Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης

Αριθ. ανακοίνωσης Τ O Π Σ Α... /... /... [συμπληρώνεται από τον υποψήφιο] Αριθ. πρωτ/λου αίτησης... [συμπληρώνεται από το δικαιούχο φορέα] ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (*) Υποψήφιου Ωφελούμενου στο πλαίσιο Προγράμματος «Τοπικά Σχέδια για την Απασχόληση προσαρμοσμένα στις ανάγκες των τοπικών αγορών εργασίας» Α. ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΦΟΡΕΑΣ [αναγράψτε με κεφαλαία γράμματα την επωνυμία του φορέα έκδοσης της ανακοίνωσης, στον οποίο απευθύνετε την αίτησή σας] Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ [συμπληρώστε κατάλληλα (με κεφαλαία γράμματα, αριθμούς ή το σημείο Χ) τα ατομικά σας στοιχεία] 1. Επώνυμο: 2. Όνομα: 3. Όν. πατέρα: 4. Όν. μητέρας: 5. Ημ/νία γέννησης: / / 6.Φύλο: Α Γ 7. Α.Δ.Τ.: 8. ΑΜΚΑ: 9. Α.Φ.Μ. 10. ΔΟΥ: 10. Οδός: 11. Αριθ.: 12.Πόλη/Τ.Κ.: 13. Τηλέφωνο (με κωδικό): 14. Κινητό: 15. e-mail: 18.Αρ. Άδειας 16.Τόπος Γέννησης: 17.Υπηκοότητα: Παραμονής: 19.Αριθμ. Μητρώου ΙΚΑ: 20.Αριθμ. Κάρτας ΟΑΕΔ: Ημερομηνία έκδοσης: Τελευταία Ημερομηνία Θεώρησης: 21. Σύνολο χρόνου ανεργίας (μήνες): 22. Λαμβάνετε επίδομα ανεργίας από τον ΟΑΕΔ; ΝΑΙ Σε περίπτωση που επιλεγείτε από το πρόγραμμα και εφόσον εισπράττετε επίδομα ανεργίας, απαιτείται να προσκομίσετε έγγραφο αναστολής επιδόματος ανεργίας από τον ΟΑΕΔ, προκειμένου να λάβετε την εκπαιδευτική αποζημίωση ΟΧΙ Γ. ΒΑΘΜΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ [συμπληρώστε κατάλληλα (με αριθμό ή με το σημείο Χ) τα παρακάτω πεδία με την ελληνική αρίθμηση (α., β. κτλ.) σύμφωνα με τις ειδικότερες οδηγίες που σας παρέχονται σε καθεμία από τις πέντε κατηγορίες κριτηρίων (Γ.1., Γ.2. κτλ.) και εφόσον αποδεικνύετε την αντίστοιχη ιδιότητα με τα απαιτούμενα από την ανακοίνωση δικαιολογητικά] Γ.1. Κατάσταση ανεργίας [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα παρακάτω τέσσερα πεδία (α. ή β. ή γ.) ανάλογα με την κατάσταση ανεργίας σας] α. Άνεργοι απόφοιτοι ΑΕΙ/ΤΕΙ 18 ετών και άνω β. Άνεργοι απόφοιτοι ΑΕΙ/ΤΕΙ 18 ετών και άνω εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις του Παραρτήματος (ιατροί, οδοντίατροι, κτηνίατροι, φαρμακοποιοί, δικηγόροι, μηχανικοί, απόφοιτοι Πολυτεχνικών Σχολών) γ. Άνεργοι απόφοιτοι δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης 18 ετών και άνω δ. Ασφαλισμένοι στον ΟΓΑ με ατομικό εισόδημα μέχρι 3.000 σύμφωνα με τις προϋποθέσεις της Πρόσκλησης & του Παραρτήματος ε. Άνεργοι Αγροτοεργάτες, (18 ετών και άνω), εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις της πρόσκλησης

Γ.2. Οικογενειακή κατάσταση [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα πεδία (α. ή β.) και, εφόσον έχετε προστατευόμενα μέλη, συμπληρώστε τον αριθμό των προστατευόμενων μελών στο πεδίο γ.] Α. α. Μονογονεϊκή οικογένεια β. Έγγαμος άνεργος με σύζυγο άνεργο Γ.3. Εντοπιότητα [σημειώστε Χ εφόσον πληροίτε το κριτήριο της εντοπιότητας] γ. Με προστατευόμενα μέλη [αριθμός προστατευόμενων μελών] Είμαι μόνιμος κάτοικος της περιφέρειας Θεσσαλίας στην οποία υλοποιείται το πρόγραμμα. Γ.4. ΤΥΠΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ 1. Χειρισμός Η/Υ ΝΑΙ ΟΧΙ Αν Ναι συμπληρώστε με x Χρήση Internet (ΝΑΙ/ ΟΧΙ) Ύπαρξη λογαριασμού σε κοινωνικά δίκτυα (ΝΑΙ/ ΟΧΙ) Χρήση Facebook (ΝΑΙ/ ΟΧΙ) Συχνότητα χρήσης Facebook Χρήση Twitter (ΝΑΙ/ ΟΧΙ) Γ.5. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ / ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΛΥΚΕΙΟ ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Ι.Ε.Κ Α.Ε.Ι.-Α.Τ.Ε.Ι. ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ Ειδικότητα: Ειδικότητα: Σχολή - Ειδικότητα: Τίτλος Ειδικότητα Άλλη εκπαίδευση που έχει λάβει ο/η υποψήφιος/α: (παρακαλούμε σημειώστε τον φορέα και το αντικείμενο της εκπαίδευσης) Φορέας Αντικείμενο Εκπαίδευσης - Ειδικότητα Έτος Απόκτησης Πτυχίου Γνώση Ξένων Γλωσσών: ΝΑΙ ΟΧΙ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ ΓΝΩΣΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Πολύ Καλό Μέτριο Χαμηλό Αγγλικά Άλλο. Επαγγελματική Ειδικότητα (βάση σπουδών ή/και εργασιακής εμπειρίας) α)... β)...

Έχετε εργαστεί στο παρελθόν ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σημειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη (σημειώστε και την άτυπη απασχόληση) Ειδικότητα/Θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Γ.6. Σε ποια κατηγορία παρέμβασης ενδιαφέρεσαι να συμμετέχεις (σημειώστε με Χ ) ΣΥΜΒΟΥΛΕΤΙΚΗ α) Συμβουλευτική Επαγγελματικού Προσανατολισμού με σκοπό την απασχόληση σε Επιχείρηση β) Συμβουλευτική Επιχειρηματικότητας με σκοπό: - την εκπόνηση επιχειρηματικών σχεδίων - τη δημιουργία φακέλων χρηματοδότησης για υπαγωγή σε προγράμματα κρατικών ενισχύσεων ή του επενδυτικού νόμου ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ Θα πραγματοποιηθούν 4 προγράμματα κατάρτισης με θέμα: «Σύγχρονες Πρακτικές Επιχειρηματικής Γεωργίας και Χρήσης Νέων Τεχνολογιών»» Έχεις συμμετάσχει σε άλλα προγράμματα κατάρτισης / επιμόρφωσης ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, πριν πόσους μήνες;. Για ποιο λόγο επιλέγεις την παραπάνω κατηγορία; ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ (τα κάτωθι Δικαιολογητικά, θα κατατεθούν από τους εν δυνάμει ωφελούμενους μετά την πρόσκληση σε διερευνητική συνέντευξη σε φωτοτυπία) Βιογραφικό σημείωμα Φωτοτυπία Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Φωτοτυπία Διαβατηρίου και Άδεια παραμονής σε ισχύ (για υπηκόους τρίτων χωρών). Φωτοτυπία Κάρτας Ανεργίας. Πιστοποιητικό εντοπιότητας (ή λογαριασμό της ΔΕΗ). Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. Φωτοτυπία πιστοποιητικών σπουδών/ ξένων γλωσσών (εφόσον υπάρχουν). Βεβαιώσεις παρακολούθησης προγραμμάτων κατάρτισης από πιστοποιημένα ΚΕΚ (εφόσον υπάρχουν). Βεβαίωση προϋπηρεσίας επαγγελματικής εμπειρίας (αν υπάρχει) Εκκαθαριστικό σημείωμα της εφορίας για το οικονομικό έτος 2014 ή υπεύθυνη δήλωση του αιτούντος ότι δεν υποχρεούται να υποβάλλει φορολογική δήλωση λόγω χαμηλού εισοδήματος, θεωρημένη από την αρμόδια Δ.Ο.Υ. Για τους Νέους επιστήμονες: α) Έναρξη Επιτηδεύματος, β) Βεβαίωση μεταβολής έδρας (εάν απαιτείται), γ) Υπεύθυνη δήλωση ότι δεν ασκούσατε ατομικό επάγγελμα και δεν συμμετείχατε σε επιχείρηση πριν την έναρξη επιτηδεύματος με θεώρηση από την αρμόδια ΔΥΟ, δ) Υπεύθυνη δήλωση στην περίπτωση που ασκούσατε ατομικό επάγγελμα ή συμμετείχατε

σε επιχείρηση ως Ιατρός άνευ ειδικότητας πριν την έναρξη επιτηδεύματος, για χρόνο που δεν ξεπερνούσε τους 12 μήνες, με θεώρηση από την αρμόδια ΔΟΥ, ε) Εκκαθαριστικό οικονομικού έτους που έγινε η έναρξη δραστηριότητας, στ) Αντίγραφα τίτλων σπουδών (με αναγνώριση από το ΔΟΑΤΑΠ όπου απαιτείται), ζ) Βεβαίωση εκπλήρωσης ή νόμιμης απαλλαγής από τις στρατιωτικές υποχρεώσεις (οι άντρες υποψήφιοι) Για τους ασφαλισμένους στον ΟΓΑ: α) Βεβαίωση ασφάλισης στον ΟΓΑ ή Φωτοτυπία του βιβλιαρίου με θεώρηση σε ισχύ και β) Εκκαθαριστικό οικονομικού έτους 2014 (Θα πρέπει το ατομικό εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες να μην υπερβαίνει τις 3.000 για το οικονομικό έτος 2014, το δε ατομικό πραγματικό, ή αντικειμενικό εισόδημά τους από τις λοιπές πηγές δεν υπερβαίνει το ποσό των 9.000,00. Επισημαίνεται ότι δεν πρέπει να υπερβαίνουν ανά κατηγορία τα όρια του εισοδήματος. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση-δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Επίσης εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι: 1. Όλα τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κάθε επιδιωκόμενη θέση απασχόλησης, όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986. 2. Τα συνημμένα δικαιολογητικά αποτελούν γνήσια αντίγραφα των πρωτοτύπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων που εκδόθηκαν από αρμόδια διοικητική αρχή. 3. Δίνω τη συγκατάθεσή μου για την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου, συμπεριλαμβανομένων και των ευαίσθητων, από φορείς του δημοσίου ή φορείς που λειτουργούν για λογαριασμό του δημοσίου, με σκοπό τη διενέργεια ερευνών και την εκπόνηση μελετών αξιολόγησης του συγκεκριμένου έργου. Επίσης δηλώνω για το δικαίωμα πρόσβασης και το δικαίωμα αντίρρησης, τα οποία δύναμαι να ασκήσω. 4. Γνωρίζω και αποδέχομαι ότι τα στοιχεία της παρούσας αίτησης, θα περαστούν στην Πλατφόρμα Δικτύωσης με αποκλειστικό σκοπό τη διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης της παρέμβασης Ημερομηνία:... Ο/Η υ ποψήφι... Ονοματεπώνυμο:... [υπογραφή] (* ) Σημείωση: Τα υποβαλλόμενα με την παρούσα αίτηση στοιχεία, προς εξακρίβωση της εγκυρότητάς τους, θα διασταυρωθούν από την Ειδική Υπηρεσία Διαχείρισης του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης με τα αρχεία του ΟΑΕΔ και της Γ.Γ. Πληροφοριακών Συστημάτων και δεν θα χρησιμοποιηθούν για σκοπό άλλο από αυτόν για τον οποίο υποβλήθηκαν. Για την εξασφάλιση της διαφάνειας στη διαδικασία επιλογής, η μοριοδότηση των επιμέρους κριτηρίων ή/και ιδιοτήτων των δυνητικά ωφελουμένων θα δημοσιοποιηθεί στους σχετικούς πίνακες κατάταξης που θα καταρτιστούν από το δικαιούχο φορέα, τηρουμένων των διατάξεων του Ν. 2472/1997 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.

Α. ΆΝΕΡΓΟΙ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΑΙΤΗΣΗΣ ΠΡΟYΠΟΘΕΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Οι άνεργοι θα πρέπει να είναι εγγεγραμμένοι στα Μητρώα Ανεργίας του ΟΑΕΔ. Β. ΝΕΟΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΕΣ Για τους Νέους επιστήμονες (ιατροί, οδοντίατροι, κτηνίατροι, φαρμακοποιοί, δικηγόροι, μηχανικοί που είναι απόφοιτοι Πανεπιστημιακών, Πολυτεχνικών Σχολών) θα πρέπει να ισχύουν οι παρακάτω προϋποθέσεις : 1. Να έχουν κάνει έναρξη επιτηδεύματος (στην αρμόδια Δ.Ο.Υ.) υποχρεωτικά από την 02.01. 2011 και μετά. 2. Δύνανται να ενταχθούν στο πρόγραμμα και όσοι έχουν προβεί σε έναρξη επιτηδεύματος από την 01/01/2010 και μετά, δηλώνοντας ως έδρα την οικία τους, με την προϋπόθεση ότι από την 02/01/2011 και μετά, έχουν προβεί σε πρώτη μεταβολή έδρας σε ανεξάρτητο επαγγελματικό χώρο. Ως ημερομηνία έναρξης θα θεωρείται η πρώτη μεταβολή. 3. Να μην έχει παρέλθει χρονικό διάστημα μέχρι την ημερομηνία έναρξης δραστηριότητας τους, μεγαλύτερο των έξι (6) ετών από το χρόνο κτήσης του πτυχίου τους (για τις λοιπές κατηγορίες) ή της απόκτησης της ειδικότητας τους (για τους ιατρούς). Όταν στο χρονικό διάστημα των έξι (6) ετών περιλαμβάνεται χρόνος παρακολούθησης κύκλου μεταπτυχιακών σπουδών, ο χρόνος αυτός παρατείνει αντίστοιχα το όριο των έξι (6) ετών. Η ανωτέρω ρύθμιση δεν αφορά στους ιατρούς. 4. Για τους πτυχιούχους αλλοδαπής το διάστημα των έξι (6) ετών υπολογίζεται από την αναγνώριση του πτυχίου τους από το ΔΟΑΤΑΠ. 5. Για τα πτυχία που έχουν αποκτηθεί σε χώρα της Ευρωπαϊκής Ένωσης και δεν απαιτείται αναγνώριση από το ΔΟΑΤΑΠ το διάστημα των έξι (6) ετών, υπολογίζεται από την λήψη του πτυχίου. 6. Να έχουν ηλικία μέχρι 34 ετών, (έως την ημερομηνία έναρξης της δραστηριότητας τους) πλην των ιατρών και των γυναικών νέων επιστημόνων, μητέρων ενός τουλάχιστον ανήλικου τέκνου και ανεξαρτήτως ειδικότητας που μπορούν να έχουν ηλικία μέχρι 42 ετών. Για όσους έχουν αποκτήσει μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών, μέχρι τη συμπλήρωση του ορίου ηλικίας των 34 ετών, το όριο αυτό παρατείνεται αντίστοιχα κατά το χρονικό διάστημα που αφορά στις μεταπτυχιακές σπουδές. Κατά τον υπολογισμό της ηλικίας του ωφελούμενου θα λαμβάνεται υπόψη η τριακοστή πρώτη Δεκεμβρίου του έτους γεννήσεως του. Οι μεταπτυχιακές σπουδές εξωτερικού λαμβάνονται υπόψη εφόσον υπάρχει αναγνώριση τους από το ΔΟΑΤΑΠ. 7. Στο εκκαθαριστικό τους σημείωμα από την οικεία ΔΟΥ για το οικονομικό έτος της έναρξης δραστηριότητάς τους, το ατομικό εισόδημά τους να μην υπερβαίνει το ποσό των 12.000,00. Ειδικά για τις κατηγορίες νέων επιστημόνων για τις οποίες απαιτείται πρακτική άσκηση για την απόκτηση ειδικότητας ή άδειας άσκησης επαγγέλματος (όπως ιατροί, δικηγόροι κ.α.), η αμοιβή τους κατά τη διάρκεια της πρακτικής άσκησης δεν υπολογίζεται ως εισόδημα προκειμένου να ενταχθούν στο πρόγραμμα. 8. Να έχουν την Ελληνική υπηκοότητα ή την υπηκοότητα άλλου Κράτους Μέλους της Ε.Ε. ή είναι ομογενείς ή υπήκοοι τρίτων χωρών που έχουν δικαίωμα διαμονής και απασχόλησης στη χώρα μας και είναι νόμιμοι κάτοικοι αυτής. 9. Να διαθέτουν αριθμό φορολογικού μητρώου (Α.Φ.Μ.) και 10. Να έχουν εκπληρώσει ή νόμιμα απαλλαχθεί από τις στρατιωτικές τους υποχρεώσεις (οι άνδρες υποψήφιοι). Στους ωφελούμενους δεν εντάσσονται όσοι έχουν ιδρύσει τις κάτωθι μορφές εταιρειών: 1. Ανώνυμες Εταιρείες (Α.Ε.), 2. Αστικές μη κερδοσκοπικές εταιρείες, 3. Άλλη επιχείρηση πριν από τη νέα έναρξη επιτηδεύματος στη Δ.Ο.Υ., εκτός της έναρξης δραστηριότητας ιατρού άνευ ειδικότητας, η οποία δεν υπερβαίνει, σε καμία περίπτωση, τους δώδεκα (12) μήνες. Γ. Ασφαλισμένοι στον ΟΓΑ με ατομικό εισόδημα μέχρι 3.000 (οικονομικό έτος 2014) (σύμφωνα με τις προϋποθέσεις του Παραρτήματος της Αίτησης) Για τους ασφαλισμένους στον ΟΓΑ θα πρέπει το ατομικό εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες να μην υπερβαίνει τις 3.000 για το οικονομικό έτος 2013, το δε ατομικό πραγματικό, ή αντικειμενικό εισόδημά τους από τις λοιπές πηγές να μην υπερβαίνει το ποσό των 9.000,00. Επισημαίνεται ότι δεν πρέπει να υπερβαίνουν ανά κατηγορία τα όρια του εισοδήματος.