαρακτηριστικών γιγαντοκυττάρων και 164

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 ενδοπυρηνικών εγκλείστων σε επιχρίµατα δερµατικών βλαβών (γ) ανίχνευση του DNA του ιού µε PCR. Γενικά, η υποψία της νόσου πρέπει να τίθεται σε κάθε νεογνό µε εικόνα σήψης αλλά καλλιέργειες αίµατος αρνητικές για µικρόβια. Πρόληψη. Για την πρόληψη της µετάδοσης του ιού στο κύηµα γίνεται προσπάθεια αντιµετώπισης της νόσου στην έγκυο µε χορήγηση αντιιικών φαρµάκων, όπως της ακυκλοβίρης. Η ακυκλοβίρη θεωρείται ασφαλής για το κύηµα στο τελευταίο τρίµηνο. Εφ' όσον η µητέρα εµφανίζει ενεργείς ερπητικές βλάβες των γεννητικών οργάνων ή θετικές καλλιέργειες κολπικού επιχρίσµατος κατά τον τοκετό, γίνεται προγραµµατισµένη καισαρική τοµή, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ρήξη των εµβρυϊκών υµένων για περισσότερες από 6 ώρες (Πίν. 12.7). Θεραπεία. Ο νεογνικός έρπητας αντιµετωπίζεται µε χορήγηση ακυκλοβίρης (10-15 mg/kg/8ωρο για 7-10 ηµέρες, ΕΦ) ή ριβαµπιρίνης (15-30mg/Kg/H σε αργή 12ωρη έγχυση για 10-14 µέρες). Και τα δυο φάρµακα ελαττώνουν τη θνητότητα της νόσου καθώς και τη συχνότητα των µόνιµων νευρολογικών υπολειµµάτων. Η µικρή τοξικότητα της ακυκλοβίρης την καθιστά το φάρµακο εκλογής (Πίν. 12.7). Ηπατίτιδες Μέχρι σήµερα έχουν αναγνωριστεί έξη τύποι ιού ηπατίτιδας, οι Α, B, C, D, E και G. Απ αυτούς, ο ιός ηπατίτιδας Α µεταδίδεται κυρίως από την πεπτική οδό, οι ιοί B και C µεταδίδονται κυρίως παρεντερικά. Από τους ιούς που περιγράφηκαν πιο πρόσφατα, η επιδηµιολογία του ιού ηπατίτιδας Ε είναι παρόµοια µ εκείνη του ιού ηπατίτιδας Α, ο πολλαπλασιασµός του ιού της ηπατίτιδας D εξαρτάται από τη συνύπαρξη λοίµωξης µε τον ηπατίτιδας Β, ενώ ο ιός της ηπατίτιδας G συνήθως συνυπάρχει µε λοίµωξη µε τους ιούς ηπατίτιδας Β, ηπατίτιδας C και HIV. Ηπατίτιδα Α. Είναι συνήθως ελαφρά και αυτοϊάσιµη νόσος και δεν ενέχει σοβαρό κίνδυνο για το κύηµα, εκτός αν η κατάσταση της µητέρας είναι πολύ σοβαρή. Μόνο µεµονωµένες περιπτώσεις κάθετης µετάδοσης έχουν 165

περιγραφεί, που ήταν ασυµπτωµατικές ή εκδηλώθηκαν µε πολυυδράµνιο και ασκίτη. Ηπατίτιδα Β. Μεταδίδεται στο παιδί κυρίως κατά τον τοκετό, ενώ η ενδοµήτρια µετάδοση είναι εξαιρετικά σπάνια (<10% των περιπτώσεων). Αν το νεογέννητο δεν πάρει ανοσοπροφύλαξη, οι πιθανότητες προσβολής είναι 10-20% και φθάνουν µέχρι 90%, αν η µητέρα νοσήσει στο τρίτο τρίµηνο ή είναι οροθετική και για τα δυο αντιγόνα, το HBsAg και HBeAg. Το 90% των νεογέννητων που έχουν προσβληθεί είναι ασυµπτωµατικά, αλλά το 80% απ αυτά γίνονται χρόνιοι φορείς του ιού. Σπάνια η νόσος εκδηλώνεται σαν βαριά ηπατίτιδα µε κακή πρόγνωση. Προφύλαξη. Τα νεογνά που γεννιούνται από οροθετικές µητέρες πρέπει να πάρουν ανοσοπροφύλαξη µε υπεράνοση γ-σφαιρίνη (0.5 ml ενδοµυικά) και εµβόλιο (Recombivax ή Engerix, 0.5 ml ενδοµυικά) µέσα σε 12 ώρες από τη γέννηση. Επαναληπτικές δόσεις του εµβολίου γίνονται σε 1 και 6 µήνες. Αν και ο ιός µπορεί να µεταδοθεί κατά το θηλασµό από πρόσµιξη αίµατος ή ορού από ραγάδες θηλής, δεν αντενδείκνυται ο θηλασµός, εφ όσον έχει γίνει ανοσοπροφύλαξη. Ηπατίτιδα C. Η περιγεννητική µετάδοση της ηπατίτιδας C ποικίλλει από 10% µέχρι 44%. Στο νεογέννητο είναι ασυµπτωµατικό ή εκδηλώνεται όπως η ηπατίτιδα Β. εν υπάρχει πρόληψη. Ηπατίτιδα D. Περιγεννητική µετάδοση της ηπατίτιδας D έχει περιγραφεί αλλά είναι εξαιρετικά σπάνια, γιατί η ανοσοπροφύλαξη κατά της ηπατίτιδας Β προστατεύει και από την ηπατίτιδα D. Ηπατίτιδες Ε και G. Οι δυο αυτοί ιοί µπορούν να µεταδοθούν από τη µητέρα στο παιδί, αλλά ακόµη δεν είναι γνωστοί οι παράγοντες που σχετίζονται µε τη συχνότητα της κάθετης µετάδοσής τους και οι εκδηλώσεις στα νεογνά που έχουν προσβληθεί. Λοίµωξη από τον ιό της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV) Η κάθετη µετάδοση του ιού HIV είναι υπεύθυνη για το 90% των περιπτώσεων του συνδρόµου επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) στα παιδιά. Η κάθετη µετάδοση του ιού 166

Λοιµώξεις νεογνού-συγγενείς λοιµώξεις 12 HIV µπορεί να συµβεί προγεννητικά, κατά τον τοκετό και από το γάλα της µητέρας. Η συχνότητα της µετάδοσης από τη µητέρα στο παιδί ποικίλλει από 35% µέχρι κάτω του 8%. Ο χρόνος επωάσεως είναι συνήθως 4-6 µήνες, ενώ σπανίως φθάνει τα 5 χρόνια. Κλινική εικόνα. Η νόσος είναι συνήθως ασυµπτωµατική στη γέννηση και είναι πολύ δύσκολο να γίνει διάκριση µεταξύ προσβεβληµένων και µη νεογνών ακόµη και εργαστηριακά. Εκδηλώνεται µε καθυστέρηση της ανάπτυξης, χρόνιο διαρροϊκό σύνδροµο, γενικευµένη λεµφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνοµεγαλία και ευκαιριακές λοιµώξεις από µύκητες, κυτταροµεγαλοϊό, µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης, τοξόπλασµα και πνευµονοκύστη carinii. Καθοριστική για την πρόγνωση είναι η πνευµονία από πνευµονοκύστη Carinii. Ακόµη, ο ιός προκαλεί προοδευτικά ατροφία του εγκεφάλου που εκδηλώνεται µε προϊούσα έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. ιάγνωση. Εργαστηριακά, ανευρίσκονται διαταραχές της χυµικής (αυξηµένα επίπεδα ανοσοσφαιρινών, ιδιαίτερα της IgG, ή σπανιότερα υπογαµµασφαιριναιµία) και κυτταρικής ανοσίας (αναστροφή του πηλίκου Τ4/Τ8, λόγω ελάττωσης των Τ4 κυττάρων). Η ορολογική διάγνωση τους πρώτους µήνες της ζωής δεν είναι εύκολη, γιατί η ανεύρεση ειδικής IgG πιθανώς να είναι µητρικής προέλευσης, η οποία ανιχνεύεται µέχρι και 18 µήνες από τη γέννηση, ενώ η ανίχνευση ειδικών IgM αντισωµάτων δεν είναι αξιόπιστη. Πιο ακριβής είναι η αποµόνωση του ιού µε ειδικές καλλιέργειες και η ανίχνευση του DNA του ιού µε την PCR. Πρόγνωση. Η πρόγνωση του AIDS είναι κακή και ο θάνατος στις περισσότερες περιπτώσεις επέρχεται µέσα στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής. Η εµφάνιση πνευµονίας από πνευµονοκύστη Carinii επιβαρύνει σηµαντικά την πρόγνωση. Πρόληψη Θεραπεία. Η χορήγηση θεραπείας κατά του ρετροϊού (Zidovudine, nevirapine) στη µητέρα στη διάρκεια της εγκυµοσύνης και κατά τον τοκετό καθώς και στο νεογέννητο ελαττώνει σηµαντικά τη συχνότητα προσβολής του παιδιού περίπου από 33% σε 8%. Ο συνδυασµός 167